CONSENTIMIENTO PARA APLICAR PRUEBA DE POLÍGRAFO

Yo, _________________________________________________________, de_______ años de edad,

con dirección de residencia en:__________________________________________________________,
profesión u oficio: ___________________, de nacionalidad _______________, con número de D.N.I.
_________ por este medio MANIFIESTO:

a) Que el día de hoy voluntariamente, sin coerción, intimidación, interrogatorio forzado, ni promesa de
recompensa o inmunidad, consiento en someterme a la realización de un examen de verificación
preventiva en el que estarán utilizando instrumentos técnicos para el análisis de cambios fisiológicos
corporales, así mismo, he sido informado que el examen consiste en la adaptación de algunos
componentes sobre mi cuerpo, para lo cual no tengo ningún inconveniente;

b) Que dicha entrevista la efectuó en el pleno goce de mis facultades de libre albedrío, volitivas y
mentales, por lo cual no estoy siendo engañado, tampoco coaccionado, forzado ni se ha utilizado
violencia en tal entrevista; así también estoy consciente, que dicha prueba consiste en responder
algunas preguntas que serán formuladas, por lo que me comprometo a responder con total veracidad,
pues son la expresión voluntaria de mi dicho.

c) Del mismo modo autorizo a que previo a la prueba, pasar cualquier test: psicotécnico, entrevista, o
farmacológico que pueda aportar datos de interés a la prueba.

Por tal razón renuncio desde ya a cualquier reclamo judicial en cualesquiera de sus ramas, o
bien en la vía extrajudicial puesto que todo lo he hecho en forma voluntaria y con pleno
conocimiento de lo actuado.

En prueba de lo anteriormente cirtado, firmo el presente documento

En ________ a _____ de _______ del 20___.

__________________________
(Firma)

______________________________________________________________________

AUTENTIFICA: En _______ a ____ de ___________ del 20___ el Dr. Fernando Chapado, poligrafísta colegiado en la EPA nº
267, que:
Solicitada la pertinente documentación del sujeto (DNI, Pasaporte, NIE, carnét de conducir) da fé de que:
a) el nombre del mismo es _________________________________________
b) que la firma que antecede es autentica por haber sido puesta el día de hoy en mi presencia por el sujeto.

En prueba de lo anterior firma la presente acta de legalización:

________________________________________
(Firma)