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MEDICAMENTS DE LA CRASE SANGUINE

INTRODUCTION

Les médicaments de la crase sanguine regroupent de nombreux produits dont les indications sont
très variées : la correction préventive d'un déficit de l'hémostase comme la thérapeutique
immédiate d'une hémorragie, la prévention du risque thrombotique comme la thérapeutique d'une
thrombose constituée. 

L’hémostase, ou coagulation, est le processus qui permet l’interruption d’un saignement dû à une
lésion vasculaire. Une insuffisance des facteurs pro coagulants conduit à un risque d’hémorragie
et leur excès à un risque de thrombose et d’embolie.

On peut reconnaître trois étapes successives dans la coagulation :

1.  le temps pariétal ou vasculaire ou endothélio-plaquettaire

2.  la coagulation proprement dite

3.  la fibrinolyse.
I. Médicaments modifiant le temps endothélio-plaquettaire

Les médicaments prescrits comme antiagrégants plaquettaires sont l’aspirine, la ticlopidine, le


clopidrogel, le dipyridamole et des antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa. Les médicaments
prescrits comme antiagrégants plaquettaires sont l’aspirine, la ticlopidine, le clopidrogel, le
dipyridamole et des antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa.

 Aspirine

L’aspirine prolonge le temps de saignement pendant plusieurs jours après une prise unique.

A faibles doses, l’aspirine inhibe davantage la cyclooxygénase plaquettaire qui produit des
thromboxanes que la cyclooxygénase endothéliale qui produit le PGI2, ce qui entraîne un effet de
type antiagrégant plaquettaire.

L’aspirine acétyle également le fibrinogène et, par ce mécanisme, augmente l’activité des
médicaments fibrinolytiques. À doses élevées, elle peut également diminuer le taux de
prothrombine.

La posologie d’aspirine habituellement conseillée en traitement préventif au long cours, chez des
personnes ayant eu des manifestations cliniques rattachées à l’athérosclérose, est de 50 à
100 mg/jour, ce qui est obtenu avec des présentations qui étaient utilisées en pédiatrie. Lors d’un
épisode thrombotique aigu, une posologie supérieure, de l’ordre de 0,5 g/jour, est habituellement
utilisée.

ASPÉGIC * ORAL Sachets 100 et 250mg, INJECTABLE 500 et 1000 mg


KARDÉGIC* Sachets 75, 160 et 300 mg ; et 500 mg injectable

Même à faible dose, l’aspirine peut avoir des effets indésirables, notamment digestifs, et
augmenter le risque de saignements.

Aux doses plus élevées, 0,5 g par prise, l’aspirine a un effet antalgique
 Ticlopidine
La ticlopidine inhibe in vivo l’agrégation plaquettaire et la libération de diverses substances par
les plaquettes.

La ticlopidine favoriserait de plus la désagrégation des amas plaquettaires et pourrait s’opposer


aussi à l’athérosclérose. Elle augmente également la déformabilité des hématies.

La ticlopidine est plus efficace que l’aspirine comme antiagrégant plaquettaire, mais entraîne
davantage de risque d’hémorragies digestives, en particulier en cas d’ulcère gastrique ou
duodénal.

Elle peut avoir des effets indésirables graves, en particulier hépatiques et surtout hématologiques
(agranulocytoses, thrombopénies, anémies).

 Clopidogrel

Le clopidogrel est un antiagrégant plaquettaire dont la structure chimique est proche de celle de
la ticlopidine. Il est plus actif

II. Coagulation proprement dite

Certains troubles de la coagulation sont la conséquence d’un déficit en un ou plusieurs facteurs


qui, lorsqu’ils ne peuvent pas être synthétisés par l’organisme, doivent lui être apportés.

Ils sont obtenus soit par extraction à partir de plasma sanguin humain (P), soit par génie
génétique (R pour recombinant).

Les facteurs de la coagulation existent sous forme de lyophilisats qui, après solubilisation, sont
administrés par voie intraveineuse.

 Complexe de facteurs IX, X et VIIa (FEIBA)

FEIBA* contient les facteurs IX, X et VIIa et est utilisé pour le traitement des hémorragies
survenant chez des hémophiles

 Association des facteurs, II, VII IX, X (PPSB)

La préparation associant quatre facteurs, facteur II ou prothrombine, VII ou proconvertine, IX ou


antihémophilique B et X ou facteur Stuart, habituellement désignée par PPSB, est utilisée
notamment dans le traitement des hémorragies dues à un surdosage en AVK ou à un déficit
constitutionnel en facteur II ou X.

KASKADIL*, Inj
KANOKAD*, Inj

 Facteurs anticoagulants

L’Antithrombine III et la Protéine C sont utilisés pour réduire le risque de thromboses en cas de
déficits 

Antithrombine III ACLOTINE* (P) 500 UI, 1000 UI

Protéine C PROTEXEL* (P)


III. Médicaments modifiant la synthèse de facteurs de la coagulation

Ceux qui modifient la synthèse sont la vitamine K et les AVK.

 Vitamine K

La vitamine K, chez l’homme, provient de l’alimentation (végétaux) et de la synthèse intestinale


par la flore bactérienne. Les besoins sont de l’ordre de 50 à 100 microgrammes par jour chez
l’adulte.

L’absorption digestive de la vitamine K nécessite la présence de sels biliaires et pancréatiques.


Absorbée avec les chylomicrons, elle est libérée par le foie, s’associe aux VLDL (very low density
lipoproteins) et est distribuée aux tissus par les LDL (low density lipoproteins). Sa concentration
dans le plasma est faible, de l’ordre de 0,5 microgrammes/L. Le tissu le plus riche en vitamine K
est le foie.

La vitamine K est administrée sous forme de vitamine K1. Elle est indiquée dans les troubles
hémorragiques liés à une déficience :

 chez le nouveau-né où la déficience en vitamine K est due au mauvais passage


transplacentaire de la vitamine, à l’absence de micro-organismes intestinaux, à
l’existence d’un système de synthèse hépatique immature pour permettre la régénération
de la vitamine K réduite et aussi aux faibles quantités des vitamines K dans le lait
maternel. La vitamine K est administrée par voie orale en prévention systématique du
risque hémorragique et par voie intramusculaire si des facteurs de risque particuliers
existent.
 chez la femme enceinte traitée par un médicament inducteur enzymatique, où elle est
prescrite dans les quinze derniers jours précédant l’accouchement pour éviter chez le
nouveau-né les hémorragies par hypothrombinémie.
 en cas de troubles hépatiques comme l’insuffisance hépatique sévère ou l’ictère par
rétention entraînant une absence de sels biliaires dans l’intestin.
 en cas de surdosage en AVK et d’intoxication par les raticides à base d’AVK pour
antagoniser leurs effets.

Vitamine K1 ou VITAMINE K1 ROCHE*, solution buvable ou injectable à 0,2mg pour


phytoménadione ml et à 10 mg pour 1 ml
De fortes doses de vitamine E et A ont un effet antivitamine K et peuvent favoriser le saignement.

Les antibiotiques en détruisant partiellement la flore intestinale réduisent la production de


vitamine K

 Antivitamines K ou AVK

Les AVK actuellement utilisés en thérapeutique sont la warfarine, l’acénocoumarol et la


fluindione.

Les AVK s’administrent par voie orale, leur absorption digestive est bonne, mais elle peut être
diminuée par l’administration simultanée de topiques digestifs et de cholestyramine.

Dans le plasma, 90 à 97% des AVK sont fixés aux protéines plasmatiques

Les AVK subissent un catabolisme hépatique important par oxydation, hydroxylation notamment.
 Les AVK traversent la barrière placentaire.

Les indications des antivitamines K sont extrêmement nombreuses car elles sont utilisées dans la
prévention des thromboses et des embolies, notamment les thromboses veineuses et les
embolies pulmonaires.

La dénomination commerciale et la demi-vie des différentes AVK sont indiquées dans le tableau
suivant.

D.C.I. Dénomination commerciale T1/2


(Heures)

Warfarine COUMADINE* Comprimés sécables à 2 et 5mg 36

Acénocoumarol SINTROM*, comprimés quadrisécables à 4 mg 9


MINI-SINTROM* , comprimés à 1 mg

Fluindione PRÉVISCAN* Comprimés quadrisécables à 20 mg 31

IV. Médicaments anticoagulants par inhibition de l’activité de facteurs procoagulants

 Le rivaroxaban

Le rivaroxaban est un inhibiteur sélectif direct du facteur Xa, actif par voie orale.

Rivaroxaban XARELTO, Comprimés à 10 mg

 Héparine

 Ils exercent leur effet anticoagulant en activant des protéines, notamment l’antithrombine

L’héparine et les HBPM sont utilisées pour prévenir et traiter les accidents thrombo-emboliques
veineux et artériels. 

a) Héparine standard

La durée d’action de l’héparine standard est relativement courte  sa demi-vie est d’environ
une heure mais augmente avec la dose.

Héparine sodique HÉPARINE SODIQUE* I.V.

Héparine calcique CALCIPARINE S.C*


b) Héparines de bas poids moléculaires (HBPM)

Il s’agit de la daltéparine, la nadroparine, l’énoxaparine et la tinzaparine

La demi-vie des HBPM est de 5 à 6 heures, ce qui permet de réduire la fréquence de leur
administration.
FRAGMINE*
Daltérapine sodique

Nadroparine calcique FRAXIPARINE*


FRAXODI*

Enoxaparine sodique LOVENOX*

Tinzaparine INNOHEP*

Les héparines sont peu absorbées par le tube digestif et s’administrent par voie parentérale,
intraveineuse ou sous-cutanée, selon les produits.

L’héparine s’accumule dans l’endothélium vasculaire où sa concentration peut être 100 fois plus
élevée que dans le plasma. Par la suite, l’endothélium la libère progressivement.
 Antagoniste de l’héparine

La protamine est un polypeptide polycationique (charges +) comportant environ 67% d’arginine.

La protamine neutralise l’action anticoagulante de l’héparine, mais elle neutralise plus


efficacement les effets de l’héparine standard que ceux des HBPM.

V. Fibrinolyse

La fibrinolyse consiste en la dissolution des caillots intravasculaires par la plasmine. Par ce


mécanisme, elle débarrasse la circulation des déchets de fibrine et facilite la reperméabilisation
des vaisseaux obstrués par des caillots de fibrine.


ACTILYSE* Inj
Altéplase

RAPILYSIN* Inj
Rétéplase

STREPTASE* Inj
Streptokinase

Les fibrinolytiques s’administrent par voie parentérale :

 soit par voie intraveineuse générale, en perfusion ou en bolus, selon les produits,

 soit par voie locale, par exemple intracoronaire ou intra-artérielle. On obtient ainsi un effet plus
spécifique, au prix d’une difficulté technique : introduire un cathéter dans l’artère thrombosée.
VI. Antifibrinolytiques

Lorsque l’activité fibrinolytique est excessive, elle peut provoquer des hémorragies par attaque
des caillots hémostatiques et du fibrinogène.
Acide tranexamique EXACYL* Cp, Inj

Etamsylate DICYNONE Cp et Inj