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1. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN GYNECO-OBSTETRIQUE

1) Formalités administratives
Consiste à une prise de l’identité complète de la patiente
• son nom
• son sexe
• son adresse
Et ceci est fait à la réception par l’infirmier ou le réceptionniste

2) Identité gynécologique de la patiente


Se résume en PGA et à la fin on donne la date de dernière règle
P= parité : qui a deux définitions
- Selon l’école française : c’est le nombre d’accouchement
- Selon l’école anglaise : c’est le nombre d’accouchement plus la grossesse
actuelle ayant atteint la viabilité (> à 28 semaines d’aménorrhée) adopté au CUK
Ex : Une femme avec deux accouchements et une grossesse de 30 semaines
Selon l’école française : elle est de 2ième part (PII).
Selon l’école anglaise (adopté au CUK) : elle est de 3ième part (PIII)
G= Gestité : c’est toute grossesse intra et extra-utérine
A= Nombre d’avortement

D’abord saluer la patiente et demander le nombre d’accouchement et d’avortement et date de


dernière règle
Ex : nombre d’accouchement= 2
Nombre d’avortement= 2
DR=…./…./20….

Ainsi on dira : c’est une 2ième part, 4ième geste avec antécédent de 2 avortements âgés de 31 ans
qui est porteuse d’une grossesse de 33 semaines par rapport à la date de dernière règle.

3) Symptôme dominant (SD)


Cause ou motif de consultation qui diffère de la pathologie car toute femme qui consulte n’est
pas toujours malade, ainsi peut venir pour une grossesse.

4) Antécédent
a) ATCDS généraux :
 héréditaires : parents en vie et soufrent-il d’une pathologie quelconque
 collatéraux : quantième de la famille et les autre sont en vie ?
 familiaux : en rapport avec le mari et ses enfants
 personnels : qui comprennent deux rubriques
• généraux chirurgicales et médicaux
• gynéco-obstétricale

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Gynécologiques obstétricales
• Ménarche • PGA
• Durée de règle • Age de l’avortement
• Flux menstruel • Mode de l’accouchement (eutocique ou
• Durée de cycle césarienne)
• Type de règle (douloureux ou • Poids et année de ces eutocies
non) • Indications de la césarienne
• si intervention majeur ex :
myomectomie

NB :
• Le PN si ↑, elle renseigne sur le bassin qui a déjà subi l’épreuve obstétricale
• L’âge de dernière enfant : renseigne sur ce qui se passait entre le dernier enfant et
l’actuel
• Avortement : le nombre, caractère (spontané ou volontaire), l’âge de la grossesse (si ex 4
mois on pense à une béance du col utérin), si curetage et on a l’aménorrhée (synéchie)

5) Histoire de la maladie actuelle (HMA)

GYNECOLOGIQUE OBSTETRICALE
L’HMA se fait comme en médecine Comprend deux volets
interne a)Volet en rapport avec la grossesse :
• date de dernière règle
Ex : prurit vulvaire depuis une • histoire de la CPN
semaine ce qu’on a fait et l’évolution • bilant réalisé ex : a fait l’échographie
était marquée par la persistance à ce qui a conclu à
jour, motif de changement de cabinet • pendant le CPN elle a souffert de
médical • pendant le CPN la TA était ↑ à telle
date
• pendant le CPN la glycémie était ↑ à
telle date
• ou CPN normale
b) Volet de la consultation :
-motif de la consultation
-elle a une hémorragie génitale
depuis……..
-elle a eu perte des eaux depuis

NB : la DR permet de déterminer le terme probable : Principes selon la formule de


NAEGELE
Pour les jours on ajoute 7 jours
Pour le mois si inferieur ou égale à 3ième mois, ajouter 9 pour avoir le mois probable

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Pour le mois si supérieur au 3ième mois, retrancher 3 mois
Ex. : DR = le 3/3/2009
On aura : 3+ 7= 10ième jour
3+ 9= 12ième mois
2009 restes comme tel
Le terme probable est estimé au 10/12/2009
Ex. : DR= le 3/4/2009
On aura : 3+ 7= 10ième jour
4– 3= 1ièr mois
2009 on passe à l’autre année = 2010
Le terme probable est estimé au 10/1/2010

6) Complément d’anamnèse (CA)

Il est orienté en rapport avec la maladie

7) Examen physique : comprend deux parties : gynécologique et obstétricale

Gynécologique Obstétricale
Examen physique générale

•Etat générale : ACOCOFANUT


A : attitude
CO : constitution
CO : conscience IDEM
FA : facies
NU : nutrition
T : température
• Etat des conjonctifs (CB et CP)
• Signes vitaux (TA, FR, POULS, T°)
• Mensuration (poids, taille, PA etc.)
Examen des seins

∗ à l’inspection : le nombre, le volume


(hypermastie) la symétrie, l’aspect de la
peau, présence ou non d’écoulement sans
exprimé

∗ à la palpation : quadrant par quadrant et


si découverte d’une masse, en déterminé MOINS UTILE
le quadrant ex ; masse au quadrant
supéro-externe

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Schéma des quadrants

Supero externe supero interne

Inferio externe inferio interne

Le volume, la surface, la sensibilité, la mobilité


par rapport au deux plan. Si masse faire le
manœuvre de

Terminer par exprimé les seins et les aires


ganglionnaires au niveau axillaire, sus et sous
claviculaire et mammaire interne.
IDEM
Examen cardio-pulmonaire : sans particularité

Examen de l’abdomen : Ici on fait les manœuvres de


Léopold
• A inspection ; voir l’aspect, si présence  1ière manœuvre : déterminé la
de masse partie fœtale occupant le fond
• à la palpation ; sensibilité de l’utérus
• percutions ; recherche la matité et la  2ième manœuvre : recherche le
sonorité dos du fœtus
 3ième manœuvre : la
Ex : Diagnostic différentiel entre ascite ; matité présentation (partie fœtale
au flanc et sonorité au centre occupant l’aire du détroit >)
Kyste ovarien ; matité au centre et sonorité  4ième manœuvre : recherche la
au flanc proéminence céphalique (ne le
cherché qu’au cas de
présentation céphalique)

Eléments sur ajoutés ; le BCF (si


régulier u non et la valeur) ; la
hauteur utérine et les contractions
utérine
Examen de la vulve :
 Inspecter les poils pubiens, trophicité ou  au speculum : est moins utile
non des organes (vulve avec clitoris) s’il n’y a pas une sécrétion
anormale (hémorragie ou perte
 Placer le speculum : de l’extérieur vers des eaux) pour la perte des
l’intérieur ; si présence ou non de corps eaux, on place le speculum et

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étranger, de diaphragme au niveau du on fait la manœuvre de
vagin. Voir l’aspect de l’exo col TARNIER
(hyperémie ou normal), aspect de l’orifice  au TV : on recherche 3
(ponctiforme ou non), la présence de éléments
sécrétion venant de l’utérus ou non,  éléments du col
aspect de la muqueuse vaginale, voir le • la longueur
fornix postérieur qui normalement est • la position
plissé et non plissé, problème • la consistance
• le degré d’ouverture
 Au TV : la longueur, la position, l’aspect • la sensibilité
et à la limite le degré de l’ouverture du  éléments du bassin
col, sensibilité. • l’accessibilité au
promontoire (normalement
Pour l’utérus, la position, la sensibilité, le non accessible)
volume, la surface (important au jury) • recherche de la concavité
Appréciation des annexes (trompes et ovaires),
sacrée si présent, les doigts
du paramètre (c’est le tiers < de ligament large)
ne vont pas toucher le
sacrum qui est normale
• la retro pulsion du coccyx :
normale le coccyx doit être
capable de reculer pour
agrandir le diamètre de
dégagement
• en latérale, les épines
iliaques doivent être
mousses et non saillant
• l’ogive pubien, l’arc sous
pubien doit admettre 2
doigts (donc elle est obtus)
si aigue problème
• enfin retirer les doigts et
examiner le doigtier
 éléments de l’œuf
• l’intégrité des membranes
(chorion et amnios)
• le degré d’engagement
• la présentation
Cliniquement la tête est engagée si
le signe de Farabouef est positif
(les 2 doigts dirigés vers le
promontoire vont buter à la
présentation)
NB :

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• Le bassin limite est fonction de diamètre antero-post principalement le diamètre


promonto-retro-pubien ou conjugué obstétricale qu’on déduit à partir du diamètre
conjugué diagonale ou promonto sous pubien
• Bassin limite= si le diamètre promonto-retro pubien est égale à 9 cm
• Bassin rétréci= si le diamètre promonto-retro pubien est < à 8 cm
• Longueur du col : 3-4 cm normalement court si réduction de moitié, Effacement si
réduction progressive ainsi :
Si de moitié= effacement à 50 %
Si la totalité= effacement à 100 %
• Position : antérieure (si regarde ou mord la symphyse pubienne), Médiane (s’il
s’efface), postérieur
• Consistance : ferme ou dure= donner le Buscopan®
Spastique= donner le Buscopan®
Mou= bon
1) le diagnostic de présomption
2) les diagnostics différentiels
3) le bilan

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2. CONSULTATIONS PRÉNATALES (C.P.N.)

A. BUTS :

• Poser le diagnostic de la grossesse et d’en préciser le terme


• Suivre l’évolution de la grossesse et dépister les pathologies qui lui sont associées
• Établir le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des éléments cliniques et
para cliniques retenus.

B. PRATIQUE DES C.P.N.

1) A la première consultation, on établira la fiche des C.P.N.

- On demandera:

• l’âge de la gestante
• son état civil (mariée?, célibataire?, vit-elle en concubinage?)
• la date des dernières règles (D.D.R.) et on calculera la date probable d’accouchement
(D.P.A.)
• les plaintes du jour
- On s'informera sur les antécédents de la gestante:

• Médico-chirurgicaux: les pathologies qui peuvent retentir sur l’évolution de la


grossesse (H.T.A., diabète, asthme, T.B.C. évolutive, infection à V.I.H., syphilis,
cardiopathie, sicklanémie, etc.), les traumatismes (fracture du bassin...), les troubles
psychiatriques, les interventions chirurgicales (opération à coeur ouvert...), séquelles de
poliomyélite ou d’accident. Les allergies, les différents vaccins reçus, une transfusion
éventuelle ainsi que son indication.
• Gynéco-obstétricaux : le nombre d’accouchements antérieurs ainsi que le poids de
chaque enfant à la naissance, le lieu d’accouchement (village ou hôpital de ville), l’âge
de la grossesse au moment de l’accouchement, le mode d’accouchements antérieurs (si
césarienne en connaître l’indication, eutocie, siège, ventouse ou forceps), le nombre
d'enfants vivants et/ou morts ainsi que la cause éventuelle du décès, l’accouchement des
enfants malformés, les accidents de la délivrance (hémorragie importante ayant
nécessité ou non une transfusion sanguine ou un curetage dans le post-partum), le
nombre d’avortements ainsi que le mode et éventuellement la méthode utilisée, l’âge de
la grossesse au moment de l’avortement, les interventions sur le périnée
(périnéorraphie) ou sur le col (trachélorraphie, conisation, amputation) , les
caractéristiques du cycle menstruel (longueur du cycle, régularité, durée et quantité des
règles), et éventuellement la méthode contraceptive utilisée.
- En complètement d'anamnèse, on se renseignera chaque système en insistant surtout sur les
problèmes gynécologiques: les pertes vaginales anormales (leucorrhées, hémorragie
génitale...), les contractions utérines, le transit vésical (mictalgies, dysurie, pollakiurie), le
transit intestinal (constipation, fréquente au cours de la grossesse)...,. ainsi que la perception

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des mouvements foetaux (date approximative du début). On se renseignera aussi sur le
caractère désiré ou non de la grossesse.

- On fera un examen clinique général complet de la tête aux pieds:

• État général, poids, taille, T.A., pouls, coloration des muqueuses et téguments, examen
de la bouche (carie dentaire ?) et du cou (goitre?)
• Auscultation cardio-pulmonaire
• Examen des seins (qu’on oublie très souvent de faire pendant la grossesse).
• Examen de l’abdomen: inspection à la recherche des cicatrices ou autres anomalies
abdominales, palpation de l’abdomen pour rechercher une hépato-splénomégalie ou
toute autre masse abdominale anormale.
• Examen des membres inférieurs à la recherche des oedèmes , des varices, d’une une
boiterie éventuelle, etc.
- On fera enfin un examen obstétrico-gynécologique :

• On mesurera la hauteur utérine, on explorera les flancs de l’utérus pour rechercher la


position du dos foetal en vue d’ausculter les B.C.F., on recherchera la présentation, on
déterminera le degré d’engagement, enfin on recherchera la présence des C.U. à la
palpation de l’utérus.
• On examinera le périnée pour évaluer la longueur ano-vulvaire, on recherchera les
cicatrices d’épisiotomie ou des déchirures suturées ou non, les infections (herpès
génital, condylome acuminé, ulcérations syphilitiques...)
• On fera un examen au spéculum : aspect de l’épithélium vaginal, recherche des
leucorrhées et des anomalies anatomiques du vagin (diaphragme, vagin double...), la
position et l’aspect du col utérin (sain?, béant?, ectropion ou cervicite?, déchirure?,
brèche?, sténose?)
• Au T.V. : on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la consistance et
la dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le type de présentation et son
degré d'engagement dans le pelvis; on terminera l’examen gynécologique par
l’exploration du bassin et des points urétéraux inférieurs.
- A l’issu de l’examen clinique et obstétrical, on demandera quelques examens
complémentaires:

• L’exploration endo pelvienne du bassin pourra être complétée par une pelvimétrie
externe
• Examens de routine:
♦ Hb, Ht,G.S.+Rh, G.E., E.C.B.U.
♦ Albuminurie et glycosurie
♦ Examen direct des selles
• Examens spécialisés: ils seront orientés en fonction des plaintes, des antécédents, de
l’état clinique de la gestante, ainsi que de la pathologie associée à la grossesse:
Échographie, Uroculture, Coombs indirect, (-foeto-protéine, Anticorps Anti-

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Toxoplasma gondii, Anticorps anti-Rubéole, V.D.R.L. et T.P.H.A., Glycémie à jeun
et/ou H.G.Po., Uricémie, F.V. à frais, E.L.I.S.A., etc.
- On entretiendra enfin la gestante sur l’hygiène de la femme enceinte (conseils sur
l’alimentation, les rapports sexuels, l’hygiène corporelle...) et on la préparera
psychologiquement à l’accouchement.

La gestante sera revue en déans 1 semaine avec les résultats des examens demandés, et un
R.D.V. lui sera donné pour la prochaine C.P.N.

2) Les consultations ultérieures seront fonction du moment de la première C.P.N.

En Afrique les gestantes, sutout les multipares, sont habituées à ne présenter aux C.P.N. que
vers le dernier trimestre de la grossesse. Il faudrait donc les motiver pour qu’elles puissent
consulter dès qu’une aménorrhée est constatée.

• Si la première C.P.N. a eu lieu au 1er trimestre de la grossesse, la gestante sera revue


aux 4è mois, 6è mois, 7è mois, 8è mois, à 8 mois 1/2 et au 9è mois.
• Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 2è trimestre de la grossesse, la gestante sera revue au 6è
mois, ensuite plus tard comme ci-haut.
• Si la 1ère C.P.N. a eu lieu au 3è trimestre, il serait plus judicieux de revoir la gestante
toutes les 2 semaines, voire toutes les semaines si nécessaire.
Dans tous les cas, les rendez-vous seront d’autant plus rapprochées (toutes les 1 à 2
semaines) que l’évolution de la grossesse poserait des problèmes.

A chaque consultation:

• On demandera les plaintes du jour


• On pesera la gestante (la prise pondérale ne devra pas dépasser 500g/sem soit 2
kg/mois)
• On prendra la T.A.(elle devra rester inférieure à 140/90 mmHg)
• On fera un examen clinique général et on recherchera systématiquement les oedèmes
des membres inférieurs
• On fera un examen obstétrico-gynécologique: (T.V. systématique pour dépister la
béance cervico-isthmique surtout en fonction des antécédents obstétricaux, et
particulièrement en cas de menace de fausse couche et d’accouchement prématuré)
• On fera l’albuminurie et la glycosurie
• On dépistera et traiter l’anémie, les leucorhées et les vaginoses, les infections urinaires,
les parasitoses intestinales, la malaria...
• On prescrira une supplémentation systématique en fer et acide folique dont les besoins
sont accrus pendant la grossesse
• On demandera une radiopelvimétrie à partir de la 36è semaine en cas de suspicion d’une
anomalie du bassin, d’une macrosomie en vue d’une confrontation céphalo-pelvienne de
MAGNIN, ainsi qu’en cas de présentation de siège chez une primipare.

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La gestante sera vaccinée suivant le calendrier ci-bas:

• V.A.T.1: à la 1ère C.P.N.


• V.A.T.2: 4 semaines après V.A.T.1
• V.A.T.3: 6 mois après V.A.T.2, ou à la prochaine grossesse
• V.A.T.4: 1 an après V.A.T.3, ou à la prochaine grossesse
• V.A.T.5: 1 an après V.A.T.4, ou à la prochaine grossesse
Si la gestante a été correctement vaccinée contre le tétanos (5 vaccins), elle sera protégée à vie
et il ne sera donc plus nécessaire de la revacciner lors des grossesses ultérieures.

- A la dernière C.P.N., on établira le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des
antécédents, de la présentation, des éléments du bassin, et de la pathologie associée à la
grossesse. - La gestante devra être hospitalisée entre la 37è et la 38è semaines si elle est
porteuse d’un utérus cicatriciel, voire plus tôt en cas de grossesse pathologique (diabète,
prééclampsie, drépanocytose...). Dans tous les autres cas la gestante sera hospitalisée à la 41è
semaine si le travail ne s’est pas déclenché spontanément en vue d’une induction de travail
après préparation du col.

- Les gestantes porteuses d’une grossesse à haut risque devront absolument être suivies et
accoucher dans un centre disposant d’une salle d’opération fonctionnelle 24h / 24, d’une
banque du sang et des moyens adéquats de réanimation. Il s’agit de gestantes:

• qui ont des A.T.C.D. de: prématurité, M.F.I.U., R.C.I.U., macrosomie, césarienne ou
rupture utérine réparée, traitement pour stérilité, incompatibilité foeto-maternelle, diabète,
H.T.A, cardiopathie, avortement à répétition, etc.;
• qui présente au cours de la grossesse en cours une anomalie: grossesse multiple,
prééclampsie, trouble de la glycorégulation, présentation anormale irréductible,
macrosomie foetale ou retard de croissance intra-utérin, polyhydramnios ou
oligohydramnios, malformation foetale, anémie, etc.;
• trop jeunes (> 16 ans), grandes multipares ou primipares âgée (plus de 30 ans), petites de
taille (> 150 cm)...

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3. HYPEREMESIS GRAVIDARUM

1. VOMISSEMENTS SIMPLES

A) Diagnostic

- Plaintes :

*
Vomissements matinaux surtout lors du brossage des dents, parfois post- prandiaux
* Nausées
* Hyper salivation
* Inappétence
- Examen clinique:

* L’état général est souvent conservé


B) Prise en charge

- Conseils diététiques:

* La patiente devra éviter les facteurs qui déclenchent les vomissements (aliments fades et
au goût relevé, les odeurs de fumée de cigarette ou d’huile de friture, certains parfums et
déodorants, etc.)
* On lui recommandera de manger des petits repas fractionnés à son goût de la gestante
en évitant des sauces et des fritures qui sont plus lourds à digérer.
- Antiémétiques:

R/ Vitamine B6: 3 x 250 mg/j p.o. ou en I.M.

ou R/ Vogalène*: 2 à 6co /j ou 2 x 1 suppo /j

ou R/ Motilium*: 2 x1 suppo de 60 mg /j ou 3 x1 à 2co /j ou 6 à 12 c à c/j ou 1 amp/4 à 12 h.

ou R/ Primpéran*: 3 x1 co /j ou 3 x1 à 2 c à c /j ou 2 x1 suppo/j ou 1 amp toutes les 2 à 6 h.

- Polyvitaminothérapie adjuvante

En général l’évolution est bonne sous ce traitement et les vomissements s’amendent vers la
fin du 4è mois de grossesse

2. VOMISSEMENTS INCOERCIBLES

A) Diagnostic

 Plaintes:

 Vomissements bilieux au goût amère, sans effort, plusieurs fois au cours de la


journée
 Hyper salivation
 Nausées permanentes

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 Examen clinique:

 Atteinte de l’état général (Amaigrissement plus ou moins important, asthénie


intense).
 Signes de déshydratation: langue sèche et râpée, haleine fétide, énophtalmie voire
un état de choc.
 Ictère avec atrophie hépatique (atrophie jaune du foie).
- Examens para cliniques:

 Hémoconcentration ↑ Ht, ↑ relative de l’Hb et des G.R. avec hyper-éosinophilie


 Ionogramme perturbé : hypo chlorémie, hyperkaliémie et hyper natrémie, ↓ de la
R.A.
 ↑ des transaminases : surtout le S.G.O.T.
 Acétonurie avec une protéinurie discrète
 Urémie traduisant un hyper catabolisme protidique
B) Prise en charge

* On hospitalisera la gestante dans une chambre calme avec restriction des visites et on
fera un bilan initial (Hémogramme, ionogramme, urée, acétonurie, protéinurie,
échographie pour vitalité et pour exclure une gémellité ou une grossesse môlaire)
* Diète de 48 h pendant lesquelles on corrigera les troubles hydro-électrolytiques en
fonction du degré de déshydratation et des résultats de l’ionogramme
* On administrera un antiémétique par voie parentérale.
* Sédation:
 R/ Dogmatil* : 2 à 3 co de 50 mg/j
 ou R/ Largatil* : 3 à x 4 1 amp. de 25 mg IM
 ou R/ Haldol* : 1 co de 1 mg /j ou 2 à 3 x 10 gouttes /j.
 ou R/ Phénergan* : 3 à 6 c à c/j ou 1 à 2 suppo de 50 mg/j ou 1 amp. de 50 mg/j en
I.M.

Après l’arrêt des vomissements, la patiente pourra reprendre une alimentation per.os
progressive à son goût, d’abord liquide (de préférence glacée sinon frais), ensuite semi-liquide
et enfin solide.

Si nécessaire, on lui prescrira un pansement gastrique (Gastropulgite*, Phosphalugel*...)

Ce traitement permet très souvent d’améliorer l’état général de la gestante. Si par contre il y a
aggravation (cachexie, ictère, anurie, psychose...), on fera une interruption de la grossesse
pour sauvetage maternel.

On recherchera enfin les causes organiques des vomissements (gastrite, appendicite,


cholécystite, hernie hiatale, ulcer peptique...)

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4. TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT

A) Diagnostic

- Plaintes :

• Douleurs intermittentes spontanées et involontaires siégeant au dos et au bas-ventre,


régulières et augmentant progressivement de durée, d’intensité et de fréquence à mesure
que le travail évolue
• Perte du bouchon muqueux mélangé ou non au sang
• Parfois perte des eaux, pollakiurie ou diarrhée
- Examen obstétrical et gynécologique:

• Au palper abdominal, l’utérus se contracte et se relâche à intervalles réguliers


• Au T.V.: le col est effacé et dilaté (on notera l’importance de la dilatation, l’état des
membranes, le type de présentation, la position et le degré d’engagement du mobile
foetal dans le pelvis)

B) Prise en charge d'une parturiente qui vient pour accoucher

Dès la réception à la salle d’accouchement, on fera un prélèvement des urines pour la


recherche des protéines et du sucre, un prélèvement de sang pour faire le G.S.+Rh (s’il n’est
pas connu ou s’il est douteux) ainsi que le dosage de l’hémoglobine.

Entre-temps, on examinera attentivement sa fiche des C.P.N. afin d’en tirer les
renseignements utiles sur l’évolution de la grossesse (les pathologies gravidiques, les
différents examens faits, traitements administrés pendant la grossesse, la décision obstétricale
prise, etc.)

Si la parturiente n’a pas suivi les C.P.N. ou les a suivi ailleurs et qu’elle ne dispose pas d’une
fiche ou d’une note de transfert explicite, on reprendra l’anamnèse (cfr. chap. 1) et on établira
le dossier obstétrical

• On demandera le motif de la consultation (douleurs de travail, perte des eaux, hémorragie


génitale, etc.)
• On fera un examen clinique général: État général, poids , taille, T.A., pouls, T°, coloration
des conjonctives et muqueuses..., auscultation cardio-pulmonaire, examen de l'abdomen,
recherche des O.M.I, des varices ou d’une boiterie éventuelle
• On fera ensuite un examen obstétrical: mesure de la H.U., auscultation des B.C.F,
recherche du type de présentation, évaluation du degré d’engagement du mobile foetal, et
l’évaluation des contractions utérines au palper abdominal (intensité et fréquence).
• On fera enfin un examen gynécologique complet:
♦ Inspection de la vulve: Condylome? Herpès? Ulcération? Tuméfaction de la glande de
Bartholin? Trophicité de la cicatrice périnéale, etc.
♦ Examen au spéculum : diaphragme vaginal?, aspect du col (multi ou nullipare?, sain ou
infecté?, déchirure ou brèche?, hémorragie?, écoulement du liquide amniotique dont on
notera l’aspect: clair, méconial ancien ou frais, l’abondance et l’odeur...)

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♦ Au T.V.: on évaluera la souplesse du périnée, la longueur, la position, la consistance, la


dilatation du col, l’état des membranes (si col dilaté), le type de présentation, la position
et le degré d’engagement du mobile foetal dans le pelvis, on recherchera éventuellement
la classique sensation matelassée dans les cul-de-sac vaginaux en cas de suspicion de
P.P.V., on terminera l’examen par l’évaluation du bassin.
• On lui fera un rasage vulvo-périnéale suivi d’un lavement avec 2 litres d’eau tiède (sauf si
les membranes sont déjà rompues ou si la dilatation est très avancée: > 6 cm) pour éviter la
défécation combien désagréable pour l’accoucheur au moment de l’expulsion foetale
A l’issu de cet examen on établira le pronostic d’accouchement par voie basse en fonction des
antécédents, des éléments de l’examen clinique général et obstétrico-gynélogique:

• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué pour la mère et/ou pour le
foetus, on pratiquera une césarienne
• Si par contre l’accouchement par voie basse est possible et sans danger pour la mère et/ou
pour le foetus , on établira un partogramme sur lequel seront consignés les résultats des
examens régulièrement faits ainsi que les différents traitements administrés.
Si on utilise le partogramme de FRIEDMAN, on tracera la ligne d’attention 2 h en retrait de la
dilatation dès le moment où celle-ci aura atteint 3 ou 4 cm. La pente devra tenir compte d’une
vitesse minimale de dilatation de 1 cm/h. On tracera la ligne d’action, parallèle à la première,
4 heures à la droite de celle-ci. Toutes les fois que cette ligne d’action sera atteinte,
l’accoucheur devra prendre une décision appropriée à chaque cas.

• La surveillance du travail consistera en:


♦ la prise des signes vitaux et la quantification de la diurèse toutes les heures
♦ l’évaluation du tonus utérin et des C.U. (nombre, durée, intensité et fréquence)
♦ l’auscultation des B.C.F toutes les 15 à 30 minutes de préférence en fin de contraction
pour pouvoir déceler les ralentissements tardifs éventuels
♦ l’évaluation de la progression de la dilatation et de la descente du mobile foetal par le
T.V. toutes les 1 à 3 heures selon la phase du travail et la parité de la parturiente.
Pendant le travail, la parturiante.on

ne devra pas permettre à la parturiente de déambuler, car cette pratique loin d’apporter un
bénéfice sur l’évolution du travail, peut s’avérer dangereuse si les membranes venaient à
se rompre avec risque de procidence du cordon

• Si les C.U. sont insuffisantes ou si la progression de la dilatation est trop lente, on


procédera à une R.A.P.E. (si toutes les conditions sont réunies) après 4 cm en vue
d’accélérer le travail. Si malgré cela l’évolution du travail ne s’améliore pas on placera un
Theobald après avoir exclu une D.F.P..
• On usera des antispasmodiques (Buscopam*, Spasmalgine*, Spasfon*...), surtout si le col
est spastique ou oedematié,.
• On administrera , si besoin, 10 mg de Diazépam après 4 cm de dilatation, surtout si la
parturiente est très agitée ou anxieuse, (sauf si le travail est avancé ou si l’accouchement
est imminent à cause du risque de somnolence de l’enfant à la naissance ).

REMARQUE : Une parturiente ne peut travailler plus de 24 h; mieux la durée du travail ne


peut dépasser 15 heures chez une multipare et de 18 heures chez une primipare. Il est aberrant

Eléments de gynéco-obstétrique
15
voire même dangereux de chercher à obtenir à tout prix un accouchement par voie basse quel
que soit l'état de l'enfant à la naissance.

• Si au cours du travail il survient une S.F.A., une D.F.P., une procidence du cordon, une
pré-rupture utérine, etc.; on devra pratiquer une césarienne d’urgence.
• Si par contre le travail évolue sans problème, à dilatation complète, on placera la
parturiente sur la table d’expulsion et on videra sa vessie, si nécessaire. Entre-temps, on
désinfectera la vulve au Cetavlon* ou à la Bétadine*, et on apprêtera le matériel (2
pinces de Kocher, 1 paire de ciseaux droits et quelques compresses stériles). Si les
membranes sont encore intactes, on devra les rompre.
On fera pousser la parturiente pendant les C.U., après avoir exclu une D.F.P.. On lui
demandera de bloquer la respiration et de pousser en soulevant la tête sans décoller les
épaules du plan de la table d’accouchement. Une épisiotomie sera pratiquée, si nécessaire, au
moment où la tête foetale fera distendre le périnée pour prévenir toute déchirure.

• Si l’enfant n’est pas expulsé après la première tentative, on demandera à la parturiente


de respirer amplement et dès que les contractions utérines réapparaîtront on
recommencera le processus jusqu’à l’expulsion de la tête foetale. Une fois la tête foetale
hors de la vulve, la parturiante devra arrêter de pousser. L’accoucheur complétera la
rotation de restitution de manière à placer la tête foetale transversalement, ensuite il
exercera une traction douce de la tête vers le bas pour dégager l’épaule antérieure, puis
une traction vers le haut tout en protégeant le périnée pour dégager l’épaule postérieure,
enfin il extraira le reste du corps hors des voies génitales maternelles. La période
d’expulsion ne devra cependant pas excéder 15 minutes en cas de S.F.A. et 30 minutes
dans les autres cas, sinon on devra reconsidérer le cas.

• Après l’expulsion du foetus, le nouveau-né sera saisi par les pieds, tête en bas, pour
favoriser l’écoulement des mucosités oro-pharyngées, ensuite on lui transfusera le sang
du cordon, avant de le sectionner entre 2 pinces de Kocher ou 2 clamps à 10 cm de son
insertion sur l’abdomen. Il sera recueilli par l’aide accoucheur dans une alèse stérile et
placé sur la table de réanimation sous une lampe chauffante à l’abri des courants d’air.
On le nettoiera sans cependant lui enlever le vernix caseosa qui le protège du
refroidissement. On aspirera les sécrétions à l’aide d’une poire ou d’un aspirateur
électrique en commençant par la bouche , l’arrière-gorge et si possible l’estomac enfin
le nez et le pharynx. Une fois que l’enfant sera désencombré, on pourra alors ligaturer le
cordon ombilical avant d’y placer un pansement stérile. Pendant ce temps on calculera
le score d’APGAR à la 1ère, 5è et 10è minute. On lui instillera ensuite une goutte d’un
collyre antiseptique (Nitrate d’argent, Pénicilline, Oxytétracycline) dans chaque oeil. On
fera un examen minutieux et complet du nouveau-né à la recherche des malformations
congénitales apparentes avant de le peser et de le mesurer nu. Le nouveau-né sera enfin
chaudement habillé.
Entre-temps l’accoucheur continuera à surveiller l’accouchée en attendant la délivrance,
elle devra se faire dans un délai de 45 minutes après l’expulsion du foetus. Dépassé ce
délai, il devra intervenir (cfr. hémorragie de la délivrance). Le décollement placentaire
se signale par un écoulement sanguin hors de la vulve, la descente du cordon ombilical,
ou lorsqu’on refoule l’utérus vers le haut, le cordon ne remonte plus.

L’accoucheur empoignera alors le fond de l’utérus et l’exprimera pour chasser le


placenta et les caillts sanguins hors des voies génitales.

Eléments de gynéco-obstétrique
16

• Après la délivrance, le placenta sera débarrassé des caillots sanguins, examiné avec ses
membranes y compris le cordon ombilical à la recherche des anomalies pouvant
expliquer certaines situations anormales observées avant l’accouchement. Il sera enfin
mesuré avant d’être pesé. S’il est complet, on donnera à l’accouchée 1 amp de
Méthergin* (0,2 mg) ou d'Ergométrine* (0,5 mg ) en I.M. ou I.V. S’il est incomplet, on
fera un curage digital ou une révision utérine sous anesthésie générale avec la grosse
curette de BUMM. Si les membranes sont retenues il ne sera pas nécessaire de faire un
curetage, car elles seront expulsées dans le post-partum. Toutefois un curage digital ne
serait pas un geste de trop.
• On suturera éventuellement la plaie d’épisiotomie ou de déchirures périnéale, vaginale
ou cervicale. Après la toilette vulvaire on lui placera une garniture stérile avant de la
remettre sur un lit.
- Il est de coutume dans nos maternité de remettre les nouveau-nés auprès de leurs mères
après l’accouchement sauf s’ils posent des problèmes ou s’il y a une contre-indication (T.B.C.
ouverte ou toute autre maladie contagieuse, troubles psychiatriques ou de la conscience...)

- L’accouchée sera gardée en observation pendant 2 heures pendant lesquelles on surveillera


la T.A., la T°, le pouls, l’état des conjonctives, le globe de sécurité et l’hémorragie génitale. Si
tout va bien, elle sera transférée dans la salle commune ou dans une chambre privée. Elle
pourra dès lors mettre le nouveau-né au sein pour favoriser une montée laiteuse rapide.

- Il est important dans notre milieu de prescrire une antibiothérapie systématique à large
spectre dans le post-partum (3 x1g d’Ampicilline p.o./j ou 2 x1g d’Amoxycilline p.o. pendant
5 jours). On associera à ce traitement un utérotonique ( Méthergin*: 3 x1 à 2co/j ou 3 x 10 à
20 gouttes/j pendant 3 j), ainsi qu’une une supplémentation en fer et en acide folique compte
tenu de la carence si fréquente de ces 2 éléments dans notre milieu aggravée aussi par la
grossesse.

- On conseillera à l’accouchée un lever précoce pour prévenir les thrombophlébites.

Une alimentation habituelle lui sera recommandée avec cependant beaucoup de boissons (
eau, thé , lait, jus...) pour favoriser la montée laiteuse.

- Elle pourra prendre sa première douche dès que possible, mais elle ne pourra se laver dans
une baignoire qu’après tarissement complet des lochies pour éviter une infection génitale par
voie ascendante.

- Chaque jour, on fera la toilette vulvaire matin et soir à la Bétadine* ou au Mercurochrome à


l’eau sans l’introduire dans le vagin. Après séchage on placera une garniture vulvaire stérile.

- On surveillera la T.A., la T°, la coloration des conjonctives et muqueuses, la montée


laiteuse, l’involution utérine, les lochies (aspect, odeur, et abondance), l’état de la plaie
d’épisiotomie ou de déchirure périnéale sans oublier les hémorrhoïdes, on recherchera enfin
les thromboses veineuses (palpation des mollets et des creux poplités).

- On surveillera le nouveau-né: la respiration, le teint, la vigeur du cri et des tétées, l’émission


des urines et des selles...

Eléments de gynéco-obstétrique
17
- L'accouchée pourra sortir de la maternité au 3è jour. Les fils de la plaie d’épisiotomie seront
enlevés au 7è jour du post-partum.

- A la sortie de la maternité, on donnera à l’accouchée des conseils sur l’alimentation,


l’allaitement. On lui déconseillera le massage utérin à l’eau chaude (pratique très courante
chez nous), car la vasodilatation et le relâchement utérin qu’elle provoque aggrave
l’hémorragie utérine et donc l’anémie du post-partum.

- Les rapports sexuels ne devraient (pour les plus pressés) reprendre qu’après le tarissement
complet des lochies.

- Un rendez-vous de consultation postnatale sera donné 6 à 8 semaines après l’accouchement


à la sortie de la maternité. Au cours de celle-ci, on fera un examen clinique complet, un
examen des seins ainsi qu’un examen gynécologique pour vérifier si les organes génitaux ont
retrouvé leur état anatomique d’avant la grossesse. En cas de nécessité on prescrira une
méthode contraceptive (cfr. planning familial).

Eléments de gynéco-obstétrique
18
5. LES PRÉSENTATIONS

5.1. PRESENTATION CEPHALIQUE DE SOMMET

A) diagnostic

• Repère : petite fontanelle


• Au T.V. : On palpe la petite fontanelle triangulaire ainsi que les sutures crâniennes

B) Prise en charge :

L’évolution du travail pour les variétés antérieures (O.I.G.A. et O.I.D.A) ne pose en général
pas de problème en l’absence d’une disproportion foeto-pelvienne. Par contre pour les
variétés postérieures (O.I.G.P. et O.I.D.P), l’évolution de la dilatation et de l’engagement du
mobile foetal est plus lente. L’accoucheur devra se donner une période d’observation plus
longue que d’habitude sans cependant dépasser le délai normal d’un travail l’accouchement .
Cette période d’observation devra être écourtée en cas de complication (S.F.A., D.F.P., etc.),
et une césarienne sera envisagée dans les meilleurs délais.

5.2. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FACE

A) diagnostic

• Repère : menton
• Au T.V. : on palpe le front, les orbites, les globes oculaires, le nez, le maxillaire
supérieur, la bouche (le foetus peut vous sucer les doigts), les arcades dentaires , et le
menton.

B) prise en charge:

En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour
confirmer le diagnostic, car la face peut être confondue avec le siège .

• Lorsque le menton est en antérieur l’accouchement par voie basse peut être envisagé
sauf si S.F.A, D.F.P., etc.
• Lorsque le menton est en postérieur, l’expectative est de règle tant que la présentation
ne s’est pas fixée.
♦ Si la présentation se fixe en postérieur, on fera une césarienne urgente, car il y a
risque d’enclavement de la tête foetale dans le petit bassin avec toutes les
conséquences que l’on peut imaginer.
♦ Si la présentation se fixe en antérieur après rotation de 180° de la tête foetale
l’accouchement par voie basse peut être possible en l’absence d'une D.F.P.
Etant donné que dans la majorité des cas on est obligé de recourir à la césarienne, au lieu
d’une attitude attentiste, nous proposons une attitude plus active consistant en la
transformation de la face en présentation de sommet. Pour ce faire, on devra au préalable
reconnaître l’occiput à la palpation abdominale, ensuite on poussera à l’aide de la face
palmaire du pouce de la main gauche jusqu’à ce qu’il ne puisse plus être palpable et que les
doigts endo-vaginaux puissent palper la petite fontanelle, enfin on maintiendra la pression sur

Eléments de gynéco-obstétrique
19
l’abdomen jusqu’à ce qu’il y ait une contraction utérine. A la fin de la contraction utérine, on
vérifie si la présentation de sommet reste permanente.

5.3. PRESENTATION CEPHALIQUE DE FRONT

A) diagnostic

• Repère : Nez
• Au T.V. :
♦ variété fontanelle : grande fontanelle, arcades sourcilières, nez, globes oculaires, et
pommettes.
♦ variété bregmatique : la bosse séro-sanguine masque très souvent les repères que sont
la grande fontanelle avec ses 4 sutures croisées.

B) Prise en charge:

En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc pour confirmer le diagnostic et le
différencier d’avec la présentation de face

L’expectative sera observée tant que la présentation ne sera pas fixée. On fera alors une
rupture artificielle des membranes à une dilatation > 6 cm et suivre l’évolution du travail.

• Si le front se fléchi en face (cfr. face)


• Si le front se fixe, on fera une césarienne urgente.

5.4. PRESENTATION CEPHALIQUE DE BREGMA

A) Diagnostic

• Repère: la grande fontanelle et ses 4 sutures croisées


• Au T.V.: on palpe au centre de la présentation la grande fontanelle avec ses 4 sutures.
La petite fontanelle n’est pas palpable.

B) Prise en charge

La césarienne est envisagée si la tête ne s’engage pas ou si elle reste bloquée dans le détroit
moyen

Si par contre la tête s’engage, on peut espérer un accouchement par voie basse. Une
épisiotomie sera pratiquée au moment de l’expulsion de la tête foetale pour prévenir une
déchirure périnéale grave et fréquente dans ce cas.

5.5. PRESENTATION DE SIEGE

A) diagnostic

• Repère : Sacrum foetal


• Examen obstétrical : masse volumineuse et irrégulière au niveau du détroit supérieur, la
tête est palpée au fond de l’utérus dans l’une des cornes utérines. Les B.C.F. sont
entendus au dessus de l’ombilic du côté du dos foetal.

Eléments de gynéco-obstétrique
20

• Au T.V.:
♦ Siège complet: on palpe les fesses séparées par le sillon interfessier, le sexe, l’anus,
la pointe des pieds.
♦ Siège décomplété: on palpe 1 ou les 2 pieds, parfois le genou
• Examens paracliniques: l’échographie ou la Rx. abdomen à blanc confirment le
diagnostic

B) Prise en charge

Au cours des C.P.N., si la présentation de siège persiste, on devra à la dernière consultation


évaluer si l’accouchement par voie basse est possible ou non (A.T.C.D., F.U., déflexion de la
tête foetale, placentation).

• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou trop risqué, la gestante sera
hospitalisée vers la 38è semaine en vue d’une césarienne élective. Ces circonstances sont :
♦ Primipare de plus de 30 ans ou de moins de 17 ans.
♦ Hauteur utérine importante (> 34 cm)
♦ Utérus cicatriciel
♦ Hydrocéphalie
♦ Déflexion primitive de la tête foetale
♦ Bassin rétréci ou limite
♦ Macrosomie foetale ou B.I.P.> 100 mm, poids > 3500g pour une primipare et > 3700g
pour une multipare
♦ Placenta praevia
♦ Foetus fragile (R.C.I.U)
♦ Toutes les autres indications de la césarienne

• Si le travail ne se déclenche pas spontanément après la 41ème semaine


♦ Si l’accouchement par voie basse est possible, on attendra l’entrée spontanée en travail .
A l’admission à la salle d’accouchement, on fera une radiographie abdomen à blanc ou
une échographie pour confirmer le diagnostic, évaluer le degré de déflexion de la tête
foetale et rechercher les malformations foetales éventuelles. L’échographie a l’avantage
dans ce cas de donner la morphologie, la biométrie et donc une estimation du poids
foetal, ainsi que la placentation.
A l’issue de cette évaluation:

♦ Si la voie basse est impossible ou risqué, on pratiquera une césarienne


Parfois au cours du travail on peut être amené à pratiquer une césarienne d’urgence
(S.F.A., procidence du cordon ). Dans d’autres circonstances la décision de recourir par la
voie haute devra être discutée (Dystocie dynamique, R.P.M. de plus de 24 h sans travail
spontané, Primiparité, Prématurité...). Quoiqu’il en soit la décision de passer par la voie
haute sera d’autant plus aisée à prendre que ces éléments seront associés.

♦ Si le pronostic d’accouchement par voie basse est bon et que le travail évolue
normalement, on le surveillera comme d’habitude (cfr. chap. 2) .
♦ Si le travail évolue bien, on prendra un abord veineux avec 1l de sérum glucose 5% en
fin de dilatation. A dilatation complète, on y ajoutera 10 U.I. d’ocytocine, et on réglera
le débit, pour prévenir toute panne contractile pendant phase d’expulsion. On placera la

Eléments de gynéco-obstétrique
21
parturiente sur la table d’accouchement et on fera une rupture des membranes (celles-ci
devront rester intactes, dans la mesure du possible, jusqu’à dilatation complète).
On fera ensuite pousser la parturiente et au moment où le siège fera bomber le périnée on
pratiquera une large épisiotomie. On laissera enfin évoluer le foetus (sous les seules
poussées de la mère) jusqu’à l 'apparition des pointes des omoplates. L’accoucheur saisira
alors le foetus par les cuisses et basculera son dos vers le ventre de sa mère pour permettre
le dégagement de la tête dernière (manoeuvre de BRACHT).

Si au cours de l’expulsion le dos du foetus a tendance à tourner en postérieur vers le


sacrum maternel, l’accoucheur devra immédiatement intervenir pour le ramener en avant
en lui faisant faire une rotation de 180°. Il abaissera ensuite les bras avant d’extraire la tête
dernière selon les manoeuvres de MAURICEAU (le foetus sera placé à cheval sur l’avant-
bras droit. L’index et le médius de cette main seront introduits dans la bouche à la base de
sa langue. Le médius et l’annulaire de la main gauche écartés seront posés sur les épaules
foetales. L’accoucheur exercera une flexion de la tête foetale en appuyant sur la base de la
langue, puis une traction vers le bas tout en basculant le dos du foetus vers le ventre de sa
mère).

L’accoucheur devra aussi recourir à ces dernières manoeuvres en cas d’arrêt de progression
du mobile foetal.

5.6. PRESENTATION TRANSVERSALE OU DE L’EPAULE

A) Diagnostic

• Repères : - externes: tête et dos


- interne : épaule

• Examen obstétrical : le détroit supérieur est déshabité avec absence du pôle foetal au fond
de l’utérus. Les pôles foetaux sont palpés dans les flancs et les B.C.F. sont perçus du côté
du dos foetal.
• Au T.V.: les membranes sont bombantes et on palpe parfois les membres foetaux. Si les
membranes sont rompues, on palpe le moignon de l’épaule, le creux axillaire, le gril costal
et parfois un membre supérieur qui peut s’extérioriser hors du vagin (épaule négligé).
• Examens para cliniques: le diagnostic sera confirmé par l’échographie ou la Rx. abdomen à
blanc.

B) Prise en charge

En cas de doute, on fera une radiographie abdomen à blanc ou une échographie pour
confirmer le diagnostic. Une césarienne urgente sera pratiquée.

On devra toujours prendre le soin de noter la position de la tête foetale avant l’intervention.
Cette précaution permet d’extraire rapidement le foetus en podalique, sauf si la tête est plus
accessible. Sinon on perdra beaucoup de temps à chercher un point d’appui sur le foetus alors
qu'entre-temps l’utérus se rétracte rendant ainsi l’extraction du foetus plus laborieuse.

Eléments de gynéco-obstétrique
22
En cas d’épaule négligé, il est important de désinfecter au préalable le membre extériorisé
avant la césarienne. Ce geste évitera d’apporter les microbes de l’extérieur vers la cavité
utérine avec comme conséquence une endométrite voire une péritonite post-césarienne. On
pratiquera une incision transversale arciforme qu’on pourra prolonger longitudinalement vers
le haut à partir de son milieu en cas de difficulté d’extraction foetale (incision en T renversé).

Eléments de gynéco-obstétrique
23
6. MENACE D'AVORTEMENT

A) Diagnostic

6.1. PHASE DE MENACE

- Plaintes :

• Hémorragie génitale d’importance variable parfois répétée, faite de sang rouge ou noire ou
tout simplement des pertes séro-sanguinolentes
• Douleurs au bas-ventre et au dos d’intensité variable, mais lorsqu’elles deviennent de plus
en plus fortes elles annoncent souvent un avortement inéluctable
- A l’examen clinique :

• la région hypogastrique est très sensible, et on peut palper des contraction utérines
douloureuses parfois régulières.
• Au spéculum: le col peut être ouvert avec protrusion des membranes,
• Au T.V.: on peut noter des modifications du col (effacement et dilatation à des degrés
divers) et palper les parties foetales au travers des membranes. Le volume de l’utérus est
souvent compatible avec l’âge présumé de la grossesse

6.2. AVORTEMENT

- Plaintes:

• hémorragie génitale souvent abondante avec expulsion de l’embryon ou du foetus pouvant


être précédée d’une perte des eaux
• les contractions deviennent de plus en plus intenses et de plus en plus regulières. Les
douleurs hypogastriques baissent généralement d’intensité après l’expulsion de l’oeuf
- Examen clinique

• Au spéculum: le col est entrouvert, avec parfois une hémorragie génitale ex-utero ou la
présence des debris trophoblastiques ou placentaires dans le canal cervical (avortement
incomplet).
• Au T.V.: le col est dilaté et la région isthmique distendue par l’oeuf. Mais en cas
d’avortement incomplet on peut palper des débris ovulaires dans le canal cervical ou dans
la cavité utérine
N.B.: En cas d’avortement tardif, les mécanismes se déroulent comme pour un accouchement
à terme.

B) Prise en charge

1. MENACE D’AVORTEMENT

a) si la grossesse est jeune (1er trimestre):

- On devra d’abord s’assurer rapidement de la vitalité du produit de conception (Doppler,


Echo)

Eléments de gynéco-obstétrique
24

• Si le produit de conception n’est pas viable, on stoppera éventuellement les


antispasmodiques et on laissera se poursuivre le processus jusqu’à l’avortement, sinon on
évacuera l’utérus artificiellement.
• Si le produit de conception est viable,
♦ on prescrira un repos physique et sexuel de préférence à l’hôpital
♦ on donnera un progestatif :
R/ Progestérone ordinaire: 3 x 50mg I.M. jusqu'à l’arrêt de l’hémorragie

ou R/ Proluton dépôt* : 500 mg I.M./j jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie ensuite 250 à 500mg
I.M. 1 à 2 fois par semaine

ou R/ Utrogestan*: 3 x 1à 2dr de 20 mg/j p.o. ou intra-vaginal

+ un antispasmodiques

R/ Spasmavérine* , Spasmo Cibalgine*, Spasfon* etc.: suppo ou co (3 à 4 x/ j)

+ un sédatif:

R/ Diazépam: 5 à 10 mg p.o. (1 à 2x/ j) ou Atarax*: 10 mg/j le soir

N.B.: Si on ne dispose pas d’un échographe, on fera le T.V. une fois /semaine.

• Si au bout de 2 semaines le volume utérin augmente régulièrement, il est fort probable que
la grossesse soit évolutive. Il faudrait donc donner des progestatifs comme ci-haut.
• S’il n’augmente pas avec persistance des métrorragies faites de sang noirâtre, il y a de
fortes chances que cette grossesse ne soit pas évolutive. Une interruption de la grossesse
sera décidée après qu’on se sera assuré de sa non évolutivité.
- En cas de béance, on fera un cerclage après avoir obtenu la tocolyse

b) Si grossesse avancée (cfr. accouchement prématuré)

2. AVORTEMENT

• Si l’avortement est en cours ou est inévitable (hémorragie génitale abondante, dilatation


cervicale de + de 4 cm, , rupture des membranes, produit de conception dans le canal
cervical ou en partie dans le vagin), on laissera évoluer le processus jusqu’à l’expulsion
complète du produit de conception puis on pratiquera un curetage de révision utérine si
nécessaire. Le produit de curetage devra faire l’objet d’un examen anatono-pathologique.
• Si l’avortement s’est déjà produit (hémorragie génitale minime, diminution du volume de
l’utérus, débris trophoblastiques dans le canal cervical...) et qu’on est sûr qu’il y a quelque
chose dans la cavité utérine (débris ovulaires objectivés à l’examen clinique ou à l’écho)
on fera une aspiration ou à défaut un curetage utérin.
S’il n’y a rien dans la cavité utérine on s’abstiendra de toute manoeuvre intra-utérine, car
risque important de synéchies utérines.

• S’il s’agit d’un avortement provoqué incomplet :


♦ On devra d’abord s’assurer de l’absence d’une perforation utérine ou d’une péritonite
(absence de fièvre, abdomen non ballonné et indolore, pas d’épanchement péritonéal ni
de défect à l’écho)

Eléments de gynéco-obstétrique
25

♦ On instaurera ensuite une antibiothérapie à forte dose pendant 24h à 48h


R/ Augmentin* : 3 x1g/j en I.V.D. ensuite p.o. après 72h

ou R/ Ampicilline : 3 x2 g I.V.D. + Genta: 2 x80 mg I.M. + Flagyl*: 3 x500 mg/j en


perfusion

ou R/ Dalacin*: 3 x 300 à 600 mg/j en I.M. + Genta: 2 x 80 mg/j en I.M

♦ On ne fera enfin une révision utérine qu’après refroidissement de l’infection ou si


besoin après administration d’antibiotique à large spectre en bolus. L’antibiothérapie
sera poursuivi jusqu’au 7ème ou 10ème jour.
♦ S’il y a une perforation utérine, on pratiquera une laparotomie exploratrice et on fera
une révision utérine sous contrôle manuel et visuel suivie d’une hystérorraphie après
ravivement des berges de la perforation en l’absence de toute infection utérine.
♦ S’il s’agit d’une péritonite post-abortum, on pratiquera une laparotomie exploratrice,
après une bonne réanimation qui est le gage de la réussite du traitement. On fera si
possible une réparation des lésions utérines et intestinales éventuelles. Une
hystérectomie sera décidée si l’utérus ne peut être conservé (gangrène utérine). On
nettoiera abondamment la cavité abdominale avec du sérum physiologique tiède et on
placera des drains aspiratifs. Un traitement antibiotique à large spectre sera instauré en
attendant les résultats examens bactériologiques du pus prélevé au cours de
l’intervention pour réajuster le traitement.

c) Avortements à répétition

La cause est parfois évidente (H.T.A., Diabète, infection urinaire, paludisme...), mais bien
souvent elle est inapparente. On devra alors faire quelques examens sérologiques (recherche
des anticorps anti: toxoplasmose, rubéole, syphilis, rickettsiose; dosage des anticorps anti-
phospholipides...) et si nécessaire traiter la cause avant d’autoriser une grossesse ultérieure.

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26
7. MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

A) Diagnostic:

7.1. PHASE DE MENACE

- Plaintes :

• Hémorragie génitale d’importance variable pouvant se répéter


• Douleurs au bas ventre et au dos
• Parfois des signes d’une infection urinaire (mictalgies, pollakiurie...)
- Examen clinique:

• A la palpation de l’utérus on perçoit des contractions utérines douloureuses parfois


régulières.
• Au spéculum: le col est souvent fermé, mais parfois entrouvert avec protrusion des
membranes
• Au T.V.: on peut noter des modifications du col (effacement et dilatation à des degrés
divers) et palper des parties foetales au travers des membranes

7.2. ACCOUCHEMENT PREMATURE

Il survient le plus souvent après échec de tocolyse. L’accouchement prématuré devient alors
inévitable (C.U. fortes et régulières avec une dilatation > 4 cm parfois accompagnéés d’une
hémorragie génitale ou d’une rupture des membranes).

Le travail se déroule comme pour une grossesse à terme.

B) Prise en charge

1. PHASE DE MENACE:

• Si la M.A.P. est légère ou modérée (C.U. irrégulière, col + long et fermé), on se contentera
de donner en ambulatoire des antispasmodiques associés à un sédatif (cfr. M.F.C.), avec un
repos physique et sexuel strict. Ensuite, on recherchera et traitera la cause éventuelle de la
menace. La gestante pourra sortir si tout évolue bien, sauf si col béant, A.T.C.D.
d’accouchement prématuré, grossesse précieuse, domicile éloigné de l’hôpital, etc.. Elle
sera revue une semaine plus tard ou plus tôt en cas d’aggravation, pour réévaluation après
traitement. La tocolyse sera arrêtée à la 37è semaine.
• Si M.A.P. est sévère (C.U. régulières, hémorragie génitale, effacement et dilatation du col
< à 4 cm):
♦ L’hospitalisation est de règle
♦ Un repos strict au lit en Tredenlembourg avec au besoin un sédatif le soir
♦ On prescrira une tocolyse majeure après qu’on se soit assuré que la gestante n’a pas
d’A.T.C.D. de cardiopathie, de diabète, d’hyperthyroïdie, d’H.T.A. et sous réserve d’un
E.C.G., d’une glycémie et d’une kaliémie normales:
R/ Salbutamol*: 5 amp. de 0,5 mg dans 1l de sérum glucosé 5% qu’on fera couler
pendant 8 heures à un débit de 30 à 40 gttes/min à réajuster selon la tolérance cardiaque

Eléments de gynéco-obstétrique
27
et la réponse utérine. Une heure avant l’arrêt de la perfusion on placera 1 suppo de 1mg
qu’on renouvellera toutes les 4 à 6 h.

ou R/ Pré-par*: 4 amp. de 10 mg dans 1l de sérum glucosé 5% qu’on fera couler pendant


24 heures à un débit initial de 10 gttes/ min qu’on augmentera progressivement de 5
gttes/20 min jusqu’à l’amandement des contractions utérines. Le traitement par voie
parentérale sera poursuivi pendant 48 h. On donnera 60 minutes avant la fin de la
perfusion 1 co. de 10 mg qu’on répétera toutes les 4 à 6 h.

On surveillera toutes les 15 min jusqu’à la stabilisation de l’état clinique, ensuite toutes
les 1 à 6 heures:

◊ les signes d’intolérance (tremblements, angoisse, nausée, dyspnée, sudations,


palpitations cardiaques, vomissements )
◊ la T.A , le pouls qui ne devra pas dépasser 120 batt/ min, sinon on stoppera la
perfusion ou on réduira son débit . On donnera ensuite l’Atarax*: 1 amp. de 100 mg
en I.M. ou 25 mg p.o. toutes les 6 h si besoin.
Si les contractions reprennent sous traitement p.o ou en suppositoire, on reprendra avec la
perfusion des β+ .

♦ Si malgré tout les contractions persistent on associera l’Indométacine (3 x 2 gélule de


25mg/j p.o. ou 2 x 1 suppo de 100 mg/j pendant 3 j) pour renforcer la tocolyse jusqu’à
la 34ème semaine.
• Si l’accouchement n’est pas envisagé dans les 48 heures, on donnera 100 à 200 mg
d’Hydrocortisone* en I.M. ou 2 x 3 amp. de 4 mg de Célestène chronodose* /j pendant 2 j
pour accélérer la maturité pulmonaire foetale. Le traitement sera renouvellé toutes les
semaines jusqu’à la 34ème semaines

• On recherchera et traitera la cause


• On évaluera l’efficacité de la tocolyse (absence des contractions utérines vérifiée par la
tocographie, pas d’évolution de la dilatation au T.V. hebdomadaire et à l’échographie
endovaginale)
• On arrêtera la tocolyse à la 37ème semaine

2. ACCOUCHEMENT PREMATURE INEVITABLE

On laissera évoluer le travail jusqu’à l’accouchement et on préparera le nécessaire pour la


réanimation néonatale. On préviendra le néonatalogiste pour la prise en charge du prématuré
dès sa naissance.

Eléments de gynéco-obstétrique
28
8. MORT FOETALE IN UTERO

A) diagnostic:

- Plaintes:

• Disparition des mouvements foetaux alors qu’ils étaient perçus par la gestante
• Montée laiteuse
- Examen clinique:

• Diminution ou disparition des signes de toxémie: chute pondérale, diminution ou


normalisation de la T.A., fonte des oedèmes
• La H.U. reste stationnaire ou régresse parfois
• Les B.C.F. sont inaudibles au foetoscope de PINARD ou au Doppler
- Examens paracliniques :

• Echo: absence de battement cardiaque et des mouvements foetaux, dilatation des anses
intestinales, image en double contours de la tête foetale...
• Rx. A.A.B.: chevauchement des os du crâne, angulation exagérée de la colonne cervicale,
présence de bulle d’air dans le coeur et les gros vaisseaux

B) Prise en charge

• On fera les tests de coagulation: T.S., T.C., taux de fibrinogène et de prothrombine pour
dépister les troubles de la coagulation
• On apprêtera du fibrinogène ou du sang frais
• On traitera la cause si évidente (paludisme, diabète, H.T.A., etc.)
• On décidera de l’évacuation utérine après une préparation psychologique de la patiente et
on discutera de la méthode de terminaison de la grossesse:
♦ Si le volume utérin est < 12 semaines, on fera une dilatation et curetage, ou une
dilatation suivi de l’aspiration du contenu utérin.
♦ Si le volume utérin va jusqu’à l’ombilic, soit qu’on fera un « alting out », soit qu’on
placera une perfusion de 40 à 50 U.I. d’ocytocine après dilatation cervicale (laminaire
ou sonde de Foley) ou une préparation du col avec un gel de prostaglandine, soit qu’o
mettra ¼ de comprimé de Cytotec*(co de 200µg) dans le cul-de-sac postérieur du vagin
toutes les 4 heures (sans dépasser 2 comprimés/24 heures) jusqu’au déclenchement des
contractions utérines.
♦ Si le volume utérin va au delà de l’ombilic, on cherchera d’abord à obtenir une
maturation cervicale soit par la sonde de Foley soit par un gel de Prostaglandine, ensuite
on placera une perfusion d’ocytocine (10 à 20 U.I. dans 1 l de sérum glucosé 5 %). Le
Cytotec* s’avère aussi très efficace dans ce cas.
• Après l’accouchement, on examinera minutieusement le foetus, le placenta, les membranes
et le cordon ombilical (nombre de vaisseaux, insertion, noeuds...) pour rechercher les
anomalies pouvant expliquer la M.F.I.U..
On fera les soins post-partum habituels ( cfr. chap. 2 ).

Eléments de gynéco-obstétrique
29

• On procédera à l’inhibition de lactation soit par:


♦ Des moyens médicamenteux: le traitement devra débuter immédiatement après
l’accouchement et avant la montée laiteuse pour espérer un tarissement rapide de la
sécrétion lactée:
R/ Parlodel* : 2 x1 co/j pendant 10 j

ou R/ Vitamine B6 : 3 x1co/j pendant 10 j

ou R/ Benzoate d’oestradiol (Benzo Gynestryl*): 1 amp. de 5mg/j pendant 5j

♦ Des moyens mécaniques lorsqu’on ne peut se procurer les médicaments ou si la montée


laiteuse s’est déjà produite (contention mammaire après vidange complet des seins
associée à une restriction des apports hydriques et au besoin le Furosémide).
• Si la cause de la M.F.I.U. n’est pas apparente , on fera d’abord un bilan après
l’accouchement:
♦ une sérologie anti-listériose, anti-toxo, anti-rubéole, anti-syphilis
♦ le dosage des anticorps anti-phospholipides,
♦ le test de Coombs indirect (si incompatibilité Rhésus non descellé pendant la grossesse),
♦ une H.G.P.o, etc.
• On traitera la cause, si nécessaire, avant d’autoriser toute grossesse ultérieure.

9. CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE (GENITALE DU POST-PARTUM) DE


LA DELIVRANCE.

Devant une hémorragie génitale du post-partum

R/ le post-partum comprend trois temps :

- Le post-partum immédiat : les 24 premières heures qui suivent l’accouchement


- Le post-partum précoce : 24ieme heure au 7ieme jour post-partum
- Le post-partum lointain : 8ieme jour au 42ieme jour post-partum.

Ce qu’il faut d’abord :

a. Prendre un abord veineux sûr pour le prélèvement et remplissage vasculaire. Placer la


femme en position de Trendelenburg
b. Apprécier l’abondance de l’hémorragie
c. Apprécier l’état de l’utérus :
 Si utérus n’est pas tonique :
 Vérifier si le placenta est sorti complètement si non penser aux débris
placentaire et procéder au curetage ou la révision utérine.
 Voir si l’accouchement est survenue sur un terrain de sur distension
utérine (grossesse gémellaire, poly hydramnios, macrosomie). Si oui
administrer des utéro toniques.
 Voir si ce n’est pas un accouchement sur utérus myomateux.
 Si utérus tonique : penser aux lésions des parties molles :

Eléments de gynéco-obstétrique
30
 Déchirure périnéale : les réparer en points séparés
 Déchirure para urétrale : réparer
 Déchirure vaginale : réparer
 Déchirure du col : réparer
 Si utérus toniques et parties molles intactes : il faudra penser à une
coagulopathie.
CAT :
- TS, TC, Fibrinogène, plaquettes,
- Transfusion du sang frais (quantité en fonction des pertes)

Si échec de tout le traitement ci-dessus faire un traitement chirurgical qui peut être soit :

- Conservateur
- Radical (hystérectomie).

10. QUELS SONT LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE DANS LE POST-


PARTUM IMMEDIAT.
R/
• Etat général
• Signes vitaux
• Etat de l’utérus et des seins
• Importance de l’hémorragie

11. L’EXAMEN D’UNE ACCOUCHEE AU 4IEME JOUR POST-PARTUM

R/
- Plaintes
- Examens objectifs
 EG, CP, CB, TA + OMI
 Seins
 Abdomen :
• ballonné ou non,
• utérus tonique ou non, sensible ou non,
• niveau d’involution (sous, ombilical),
• lochies : aspect et odeur (séro-hématiques)
 Douleurs aux mollets
 Traitement

NB :

 L’involution utérine normale :


- 1er jour l’utérus est à un travers de doigt au dessus de l’ombilic
- 6ieme jour à mi distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne

Eléments de gynéco-obstétrique
31
- 12ieme jour post-partum : l’utérus redevient pelvien
 Lochies :
- 2ieme et 3ieme jour post-partum : les lochies sont hématiques
- 3ieme au 8ieme jour : elles deviennent séro-hématiques (5ieme jour selon le Prof. Tandu)
- Après le 8ieme jour : elles deviennent séreuses et commencent à tarir (après le 7ieme jour
selon le Prof. Tandu).

N.B. : Au 12ieme post-partum, les lochies qui étaient séreuses peuvent devenir hématiques
(c’est le petit retour des couches)

12. ENDOMETRITE DU POST-PARTUM : CLINIQUE ET PEC.

Clinique :

Symptômes :

- Fièvre ou pas
- Hypo gastralgie

Objectivement :

- Etat général altéré ou non par la fièvre


- Odeur dans la pièce de l’accouchée
- Lochies malodorantes

Les germes en cause sont les plus souvent :

• Les streptocoques hémolytiques


• Staphylocoque doré pathogène
• Les colibacilles
• Les entérocoques
• Protéus

Les facteurs favorisant sont :

- La RPM
- Le travail prolongé
- Hémorragie pendant la grossesse ou le travail

CAT/

- Hospitalisation
- Faire une lochiculture + antibiogramme
- Antibiothérapie sur base d’antibiogramme

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32
- Si difficulté de réaliser l’antibiogramme, donner le Shalcip 2x1 cé/j + Flagyl 3x100
mg
- Utéro toniques : Méthergin 3x1 cé/j/5j ou Ocytocine 2x1 amp.
- Traitement hormonal : oestroprogéstatif fortement dosé en œstrogènes pour permettre
la régénération de la muqueuse utérine et prévenir les synéchies. (Microgynon 50
1cé/j/7-14j)

Définition : c’est l’inflammation de l’endomètre provoquée par une infection.

Elle peut être aigue ou chronique. Germes en causes sont divers mais surtout ceux qui sont à
l’origine des maladies sexuellement transmissible : des Chlamydia, Mycoplasme. Elle peut
faire suite à un accouchement (endométrite du post-partum), à un avortement (endométrite
post-abortive, rétention de débris placentaire) ou encore résulter de la présence d’un stérilet.

Signes cliniques d’une endométrite :

Endométrite aigue:
 Douleurs pelvienne
 Pertes vaginales
 Métrorragie (saignement survenant en dehors de règles)
 Parfois de la fièvre
Endométrite chronique : découvert à l’occasion d’un bilan de stérilité, de trouble
menstruels ou d’infection pelvienne.

Diagnostic et traitement :

- Le diagnostic repose sur l’examen clinique et sur l’identification du germe par le


prélèvement local et la mise en culture.
- Selon les cas un curetage destiné à éliminer les débris dont la présence entretient
l’infection, l’enlèvement du stérilet responsable.
- Administration d’antibiotique.

Eléments de gynéco-obstétrique
33
13. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET CAT DEVANT LES HEMORRAGIES
GENITALES DU 1IER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE.

R/
a. Menace de fausse couche
b. GEU rompue
c. Grossesse molaire

(1) Menace de fausse couche


a. Menace légère
S/
 Hypo gastralgie
 Parfois hémorragie génitale minime
Les tous sur terrain d’aménorrhée ou retard de règle.

O/

 Etat général
 Conjonctives palpébrales
 Hypogastre sensible
 Examen gynéco-obstétrical :
 Vulve souillée de sang frais à l’inspection.
 Examen au spéculum : sang frais dans le vagin et ex utéro.
 TV :
• Col long, ramolli, souvent fermé
• Utérus augmenté de volume comme l’indique l’âge de la
grossesse.
CAT/
 Ne conserver le fœtus que s’il est viable
 Pas d’hospitalisation
 Faire une échographie pour apprécier la vitalité de l’œuf
 Si l’œuf déjà décollé, achever son expulsion
 Si l’œuf est encore en bonne vitalité :
R/
 Donner les antispasmodiques en évitant les β-mimétiques avant la
16ieme semaine d’aménorrhée. Papavérine 2x80 mg
 Repos physique et sexuel (les prostaglandines présentes dans le
sperme entrainent de contraction utérine)
 Faire le bilan à la recherche d’une étiologie. GE, Sédiments
urinaires.
 Traitement étiologique
 Surveillance de la femme, dès qu’on constate qu’il y a bonne
évolution renvoyer la femme à domicile

Eléments de gynéco-obstétrique
34
N.B : l’utérus ne devient riche en récepteurs β qu’au delà de 16ième semaine
d’aménorrhée.

b. Menace sévère

Symptômes :

• Vives lombo-hypo gastralgies sur terrain d’aménorrhée


• Hémorragie génitale

Objectivement :

• Etat général
• CP
• Hypogastre sensible
• Examen gynéco-obstétrical
 Vulve souillée de sang frais à l’inspection
 Au speculum on voit le même type de sang dans le vagin et ex
utéro.
 Au TV : le col est court, ramolli, souvent ouvert ; utérus augmenté
de volume comme l’indique l’âge de la grossesse.
CAT/
• Hospitaliser la femme, prendre l’abord veineux selon que l’indique l’état
général de la femme
• Ne conserver le fœtus que s’il est viable
• Repos physique et sexuel strict en milieu hospitalier
• Faire une échographie pour apprécier la vitalité de l’œuf ;
 S’il est déjà décollé : achever son expulsion,
 Si par contre sa vitalité est bonne :
 Si grossesse âgée de moins de 16 SA : tocolyse à la Papavérine
2x80mg plus Progestérone 2x50mg.
 Si grossesse âgée de plus 16 SA : faire une tocolyse majeure au
Salbutamol : perfusion de 5 ampoule dans 1l (normalement 250 cc)
de sérum glycosé 5%/j/2j
Puis Salbutamol suppo 2x1 suppo/j
Précaution : surveillance de BCF et auscultation de la femme.

Eléments de surveillance de la menace :

Eléments cliniques:
 Plaintes à l’admission : doivent normalement disparaitre si bonne évolution.
 TV : le col doit redevenir long et fermé
Eléments para cliniques
 Echographie avec sonde endo-vaginale pour mesurer la longueur du col.

Eléments de gynéco-obstétrique
35
(2) GEU rompue

S/

Symptômes fonctionnels : une triade faite de :

• Douleurs hypogastrique dans l’un de quadrant inférieur


• Hémorragie génitale (faite de sang de couleur noir café)
• Aménorrhée (retard de règle)

O/ Mines souffrantes : pâleur conjonctivale, signe de choc : pouls filant, …

Abdomen :

• On peut palper une masse latéro-utérine à la palpation douloureuse,


distincte de l’utérus.
• Douleur à l’étage inférieur de l’abdomen, plus accentuée du coté suspect
de la GEU.
• Si GEU rompue on aura les signes d’inondation péritonéale (rebound
positif avec matité déclive)

Examen gynéco-obstétrical :

• Vulve souillée de sang de couleur noir café


• Au spéculum on a le même type de sang dans le vagin et ex utéro. Le
cul de sac de douglas déplissé, bombant avec cri positif. La ponction du
douglas ramène du sang incoagulable.
• TV combiné au palper non modifier, sensible du coté suspect. La
palpation d’une masse douloureuse, latéro-utérine, distincte de l’utérus.
Utérus augmenté de volume mais moins qu’il ne serait pour une
grossesse intra utérine de même âge.

CAT/

• Hospitalisation
• Abord veineux pour le prélèvement (Hb, Ht, GS + Rh) et remplissage
vasculaire (sang total).
Si doute, faire le bilan pour confirmer la grossesse.
 Test de grossesse : confirme la grossesse sans en préciser le siège
 Echographie : confirme la grossesse et sa localisation (le sac
ovulaire …)
Dès que le diagnostic de grossesse extra-utérine est posé, l’intervention
s’impose d’urgence : la laparotomie exploratrice.
La décision de l’acte chirurgical a posé dépendra de l’état anatomique de
l’organe concerné. Mais généralement l’organe est tellement mutilé qu’un
geste chirurgical radical s’impose :
♦ Si grossesse tubaire : salpingectomie totale ou partielle (interne ou externe)

Eléments de gynéco-obstétrique
36

♦ Si grossesse ovarienne : ovariectomie


♦ Si grossesse annexielle : annexiectomie
♦ Si grossesse à la face externe de l’utérus : hystérectomie subtotale inter
annexielle

(3) Grossesse molaire

S/ symptômes fonctionnels :

- Hémorragie génitale : fréquente et constante, le sang est rouge ou souvent noirâtre


- Exagération des signes sympathiques de la grossesse
 Trouble digestif : No, Vo, sialorrhée.
 Trouble nerveux : insomnie, agitation, …
- Œdèmes

Objectivement :

Etat général altéré par l’amaigrissement : CP pâles, CB sub-ictérique

Examen gynéco-obstétrical : BCF absents

- A l’inspection, la vulve est souillée de sang rouge ou souvent noirâtre en grappe de


raisin
- Examen au spéculum : même type de sang dans le vagin et ex-utero.
- TV combiné au palper : utérus augmenté de volume mais plus qu’il ne le serait pour
une grossesse normale de cet âge.
Il change de volume d’un examen à un autre (utérus en accordéon) utérus est
extrêmement mou, le segment inférieur parait trop rempli ou trop bombant ; on ne
perçoit pas le ballottement fœtal.
On perçoit des kystes lutéiniques bilatéraux au niveau de cul de sac latéraux.

CAT/

1. Hospitalisation de la femme, faire l’Hb, Ht, GS en urgence


2. Faire deux examens complémentaires fondamentaux
 L’échographie qui va montrer :
• Un aspect en flocon de neige (ou de nid d’abeille)
• Une absence du sac ovulaire
 Le dosage hormonal qui révèle
• Une augmentation du taux de HCG
• Un taux bas de HPL (hormone lactogène placentaire)
3. Le diagnostic de môle hydatiforme ainsi confirmé il faut :
 Evacuer la môle hydatiforme par aspiration, sous perfusion d’ocytocine pour
assurer la rétraction utérine (meilleure méthode)
 Si non faire un curetage à la grosse curette mousse.
 En prévoyant une réanimation

Eléments de gynéco-obstétrique
37
 L’hystérectomie est exceptionnelle, réservée aux complications hémorragiques
incontrôlables et aux perforations.
Demander toujours un examen anatomo-pathologique de confirmation qui donne
un aperçu sur la prolifération trophoblastique. (Facteur pronostic)
 Assurer la surveillance de la femme ; cette surveillance est clinique et biologique
sous contraception pour éviter une nouvelle grossesse qui pourrait provoquer une
augmentation du taux de HCG.
a. Surveillance clinique : à un rythme variable selon les auteurs : chaque
semaine pendant 1 mois, tous les mois pendant un an.
 Les plaintes à l’admission doivent régresser
 L’utérus doit involuer et surtout les kystes lutéiniques bilatéraux
doivent disparaitre.
 Les métastases pulmonaires ne doivent pas apparaitre.
b. Surveillance biologique : taux de HCG

I II III IV

І І І

I = Guérison rapide
II = Guérison lente
III = Suspicion d’une nouvelle grossesse
IV = Choriocarcinome

N.B : Complications

 Anémie grave
 Complication toxique
 Torsion de kyste
 Métastase molaire
 Infection

Eléments de gynéco-obstétrique
38
14. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET CAT DEVANT LES HEMORRAGIES DU
IIIIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
a) Placenta prævia
b) DPPNI
c) Hémorragie du sinus marginal
d) Hémorragie du Benkiser
e) Rupture utérine
f) Menace d’avortement prématuré
1. Placenta prævia

Symptômes :

Hémorragie génitale, indolore, fait de sang rouge vif et qui a tendance à recidiver.

L’anamnèse revèle souvent :

- Des notions de multiparités


- D’antécédents d’avortement ou de curetage
- D’antécédents d’utérus cicatriciel
- Fécondation médicalement ssistée.

Objectivement :

- Paleur si hémorragie abondante, on peut avoir des signes de choc : pouls filant,
hypotension, extremité froide.
- L’examen gynéco-obstétrical note :
 Un utérus relaché
 Une présentation anormale (transversale ou siège) ou une présentation céphalique
mais haute
 BCF souvent présent
 La vulve est souillée de sang rouge vif, à l’inspection.
L’examen au spéculum : note le même type de sang dans le vagin et ex utero.
Le TV est proscrite. S’il faut le faire, néanmoins le pratiquer dans la salle d’opération.
Ce toucher va revelé un épaississement localisé du segment inférieur (matelas
placentaire)

CAT :

- Hospitaliser la patiente
- Prendre un abord veineux sûr pour le prélèvement (Hb, Ht, GS + Rh) et remplissage
vasculaire.
- Apprécier l’importance de l’hémorragie et son retentissement (pouls, TA,
conjonctives) et au besoin transfuser
- Vérifier la présence des BCF, la présentation et l’âge de la grossesse
- Faire une échographie pour évaluer la vitalité foétale.

Eléments de gynéco-obstétrique
39
15. GESTION D’UNE GROSSESSE SUR UTERUS CICATRICIEL :

A) Grossesse de 32 semaines
Réponse :
L’idéal est que le travail d’accouchement se déroule dans un milieu hospitalier, d’où dès le
terme établi (à partir de 37 semaines d’aménorrhée)
1) la gestante doit être hospitalisé
2) faire les prélèvements (Hb, GB, GS, Rhésus) et prévoir le Sang
3) le reste de la prise en charge va dépendre des éléments ci-après :

1er cas siège et utérus cicatriciel : sanction est la voie haute

Q/ Donnez la grande difficulté de l’accouchement de siège ?


REP : c’est l’accouchement de la tête dernière, il comprend 3 temps :
 Accouchement de siège premier
 Accouchement des épaules en second
 Accouchement de la tête en dernière

2èmecas siège et macrosomie fœtale : sanction est la voie haute

3ème cas siège et causes de la césarienne ancien ou utérus cicatriciel et cause de l’ancienne
cicatrice :
• cause permanente : un bassin rétréci
• cause non permanente : ex ; la souffrance fœtale aigue (il y a possibilité d’un
accouchement par la voie basse)
ème
4 cas utérus cicatriciel et comment apprécier la qualité de la cicatrice ?
• Sur le plan clinique : comme délais normal est situé entre 6 et 9 mois, ainsi pas de
conception avant ce délais
• Sur le plan para clinique : à l’écho, l’épaisseur normal c’est à
partir de 7 mm donc si inférieure à 7 mm elle est de mauvaise qualité.

5ème cas utérus cicatriciel et nombre de fois : (Question de Prof TANDU)

REP à hier si 2 fois ou après 2 césariennes, il y a la possibilité de l’accouchement par voie


basse si la cause n’était pas permanente et si le bassin maternel est bon.

Q/Quel est l’examen autorisant la voie basse ?


R/ La RADIOPELVIMETRIE : car il exclut le bassin chirurgical

6ème cas utérus cicatriciel et type de césarienne :


R/Il y a de césarienne corporéale et cervicale, si l’antérieure était corporéale, il faut
pratiquer une corporéale

NB : la corporéale était interdite mais on peut y recourir dans les circonstances suivantes :

Eléments de gynéco-obstétrique
40

• si segment inferieur est très adhérence


• si segment inferieur est très fibrosé (car risque de cisaillement)
• si segment inferieur est très variqueux. Normalement on ligature au-dessus et en bas et on
coupe entre le deux ligatures, soit chercher les espaces pour tailler et écarter avec les
doigts
ième
7 cas utérus cicatriciel en tenant compte de différant taille (incision sur l’utérus lors de
l’intervention antérieure)

R/Ex. : Une poly myomectomie si 50 à 100 noyaux avec des noyaux intra muraux et ou sous
muqueux

DISCUSSION

Certain comme le Prof LUSANGA, il faut laisser les myomes sauf si complication car pour
eux, après une myomectomie la conception est très difficile.
L’accouchement doit être doux en utilisant largement d’antispasmodiques et sans rompre les
membranes.
Pour certain si dilatation complète, pratiquer l’EPISIOTOMIE (qui permet d’avoir l’espace).
Apres la délivrance, pratiquer la révision manuelle du segment inférieur (à la recherche des
zones défectives)

Pour le Prof LUSANGA dire révision utérine au lieu de révision manuelle

16. GESTION D’UNE GROSSESSE AU MOMENT DU TRAVAIL

1ier cas : PIX de 40 ans porteuse d’une grossesse de 38 semaines se présente en salle
d’accouchement en débit du travail, CAT ?

R/Après l’évaluation consistant à :


• L’examen physique général
• L’examen obstétrical c.à.d.
o La hauteur utérine, préciser la présentation, prendre le BCF, apprécier l’état utérin (si
contraction ou pas), pratiquer le TV (Position du col, dilatation, consistance, présentation,
niveau de présentation, appréciation clinique du bassin)
• en urgence un bilan minimum, aucune femme ne peut accoucher sans qu’on ait le taux
d’hg, groupe sanguin et rhésus
• au moment de l’accouchement étant donné la grande multiparité, il faut pratiquer la
délivrance assistée (utilisation d’utéro tonique si grand diamètre fœtale traverse l’anneau
vulvaire, pour minimiser le risque hémorragique lors de la délivrance)
• avant sa sortie de la maternité, un conslling sur la contraception doit être proposé

Pièges : 1) nombre d’accouchement : fracture de muscle utérin

Eléments de gynéco-obstétrique
41
2) atonie utérine : manque de globe de sécurité utérine

2ème cas : une parturiente de 26 ans porteur d’une grossesse à terme se


présente en salle d’accouchement à dilatation avancée ex : 9 cm avec un taux d’hg à 5 g
%.

CAT :
NB : avec 2 cm il suffit de 2 contractions, elle accouche
La délivrance il y aura perte d’environ 2 g %
REP : compléter le bilan
Pratiquer la délivrance assistée

Q. Si pas de sang ?
R/Penser à la possibilité d’autotransfusion si carence de banque de sang.

17. GROSSESSE MULTIPLE

A) Diagnostic :

Il n’est pas toujours évident.

- Examen obstétrical:

• On sera orienté par une H.U. supérieure à l’âge présumé de la grossesse


• Palpation de 2 pôles foetaux avec deux foyer de B.C.F. dont la fréquence est souvent
différente
- Au T.V. : le col est souvent béant et on palpe un foetus trop petit par rapport au volume
utérin.

- Examens paracliniques:

• La Rx. A.A.B. à partir de la 36è semaine


• L’échographie: confirme le diagnostic, décrit la morphologie des foetus, leur croissance, le
nombre de sacs ovulaires, le nombre et l’insertion du (des) placenta(s)
B) Prise en charge

- Pendant les C.P.N.:

• On dépistera les signes de béance cervico-isthmique par un T.V. systématique à chaque


C.P.N. et si nécessaire on fera un cerclage du col utérin
• On recherchera les signes de toxémie (H.T.A., protéinurie, O.M.I.)
• On hospitalisera la gestante au moindre signe de menace
- Pendant le travail, dès l’admission à la salle d’accouchement, après l’évaluation clinique on
fera une Rx. A.A.B. ou une échographie pour déterminer la présentation des 2 foetus.

Eléments de gynéco-obstétrique
42

• Si l’accouchement par voie basse est impossible ou risquée, on fera une césarienne. Ces
circonstances sont :
♦ Le 1er foetus ou les 2 foetus présentation transversale
♦ Le 1er foetus en présentation de siège ( discutable )
♦ Foetus siamois
♦ Grossesse univitelline (risque d’accrochage des foetus et d’enroulement des cordons
avec décollement prématuré du placenta)
♦ Utérus cicatriciel (risque important de déhiscence à cause de la surdistention utérine)
♦ Toutes les autres indications obstétricales de la césarienne.
• Si l’accouchement par voie basse est possible, on surveillera l’évolution du travail comme
d’habitude (cfr. chap. 2). En cas de dystocie dynamique, on pratiquera une R.A.P.E. pour
diminuer la surdistention utérine et si nécessaire on placera un Theobald et en cas d’échec,
on passera par la voie haute. Si par contre le travail évolue bien, on prendra un abord
veineux avec 1l de sérum glucosé 5% en fin de dilatation. A dilatation complète, la
parturiente sera placée sur la table d’expulsion, deux trousses d’accouchement seront
préparées et on constituera une équipe suffisante pour accueillir les nouveau-nés. Après
l’expulsion du premier jumeau (en céphalique ou en siège), si la parturiente était sous
Theobald, on arrêtera la perfusion. L’accoucheur fera un T.V. de réévaluation et si
nécessaire l’aide accoucheur procédera à la verticalisation de la présentation.
♦ Si la présentation est céphalique ou de siège, l’accouchement par voie basse sera
envisagé. On ajoutera 10 U.I. d’ocytocine dans la perfusion de sérum glucosé 5% , ou
on reprendra le Theobald, pour améliorer le régime contractile et écourter ainsi le délai
d’expulsion entre les 2 foetus. Ce delai ne devra en aucun cas excéder 30 minutes, sinon
le foetus restant court un risque plus grand de morbidité et de mortalité.
Si la dilatation est complète, l’accoucheur pratiquera une rupture artificielle des
membranes et dirigera l’accouchement comme pour une grossesse unifoetale.

Si la dilatation se rétréci, on devra attendre qu’elle soit à nouveau complète puis


procéder comme ci-haut.

♦ Si la présentation est transversale et irréductible par la version par manoeuvre externe


ou en cas de procidence du cordon, une césarienne urgente sera pratiquée.
N.B.: la version-extraction ne devra être faite que si la césarienne ne peut être pratiquée
urgemment, car elle est entachée d’une grande mortalité et morbidité même faite par des
mains expertes.

Après la délivrance on laissera couler la perfusion d’ocytocine pendant au moins 2 heures afin
de prévenir hémorragie de la délivrance.

- Le post-partum sera géré comme pour toute grossesse ( cfr. chap. 2 )

CAS PARTICULIERS

1°) Un des foetus est mort

On devra d’abord en rechercher la cause.

• Si l’étiologie de la mort est évidente et menace la vie du foetus encore vivant, on extraira
rapidement le foetus par césarienne si la maturité pulmonaire est atteinte.

Eléments de gynéco-obstétrique
43

• Si l’étiologie de la mort n’est pas évidente on fera une échographie d’urgence pour
déterminer le nombre de placentas:
♦ Si les placentas sont distincts et que la grossesse est encore jeune, on peut laisser
évoluer la grossesse tout en surveillant en hospitalisation la crase sanguine (T.S., T.C.,
fibrinogène toutes les 48 heures). Une échographie sera faite une fois par semaine ainsi
qu’un N.S.T.(si grossesse de plus de 28 semaines) jusqu’à l’accouchement.
Si la grossesse est à terme ou si la maturité pulmonaire est atteinte, l’accouchement sera
décidé dans les plus brefs délais de préférence par voie haute.

♦ Si le placenta est unique, on devra extraire rapidement le jumeau vivant s’il est viable,
car sa vie est inéluctablement menacée. Une prolongation de la grossesse entraînera soit
sa mort du foetus soit lui laissera des séquelles neurologiques importantes après la
naissance.
2°) Grossesse triple

Si l’accouchement par voie basse est décidé, il sera dirigé comme pour la grossesse
gémellaire. Cependant la césarienne dans ce cas est plus souvent recommandée, car elle
permet d’améliorer le pronostic foetal. Elle sera généralement pratiquée vers la 36è semaine.

3°) Grossesse de plus de 3 enfants

Une césarienne élective sera pratiquée de préférence vers la 36è semaine ou dès que la
maturité pulmonaire est atteinte. Tout devra être mis en oeuvre pour la réanimation néonatale
dès l’extraction des foetus.

Une perfusion d’ocytocine (20 U.I. dans 1l de sérum glucosé à 5%) sera placée dans le post-
partum pour prévenir une hémorragie de la délivrance.

4°) Foetus siamois

L’accouchement se fait toujours par césarienne si le diagnostic est connu d’avance.

Malheureusement, dans nos contrées (faute d’échographie) le diagnostic est posé au moment
de l’expulsion foetale. On sera alors surpris par le blocage d’une partie du foetus dans le vagin
malgré toutes les tractions qu’on aura exercé. Il est donc aisé de comprendre que dans ces
conditions le taux de mortalité soit très élevé.

18. ACCOUCHEMENT D’UNE GROSSESSE GEMELLAIRE

Il comprend 4 temps :
∗ Accouchement du premier jumeau
∗ Temps de repos ou de réévaluation (HU, BCF, CU, TV) pas au-delà de 20 à 30
minutes
∗ Accouchement du second jumeau
∗ La délivrance

Eléments de gynéco-obstétrique
44
Il faut déterminer la présentation car risque éventuel d’accoucher de menton le 2ième jumeau.
Risque évoqué lorsque le 1ièrjumeau est en siège, et le second en céphalique. Ce risque est
augmenté lorsque les 2 jumeaux sont dans une même poche (pratiquer d’emblée la
césarienne), car leur cordon est souvent ensemble et si accouchement par voie basse, l’autre
cordon fait des nœuds et le second entre en SFA. (Même poche= monochorio-mono
amniotique).

Précaution :
a) Faire le RX abdomen à blanc et échographie
b) Prendre l’abord veineux avec le sérum glucosé
c) Ajouter 10 UI d’orastin (ocytocine lorsque après sortie du 1ière et après réévaluation, le
2ième reste à la présentation longitudinale (tête ou siège)

Si transverse, normale manœuvre d’inversion interne (césarienne) et si pas de bonne


contraction. Tous ceci pour éviter une panne contractile.

d) Après la délivrance, laisser couler la perfusion d’ocytocine, mieux ajouté 20 à 30 autre


UI ainsi que du Cytotec®en intra rectal (pour éviter une atonie utérine, 2 à 5
comprimés de Cytotec®)

1ier cas : Appeler aux escaliers de CUK de la salle d’accouchement chez une femme qui
vient d’accoucher d’un premier jumeau (Prof. TANDU) Conduite à tenir?
R/ Il s’agit du 2ième temps d’accouchement sur grossesse multiples dont je procède à la
réévaluation et les restes confer supra. Si transverse, faire la césarienne….

19. CONDUITE A TENIR DEVANT L’ACCOUCHEMENT DE SIEGE ?

R/Il y a 3 temps :
1ière temps : l’accouchement de siège proprement dit
2ième temps : l’accouchement des épaules
3ième temps : l’accouchement de la tête dernière

Précautions à prendre

(1) a)Faire une radiographie abdomen à blanc, mieux une échographie pour le degré de la
tête (le menton doit être solidaire du sternum) car si tête défléchie et siège =
césarienne

(2) b) Pendant le travail n’est pas rompre les membranes pour éviter de ralentir le travail
d’accouchement (la tête pèse plus et le siège est lège ainsi le liquide plus le siège
feront évoluer le travail)

Eléments de gynéco-obstétrique
45
(3) c)Prendre un abord veineux au sérum glucosé, adjoindre 10 UI d’ocytocine à la
dilatation complet pour accélérer la sortie du fœtus

(4) Pratiquer l’épisiotomie (pour avoir suffisamment de place pour travailler)

(5) e)Lors du dégagement du fœtus, ne pas le toucher jusqu’à ce qu’il se dégage au niveau
des épines des omoplates

(6) Accoucher la tête dernière par le manœuvre de BRACHT (consistant à retourner le


fœtus sur le ventre de sa mère l’ayant saisi au niveau de la ceinture pelvienne) mais
pratiquer le MORISCAU (allez défléchir le menton de l’enfant avec les doigts et la
main passe entre les 2 membres < et > suivant l’axe longitudinal) mais MORISCAU
s’applique dans les conditions suivantes :
∗ rotation du sacrum de l’enfant vers le sacrum de la mère et qu’on le touche
avant les épines des omoplates
∗ si arrêt du dégagement

1ier cas : (Prof. Mbanzulu) appeler dans une voiture à l’entrée de la salle des
urgences de CUK chez une femme qui accouche en siège avec un membre < hors de la
vulve

CAT :
1) réévaluer le cas pour savoir si fœtus vivant ou pas
2) l’amener sur la table d’accouchement et si bonne contraction, demander à la parturiente de
pousser, si pas bonne, placer le Théobald et vérifier son calendrier vaccinal car risque de
tétanos

20. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE DANS LE POST-PARTUM


IMMEDIAT

R/ Le post-partum comprend 3 temps, immédiat, précoce et tardive ou lointain


 Prendre un large abord veineux
 Bilan minimum
 Prévoir ou donner le sang selon l’importance de l’hémorragie
 Prendre les signes vitaux
 Pour le reste de la prise en charge voir si utérus est tonique ou pas

1ier cas : utérus est tonique :


R/ Penser aux lésions des parties molles qui peut être :
• Est-ce une déchirure périnéale, tamponner le périnée et vérifier
• Déchirure en para urétrale (de part et d’autre du méat urétrale)
• Une déchirure vaginale

Eléments de gynéco-obstétrique
46

• Une déchirure du col


Connaitre comment se présente le col d’une femme qui a accouché (comme les lèvres, il y a
deux V un à droite et l’autre à gauche) Schéma

2ème cas : utérus est atone :

R/Penser aux causes d’une atonie utérine dans le post-partum qui sont :
Il y a trois possibilités :
• Le reste placentaire d’où bien examiner le placenta et si cotylédon manque : envisager
une révision utérine
• Accouchement chez une grande multipare
• Accouchement sur grossesse avec fond utérin important (grossesse multiple, macrosomie,
poly hydramnios, utérus myomateux) au CUK si HU > ou égale à 36 cm
33 à 35 cm : fond relativement important
La CAT à voir plus tard :
Si malgré tous l’hémorragie continue transférer dans un hôpital du niveau tertiaire ou on
peut :
1) Tenter un tamponnement endo-utérin avec compresse stérile imbibé d’adrénaline
(actuellement abandonner)
2) On peut pratiquer le B-linge, compression mécanique de l’utérus à partir des files placés
tout autour de l’utérus (en ouvrant l’abdomen).
Schéma
3) Ligature des artères utérines
4) Hystérectomie subtotale

3ième cas : Types d’hystérectomie et leurs indications ?

R/ il y deux types :
a) Hystérectomie totale : on enlève le corps, l’isthme et col utérin
b) Hystérectomie subtotale : on enlève le corps et l’isthme utérin, actuellement abandonné à
cause de risque de néo du col qui peut s’y installer ou qui s’y trouve au stade de début.
Néanmoins, on peut y recourir comme hystérectomie d’hémostase pour sauvetage
maternel ex si accouchement avec hémorragie importante et échec des autres moyen ci
haut cité.
Les variantes de l’hystérectomie totale :
• Inter annexielle : on enlève tous l’utérus et on laisse les annexes
Ex : néo du col stade 0 chez une femme sans désir de conception et pas ménopausée car si
ménopausée, on fait le totale radicale
• totale radicale : on enlève tous l’utérus et les annexes. ex : néo du col stade 0 chez femme
ménopausée
• totale radicale avec curage ganglionnaire :ex : néo du col stade I au stade II a

Eléments de gynéco-obstétrique
47
21. SURVEILLANCE D’UNE ACCOUCHEE DANS LE POST-PARTUM
IMMEDIAT
R/Elle doit être materno-infantile
a)Maternelle :
 surveillance des signes vitaux qui rapprochée au début dans le 2 premières heures
tous le 15 minutes après chaque 30 minutes et après chaque heure
 état des conjonctifs
 utérus doit rester tonique
 la vulve, l’hémorragie doit être physiologique
b) Nouveau-né : l’examen neurologique doit être normale

22. EXAMEN D’UNE ACCOUCHEE AU 5ième JOUR DE POST-PARTUM :

R/Il doit porter sur la mère et le nouveau ne


Chez la mère : après la salutation, demander si elle présente des plaintes ou Pas
Objectivement, l’examen clinique générale, l’examen des seins (qui doivent être secrétant)
l’examen de l’utérus (3 éléments : tonique, non sensible et normalement involué) examen de
la vulve (voir les lochies, par l’état de bandelette) rechercher les OMI.
Demander le traitement en cours (3 types : ATB de couverture, Traitement martiale et un
utéro tonique)

Si pas des problèmes, autoriser la sortie avec rende vous en CPON à la 6ième semaine

Objectifs de la CPON
1) demander s’il y a retour des couches ou pas
2) discuter de la contraception

23. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UNE FIEVRE MATERNELLE AU 3ième


JOUR DU POST-PARTUM ?

R/Les possibilités sont :


 Une fièvre sur paludisme : fièvre vespérale d’allure intermittente
 Une fièvre sur monté laiteuse : au 42ièmeau 72ième heure
Examen physique : sein turgescent et secrétant qui est le diagnostic différentiel avec une
mastite
 Une fièvre sur fonte endométrite

24. ENDOMETRITE DANS LE POST-PARTUM CLINIQUE ET PEC ?

R/ Clinique :
S/
∗ fièvre sur fond d’hypo gastralgie
O/

Eléments de gynéco-obstétrique
48

∗ odeur dans la pièce occupée par la malade


∗ L’utérus est moue subinvolué et sensible
∗ La vulve, les lochies sont malodorantes
∗ Au speculum ; on note une décharge purulente ex utéro
Prise en charge :
• Culture des lochies plus Antibiogramme (c’est l’idéal)
• ATB en fonction de l’Antibiogramme
• Utero tonique pour faciliter la décharge purulente
• Oestro progestatif fortement dosé en œstrogène pour accélérer la régénérescence de la
muqueuse utérine

Eléments de gynéco-obstétrique
49
25. SUR LES AVORTEMENTS

1ier cas : Caractéristique d’un avortement sur béance cervico-isthmique :


R/Il y 5 :
• Elle est tardive
• Elle est indolore
• Elle est peu hémorragique
• Elle est in toto
• Le fœtus est vivant (signifie l’œuf sort avec membrane et liquide amniotique)

2ième cas : Evolution clinique d’un avortement :


R/On peut avoir :
• Menace d’avortement : qui peut être légère ou sévère
• Avortement inévitable : lorsque la dilatation atteint 4 cm
• Avortement en cours : lorsque au TV ou au speculum on a le produit de conception
entrain de venir
• Post-abortum : qui peut être complet ou incomplet. Si incomplet,
demander un écho pour contenu utérine si dit il y a débris alors évacuer.

3ème cas : Différentes localisation de la grossesse :


R/
• Localisation normale : au niveau du fond utérin
• Grossesse ectopique : toutes grossesses localisées en dehors de l’endomètre
• Grossesse extra utérine : si localisées en dehors de l’utérus
 Au niveau utérin (3) :
• au fond utérin
• Grossesse cornéale
• Grossesse cervicale
 Au niveau des trompes (5) :
• Grossesse interstitielle
• Grossesse isthmique 25 %
• Grossesse ampullaire 55 %
• Grossesse infundibulaire
• Grossesse fimbriale
 Au niveau des ligaments large :
• Grossesse intra ligamentaire
 Au niveau des ovaires :
• Grossesse primaire ou interne 0,4 à 0,6 %
• Grossesse combinée ou externe (dans le stroma)
 Au niveau abdominal :
• Grossesse primitive
• Grossesse secondaire

Eléments de gynéco-obstétrique
50

4ème cas : Gestion des grossesses abdominales :


R/Sont à haut risque, d’où :
 Hospitaliser la femme, le grand danger et que le placenta peut s’implanter :
• Soit au niveau des intestins
• Soit au niveau des gros vaisseaux
• Soit au niveau du fond utérin (celle-ci évolue jusqu’à terme)
 lors de l’interruption de la grossesse qui se fera par LAPAROTOMIE, il est conseillé de
laisser le placenta en place car il va se désintégré. (danger si on l’arrache si sur les
vaisseaux et intestins, on aura des multiples perforations). Pour la suite de désintégration,
on peut administrer le METROTEXATE (dose en rapport avec la surface corporelle =
4P+7/90+P) enfin doser le β-HCG, si disparait donc le placenta est mort

5ème cas : Complication d’avortements (IVG) :


R/
IMMEDIATES PRECOCES 2 à 3 jours LOINTAINES
 HEMORRAGIE : sang  LOCALE :  Lésion inflammatoire
liquide avec caillot et  hémorragie modéré ex : adhérence du petit
encombrement de voie continue et prolongé bassin et viscères pelviens
génitale= curetage → anémie
évacuatrice plus transfusion progressive →  Ovaire : règle irrégulière,
et soit ATB asthénie persistant stérilité
après l’avortement
 LESIONS  infection utero  Obstétricale :
TRAUMATIQUES ovulaire si rétention  grossesse ectopique
 Perforation utérine placentaire (fièvre,  avortement à répétition
 Destruction de sphincter perte purulente  insertion basse du
cervico-isthmique→ à souvent fétide mêlée placenta
l’incontinence cervicale a des débris putréfié)  rupture utérine
 Déchirure du col  col béant entr’ouvert  iso immunisation
utérin→ à l’hémorragie avec utérus très
 Rétention ovulaire donc douloureux au palpé  Psychique
avortement incomplet →  sentiment de culpabilité
infection  REGIONALE :
 Mort subit due à l’arrêt  pelvipéritonite
cardiaque théorie de  abcès de douglas
reflexe vagale peut être  phlegmon de
la cause ligament large
 salpingite →
pyosalpinx

 GENERALE :
 septicémie → choc

Eléments de gynéco-obstétrique
51
bactérienne
 tétanos
 intoxication
 accident neurologique

26. COMMENT EVOLUE UNE INFECTION GYNECOLOGIQUE PARTANT DE


L’ENDOMETRE

R/
Endométrite → pelvis péritonite → péritonite généralisée → sepsis

mort ← Choc septique
Pelvipéritonite :
• soit par perforation
• soit de proche en proche et le pus vers le trompes et se déverse dans le péritoine

Eléments de gynéco-obstétrique
52
27. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE 3ième
TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
Les possibilités diagnostiques sont :
∗ Un placenta prævia
∗ Un hématome retro-placentaire
∗ Rupture utérine
∗ Hémorragie des sinus marginaux
∗ Hémorragie de BENKISER
∗ Début du travail
∗ Une exo cervicite sur grossesse

1. PLACENTA PRÆVIA
A) Diagnostic:

- Plaintes:

• Hémorragie indolore faite de sang rouge vif d’abondance variable avec tendance à se
répéter
- Examen clinique:

• Signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie, polypnée...) et parfois choc


hypovolémique (hypotension artérielle, sudation profuse, soif intense...) avec tendance
lipothymique.
• On peut objectiver des contractions utérines au palper abdominal, la présentation est haute
ou transversale
• Les B.C.F. peuvent être normaux ou bradycardes selon l’importance de la spoliation
sanguine
• Au spéculum: on note souvent des caillots de sang dans le vagin et une hémorragie active
ex-utéro
• Au T.V.: on perçoit une sensation matelassée dans l’un des culs-de-sac vaginaux (si
placenta marginal ou recouvrant)

B) Prise en charge :

Elle sera fonction de l’âge de la grossesse, du degré de dilatation du col, de la présentation et


surtout de l’importance de l’hémorragie

1) HEMORRAGIE PEU ABONDANTE

• Hospitalisation : Repos strict au lit avec surveillance du pouls, de la T.A., de l’hémorragie


génitale, des contractions utérines éventuelles et des B.C.F.
• On fera un bilan sanguin rapide : Hb, Ht, G.R., Gs + Rh (si non connu ou douteux)
• On instaurera un traitement martial ou une transfusion selon l’importance de l’anémie
• On instaurera une tocolyse si la grossesse est jeune (Spasmavérine*, Spasfon*...,
Salbutamol* ou Pré-par* selon les cas )
• On fera une échographie pour la vitalité foetale et la détermination du type de
placentation.
◊ Si le placenta est latéral, on attendra l’entrée spontanée en travail à terme.

Eléments de gynéco-obstétrique
53

◊ Si le placenta est recouvrant, on programmera une césarienne élective vers la 37-38è


semaine compte tenu des risques hémorragiques si le travail venait à se déclencher
spontanément
N.B.: En l’absence d’échographie, si l’hémorragie s’arrête on attendra l’entrée spontané en
travail à terme et on fera un T.V. en salle d’opération en présence de toute l’équipe opératoire
prête à opérer:

◊ Si le placenta est latéral, on fera une rupture des membranes et on surveillera le travail
comme d’habitude. En cas d’hémorragie persistante, on pratiquera une césarienne. Mais
si l’hémorragie ne se répète pas, on peut espérer un accouchement par voie basse, sauf
si souffrance foetale.
◊ Si le placenta est recouvrant, et que la grossesse est à terme on pratiquera une
césarienne d’emblée.
Dans tous les cas une césarienne sera pratiquée d’emblée si :

• Membranes inaccessibles ( col fermé ou placenta recouvrant )


• Présentation transversale
• Obstacle praevia (myome ou kyste ovarien)
• Présentation de siège
• Grossesse précieuse
• Utérus cicatriciel
2°) SI HEMORRAGIE GENITALE ABONDANTE:

Il s’agit là d’une extrême urgence, les gestes à poser se feront parfois au même moment et en
équipe:

• On prendra rapidement un abord veineux par lequel on prélèvera du sang pour le G.S. + Rh
(si non connu), l’Ht et l’Hb, G.R., puis on administrera un liquide de remplissage: 1l de
sérum physiologique 0,9 % ou de macromolécules (Haemaccel*, Rhéomacrodex*...) en
attendant la transfusion
• On transfusera dès que possible du sang isogroupe et isorhésus frais, compatible et H.I.V 1
et 2 -
• On fera, si possible, une échographie urgente pour présentation et vitalité foetales,
estimation du poids foetal et type de placentation
• On pratiquera d’urgence une césarienne de sauvetage maternelle quel que soient l’âge de la
grossesse ou l’état du foetus (mort ou vivant) étant donné la fâcheuse tendance à la
répétition de l’hémorragie. En attendant, onfera un T.V. en salle d’opération en vue de
pratiquer une rupture large des membranes (si accessible) afin de minimiser les pertes
sanguines.
Cependant dans certains cas (arrêt de l’hémorragie avec foetus mort ou non viable, dilatation
avancée, présentation céphalique de sommet...), on peut tenter un accouchement par voie
basse tout en étant prêt à pratiquer une césarienne urgente s’il survient une hémorragie
menaçant la vie de la mère.

• Le nouveau-né sera réanimé, le sang du cordon sera prélevé pour G.S.+Rh, Hb, Ht, G.R., et
il sera transfusé si nécessaire.
• En cas d’hémorragie incoercible on pratiquera sans délais une hystérectomie d’hémostase.
- En post-partum:

Eléments de gynéco-obstétrique
54

• On préviendra l’hémorragie de la délivrance par une perfusion d’ocytocine (20 à 40 U.I.


dans 1 l de sérum glucosé 5 %).
• On corrigera l’anémie: transfusion ou traitement martial selon l’importance de l’anémie
• On administrera une antibiothérapie + utérotoniques (Méthergin* ou Ergométrine* )
• On surveillera le pouls, la T.A., l’hémorragie génitale, le globe de sécurité
• On recommandera à l’accoucher une mobilisation précoce pour prévenir les
thromboembolies

S/ hémorragie génitale indolore, faite de sang rouge


O/
 Signes vitaux, état des conjonctifs
 La hauteur utérine normale par rapport à l’âge de la grossesse
 BCF présent, utérus relâché
 Vulve souillée de sang rouge
 Speculum : on note une hémorragie ex utéro
 TV à proscrire sauf si on est en salle d’opération et si décidé à terminer la grossesse

N.B. : le TV est autorisé pour le placenta prævia latéral ou marginal


Le reste de la prise en charge dépend :
• De l’âge de la grossesse : si terme, arrêter la grossesse
• Du type de placenta prævia
• De l’importance de l’hémorragie

1ier cas : Grossesse à terme ex ; 38 SA, placenta prævia recouvrant et hémorragie


minime
R/Pour tous cas d’hémorragie :
• Large abord veineux
• Bilan minimum (hg, groupe sanguin, rhésus)
• Prévoir le sang
• Comme à terme, terminer la grossesse
• Comme placenta recouvrant, terminer par le césarienne

2ème cas : Grossesse à terme, placenta prævia recouvrant et hémorragie génitale est
abondante ?
R/
• Large abord veineux
• Bilan
• Transfuser le sang
• Voie haute en urgence

Eléments de gynéco-obstétrique
55
3ème cas : Grossesse à terme, placenta prævia latéral ou marginal et
hémorragie génitale minime ?
R/
 Abord veineux
 Bilan
 Prévoir le sang
 Il y a possibilité d’un accouchement par voie basse
 Je fais le TV :
• Si membrane accessible, le rompre et apprécier l’évolution de l’hémorragie
• si l’hémorragie tarie (la descente de morbide fœtale a fait une hémostase
compressive) ainsi espérons un accouchement par voie basse et dans 24
heures on aura des contractions spontanées si non placer le Théobald et
surveillance de l’hémorragie si réapparue, aller dans la salle d’opération
(césarienne)
• Si membrane non accessible, provoquer des petites contractions dans le but
de dilater le col en surveillant l’hémorragie.

4ème cas : Grossesse à terme, placenta prævia latéral ou marginal et hémorragie


importante
R/
 Abord veineux
 Bilan
 Transfusion
 Le TV :
• Si membrane accessible le rompre et voir l’évolution de
l’hémorragie
• Si l’hémorragie ne tarie pas ou si membrane inaccessible, césarienne

5ème cas : Grossesse non à terme ex ; 32 SA, placenta prævia recouvrant et hémorragie
génitale minime :
R/ L’idéal est de l’amener à terme ainsi :
 Hospitalisation
 Repos
 Le tocolytique (Spasfon®) et (non au salbutamol car β+)
 ATB de couverture (car le sang a traversé le vagin qui est septique)
 Corticothérapie (β dexametasone, 12 mg càd 3 ampoules de 4 mg au J1 puis au J2 après
espacer d’une semaine pour répéter au J8)
 On peut associer l’anti prostaglandine. Ex DICLOFENAC pendant 3 jours sans dépassé 3
jours (à cause de risque de persistance du canal artériel)

6ème cas : Grossesse non à terme, placenta prævia recouvrant et hémorragie Abondante
R/
 Abord veineux

Eléments de gynéco-obstétrique
56
 Bilan
 Demander le sang
 Césarienne en urgence pour sauvetage de la mère

7ème cas : Grossesse non à terme, placenta prævia latéral ou marginal et hémorragie
minime
R/
 Amener la grossesse à terme
 Hospitalisation
 Repos
 ATB de couverture
 Tocolytique
 Corticothérapie
 On peut associer l’anti prostaglandine
 Si arrivé à terme, et que placenta toujours latéral ou marginal, faire le TV et si membrane
accessible, les rompre et pas d’hémorragie et bonne contraction voie basse. Si hémorragie,
membranes non accessible, césarienne

8ème cas : Grossesse non à terme, placenta prævia latéral ou marginal et


hémorragie génitale abondante.
R/
 Large abord veineux
 Bilan
 Sang total
 Faire le TV :
• Si membrane accessible les rompre et si hémorragie tarie, on espère à la voie
basse mais si ne tarie pas ou membrane non accessible, césarienne

2. HEMATOME RETRO PLACENTAIRE

A) Diagnostic:

- Plaintes :

1. FORME FRUSTRE:

• Douleurs abdominales modérées avec hypertonie utérine discrète se traduisant par un


mauvais relâchement utérin entre les C.U.
• Hémorragie génitale modérée ou absente
• Les B.C.F. sont souvent présents et normaux
2. FORME GRAVE:

• Douleurs abdominales en coup de poignard, de survenue brutale


• Hémorragie génitale d’abondance variable faite de sang noirâtre
• Signes d’anémie: tachycardie, pâleur conjonctivo-muqueuse, polypnée...

Eléments de gynéco-obstétrique
57

• Signes de choc: soif intense, agitation, sudation profuse, collapsus cardio-vasculaire,


tendance lipothymique
• Contracture utérine (utérus de bois) avec hypertonie de base
• On observe parfois une augmentation de la hauteur utérine à chaque examen, témoin d’une
hémorragie interne
• Les B.C.F. sont souvent absents sinon perturbés (bradycardie)

B) Prise en charge

Les gestes à poser devront être rapides et coordonnés, mais sans précipitation:

• On prendra rapidement un abord veineux pour le prélèvement du sang[ Hb, Ht, G.S. + Rh
(si non connu), T.S. et T.C., fibrinogène...] et le remplissage vasculaire [sérum
physiologique (sauf si H.T.A.) ou macromolécules en attendant la transfusion. On évitera
le Rhéomacrodex* à cause du risque hémorragique accrue par son action fibrinolytique]
• On obtiendra rapidement du sang frais isogroupe isorhésus, du fibrinogène ou du plasma
frais congelé afin de remplacer les facteurs de coagulation et prévenir ainsi les
complications consécutives à l’afibrinogénémie
• On placera une sonde vésicale à demeure pour évaluer la diurèse horaire et on en profitera
pour prélever les urines afin de rechercher l’albuminurie
• On évaluera les C.U., la dilatation, l’état foetal (B.C.F.)
♦ Si les B.C.F. sont présents, on fera une césarienne urgente sauf si le foetus n’est pas
viable ou si la dilatation est très avancée avec accouchement imminent.
♦ Si les B.C.F. sont absents la voie basse sera privilégiée:
◊ On fera une R.A.P.E. si le col est perméable, pour diminuer la surdistention utérine et
le passage vasculaire de la thromboplastine
◊ On donnera 10 mg de Morphine ou 100 mg de Péthidine en S.C. pour calmer la
douleur et réduire le spasme utérin
◊ On placera un Theobald si le travail ne se déclenche pas spontanément ou en cas de
dystocie dynamique.
◊ On laissera évoluer le travail jusqu’à l’accouchement si la dilatation progresse
rapidement. Entre-temps on surveillera le pouls, la T.A., l’évolution de la H.U.,
l’hémorragie génitale toutes les 15 minutes ; le T.S. et le T.C. toutes les ½ heure.
L’intervalle entre le début de l’accident et la délivrance ne doit pas dépasser 6 heures
(sauf si les paramètres de surveillance restent stables) à cause des risques
d’afibrinogénie
La césarienne sera envisagée si:

♦ hémorragie importante ménaçant la vie de la mère


♦ le travail traîne et que les signes vitaux s’altèrent.
♦ l’utérus ne répond pas à l’ocytocine
♦ N.B.: Au cours de la césarienne, un syndrome de Couvelaire ne doit pas faire indiquer une
hystérectomie systématique, car l’utérus récupère souvent complètement sa valeur
fonctionnelle. L’hystérectomie devra cependant être pratiquée sans hésitation en cas
d’hémorragie incoercible
En cas de choc, on fera une réanimation vigoureuse:

• On placera la patiente en position de Trendelenbourg avec oxygénothérapie par


intermittence,

Eléments de gynéco-obstétrique
58

• On la réchauffera (couverture ou tout ce qui peut chauffer: chauffe bébé, bouillotte...),


• On lui transfusera rapidement de préférence du sang frais, sinon du plasma frais congelé
pour prévenir les troubles de la coagulation, ou encore du fibrinogène selon les
disponibilités.
• On lui donnera 200 à 500 mg en I.V.D. d’Hydrocortisone pour prévenir un collapsus
cardio-vasculaire.
- En post-partum:

• On préviendra l’hémorragie de la délivrance:


◊ perfusion d’ocytocine (40 U.I. dans 1l de sérum glucose 5 %).
◊ 5 comprimés de cytotec dans le rectum
◊ massage de l’utérus ou une vessie de glace sur l’abdomen.
Si échec on fera une hystérectomie d’hémostase

• On transfusera si nécessaire, de préférence du sang frais


• On fera le bilan de coagulation (fibrinogène, taux de prothrombine, temps de Howell) et
rénal (urée, créatinine)
• On quantifiera la diurèse horaire. En cas d’anurie, on forcera la diurèse avec le Furosémide
après correction des troubles hydro-électrolytiques et de l’anémie.

S/
∗ Hémorragie génitale douloureuse faite de sang noirâtre
O/
∗ HU : ↑ (suite à l’hématome)
∗ BCF : absent dans la forme classique
∗ Utérus : contracté
∗ Vulve : souillée de sang noirâtre
Conduite à tenir :
∗ Large abord veineux dès l’admission
∗ Bilan fait de (temps de saignement, temps de coagulation, taux des plaquettes et des
fibrinogènes)
∗ Prévoir le sang frais
L’HRP est une extrême urgence à cause du risque de consommation des facteurs de
coagulation et au niveau utérin, de l’installation du syndrome de COUVELAIRE (égale à
l’infiltration du myomètre par le sang de l’hématome, et l’utérus devient marbreur et atone)
∗ faire le TV pour voir si accessibilité d’atteindre les membranes et réduire la pression
du à l’hématome
∗ si hématome tarie, espérer une expulsion par voie basse. De ce fait, placer le Théobald
(pour régulariser les contractions utérines c.-à-d. ; contraction, relâchement pour que
le col s’ouvre)
∗ donner les dérivés morphiniques pour lutter contre la douleur (Tramadol®,
Urgendol®, Fortal®) qui relâche le col en 1 à 2 heures avec dilatation complète. 50
mg pour la Pethidine (crainte de dépression respiratoire)
∗ si l’hémorragie ne tarie pas, ou malgré le traitement par voie basse, ne trainer pas
passer à la voie haute en priant de ne pas avoir le syndrome de Couvelaire

Eléments de gynéco-obstétrique
59

∗ geste opératoire : placer une sonde urinaire pour contrôler la diurèse


Causes :
∗ Traumatisme
∗ Vasculaire : HTA
∗ Rupture des membranes si mal fait et liquide sort avec forte
∗ Pression

3. HEMORRAGIE DE SINUS MARGINAL

C’est l’hémorragie d’un hématome causé par un cotylédon du placenta et souvent de


découverte fortuite à l’écho ou après la délivrance.

Conduite à tenir :

∗ Si petit on peut observer


∗ Si grand hématome et constitue un hématome retro placentaire (confer supra) et la
femme doit être en surveillance

4. HEMORRAGIE DE BENKISER

C’est une hémorragie faisant suite à la rupture des membranes sur un cordon ombilicale à
inversion velamenteuse. C’est une hémorragie cataclysmique et c’est le fœtus qui en souffrira
le premier

Conduite à tenir :
∗ demander le sang
∗ envisager une expulsion rapide du fœtus (si fœtus mort tout blanc on l’appel un
papyracé)
∗ en fonction de l’état maternel et avancement de la dilatation :
1) Etat maternel stable et dilatation avancée ex ; 8 cm, accélérer les contractions avec la
Théobald et dire à la mère de pousser
2) si état maternel ne le permet pas avec une dilatation au début, passer par la voie haute en
cas du début du travail : l’hémorragie est minime sur fond des contractions utérines appelé
HEMORRAGIE DE DILATATION.
Au TV à la vulve : on aura la présence de bouchon muqueux
Ce sont des femmes qui présentent sur leur col l’exo cervicite
CAT/ laisser évoluer le processus si la possibilité d’accoucher par voie basse

5. EXO CERVICITE SUR GROSSESSE

S/ hémorragie génitale de contact


O/ speculum : hyperémie de l’exo col et saignement au contact

Eléments de gynéco-obstétrique
60
Prise en charge
∗ Frotti vaginale
∗ Application des ovules vaginaux

1ier cas : types des Frottis vaginaux


R/
∗ Frotti à frais
∗ Frotti bactériologique
∗ Frotti oncologique
∗ Frotti hormonale

2ème cas types des curetages


R/
∗ Curetage hémostatique (si ménométrorragie sur utérus myomateux)
∗ Curetage biopsique
∗ Curetage de révision utérine (si avortement incomplet)
∗ Curetage hormonale (si 2 curetages de révision utérine de suite et à l’échographie il y
a peu des débris, on prescrit les hormones qui vont régénérer la muqueuse et les débris
sortiront)
Exemple : Microginon50

28. CANCER DU COL UTÉRIN

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Aucune si le cancer est à son début


• Hémorragie génitale provoquée par les rapports sexuels ou lors de la toilette intime.
• Leucorrhées sanguinolentes malodorantes
• Signes d’atteinte des organes de voisinage: douleurs, rétention urinaire, rectorragies, etc.
- Examen clinique:

• Atteinte de l'état général si le stade du cancer est avancé


• Au spéculum: parfois on ne voit rien d’anormal si le cancer est à son début, parfois on
observe juste une rougeur au niveau du col qu'on peut prendre à tort pour un ectropion ou
une simple cervicite, si le cancer est plus ou moins avancé on observe généralement une
ulcération du col sous forme de cratère ou une tumeur bourgeonnante en chou-fleur
saignant au contact
• Au T.V.: On palpe soit une dépression indurée, soit une tumeur bourgeonnante et friable.
On en profitera pour préciser les limites de la tumeur, le volume et la mobilité de l’utérus,
enfin on explorera les paramètres jusqu’aux parois pelviennes ainsi que les parois
vaginales.

Eléments de gynéco-obstétrique
61

• Au T.R. combiné au T.V.: on appréciera le degré d'infiltration de la cloison recto-vaginale


et l’atteinte des ligaments utéro-sacrés.
N.B.: Dans les cancers du col avancés, on peut parfois observer une fistule recto-vaginale.

Après cet examen clinique, la tumeur sera classifiée selon la classification de la F.I.G.O.:
• stade 0: cancer "in situ" (C.i.s.)
• stade I: cancer strictement limité au col
♦ Ia : stade pré-clinique (micro-invasion)
♦ Ib : stade clinique (signes francs d’invasion)
• stade III : cancer étendu au delà du col utérin
♦ IIa : atteinte des 2/3 supérieurs du vagin sans atteindre les paramètres
♦ IIb : atteinte du paramètre et/ou du ligament utéro-sacré d’un seul ou des 2 côtés.
• Stade III : atteinte du 1/3 inférieur du vagin et des parois du bassin
♦ IIIa : atteinte des paramètres jusqu'à la paroi du bassin d'un seul ou des 2 côtés
• IIIb : atteinte du 1/3 inférieur du vagin
• stade IV : extension du cancer aux organes pelviens avec métastases à distance
♦ IVa : envahissement de la vessie, envahissement du rectum (infiltration de la cloison
recto-vaginale avec parfois une fistule recto-vaginale)
♦ IVb : métastases à distance (os du bassin, poumons, foie, vulve...)
- Examens paracliniques:

• Frottis vaginal oncologique (F.V.O.) si la lésion n'est pas apparente


• Colposcopie
• Biopsie du col pouvant être guidée par le test au Lugol ou par la colposcopie: elle donne la
confirmation du cancer et en précise le type histologique.

B) Prise en charge

Une fois que le diagnostic est confirmé, on devra avec circonspection l’annoncer à la patiente
et on fera rapidement le bilan pré-thérapeutique:

• Rx. thorax
• Rx. bassin
• Tests hépatiques
• Tests rénaux
• N.F.S., plaquettes
• U.I.V. dans les cancers avancés pour rechercher une atteinte éventuelle de l'arbre urinaire
• Cystoscopie et/ou rectoscopie si on suspecte une atteinte de le vessie ou du rectum
respectivement
- Traitement:
Il est fonction du degré d’extension de la tumeur.

1. Cancer in situ:
• Si désir de maternité:
On fera une conisation du col ou une vaporisation au Laser de la zone atteinte, ou encore
une amputation du col. Dans ce dernier cas, on sera obligé de pratiquer un cerclage
prophylactique systématique pour chaque grossesse ultérieure.

Eléments de gynéco-obstétrique
62

• Si pas de désir de maternité ou femme avancée en âge (au delà de la quarantaine) il serait
préférable de pratiquer une hystérectomie totale interannexielle.
2. Stades I et IIa:
• On fera une curiethérapie suivie 6 semaines plus tard d’une hystérectomie totale radicale
avec curage ganglionnaire selon WERTHEIM. Une cobaltothérapie postopératoire
complétera le traitement si les ganglions lomboaortiques sont envahis ou si la curiethérapie
préopératoire n’a pas été réalisée.
3. Stade IIb à III:
On fera soit une:

• Curiethérapie suivie 2 semaines plus tard de Cobaltothérapie


• Cobaltothérapie seule
• Chimiothérapie associée ou non à la radiothérapie selon la disponibilité.
Schéma F.A.P.:

- 5 Fluoro-Uracile*: 500 à 800 mg/m2 les 1er, 2è et 3è jours

- Adriamycine*: 40 à 50 mg/m2 en perfusion continue pendant 3 jours

- Cis-Platine*: 50 à 60 mg/m2 les 1er, 2è et 3è jours

Il faudra 2 cures avec des intervalles de repos de 3 semaines sous surveillance


hématologique habituelle.

Ce traitement est souvent instauré en désespoir de cause, car la chimiothérapie est très peu
efficace dans le traitement du cancer du col

4. Stade IV:
• Chirurgie de propreté (exantération pelvienne): elle ne sera envisagée que si le traitement
ci-haut proposé n’est pas possible, car elle est lourde de conséquence pour un bénéfice
souvent dérisoire.
- Suites post opératoires:
Après l'opération, les patientes seront suivies comme suit:

• Stade Ia: F.V.O. 1x / an


• Stades I b à IV: F.V.O. 1x / mois pendant une année ( aux 3è, 6è, 9è et 12è mois ), ensuite
tous les 6 mois pendant an, enfin 1x / an.
A chaque consultation, on notera l'état général, le poids, on recherchera les adénopathies, on
examinera attentivement la vulve et surtout le moignon vaginal à la recherche des métastases.

CANCER DU COL ET GROSSESSE


Son traitement dépend de l'âge de la grossesse et du stade clinique du cancer.

• Si le diagnostic est posé au 1er trimestre :

Eléments de gynéco-obstétrique
63

♦ Stade 0: on laissera évoluer la grossesse jusqu'à terme et pratiquera une césarienne suivi
d’une hystérectomie totale interannexielle 3 mois plus tard. Cependant, si entre-temps la
maladie a évolué, on devra alors réadapter le traitement.
♦ Stade I et au delà, on fera une hystérectomie en bloc avec curage ganglionnaire suive
d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie selon la disponibilité.
• Si le diagnostic est posé au 2è trimestre: cfr. 1er trimestre
• Si le diagnostic est posé au 3è trimestre: on fera une césarienne dès que la maturité
pulmonaire sera atteinte suivi d’un Wertheim.
L’accouchement par voie basse sera dans la mesure du possible évité à cause des risques
hémorragiques inhérents à l’hypervascularisation du col gravidique, mais aussi à cause des
risques accrus de dissémination lymphatico-sanguine des cellules cancéreuses.

28. MYOME

1ier cas : Myomectomie, Préparation (Prof. LUSANGA)


R/
∗ Psychologique : la rassurée et on l’explique le déroulement de l’opération
∗ Anesthésique : l’expliquer le type d’anesthésie et ces effets secondaires
∗ Bilan :
 Hémogramme : Hb, GS, Rh, TS, TC
 Rx thorax : état pleuro pulmonaire
 ECG: état bio électrique du Cœur
 Echo cardiaque : état des parois et cavités cardiaque
 Hystérosalpingographie : état utéro tubaire
 UIV : état morpho fonctionnel de l’appareil urinaire, surtout le rapport entre
les uretères, le col et l’isthme utérine car le myome sous séreux isthmique et
cervicale peuvent comprimer les uretères et donner un tableau d’urétéraux
hydronéphroses
∗ Contrôle des médicaments : prévoir l’ocytocine et les comprimés de Cytotec®

2ème cas : Complication des myomes


R/
Mécaniques : par rapport aux organes voisines
∗ Vessie :
1) Soit rétention urinaire
2) Pollakiurie
∗ Rectum : Constipation
∗ Vaisseaux : Lymphœdème et œdème de membres inferieurs
∗ Ostium tubaire : si comprimé, la stérilité ainsi faire l’hystérosalpingographie
Hémorragique : ménometrorragie valable pour les myomes sous muqueux
Dégénératives : bénigne ; hyaline, œdémateux
Infectieuse :

Eléments de gynéco-obstétrique
64
3ème cas : Diagnostic différentiel ou éléments de différence sur le plan clinique entre un
kyste ovarien et un myome pédiculé sous séreux

R/
Au TV : à la mobilisation du corps de l’utérus, il y a mobilisation de myome pédiculé
alors que le kyste ovarien ne bouge pas

N.B. : para clinique ; à l’écho tous sont séparés de l’utérus par un sillon
myome est de consistance ferme et hyper échogène kyste ovarien est molle et hypo
échogène

4ème cas : Conduite à tenir si myomectomie avec entrée dans le cavum (cavité utérine)

R/ Il faut procéder à la pose d’un stérilet type de LIPPES : d’un stérilet type T cuivré soit
mettre pour 48 heures ou 7 jours le ballonné de la sonde de FOLEY et pendant le séjour de
cette sonde, mettre la femme sous les œstrogènes.

Exemple : BENZOATE d’OESTRADIOL (2 amp. tous les 2 jours // 14 jours) puis relais avec
un oestroprogestatif tous ceux-ci est fait pour combattre les synéchies utérines.

Eléments de gynéco-obstétrique
65
29. CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE EN DEHORS DE LA
GROSSESSE ET EN DEHORS DE REGLE ?

R/ Les possibilités sont :


∗ Exo cervicite
∗ Myome a état de naissance
∗ Un polype cervical
∗ Un polype endometrial
∗ Un néo de l’endomètre
∗ Une hémorragie génitale post coïtale

a. Exo cervicite
S/ Hémorragie génitale de contact
O/Speculum : col hyperémie avec hémorragie de contact

Conduite à tenir :
∗ Frotti vaginal
∗ Ovule vaginal
∗ Antibiothérapie par voie générale pour éviter la surinfection

b. Myome à l’état de naissance


S/ Hémorragie génitale de contact, myome sous muqueux qui probable dans l’utérus
O/ Au speculum : masse cervicale de couleur blanc nacré
Au TV : masse de consistance ferme, en battant de cloche (car mobilisable)

Conduite à tenir :
∗ On peut pratiquer le BISTOURINAGE (torsion du myome) si le pédicule est étroit. Si
échec ou pédicule large, faire le myomectomie par la voie haute
∗ Théobald pour que l’utérus soit contracté, désinfecter la vulve et avec la pince tordre

Q/Natures histologiques de myome ?


R/
Q/Prof. YANGA, Diagnostics différentiels de masse du col utérin ?
R/
 Myome
 Polype
 Néo du col

c. Polype cervical
S/ hémorragie génitale de contact
O/ Au speculum : masse rougeâtre à base cervicale
Au TV : masse de consistance molle
Conduite à tenir :

Eléments de gynéco-obstétrique
66
Polypectomie plus électro-cautérisation (avec bistouri électrique) soit infiltrer l’anesthésie
locale et incise à la base avec ligature

d. Polype endometrial ou polype sentinelle


SENTINELLE, parce que il cache d’autres polypes à l’intérieure
S/ hémorragie génitale de contact
O/ Au speculum : masse cervicale d’aspect rougeâtre à base endometrial
Au TV : masse de consistance molle ne cravatant pas le col
Diagnostic positif : à l’écho qui montre une image en doigts de gant
On peut faire l’hystéroscopie
Conduite à tenir :
 full curetage avec produit envoyer à l’anatomie pathologie car situation
Précancéreuse

e. Néo de l’endomètre

S/ hémorragie génitale sous forme des menometrorragie


O/Au speculum : le col est sain
Au TV : utérus ↑ de volume, de surface irrégulière à l’opposé de myome sous séreux

Diagnostic positif : par la biopsie de l’endomètre

Conduite à tenir :
 Médical : Comme forte activité d’œstrogènes, donner de forte dose de
progestatif Ex. : 900 mg de Depo-provera®tous le 4 jours

 Chirurgical : hystérectomie

f. Hémorragie génitale post-coïtale

S/ hémorragie génitale avec notion de coite

O/au speculum : soit hémorragie vaginale ou au niveau de la jonction cervico-vaginale

Conduite à tenir : tamponnement plus suture

Eléments de gynéco-obstétrique
67
30. NEO DU COL

S/ hémorragie génitale de contact


CA/ accompagné des pertes louche mal odorante (au stade avancé)
O/ on peut noter :
 Un amaigrissement (stade avance)
 Vulve : perte louche mal odorante
 Speculum : col :
• Soit hyperémie (au début)
• Soit en cratère
• Soit en choux fleur
Saignant au contact
CAS/ Type histologique des néo de l’endo-col
R/Le néo qui se fait en cratère : sont les néo de l’endo-col et donne comme type histologique
(ADENOCARCINOME), pour la choux fleur c’est le néo de l’exo-col type CARCINOME
EPIDERMOIDE
CAS/ Diagnostic positif
R/est obtenu par :
 Le frotti oncologique cervico-vaginal pour l’orientation
 La biopsie du col apporte la confirmation

CAS/ PEC
R/Les possibilités
Soit la chirurgie en fonction des stades
Soit la radiothérapie associe ou non à la chirurgie
Soit la chimiothérapie associer ou non à la chirurgie
Le reste à voir plus tard

CAS (Prof. Yanga) diagnostic différentiel des masse cervicale


R/Les possibilités sont :
1) Le myome à l’état de naissance (masse cervical de couleur blanc nacrée
consistance ferme en battant de cloche c.à.d. on peut mobiliser le myome par
rapport au col or les autres masse sont friable et cravate le col)
2) polype cervicale (masse cervical d’aspect rougeâtre de consistance molle à
base cervicale)
3) polype endometrial (masse cervicale rougeâtre de consistance molle à base
endometriale appelé polype sentinelle exophytique
4) masse néoplasique (néo du col généralement à choux fleur c.à.d. vient de l’exo
col, friable cravatant le col

CAS/ En cas d’Exo cervicite sans grossesse


R/ S/ hémorragie génitale de contact, le reste confèrt le tableau et PEC d’Exo cervicite sur
grossesse

Eléments de gynéco-obstétrique
68

31. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU DEBUT DE LA GROSSESSE


(1ER TRIMESTRE)

Les possibilités sont :


• Une menace d’avortement
• Une grossesse extra-utérine (tubaire)
• Une grossesse molaire
• Une grossesse arrêtée (missed abortion)
• Un œuf clair
• Une exo cervicite sur grossesse

1. Menace d’avortement
N.B. :
• Avortement précoce : de 0 à 12 semaines d’aménorrhées
• Avortement tardif : de 13 à 27 semaines d’aménorrhées
• Prématuricime : si entre 28 et 32 semaines
• Prématuré vrai : si entre 32 et 36 semaines
• Pré terme : si entre 36 et 37 semaines
• Terme : si entre 37 et 42 semaines

1. 1. Menace légère

S/ hémorragie génitale minime sur fond de douleur lombaire et hypogastrique


O/
• état générale
• vulve : souillé de sang rouge vif
• speculum : hémorragie est ex utéro
• au TV :
 le col est long ramollie ferme
 l’utérus est de↑ volume proportionnellement à l’âge de la grossesse
 les annexes sont sans particularité

Diagnostics
1er Positif : une écho pour contenu utérine et son état (est-ce l’utérus contient quelque chose et
ce contenu est vivant)
2èmeétiologique : faire, urine sédiment, GE etc.

TTT/
• Repos strict (tant physique que sexuel)
• Après, T3symptomatique ; antispasmodique (Spasfon®, Papaverine®)
• T3étiologique :
Si infection urinaire, uroculture + Antibiogramme

Eléments de gynéco-obstétrique
69
Si palu, antipaludéen et antispasmodique
N.B. :L’utérus doit rester toujours au repos

1. 2. Menace sévère

S/Hémorragie génitale peu abondante


Vive lombo hypo gastralgie
O/Vulve : Souillé de sang rouge
Speculum : hémorragie est ex utéro
Au TV :
• le col est court, ramolli et ouvert (dilatation < 4cm)
• L’utérus est ↑ de volume proportionnelle à l’âge de la grossesse
• Annexes sans particularité

N.B.: ≥ 4 cm : avortement inévitable

PEC/
 Hospitalisation
 Repos
 Diagnostic :
• Positif par -l’écho (contenu utérine, état et niveau où il se trouve)
-la mesure de la longueur du col
• Etiologique : urine sédiment, GE etc.
 T médicamenteux : le récepteurs au Salbutamol sont présent à la 16ème semaine ainsi ;
3

• Si grossesse < à 16 SA, donné les antispasmodiques injectables + progestérone


injectable (2×50 mg)+ anti-inflammatoire tel que le Diclophenac2×75 mg
pdt3jours (va potentialiser l’action des antispasmodique)
• Si grossesse > à 16 SA, recourir au Salbutamol en Perfusion
 T3étiologiques

2. Grossesse extra-utérine (tubaire)


N.B. :

 Le trompe peut admettre une grossesse jusqu’à 8 à 9 semaines


 L’interstis et l’isthme jusqu’à 6 semaines
 Ainsi au jury si on te dit grossesse de 11 semaines, ne jamais poser le diagnostic de
grossesse tubaire car soit c’est une menace d’avortement, soit une grossesse molaire
S/
 Patiente avec aménorrhée de 7 semaines
 Hémorragie génitale souvent faite de sang noirâtre
 Antécédents de chute qui signe un choc probable du à la rupture de la grossesse
tubaire qui provoque un saignement intra abdominal
CA/ notion de vertige ou chute
Objectivement :

Eléments de gynéco-obstétrique
70

• Mine souffrante (à cause de la douleur localisée à 1 des fosses iliaques)


• L’état des muqueuse (permet de voir si déjà table d’hémoperitoine= choc)
• signe vitaux
• tableau d’inondation péritonéal si rupture (ballonnement abdominal si liquide ↑ et
une matité déclive avec rebound+)
• vulve (hémorragie génitale de sang noirâtre)
• speculum (le douglas est déplissé si inondation péritonéale, comme bombant faire
la ponction et une hémorragie ex.utéro)
• au TV (col long, ramollie suite à l’imprégnation hormonale mais moins que l’âge
de la grossesse et les annexes sensibilités associé ou non à la présence d’une
masse du coté concerné. Le cul de sac, crie de douglas si inondation péritonéale)

Comment arriver à sortir ?


R/ Soit à partir du point de rupture soit par les ostium, passe dans les trompes
∆+/
1) cœlioscopie diagnostic. Si pas inondation péritonéale (car contre indiqué à cause de risque
de perforer les viscères) permet de voir la masse annexielle. C’est le meilleur examen pour
les masses annexielles.
Au jury comme question : donne les types de cœlioscopie et le nom du gaz utilisé ?
REP : on a la cœlioscopie diagnostic et chirurgicale, le gaz utilisé est le CO2
2) examen est l’écho qui montre la présence et la localisation
Au jury comme question : si aménorrhée, saignement et l’écho ne montre rien ainsi
longtemps que le test de grossesse est positif CAT ? REP : il faut être armé
3) test de grossesse sur urine, précise l’existence et non la localisation

PEC/
• Large abord veineux de l’admission
• Prélèvement et prévoir ou demande le sang
• On peut soit faire une LAPAROTOMIE, on va pratiquer une
SALPINGECTOMIE (c’est l’intervention de PALMER, dans le soucie de
réimplanter la trompe, a pour risque, une fibrose et obstruction tubaire) ou une
injection in loco du METROTEXATE
 on peut soit faire la coeliochirurgie en tenant compte de ses contre-indications comme :
• inondation péritonéale
• les grosses masses abdominales (risque de perforation)
• les abdomens chirurgicaux à cause de risque d’adhérence

Q. Prof Yanga : Quel est le premier geste à poser si laparotomie


en cas de GEU rompu ?
R/Clamper la zone qui saigne

CAS de grossesse molaire


S/ hémorragie génitale

Eléments de gynéco-obstétrique
71
Compléments d’anamnèse :
∗ Amaigrissement
∗ Parfois exagération des signes sympathiques de la grossesse
Objectivement :
∗ Vulve : souillé de sang en grappe de raisin
∗ Speculum : l’hémorragie est ex utéro
∗ Au TV :
 l’utérus est ↑ de volume qui varie (appelé utérus en accordéon)
 annexe on peut noter la présence des kystes ovariens bilatéraux

Diagnostic positif : on peut faire l’écho, on aura une image en nid d’abeille ou image en
flocon de neige. On dose le β HCG qui sera très augmenté

PEC : envisager une aspiration endo utérine

Surveillance d’une molle

a) Surveillance clinique
∗ -disparition de l’hémorragie et signes sympathiques
∗ -au TV : l’involution utérine et disparition des kystes ovariens

b) Surveillance para clinique :


On vise la négativation de β-HCG
∗ -à l’arrivé tous les 8 jours pour le premier mois
∗ -tous le 3 mois pour la première année
∗ -tous le 6 mois pour les deuxièmes années

Q/Prof KITENGE : donner les courbes de l’évolution d’une molle ?


REP :
a) Guérison rapide b) Guérison lente

b) Disparition puis réapparition d) Cas de choriocarcinome

Eléments de gynéco-obstétrique
72
Q/Prof Nzinga : précaution à prendre pendant la surveillance ?
R/La mettre sous contraceptif car la survenu d’une grossesse sèmera de Confusion (sous
progestatif)

CAS MISSED ABORTION (grossesse arrêter)


C’est terme est utilisé pour tout grossesse arrêtée non expulsé au bout de 24 heures, en RDC
valable jusqu’à 27 semaines car à partir de 28 semaines c’est une mort in utero
Symptômes :
 Hémorragie génitale
Objectivement :
 Fond utérin petit ou stationnaire que si tu avais examiné il y a 2 SA
 BCF, absent s’il était déjà prenable
 On peut noter une galactorrhée
 Vulve souillé de sang
 Speculum hémorragie ex utéro
 TV dépend des éléments en présence
∆+/ écho qui montre l’absence de l’activité cardiaque et si tête déjà formé avec Dèce de plus
de 72 heures, on aura un chevauchement des os du crane (si le diamètre bipariétal était
prenable)

PEC/ envisager l’évacuation utérine en prenant les recausions ci-après :


 -un bilan fait de TS, TC, taux de plaquette, taux de fibrinogènes
 -prévoir le sang frais
 -évaluation préalable materno-fœtale
Du coté fœtale :
La présentation, si transversale et grossesse de 26 à 27 SA, pratiqué le BRINDEAU ; on tente
le manœuvre de version externe soit par la voie basse en CONDYPLICATOCORPORE
(sortie de l’enfant plier sur lui-même)
Les moyens d’induction sont :
• soit perfusion d’ocytocine supérieure à 10 UI
• soit schéma Cytotec ; ¼ de comprimé à mettre dans le cul de sac postérieur du vagin sauf
si RPM. Toute les 4 à 6 heures. Normalement sans dépasser 400 microgramme donc 2
comprimes.
La femme doit travailler avec membrane complète jusqu’à dilatation complète pour éviter le
risque d’infection, mais si rupture de soit, ATBthérapie de couverture

Cas d’œuf clair


S/ Hémorragie génitale
O/hémorragie ex utéro
TV soit de volume normale si découverte récente :
∗ soit diminué de volume
∗ soit stationnaire

Eléments de gynéco-obstétrique
73

32. GROSSESSE AVEC FOND UTERIN PETIT ?


Réponse :
∗ grossesse arrêté
∗ erreur de dernière règle
∗ retard de croissance intra utérin
∗ oligo hydramnios

33. CAT DEVANT UNE GROSSESSE GEMELLAIRE DE 30 SA AVEC FŒTUS


MORT IN UTERO ?
R/
On peut être amené à laisser poursuivre la grossesse en fonction de l’état foeto maternel et
tant que la para clinique et la clinique le permettent. Le plus souvent, la cause ayant entrainé
la mort du premier va aussi entrainer la mort du second si mono chorial mono amnios,
CESARIENNE.
∆+/
D’œuf claire c’est l’écho qui va montrer un œuf sans embryon (un sac avec une formation ou
contenu anéchogène).

PEC/
Envisage une expulsion utérine après les précautions suivante et réfère l’écho dans une ou
deux semaines. L’évacuation se fait par aspiration

34. CONTRACEPTION

Une bonne méthode contraceptive doit être efficace, réversible, acceptable et anodine. En plus
son choix doit tenir compte de l’âge de la parité et de l’état de santé de la femme.

a) Contraception non hormonale

1. Méthodes naturelles

∗ Allaitement intensif et exclusif (8 fois/jours et chaque tété 12 à 30 min)


∗ Abstinence totale ou partielle (courbe de température basale mais non efficace si
fièvre)
∗ L’observation de la glaire cervicale
Macroscopie :
- abondante
- limpide
- filante
Microscopie : cristallisation en feuille de fougère

Eléments de gynéco-obstétrique
74

∗ Le calendrier

∗ Le coït interrompu et assimilé (ex : rapport sexuel inter sein)

2. Méthode mécanique

∗ Utilisation de dispositif intra utérin (DIU)

Type : - boucle de lippes


- le T cuivré
- utilisation de condom masculin ou féminin

3. Méthodes chimiques
∗ Spermicide ex : PHARMATEX ou NEOSAPOM, qui sera mis dans le vagin 10 min
avant le rapport sexuel, après éjaculation, pas de toilette intime directement et est
placer à chaque nouveau rapport sexuel (1 comprime)

4. La chirurgie volontaire
• Homme : vasectomie
• Femme : ligature tubaire
Q/ Technique de ligature section tubaire ?
R/
 Technique de MALDENER-POMEROY (ligature section)
 Technique de pose des anneaux de YOON
a. Contraception hormonale
b. Contraceptifs oraux appelé pilule
Il y a au moins 3 groupes :
Associations oestroprogestatives
Il y a :
 la macro dosée
 le normo dosé
 les minidosé ex : microginon 50, qui est fortement dosé à
l’œstrogène pour régénérer rapidement
Q/Prof MBOLOKO : comment connaitre le nom de l’œstrogène et progestatif sur une pilule ?
R/
Les progestatifs seuls :
 Difaston
 Ogametrine
 Lutenile
La pilule du lendemain : C’est une pilule à pouvoir contragestif c.à.d. n’empêche pas la
fécondation mais empêche la nidation ex : atrophie de la muqueuse utérine ex : RU 486

Eléments de gynéco-obstétrique
75
Prise jusqu’à 5ième – 7ième jours on tient compte de temps de la Migration

Contraception injectable
Ex : Dépo-provera 150 une piqûre couvre 3 mois
Confiance injectable (cherche la molécule de base. Prof MBOLOKO)

Conséquence : hémorragie de privation car atrophie de la muqueuse


Traitement : - œstrogène injectable (Benzoate d’œstradiol)
- après équilibré avec oestroprogestatif. Microginon

Les implants égale pessaires (tigette)


Placez sous la peau et qui libèrent le pouvoir progestatif pendant tout le temps qu’on le porte.
Ex : Norplant

PII de 20 ans au J5 de post partum, proposé une méthode contraceptive et dite le pourquoi
de votre choix ?
R/vu –l’âge (20 ans), la parité et sa réversibilité, on choisit la méthode non hormonale
naturelle qui est l’allaitement intensif

PV de 35 ans demande une contraception choix et pourquoi ?

R/Etant donné la parité, l’âge et la possibilité qu’il y ait un autre événement dans sa vie si
Dèce de conjoint, on conseil les méthodes réversible de longue durée : le dispositif intra
utérine qui doit être surveillé tous le 6 mois à cause des infections car corps étranger et
migration

PIX de 42 ans demande une contraception choix et pourquoi ?

R/ vue la grande multiparité, et le risque d’une nouvelle grossesse :


∗ méthode chirurgicale
∗ méthode hormonale le Depo-provera et progestatif injectable dans le souci de l’amener
doucement à la ménopause

Eléments de gynéco-obstétrique
76
35. PREÉCLAMPSIE

A) Diagnostic :

Il est posé sur base de la triade :

• Oedèmes des membres inférieurs, souvent précédés par un gain pondéral excessif (>500 g
/sem soit + de 2 Kg /mois)
• T.A > 140/90 mmHg
• Albuminurie.
En fonction de ces éléments on distingue:

1. PREECLAMPSIE MODEREE:

• T.A. comprise entre 140/90 mmHg et 160/100 mmHg


• Oedèmes modérés (+ ou ++) localisés au niveau des malléoles et disparaissant après un
repos.
• Albuminurie < 0,5 g/ L (+ ou ++)
• Diurèse > 600 ml/ 24 h.
2. PREECLAMPSIE SEVERE:

• TA > 160/100 mmHg


• Oedèmes généralisés (+++ ou ++++)
• Albuminurie massive > 3 à 5 g / 24h (+++ ou ++++)
• Oligurie (diurèse < 500 ml/ 24 h ou 0,5 ml/ kg/ h)
• Parfois, céphalées, sensation de mouche volante, amaurose...

B) Prise en charge

Elle est surtout fonction de l’importance des chiffres tensionnels qui conditionnent le
pronostic.

1) PREECLAMPSIE LEGERE OU MODEREE

Le traitement se fait en général en ambulatoire sauf si la grossesse est à terme ou proche du


terme (> à 34 semaines)

• On conseillera à la gestante de se coucher en décubitus latéral gauche, et de surélever les


jambes lorsqu’elle est assise afin d’améliorer le drainage postural et de diminuer
l’importance des oedèmes.
• Le régime sans sel est à déconseiller, sauf dans certains cas d’hypertension essentielle ou
d’insuffisance cardiaque associée.
• On prescrira un sédation de préférence le soir: R/ Diazépam : 5 à 10 mg /j p.o.
ou R/ Luminal* : 100 mg /j p.o.

• On prescrira un Anti-H.T.A. souvent en monothérapie:


R/ Aldomet*: 1 à 3 co de 250 mg /j p.o. en fonction de l’importance des chiffres
tensionnels

Eléments de gynéco-obstétrique
77

• On donnera un R.D.V. en C.P.N. 1 x par semaine tout en recommandant un contrôle


quotidien de la T.A. à domicile. En cas d’augmentation de la T.A. malgré le traitement,
elle devra revoir sans délais le médecin traitant.
• On fera un bilan de retentissement:
◊ Mère : F.O, E.C.G., Echo cardiaque, Rx. thorax (après la 34è S.A.), urée, créatinine et
surtout l’acide urique.
◊ Foetus : C.T.G., Echo, Doppler, O.C.T., C.M.F.A.
Au minimun: le C.M.F.A. se fera quotidiennement, le N.S.T. toutes les 24-48 heures, l’écho et
l’uricémie toutes les semaines.
Si la T.A est contrôlée, on peut envisager un accouchement à terme (37-38è semaine). Au cas
contraire, on devra hospitaliser la gestante et envisager un accouchement dans les meilleurs
délais si la maturité pulmonaire est atteinte.

2) PREECLAMPSIE SEVERE.
L’hospitalisation est de règle dans une chambre calme, peu éclairée, loin de tout bruit avec
restriction des visites.

A) Mère:

• On demandera à la gestante de se coucher en décubitus latéral gauche pour décomprimer


l’aorte et la veine cave inférieure afin d’améliorer la perfusion utéro-placentaire et rénale,
et lorsqu’elle est assise de surélever les jambes. Ce drainage postural permet généralement
de réduire le volume des O.M.I..
• Sédation : R/ Diazépam : 2 à 3 x 5 à 10 mg / 24h p.o.
ou R/ Luminal* : 2 x100mg/ 24 h p.o.

• Anti-H.T.A. en association :
R/ Aldomet* : 3 x 500 mg p.o. qu’on augmentera progressivement toutes les 48 heures,
si nécessaire, sans dépasser la dose maximale de 3 g.

+ R/ Neprésol *: 2 à 6 x 25 mg p.o./ 24 h

N.B.: Les diurétiques sont à proscrire sauf en cas de décompensation cardiaque et d’O.A.P..

• On Surveillera:
◊ T.A. toutes les 6 heures, conscience
◊ Poids: 1 x 1/sem, la fonte des oedèmes
◊ Diurèse
◊ Albuminurie: 1 x/jour et éventuellement la protéinurie des 24 heures
On établira une courbe d’évolution de la T.A., du Poids et de la diurèse pour juger de
l’efficacité du traitement.

• On fera un bilan de retentissement :


◊ F.O., E.C.G., échographie cardiaque, Rx. Thorax
◊ Hématocrite et réticulocytes
◊ Urée, créatinine, ionogramme, dosage hebdomadaire de l’acide urique dont on établira
la courbe d’évolution (une valeur de 360 µmol/l constitue la côte d’alerte, au délà de
450 µmol/l il y a un risque important de M.F.I.U.)

Eléments de gynéco-obstétrique
78

◊ Transaminases (S.G.O.T., S.G.P.T. ) et L.D.H., bilirubine


◊ Plaquettes.
N.B.: L’augmentation des transaminases associée à une chute du taux des plaquettes conduit
au H.E.L.L.P. syndrome.

B) Foetus:

• On surveillera:
◊ les B.C.F. toutes les 6 heures
◊ la croissance foetale par la mesure de la hauteur utérine: 1 x /sem
◊ le bien-être foetal par le comptage des mouvements foetaux 3 à 4 x /jours pendant des
périodes de 30 minutes ou le compte à dix, le C.T.G., Écho obstétricale (score
biophysique de Manning), Doppler, O.C.T., selon les moyens dont on dispose.
• Si l’évolution foeto-maternelle est favorable, on envisagera l’accouchement vers la 36è-
37ème semaines. Si par contre la T.A. est mal contrôlée avec des signes évidents de
souffrance foetale (N.S.T. non réactif, inversion du flux au Doppler, score biophysique de
Manning < 4 , acide urique > 360 µmol/l) on devra interrompre prématurement la
grossesse, le plus souvent par césarienne.
Une collaboration étroite avec le néonatalogiste est nécessaire pour une bonne prise en
charge du nouveau-né.

• En cas d’échec thérapeutique (T.A. très élevée malgré le traitement, F.O. au stade > III),
une interruption de la grossesse pour sauvetage maternel sera décidée quel que soit l’âge
gestationnel.
• Après la délivrance, on évitera le Méthergin* ou l’Ergométrine* parce qu’ils entrainent
une élévation de la T.A. aggravant ainsi l’H.T.A.. On donnera plutôt soit 0,2 U.I.
d’ocytocine en I.M., soit 5 U.I. en perfusion dans 500 cc de sérum glucosé à 5 %.
• En post-partum, on continuera sans relâche la surveillance de la T.A. et de la conscience,
ainsi que le traitement anti-H.T.A. jusqu’à la normalisation de la T.A.
• Une biopsie rénale sera envisagée 6 semaines après l’accouchement pour exclure une
néphropathie éventuelle.
• A la prochaine grossesse, sauf contre-indication, on prescrira 75 à 100 mg d’Aspirine
Junior*/j p.o. à partir de la 13ème jusqu’à la 34è semaines afin de prévenir la récidive.

Eléments de gynéco-obstétrique
79
36. GROSSESSE DE 40 SEMAINES SUR TERRAIN DE PRE-ECLAMPSIE

(TA : < à 160/110 mm de Hg)


R/Il y a mauvaise gestion de la grossesse étant donné que la pré-éclampsie constitue un état de
SFC pour le fœtus, dès le terme c.à.d. dès la 37ième semaine il fallait accoucher la femme,
comment ?

La voie va dépendre du bien-être du fœtus, obtenu par le score biophysique de Manning qui
comprend 4 éléments échographique et 1 élément du Monitoring statique
∗ tonus
∗ mouvement fœtale
∗ quantité de liquide amniotique
∗ réactivité fœtale actif
Chaque élément sera coté soit 0 soit 2 donc total 10 points

Si Manning bon c.à.d. entre 8 et 10

IL y a possibilité d’un accouchement par la voie basse


Pour éviter le risque d’échec d’induction, il faut apprécier la déclenchabilité du col. Obtenu
par le score de Bishop (5 éléments)
o position
o longueur
o consistance
o dilatation
o niveau de la présentation

Bishop bon : ≥ à 7 et col déclanchable, CAT ?


R/placez le Théobald (sérum glucose 5 %+1 l+10 UI d’oracin)
Bishop mauvais : < à 7 assurer la declenchabilité du col par :

a) Les moyens mécaniques


1) Le décollement des membranes en étant sur que le placenta est normalement insérer
2) pose de la sonde de Foley dont le ballonne est placer au niveau de l’orifice interne du
col qui va le dilaté avec 30 cc on a 4 cm et va tomber (en soulevant les membranes, il
y aura prostaglandine qui améliore la receptibilité des ocytocines et via la voie
nerveuse, l’information arrive à l’hypophyse qui secrète l’ocytocine)
3) on peut utiliser des laminaires

b) Moyens médicamenteux
1) Cytotec® : schémacfr supra à placer dans le cul de sac post
2) Prostingel à mettre au niveau du col
3) Benzoate d’œstradiol (problème d’allaitement)
Schéma : 25 mg au J1
10 mg au J2
Eléments de gynéco-obstétrique
80
5 mg le dernier jour relais au Théobald

En cas de chute ou non de la sonde de Foley après 24 heures, placez le Théobald si échec de
la première perfusion, reposé le malade pendant 24 heure, placez une deuxième perfusion
après bien réévalue et en échec, 24 heures après rompre les membranes et placez un dernier en
cas d’échec, CESARIENNE

NB : RPM si pas d’infection 24 h

Si Manning entre 4 -6 (situation intermédiaire), on peut aller vers la voie haute


ou basse
R/ étudier le réserve d’O2 du fœtus en faisant l’Ocytocine Chaine Test (OCT) qui est un test
dynamique, le NST est un test statique

OCT :
• est obtenu par la perfusion d’ocytocine pour étudier la réserve respiratoire du
fœtus
• n’est pas égale à l’induction, mais si est négatif c.à.d. pas d’effets sur la fœtus,
on peut continuer avec comme une induction et si positif donc le fœtus a une
décélération (DIP)

CAT :
• stopper la perfusion et passer par la voie haute
Si Manning entre 0 -2 : voie haute. Même raisonnement avec une grossesse
avec dépassement de terme
Q/

 Quelques causes de dépassement de terme ?


R/
 malformation fœtale telle que l’anencéphale
 malformation utérine ex : utérus bicorne

Grossesse de 28 SA pré-éclampsie modérée CAT ?


R/
L’idéal est d’amener la grossesse à terme en assurant le repos, la surveillance materno fœtale
tant clinique que para clinique

Sur le plan clinique


• Chez le fœtus
• BCF
• compte des mouvements foeto actif
• Chez la mère
• surveillance de la PA
• est la diurèse

Eléments de gynéco-obstétrique
81

sur le plan para clinique


• Fœtus
• écho répété et si possible associer le NST
• Mère
• protéinurie

Traitement médicamenteux
• si PA< à 140/90 mm de hg : repos + sédatifs
• ttt antihypertenseur si TA est > à 140/90 mm de hg généralement c’est une
monothérapie et une fois grossesse à terme confer supra

Grossesse de 38 SA pré éclampsie sévère CAT ?

La grossesse étant à terme, il faut accoucher la femme en lui ayant assure car le risque
maternel (est l’éclampsie) et fœtale (la mort in utéro)
o repos
o Ttt médicamenteux faite de :
Anti hypertenseur : généralement une trithérapie antihypertenseur au CUK
• à action centrale : ex : Aldomet® ;
• un anti calcique : ex : Aldalat® pas en sublinguale à cause de baisse brusque ;
• un vasodilatateur : ex : Nepresor®

On utilisait : la perfusion de CATAPRESSAN®


Un anticonvulsif : sulfate de magnésie voir schéma de PRITCHARD

NB : utiliser le sédatif si on est sûr que le fœtus va bien, pour la voie d’accouchement voir le
bien être fœtal

Grossesse de 30 semaines pré éclampsie sévère CAT ?

L’idéal est d’amener la grossesse à 34 semaines en assurant :


• Hospitalisation plus repos dans un milieu calme
• Ttt médicamenteux bien conduit
• Le reste de la prise en charge est fonction
1) De la réponse au ttt
2) Des éléments de la surveillance tant clinique que para clinique

Ex : si BCF avec tendance à ↓ l’idéal est de parler avec le néonatologie

Eléments de gynéco-obstétrique
82
Chez la mère
Si persistance de l’↑ de la TA avec tendance vers l’éclampsie ou prodrome éclamptique (forte
Céphale, phosphène, douleur épigastrique) une albuminurie massive si œdème atteignant le
genou (élément de gravité)

Para cliniques
Chez la mère
• fond d’œil : voir classification de Keith et Wagener d’où à partir du 3ième stade,
risque de devenir aveugle
• ECG
• Echo cardiaque
• Transaminases
• Urée, Créatinine
• Taux des plaquettes
• Acide urique
Chez le nouveau-né

• acide urique : c’est un marqueur pathognomonique (valeur normale est 2,7 –


6,5 mg/dl) traduit l’état d’hypoxie fœtale
Complications
Chez la mère (de la tête aux pieds)
• éclampsie
• décollement rétinien
• décompensation cardiaque
• OAP
• insuffisance rénale
• CIVD
Chez le fœtus
• SFC
• RCIU
Si mal soigné, on aura l’hématome retro placentaire
• SFA
• Mort in utéro
• si vie, il sera un prématuré

Eléments de gynéco-obstétrique
83
37. ÉCLAMPSIE

A) Diagnostic

Elle associe la triade classique de la prééclampsie à des:

• Convulsions tonico-cloniques pouvant se répéter et realiser un mal éclamptique


• Troubles de la conscience de différents degrés.

B) Prise en charge

- Pendant la crise

• On placera (sans se faire mordre les doigts), un mouchoir ou des compresses roulées entre
les dents pour éviter la morsure de la langue qu’on remplacera par une canule de Mayo
après la crise
• On protégera la gestante de toute chute pouvant entraîner une fracture ou un traumatisme
crânio-encéphalique
• On placera dès que possible un abord veineux (on choisira de préférence une grosse veine
au niveau de l’avant bras et non une petite veine du dos de la main) par laquelle on donnera
un anticonvulsivant :
R/ Diazépam: 10 à 20 mg dilué en I.V. lent, ensuite 10 mg en I.M. toutes les deux heures
suivant la réponse clinique. Si les convulsions s’arrêtent, on passera à 10 mg I.M.
toutes les 6 heures.

ou R/ Luminal*: ½ à 1 amp diluée en I.V. lent à renouveler si besoin

ou R/ Largactil*: 50 mg en I.V. lent, ensuite 25 mg I.M. toutes les 6 heures

ou R/ Sulfate de Magnésie à différentes concentration selon les schémas ci bas:

Shémas PRICHARD ZUSPAN SIBAI

Sulfate de Magnésie

Dose de charge 4 g en I.V. lente + 5 g 2 g en I.V. lente 2 g en I.V. lente


en I.M. profonde dans pendant 3 à 5 minutes pendant 3 à 5 minutes
chaque fesse

Dose d’entretien 5 g en I.M. profonde 1 g en I.V. lente 1 g en I.V. lente


toutes les 4 h toutes les 2 h toutes les h

Doses maximales/24h 39 g 13 g 25 g

Pendant ce traitement on surveillera tout particulièrement la magnésémie et les signes


d’intoxication au sulfate de magnésie toutes les 15 minutes: F.R., diurèse, réflexes rotuliens.

En cas d’intoxication: F.R. (< 16 cycles/min.), oligurie (diurèse < 30 ml/h), abolition
des réflexes ostéo-tendineux, B.A.V. à l’E.C.G. , on arrêtera le traitement et on donnera

Eléments de gynéco-obstétrique
84
10 ml de gluconate de calcium à 10 % en I.V. lent qu’on renouvellera si nécessaire
jusqu’à la disparition des troubles.

Si on ne dispose pas de Sulfate de Magnésie, on peut recourir au cocktail lytique de


préférence après l’accouchement: 1 litre de sérum glucosé + 50 mg de Phénergan*

+ 50 mg de Largactyl*

+ 100 mg de Péthidine*

- Après la crise :

• On procédera à une aspiration oro-trachéale en cas d’encombrement des voie respiratoires.


Une intubation peut être nécessaire à cet effet surtout si la patiente est en coma;
• On mettra la patiente sous oxygénothérapie par intermittence et si nécessaire sous
respirateur artificiel;
• On placera une sonde vésicale à demeure pour surveiller la diurèse horaire;
• On mettra en place une sonde nasogastrique d’alimentation si la patiente est en coma.
• On corrigera les troubles hydro-électrolytiques (perfusion de Lactate de Ringer* sous
surveillance de la pression veineuse centrale. Si on ne peut la mesurer, on donnera en
moyenne 40 gttes/ min. tout en surveillant la diurèse horaire (devra être de 30 à 50 ml/ h),
et les signes d’O.A.P. (dyspnée, toux grasse avec expectorations mousseuses...). La
perfusion sera stoppée dès qu’apparaîtrons les signes d’encombrement de la petite
circulation et on administrera 20 mg de Furosémide en I.V.D..
• On surveillera: la conscience, la T.A., la diurèse, et la répétition des convulsions
• Si la femme est enceinte, on évacuera la grossesse après stabilisation de l’état clinique
(arrêt des convulsions, lyse tensionnelle) quel que soit l’âge de la grossesse.
♦ Si le travail ne se déclenche pas, on pratiquera alors une césarienne
♦ Si le travail se déclenche, on tentera un accouchement par voie basse car il est en
général rapide (sauf si S.F.A., dystocie dynamique, poussée hypertensive, primipare du
fait que la progression de sa dilatation est généralement plus lente). Cependant si la
crise se répète, on devra passer rapidement par la voie haute.
N.B.: Pour les grossesses trop jeunes, on est souvent tenté de laisser se poursuivre la grossesse
surtout si les convulsions ne se répètent pas et que le foetus est vivant. Nous avons parfois vu
certaines grossesse jeunes évoluer après une crise éclamptique au prix d’une M.F.I.U., d’une
hypotrophie très sévère ou d’une agravation de l’état maternel. C’est pourquoi, nous pensons
qu’il serait plus logique d’interrompre carrément la grossesse étant donné que: d’une part
l’éclampsie, complication paroxystique de la prééclampsie, constitue déjà un signe de gravité,
et que d’autre part tant que la grossesse demeurera les lésions vasculaires continueront
d’évoluer au risque d’exposer la gestante à des complications encore plus graves.

• On instaurera un traitement anti-hypertenseur par voie parentérale:


R/ Neprésol*( amp. de 25 mg) : soit qu’on administrera 5 à 10 mg dilué en I.V. lent à
répéter 30 minutes plus tard si nécessaire soit qu’on mettra 50 mg dans 500 ml de
Lactate de Ringer* qu’on fera couler à un débit moyen de 4 gttes/min;

ou R/ Catapressan* ( amp. de 0,150 mg ) : 1 amp. en I.M. ou I.V. lente qu’on renouvellera


si nécessaire.

Eléments de gynéco-obstétrique
85
En cas de convulsions subintrantes, on procédera à une intubation sous anesthésie générale et
la patiente sera placée sous respirateur artificiel

38. ECLAMPSIE PRISE EN CHARGE PENDANT LA CRISE ?

R/ ce sont des crises convulsives paroxystique sur fond de pré-éclampsie

Evolution clinique

Elle se fait en 4 phases :


• 1° phase d’invasion : sensation de mouche volante, vision floue, céphalée
• 2° phase tonique : la raideur (la femme se raidie et fixe le regard)
• 3° phase clonique : elle présente des secousses musculaires
• 4° phase coma

Q/si on dit que c’est ne pas une crise d’éclampsie, donnez les autres possibilités ?
R/même si la femme se réveil, sa reste toujours un cas d’éclampsie
Jury : PA 170/100 mm de Hg, avec grossesse positif
ATCD : notion des convulsions à domicile
R/éclampsie

Diagnostic différentiel:
• crise épileptique (pour la crise épileptique on a notion des crises antérieures et
le phase comateux est annoncer par le relâchement sphinctérien
• neuro paludisme : souffrance sur fond de fièvre d’allure vespérale intermittente
cédant à la quinine
• méningite : signe méningé
• tétanos
• déficience en Mg et Ca
• endocrine signe de FOSHVOSTER, signe de TROUSSEAU

PEC pendant la crise


• 1° geste : gardé libre la voie aérienne en posant une canule de Mayor ou un
mors en bois ou autre objet pouvant empêcher la morsure de la langue et
bascule en arrière
• 2° geste : couper les contractions car chaque secousse constitue un coup
cérébrale qui conduit à l’œdème cérébrale ainsi donner au moins 20 mg de
diazépam
• 3° geste : antihypertenseur (à hier perfusion de CATAPRESSAN®)
Au CUK si l’état de la mère prime, ALDALAT®en sublingual
- Pour séparer les crises on donne le PHENOBARBITAL

Eléments de gynéco-obstétrique
86
- Placez une perfusion de sérum glucose (10%) ainsi qu’une sonde
urinaire (il sert d’entre de liquide dans le lit vasculaire)
- Apres stabilisation de l’état maternel (généralement conseil dans les 2
heures qui suivent la crise) envisager la césarienne car l’accouchement
est le meilleur ttt.

39. CAT DEVANT UNE GROSSESSE AVEC FOND UTERIN IMPORTANT ?

R/ Pour une grossesse à terme ≥ à 36 cm


33 – 36 cm : FU relativement important
30 – 32 cm : FU normale

Les possibilités diagnostiques sont :


 Grossesse multiple
 Grossesse avec macrosomie fœtale
 Grossesse sur utérus myomateux
 Grossesse plus poly hydramnios
 Grossesse associé au kyste ovarien
 Grossesse chez femme obese
 Grossesse avec fœtus en siège debout

a. Grossesse multiple

PEC : cfr.supra

b. Grossesse avec macrosomie fœtale

R/ il faut absolument estimer le poids fœtal si poids fœtal ≥ à 4250 gr → voie haute

Q / Quelle est la plus grande complication ?


R/ C’est la dystocie des épaules

Si poids fœtal < à 4250 gr → il y a possibilité de la voir basse


Ainsi apprécier du côté maternel
• le bassin
Fœtal
• la présentation : si siège et transversale → césarienne

Q/ ∆∆ entre épreuve de travail et d’engagement ?


R/Pour l’épreuve de travail il faut :
• Un bassin limite
• Fœtus de volume normal
• La présentation régulière (céphalique de sommet)
Pour l’épreuve d’engagement il faut :

Eléments de gynéco-obstétrique
87

• Un bassin normal
• Un gros fœtus (macrosomie)
• Une présentation régulière de sommet

Type des présentations céphalique


 Sommet : comme repère, la petite fontanelle
 Bregma : comme repère, la grande fontanelle
 Front : comme repère, le nez
 Face : comme repère, le menton

Type des présentations de siège

Pour l’estimation pondérale soit recourir à l’échographie soit à la clinique :


Méthode clinique de JONKSON :
(hauteur utérine – 11) × 155= g pour les primipares
(hauteur utérine – 12) × 155= g pour les multipares

Condition :
• pas de RPM : qui ↓ la hauteur utérine
• pas de panicule adipeuse

c. Grossesse plus utérus myomateux


Au cours de la grossesse le myome peut → à l’avortement ou déformation ex : pied bot
Pendant le travail d’accouchement → une dystocie dynamique en empêchant la propagation
des ondes contractile→ obstacle prævia
Le myome peut entrainer une atonie utérine (même mécanisme que la dystocie dynamique)

CAT : si possibilité d’accouchement par voie basse


• Prévoir la perfusion d’ocytocine pour correction de la dystocie. Apres la
délivrance, garder la perfusion et mieux renforcer avec l’ocytocine 20 – 40 UI,
adjoindre le cytotec
• en cas de myome prævia → voie haute (particularité est que le blanc dit
toucher au myome autour de la césarienne si petit mais au CUK : on touche
sauf si myome sous séreux pédiculé ou petit myome sur la tranche
d’hystérotomie)

d. Grossesse plus poly hydramnios

 Risque de dystocie dynamique


 Elément de différence avec la macrosomie fœtale (BCF sont lointain signe de flot + or
macrosomie le fœtus est plein dans l’utérus, Signe de glaçon (au TV ; refoulez le fœtus
avec les doigts et il va remonter et venir percuter tes doigts)

CAT :

Eléments de gynéco-obstétrique
88

• cherché absolument à accéder aux membranes et à ponctionner (le volume


diminue et on se donne une heure)
• si contraction, bon
• si pas de contraction, placez le Théobald
• après la délivrance comme tableau de dystocie, laissez couler et mieux ajouter
l’ocytocine

NB : La genèse ou l’étiologie est à lire

e. Grossesse chez femme obèse


NB : l’obésité est accompagnée de panicule adipeuse
• Si associé à une macrosomie → césarienne
• Si pas de macrosomie confer supra

f. Grossesse + kyste ovarien

• Si pas des complications des kyste au cour de la grossesse (torsion, rupture,


hémorragie intra kystique, compression d’organe voisin) laisser évoluer la
grossesse et faire l’évaluation à terme.
• A terme :
 si kyste non prævia, possibilité d’un accouchement par voie basse et
s’occuper du kyste après l’accouchement
 si kyste prævia → césarienne + kystectomie
• si complication au cour de la grossesse, on fait la kystectomie sous
tocolyse

g. Grossesse avec fœtus en siège debout


C’est le genou qui augmente le fond utérin
Schéma

Voir l’accouchement de siège

Eléments de gynéco-obstétrique
89
40. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (R.P.M.)

A) Diagnostic:

- Plaintes:

• Perte soudaine et inopinée des eaux mouillant le linge et les cuisses. Cet écoulement est
permanent et intermittent, ce qui le différencie de la rupture de la poche amniochoriale.
- Examen clinique:

• La hauteur utérine est parfois inférieure à l’âge gestationnel


• Au spéculum: on voit le L.A. dans le vagin, et lorsqu’on remonte la présentation le liquide
amniotique s’écoule hors de l’orifice externe du col (Manœuvre de TARNIER).
- Examens paracliniques:

• Le liquide recueilli permet de faire le Fern test qui permet de confirmer la présence du
liquide amniotique (cristallisation en feuilles de fougère ou de palmier), ou de realiser des
tests chimiques (recherche de la diamine oxydase...)
• L’échographie peut parfois objectiver un oligohydramnios (signe indirect d’une rupture des
membranes).

B) Prise en charge

On ne doit jamais se précipiter d’évacuer l’utérus si le diagnostic n’est pas confirmé

- Si le diagnostic est douteux :

• On gardera la gestante en observation et on refera la manoeuvre de TARNIER 6 h plus tard


si elle était négative ou douteuse à l’admission.
• On fera une échographie pour évaluer la quantité de liquide amniotique (le diagnostic n’est
pas toujours évident surtout si la quantité de liquide amniotique est normale).
• On fera une amnio-infusion colorée à l’indigo permet d’évaluer la morphologie foetale et
de préciser le diagnostic. En effet si la garniture se mouille avec une teinte d’indigo, le
diagnostic de rupture des membranes sera confirmé. Dans le cas contraire le diagnostic
sera exclu.
• On placera une garniture vulvaire stérile, si elle se mouille continuellement il est fort
probable qu’il puisse s’agir d’une R.P.M.. Si par contre elle ne se mouille pas après 24 h, il
y a de fortes chances qu'il ne puisse pas s’agir d’une perte des eaux, mais probablement de
la rupture de la poche amniochoriale (fausses eaux).
Si l’écoulement tari et que le diagnostic n’est pas confirmé, la gestante peut sortir pour être
suivie en ambulatoire.

On lui donnera un R.D.V. 1 semaine plus tard. S’il n’y a plus de pertes, elle sera revue
normalement en C.P.N. ( cfr. chap. 1 ).

- Si le diagnostic est confirmé, la conduite à tenir sera fonction de l’âge de la grossesse et du


risque infectieux.

Eléments de gynéco-obstétrique
90
1. GROSSESSE AVANT 28 SEMAINES
L’évacuation utérine sera décidée dans les 24 h compte tenu de l’impossibilité d’élever ces
enfants dans notre milieu et du risque infectieux inutile qu’on ferait encourir à la mère en cas
de prolongation de la grossesse. Eventuellement on proposera un transfert vers un milieu où
ces jeunes enfants peuvent être sauvés surtout si enfant précieux après discussion et
consentement du couple..

2. GROSSESSE ENTRE 28 ET 30 SEMAINES


La prise en charge dans ce cas est très délicate compte tenu des possibilités d’élevage très
limitées dans notre milieu. Le traitement conservateur ou le transfert sera décidé selon qu'on
sera plus ou moins proche de la 30è semaine.

3. GROSSESSE ENTRE 30 ET 34 SEMAINES

En l’absence de tout signe infectieux, on instaurera un traitement conservateur visant à se


rapprocher le plus possible de 34è semaine. Il comprendra:

• Un repos strict en hospitalisation


• Le décerclage si grossesse cerclée
• Un rasage suivi d’une désinfection vulvaire avec un antiseptique (Cetavlon*, Bétadine*...)
• Le port d’une garniture vulvaire stérile à changer après chaque miction ou chaque selles
• L’abstention de faire le T.V. sauf si le travail se déclenche
• Le prélèvement du liquide amniotique toutes les 48 h pour la culture et l’antibiogramme
• Une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats de l’antibiogramme afin de
réajuster le traitement :
R/ Ampicilline ( gél. 500 mg ) : 3 x1g p.o./j

ou R/ Amoxycilline ( gél. 500 mg ) : 3 x1g p.o./j

ou R/ Erythromycine* ( co 500 mg ) : 2 x2 co/j

• Une tocolyse, si nécessaire, en l’absence de toute infection


• La surveillance des signes infectieux:
♦ Clinique: température, aspect et odeur du liquide amniotique
♦ Biologique: V.S., G.B., C.R.P., F.L., fibrinogène toutes les 48 h
L’accouchement sera décidé dès qu’une l’infection sera diagnostiquée, de préférence par voie
basse sauf si elle est contre-indiquée ou risquée pour la mère.

En tout état de cause, l’état maternel doit primer sur l’état foetal, car la mère a toujours la
chance d’avoir d’autres enfants. Par contre, si son état est gravement compromis par une
infection sévère, elle risque non seulement de perdre l’enfant qu’elle porte, mais aussi
d’hypothéquer ses chances de maternité future.

4. GROSSESSE > 34 SEMAINES


Après la 34è semaine, le risque infectieux doit primer sur celui de prématurité.

• Si le travail se déclenche spontanément, on le laissera évoluer jusqu’à l’accouchement

Eléments de gynéco-obstétrique
91

• Si le travail ne se déclenche pas spontanément, on l’induira (Theobald) après 24 à 48h


d’observation. Entre-temps on surveillera la T° toutes les 6 heures, on placera une
garniture vulvaire stérile et une antibiothérapie à large spectre sera instaurée.
A la naissance, on fera des prélèvements au nouveau-né (nez, arrière gorge, oreilles...) pour la
culture et l’antibiogramme en vue de reorienter le traitement. Toutefois si le risque infectieux
est important ou si l’infection est patente, le nouveau-né sera mis d’office sous Ampicilline +
Gentamycine ou Claforan* en attendant les résultats de l’antibiogramme.

En post-partum, on prélevera les lochies de la mère pour la culture et l’antibiogramme. En


attendant les résultats, on lui prescrira une antibiothérapie à large spectre (Ampicilline,
Amoxycilline...)

• En cas de chorioamniotite, le travail sera déclenché le plus rapidement possible.


L’accouchée sera mise sous antibiothérapie à large spectre (Augmentin*, Dalacin* ou
Céphalosporines). Si la main forcée on devrait faire une césarienne, on prendrait soin
d’isoler la cavité abdominale à l’aide des grandes compresses ou on pratiquera une
césarienne extra-péritonéale. On nettoiera la cavité abdominale avec 2 litres de sérum
physiologique tiède. Il ne sera pas nécessaire d’y laisser un drain.
Si l’utérus n’est pas viable (gangrène), on pratiquera une hystérectomie en bloc pour
prévenir un sepsis ainsi qu’une péritonite certaine.

N.B.: L’embolie amniotique est assez fréquente en cas de chorioamniotite. Il est cependant
très difficile de la prévenir étant donné qu’elle peut survenir à n’importe quel moment du
travail et même au cours de la césarienne. Son pronostic est très mauvais surtout dans nos
milieux dépourvus de moyens adéquats de réanimation.

41. PERTE DES EAUX

PII de 28 ans porteuse d’une grossesse de 38 semaines, vous consulte pour perte des eaux
CAT ?
R/
Il pourrait s’agir de :
- RPM (rupture prématuré des membranes)
- RPAC (rupture de la poche amnio-choriale)
- Incontinence urinaires
S/ Perte des eaux depuis combien des temps car si c’est RPM, au bout de 24 heures le travail
est censé se déclencher
ATCD/
∗ Cause mécanique : traumatisme ex : si coït avec quelqu'un qui pèse plus que vous
∗ béance cervicale : les membranes expose deviennent fragile
∗ notion de grossesse multiple
∗ notion des grossesses cerclées. Les microbes se filtre dans le file de cerclage ainsi il
faut des ovules vaginaux pour désinfecter le milieu

CA/ recherche de la notion de fièvre ou pas

Eléments de gynéco-obstétrique
92
O/
∗ Etat général
∗ Etat des conjonctifs
∗ HU ↓ par rapport à l’âge de la grossesse
∗ Présentation
∗ BCF
∗ Etat utérine (présence ou non des contractions)
∗ Revoir les 4 manœuvres de Léopold
∗ Vulve et face interne des cuisses : souille ou non des liquides
∗ Au speculum : pratiquer le Tarnier (avec le bord cubital de la main, le speculum étant
en place, refouler la présentation au niveau de la symphyse pubienne et voir si il y a
écoulement de liquide à travers le col =Tarnier +)
Si Tarnier +, faire le FERN-TEST (mot allemand c.à.d. feuille de fougère) il y aura
cristallisation en feuille de fouger à cause des ions Na

Q/Donne l’autre situation de la femme ou on a la feuille de fougère ?

R/Au cours de Test post-coïtal ou test de Hurner

Si Tarnier :
 soit fissuration haute
 les urines
 leucorrhée fluide
 Rupture d’une poche amnios choriale
 Recommander le port de garniture vulvaire stérile
 Restriction de TV
 Prise d’ATB de couverture, la molécule recommandée est l’érythromycine
 si possibilité de voie basse et terrain non infectieux, attendre 24 heure par rapport à la
RPM. Et espéré le déclenchement des contractions Utérine
 Si terrain infectieux, induire le travail

CAS grossesse de 33 semaines avec RPM CAT ?

R/ L’idéal est de gagner quelques semaines mais comment alors ?


• En assurant les mesures habituelles telles que l’observation
• Port de garniture stérile
• Couverture ATB et antispasmodique
• Restriction des TV
• La surveillance materno fœtale tant clinique que para clinique

Côté Maternel
• Présence de fièvre ou pas
• L’état utérin

Eléments de gynéco-obstétrique
93

• Aspect de liquide amniotique (doit rester clair)

Para clinique
Bilan infectieux surtout inflammatoire
Ex : fièvre et liquide qui change de coloration

Côté fœtal
BCF120 à 160 btm

Si ces éléments sont perturber, interrompre la grossesse


Envisager et assurer la maturation pulmonaire avec le corticoïde

42. DIFFERENT TYPES D’INTERVENTION A PRATIQUER AU


NIVEAU DE SEIN ET LEURS INDICATIONS

On peut pratiquer
• Simple incision : si abcès
• Incision drainage :si abcès
• Biopsie ex : suspicion de néo de sein
• Tumorectomie :si tumeur bénigne de sein tel que fibroadénome de sein
• Quandrantectomie ; si néo du sein in loco (diamètre < à 2 cm)
• Mastectomie : soit selon PATEY (c’est l’ablation du sein en conservant le muscle grand
pectoral) soit selon HALSTED (c’est l’ablation du sein en prenant le muscle grand
pectoral)

43. ∆∆ D’ECOULEMENT MAMMAIRE

• Galactorrhée (soit du pus soit du lait)


• Liquide sanguinolent : soit néo du sein, soit traumatisme, soit mastite carcinomateuse

Q/Prof YANGA : Différence entre pus et lait ?


R/Clinique : le test au coton ou à l’ouate, le lait pénètre or le pus ne pénètre pas
Microscopique : -lait pas de présence des GB, mais présence des corpuscules de Donné
-pus présence des leucocytes et pas de corpuscule de Donné

Eléments de gynéco-obstétrique
94
44. POSSIBILITE THERAPEUTIQUE SI NEO DU SEIN

On peut pratiquer la chirurgie, radio et chimiothérapie et hormonothérapie


Schéma CUK de chimiothérapie est le CMF
C : Endoxan
M : Metrotexate
F : 5-fluorouracul

TAMOXIFENE ou NOLVADEX : c’est un Anti estrogène

Q/Différence entre masse bénigne et maligne ?

BENIGNE MALIGNE
Aspect : peau est normale Aspect : peau infiltré
Palpation : circonscrite, mobile au 2 plans, Palpation : surface irrégulière, adhérent au
non sensible au début, non accompagné deux plan, avec adénopathies non sensible au
d’adénopathies et d’écoulement début et sensible si avancé

45. INCOMPATIBILITE RHESUS AU COURS DE LA


GROSSESSE

Conditions : Mari Rh+ et Femme Rh–

Circonstances d’iso immunisation


• Lors d’avortement
• Transfusion d’un sang Rh+
• Accouchement
• Toute circonstance mettant en contact le sang fœtal avec le sang maternel

Déroulement

Lors du 1ière contact, la mère développe les anticorps anti Rh+

Lors de contact ultérieur, ces anticorps passent chez le fœtus→ hydrops fœtale (hémolyse,
anémie, anasarque foeto placentaire)

Gestion de cas

Pendant la grossesse :
Chez la mère, faire le coombs indirect
Selon les CUK, il ya 4 tests
1ière dès le contact avec la femme au 1ière trimestre et les 3 autres au 3ième trimestre séparé de 4
semaines

Eléments de gynéco-obstétrique
95
28 – 32 – 36 – 40

Chez l’enfant, la bilirubinémie (dosage de la bilirubine dans le liquide amniotique)


N.B. : pas de prélèvement dans le liquide amniotique avec 36 semaines car risque de fragilisé
les membranes. A l’accouchement chez le nouveau-né faire :
4 examens :
• Coombs direct
• Bilirubine
• Hg
• Groupe sanguin de l’enfant si rh+ c’est un enfant à haut risque donc à surveiller chez la
mère en déans les 72 heures qui suivent l’accouchement, il est conseille d’administre de
réseau gamma (immunoglobuline de anti D) administre si coombs indirect est négatif
(avant le seuil d’immunisation on pense qu’il est immunisé > à 72 h) dose normalement
en fonction du test de CLAIER
Principe : il détermine le nombre d’hématies fœtales parasites
En RDC au pifomètre ou aveuglette : 300 microgramme

46. INFERTILITE DU COUPLE

Se dit pour tout couple qui au bout de 18 à 24 mois de cohabitation régulière, sans utilisation
des méthodes contraceptives avec rapport sexuel complet n’arrivent pas à concevoir :

Q/Différence entre infertilité et infécondité ?


R/ -infécondité : impossibilité à procréer
-infertilité : incapacité à mène la grossesse jusqu’à terme

PEC : 3 temps
∗ 1ière temps : anamnèse
∗ 2ième temps : examen physique
∗ 3ième temps : le bilan

a) FEMME

1er temps : anamnèse


∗ Avez-vous des sœurs et ont-elles d’enfants
∗ Marier depuis combien des temps, âge du mari, sa profession notion d’alcool et tabac
(agit sur l’ovogenèse ou spermatogenèse), nombre de rapport sexuel (3 – 4/ semaines),
monogamie ou polygamie et enfant fors mariage ou pas
∗ Notion de tuberculose surtout urogénitale car détruit l’endomètre
∗ Notion de diabète (T3, T4, TSH peuvent interfère)
∗ Notion de chirurgie gynécologique myomectomie, hystérectomie)

Eléments de gynéco-obstétrique
96

O/
∗ Le morphotype et caractère sexuel secondaire
∗ L’examen de sein
∗ Disposition de la villosité (triangulaire de base >)
∗ Etat des organes génitaux trophiques
∗ Vulve infantile glabre
∗ Speculum : présence d’un diaphragme transversale complet
∗ TV : utérus petit

Apres l’anamnèse et l’examen physique, 3 possibilités s’offre devant vous (Prof Yanga)
• Soit la stérilité est définitive Ex : cause congénitale : syndrome de Rokitanski cause
acquise : hystérectomie.
• Soit la cause est connu Ex : myome utérine CAT T3de la cause
• Soit aucune cause n’apparait d’emblée : démarrer les investigations

1èreéliminez toutes causes infectieuses et tout problème organique sur le plan gynécologique.
Bon bilan inflammatoire Bon d’écho pour statu gynécologique
2ème CTB (courbe de température basale) indication plus caractéristique ou observation de la
glaire si les 2 sont normales
ième
3 regarde les voies : hystérosalpingographie si normale

Si normale faire intervenir le marie par le test post coïtale de Hurner


Si non concluant : faire intervenir physiquement le mari

Anamnèse
Examen physique (suit tableau de gynécomastie, stéatopygie, présence des testicules
ou paquet variqueux) plus le spermogramme

Spermogramme : connaitre
• odeur
• pH
• viscosité
• nombre

Chez la femme : biopsie de Novak (22ème et 23èmejour)


1ière phase : endomètre prolifératif
2ième phase : endomètre sécrétoire

Demande si la CTB : monophasique


Quant demande le FSH et LH
∗ Si le Novak donne des cellules prolifératives
∗ Si azoospermie de type sécrétoire : biopsie testiculaire

Eléments de gynéco-obstétrique
97
47. CARDIOPATHIE ET GROSSESSE

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Dyspnée
• Palpitations cardiaques
• Haleine courte
• Précordiagies
N.B.: la sévérité de ces symptômes est fonction du type et de l'importance de la cardiopathie.

- Examen clinique

• Trouble du rythme cardiaque


• Souffle cardiaque avec parfois un Thrill
• Eretisme cardiaque

B) Prise en charge

Elle doit se faire de concert avec le cardiologue et le réanimateur.

- On devra d’abord déterminer si la cardiopathie est compatible ou non avec une grossesse.

• L’interruption thérapeutique de la grossesse sera décidée devant toute cardiopathie grave


d’emblée: coarctaction de l’aorte (risque important de dissection pendant la grossesse),
tétralogie de Fallot, cardiopathie congénitale avec shunt droite-gauche, sténose aortique,
maladie de Marfan, complexe d’Eisenmenger...
Dans certains cas on sera forcé d’intervenir pour permettre tant soit peu la poursuite de la
grossesse (Rétrécissement mitrale, rétrécissement aortique). Dans ces cas on devra recourir
à la chirurgie à coeur fermé: commissurotomie mitrale ou dilatation transeptale par
ballonnet. Les interventions à coeur ouvert ne devront pas en principe être faite pendant la
grossesse à cause de l’hypoxie foeto-placentaire inhérente à la circulation extra-corporelle
qui risque d’entrainer la mort foetale in utero. Elles ne seront pratiquées qu’après
l’accouchement sauf si urgence.

• Si la continuation de la grossesse est autorisée, les C.P.N. devront être rapprochées: toutes
les 2 semaines en général. A chaque C.P.N.:
♦ On vérifiera le poids, la TA, la croissance foetale (évolution de la hauteur utérine)
♦ On recherchera et traitera les infections dentaires (caries), urinaires et cervico-vaginales
qui peuvent constituer le point de départ d’une greffe bactérienne en cas de
valvulopathie
♦ On dépitera et traitera l’anémie surtout en cas de cardiopathie cyanogène
♦ On évaluera les signes fonctionnels de la cardiopathie:
Stade I: cardiopathie permettant une activité normale

Stade II: dyspnée si activité physique importante

Stade III: dyspnée de décubitus ou à la moindre activité physique

Eléments de gynéco-obstétrique
98
Stade IV: dyspnée au repos restreignant toute activité physique.

• L’hospitalisation sera décidée au moindre signe d’intolérance (dyspnée importante...)


- Traitement

• On prescrira un repos strict et si besoin unsédatif le soir


• On prescrira un régime hyposodé de préférence au régime désodé strict qui peut entrainer
un oligohydramios
• On administrera des digitaliques (Digoxin* de préférence) en cas de décompensation
cardiaque sous surveillance de la kaliémie
• On donnera un traitement anticoagulant (Héparine à bas poids moléculaire) et antibiotique
si la gestante est porteuses des valves artificielles
• On associera un antihyprtenseur en cas d’H.T.A.
- Bilan

• Maternel : E.C.G., écho cardiaque pour avoir une idée sur l’état anatomique et fonctionnel
du coeur
• Foetal : Écho (1x/sem), C.T.G. et C.M.F.A. (3x/jour)
- Surveillance

• Maternelle: T.A., Pouls, diurèse


• Foetale: H.U., B.C.F.
Si nécessaire, la gestante sera hospitalisée vers la 37è semaine voire plus tôt en cas de
complication (dyspnée importante) et on requerra l’avis du cardiologue et de l’anesthésiste
pour la voie d’accouchement.

• L’accouchement se fera de préférence par voie basse sauf si elle et contre-indiquée ou


risquée pour la mère et/ou le foetus.
♦ Pendant le travail, la parturiente sera mise en D.L.G. ou en position semi-assise avec
oxygénothérapie intermittente si nécessaire (cardiopathie cyanogène).
♦ Si le travail est induit, on prendra soin de prévenir toute surcharge vasculaire (10 U.I.
d’ocytocine dans 500 ml de sérum glucosé 5 %). On commencera une antibiothérapie à
large spectre surtout en cas de valvulopathie et on stoppera l’héparinothérapie. On lui
administrera au besoin un sédatif pour diminuer l’anxiété. L’anesthésie péridurale sera
largement indiquée (sauf si la patiente était sous anticoagulant à cause du risque
d’hémorragie méningée) car elle permet de diminuer le retour veineux et de prévenir
ainsi une congestion cardiaque.
♦ Pendant l’expulsion, on devra éviter à la parturiente des efforts expulsifs importants en
recourant à la ventouse ou au forceps avec une large épisiotomie. Cette précaution n’est
pas toujours nécessaire pour les cardiopathies compensées.
♦ Pendant la délivrance, on minimisera les pertes sanguines (délivrance assistée,
réparation rapide de la plaie d’épisiotomie et des déchirures périnéales...), et on
transfusera si hémorragie importante (> 500 ml), de préférence un culot globulaire
isogroupe et isorhésus.
On placera un sac de sable sur le ventre dès après l’expulsion foetale pour prévenir un
retour veineux important susceptible d’entraîner une insuffisance cardiaque.

N.B.: la césarienne devra garder ses indications obstétricales. Lorsqu’on y recours, l’anesthésie
péridurale est la mieux indiquée. A défaut on se contentera de l’anesthésie générale au

Eléments de gynéco-obstétrique
99
Thiopental. La rachianesthésie devra être évitée, car elle entraîne une chute brutale de la T.A.
pouvant conduire à une décompensation cardiaque.

- Le post-partum constitue la période la plus dangereuse à cause du risque important de


thrombo-embolie et d’insuffisance cardiaque. On poursuivra donc la surveillance et le
traitement:

• Pouls, T.A., diurèse


• Régime hyposodé
• Antibiothérapie à large spectre
• Mobilisation précoce pour prévenir les embolies
• Traitement anticoagulant prudent en cas de valvulopathie
• L’allaitement maternel sera autorisé aux patientes porteuses d’une cardiopathie aux stades
I et II, mais contre-indiqué chez les patientes avec cardiopathie aux stades III et IV, ainsi
que celle qui sont sous antivitamines K et bêtabloquant.
- Contraception:

Si une grossesse ultérieure est autorisée, on prescrira soit :

• Les micropilules qui ont moins d’inconvénients cardio-vasculaires.


• Le stérilet, sauf en cas de contre-indications: C.I.V., persistance du canal artériel,
valvuloplastie (risque infectieux) , traitement aux anticoagulants (règles abondantes et
prolongées).
• Si la grossesse est contre-indiquée, on procédera à la stérilisation par ligature des trompes
ou une vasectomie.

48. DREPANOCYTOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic

Il ne pose pas de problème car il s’agit en général des patientes connues comme telles depuis
leur enfance

B) Prise en charge

Les C.P.N. seront rapprochées, toutes les 2 semaines au moins jusqu’à la 28è semaine, ensuite
toutes les semaines.

• On indiquera lisiblement son G.S. + Rh sur la fiche des C.P.N.. S’il n’est pas connu ou
douteux on le précisera.
• On dépistera et traitera l’anémie (Hb, Ht, G.R.), l’infection urinaire (E.C.B.U), et le
paludisme à chaque C.P.N.
• On recherchera les signes d’anémie et de décompensation: pâleur conjonctivo-muqueuse,
dyspnée, tachycardie.
• On Transfusera si l’Hb < 5g %, de préférence un culot globulaire. La quantité de sang à
transfuser sera fonction de la sévérité de l’anémie
• On donnera systématiquement l’acide folique avec une supplémentation en fer en cas de
carence avéré

Eléments de gynéco-obstétrique
100

• On recherchera les signes de la prééclampsie associée (H.T.A., O.M.I., protéinurie) et de


R.C.I.U.(par l’évolution de la hauteur utérine, l’échographie)
• On adoptera des mesures hygiéno-diététiques visant à prévenir les crises vaso-occlusives:
éviter les refroidissements (les bains à l’eau froide et l’exposition au froid surtout pendant
la saison sèche) ou l’exposition au soleil, la consommation des boissons trop glacées et
alcoolisées qui favorisent la vasoconstriction et donc la crise vaso-occlusive.
• Une hospitalisation sera décidée à la moindre complication :
♦ En cas de crise d’hémolyse : on transfusera un culot globulaire isogroupe et isorhésus
♦ En cas de crise vaso-occlusive:
◊ Antalgiques: R/ Aspégic*: 0,5 à 1 g I.M.
ou R/ Novalgin*: 0,5 à 1 g I.M.

◊ Réhydratation: R/ 1 litre de Dextran physiologique ou de Lactate de Ringer


ou R/ 1 litre de sérum physiologique + 50 mEq/l de bicarbonate de sodium

+ 500 mg de Vit C.

◊ Vasodilatateur périphérique: R/ Nootropil*: 3 x 1g I.V.D. (C.I. au 1er trimestre),


ensuite 3 x 1 à 2 gél. de 400 mg/j
◊ Sédatifs: R/ Diazépam : 10 mg p.o. ou I.M.
ou R/ Luminal * : 100 mg I.M.

◊ Oxygénothérapie par intermittence


◊ Antibiothérapie si infection
- Surveillance du foetus : Échographie, C.T.G., C.M.F.A, Doppler selon les disponibilités.

L'accouchement sera en général programmé vers la 36-37è semaine sauf s’il existe une
souffrance foetale sévère. La césarienne ne doit pas être systématique, mais doit garder toutes
ses indications obstétricales.

- Pendant le travail:

• On placera la parturiente en décubitus latéral gauche ou en position semi-assise pour


favoriser le retour veineux vers le coeur
• On donnera un apport hydro-électrolytique pour prévenir la déshydratation, source de
crises vaso-occlusives (Dextran ou 1l de sérum physiologique 9 %)
• On transfusera si nécessaire (Hb < 6 g%) un culot globulaire pour prévenir une
décompensation cardiaque après la délivrance
• On lui administrera de l’oxygène par intermittence
• On fera une délivrance assistée pour minimiser les pertes sanguines et prévenir ainsi une
décompensation cardiaque.
- En post-partum:

• On récontrôlera l’Hb et on transfusera si nécessaire du sang isogroupe et isorhésus


• On instaurera une antibiothérapie à large spectre
• On conseillera à l’accouchée un lever précoce pour prévenir la survenue d’une
thrombophlébite.
- Contraception :

• Le stérilet est le contraceptif le mieux indiqué.

Eléments de gynéco-obstétrique
101

• Les oestro-progestatifs seront proscrits car ils peuvent entraîner une crise de séquestration.
• La stérilisation doit être envisagé après le 2è ou le 3è accouchement. Cependant si la
grossesse aggrave outre mesure l’état se santé de la patiente, la stérilisation sera pratiquée
dès après le 1er accouchement.

49. INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

Il convient de distinguer l’atteinte basse de l’appareil urinaire (cystite aiguë) de celle du haut
appareil urinaire (pyélonéphrite).

1. CYSTITE AIGUE

- Plaintes

• Pollakiurie avec miction impérieuse


• Mictalgies terminales sous forme de brûlures mictionnelles
• Pesanteur hypogastrique
• Signes de M.F.C. ou M.A.P.(contractions utérines, parfois métrorragies, et dilatation
cervicale)
• Urines troubles et malodorantes, parfois hématuriques.
- Examen gynécologique:

• Au T.V. : on note une sensibilité de la région vésicale et des points urétéraux inférieurs
situés sur la paroi antérieure du vagin à l’abouchement des uretères dans la vessie.
- Examens paracliniques:

• E.C.B.U.:- Bactériurie > 100.0000 germes /ml


- Leucocyturie > 10.000 G.B. /ml avec Polynucléaires altérés

• Uroculture + Antibiogramme: permet d’isoler le germe en cause et de préciser les


antibiotiques actifs contre ce germe.

2. PYELONEPHRITE AIGU

- Plaintes :

• Fièvre avec frissons, malaises


• Lombalgies surtout à droite
• Nausées, vomissements, constipation ou diarrhée
• Parfois on retrouve aussi les signes de l’infection urinaire basse (cfr. ci-haut).
• Signes de M.F.C. ou de M.A.P. (cfr. ci-haut)
- Examen clinique :

• Altération de l’état général, hypotention artérielle, tachycardie


• On note un sensibilité des points costo-lombaires.

Eléments de gynéco-obstétrique
102

• Sensibilité des points urétéraux supérieurs (situés à l’union du bord externe du grand droit
et de l’horizontale passant par l’ombilic) et moyens (situés en dessous et en dedans de
l’épine iliaque antéro-supérieure). Ces répères sont souvent déplacés par l’utérus gravide.
• Parfois oligurie avec urines concentrées et troubles
- Examens paracliniques :

• E.C.B.U. : - Bactériurie > 100.0000 germes /ml


- Leucocyturie > 10.000 G.B. /ml avec Polynucléaires altérés

• Uroculture + Antibiogramme : permet d’isoler le germe en cause et de préciser les


antibiotiques actifs contre ce germe.
• Augmentation de l’urée et de la créatinine
• Echo rénale: présence des foyers de micro-abcès ou d’un abcès rénal franc

B) Prise en charge

• On demandera à la gestante de boire beaucoup d’eau (1,5 à 2 l/ 24 h) pour augmenter la


diurèse et favoriser ainsi le nettoyage des voies urinaires. On lui conseillera de ne pas
garder les urines trop longtemps, car la stase urinaire favorise la multiplication des germes.
• On acidifiera les urines si nécessaire :
R/ Chlorammoniac* : 3 à 6 x 2 dragées de 500 mg/ j pendant 4 à 5j

1) CYSTITE AIGUE

• On fera un prélèvement des urines en vue de la culture + antibiogramme.


• En attendant, les résultats on peut commencer le traitement antiseptique ou antibiotique
non spécifique:
R/ Furadantine* : 3 x 2 co 500 mg/ j pendant 10 j (à éviter au 1er trimestre car et en fin de
grossesse à cause du risque d’ictère néonatal par compétition avec la bilirubine niveau
du foie).

R/ Gentamycine (2 x 80 mg/j en I.M.) en première intention étant donné que les


germes les plus fréquemment rencontrés dans notre milieu sont: l’Escherichia Coli, le
Klebsiella peumoniae, l’Enterobacter, le Proteus mirabilis, le Pseudomonas
aeroginosa...

Si l’évolution clinique est bonne, on poursuivra le traitement déjà entrepris jusqu’à la fin.
Sinon on adaptera le traitement aux résultats de l’antibiogramme.

2) PYELONEPHRITE

• L’hospitalisation est de règle pendant laquelle, on surveillera les signes vitaux, la diurèse et
l’aspect des urines, la regression des signes fonctionnels
• On fera un bilan rénal: urée, créatinine
• On administrera un antipyrétique en cas de fièvre:
R/ Novalgin*: 1 g I.M.

ou R/ Aspégic *: 0,5 à 1 g I.M. à répéter 8 h plus tard si nécessaire.

Eléments de gynéco-obstétrique
103

• On donnera une antibiothérapie à large spectre en association en attendant les résultats


bactériologiques:
R/ Ampicilline, Amoxycilline, Céphalosporine en I.V.

+ R/ Gentamycine (la dose à administrer devra tenir compte de la fonction rénale)

• On adaptera si nécessaire le traitement aux résultats de l’antibiogramme.


• On traitera éventuellement la menace d’avortement ou d’accouchement prématuré et on
fera un bilan foetal (Échographie, C.T.G.).
• Après traitement, on fera un contrôle urinaire pour vérifier s’il ne persiste pas une
bactériurie asymptomatique pouvant être à la base d’une récidive

50. MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES ET


GROSSESSE

En général les parasitoses sont asymptomatiques. Cependant en cas d’infestation massive par
les vers intestinaux (plus fréquent chez les enfants que chez les adultes) les symptômes
deviennent manifestes.

Il convient aussi de signaler que la plupart de vermifuges utilisés peuvent s’avérer


embryotoxiques. Ils sont donc de ce fait contre-indiqués au 1er trimestre de la grossesse.

1. ASCARIDIOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:

• Troubles digestifs : Nausées, vomissements, inappétence


• Allergie: prurit, urticaire, crise d’asthme, syndrome de Löffler
• Expulsion de vers adulte (par les vomissements ou dans les selles).
- Examens paracliniques:

• Examens direct des selles : isolement des oeufs d’ascaris


• F.L : hyperéosinophylie (pendant la phase de migration larvaire)

B) Prise en charge

• Mesure hygiéno-diétetique (bien se laver les mains avant de manger et après avoir été à
selles, couper ou curer des ongles, bien nettoyer les fruits et la salade avant de les
consommer).
• Traitement :
R/ Pamoate de pyrantel (Helmintox*, Pyrantox*...): 1co de 125 mg/10Kg en prise
unique

ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 x1co de 100 mg/j pendant 3 j.

ou R/ Mebendazole (Vermox*): 2 x1 co de 100 mg /j pendant 3j

Eléments de gynéco-obstétrique
104
ou R/ Albendazole (Zentel*): 400 mg en prise unique

2. ANKYLOSTOMOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:

• Émission des selles noirâtres (Méléna)


• Signes d’anémie (si infestation massive: + de 500 vers) : pâleur conjonctivo-muqueuse,
asthénie, dyspnée...
• Douleurs épigastriques
• Colorations des mains en jaune
• Oedèmes consécutifs à une hypoprotidémie
• Toux quinteuse
- Examens paracliniques:

• Examen direct des selles : il permet d’isoler les oeufs du parasite.


• Coproculture: on observe l’apparition des larves des vers dans les 24 heures.
• F.L.: Hyperéosinophylie
• Hb diminué (au delà de 500 vers)
• Parfois hypoprotidémie

B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
R/ Pamoate de pyrantel (Helmintox*, Pyrantox*...): 10 mg/ 10 kg/j pendant 3 j

ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 x1co de 100 mg/j pendant 3 j

ou R/ Mebendazole (Vermox* ): 6 co de 100 mg en dose unique (après 13 sem)

• Traitement martial si nécessaire

3. ANGUILLULOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:

• Troubles digestifs: coliques abdominales, diarrhée muqueuse


• Allergie : urticaire, prurit
• Apparition des sillons sous-cutanés érythémateux prurigineux au niveau de l’anus (larva
currens)
- Examens paracliniques:

• Examen direct de selles: permet la mise en évidence des oeufs, de larves rhabdoïdes ou des
vers adultes
• F.L.: Hyperéosinophylie

Eléments de gynéco-obstétrique
105

B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement
R/ Thiabendazole (Mintézol*): 50 mg /kg le soir après le repas (c’est le traitement de
choix) soit 3 co de 500 mg/j pendant 2j.

ou R/ Flubendazole (Fluvermal*): 2 co /j pendant 3 j.

ou R/ Albendazole (Zentel*): 4 co de 200 mg/j pendant 3 j

4. TRICHOCEPHALOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:

• Diarrhée muqueuse ou sanguinolente pouvant parfois entraîner une anémie légère


• Parfois on peut avoir un prolapsus rectal (rare chez l’adulte)
- Examens paracliniques:

• Examen direct des selles: permet la mise en évidence des oeufs du parasite
• F.L.: Hyperéosinophilie légère

B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
R/ Albendazole (Zentel*): 2 co de 200 mg en prise unique

ou R/ flubendazole (Fluvermal*): 2 co de 100 mg/j pendant 3 j

ou R/ Mebendazole (Vermox*): 2 x1 co de 100 mg /j pendant 3 j

5. AMIBIASE ET GROSSESSE:

A) Diagnostic:

- Clinique

• Coliques abdominales sous forme de spasme soulagées après défécation


• Epreintes avec ténesme rectal
• Emission des selles glaireuses (crachat rectal) voire glairo-sanguinolentes
• Abdomen aigu consécutive à une perforation intestinale ou à une gangrène colique
- Examens paracliniques:

• Examen direct des selles : isolement des kystes et parfois des formes végétatives
• Rectoscopie : on observe des ulcérations en coup d’ongle sur la muqueuse rectale qui
parfois est recouverte d’un enduit pultacé.

Eléments de gynéco-obstétrique
106

B) Prise en charge:

• Hygiène alimentaire (cfr. ci-haut)


• Traitement:
♦ Antispasmodiques p.o. ou en I.M. (Papavérine, Spasmavérine*, Buscopam*,
Spasfon*...)
♦ Correction des troubles hydro-électrolytiques si nécessaire
♦ Antiparasitaires (C.I. au 1er Trimestre de la grossesse):
R/ Trinigyn*, Fasigyn*, ou Flagentyl*: 4 co de 500 mg en prise unique

ou R/ Flagyl*: 3 x2 co de 250 mg/j pendant 7 à 10 j

• Il ne sera pas nécessaire de traéiter les formes kystiques pendant la grossesse compte tenu
de l’embryotoxicité de ces médicaments
• En cas d’abdomen aigu (perforation intestinale, gangrène colique), on pratiquera une
laparotomie exploratrice en vue d’une colectomie ou d’une colostomie de décharge selon
les cas.

6. PALUDISME ET GROSSESSE

1. Paludisme simple

A) Diagnostic:

• Fièvre
• Céphalées, cervicalgies, nucalgies
• Frissons
• Polyarthralgies
• Sensation de goût amère
• Signes de M.F.C. ou de M.A.P. (contractions utérines, métrorragies, effacement et
dilatation du col) avec tachycardie foetale.

B) Prise en charge:

• On devra baisser rapidement la fièvre, nocive voire mortelle pour le foetus:


R/ Noramidopyrine: 1g en I.M. ou p.o./ prise

ou R/ Paracétamol: 1g p.o./ prise

ou R/ Aspirine*: 0,5 à 1g/ prise

• On prélèvera le sang pour la recherche et l’identification du parasite (G.E., frottis mince)


ainsi que l’hémogramme: Hb, Ht, G.S. +Rh (si non connu)
• On débutera le traitement par un anti-malarien de 1ère intention
R/ Camoquin* ou Chloroquine* ou Flavoquine*: 10 mg/kg les deux premier jours, ensuite
5mg/kg le 3è jour et si besoin jusqu’au J5.

Eléments de gynéco-obstétrique
107

• En cas d’échec, on passera à la Quinine à raison de: 25 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 à 10


jours
• On associera éventuellement un tocolytique (Papavérine, Spasfon*, Spasmavérine*
Salbutamol* p.o., en suppo ou par voie parentérale selon les cas) si tableau de menace.
• On fera une échographie pour vitalité foetale
• Si le paludisme survient pendant le travail qu’il induit le plus souvent, on prélèvera dès la
naissance le sang du sang du cordon: en vue de réaliser une G.E. Si elle est positive, on
fera une surveillance clinique (fièvre) et paraclinique (G.E. répétées). En cas de fièvre ou
d’ascension de la parasitémie, on instaurera un traitement anti-malarien. Si par contre la
parasitémie disparaît avec absence de manifestation clinique, il ne sera pas nécessaire de
traiter le nouveau-né. Cependant, en l’absence de moyens de surveillance, il serait plus
prudent de mettre le nouveau-né sous traitement

2. Paludisme compliqué

A) Diagnostic:

Il s’agit d’un accès palustre à Plasmodium falciparum compliqué de:

• Hypoglycémie (Faiblesse intense, transpiration ou froideur des extrémités, convulsions


voire coma agité; glycémie < 40 mg % ou 2,2 mmol/1)
• Anémie hémolytique (pâleur conjonctivo-muqueuse, subictère ou ictère franc,
hépatosplénomégalie sensible, dyspnée, tachycardie avec Hb < 6 g % et Ht < 18 %)
• Insuffisance rénale aiguë (oligurie ou anurie: diurèse < 20 ml/h ou < 4 00ml/24h)
• Détresse respiratoire ou oedème aigu du poumon (dyspnée avec orthopnée, toux avec
expectoration mousseuse parfois rosées, râles sous-crépitants...)
• Convulsions
• Coma modéré ou profond, d’installation progressive ou brutale. La malade retrouve la
conscience au bout de quelques minutes à quelques heures.
• Troubles du comportement: confusion mentale, délire, agitation, somnolence,
hallucination, psychose.
• Acidose: respiration profonde avec parfois une haleine acidosique, réserve alcaline: 15
mEq/l
• Collapsus cardio-vasculaire ou choc (T.A. < 80/50 mmHg)
• Hémoglobinurie: urines foncées (présence de l’hémoglobine dans les urines sans G.R )
• Ictère concomitant à la fièvre (contrairement à l’hépatite virale)
• Hémorragie diffuse: saignement au niveau des gencives et des points de piqûres avec
allongement du T.S. et T.C.

B) Prise en charge:

• La gestante devra être hospitalisée dans un centre disposant au minimum d’un laboratoire
d’hématologie et biochimie, d’une unité des soins intensifs et d’une banque de sang
• On fera rapidement le bilan (les examens à demander seront orientés par la clinique): G.E.,
glycémie, ionogramme, T.S., T.C., S.G.O.T., S.G.P.T., urée, créatinine...
• On donnera la Quinine en perfusion à raison de 500 mg/ 250 ml de sérum glucosé à 10 %
qu’on fera couler pendant 4 heures. La même perfusion sera répétée 4 heures plus tard de
manière à donner 3 perfusions en 24 heures. Si amélioration de l’état clinique, on passera à
la voie orale

Eléments de gynéco-obstétrique
108

• On traitera les complications:


♦ Anémie: transfusion de sang isogroupe et isorhésus de préférence un culot globulaire,
ou à défaut du sang décanté
♦ Insuffisance rénale: dialyse si le test au Furosémide n’amorce pas une diurèse
suffisante
♦ Hypoglycémie : on donnera 20 mg de dextrose à 50 % en I.V.D. pendant 1 à 2 min. ou
60 ml de dextrose à 30% en 3 à 5 min.
♦ Convulsions: 10 mg de Diazépam dilué en I.V. lente
♦ O.A.P.: Furosémide en I.V.D sinon une saignée prudente, Morphine, Oxygénothérapie
♦ Troubles hydro-électrolytiques: réhydratation avec correction des troubles
électrolytiques
♦ Collapsus: Haemaccel*, Dextran*, et éventuellement la Dopamine
♦ Hyperparasitémie avec résistance du traitement à la Quinine bien conduit: exsanguino-
transfusion
- Surveillance:

A) Mère

• Clinique:
♦ T°
♦ Conscience (lucide ou coma ?) et convulsions (arrêtés ou répétées)
♦ T.A.
♦ Diurèse
• Paraclinique:
♦ Glycémie, urée, créatinine, Ionogramme
♦ T.S., et T.C.
♦ Hb, Ht
♦ G.E. contrôle aux jours 2, 3, 5, 7, et 14: en principe on devra observer une forte
diminution de la parasitémie 2 ou 3 jours après le début du traitement. Les parasites
disparaissent dans le sang vers le 5ème ou 7ème jours du traitement. Si la parasitémie ne
diminue pas ou si elle ne disparaît pas après 7 jours, on concluera à une résistance.
B) Foetus:

• Dès que possible, on réalisera une échographie pour vitalité foetale


• C.T.G. répétés si foetus viable
• A la naissance (cfr. ci-haut)

7. BILHARZIOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique :

Il est fonction du type de Schistosoma

1. Schistosoma hematobium

La symptomatologie est volontier urinaire, car le parasite colonise les voies génito-urinaires

• Hématurie

Eléments de gynéco-obstétrique
109

• Pollakiurie
• Parfois une pyurie franche
• Dysurie paroxystique

2. Schistosoma mansoni

Les symptômes sont à prédominance digestifs étant donné que le parasite vit dans le plexus
veineux mésentérique:

• Céphalées, vertiges
• Fièvre, arthralgies
• Quinte de toux
• Douleurs abdomino-lombaires
• Hépatomégalie
• Dysenterie: selles glairo-sanguinolentes
• Parfois on observe une nécrose avec rétraction cicatricielle des plusieurs organes (foie,
rate, poumons, pancréas...) par embolisation des veines qui les drainent.
- Examens paracliniques :

• Sérologie (E.L.I.S.A., I.D.R.): dosage des anticorps anti-schistosoma


• F.L.: hyperéosinophilie
• Examen direct des selles voire une biopsie rectale: Schistosoma mansoni.
• Examen du culot urinaire du dernier jet (plus riche en oeufs ): Schistosoma hematobium

B) Prise en charge:

En général les médicaments utilisés contre le Schistosoma sont embryotoxiques et ne peuvent


donc être donnés au 1er trimestre de la grossesse

1. Schistosoma hematobium:

R/ Biltricide* (co de 600 mg): 30 à 40 mg /kg en prise unique

ou R/ Oltipraz*: 2 x 35 mg /kg en un seul jour

2. Schistosoma mansoni:

R/ Vansyl *(co de 250 mg): 15 à 25 mg /kg en prise unique

ou R/ Oltipraz* (cfr. Ci-haut)

8. FILARIOSE LOA-LOA ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique :

• Prurit
• Oedème dur, prurigineux, fugace, élastique et tendu ne prenant pas le godet (oedème de
Calabar), localisé à la face et aux membres supérieurs.
• Présence d’un sillon érythémateux sous-cutané ou sous-conjonctival sur le trajet du filaire.

Eléments de gynéco-obstétrique
110
- Examens paracliniques:

• F.L.: hyperéosiniphilie
• Goutte fraîche à prélever entre 10 h et 16 h (filaire à périodicité diurne): permet d’identifier
le microfilaire.

B) Prise en charge:

• R/ Notézine* (co de 400 mg):


♦ Si forte parasitémie, on commencera par une dose d’essai de 1/8 de co/j et si pas de
problème on passera à 1/4 de co/j, puis 1/2 co/j, ensuite 1 co/j qu’on augmentera
progressivement jusqu’à attendre enfin la dose maximale de 4 co /j pendant 20 ou
21j.
♦ Si la parasitémie est faible, on commencera par ½ co/j qu’on augmentera comme
ci-haut jusqu’à atteindre la dose maximale quotidienne.
• Une corticothérapie est nécessaire pendant l’augmentation de la dose pour prévenir les
accidents allergiques consécutifs à la lyse brutale des microfilaires.
R/ Prédnisolone(Cortancyl*): 10 à 15 mg/ j qu’on diminuera progressivement

9. TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique

La toxoplasmose est souvent asymptômatique, mais quand elle est manifeste on observe:

• une asthénie
• des adénopathies rétro-cervicales
- Examens paracliniques:

• Recherche des Ig M (Remington) et Ig G (Dye Test)


• Échographie: dilatation bilatérale des ventricules latéraux, calcifications intracrâniennes
épaississement du placenta, hépatomégalie avec lame d’ascite foetale.

B) Prise en charge:

Le dépistage de la toxoplasmose ne fait pas partie des examens de routine en milieu


défavorisé compte tenu de son coût et de la complexité des examens de laboratoires.

Si le diagnostic est suspecté, on fera un dosage de anticorps anti-toxoplasma gondii: Ig M


(Test de Remington) et Ig G (Dye test):

• Si Ig M et Ig G négatifs, on répétera l’examen tous les mois jusqu’à l’accouchement, et en


cas de séroconversion on instaurera rapidement un traitement
• Si Ig M négatif et Ig G faiblement positif (2 à 300 U.I./ml), en début de grossesse, on peut
penser que la gestante est certainement immunisée. Il ne sera donc pas nécessaire de
surveiller outre mesure la grossesse. Si par contre on retrouve la même situation en fin de
grossesse, on devra craindre une atteinte foetale.

Eléments de gynéco-obstétrique
111

• Si les Ig M et les Ig G sont positifs à des fortes concentrations, il s'agit certainement d’une
infection évolutive et un traitement urgent devra être mis en route pour prévenir une
toxoplasmose congénitale.
- Traitement

• En cas de séroconversion, on prescrira la Rovamycine* (3 x 3 M U.I./j) et un contrôle


sérologique et échographique sera réalisé toutes les 4 semaines.
• Si les Ig M restent stables ou chutent, on poursuivra le traitement jusqu’à l’accouchement
afin de prévenir une atteinte foetale.
• Si les Ig M augmentent et qu’on objective une atteinte foetale (hydrocéphalie,
calcifications intracérébrales, hépatomégalie avec ascite, hyperplacentose,
polyhydramnios...). On procédera à une interruption médicale de la grossesse si l’atteinte
est précoce (avant la 18ème semaine) étant donné la gravité des lésions à cette période
gravidique
Si l’atteinte est tardive, on renforcera le traitement comme suit: R/ Rovamycine*: 3 x 3 M
U.I./j pendant 15 j en alternance avec la Pyrimethamine (Malocide* ou Daraprim* co de
50 mg): 1 co/j + Sulfadiazine (Adiazine * co de 500 mg): 3 à 4 x2 co/j pendant 3 semaines.

• On fera une écho de surveillance foetale tous les mois jusqu’à l’accouchement
• A la naissance, l’enfant sera confié au néonatologiste. Il sera attentivement examiné afin de
rechercher les troubles neurovégétatifs, les anomalies congénitales (microcéphalie ou
hydrocéphalie), la recherche d’un ictère néonatal, d’une hépatosplénomégalie avec ascite...
Un bilan de retentissement sera fait:

♦ Rx. crâne (face et profil) ou Écho transfontanellaire en vue de rechercher des


calcifications intracrâniennes
♦ Rx bassin et des tibias (recherche d’une ostéochondrite)
♦ Fond d’oeil (Recherche d’une choriorétinite...)
♦ E.E.G. (si trouble neurologiques)
♦ Prélèvements sérologiques à partir du sang du cordon (Ig M + Ig G)
◊ si les Ig M sont positifs, on suspectera ne toxoplasmose congénitale
◊ si Ig M négatifs avec Ig G positifs, on peut penser qu’il s’agit soit d’une
contamination précoce, soit d’une absence de contamination avec la présence des
anticorps materno-transmis
♦ Ponction lombaire pour l’étude du L.C.R. (une hyperalbuminorachie signe une atteinte
neurologique et devra faire indiquer un E.E.G.).
♦ Numération de la formule sanguine: G.R., Hb, Ht, Plaquettes
♦ Examen anatomopathologique du placenta
- Traitement du nouveau-né:

R/ Rovamycine* seule en l’absence d’une contamination prénatale pendant 3 semaines.

En cas de contamination prouvée, on administrera la Rovamycine* : 150.000 à 300.000


U.I./kg/j. pendant 3 semaines entrecoupé par des cures de R/ Malocide* ou Daraprim* (0,5
à 1 mg/kg/j) + R/ Adiazine*(0,15 mg/kg/j) + R/ Acide folinique (0,1 mg/kg/j) pendant 1
semaine.

Une surveillance hématologique est nécessaire pendant le traitement.

Eléments de gynéco-obstétrique
112
Le traitement sera poursuivi jusqu’au 6ème mois au cours duquel on observe une chute des
anticorps maternels et la synthèse des anticorps (Ig M) par l’enfant.

N.B.: l’enfant peut naître tout à fait normal. Cependant une surveillance attentive (clinique et
paraclinique) devra être faite, car la maladie peut se manifester tardivement par des
convulsions ou par un retard psychomoteur.

10. TRYPANOSOMIASE HUMAINE ET GROSSESSE

A) diagnostic:

- Clinique:

Elle est fonction du stade de la maladie

Phase d’incubation: elle passe souvent inaperçue

• on observe un chancre d’inoculation à l’endroit de la piqûre avec parfois des adénopathies


satellite.
Phase de dissémination lymphatico-sanguine

• Fièvre vespérale résistant aux antipaludéens et aux antibiotiques accompagnée de


céphalées et d’un prurit intense
• Adénopathies rétro-cervicales et sus-claviculaires bilatéraux, souvent volumineuses,
mobiles, molles et indolores. Elles ne suppurent pas contrairement aux adénopathies
tuberculeuses
• Hépatosplénomégalie
• Apparition des trypanides (placards papulo-érythémateux), indolores sur le tronc et les
cuisses
• Oedèmes au visage et aux membres inférieurs
Phase nerveuse ou méningo-encéphalytique

• Persistance de la fièvre, mais disparition des trypanides, des adénopathies ainsi que de
l’hépato-splénomégalie
• Crampes musculaires
• Prurit intense généralisé
• Apparition des signes neuropsychiatriques (somnolence diurne avec insomnie nocturne,
troubles de la sensibilité, paralysie, tremblements fins de tout le corps et des mains, délire,
agitation, tentative de suicide...)
Phase terminale:

• Cachexie, la malade reste couchée sur son lit, elle entre progressivement en coma, puis
survient la mort
- Examen obstétrical:

• Signes de souffrance foetale (H.U. plus petite que l’âge de l’aménorrhée)


• Parfois on peut noter un polyhydramnios
- Examens paracliniques:

Eléments de gynéco-obstétrique
113

• Mise en évidence du parasite flagellé dans le sang, le suc ganglionnaire, les sérosités
prélevées sur les trypanides, et dans le L.C.R.

B) Prise en charge:

La trypanosomiase associée à la grossesse fort heureusement rare pose des sérieux problèmes
de prise en charge au praticien compte tenu de la toxicité des trypanocides tant pour la mère
que pour le foetus.

• Si le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse, on procédera à un avortement


médical ensuite on traitera la patiente.
• Si le diagnostic est posé en fin de grossesse, on laissera poursuivre la grossesse et on
traitera la mère après l’accouchement
♦ Phase lymphatico-sanguine: en principe on attend l’accouchement sauf si l’urgence
thérapeutique l’exige (Trypanosoma Rhodesiense d’évolution plus rapide)
R/ Lomidine* ou Pentacarinat* (amp. 300 mg): 4 mg/ kg ou 1 ml/10 kg en I.V., sans
dépasser 300 mg, en série de 8 à 10 injections données tous les 2 jours.

ou R/ Arsobal*: 3,6 mg/ kg/j ou 1 ml/ 10kg/j en I.V. strict en série de 3 injections
consécutives

♦ Phase nerveuse:
◊ On commencera par un traitement anti-malarien et/ ou une antibiothérapie à large
spectre pour éliminer les autres causes de la fièvre qui risquent de rendre difficile
l’interprétation des résultats thérapeutiques en cas de persistance de la fièvre.
La malade devra être à jeun et en position couchée. La dose d’Arsobal* à administrer
sera fonction de l’état général de la patiente et de la concentration des parasites dans
le L.C.R.:

Si l’état général est bon avec une concentration parasitaire est faible dans le L.C.R.
(moins de 20 parasites/ml soit +):

R/ Arsobal*: 3,6 mg/ kg/j ou 1 ml/ 10kg/j en I.V. pendant 3 j

Si l’état général est altéré avec une forte concentration parasitaire dans le L.C.R. (20
à + de 100 parasites/ml soit ++ à +++), on commencera le traitement par des doses
plus faibles pour ne pas déprimer davantage l’état de la patiente. On débutera par
0,50 à 0,75 ml d’Arsobal* /kg/j en I.V. pendant 3 j. La cure sera répétée toutes les
semaines pendant 3 à 4 semaines tout en augmentant progressivement la dose jusqu’à
atteindre 1 ml/kg/j.

On donnera 25 mg de Phenergan en I.M. avant chaque injection d’Arsobal* pour prévenir


une réaction allergique éventuelle.

En cas d’intoxication à l’Arsobal* (fièvre, convulsions, vomissements, coma...), on


administrera des corticoïdes, l’A.C.T.H., l’Adrénaline et le B.A.L.* (3 à 4mg/kg en

Eléments de gynéco-obstétrique
114
I.M. toutes les 4 h pendant 2 j sans dépasser 300 mg/ injection, ensuite 2 x3mg/kg/j
pendant 10 j). Un traitement symptômatique complétera cette thérapeutique aux
résultats peu probants

- Surveillance

• Mère:
♦ T°, Conscience
♦ Hématologie (Hb, Ht, G.B.)
♦ P.L. après chaque cure, si nécessaire, pour suivre l’évolution de la parasitémie
♦ Tests rénaux: urée, créatinine
• Foetus:
♦ H.U., B.C.F.
♦ C.M.F.A., Echo, C.T.G.
A la naissance on prélèvera le sang du cordon pour bilan. L’enfant devra être examiné par le
néonatologiste pour rechercher les stigmates d’une trypanosomiase congénitale (somnolence,
trypanides, hépato-splénomégalie...).

On lui prescrira un traitement contre les infections intercurrentes et un trypanocide.

R/ Lomidine*: 2,5 à 3 mg/kg en I.M. à répéter 1 mois plus tard.

11. TUBERCULOSE PULMONAIRE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Plaintes:
• Toux avec crachat jaunâtre ou teinté de sang (hémoptysie)
• Fièvre vespérale
• Transpiration nocturne
• Amaigrissement
• Anorexie plus ou moins important
• Asthénie
• Dyspnée si une bonne partie du parenchyme pulmonaire est atteint
- Examen clinique:
• Altération de l’état général
• Auscultation pulmonaire: râles crépitants et/ou sous-crépitants
- Examens paracliniques:
• Rx. Thorax: les images radiologiques sont polymorphes (infiltrats pulmonaires,
adénopathies hilaires uni ou bilatérales, atélectasie, caverne, miliaire...)
• Ziehl-Nelson sur crachat (2 à 4 fois): permet de diagnostiquer 85 % des cas
• Tubage gastrique pour la culture du suc gastrique sur milieu de Loewenstein
• On complétera le bilan par une sérologie V.I.H., car près de 40 % de sidéens Africains
meurent de T.B.C.

B) Prise en charge:

Eléments de gynéco-obstétrique
115
Le traitement se fera le plus souvent en ambulatoire et il ne sera pas nécessaire d’isoler la
gestante. En effet s’il y a contamination de l’entourage elle se fait le plus souvent avant le
début du traitement aux tuberculostatiques.

L’hospitalisation sera par contre proposée aux patientes bacillifères des zones rurales qui
habitent loin du centre du centre de traitement pendant la phase intensive du traitement
(2mois).

- Traitement:

Le traitement actuel, de courte durée (6 mois) doit être pris sous observation directe (D.O.T.S)

• Phase intensive: la prise des médicament se fera tous les jours de la semaine pendant 2
mois.
R/ I.N.H. (co de 50, 150 et 300 mg): 6mg/kg/j

+ R/ Rifampicine (gél. de 150 et 300 mg): 10 mg/kg/j

+ R/ Ethambutol (co de 100, 200 et 400 mg): 25 mg/kg/j

+ R/ Pyrazinamide (co de 500 mg): 30 mg/kg/j

ou R/ RIFATER: 4 co/j (40 à 49 kg) à 6 co/j (à partir de 60 kg) + Ethambutol: 25


mg/kg/j

Les médicaments devront être pris en présence d’un responsable pour s’assurer de leur
prise effective.

• Phase de continuation: les médicaments seront pris 2 jours par semaine pendant 4 mois.
Si la gestante était hospitalisée, on devra la recommander dans un centre de soin
périphérique pour la poursuite du traitement. En effet, bien souvent beaucoup de malades
abandonnent le traitement à la sortie de l’hôpital croyant que tout est fini.

R/ I.N.H.: 15 mg/kg/ prise

+ R/ Rifampicine: 15 mg/kg/ prise

ou R/ RIFINAH: 2 co en une prise 2 x/sem pour les patientes de plus de 50 kg seulement.

• On prescrira un régime riche en protéine pour permettre à la patiente de récupérer


rapidement
• L’accouchement se fera généralement par voie basse. La césarienne devra garder ses
indications obstétricales. Pendant le travail la parturiente sera placé en D.L.G.. Une
oxygénothérapie peut s’avérer nécessaire en cas de détresse respiratoire (miliaire,
atélectasie...).
Pendant l’expulsion, en cas de nécessité, on assistera la parturiente avec un forceps ou une
ventouse après une large épisiotomie.

• En post-partum, la patiente bacillifère sera isolée des autres accouchées ainsi que de son
enfant.

Eléments de gynéco-obstétrique
116

• L’allaitement sera contre-indiqué chez les patientes bacillifères, les séropositives et chez
celles qui ont un état général très altéré.

51. I.S.T. ET GROSSESSE

N.B.: Toutes les I.S.T. doivent obligatoirement être déclarées aux autorités sanitaires du pays.

1. SYPHILIS ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
Suivant que la patiente est vue plus ou moins tôt au cours de la maladie, on distingue:

1. La syphilis primaire:
On observe soit:

• Un chancre au niveau de la région génitale (grandes et petites lèvres, col ) ou extra-


génitales (lèvres buccales, amygdales, anus)
• Une ulcération non douloureuse, siégeant aux mêmes endroits que ci-haut
• Des adénopathies satellites
2. La syphilis secondaire:
• On note la présence de macules, de papules ou de pustules
3. Syphilis tertiaire ou sérologique:
• Les lésions ci-haut décrites ont disparu, mais on retrouve des anticorps dans le sérum
- Examens paracliniques:

• Isolement du tréponème à l’examen des prélèvements des sérosités sur le chancre ou les
ulcérations cutanées.
• Sérologie V.D.R.L. et T.P.H.A. (+ spécifique):
♦ Si V.D.R.L. et T.P.H.A. négatifs en l’absence des signes cliniques évidents de la
maladie, il n’y a pas de raison de pousser plus loin les investigations
♦ Si V.D.R.L. et T.P.H.A. positifs, avec A.T.C.D. de syphilis traité, il s’agit d’un témoin
d’une syphilis ancienne ne nécessitant pas des investigations supplémentaires. Si par
contre il n’y a pas d’A.T.C.D. de syphilis, il s’agit certainement d’une syphilis évolutive
♦ Si V.D.R.L. négatif et T.P.H.A. positif, on devra pratiquer des examens supplémentaires
(recherche de Ig M et test de Nelson)
◊ Si test de Nelson+ et Ig M -, il s’agit d’une syphilis ancienne ou décapitée
anciennement traitée
◊ Si test de Nelson+ et Ig M +, il s’agit certainement d’une syphilis récente
♦ Si V.D.R.L. positif et T.P.H.A. négatif, il s’agit probablement d’un faux positif

B) Prise en charge:

- Bilan :

Eléments de gynéco-obstétrique
117

• Échographie obstétricale: on recherchera les malformations des os longs, un


polyhydramnios et une hyperplacentose
- Traitement:

En général on recours aux pénicillines retards. Les résultats thérapeutiques sont d’autant plus
bons que le traitement est commencé tôt au cours de l’atteinte primaire:

• Mère: R/ Extencilline* : 2,4 M U.I. en I.M. à renouveler après 8 jours


ou R/ Péni G (Biclinocilline*): 1 M U.I./j en I.M. pendant 15 à 20 j

En cas d’allergie aux Pénicillines, on prescrira l’Erythromycine*: 4 x 500 mg/j pendant


15 à 20j.

Une corticothérapie pendant 48 à 72 h doit être débuté concomitamment à


l’antibiothérapie pour prévenir la réaction d’Herxheimer.

R/ Prednisone (Cortancyl*) à dose régressive : 3 x 5 mg/j pendant 2j, ensuite 2 x 5 mg/j


pendant 2 j, enfin 5 mg/j pendant 2 j.

• Mari : idem que ci-haut.


Pendant le traitement les rapports sexuels seront protégés ou interdits pour éviter une
récontamination.

- Prise en charge du nouveau-né:

• On fera la sérologie du sang du cordon et si elle et positive elle sera récontrôlée 3 mois
plus tard pour exclure une syphilis congénitale
• On fera un examen anathomo-pathologique du placenta pour rechercher une attinte
placentaire
• Le nouveau-né sera minutieusement examiné afin de rechercher une syphilis congénitale
(lésions cutanéo-muqueuses et périorificielles, un pemphigus palmo-plantaire, une atteinte
méningée, une hépatosplénomégalie, une rhinite séreuse ). En l’absence des symptômes
clinique, l’enfant sera regulièrement surveillé étant donné que les manifestations cliniques
ne peuvent apparaître que quelques semaines à quelques années plus tard.
• On fera une radiographie des os longs et du crâne pour rechercher des anomalies osseuses
• On débutera par une corticothérapie (Cortancyl* : 1 mg/kg pendant 2 à 3 jours ) suivie de
l’administration de la Pénicilline (200.000 U.I. /kg pendant 15 à 20 jours à répéter après un
repos de 3 semaines)..

2. GONOCOCCIE ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
• Brûlures mictionnelles
• Écoulement purulent au niveau de l’urètre, des orifices des glandes de Skène, ou une
cervicite muco-purulente.
• Abcès de la glande de Bartholin
• On peut parfois observer une arthrite gonococcique

Eléments de gynéco-obstétrique
118
- Paraclinique

• Isolement d’un diploccoque gram négatif intracellulaire à l’examen coloré du pus prélevé
au niveau où siège l’infection.

B) Prise en charge:

• Mère :
R/ Erythromycine* : 4 co de 500 mg en prise unique

ou R/ Biclinocilline*: 2 M U.I. en I.M. dans chaque fesse + R/ Probenecid (Bénémide*,


Probenid*): 2 co de 500 mg p.o.

ou R/ Clamoxyl*: 3 x 1g I.M. + R/ Probenecid 2 co de 500 mg p.o. en prise unique

ou R/ Péni Procaïne: 4,8 M U.I. + R/ Probenecid 2 co de 500 mg p.o. en prise unique

ou R/ Zinacef*: 1 amp. de 750 mg dans chaque fesse

ou R/ Cefixime: 2 co de 200 mg en prise unique

ou R/ Spectinomycine: 2g en I.M.

• Mari ou partenaire: même traitement que la femme


• Nouveau-né : instillation du collyre antiseptique (Nitrate d’argent, Pénicilline, Tétracycline
dans chaque oeil) pour prévenir une ophtalmie purulente du nouveau-né.

3. HERPES GENITAL

A) Diagnostic:

- Plaintes:
• Apparition des vésicules au niveau de la vulve et du périnée qui vont s’ulcérer par la suite,
accompagnées de douleur et de sensation de brûlure
• Dyspareunie et parfois dysurie
• syndrome pseudogrippal (fièvre, frisson...)
- Examen gynécologique:
• Au spéculum Vulve: on observe soit des vésicules soit des ulcérations fraîches ou
cicatrisées. On peut aussi observer des vésicules au niveau du vagin et du col
- Examens paracliniques:
• Culture virale des sécrétions prélevées sur les ulcérations génitales
• Sérologie E.L.I.S.A.

B) Prise en charge

Eléments de gynéco-obstétrique
119
Dépistage systématique de l’infection au cours des C.P.N. chez les patientes à risque
(A.T.C.D. d’herpès génital, immunodépression, infection du mari). Il faudrait savoir qu’une
fois qu’on a été contaminé et guéri, l’infection peut toujours se réveiller à tout moment

Si lésion évidente ou suspecte:

• On fera une évaluation clinique ainsi que des prélèvements (cfr. ci-haut)
• On donnera des antalgiques: Paracétamol, Aspégic*...
• On désinfectera les parties ulcérées à l’alcool iodé ou la Bétadine
• On prescrira la crème dermique d’Aciclovir (Zovirax*) à appliquer sur les lésions 5 x/j
pendant 5 à 10j
L’Aciclovir ne sera prescrit par voie générale de préférence après la 36è semaine sauf en
cas d’absolue nécessité (infection maternelle sévère, R.P.M. grossesse jeune devant être
prolongée, Herpès reccurent prouvé ou suspecté à terme)

• On prescrira le condom pour éviter la contamination du mari


• On fera une sérologie V.I.H.
• L’accouchement par césarienne doit être systématique devant toute lésion apparente ou
suspecte
• L’accouchement par voie basse ne peut être envisagé que si:
♦ les lésions sont extra-génitales
♦ guérison clinique (cicatrisation des ulcérations) et biologique (dernière culture virale
négative)
♦ rupture des membranes de plus de 6 heures de surcroît sur une grossesse jeune
Si l’accouchement par voie basse est décidé, on devra prendre toutes les mesures pour
éviter la contamination néonatale éventuelle (désinfection des lésions à l’alcool iodé ou à
la Bétadine suivie d’un pansement occlusif sur les lésions extragénitales.

• Les patientes présentant des lésions cliniques devront être isolées de leurs enfants et des
autres accouchées pour éviter la contamination.
• En cas de récurrence chez les patientes immunodéprimées, on prescrira l’Aciclovir: 4 co/j
pendant plusieurs mois
- A la naissance:

• On examinera attentivement le nouveau-né à la recherche des ulcérations cutanéo-


muqueses.
• On lui fera des prélèvements au niveau de l’ombilic, des conjonctives et de la bouche,
• On le désinfectera à la Bétadine ou alcool iodé dilué qu’on appliquera brièvement avant de
le rincer à l’eau stérile.
• On lui appliquera la pommade ophtalmique d’Aciclovir pour prévenir une kératite
herpétique
• On fera un bilan:
♦ Rx. Crâne ou écho tranfontanellaire pour rechercher le calcification intracrânienne
♦ Examen ophtalmologique et un fond d’oeil pour rechercher une kératite herpétique et
une choriorétinite

Eléments de gynéco-obstétrique
120
4. INFECTION A V.I.H. ET GROSSESSE

A) Diagnostic:

- Clinique:
Elle est fonction de la période à laquelle la maladie a été diagnostiquée.

• Porteuse saine (séropositive): aucune manifestation clinique


• A.R.C. (pré-SIDA):
♦ Fièvre chronique
♦ Amaigrissement important (+ de 10 % du poids corporel)
♦ Anorexie avec asthénie
♦ Toux sèche chronique et intermittente
♦ Diarrhée chronique
♦ Adénopathies généralisées
♦ Troubles neurologiques: logorrhée, agitation, hallucination...
♦ Anémie, etc.
• S.I.D.A.
Il se manifeste par une atteinte systémique et par des infections opportunistes:

♦ Tube digestif: une diarrhée chronique cachectisante


♦ Poumon: Tuberculose, Pneumocystose
♦ Peau et phanères: rougeur des lèvres, cheveux défrisés, prurigo généralisé
♦ Coeur: péricardite exudative
♦ Organes génitaux: candidose vaginale
♦ Bouche: candidose buccale
♦ Sarcome de Kaposi intéressant surtout les membres inférieurs
- Examens paracliniques:
• Sérologie: E.L.I.S.A. ou Dupont qu’il faudra confirmer par le Western Blot

B) Prise en charge:

• On fera un dépistage de l’infection à V.I.H. au cours des C.P.N. après avoir convaincu la
gestante de l’utilité de cet examen. Ce dépistage ne devra surtout pas se faire d’une
manière systématique et à l’insu de la gestante.
• Si la sérologie est positive, il faudrait lui annoncer les résultats (si elle le souhaite) avec
beaucoup de tact et demander aussi la sérologie du partenaire.
La prise en charge dépendra de l’âge gestationnel ainsi que de l’état clinique et biologique de
la gestante.

• Lorsque le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse, on évalue l’état clinique et
biologique de la gestante
♦ Si l’état général de la gestante est mauvais et que son état immunitaire est très déprimé,
on proposera au couple une interruption médicale de la grossesse
♦ Si par contre son état général est bon, la grossesse peut être poursuivie jusqu’à terme.
Dans tous les cas il faudrait conseiller au couple l’usage du condom au moment des

Eléments de gynéco-obstétrique
121
rapports sexuels pour éviter la contamination du partenaire (s’il est séronégatif), ou la
sur contamination de la gestante susceptible de précipiter l’évolution de sa maladie.
• Lorsque le diagnostic est posé au 2ème trimestre de la grossesse, on proposera à la gestante
soit de poursuivre la grossesse, soit une interruption de la grossesse suivant son état
clinique et biologique, mais aussi suivant qu’on sera au début ou à la fin du 2ème trimestre.
• Lorsque le diagnostic est posé au 3ème trimestre de la grossesse, on laissera se poursuivre
la grossesse jusqu’à terme
♦ On fera un bilan clinique et biologique initial: Hb, Ht, G.R., plaquettes, CD4 et CD8,
anticorps anti-P24, P.C.R., Transaminases, neutrophiles, urée et créatinine..., selon les
moyens dont on dispose.
Au cours des C.P.N.:

• On dépistera et traitera les affections opportunistes:


♦ Candidose vaginale: Nystatine*, Canestène*, Gyno-daktarin*, Gyno-Péralyl*, etc.
♦ Toxoplasmose (cfr. chap. 17)
♦ Candidose buccale: Nizoral*, Nystatine*, Fungizone*...p.o.
♦ T.B.C.: tuberculostatiques
♦ Herpès génital: Zovirax*
♦ Condylomes acumunés: électrocoagulation au bistouri électrique ou au laser
♦ Pneumocystose: Bactrim*, Pentamidine* en aérosol (au dernier trimestre)
♦ On dépistera et traitera la souffrance foetale: évolution de la hauteur utérine, comptage
des M.F.A., Échographie, N.S.T.
• On s’abstiendra de pratiquer des examens invasifs (ponction du L.A., ponction
cytotrophoblatique...)
• On traitera l’infection à V.I.H. pour prévenir la contamination foetale par l’administration
de l’A.Z.T.* (5 x100 mg/j ) à partir de la 14ème S.A. jusqu’à la 3ème S.A..
Les résultats sur l’infection à V.I.H. sont meilleurs lorsque le traitement est entrepris très
tôt et que l’état immunitaire de la patiente est satisfaisant (CD4 > 200/mm3. Une
surveillance paraclinique stricte est nécessaire pendant le traitement (fonction rénale,
fonction hépatique, N.F.S.: 1 x / mois). Le traitement sera stoppé si:

♦ Hb < 8g%
♦ Neutrophiles < 1000 / mm3
♦ Créatinine > 1,4 mg% ou 130 µmol /l
♦ Transaminases > 100 U.I. / ml
Le jour de l’accouchement, si la gestante n’était pas sous A.Z.T.* et s’il n’y a aucune contre-
indication (cfr ci-haut), on lui donnera si possible l’A.Z.T.* afin de prévenir la contamination
materno-foetale suivant le schéma ici-bas:

Si l’accouchement doit avoir lieu par voie basse :

R/ A.Z.T.* (amp. de 200 mg): 2 mg /kg en perfusion dès l’entrée en travail ou au début du
Theobald pendant 1 heure, ensuite 1 mg /kg jusqu’à l’accouchement (clampage-section du
cordon ombilical ).

Si l’accouchement se fera par la césarienne, on débutera le traitement ci-haut 4 heures avant


l’intervention jusqu’au clampage-section du cordon ombilical.

Eléments de gynéco-obstétrique
122
La césarienne devra garder ses indications obstétricales, car il n’a pas été prouvé que sa
systématisation diminue la contamination foetale.

Pendant la césarienne il faudrait se protéger de la contamination par le port d’une double paire
de gants, de lunettes de protection et d’une toile imperméable.

En cas de piqûre, on ôtera immédiatement les gants et on fera saigner le point de piqûre par
compression, ensuite on désinfectera la plaie à l’alcool dénaturé à 70% ou au Dakin, enfin on
se fera administrer l’A.Z.T.* en I.V.. Un contrôle sérologique devra être réalisé tous les 3 mois
pendant une année.

Pendant le travail, on abstiendra de poser des gestes susceptible de favoriser la contamination


néonatale tel que le P.H. du scalp...

Au moment de l’expulsion foetale, on nettoiera le cordon ombilical au Dakin avant de le


sectionner. Le nouveau-né sera rapidement débarrassé de toute trace de sang maternel et
plongé dans une solution de Dakin ou de Benzylkonium. Aucun prélèvement sanguin ne
devra lui être fait avant cela. On procédera à la désobstruction oro-pharyngée de la manière la
moins traumatisante que possible.

• Le nouveau-né sera examiné attentivement (examen neurologique, recherche d’une hépato-


splénomégalie, d’une adénopathie) et on fera un bilan biologique initial (G.S.+Rh, Hb ,Ht,
G.R., Plaquettes, CD4 et CD8, E.L.I.S.A. et Western blot, P.C.R.)
Il sera ensuite mis sous A.Z.T.*. dès les 24 premières heures (4 x 2mg /Kg p.o avant les 24
premiers heures ou 4 x 1,5 mg /kg en IV lent à relayer avec la forme orale dès que possible )
pendant 6 semaines sous surveillance de la formule sanguines, des plaquettes et de la
bilirubine

On procédera à des contrôles sérologiques répétés jusqu’à la séroconversion éventuelle.

On peut aussi utiliser la Névirapine* en lieu et place de l’AZT* (moins coûteuse et tout aussi
efficace) à raison d’un comprimé de 200 mg en début de travail. En cas de faux début de
travail, on laissera reposer la gestante et si le vrai travail reprend on lui administrera un autre
comprimé tout en veillant aux mesures ci-haut recommandées.

On donnera au nouveau-né 2 mg/kg de Névirapine* dans les 72 heures après la naissance

• L’allaitement maternel doit être contre-indiqué à cause du risque de contamination ou de


sur contamination foetale. Cependant si pour des raisons socio-économiques il n’est pas
possible de donner le lait artificiel au nouveau-né, l’allaitement maternel peut-être autorisé
sauf si l’état général de la mère ne le permet pas.
• L’isolement de l’accouchée n’est pas nécessaire. Mais il faudrait prendre toutes les
précautions pour éviter la contamination du personnel soignant (le port des gants avant
d’effectuer des prélèvements, le soin du cordon, les soins vulvaires ou de manipuler les
garnitures vulvaires).
• On évitera de vacciner l’enfant avec des vaccins vivants atténués (B.C.G., vaccin anti-polio
orale...).

Eléments de gynéco-obstétrique
123

• On prescrira au couple une contraception efficace associée au condom ou aux spermicides


pour éviter la contamination du partenaire séro-négatif ou la surcontamination de la
femme.

52. DIABÈTE ET GROSSESSE

A) Diagnostic

- Clinique:
Il s’agit en général des gestantes connues comme diabétiques avant la grossesse, obèse ou qui
ont des A.T.C.D. d’avortement spontané, d’accouchement des enfants macrosomes, de
M.F.I.U. inexpliquée, de malformation, ou de diabète dans la famille

Polyurie, polydipsie, polyphagie.

H.U. importante pour l’âge de la grossesse témoin d’une macrosomie foetale et/ou d’un
polyhydramnios

- Examens paracliniques:
• Critères de l’O.M.S.: Glycémie à jeun > à 140 mg% ou une glycémie entre 140 et 200
mg% après ingestion de 75g de glucose
• H.G.Po d’après O’Sullivan (après ingestion de 100 g de glucose)
♦ To: 90 mg% (5 mol/l)
♦ T60: 165 mg %(9,16 µmol/l)
♦ T90 : 145 mg% ( 8,05 µmol/l)
♦ T120: 125 mg% ( 6,94 µmol/l)
On conclue à un diabète gestationnel si au moins 2 valeurs sont > à la normale ou à une
intolérance au glucose si une seule valeur est pathologique.

B) Prise en charge

Elle doit être faite de concert avec le diabétologue

Pendant les C.P.N. on dépistera les cas à risque (gestante obèse, A.T.C.D. de diabète dans la
famille, de macrosomie, de M.F.I.U. inexpliquée, d'avortement...) par l’H.G.Po entre la 24è et
la 28è semaine d’aménorrhée. Pour les diabétiques déjà connues, on fera une surveillance
régulière de la glycémie.

Après évaluation clinique et paraclinique, le diabète sera classifié selon la classification de


Priscilla White:

Classe A: H.G.Po pathologique, l’équilibre glycémique est obtenu par le régime seul

Classe B: diabète ayant débuté après 20 ans et ayant duré moins de 10 ans.

Classe C: diabète ayant débuté entre 10 et 19 ans et ayant duré entre 10 et 19 ans

Eléments de gynéco-obstétrique
124
Classe D: diabète ayant débuté avant 10 ans et ayant duré plus de 20 ans avec en plus
une rétinopathie non proliférative.

Classe E: diabète compliqué de calcification des artères pelviennes.

Classe F: diabète compliqué de néphropathie avec protéinurie

Classe H: Diabète avec atteinte des artères coronaires

Classe R : Diabète avec rétinopathie proliférative

Classe T: - diabète sur terrain de transplantation rénale.

• Les C.P.N. seront rapprochées: 2 x/mois voire toutes les semaines si nécessaire.
• L’hospitalisation sera décidée à la moindre complication ou si tout avant bien vers la
37ème semaine de grossesse pour obtenir un meilleur contrôle glycémique sous
insulinothérapie et pour préparation à l'accouchement
• En cas de M.F.C. ou de M.A.P. modérées:
R/ Spasmavérine*, Spasfon*...: 3 x1suppo/j ou 3 x1 co/j

ou R/ Indocid* : 3 x 2gél de 25 mg/j ou 2 x1 suppo de 100 mg/j pendant 2 à 3 jours

Si la menace est sévère, on sera tout de même obligé de recourir aux (+: R/ Sulbutamol*
(après bilan cardiaque et glycémie) jusqu’à l’amendement des contractions utérines,
ensuite on continuera le traitement par des antispasmodiques

- Pour la mère:

• On surveillera la T.A., le poids, et la glycémie (toutes les 2 semaines). Si celle-ci est élévée
on recherchera systématiquement l’acétonurie
• On fera un fond d’oeil à la recherche d’une rétinopathie
• On dépistera et on traitera systématiquement: l’infection urinaire (E.C.B.U.), la candidose
vaginale...
• On dosera l’HbA1 (< 5,6 mg%) ou la Fructosamine (< 2 mmol/l) pour vérifier si le diabète
est bien équilibré surtout chez les gestantes vues en ambulatoire et qui négligent le
traitement.
- Pour le foetus:

• On recherchera les signes de macrosomie et les malformations foetales :


♦ Clinique : F.U. important pour l’âge gestationnel
♦ Paraclinique :
◊ échographie mensuelle: biométrie (croissance), morphologie (syndrome de
régression caudale, cardiomyopathie hypertrophique), quantité de L.A., épaisseur du
placenta...
◊ C.T.G.: à partir de la 32ème semaine 1 x/semaine ou davantage en cas de
complications
◊ C.M.F.A.
◊ Echo Doppler si nécessaire
- Traitement

Eléments de gynéco-obstétrique
125
1) Classe A: régime seul constitué de 3 repas par jour.

• Hydrates de carbone (45 à 60% de la ration alimentaire):


♦ On évitera les sucres d’absorption rapide (bonbons, boissons sucrées, chocolat, gâteau,
cake, biscuit sucré...), mais on prescrira à la place les sucres de régime (Canderel*...)
dans le thé, le lait, ou le café.
♦ Les hydrates de carbone seront apportés sous forme de sucre d’absorption lente (banane
plantain, farine de maïs, de manioc, de millet ou de sorgho, igname...) auquel on
associera des fibres végétales. En effet les légumes permettent de diminuer les pics
d’hyperglycémie, mais leur abus peut entraîner une diarrhée osmotique.
• Les lipides (25 à 35 %):
♦ On évitera les graisses animales (porc, beurre, salami...) au profit des graisses végétales
( huile de palme, huile d’olive, huile d’arachide...)
• Protéines (13 à 15%):
♦ On devra privilégier les viandes maigres et le poisson. On évitera les oeufs qui
contiennent beaucoup de cholestérol.
♦ Il n’existe pas de régime standard; il sera adapté autant que possible à chaque individu
compte tenu de son poids et de ses habitudes alimentaires. En pratique il est très difficile
dans notre milieu où tout s’estime en poignée et en pincée de prescrire un régime bien
équilibré, mais on sera guidé par les principes ci-haut énoncés. Le résultat du régime
sera apprécié par l’évolution du poids et par la glycémie à jeun. Si la gestante gagne +
de 2kg/mois ou si la glycémie à jeun dépasse 120 mg%, on devra revoir le régime. On
réduira alors la ration alimentaire quotidienne jusqu’à obtenir un équilibre.
L’hospitalisation avant terme ne peut se concevoir qu’en cas de problème. L’accouchement
sera généralement programmé entre la 38ème et la 40ème semaine de gestation.

2) Classe B et autres :

• Régime (cfr. ci-haut)


• On recommandera à la gestante des exercices physiques (travaux ménagers, marche...)
• Elle devra se reposer suffisamment (dormir pendant 8 à 10 heures/24h et au besoin une
sédation )
• Si la gestante était sous A.D.O. avant la conception, on stoppera le traitement et on le
convertira en dose d’insuline ordinaire (1 co de Daonil* est équivalant à 15 unité d’insuline
ordinaire)
• Si la gestante était sous insuline retard avant la grossesse, on devra obtenir l’équilibre avec
l’insuline ordinaire ensuite on reviendra à l’insuline retard. Une brève hospitalisation peut
être nécessaire pendant cette période
La dose d’insuline à administrer sera fonction de la glycémie et de la réponse individuelle
à l’insuline. Elle sera trouvée pas tâtonnement. En général on commencera par 3 x10 U.I.
d’insuline rapide/24h qu’on augmentera si nécessaire de 5 U.I. tous les 2 à 3 jours jusqu’à
obtenir l’équilibre de la glycémie. Ensuite on passera à l’insuline ordinaire + semi-lente ou
à l’insuline lente à une dose équivalant aux 2/3 de la dose d’insuline ordinaire ayant permis
d’obtenir l’équilibre .L’insuline sera donnée toujours après le repas. Si la gestante n’a pas
mangé, elle sautera la dose d’insuline à administrer.

- Surveillance maternelle: le poids, la courbe de la diurèse, le dosage de la glycémie


quotidienne à la bandelette et si possible avant chaque injection d’insuline, l’acétonurie et
l’ionogramme

Eléments de gynéco-obstétrique
126
- Surveillance foetale: l’évolution de la H.U., échographie mensuelle, C.T.G., C.M.F.A.

On hospitalisera la gestante une semaine avant l’accouchement programmé voire plus tôt si
complication (déséquilibre du diabète, coma, souffrance foetale) ou si elle néglige le
traitement

• L’accouchement sera programmé vers la 38ème semaine (sauf si souffrance foetale) après
avoir obtenu le contrôle de la glycémie afin d’éviter les accidents obstétricaux dus à la
macrosomie foetale (dystocie des épaules, élongation du plexus brachial, déchirures
périnéales graves...), mais aussi la M.F.I.U.
• La voie basse sera choisie s’il n’y a aucun danger ou aucune contre-indication foeto-
maternelle.
La veille du jour de l’accouchement programmé, si la gestante était sous insuline lente ou
semi-lente, on devra passer à l’insuline ordinaire. La dose à administrer sera égale à la dose
d’insuline retard des derniers jours +1/3.

La gestante devra dormir suffisamment la nuit. Pour cela, une sédation avec 5 à 10mg de
Diazépam à 20 h peut s’avérer nécessaire.

Le matin du jour de l’accouchement programmé, la gestante ne devra pas manger. On


recherchera les signes du déséquilibre (soif, polyurie...), on prélèvera la glycémie à jeun et
on recherchera l’acétone dans les urines.

• On donnera 1 à 3 U.I. d’insuline ordinaire/h à la seringue électrique, ou à défaut on placera


1l de sérum glucosé à 10 % + 20 U.I d’insuline (débit: 40 à 55 gouttes/ min.) en parallèle
ou en Y avec le Theobald.
• Pendant le travail on surveillera les signes de déséquilibre (soif, polyurie, sudation...), la
glycémie horaire à la bandelette et on adaptera si nécessaire la dose d’insuline à
administrer.
♦ Si le Theobald échoue, on reprendra le traitement à l’insuline ainsi que le régime de la
veille.
♦ Si par contre la patiente accouche, elle reprendra dès que possible l'alimentation per os
et on surveillera la glycémie et l’acétonurie. Si elle est diabétique connue, on diminuera
la dose d’insuline de la veille de moitié ou du tiers selon les cas étant donné que les
besoins en insuline baissent après l’accouchement. On devra cependant récontrôler la
glycémie après l’accouchement avant de reprendre l’insulinothérapie. S’il s’agit d’un
diabète gestationnel on stoppera la perfusion d’insuline et la patiente pourra reprendre
l’alimentation per os.
• Si le travail se déclenche spontanément, on prélèvera la glycémie dès l’admission de la
gestante à la salle d’accouchement. Si la glycémie est > 130 g%, on administrera l’insuline
à la pompe ou dans une perfusion de sérum glucosé jusqu’à obtenir la normalisation de la
glycémie.
• Après l’accouchement on procédera comme ci-haut.
• En cas de césarienne programmée, on choisira l’anesthésie péridurale ou l’anesthésie
générale. Elle devra se pratiquer de préférence à l’heure où elle reçoit habituellement sa
dose matinale d’insuline pour ne pas exposer la gestante à des perturbations trop
importantes de la glycémie du fait de l’inanition qui précède l’intervention.
La gestante devra être à jeun et on prélèvera la glycémie. On placera ensuite 1 litre de
sérum glucosé 10% à l’heure où elle devrait recevoir sa dose habituelle de l’insuline du

Eléments de gynéco-obstétrique
127
matin. On injectera la moitié de la dose matinale habituelle d’insuline ordinaire en S/C..
Cependant au cas où la glycémie à jeun serait normale (60 à 120 mg %) on ne devra pas
administrer la dose d'insuline du matin, mais on surveillera la glycémie tout au long de
l’intervention. Si nécessaire on donnera 5 U.I. d'insuline ordinaire en S.C..

• En postopératoire, on donnera au moins 2 litres de perfusion /24h (sérum glucosé à 10 % +


3g de Nacl + 1,5 g de Kcl). La patiente sera mise sous insuline ordinaire et la dose à
administrer sera fonction de la glycémie post opératoire, en général la moitié de la dose de
la veille. On surveillera la glycémie et l'acétonurie. Si l’acétonurie est positive il y a risque
de coma hyperosmolaire. On donnera alors une perfusion hypotonique (sérum mixte).
Dès que le transit reprend, la patiente reprendra l’alimentation p.o. et on réadaptera la dose
d’insuline à administrer.

• Le nouveau-né sera pris en charge par le néonatologiste dès sa naissance.


♦ Après désobstruction oro-pharyngée, on lui administrera de l’oxygène en cas détresse
respiratoire.
♦ On fera un bilan: Hb, Ht, G.R., Glycémie, Ionogramme, Calcémie
♦ On débutera une alimentation précoce pour prévenir une hypoglycémie néonatale. On
lui donnera de l’eau sucré ou du lait sucré 2 heures après la naissance et si nécessaire
une perfusion de sérum glucosé 10% + Kcl + Bicarbonate de Na + Gluconate de
Calcium.
• Les suites post-partum seront gérées comme d'habitude.
- L’allaitement maternel sera encouragé

- Contraception:

• Si la grossesse n'est pas contre-indiquée, on prescrira un stérilet ou les microprogestatifs.


• Si la grossesse est contre-indiquée ou si le couple ne désire plus d’enfant on fera une
ligature tubaire.

52. GOITRE ET GROSSESSE

Le goitre sévit sous forme endémique dans beaucoup de régions d’Afrique.

A) Diagnostic:

1. GOITRE SIMPLE OU EUTHYROIDIEN

- Plaintes:
• Très souvent asymptômatique. Mais s’il est volumineux il peut entraîner des troubles
respiratoires par compression de la trachée.
- Examen clinique:
• Augmentation homogène + importante du volume de la thyroïde

2. GPOITRE HYPOTHYROIDIEN

Eléments de gynéco-obstétrique
128
- Plaintes:
• Somnolence, inappétence
• Constipation parfois opiniâtre consécutive à un mégacôlon fonctionnel
- Examen clinique:
• goitre souvent discret
• Visage bouffi avec faciès hébété; doigts boudinés; peau sèche infiltrée et épaissie ne
prenant pas le godet, gain pondéral excessif..., traduisant un myxoedème
• Asthénie, lenteur d’idéation
• hypothermie, extrémités froides parfois cyanosées, frilosité, crampes musculaires
• hypotension artérielle avec bradycardie
• Grosse langue avec voix rauque et nasonnée
• Cheveux secs et cassants, raréfaction des poils pubiens et axillaires, ongles cassants
- Examen obstétrical:
H.U.: parfois < à l’âge gestationnel, bradycardie foetale

- Examens paracliniques:
• T.S.H.: augmenté
• T4: diminué
• P.B.I. bas (< 4 (g%)
• Hémogramme: Hb: bas; G.B.: bas; Lymphocytes et éosinophiles élevés
• Métabolisme basal: diminué de 20 à 30 %
• Calciurie et phosphaturie
• Echographie: goitre foetal, parfois malformations congénitales, ralentissement de la vitesse
de croissance

3. GOITRE HYPERTHYROIDIEN

- Plaintes:
• Vomissements, diarrhée, sialorrhée
• transpiration profuse, fébricule, thermophobie
• tendance à la dépression nerveuse ou à la psychose
- Examen clinique:
• Exophtalmie
• goitre de volume variable pouvant s’accompagner d’un souffle vasculaire
• Amaigrissement
• Tachycardie, tremblement digital
- Examen obstétrical:
• La H.U. peut être < à l’âge gestationnel avec tachycardie foetale permanente
- Examens paracliniques:

• T3 et T4: augmentés
• T.S.H.: diminué
• P.B.I.: augmenté (> 8 (g%)

Eléments de gynéco-obstétrique
129

• Réticulocytes: augmentés
• E.C.G.: tachycardie, arythmie
• Echographie: goitre foetal, tachycardie, retard de croissance, etc.

B) Prise en charge:

1. GOITRE SIMPLE
Les gros goitres sont justiciables d’un traitement à la L-thyroxine visant à réduire leur volume
et au besoin (détresse respiratoire) on devra recourir à une goitrectomie.

L’évolution de la grossesse ne pose pas de problème en général. Si la gestante était déjà sous
traitement avant la grossesse, on le poursuivra sans crainte. Si elle n’avais pas encore
commencé le traitement, on l’instaurera si nécessaire.

2. GOITRE HYPOTHYROIDIEN
C.P.N. normales en l’absence des complications, sinon on rapprochera les visites et au besoin
on hospitalisera la gestante

On recherchera les signes de souffrance foetale: croissance de la H.U., C.T.G., C.M.F.A.,


ECHO (polyhydramnios, goitre foetal, malformation), ainsi que les complications maternelles

- Traitement:

R/ L- thyroxine: on commencera par ¼ de co de 100 (/j qu’on augmentera de ¼ de co/


semaine jusqu’à obtenir des bons résultats cliniques. En moyenne il faudrait 100 à 150
g/j.

- Surveillance du traitement:

• Clinique:
♦ amélioration de l’état clinique: diminution du poids, disparition des malaises (crampes
musculaires, asthénie, frilosité, inappétence, etc.)
♦ absence des signes de surdosage (tachycardie, insomnie, céphalées, transpiration
profuse, diarrhée, perte trop rapide du poids, etc.)
• Paraclinique: normalisation de T3, T4, T.S.H., et du métabolisme basal
En cas de crise de thyrotoxicose (surdosage), on stoppera le traitement pendant quelques
jours, ensuite on reprendra le traitement avec des dose plus faibles. Mais lorsque la dose et
insuffisante, surtout en fin de grossesse, on devra l’augmenter jusqu’à obtenir une
amélioration clinique.

La voie d’accouchement sera discutée en fonction de l’état maternel et des éléments


obstétricaux.

A la naissance, on prélèvera le sang du cordon pour le dosage de T3, T4, T.S.H.; on


recherchera les signes d’une hyperthyroïdie ou d’une hypothyroïdie foetale selon que la mère
était sous traitement ou non. Cet état néonatal est souvent transitoire et ne nécessite
généralement pas un traitement.

Eléments de gynéco-obstétrique
130
3. GOITRE HYPERTHYROIDIEN
On recherchera au cours des C.P.N. les signes de souffrance foetale et les complications
maternelles qui dicteront soit une surveillance plus accrue, soit une hospitalisation.

En cas d’hypothyroïdie foetale, on injectera des extraits thyroïdiens dans la cavité amniotique

- Traitement:

• Repos physique
• β-bloquant si nécessaire:
R/ Porpranolol (Indéral *): 3 x1 à 2co de 40 mg/j

ou R/ Labétalol (Trandate*): 2 x 1 à 2co de 200 mg/j

• Antithyroïdiens de synthèse:
♦ Si la grossesse survient sur un terrain d’hyperthyroïdie, on poursuivra le traitement aux
A.T.S. sans danger pour le produit de conception jusqu’au 3ème mois étant donné que
la thyroïde foetale ne commence à se développer que vers la 11ème semaine et ne
devient fonctionnelle que vers la 18ème semaine de grossesse. Au delà du 3ème mois, si
la nécessité l’oblige, on maintiendra le traitement antithyroïdien à des doses aussi
faibles que possible permettant toutefois de maintenir l’état d’euthyroïdie maternelle
tout en évitant une hypothyroïdie foetale. La dose d’A.T.S. à administrer sera trouvée
par tâtonnement. Si la posologie est insuffisante, les signes d’hyperthyroïdie
réapparaîtront.
♦ Si l’hyperthyroïdie survient au cours de la grossesse, on jugera de l’opportunité ou non
de traiter la gestante étant donné que l’hyperthyroïdie est généralement bien toléré au
cours de la grossesse. Si besoin, on traitera la gestante tout en surveillant la clinique et
la T4. libre
R/ Propylthio-uracile: 50 à 150 mg/j

ou R/ Benzylthio-uracile (Basdène*): 15 à 50 mg/j

ou R/ Carbimazole (Néo-Mercazole*): 50 à 75 mg/j

- Surveillance du traitement:

• Maternelle
♦ Clinique:
◊ disparition de la tachycardie, de tremblement digital, de la transpiration, de
l’exophtalmie, etc.
◊ absence de signes de surdosage hypothyroïdie, augmentation du volume du goitre
♦ Paraclinique mensuelle:
◊ Normalisation de la T.S.H., de T3 et T4 libres
◊ l’E.C.G: absence de tachycardie
◊ Dosage: Hb, G.R., G.B., Ht
• Foetale: à l’échographie on surveillera la croissance foetale, le goitre, la tachycardie
foetale...
Le traitement sera arrêté en cas d’agranulocytose avec neutropénie ou en cas d’échec avec
les antithyroïdiens de synthèse et on procédera à une thyroïdectomie subtotale.

Eléments de gynéco-obstétrique
131
La voie d’accouchement sera décidée en fonction des éléments cliniques et obstétricaux.

A la naissance, si la mère n’était pas sous traitement ou si elle n’avait pas été bien équilibrée
par les A.T.S., on recherchera les signes d’hyperthyroïdie néonatale (goitre, crâniosynostose,
tachycardie, etc.) et on fera un bilan (Hb, Ht, G.R., G.B., F.L., T.S.H., T3 et T4).

Par contre si la mère était sous antithyroïdiens de synthèse durant la grossesse, on devra plutôt
rechercher les signes d’une hypothyroïdie néonatale (goitre, bradycardie, faciès bouffi...)

Le cas échéant, le nouveau-né sera mis sous traitement. Si hypothyroïdie néonatale, on lui
donnera la L-thyroxine:1 goutte/kg/j, si par contre le nouveau-né présente des signes
d’hyperthyroïdie néonatale, on le mettra sous A.T.S. associés si besoin aux (-bloquants.

53. INCOMPATIBILITÉ RHÉSUS

A) Diagnostic:

Circonstance de survenue:

Un père Rh+ et une mère Rh- immunisée au cours d’une transfusion de sang Rh+, après un
avortement ou un accouchement antérieurs.

1. Gestante non encore immunisée:


En principe la grossesse évolue sans problème

2. Gestante immunisée:
- Examen clinique : il n'y a pas de signes spécifiques

• On a parfois des signes de prééclampsie (H.T.A., O.M.I., Albuminurie)


• H.U. importante traduisant un polyhydramnios
- Examens paracliniques

• Écho:
♦ Foetus: ascite, hépatomégalie, se traduisant par une augmentation importante du D.A.T.,
une dilatation de la veine ombilicale, un oedème cutané
♦ Placenta: augmentation de l’épaisseur (> 45 mm) et de l'échogénicité
♦ L.A.: polyhydramnios
• Coombs indirect: positif
• Doppler: augmentation de flux sanguin avec diminution des résistances placentaires,
augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale.
• N.S.T.: rythme sinusoïdal
• Amniocentèse (pour le dosage du taux de bilirubine dans le L.A.): hyperbilirubinamnie

B) Prise en charge

1. Gestante non encore immunisée:

Eléments de gynéco-obstétrique
132

• On demandera le G.S.+ Rh du présumé père (Si non connu )


• On fera le Coombs indirect en début de grossesse, ensuite à la 28ème S.A.. S’il est négatif
on le répétera à la 32 ème, 36 ème et 40 ème S.A.
• Le rythme des C.P.N. sera normal sauf s’il y a un problème
• A l’accouchement on prélèvera le sang du cordon pour bilan (Hb, G.S. + Rh, Coombs
direct, Bilirubine et transaminases)
♦ Si le Coombs direct et négatif, on donnera dans les 72 heures qui suivent
l’accouchement le Rhéso-gamma à une dose proportionnelle à la quantité d'hématies
foetales passées dans la circulation maternelle pour prévenir l'immunisation maternelle.
Si le test de Kleihauer ou le test de Coombs sensibilisé montre encore la persistance des
hématies foetales dans le sang maternel 24 heures après administration du Rhéso-
gamma, on devra renouveler la dose.
♦ Si par contre le Coombs direct est positif, il ne sera pas utile de donner le Rhéso-
gamma, car la patiente est déjà immunisée.
2. Gestante immunisée (Coombs indirect + avec signes de décompensation foetale)
Les C.P.N. seront rapprochées (toutes les 1 à 2 semaines), et à la moindre complication la
gestante devra être hospitalisée:

• On recherchera les signes de toxémie (H.T.A., O.M.I., Albuminurie)


• On dépistera les signes de décompensation foetale (clinique, N.S.T., Echo)
• On fera une amniocentèse à partir de la 28ème S.A. pour le dosage de la bilirubine dans le
L.A. et on calculera l'indice optique de Liley.
♦ Atteinte légère :
◊ Grossesse non viable: surveillance régulière (Echo, C.T.G., Doppler, Bilirubinamnie)
◊ Grossesse à terme ou si la maturité pulmonaire est atteinte on accouchera la gestante
♦ Atteinte sévère (diminution des M.F.A., anasarque foeto-placentaire, polyhydramnios...)
◊ Grossesse jeune < 34 SA : On fera un prélèvement du sang foetal pour le dosage de
l’hémoglobine et le G.S. + Rh. Une transfusion in utero sera faite si l'Hb foetale
(dosée après cordocentèse échoguidée) est < 9g %.
Surveillance comme ci-haut.

◊ Grossesse à terme: accouchement dans les meilleurs délais et la voie sera discutée.
- Prise en charge du Nouveau-né:

• On prélèvera rapidement le sang du cordon pour le dosage de l’Hb, GS + Rh, réticulocytes,


plaquettes, F.L., la protidémie, la bilirubine, les transaminases, et pour le coombs direct.
On suivra l’évolution des taux d’hémoglobine et de bilirubine toutes les 24 heures

♦ On mettra l'enfant sous photothérapie pour activer la destruction de la bilirubine et on


lui donnera 5 mg/kg de Phénobarbital pour accélérer la conjugaison de la bilirubine par
le foie.
♦ On fera une exsanguino-transfusion si l’Hb est < 12 g%, ou si le taux de bilirubine
atteint 17 g%.

Eléments de gynéco-obstétrique
133

54. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE

A) Diagnostic:

• Hémorragie génitale abondante après l’accouchement (> 500 cc en 24 heures), l’accouchée


baigne dans le sang sur son lit.
• Signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée), voire signes de choc (h.T.A., soif,
pouls rapide et filant) avec parfois un collapsus cardio-vasculaire.
• Altération de l’état général

B) Prise en charge

• On prendra d’urgence un large abord veineux par lequel on prélèvera du sang pour faire les
examens hématologiques (Hb, Ht et G.S.+Rh), ensuite on fera un remplissage vasculaire
avec du sérum physiologique 0,9% ou des macromolécules (Rhéomacrodex*, Haemaccel*,
Lactate de Ringer* ) en attendant la transfusion
• On transfusera dès que possible du sang isogroupe et isorhésus
• Oxygénothérapie si nécessaire: 6 l par intermittence
• On prendra toujours soin de bien examiner le placenta et les membranes après l’expulsion
pour voir s’il est complet ou non.
• On vérifiera si le globe de sécurité est présent et bien tonique, et si un utérotonique avait
été donné après la délivrance.
• On fera un examen gynécologique à la recherche des lésions des parties molles en partant
de l’extérieur vers l’intérieur :
♦ Inspection de la vulve et du périnée pour voir si la plaie d’épisiotomie ou les déchirures
(périnéales ou para- urétrales) ont été bien suturées ou méconnues et saignent
activement
♦ Examen du vagin et du col au spéculum ou aux valves pour rechercher des lésions
méconnues
♦ Au T.V.: on explorera toutes les faces de la cavité utérine à la recherche des cotylédons,
des débris placentaires, ou d’une rupture utérine éventuelle
• On surveillera le pouls, la T.A., la conscience, la coloration des conjonctives et muqueuses,
ainsi que la diurèse horaire
• On instaurera un traitement étiologique.
♦ Si déchirures périnéales, vulvaires, vaginales ou cervicales, on les suturera.
♦ Si rétention des cotylédons, on fera un curage digital ou un curetage de révision utérine
à la curette de BUM (risque de synéchies utérines) sous anesthésie générale
♦ Si rétention placentaire, on procédera à une délivrance artificielle sous anesthésie
générale
♦ Si atonie utérine, on s’assurera qu’un utérotonique a été administré après l’expulsion du
placenta. Sinon , on donnera soit le Méthergin*: 1 amp de 0,2 mg en I.M. ou I.V.D., soit
l’Ergométrine *: 1 amp de 0,5 mg en I.M. ou I.V.D.). Si l’utérus ne se tonifie pas, on
placera 20 à 40 U.I. d’ocytocine dans 1litre de sérum glucosé à 5% tout en faisant un
massage utérin régulier jusqu’à ce que le globe de sécurité soit bien tonique en
permanence. Si disponible on mettra 5 comprimés de Cytotec* dans l’ampoule rectale

Eléments de gynéco-obstétrique
134

♦ Lorsqu’on a aucun médicament à sa porté, on essayera un tamponnement intra-utérin ou


bien on placera un poing serré dans la cavité utérine dans l’espoir d’obtenir une
rétraction utérine afin de maîtriser l’hémorragie. Une succion mammaire soit au tire-lait
soit en faisant téter le bébé, peut aussi contribuer à la rétraction utérine.
♦ Si malgré tout on arrive pas à maîtriser l’hémorragie, on sera amené à faire une
laparotomie pour pratiquer une ligature des artères utérines ou hypogastriques, ou
encore la technique de B. Lynch. Si toutes ces tentatives échouent, on sera malgré tout
obligé de pratiquer une hystérectomie d’hémostase.
• Après avoir maîtrisé l’hémorragie, on surveillera attentivement:
♦ les signes vitaux et la diurèse horaire toutes les 15 minutes jusqu’à la stabilisation,
ensuite toutes les 6 heures
♦ le globe de sécurité
♦ la diurèse horaire
♦ On veillera au maintien d’une volémie suffisante et à la correction de l’anémie

55. BARTHOLINITE

A) Diagnostic:

- Plaintes:

• Douleurs vulvaires unilatérales irradiant vers la région inguino-crurale rendant la marche


difficile
• Fièvre parfois
- Examen chimique:

• Démarche antalgique avec les jambes écartées


• Tuméfaction douloureuse de la grande lèvre concernée
• Ecoulement du pus à la pression de la tuméfaction par l’orifice du canal excréteur ou
spontanément par l’orifice de fistulisation

B) Prise en charge

• Repos au lit
• Anti-inflammatoires:
R/ Indométhacine : 2 x1suppo/j ou 3 x2 gél de 25 mg/j

ou R/ Nifluril* : 3 à 4 x1 gel de 250 mg/j ou 1 à 2 x1 suppo de 700 mg/j

ou R/ Voltaren*: 2 à 3x1 co de 50 mg/j ou 1 suppo de 100 mg/j

• Antibiothérapie :
R/ Augmentin*: 3 x 1g/j p.o. pendant 7 à 10 j

ou R/ Spectinomycine: 2 g en I.M.

ou R/ Vibramycine* : 2 x 100 mg/j p.o. Pendant 15 à 21 j

ou R/ Ciprofloxacine*: 2 x500 mg/j p.o. pendant 10 j

Eléments de gynéco-obstétrique
135
ou R/ Tétracycline: 3 x2 gél de 250 mg/j pendant 15 j

- Traitement chirurgical:

Incision-drainage de l’abcès au niveau du sillon nymphéo-hyménéal suivie d’un mêchage ou


d’une suture matelassée après avoir raclé la coque de l’abcès. Les kystes de la glande de
Bartholin seront incisés suivi d’une marsupialisation de la cavité du kyste.

BARTHOLINITE ET GROSSESSE
• On s’abstiendra de prescrire les cyclines et les quinolones qui sont embryotoxiques. On
leur préférera les macrolides (Erythromycine*, Azithromycine*).
Si le diagnostic est posé à terme, et que le volume de la tumeur est susceptible de gêner
l’accouchement par voie basse, ou si l’abcès fistulise peu avant le travail une césarienne devra
être indiquée afin de prévenir un délabrement des lésions fraîchement réparées ainsi qu’une
contamination néonatale.

56. CONDYLOMES ACUMINES

A) Diagnostic:

• Petites excroissances grises sur peau noire, parfois surmontées de petites saillies cornées.
Elles se localisent préférentiellement au niveau du périnée, des petites et grandes lèvres, du
vagin, du col et de l’anus. Elles peuvent augmenter de volume et confluer pour donner un
condylome géant surtout pendant la grossesse.
• Prurit

B) Prise en charge

1. Lésions périnéales et anales:

R/ Crème de 5-Fluoro-uracile (Efudix 5% *): on appliquera le produit sur les lésions le


soir, et on le nettoiera le matin. L’application de la crème sera renouvelée tous les 4 jours
pendant 4 à 5 séances.

ou R/ Différentes préparations à base de podophylline: le produit sera appliqué uniquement


sur les condylomes et laissé en place pendant 3 h, puis nettoyé au savon suivi d’un lavage
abondant avec l’eau. Le traitement sera répété 1 ou 2 fois/ semaine jusqu’à la disparition
complète des condylomes.

N.B.: tous ces produits peuvent provoquer des ulcérations importantes sur les sites
d’application, et surtout s’ils entrent en contact avec la peau saine. En cas de vulvite
importante, on devra interdire les rapports sexuels jusqu’à la cicatrisation des brûlures.

2. Lésions vaginales et cervicales

• Électrocoagulation au bistouri électrique ou vaporisation au laser sous anesthésie générale


• Cryothérapie : application des topiques d'azote liquide

Eléments de gynéco-obstétrique
136
Le mari sera aussi examiné, et en cas d'atteinte il devra également être traité.

CONDYLOME ET GROSSESSE
• Le traitement devra absolument être réalisé avant l’accouchement, de préférence au dernier
trimestre, car les récidives sont assez fréquentes. La podophylline comme la 5-Fluro
uracile étant embryotoxiques seront proscrits pendant la grossesse.
On fera donc soit la cautérisation, soit la cryothérapie.

• Si par contre la femme se présente en travail avec un condylome exubérant ou des


condylomes multiples périnéo-cervico-vaginaux, il serait préférable de pratiquer une
césarienne pour prévenir la survenue des papillomes laryngés responsable d’une détresse
respiratoire sévère. Si malgré tout l’accouchement a lieu par la voie basse, l’enfant devra
être régulièrement suivi par un néonatologiste durant les 3 premiers mois de sa vie à la
recherche des lésions condylomateuses au niveau larynx et des organes génitaux.

57. LEUCORRHEES ET VAGINOSES

A) Diagnostic:

- Plaintes

• Pertes vaginales anormales d’abondance variable accompagnées parfois de prurit avec


sensation de cuisson ou de brûlure vaginale
• Dyspareunie de présence
• Parfois pollakiurie ou mictalgies

- Examen gynécologique:

• Vulve : on observe très souvent une rougeur des petites lèvres avec parfois un oedème et
des lésions de grattage au niveau des grandes lèvres, un intertrigo des plis inguinaux et
interfessier.
• Au spéculum : on observe différents types de pertes selon le germe en cause.
1. Trichomonas vaginalis:
• Leucorrhées abondantes, fluides, verdâtres, mousseuses et nauséabondes.
• Hyperhémie du col et du vagin
2. Candida albicans ou monilia :
• Leucorrhées blanchâtres peu abondantes, épaisses sous forme de lait caillé.
• Hyperhémie vaginale avec dépôts blanchâtres facilement détachables et laissant à la place
des taches rougeâtres sur l’épithélium vaginal.
3. Naesseria gonorrhae et Chlamydia trachomatis:
• Écoulement purulent au niveau des orifices de glandes de Skène et des glandes de
Bartholin.
• Hyperhémie du col et du vagin avec écoulement muco-purulent par l’orifice cervical.

Eléments de gynéco-obstétrique
137
4. Vaginoses (Gardnerella vaginalis, Mycoplasmes, Anaerobies, Vibrions):
• Leucorrhée abondante, fluide, grisâtre ou jaune verdâtre, d'odeur fétide.
• Inflammation vaginale rare.
5. Germes banals:
• Leucorrhées purulentes jaunâtres ou verdâtres
• Inflammation vaginale discrète

- Examens paracliniques:
• F.V. à frais + coloration de Gram: permet d’isoler le germe en cause
• Culture des sécrétions sur milieu spécialisé (Sabouraud ou Nickerson pour le Candida
Albicans, Roiron-Gatner pour le Trichomonas vaginalis, etc.)
• Test à la potasse si on suspecte une vaginose à Gardnerella vaginalis: dégagement d’une
odeur aminé de poisson

B) Prise en charge

Traitement:

Il est toujours étiologique sinon les résultats escomptés seront aléatoires:

1) Trichomonas vaginalis :

• R/ Flagyl *: 1ovule /j le soir pendant 20 j +2 x 1 co (250 mg) de Flagyl */j p.o. pendant 10j
ou + Fasigyne*: 4 co de 500 mg p.o. en prise unique

ou + Flagentyl*: 4 co de 500 mg p.o. en prise unique

ou R/ Polygynax*: 1 ovule/j pendant 20 j + R/ Atrican*: 2 x2 co de 250 mg/j pendant 4


jours.

Pendant la grossesse, on se contentera d’un traitement local avec le Flagyl* (2 x 1 ovule


pendant 14j) ou avec le Polygynax *(1 ovule/j pendant 12 j).

• On traitera aussi le partenaire pour éviter les récidives:


R/ Fasigyne*: 4 co de 500 mg en prise unique

R/ Atrican* : 2 x 2 co de 250 mg/j pendant 4 j

2) Candida albicans:

Le traitement commencera par une alcaliniation vaginale: toilette intime avec le Bicarbonate
de soude (1 à 2 c.à.c) ou l’Hydralin* (1 à 2 sachets) dans 2 l d’eau tiède, ensuite on prescrira
un antifongique:

R/ Nystatine* : 1 tablette vaginale brièvement humidifié/j pendant 14 j

ou R/ Gyno-daktarin*: 1 ovule ou 1 application/j le soir pendant 14 j

Eléments de gynéco-obstétrique
138
ou R/ Gyno-pévaryl P*: 1 ovule/j pendant 3 j à répéter après une semaine

N.B.: - Le traitement devra être poursuivi même pendant les règles.

- Le partenaire sera traité par une crème anti-mycosique qu’il appliquera sur le pénis.

• Si la patiente présente en plus des lésions vulvo-périnéales et des plis inguinaux, elle devra
se raser la vulve et le pubis, désinfecter ses linges à l’eau chaude.
On lui prescrira une crème antifongique (Daktarin*, Fazol*, Nizoral*...) qu’elle appliquera
sur les lésions 2 x/j pendant 15 jours. A défaut on lui prescrira une poudre antifongique ou
encore un bain de siège avec un antiseptique ayant une certaine activité antifongique
(Mercryl Laurylé*, Cetavlon*, Dermobacter*, ou Permanganate de potassium) 2 fois/j
pendant 15 minutes jusqu'à la guérison complète des lésions,

• On lui déconseillera de porter les slips en nylon qui favorisent la survenue et la


multiplication des mycoses.
• On cherchera enfin les signes de diabète ou d’immunodéficience, mais aussi la notion de
prise de pilule contraceptive
• En cas de récidive, on prescrira un traitement antifongique par voie général visant à
stériliser le foyer digestif (Fungizone*, Nizoral*...).

3) Naesseria gonorrhae :

R/ Probénécide: 2 co de 500 mg en une prise, suivie 15 minutes plus tard de


l'administration en I.M. de 2 M. U.I de Biclinocilline* dans chaque fesse.

ou R/ Oracilline* : 3 co de 1 M. U.I./ pendant 10 j

ou R/ Cefixime: 2 co de 200 mg en prise unique

ou R/ Spectinomycine: 2 g en I.M. en injection unique

4) Chamydia Trachomatis:

R/ Doxycycline: 200 mg/j en une ou deux prises pendant 15j

ou R/ Erythromycine: 4 x 500 mg/j pendant 10 j

• On traitera le partenaire masculin suivant le même schéma.


• On surveillera l’écoulement purulent jusqu’à sa disparition complète.
• En cas de pénicillino-résistante ou d’allergie à la pénicilline on donnera:
R/ Mynocine*: 6 co de 100 mg en prise unique

ou R/ Thiophénicol*: 10 co de 250 mg en prise unique

• Si la femme est enceinte on prescrira 6 co (500 mg) d’Erythromycine* en prise unique.


♦ Lors de l’accouchement d’une mère atteinte de gonococcie, on instillera au nouveau-né,
après nettoyage des paupières au sérum physiologique, une goutte de Nitrate d’argent à
1% dans chaque oeil.

Eléments de gynéco-obstétrique
139
S’il présente malgré tout une ophtalmie purulente, on lui administrera 300.000 U.I./j de
Benzyl pénicilline en I.M. pendant 15 J ou une injection unique de 25 mg de
Spectinimycine en I.M.

♦ On recherchera la syphilis et/ou une infection chlamydienne associées, et la maladie


sera déclarée aux autorités sanitaires

5) Gardnerella vaginalis

R/ Ampicilline: 2 x 2gél./j pendant 7j

ou R/ Flagyl* : 2 x2co de 250 mg/j pendant 7j

• Pendant la grossesse, on prescrira:


R/ Ampicilline : 2 à 3 x1g/j pendant 10 à 12j

ou R/ Amoxycilline : 2 x500 mg/j Pendant 10 à 12 j

6) Germes banals

R/ Polygynax*: 1 ovule/j pendant 12 j

ou R/ Ampicilline : 2 à 3x1g/j pendant 10 à 12 j

ou R/ Flagyl *: 2 x2 co de 250 mg/j pendant 7 j ou 2 x1 suppo/j pendant 10 j

ou R/ Trinigyn* : 4 co de 500 mg en prise unique

ou R/ Tibéral* : 3 co de 500 mg en prise unique

CAS PARTICULIERS
1. Leucorrhée chez la jeune fille

• On recherchera la présence d’un corps étranger intra-vaginal, une contamination vaginale


par les parasites intestinaux (oxyurose) ou par le linge d’un adulte (Trichomoniase,
gonococcie)
• On fera la culture + antibiogramme des pertes vaginales
• On donnera un antiseptique vaginal (Gyno daktarin*, Polygynax virgo*...), et on associera,
si nécessaire, un traitement antibiotique par voie générale orienté par un antibiogramme ou
un vermifuge selon les cas.
• On prescrira, si besoin, 20 µg d’Ethinyl oestradiol pendant 5j pour faciliter l’évacuation
des microbes par la desquamation vaginale

2. Leucorrhée chez la femme ménopausée

• On recherchera l’étiologie:
• Si imprégnation oestrogénique anormale, on devra rechercher la notion d’un traitement
oestrogénique de substituton (qui devra être arrêté), sinon on suspectera une tumeur
oestrogéno-sécrétante.

Eléments de gynéco-obstétrique
140

• Si leucorrhées purulentes, on recherchera un cancer du col ou de l’endomètre


• Si leucorrhées mycosiques avec carence oestrogénique, on prescrira un antiseptique
vaginal (ex: Polygynax*) auquel on associera des oestrogènes à action locale (Ovestin*,
Colpormon*...)

58. ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Douleurs hypogastriques sous forme de crampes, de spasme, de pesanteur..., qui perdurent


depuis plus de 3 mois dans un contexte d'accouchement difficile, d'avortement, de
chirurgie abdominale ou encore d'infection pelvienne. Ces douleurs peuvent être cycliques,
intermittentes avec des périodes d'exacerbation, voire permanentes.
• Dyspareunie profonde, balistique
• Parfois la patiente signale des pertes anormales, des troubles urinaires (dysurie, mictalgies,
pollakiurie, voire une incontinence urinaire d'effort) ou des troubles digestifs (constipation
chronique avec sensation d'un corps étranger qui se déplace dans l'abdomen).
- Examen clinique:

• On inspectera l’abdomen à la recherche des voussures anormales, et chez les femmes


opérées on appréciera la qualité de la cicatrice opératoire.
• La palpation superficielle, puis profonde permettra de localiser le siège de la douleur et son
irradiation (lombes, anus, vagin, cuisse, etc.).
- Examen gynécologique:

• L’inspection de la vulve et du périnée à la recherche d’une malformation congénitale (


imperforation de l’hymen ) ou acquise (cicatrice périnéale dystrophique, prolapsus
utérin...)
• Au spéculum: on appréciera la trophicité de la muqueuse vaginale, on recherchera la
présence des leucorrhées et des anomalies vaginales (diaphragme, nodule d’endométriose),
on examinera le col (hypertrophique? sténosé? ectropion? cervicite? déchirure?)
• Au T.V.: on appréciera la longueur, la position, la mobilité et la dilatation du col; le
volume, la position, la consistance, la mobilité et la sensibilité de l’utérus; l’état des
annexes.
- Examens paracliniques:

• Biologie: V.S., G.B., F.L., et si nécessaire un F.V. bactériologique permettent de mettre en


évidence une infection chronique.
• Echographie: permet de diagnostiquer une anomalie utérine (hypoplasie utérine,
myomatose, adénomyose...), une pathologie tubo-ovarienne (hydro ou pyosalpinx, kyste
ovarien, ovaires micropolykystiques, abcès tubo-ovarien...)
• H.S.G.: peut montrer des images évocatrices d’une adénomyose, des trompes fixées par
des adhérences, d’un hydrosalpinx, etc.
• Coelioscopie: permet de visualiser directement les anomalies intra-abdominales:
adhérences pelviennes, endométriose externe, varices pelviennes, déchirure du ligament
large (syndrome de Masters Allen ), une polykystose ovarienne, etc.

B) Prise en charge

Eléments de gynéco-obstétrique
141
On ne commencera jamais un traitement sans avoir un diagnostic précis. On se contentera
d’abord d’administrer des antalgiques en attendant de confirmer le diagnostic après une
enquête étiologique bien fouillé, un examen clinique général et gynécologique complets et un
bilan paraclinique orienté.

On ne devra surtout pas indiquer une laparotomie exploratrice sans savoir au préalable ce
qu’on devra faire. En effet, si on ne retrouve pas la cause probable de la douleur on aura
compliqué davantage la situation de la patiente.

Le traitement est essentiellement étiologique.

• Adénomyose: on peut donner des progestatifs, mais les récidives sont fréquentes après
l’arrêt du traitement. On sera fréquemment obligé de recourir à une hystérectomie totale
interannexielle.
• Endométriose externe:
R/ Danatrol*: 2 à 3x1co de 200 mg/j en traitement continu pendant 6 mois

ou R/ Orgamétril*: 2 x1co de 5 mg/j pendant 6 mois

ou R/ Primolut Nor*: 3 x1co de 10 mg/j pendant 6 mois

ou R/ Analogues de la Gn-RH

• Adhérences pelviennes: lorsqu’on est sûr que c’est bien la cause des douleurs, on
pratiquera une laparotomie pour adhésiolyse. On prendra soin d’éviter la réformation des
adhérences en enfouissant les surfaces cruentées, et en laissant en place 100 à 200 ml de
Macrodex* ou de Lactate de Ringer* avant de refermer l’abdomen
• Varices pelviennes:
R/ Daflon*: 2 x2co/j jusqu’à la disparition des symptômes

ou R/ Venoruton*: 1 à 3x1caps./j

• Syndrome de Masters-Allen: laparotomie et réparation de la déchirure du ligament large.


• Infection pelvienne chronique: (cfr. chap. 13)
• Kyste ovarien: (cfr. chap. 11)
• Myome utérin en nécrobiose: (cfr. chap. 8)
• Dystrophie ovarienne: ovariostase pendant 3 à 6 mois
• Si aucune cause organique de la douleur n’est retrouvée, la patiente sera orientée chez un
psychiatre. Avant d’en arriver là, on orientera d’abord la patiente chez un chirurgien et
éventuellement chez un rhumatologue. En effet, on peut être surpris par la découverte
d’une lithiase urétérale, d’une appendicite chronique, d’un mégacolon ou dolichocolon, ou
encore une lésion ostéo-articulaire..., pouvant expliquer la douleur.

Eléments de gynéco-obstétrique
142
59. PROLAPSUS GENITAL

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Douleurs pelviennes sous forme de pesanteur


• Sensation de perte d’organe par le vagin
• Parfois une dyspareunie, des leucorrhées ou des métrorragies
• Signes urinaires: incontinence urinaire d’effort, miction impérieuse...
- Examen physique

• Il est pauvre en général, mais on peut parfois observer un amaigrissement important en


rapport avec une pathologie générale (tuberculose, SIDA...).
- Examen gynécologique:

• A l’inspection, la vulve est béante avec parfois un gros col remanié hors de l’intoïtus
vaginal soit spontanément, soit après une hyperpression abdominale (défécation, toux...)..
L’examen de la vulve après la manouevre de Valsava permet de déterminer le degré du
prolapsus et de rechercher une incontinence urinaire éventuelle.
• L’examen aux valves ou à l’hemi-spéculum de Colin permet d’explorer les parois
antérieure puis postérieure du vagin ainsi que le Douglas, et d’inspecter le col (aspect du
museau de tanche, longueur...). Le col est souvent hypertrophique avec une lèvre
antérieure plus longue que la postérieure
• Au T.V.: on appréciera le tonus du périnée; on déterminera la longueur, la position, l'état
de l’orifice externe du col; le volume, la position, la mobilité, la consistance et la
sensibilité de l’utérus; l’état des annexes. On en profitera aussi pour apprécier l’épaisseur
et la tonicité des releveurs de l’anus.

B) Prise en charge

On fera un bilan avant le traitement:

• F.V.O. ou colposcopie si remaniement du col


• H.S.G., curetage biopsique ou hystéroscopie en cas de métrorragies
• U.I.V. si prolapsus utérin du 3è degré. En effet l’utérus peut lors de sa descente entraîner
aussi l’uretère dont la coudure peut conduire à une hydronéphrose discrète.
Le traitement est en général fonction de l’âge et de l’état général de la patiente, du désir futur
de grossesse, du degré de prolapsus et du gène fonctionnel qu’il entraîne.

1. Jeune femme ne désirant pas de grossesse


• Si le prolapsus n’est pas important, observation avec cependant quelques conseils pratiques
pour prévenir les complications (gymnastique périnéale)
• Si le prolapsus est important, on sera contraint d’intervenir soit:
♦ par voie basse en faisant une colporraphie antérieure et postérieure et si nécessaire une
amputation du col, suivie d’une fixation de l’utérus par réimplantation des ligaments
utéro-sacrés et cardinaux sur la face antérieure de l’isthme.
♦ par voie haute en fixant l’utérus au promontoire par une prothèse en peau ou en tissu
synthétique.

Eléments de gynéco-obstétrique
143
2. Jeune femme avec désir de maternité
• Généralement on attend qu’elle aie terminé d’accoucher avant de pouvoir intervenir.
Cependant si le prolapsus est important avec un gène fonctionnel, on sera malgré tout
obligé d’intervenir par voie basse en fixant l’utérus par croisement des ligaments utéro-
sacrés sur la face antérieure de l’isthme Completée si nécessaire par une amputation du col.
La colpopérinéorraphie antérieure devra être faite à minima sinon l’accouchement par voie
basse, s’il est envisagé après l’opération, se fera au prix d’un délabrement vaginal
important.
• Si une amputation du col a été réalisée, on sera obligé de pratiquer un cerclage
prophylactique lors des grossesses ultérieures.
3. Femme âgée sans désir de maternité
• On prescrira une oestrogénothérapie à action locale (Ovestin*, Colpormon*,
Colpotrophine*...) dans le but d’améliorer la trophicité vaginale afin de permettre un bon
décollement des tissus lors de l’hystérectomie.
• On fera, si l’état général de la patiente le permet, une hystérectomie par voie basse suivie
d’une colporraphie antérieure et postérieure avec myorraphie des releveurs de l’anus.
Si son état ne lui permet pas de supporter une intervention majeure, on se contentera d’un
colpoclésis ou d’un pessaire de surcroit si elle est ménopausée et n’a plus d’activité
sexuelle.

• L’incontinence urinaire qui accompagne si fréquemment le prolapsus génital chez la


femme ménopausée sera traitée médicalement par les anticholinergiques associés aux
antispasmodiques et antidépresseurs
PROLAPSUS GENITAL ET GROSSESSE
• Prolapsus non opéré: si l’accouchement par voie basse n’est pas contre-indiqué, on placera
une sonde vésicale à demeure pour éviter une rétention urinaire susceptible d’empêcher la
progression du mobile foetal. On laissera évoluer le travail jusqu’à dilatation complète et
on pratiquera une large épisiotomie pour faciliter l’expulsion foetale. On abstiendra de
faire, l’expression utérine pour ne pas aggraver le prolapsus
• Prolapsus opéré: l’accouchement se fera en général par césarienne pour éviter un
délabrement des lésions réparées.

Eléments de gynéco-obstétrique
144
60. RÈGLES ABONDANTES ET PROLONGÉES

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Règles abondantes (+ de 3 garnitures /24h) avec parfois des caillots et qui durent plus de 7
jours
- Examen clinique:

• signes d’anémie (pâleur conjonctivo-muqueuse, asthénie physique...) avec parfois des


signes de choc hypovolémique en cas d’hémorragie importante
- Examen gynécologique:

• Au spéculum: on note une hémorragie active ex-utero, parfois un polype en état de


naissance
• Au T.V.: l’utérus peut être tout à fait normal, mais on peut parfois tomber sur un utérus
myomateux
- Examens complémentaires:

• Biopsie de l’endomètre ou curetage biopsique permet de diagnostiquer un trouble hormrnal


ou une néoplasie
• Échographie: elle donne une idée sur la structure du myomètre (myome?), l’épaisseur de
l’endomètre (hypertrophie? Polype?... ), l’état des annexes (kyste ?)
• Hystéroscopie: peut montrer des signes d’hyperplasie de l’endomètre, un polype ou un
myome sous-muqueux, un stérilet...

B) Prise en charge

1. Hémorragie fonctionnelle

• On fera rapidement G.S.+Rh (si non connu), Hb, Ht, Numération des GR, T.S., T.C.,
Fibrinogène, Frottis périphérique et si nécessaire une biopsie de la moelle.
• En cas d’anémie sévère avec choc, on fera un reùmplissage vasculaire du sérum
physiologique 0,9% ou des macromolécules en attendant la transfusion.
• On arrêtera l’hémorragie:
♦ Chez la jeune fille vierge :
◊ On commencera par des petits moyens (Méthergin* ou Ergométrine* associé à
l’Hémocaprol*, Dicynone* ou à la Vitamine K3 ).
◊ Si l’hémorragie ne s’arrête pas, on passera alors aux médicaments plus incisifs:
R/ Prémarin*: 1 amp de 20 mg en IV à répéter 1 h plus tard si l’hémorragie
persiste, suivi d’un cycle artificiel pour prévenir une hémorragie de privation.

ou R/ Benzoate d’oestradiol (Benzo-gynestryl*:): 3 x 20 mg I.M. jusqu’à l’arrêt de


l’hémorragie (son action est moins rapide que le Prémarin* et ne devra donc pas
utilisé en cas d’hémorragie abondante), ce traitement sera suivi d’un cycle
artificiel dès l’arrêt de l’hémorragie.

ou R/ Ethinyl oestradiol*: 3 x 50 µg p.o./j jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie, ensuite cycle


artificiel.

Eléments de gynéco-obstétrique
145

◊ Si l’hémorragie ne s’arrête pas sous ce traitement (ce qui est rare) on sera obligé, si
nécessaire, de déflorer la jeune fille afin de réaliser un curetage hémostatique et
biopsique sous anesthésie générale.
♦ Femme en activité génitale
◊ S’il s’agit d’un premier épisode, on devra faire un curetage hémostatique et
biopsique. Le produit de curetage devra subir un examen anatomo-pathologique pour
préciser le diagnostic.
Devant l’impossibilité de faire un examen anatomo-pahologique, on se contentera de
la clinique. Si le curetage ramène un endomètre épais, on pourra penser à une
hyperplasie endométriale ou à une hypotrophie dans le cas contraire.

Cette interprétation devra cependant tenir compte de la durée de l’hémorragie. En


effet, devant une hémorragie qui perdure déjà depuis un certain temps on a peu de
chance de retrouver un endomètre bien développé.

◊ S’il s’agit d’un cas connu, on instaurera un traitement symptomatique ou étiologique


:
⇒ Irregular shedding (desquamation irrégulière de l’endomètre), on mettra la
patiente sous pilules oestro-progestatifs (cfr. Chap 16) pendant au moins 3 cycles.
⇒ Hyperplasie glandulo-kystique: on donnera un progestatif du 15è au 24è j du cycle
ou du 5è au 24è j de chaque cycle si une contraception est désirée.
R/ Orgamétril *: 2 à 3 x 1 co de 5 mg/j

ou R/ Duphaston*: 3 co de 10 mg/j

ou R/ Primolut Nor*: 2 à 3 x 1 co de 10 mg

⇒ Hémorragie organique (utérus myomateux, troubles hématologiques,


choriocarcinome, adénocarcinome de l’endomètre, etc.): on appliquera un
traitement étiologique.
⇒ En cas de trouble de coagulation ou d’hémopathie maligne, on contactera un
hématologiste pour une prise en charge concertée.

60. FIBROMYOME UTÉRIN

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Aucune si petit myome


• Règles abondantes et parfois prolongées (+ de 7 jours)
• Leucorrhées glaireuses abondantes
• Pesanteur hypogastrique (gros utérus myomateux)
• Douleurs hypogastriques (torsion, compression ou nécrobiose)
• Troubles dues à la compression de la vessie (pollakiurie, rétention urinaire...) ou du rectum
• (constipation)
• Ballonnement abdominal (gros myome)
• Stérilité

Eléments de gynéco-obstétrique
146
- Examen clinique:

• Parfois l’inspection de l’abdomen ne montre rien de particulier, mais si le myome est


volumineux on observe un ballonnement abdominal
• Si le myome est assez volumineux on palpera à travers la paroi abdominale une masse
ferme et irrégulière parfois sensible.
- Examen gynécologique:

• Au spéculum: le col peut être dévié soit latéralement, soit en antérieur sous le pubis, soit
en postérieur. On peut parfois noter la présence d’un polype ou d’un myome en état de
naissance ainsi qu’une glaire abondante due à une hyperoestrogénie probable.
• Au T.V. : l’utérus est augmenté de volume, ferme et irrégulier. On peut individualiser
quelques noyaux myomateux dont certains peuvent être très sensibles en cas de nécrobiose.
- Examens paracliniques:

• Échographie : elle confirme le diagnostic et peut dans les meilleurs des cas préciser le
nombre, le volume et le siège des myomes
• H.S.G. : elle est surtout utile en cas de stérilité associé. Elle permet non seulement de
mettre en évidence certains myomes sous-muqueux et intra-cavitaires, mais aussi l’état
tubaire dont il faut tenir compte au moment de l’intervention.
• Hystéroscopie: elle permet de visualiser les myomes sous-muqueux et intra-cavitaires.

B) Prise en charge

Il sera fonction du volume et des nombres des myomes, de la parité, ainsi que de l’âge de la
patiente.

• Pour les petites myomes, on peut se contenter d’un traitement médical.


R/ Analogues de la LH-RH (Décapeptyl*, Synarel*, Zoladex*...). Ils permettent de
diminuer la taille des petites myomes, mais ne les font pas disparaître. Le traitement ne
devra cependant pas excéder 6 mois à cause des effets secondaires (bouffées de chaleur,
déminéralisation osseuse...)

• Les gros myomes sont justifiables d’un traitement chirurgical. S’ils se compliquent des
ménométrorragies on prescrira des progestatifs (Lutényl *, Norluten*, Primolut Nor*,
Orgamétril*, Duphaston*... ): 2 à 3 comprimés /jt du 15ème au 24ème jour du cycle en
attendant l’intervention. On fera soit une:
♦ Myomectomie, si la femme est de surcroît nullipare ou paucipare, sauf si l’utérus est
infesté de myomes et ne laisse presque pas de myomètre sain. Pour sauver l’utérus, on
fera si possible une myomectomie en deux temps: dans un premier temps, on se
contentera d’enlever les myomes les plus accessibles, et dans un deuxième temps on
procédera à l’ablation des myomes restants 6 mois plus tard.
♦ Hystérectomie totale interannexielle si la patiente est multipare à fortiori de plus de 40
ans.
- Complications:

1. Nécrobiose aseptique:

• Hospitalisation: repos strict au lit


• Vessie de glace sur le ventre

Eléments de gynéco-obstétrique
147

• Antispasmodiques: R/ Papavérine: 3 x 1amp en I.M.


ou R/ Spasmavérine*, Spasfon*,etc.: 3 x 1amp en I.M. ou 3 x 1 suppo /j

• Antibiotiques: Ampicilline, Amoxycilline...


• Anti-inflammatoires: R/ Indocid*: 2 x 1 Suppo /J
ou R/ Nifluril *: 1 suppo /j

ou R/ Voltaren *: 2 x 1 gél /j ou 1 suppo de 100 mg /j

ou R/ Corticoïdes (Hydrocortisone, Cortancyl*...)

• Sédatif: R/ Diazépam: 10 mg en I.M., 1 à 2 x /j


2. Méno-métrorragies:

• On arrêtera l’hémorragie par des moyens médicamenteux:


R/Méthergin*: 2 x 1 amp /j en I.M.

ou R/Prémarin*: 1 amp de 20 mg en I.M. ou I.V. à répéter 1 h plus tard si l’hémorragie ne


s’arrête pas. Ensuite on prescrira un traitement progestatif (Norluten*, Primolut Nor*,
Orgamétril*, Duphaston*, Lutényl*...) pendant 3 semaines pour éviter une hémorragie
de privation.

• Si l’hémorragie ne tarie pas on fera un curetage hémostatique et biopsique


• On corrigera l’anémie (transfusion ou traitement martial selon l’importance de l’anémie)
• On prescrira un progestatif comme ci-haut en attendent l’intervention
MYOME ET GROSSESSE
• La nécrobiose est fréquente pendant la grossesse et doit se traiter avec les sédatifs et les
antalgiques, les antispasmodiques et les antibiotiques. Si échec on fera une myomectomie
la main forcée.
• Pendant le travail, on observe souvent une dystocie dynamique. Celle-ci sera corrigée par
un Theobad. En cas d’échec, on passera pour la voie haute.
• La césarienne ne doit pas être systématique, mais elle s’indique d’emblée en cas d’un gros
myome praevia empêchant l’engagement du mobile foetal.
Nous conseillons de ne jamais pratiquer une myomectomie au cours de la césarienne compte
tenu des risques hémorragiques qui sont très importants, même si la tentation de la faire est
souvent grande pour éviter à la patiente une seconde intervention plus tard. La
myomectomie peut cependant être pratiquée lorsque le myome se trouve sur la tranche de
section de l’hystérotomie ou tout au plus lorsqu’on a un myome pédiculé avec un petit
pédicule.

Dans le post-partum, on devra surtout redouter une hémorragie de la délivrance (cfr. atonie
utérine). On sera donc amené à placer une perfusion d’ocytocine surtout si les myomes sont
nombreux ou s’il y a eu une dystocie dynamique au cours de la période de dilatation.

Eléments de gynéco-obstétrique
148
61. MOLE HYDATIFORME

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Exagération des signes sympathiques de la grossesse (Nausées, vomissements,


sialorrhée,...)
• Métrorragies intermittentes et récidivantes avec parfois élimination des vésicules molaires
- Examen clinique:

Il n’existe pas des signes spécifiques, on peut parfois observer:

• une altération de l’état général (surtout si môle toxique)


• des signes de toxémie: H.T.A. avec albuminurie
• des signes d’anémie: pâleur cutanéo-muquese.
• des signes de toxicose: subictère voire ictère franc
- Examen obstétrical et gynécologique:

• Souvent le volume utérin est > à l’âge de l’aménorrhée (sauf si môle morte) et varie d’un
examen à l’autre (utérus en accordéon). L’utérus est très mou, mais on arrive pas à palper
les parties foetales à travers la paroi abdominale.
• Les B.C.F. sont inaudibles au PINARD ou au SONICAID
• Au T.V. : le col est très mou, parfois entrouvert, le segment inférieur est rempli et le foetus
n’est pas palpable. Parfois on peut palper des kystes ovariens bilatéraux de volume
variable.
- Examens paracliniques.

• Échographie: on voit une image en flocons de neige ou en nid d’abeille remplissant la


cavité utérine souvent associé à des kystes ovariens bilatéraux multicloisonnés.
• Biologie : (-H.C.G. (>100.000 U.I./l ).

B) Prise en charge

On fera un bilan pré-thérapeutique dès que le diagnostic est posé:

• Hématologie : Hb, Ht, GR, G.S. + Rh (si non connu), et tests de coagulation T.S., T.C....
• Urée, créatinine
• S.G.O.T., S.G.P.T.
• Ionogramme (si vomissements ++)
• Rx. Thorax : recherche des métastases pulmonaires (images en lâchée de ballons)
- Traitement:

• Expectative, car la grossesse môlaire évolue toujours vers l’avortement


• Aspiration sous perfusion d’ocytocine après dilatation du col sous anesthésie générale.
• En cas d’avortement molaire spontané, on complétera l’avortement par une aspiration ou à
défaut une curette mousse (quoique plus traumatisante avec risque accru de synéchies)
toujours sous perfusion d’ocytocine.
• En cas de môle invasive ou de toxicose, on devra recourir à une hystérectomie en bloc.
- Surveillance post-molaire.

Eléments de gynéco-obstétrique
149

• Clinique :
État général, coloration des conjonctives et muqueuses, hémorragie géniale, involution utérine
et disparition des kystes lutéiniques (par le T.V. 1x/ sem).En général les choses reviennent
à la normale dans les 4 à 6 semaines suivant l’expulsion molaire.

• Paraclinique:
♦ Echographie: mesure du volume utérin et des kystes 1x/ semaine
♦ Rx thorax
♦ Biologique: - Dosage radio-immunologie de β-H.C.G dans les urines ou le sang, toutes
les 2 semaines jusqu’à obtenir 2 à 3 résultats négatifs consécutifs, ensuite tous les mois
pendant 6 mois, enfin tous les 3 mois pendant 18 mois. Normalement le taux de (β-
HCG devrait baisser régulièrement jusqu’à se normaliser dans les 12 semaines qui
suivent l’expulsion de la môle. Si le taux persiste ou tend à l’élever, on devra alors
instaurer une chimiothérapie (cfr. choriocarcinome).
Si on ne peut faire un dosage radioimmunologique, on fera un test immunologique de
grossesse sur les urines ou le sérum à des dilutions successives (1, 1/2...,1/50, 1/100).
Un test est positif à une faible dilution est synonyme d’une grande concentration en β-
H.C.G. Une diminution de la positivité proportionnellement à la dilution est un signe
d’une bonne évolution.

Pendant la période de surveillance la patiente sera mise sous contraception oestro-


progestative jusqu’à la négativation de β-HCG.

• Si une grossesse est désirée, elle ne pourra être autorisée qu’un an après la négativation du
β-HCG. Une surveillance échographique et du taux de β-HCG est nécessaire en début de
grossesse car il y a risque de récidive.

62. CHORIOCARCINOME

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Hémorragie génitale intermittente survenant le plus souvent après un avortement molaire,


mais aussi après un avortement spontané ou un accouchement normal.
• Parfois toux et dyspnée
- Examen clinique:

• Atteinte de l’état général


• Signes d'anémie (pâleur cutanéo-muquese)
• Au spéculum: on peut parfois observer la présence des métastases vaginales, le col est
souvent béant avec une hémorragie utérine active.
• Au T.V. : l’utérus est parfois légèrement augmenté de volume, mou dans son ensemble ou
par endroit. On peut aussi palper des kystes lutéiniques. On recherchera aussi au cours de
cet examen l'atteinte des paramètres, de la vessie et du rectum .
- Examens paracliniques:

• Dosage de β-HCG:

Eléments de gynéco-obstétrique
150

• L’échographie peut montrer une masse endo-utérine infiltrant le myomètre.


• L’hystéroscopie permet de visualiser la tumeur
• Le curetage biopsique donne parfois la confirmation du diagnostic, mais peut aussi
contribuer à la dissémination des cellules malignes (on devra donc s’en abstenir).

B) Prise en charge

On fera un bilan pré-thérapeutique

• Rx. thorax et bassin pour rechercher les métastases pulmonaires et osseuses


• Hb, Ht, G.S. + Rh (si non connu), GR, plaquettes
• S.G.O.T., S.G.P.T., Phosphatases alcalines
• Lorsqu’une atteinte méningée est suspectée on fera une ponction lombaire pour le dosage
de β-H.C.G. dans le L.C.R.. Le rapport de β-H.C.G. sang/L.C.R. sera > 60/1).
- Traitement:
C’est une tumeur qui répond généralement bien à la chimiothérapie.

1. On prescrira une monochimiothérapie si :

• la tumeur est strictement limitée à l’utérus


• on a un faible taux de β-H.C.G. (< 100.000 U.I. /ml)
• la maladie a duré moins de 4 mois
On donnera soit:

• Le Méthotrexate* en 1ère intention: 10 à 30 mg/j en I.M. en 4 cures de 5 jours avec des


intervalles de 1 semaine, ou encore 25 mg en I.M., 2x/ semaine pendant 3 à 6 semaines
jusqu’à la négativation de β-H.C.G. confirmée par 2 à 3 taux négatifs.
Le lendemain on donnera 15 mg /m2 d’acide folinique (Lederfoline*)p.o. ou en I.M. pour
prévenir une anémie mégaloblastique.

• L' Actinemycine D* en cas d’échec au Méthotrexate*. Ce traitement devra être instauré le


plus précocement possible pour espérer des meilleurs résultats. On donnera 8 à 13 µg/kg/j
en I.V. lent pendant 5 à 7 jours avec des intervalles de 5 jours jusqu’à obtenir au moins 2
résultats négatifs consécutifs de β-HCG.
• Le 5 Fluoro-uracile* : 28 à 30 mg/Kg/j dans 500 cc de sérum glucosé à 5 % qu’on fera
couler pendant 8 heures pendant 10 jours consécutifs.
2. On prescrira une polychimiothérapie si:

• on a des métastases à distance


• le dosage de β-HCG montre des taux élevés (> 100.0000 U.I. /ml)
• la maladie évolue depuis + de 4 mois
• échec de la monochiothérapie
Schéma C.M.V., on donnera en association :

R/ Méthotrexate*: 100 mg/m2 en I.V. bolus ou 200 mg en perfusion/4 h au J1

+ R/ Vincristine*: 1 mg/m2 au J1 en I.V.

+ R/ Cis platine*: 120 mg/m2 au J4 en I.V.

Eléments de gynéco-obstétrique
151
+ R/ Acide folinique : 2 x15 mg p.o. ou en I.M. aux J2 et J3

La cure sera répétée après 3 semaines jusqu’à la négativation de β-H.C.G..

- Surveillance du traitement

Le traitement sera stoppé si :

• gingivorhagie
• Plaquettes < 50.000/mm3
• G.B. < 3000/mm3
• Hb < 8 g %
- Surveillance post-thérapeutique (cfr. Môle hydatiforme)

On pratiquera une hystérectomie si :

• hémorragie importante incoercible (cataclysmique)


• chimiorésistance
• femme de + de 40 ans sans désir de maternité
• infection de la tumeur (l’ablation du foyer infectieux permet d' éviter une dissémination
des germes dans tout l’organisme)
• impossibilité de recourir à la chimiothérapie là ou l’on se trouve
Le traitement chirugical ne devra, sauf urgence, n’intervenir qu’au moins 2 semaines après la
chimiothérapie à cause des risques hémorragiques très élévé.

Les métastases seront traitées parfois par la radiothérapie ou par la chirurgie d’exerèse si elles
sont localisée (foie, cerveau, poumon...)

Si une grossesse est désirée, elle ne peut être autorisée qu’une année après la négativation de
β-HCG. En attendant la patiente sera mise sous contraception hormonale.

63. KYSTE OVARIEN

A) Diagnostic

- Plaintes:

Il est souvent asymptomatique, mais lorsque les symptômes sont manifestes, la patiente
signale:

• des troubles du cycle menstruel : métrorragies, règles rapprochées, parfois une aménorrhée
• des douleurs au bas-ventre localisées dans l’une des fosses iliaques (en cas de
complication)
• un ballonnement abdominal avec les signes de compression vésicale (pollakiurie,
dysurie...) ou rectale ( constipation...) si le kyste est très gros
- Examen clinique:

• Parfois une altération de l’état général avec des O.M.I.

Eléments de gynéco-obstétrique
152

• L’inspection ne montre rien en général sauf si le kyste est important, on observera alors un
ballonnement abdominal
• La palpation mettra en évidence une masse annexielle ou médiane, solide ou rénitente,
parfois sensible, mobilisable ou fixée
• La percussion révélera une matité médiane. S’il y a une ascite associée on aura une matité
déclive avec signe de flot (tumeur maligne ou hyperstimulation)
- Examen gynécologique:

• Au spéculum : on observera la présence d’une glaire abondante (kyste folliculaire).


• Au T.V.: on palpera une masse latéro-utérine bien distincte de l’utérus, auquel elle est
séparée par un sillon. On notera son volume, la consistance, la sensibilité et la mobilité du
kyste à la palpation.
-Examens para cliniques:

• Échographie: masse anéchogène para-utérine soit avec des parois fines et un contenu
anéchogène homogène avec un renforcement postérieur (kyste fonctionnel), soit une masse
+ volumineuse avec des parois épaisses et un contenu hétéroéchogène (kyste organique),
soit une masse contenant des végétations intra-kystiques et une ascite (cancer ovarien).
• H.S.G.: peut être nécessaire en cas de gros kyste en l’absence de l’échographie. Elle
montrera dans les meilleurs des cas un utérus souvent dévié du côté opposé au kyste avec
une trompe allongée enlaçant le pôle supérieur du kyste et le produit de contraste qui
délimite les contours de l’ovaire.
• Coelioscopie : permet de confirmer le diagnostic et d’exclure une G.E.U.
• Rx. A.A.B.: elle peut montrer des images de calcifications intra-kystiques (kyste
dermoïde), des métastases au niveau des os du bassin.

B) Prise en charge

1. Kyste fonctionnel (uniloculaire, à parois minces avec un contenu anéchogène homogène):

• Si le diamètre est < à 6 cm, nous conseillons une observation. S’il n’y a pas de régression
spontanée ou après traitement oestroprogestatif ou progestatif seul (Duphaston*,
Lutényl*...) pendant 3 à 6 cycles ou si complications (douleurs importantes consécutives à
une torsion ou une hémorragie intra kystique), on fera une kystectomie.
• Si le diamètre du kyste est > à 6 cm, on fera d’emblée une kystectomie à moins qu’il ne
s’agisse d’un gros kyste survenue après une hyperstimulation. En effet, les kystes
consécutifs à une hyperstimulation régressent très rapidement quel que soit leur volume. Ils
ne sont donc pas justiciables d’une kystectomie sauf s’ils se compliquent (torsion,
hémorragie intra-kystique).
Si la trompe homolatérale est laminée par un gros kyste ou si elle s’est sphacèlée à la suite
d’une torsion du pédicule du kyste et qu’elle ne se revitalise pas 30 minutes après
détorsion, on fera une annexectomie.

N.B.: Lors de la kystectomie on devra toujours prendre soin de laisser la portion saine de
l’ovaire aussi petite soit-elle.

2. Kyste organique (gros, multiloculaire, parois epaisses, contenu hypo ou hétéroéchogène):

Eléments de gynéco-obstétrique
153

• On pratiquera d’emblée une laparotomie exploratrice et une kystectomie tout en veillant à


ne pas rompre le kyste afin d’éviter d’autres complications (péritonite granuleuse si kyste
dermoïde ou péritonite gélatineuse si cystadénome pseudomucineux)
Si la nature du kyste paraît suspecte, la pièce opératoire sera envoyée en anatomopathologie.

♦ S’il s’agit d’un cancer, on fera une relaparotomie et on complétera l’intervention


comme ci-bas
♦ Si c’est un kyste banal, on se contentera d’une simple observation.
3. Cancer ovarien (ascite, ovaire parcouru par des vaisseaux dilatés, présence des végétations
intra-kystiques, adhérences aux organes voisins, atteinte de l’épiploon...)

• On fera une laparotomie sus et sous ombilicale permettant de bien explorer les organes
abdominaux à la recherche des métastases, après cet état des lieux on prélevera le liquide
d’ascite pour un examen anatomo-pathologique, ensuite pratiquera une hystérectomie
totale radicale avec curage des ganglions lomboaortiques, ablation du bord libre du grand
épiploon et de l’appendice résection du maximun de tissu tumoral.
En postopératoire, on instaurera une chimiothérapie après bilan pré-thérapeutique habituel.

Schéma C.A.P.:

♦ Cis platine* : 20 mg/m2 aux J1,2,3,4 et 5 en I.V.


♦ Adriablastine* : 50 mg/m2 au J1 en I.V.
♦ Cyclophosphamide*: 750 mg /m2 au J1 en I.V.
N.B.: Lorsqu’un kyste ovarien survient avant la puberté ou après la ménopause, il faut
toujours pratiquer une laparotomie exploratrice et appliquer le traitement qui convient à
chaque cas.

KYSTE OVARIEN ET GROSSESSE


• Si le kyste ne pose pas de problème, on l’observera, car il disparaîtra spontanément après
le 4è mois de grossesse.
• Si le kyste se complique (douleurs = torsion ou hémorragie intra-kystique), on sera obligé
de pratiquer une kystectomie après une bonne tocolyse qu’on poursuivra pendant au moins
une semaine après l’opération.
On prescrira un traitement progestatif jusqu’au 4ème mois (relais placentaire) afin d’éviter
un avortement iatrogène

Eléments de gynéco-obstétrique
154
64. GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

A) Diagnostic

Il n’est pas toujours évident, ce qui explique les nombreuses erreurs de diagnostic.

- Plaintes:
• Aménorrhée (elle n’est pas toujours présente)
• Spotting (qu’on peut prendre à tort pour des règles) fait de sang chocolaté ou noirâtre.
• Douleurs au bas-ventre sous forme de spasme d’abord localisées dans l’une des fosses
iliaques puis généralisées par la suite.
• Signes sympathiques de la grossesse (nausées, sialorrhée...)
- Examen clinique:
• Souvent pauvre au début, mais lorsque la rupture tubaire survient, on a:
• Une altération de l’état général avec des signes d’anémie sévère (pâleur conjoctivo-
muqueuse, tachycardie, polypnée...) voire un état de choc hypovolémique (hypotension
artérielle, tendance syncopale, collapsus vasculaire...)
• Un ballonnement abdominal avec matité déclive et défense abdominale
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: on observe une pâleur de la muqueuse vaginale avec parfois des pertes
chocolatées ou du sang noirâtre dans le vagin. On peut aussi observer l’élimination de la
caduque (moule) qu’on peut confondre avec des débris trophoblastiques. Le cul-de-sac de
Douglas est bombant et douloureux à la palpation.
• Au T.V.: on palpe une masse annexielle douloureuse indépendante de l’utérus. En cas
rupture tubaire l’exploration des organes endo-pelviens devient difficile à cause de la
douleur et de la défense abdominale. En cas de doute, on devra faire un examen sous
narcose qui précisera l’état des organes endo-pelviens.
- Examens paracliniques:
• Test de grossesse: peut être négatif
• L’échographie: montre soit un utérus vide ou contenant un pseudo-sac avec une masse
latéro-utérine au sein de la quelle on peut observer un embryon mort ou vivant (G.E.U. non
rompue), soit une masse latéro-utérine hétéroéchogène et mal délimitée avec un
épenchement abdominal d’importance variable en cas de rupture ou d’avortement tubaires.
N.B.: Un test de grossesse positif associé à une vacuité utérine à l’échographie avec une
masse annexielle contenant un embryon est un signe de certitude d’une G.E.U. non
rompue.

• La coelioscopie: elle donne le signe de certitude de la G.E.U.. Mais présence des


d’adhérences rendre difficile le diagnostic.
• La ponction du douglas: indiquée en cas de suspicion d’un hémopéritoine. Elle permet de
ramener du sang noirâtre incoagulable avec des microcaillots. Une ponction négative
n’exclue cependant pas un hémopéritoine.

B) Prise en charge

Eléments de gynéco-obstétrique
155
Lorsque le diagnostic est douteux, on devra garder la patiente en observation jusqu’à ce qu’on
l’aie confirmé ou infirmé (test de grossesse, écho ou coelio), ou jusqu’à ce que le tableau
clinique se précise.

1. G.E.U. non rompue:


Le traitement est conservateur sauf si la trompe est trop entamée:

• Césarienne tubaire sous coelioscopie ou après laparotomie.


• Injection in loco sous coelio ou échoguidée de 20 à 40 mg de Méthotrexate* en 2 cures
séparées de 48 heures. Ce traitement nécessite une surveillance régulière du taux de (-
H.C.G.. Si le taux ne baisse pas, on devra répéter la cure ou procéder tout simplement au
traitement chirurgical.
• En cas d’avortement tubaire en cours, on le complétera par une expression tubaire prudente
complétée par la ligature de l’arcade tubaire sous-jacente pour réaliser l’hémostase. Si
l’hémostase n’est pas obtenue, on sera alors obligé de pratiquer une salpingectomie.
2. G.E.U. rompue:
• On prendra un large abord veineux à partir duquel on prélèvera du sang pour: Hb, Ht, G.S.
+Rh, ensuite on y fera couler rapidement une perfusion de sérum physiologique, de
macrodex, de lactate de Ringer ou d’hemaccel en attendant la transfusion
• On fera rapidement une laparotomie médiane sous ombilicale dès la stabilisation de la T.A.
• On clampera immédiatement la trompe rompue avant de faire l’état des lieux. Entre temps,
on pourra faire couler rapidement le sang pour corriger les pertes sanguines.
Le traitement à appliquer sera fonction du siège de la G.E.U., des lésions causées sur la
trompe par la G.E.U., ainsi que de l’état de la trompe contre-latérale:

• Si G.E.U. isthmique et que la trompe controlatérale ne semble pas bonne, on fera une
hémisalpingectomie interne ou totale selon que la portion de la trompe à conserver sera
bonne ou non, suivie d’une résection cunéiforme du moignon tubaire proximal. La portion
de la trompe restante pourra être réimplantée plus tard si nécessaire.
• Si la trompe controlatérale semble bonne, on peut se permettre de faire une salpingectomie
totale. Toute fois, on ne devra pas trop se fier à l’apparence externe de la trompe. Devant
une femme qui présente un problème de stérilité, il est prudent de lui laisser toujours un
bout de trompe. En effet, au cas où une grossesse extra-utérine survenait sur la trompe
restante avec plus de dégâts on sera obligé de lui enlever la trompe restante la condamnant
ainsi à une stérilité définitive.
• Si G.E.U. ampullaire, on fera une salpingectomie totale.
Si on trouve des stigmates d’une infection chlamydienne (adhérences velamenteuses péri-
utérines ou péritubo-ovariennes, pseudokyste à contenu citrin...), on fera une adhésiolyse et on
instaurera un traitement anti-chlamydien en postopératoire pendant 21 jours.

Grossesse abdominale
1. Si le foetus est mort :
On pratiquera dès que possible une laparotomie pour extraire le foetus et si nécessaire le
placenta.

2. Si le foetus est vivant:

Eléments de gynéco-obstétrique
156

• On devra surveiller l’évolution de la grossesse jusqu’aux environs de la 36ème semaine du


fait que ces enfants meurent souvent brutalement à terme.
• On hospitalisera la patiente à la moindre complication (douleurs abdominales, hémorragie
génitale...), voire durant toute la grossesse si enfant précieux ou si l’état de la patiente
l’exige.
• On pratiquera une laparotomie dès que le maturité pulmonaire sera atteinte afin d’extraire
le foetus. La placenta sera enlevé dans la mesure du possible. Mais s’il adhère aux organes
très vascularisés (intestins, mésentère), on devra le laisser en place pour éviter une fistule
stercorale ou une hémorragie cataclysmique souvent fatale.

65. INFECTION PELVIENNE

A) Diagnostic

1. Infection aiguë

- Plaintes :
• Douleurs vives au bas-ventre survenant souvent après les règles, un avortement, une
exploration gynécologique (H.S.G., Hydrotubation...) ou après insertion d’un stérilet,
irradiant vers les lombes, l’anus et la racine de la cuisse
• Parfois pollakiurie, mictalgies, etc.
- Examen clinique:
• Fièvre, faciès algique, attitude antalgique
• Ballonnement abdominal surtout à l’étage sous-ombilical, mais tympanique dans son
ensemble
• Sensibilité marquée à l’hypogastre avec défense abdominale
- Examen gynécologique:
• Au spéculum: on note une glaire louche ou des pertes purulentes ex-utero, parfois le
Douglas est bombant, déplissé et très sensible.
• Au T.V. faite avec douceur, l’exploration des organes endo-pelviens est souvent gênée par
la douleur. Les culs-de-sac latéraux sont tendus et on peut palper un empâtement annexiel
ou une masse annexielle très douloureuse
2. Infection chronique
- Plaintes:
• Douleurs hypogastriques chroniques
• Dyspareunie
• Parfois la patiente signale aussi une stérilité
• Signes d’infection urinaire: dysurie, pollakiurie...
- Examen clinique:
• Pauvre en général ou tout au plus une discrète sensibilité hypogastrique
- Examen gynécologique:
• Au spéculum, on observe parfois une cervicite purulente (ectropion, oedème du col...)

Eléments de gynéco-obstétrique
157

• Au T.V., on a une sensibilité utéro-annexielle plus au moins marquée.


- Examen paraclinique:
• G.B., V.S., F.L., P.C.R., Fibrinogène
• Examen bactériologique (culture + antibiogramme) des sécrétions cervicales, urétrales ou
des orifices des glandes de Skène
• Échographie: peut s’avérer tout à fait normale. Elle permet de visualiser un abcès tubo-
ovarien ou un épanchement douglassien.
Coelioscopie: elle permet de confirmer le diagnostic et d’évaluer l’importance de l’atteinte
des organes pelviens avant le traitement ainsi que les séquelles post-thérapeutiques en
secund look. La coelioscopie est très instructive en cas l’infection chlamydienne. On
observe des adhérences velamenteuses recouvrant l’utérus, les trompes voire même les
ovaires, mais aussi entre les organes génitaux et les organes de voisinage. L’exploration de
l’hypochondre doit qui doit être systématique permet parfois de découvrir des adhérences
«en corde de violon» entre le diaphragme et le foie réalisant le classique syndrome de Fitz-
Hugh-Curtis. L’utérus et les trompes sont congestifs, les franges tubaires portent des kystes
de Morgagnii, un liquide jaune citrin peut se collecter dans le douglas.

B) Prise en charge

1. Infection aiguë
• Hospitalisation: repos strict au lit
• Vessie de glace sur l’hypogastre associée aux antalgiques:
R/ Spasmavérine*: 3 x1 amp. en I.M.

ou R/ Viscéralgin*: 3 x1 amp. en I.M.

• Antibiothérapie à large spectre:


R/ Vibraveineuse *(2x 100 mg en perfusion lente/j

ou R/ Ampicilline (3à 6 x 1 à 2 g en I.V.D.) + Gentamycine (2 x80 mg en I.M.)

+ Flagyl* (3 x500 mg en I.V. lent) pendant 48 à 72 h

ou R/ Clamoxyl* ( 4 x1g en I.V.D.) + Gentamycine et Flagyl* comme ci-haut

ou R/ Ciprofloxacin: 2 x 1g I.V.D./j pendant 10j

ou R/ Augmentin* : 3 x 1g I.V.D. /j pendant 7 à 10j

ou R/ Thiophénicol*: 2 x 1g I.M. + Peni G : 5 x2M U.I./ pendant 10j

Après la phase aiguë, on poursuivra le traitement avec la Vibramycine*: 2 x 100mg/j pendant


21 j

• Anti-inflammatoires:
♦ Corticothérapie à dose régressive
R/ Dexaméthazone : 3 x1mg/j pendant 1 j, 2 x1mg/j pendant 1 semaine 1mg/j pendant 1
semaine

Eléments de gynéco-obstétrique
158
ou R/ Prednisolone : 3 x5mg/j pendant 2j, 2 x5mg/j pendant 2j, 5mg/j pendant 2j

ou R/ Hydrocortisone : 100 mg/j in pendant 3j, 50 mg/j I.M. pendant 3j, 25 mg /j I.M.
pendant 3j

♦ Ou A.I.N.S.:
R/ Indométhacine: 2 x1 suppo de 100 mg/j

ou R/ Nifluril*: 1 suppo de 700 mg/j ou 3 x1gel de 250 mg/j

N.B.: En cas d’abcès tubo-ovarien ou de pyosalpinx, on pratiquera une laparotomie


exploratrice et on fera annexectomie uo une salpingectomie respectivement, suive d’une
toilette abdominale abondante avec le sérum physiologique tiède. Un drain sera laissé en
place si nécessaire.

En postopératoire une antibiothérapie à large spectre sera instauré en attendant les résultats de
l’antibiogramme, associée aux anti-inflammatoires (cfr. ci haut) afin de prévenir les
adhérences postopératoires.

Un traitement oestroprogestatif complétera la thérapeutique pour prévenir la survenue des


ovarites sclérokystiques.

2. Infection chronique
• Repos physique et sexuel jusqu’à l’amendement des symptômes
• Antibiotiques à large spectre:
R/ Vibramycine* : 2 x 100mg/j pendant 14 à 21j

ou R/ Vibra* 200 : 1 co 200 mg/j pendant 14 à 21 j

ou R/ Tétracycline: 3 x 25 mg/j pendant 15 j

ou R/ Thiophénicol*: 2 x 1 mg/j pendant 12 j

ou R/ Bactrim*: 2 x 960 mg/j pendant 10j

• Anti-inflammatoires
R/ Indométhacine : 2 x 1 suppo/j

ou R/ Nifluril* : 3 x 1 gél. 250mg ou 1 suppo de 700 mg/j

• Une diathermie à ondes courtes peut être utile pour calmer la douleur.
N.B. : En cas de salpingite tuberculeuse, on recourra aux turbeculostatiques suivant le schéma
habituel associés si besoin aux corticoïdes. Malgré ce traitement, la tuberculose génitale laisse
des séquelles qui entraînent une stérilité définitive justiciable d’une F.I.V..

Eléments de gynéco-obstétrique
159
66. CANCER DU SEIN

A) Diagnostic

- Plaintes:

• Tuméfaction parfois douloureuse localisée dans un des 4 cadrans du sein


• Écoulement du sang par de mamelon spontanément ou à la pression
• Ulcération au niveau du mamelon
- Examen clinique:

• Le sein est plus au moins augmenté de volume et asymétrique. La tumeur est parfois
visible avec rétraction du mamelon et une peau d’orange.
• La palpation de la tumeur permet d’en préciser le volume, la consistance, la sensibilité
et la mobilité par rapport aux plans superficiel et profond. On recherchera les
adénopathies axillaires et sus-claviculaires dont on déterminera les caractéristiques
(volume, mobilité, sensibilité...)
A l’issu de cet examen clinique, la tumeur sera classifiée selon la classification T.N.M.:

To : pas de tumeur évidente

Tis : carcinome in situ

Tm : plusieurs foyers tumoraux distincts

T1 : tumeur de moins de 2 cm

T2 : tumeur de 2 à 5 cm

T3 : tumeur de plus de 5 cm

T4 : tumeur de toute taille mais avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau.

No : pas d’adénopathie régionale

N1 : adénopathie axillaire homolatérale mobile

N2 : adénopathie axillaire homolatérale fixée

N3 : adénopathie mammaire interne homolatérale

Mo : Pas de métastase à distance

M1 : Métastases à distance.

- Examens complémentaires

• Mammographie et Xérographie montre soit une opacité irrégulière spiculée, soit des
microcalcifications intra-tumorales
• Écho mammaire: non spécifique en cas de cancer du sein. Elle permet toutefois de
distinguer une masse liquidienne d’une masse solide

Eléments de gynéco-obstétrique
160

• Biopsie de la tumeur: elle donne le diagnostic de certitude, la nature histologique de la


tumeur ainsi que la présence ou non des récepteurs hormonaux
N.B. : Ces examens doivent être interprétés par des praticiens chevronnés pour minimiser les
risques d’erreur susceptible de faire retarder le traitement et donc d’assombrir le pronostic.

B) Prise en charge

Une fois que le diagnostic est confirmé, on devra l’annoncer à la patiente et on fera
rapidement le bilan préopératoire.

• Rx. Poumons
• E.C.G., éventuellement une Echo cardiaque
• Rx. bassin
• Tests hépatiques et /ou échographie hépatique, T.S., T.C., Fibrinogène
• Tests rénaux
• Hb, Ht, G.R., Plaquettes.
Le traitement sera fonction de l’étendue de la tumeur ainsi que de son extension.

• Si la tumeur est localisée au sein sans atteindre le grand pectoral, on fera une
mastectomie totale avec conservation du grand pectoral (selon PATEL) suivie d’un
curage ganglionnaire.
• S’il y a atteinte des pectoraux, on fera une mastectomie totale radicale avec ablation des
pectoraux (selon HALSTED) suivie d’un curage des ganglions axillaires.
On prendra toujours soin de laisser en place un drain si l’hémostase n’est pas parfaite.

• La chirurgie à minima (tumorectomie) ne sera envisagée que si l’on dispose des moyens
adéquats de prise en charge totale de cancer du sein
• Si la chirurgie est dépassée, on se contentera d’une chimiothérapie ou d’une
radiothérapie palliative.
- Traitement adjuvant:

• Hormonothérapie: on donnera le Tamoxyfène* : 20 mg/j p.o. pendant au moins 2 ans,


soit le Dépo-prodasone*: 500 mg/j en I.M. pendant 4 semaine, ensuite 500mg I.M. 2
x/semaine. On devra recourir à une hormonothérapie systématique dans notre milieu
étant donné la difficulté de doser les récepteurs hormonaux et que la plupart des tumeurs
du sein sont hormonosensibles. Dans tous les cas l’hormonothérapie devra être
systématique chez les femmes ménopausées et chez celles qui ont des métastases.
• A défaut on procédera à une hystérectomie totale radicale.
• Radiothérapie: elle est un complément indispensable de la chirurgie surtout s’il y a des
métastases osseuses. Elle peut débuter en per opératoire ou 4 semaines après la
chirurgie.
• Chimiothérapie: elle peut commencer avant ou après la chirurgie
Schéma C.M.F.:

Cyclophosphamide*: 100 mg/m2/j p.o. pendant 14 j

+ Méthotrexate*: 40 à 60 mg/m2 en I.V. aux J1 et 8

+ 5 Fluoro-Uracile*: 600 mg/m2 en perfusion le 1er et le 8è j

Eléments de gynéco-obstétrique
161
Le traitement sera répété au 28è j. Au total 6 cures sont nécessaires sauf si la patiente
ne tolère pas le traitement

Ou schéma F.A.C.:

5 Fluoro-Uracile*: 500 mg/m2 en I.V. aux 1er et 8è j

+ Adriamycine*: 50 mg/m2 en I.V. le 1er j

+ Cyclophosphamide*: 500 mg/m2 le 1er jour dans une perfusion de sérum glucosé à
5%.

Ce schéma sera répété au 21è j. Pendant 6 cures

Au cours de la chimiothérapie, une surveillance hématologique s’impose:

• Hb : doit rester au dessus de 8 g


• G.B : ils ne doivent pas être inférieurs à 3000/mm3, à cause des risques accrus
d'infections opportunistes.
• Les plaquettes doivent rester supérieur à 50 000/mm3 afin d’éviter les risques
hémorragiques.

Cancer du sein et grossesse

Le diagnostic est souvent posé tardivement étant donné qu’on examine pas toujours les seins
au cours des consultations prénatales.

1. Si le diagnostic est posé au 1er trimestre de la grossesse:

• S’il s’agit d’une forme opérable, on fera la chirurgie ( cfr. ci-haut ) suivie de la
radiothérapie ou de la chimiothérapie en post-partum.
• S’il s’agit d’une forme inopérable (stade avancé), la grossesse accroît le risque de
métastase et d’évolution fulminante (signes inflammatoires, augmentation rapide du
volume de la tumeur...). On devra proposer au couple une interruption médicale de la
grossesse suivie d’une chimiothérapie.
2. Si le diagnostic est posé au 3è trimestre de la grossesse:

• Forme opérable: chirurgie suivie de la radiothérapie ou de la chimiothérapie en post-


partum. La chirurgie peut être différée si on se trouve trop proche du terme. Dans ce cas
on programmera l’accouchement dans les meilleurs délais dès que la maturité
pulmonaire sera atteinte et en post-partum on instaurera le traitement.
• Dans les formes inopérables on se contentera d’une chimiothérapie qu’on débutera de
préférence en post -partum, sauf si l’état maternel exige un traitement d’urgence.
3. Si le diagnostic est posé au 2è trimestre de la grossesse, la prise en charge est parfois
délicate, car il n’existe pas d’attitude univoque. On procédera soit comme au 1er trimestre
ou au dernier trimestre selon qu’on sera au début ou à la fin du 2è trimestre.

- Surveillance postopératoire:

Eléments de gynéco-obstétrique
162

• clinique: on surveillera le poids, la cicatrice opératoire et des os sous-jacents, les aires


ganglionnaires, le sein contro-latéral... d’abord tous les 3 mois pendant 1 an, ensuite
tous les 6 mois pendant la 2è année, enfin tous les 12 mois à partir de la 3è année sauf si
problème
• Paraclinique: Rx. Poumons tous le 6 mois pendant 2 ans, ensuite 1 x par an, Rx bassin 1
x/an, transaminases, calcémie, Hb, Ht, FL, G.R.
Si une grossesse ultérieure est désirée après traitement d’un cancer du sein, elle ne pourra être
autorisée que 3 ans au moins s’il agit d’un cancer d’un bon pronostic, et 5 ans pour un
cancer d’un mauvais pronostic pour autant que la patiente reste toujours en vie et en bonne
santé.

67. STÉRILITÉ DU COUPLE

En Afrique, la stérilité du couple constitue le facteur le plus important d’instabilité conjugale.

A) Diagnostic:

Le problème devient vraiment inquiétant lorsqu’après 2 ans de cohabitation avec rapports


sexuels réguliers et complets, sans aucune contraception, le couple ne parvient pas du tout à
avoir des enfants ou encore des enfants viables.

B) Prise en charge:

Elle doit concerner autant la femme que l’homme quoique en Afrique un homme ne peut se
concevoir infécond.

1. La femme
C’est elle qui est la plus souvent incriminée c’est pourquoi elle sera examinée la première.

- Anamnèse:
• Age
• Etat civil (concubinage? Si mariage polygamique: nombre d’épouses et le rang qu’elle
occupe)
• A.T.C.D.:
♦ médicaux :T.B.C., Goitre...
♦ Chirurgicaux: chirurgie abdomino-pelvienne (appendicectomie, résection intestinale,
péritonite, etc.).
♦ A.T.C.D. gynécologiques et obstétricaux :
◊ Cycles: régularité, durée et quantité des règles, âge de la ménarche
◊ Parité, date du dernier accouchement
◊ Nombre et mode d’accouchement, suites post-partum
◊ Avortements : nombre, mode et méthodes, suites post-abortum
◊ Interventions gynécologiques: kystectomie, myomectomie, ligature tubaire, résection
cunéiforme de l’ovaire, annexectomie, plastie tubaire

Eléments de gynéco-obstétrique
163

◊ A.C.T.D. d’infection pelvienne ou de M.S.T.


◊ Contraception (D.I.U.? hormonale ?)
◊ Fréquence de rapports sexuels/ semaine. Dyspareunie ?
- Examen clinique:
• Constitution (obésité? maigreur extrême?), morphotype (féminin? masculin? infantile?)
• caractères sexuels secondaires (seins, poils pubiens et axillaires) signes de masculinisation
(barbe?, poils thoraciques et/ou pubiens ?)
- Examen gynécologique:
• Examen des seins: bien développés ou non? Galactorrhée? Nodule?
• Examen de l’urètre et de l’introïtus vaginal à la recherche des malformations
• Au spéculum : vagin (diaphragme? leucorrhées? ), col ( déchirure? brèche? sténose?
cervicite ou ectropion? glaire: abondance, filance, limpidité...)
• Au T.V.: exploration du col, de l’utérus (volume, myome ?, rétroversion fixée? sensibilité)
et des annexes (empâtement ? masse ?, sensibilité)
A l’issue de cet examen, un bilan sera demandé.

- Bilan usuel
• Bilan inflammatoire: V.S., G.B., F.L., fibrinogène
• Examen de la glaire, Test post-coïtal de Hühner
• Échographie
• Courbe des températures basales
• H.S.G.
• Insufflation utéro-tubaire
- Bilan orienté par la clinique
• Biopsie de l’endomètre
• Coeliscopie
• Dosage hormonaux: Prolactine, F.S.H., L.H., progestérone, oestrogène, T.S.H., 17-céto-
stéroïdes
2. Le mari
Après avoir examiné et exploré la femme, le mari sera à son tour convoqué. On devra le
convaincre de se faire examiner et si besoin se faire traiter.

- Anamnèse
• Âge
• Profession : chauffeur? boulanger? radiologue?...
• Hygiène de vie : tabac?, alcool ?(en préciser la quantité moyenne)
• A.T.C.D. :
♦ médicaux: diabète, parotidite (oreillons), d’ectopie testiculaire dans l’enfance, M.S.T.
ou T.B.C. génitale, etc.
♦ chirurgicaux: herniorraphie, chirurgie scrotale (hydrocèle, varicocèle, torsion
testiculaire), traumatisme des organes pelviens opéré ou non
♦ de troubles sexuels : impuissance, éjaculation précoce, anaphrodisie, anérection
- Examen clinique

Eléments de gynéco-obstétrique
164

• Morphotype (taille, poids), caractères sexuels secondaires (poils pubiens et axillaires)


• Gynécomastie? Galactorrhée?
• Examen du pénis: taille; épispadias, hypospadias ou autres malformations; ulcérations?
écoulement urétral?...
• Examen du scrotum: taille, varicocèle?, vacuité?, éléphantiasis ?, hernie?; taille et
sensibilité du testicule et de épididyme...
• T.R.: volume et sensibilité de la prostate
Au terme de cet examen, on demandera quelques examens:
- Examens usuels:
• Spermocytogramme
- Examens orientés par la clinique
• Uroculture
• Spermoculture
• Dosages hormonaux : F.S.H., L.H., Testostérone 17-céto-stéroïde, Prolactine
• Biopsie testiculaire si azoopermie avec F.S.H. bas voire normal
Pratiquement avec nos moyens souvent limités, nous recommandons:

Après la première visite de la femme, lorsqu’une infection pelvienne est exclue, on


demandera une H.S.G. au cycle suivant et entre-temps elle prendra la température basale
quotidienne.

Après avoir obtenu les résultats de l’H.S.G. et la courbe des T° basales de 3 mois au moins,
un test post-coïtal et un spermecytogramme seront demandés.

Ces examens couplés à la clinique nous permettront déjà d’avoir une idée sur l’origine
probable de la stérilité.

Si tout semble normale, on demandera alors un bilan complémentaire (cfr. ci-haut)

Le traitement est toujours étiologique

1) Femme :

• Obstruction tubaire
♦ Distale: néostomie, fimbrioplastie
♦ Proximale: réimplantation tubaire, résection de la partie obstruée suivie d’une
anastomose termino-terminale
N.B. : la F.I.V. sera proposée si d’obstruction tubaire d’origine tuberculeuse, endométriose
tubaire, échec de la chirurgie tubaire

♦ Adhérences pelviennes: adhésiolyse, traitement anti-chlamydien si présence des


stigmate d’une infection à chlamydia
♦ Galactorrhrée :
R/ Parlodel*: on commencera le traitement par ½ co de 2,5 mg au J1, puis 1 co au J2,
ensuite 2 co/j jusqu’au retour de la fonction gonadique. Si au bout de 6 semaines les

Eléments de gynéco-obstétrique
165
choses ne reviennent pas en ordre, on augmentera la dose à 3 voire 4 co /j. Le traitement
sera stoppé dès qu’une grossesse sera diagnostiquée.

Ou chirurgie si le volume de l’adénome est très important.

• Anovulation ou dysovulation
♦ Stérilité d’origine centrale (glaire normale, oestrogénémie normale):
R/ Clomid*: 1 co de 50 mg/j du 5è au 9è jour d’un cycle spontané ou du 3è au 7è jour
d’un cycle induit en 2 cures séparées par un repos d’un cycle. Si pas d’ovulation ou de
grossesse, on passera à 2 x 1co/j du 5ème au 9ème jour du cycle en respectant un repos
d’un mois entre chaque cure. Si on obtient toujours pas de résultat, on passera à 3
x1co/jour selon le même schéma. En cas d’échec après 6 cycles induits, on arrêtera le
traitement.

Surveillance du traitement :

- Clinique:

Anamnèse: douleurs pelviennes?

T.V.: on surveillera le volume des ovaires

- Paraclinique:

Échographie: taille et nombre de follicules

Courbe des températures basales

Le traitement sera arrêté en cas d’hyperstimulation (douleurs pelviennes avec gros kystes
ovariens avec parfois une ascite).

♦ On y associera une oestrogénothérapie à action locale (Aacifemine*, Colpormon*...)


étant donné que le Clomid* qui par son action antioestrogénique altère la qualité de la
glaire
♦ En cas de grossesse, on soutiendra le corps jaune avec un progestatif (Duphaston*,
Lutényl*, Utrogestan*...) pour éviter un avortement précoce
• Stérilité d’origine périphérique (glaire pauvre, hypo-oestrogènémie):
R/ H.M.G. (Fertiline*, Néo Pergonal ou Humégon*, Inductor*...: amp de 75 U.I.): la
posologie à administrer dépendra de la réponse individuelle de chaque patiente. On débutera
en général par 1 amp de 75 U.I./j vers le 2è ou 3è jour du cycle. Si on obtient pas de
croissance folliculaire suffisante 7 jours plus tard (follicule de moins de 10 mm), on
augmentera la dose de 37.5 à 75 U.I. tous les 7 jours sans dépasser la dose maximale de 225
U.I., soit 3 ampoules/j. Si une croissance folliculaire est obtenue, on maintiendra la dose ayant
permis cette croissance jusqu’à l’obtention d’un follicule de 16 à 18 mm de diamètre. Le
traitement sera alors stoppé et on donnera 1500 à 5000 U.I. de Pregnyl* 24 à 48 heures plus
tard pour déclencher l’ovulation. On recommandera au couple d’avoir des rapports sexuels le
jour même ou le lendemain.

Eléments de gynéco-obstétrique
166
En cas d’échec après administration de 225 U.I. de F.S.H./j pendant 4 semaines ou en cas
d’hyperstimulation, on stoppera le traitement.

• Synéchies utérines:
Dilatation-curetage ou résection hystéroscopique des synéchies suivie de la mise en
place d’un stérilet et d’un traitement oestroprogestatif séquentiel pendant au moins 3 cycles.

• Myomes utérins (cfr. chap. sur les myomes utérins)


2. Chez l’homme
Le traitement se fera de concert avec un andrologue et un chirurgien.

• Oligo-asténo-zoospermie idiopathique:
R/ Clomid* : 50 à 100mg/j pendant 25 j+ Sargenor*: 2amp buvable/j + Vit. E : 3 co/j

• Le patient devra en outre éviter les facteurs pouvant favoriser une oligo-asthéno-
zoospermie: pas d’alcool, ni tabac (sinon une restriction), aération des testicules par le port
des slips en coton amples ou des caleçons, réduction de la fréquence des rapports sexuels
pour améliorer la concentration de l’éjaculât en spermatozoïdes.
• Epispadias où hypospadias: plastie urétro-pénienne
• Varicocèle: ligature-section des veines spermatique
• Obstruction inflammatoire des voies spermatiques: résection de la zone obstruée suivie
d’une anastomose termino-terminale
• Prostatite chronique ou M.S.T.: Antibiotiques + Anti-inflammatoires etc.
• Impuissance: le traitement est toujours étiologique, mais les résultats sont souvent
décevants. On ne devra surtout pas prescrire abusivement le Viagra* ou des aphrodisiaque

68. PLANNING FAMILIAL

Il a pour but de prévenir les grossesses non désirées. Pour ce faire il existe plusieurs
méthodes.

La contraception ne devrait pas être imposée au couple, mais c’est ce dernier qui doit en
exprimer le désir. Tout au plus, le médecin peut informer le couple de l’existance des
méthodes contraceptives et au besoin lui proposer de l’expérimenter.

En cas de désir de contraception on convoquera le couple, car la coopération du mari est très
importante pour plus de chance de succès.

A. On exposera au couple les différentes méthodes contraceptives, si possible à l’aide d’un


matériel didactique, en lui expliquant dans un langage simple et compréhensif leurs modes
d’action, leurs contre-indications, leur efficacité, ainsi que leurs avantages et inconvénients de
chaque méthode.

Eléments de gynéco-obstétrique
167
I. LES METHODES REVERSIBLES.

a) Méthodes naturelles:

- Mode d’action générale: empêcher la fécondation en évitant les rapports sexuels pendant la
période féconde.

- Toutes ces méthodes naturelles n’ont pas de contre-indications.

- Elles ne seront pas prescrites aux patientes qui ne désirent plus avoir des enfants ni à celles
chez qui une grossesse est contre-indiquée à cause leur taux d’échec élevé. Leur efficacité
peut toutefois être augmentée lorsqu’elles sont combinées à d’autres méthodes.

Si malgré tout le couple désire avoir incidemment les rapports sexuels pendant la période
féconde, il devra recourir au condom ou à un spermicide, ou encore à la pilule du lendemain si
les rapports n’étaient pas protégés.

1. Le «Coïtus interruptus» ou retrait:

Il consiste au retrait de l’homme au moment où il ressent l’imminence de l’éjaculation.

- Inconvénients:

• il n’est pas toujours facile de contrôler l’éjaculation d’une part, et il peut y avoir des
spermatozoïdes dans les sécrétions préliminaires émises pendant la phase d’excitation
d’autre part.
- Taux d’échec: 17 à 25 % années-femme

2. L’abstinence périodique ou méthode d’Ogino-Knaus :

Elle nécessite une bonne connaissance de la durée du cycle le plus court et du cycle le plus
long de la femme pendant une période d’au moins 12 mois précédant le désir de
contraception. A partir des ces derniers cycles, on pourra déterminer la période féconde:

1er jour de fertilité = 10 + cycle le plus court - 28

Dernier jour de fertilité = 17 - cycle le plus long - 28

Le couple devra donc s’abstenir des rapports sexuels pendant la période de fertilité.

- Inconvénients:

• période d’abstinence assez longue.


- Taux d’échec: 15 à 28% années-femme

3. Méthodes des températures :

La femme devra prendre la température vaginale tous les matins avant le réveil, de préférence
à la même heure, pendant au moins 5 minutes.

Eléments de gynéco-obstétrique
168
La courbe des températures permettra de déterminer la période d’ovulation qui correspond au
dernier jour de la température la plus basse qui précède le décalage thermique.

Les rapports sexuels ne seront autorisés que 3 jours au moins après le décalage thermique.

- Inconvénients:

• longue période d’abstinence


• Ne peut être utilisé en cas de trouble des règles (aménorrhée, spanioménorrhée,
métrorragie), dans le post-partum avant le retour des couches, chez les femmes ayant un
cycle anovulatoire...
- Taux d’échec: 2 à 4 % années-femme

4. Méthode de la glaire de «Billings»:

Elle consiste en une autosurveillance par la femme de l’abondance et la filance de le glaire


cervicale au moment de la toilette intime. Lorsque la glaire devient de plus en plus abondante
et de plus en plus filante l’ovulation est imminente. Le couple devra donc s’abstenir des
rapports sexuels jusqu’à la disparition complète de la glaire.

- Inconvénients:

• la qualité de la glaire peut être altérée par une infection du col ou du vagin
• l’appréciation peut être difficile en cas d’insuffisance de la glaire
- Taux d’échec: 20 % années-femme

b) Méthodes mécaniques et chimiques:

- Mode d’action: elles contrecarrent la pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales
hautes à travers le col.

1. Le condom:

L’homme l’enfile sur le pénis en érection juste avant les rapports sexuels. Il doit se retirer dès
qu’il aura éjaculé et avant la détumescence du pénis en tenant le condom à sa base.

- Inconvénients:

• diminuerait le plaisir sexuel en empêchant le contact intime entre les 2 sexes


• peut se déchirer pendant les rapports sexuels
• le sperme peut déborder si l’homme se retire après la détumescence du pénis
- Taux d’échec: varie selon de la maîtrise de son usage entre 1 à 22 % années-femme

- Contre-indication: aucun

Eléments de gynéco-obstétrique
169
2. Capes cervicales et diaphragmes enduits d’un spermicide:

La femme introduira la cape autour du col ou le diaphragme du fond du vagin jusque sous le
pubis avant les rapports sexuels. Il sera laissé en place après le dernier coït en fonction de la
durée d’action du spermicide auquel il est imprégné.

- Contre-indications:

• infection génitale: vaginite, cervicite, maladie inflammatoire pelvienne


- Inconvénients:

• Parfois douleurs atroces si le diaphragme est gardé trop longtemps


- Taux d’échec: 4 à 15 % années-femme

3. Le stérilet (stérilet inerte, stérilet au cuivre, Progestasert*):

On l’introduit dans la cavité utérine en première phase du cycle (de préférence en fin des
règles) ou immédiatement après un avortement.

- Son mode d’action est complexe: il s’oppose à la pénétration des spermatozoïdes dans la
cavité utérine par l’altération de la glaire cervicale, empêche la nidation par l’état
inflammatoire de l’endomètre du fait de sa présence, il perturbe la motilité des
spermatozoïdes...

- Contre-indications: il s’agit soit des pathologies susceptibles d’augmenter le flux menstruel,


soit des pathologies pouvant se compliquer davantage du fait de la présence du stérilet.

• infection génitale
• polypes et fibrome sous-muqueux
• malformations utérines
• troubles de la coagulation
• jeune femme n’ayant jamais accouché ou paucipare
• cardiopathies valvulaires...
- Inconvénients:

• douleurs abdominales
• dysménorrhée
• augmentation de la quantité des règles
- Taux d’échec: 0,3 à 3 % années-femme selon les modèles.

4. Les spermicides (crème, gelée, ovules, tablettes vaginales, aérosols...) :

La femme introduit le spermicide au doigt ou à l’aide d’un inserteur jusqu’au fond du vagin
avant chaque rapport sexuel. Le délai qui précède l’introduction du spermicide et les rapports
sexuels ainsi que leur durée d’action est fonction de chaque produit.

- Mode d’action: ils tuent les spermatozoïdes les empêchant ainsi d’atteindre la cavité utérine
et donc les trompes pour féconder éventuellement l’ovule.

- Contre-indication:

Eléments de gynéco-obstétrique
170

• allergie aux produits utilisés


c) Méthodes hormonales:

1. La Progestérone retard :

- Leur action anticonceptionnelle est basée sur le blocage de l’ovulation par inhibition de la
F.S.H.-L.H., la modification de la glaire cervicale inhibant l’ascension des spermatozoïde,
l’atrophie de l’endomètre empêchant ainsi la nidation.

R/ Depo provera*: 150 mg en I.M. profond tous les 3 mois

ou R/ Noristerat *: 200 mg en I.M. profond tous les 2 mois, ensuite tous les 3 mois après la
4è injection.

- Contre-indications:

• Jeune fille n’ayant jamais accouché, paucipare


• Immédiatement après un avortement, car les métrorragies qui s’en suivent peuvent être
prises à tort pour une rétention des débris ovulaires
• Femme qui allaite (Noristerat *)
- Avantages:

• très utile chez les femmes peu instruites ou chez les débiles mentales
• peut être indiqué immédiatement après l’accouchement sauf le Noristerat*
- Inconvénients:

• métrorragies qu’on peut parfois contrôler en rapprochant les injections


• aménorrhée
N.B.: Lorsqu’une grossesse est désirée, on arrêtera les injections. Mais il faut prévenir le
couple que le retour à la ferilié peut être retardée après l’arrêt du traitement.

- Taux d’échec: 1 à 4 % années-femme

2. Le Norplant:

Il s’agit de 6 capsules de la taille d’une tige d’allumette contenant un progestatif


(Levonorgestrel). Elles sont implantées dans le bras de la femme en sous-cutané, après
anesthésie locale, où elles restent invisibles en général. Elles libèrent progressivement le
progestatif qu’elles contiennent pendant une période d’environ 5 ans.

- Mode d’action: le progestatif inhibe l’ovulation et épaissi la glaire la rendant ainsi


impénétrable par le spermatozoïde, inhibe la nidation par l’atrophie de l’endomètre qu’elle
provoque.

Le Norplant est encore très peu employé à ce jour dans le monde, mais offre d’assez bonnes
perspectives d’avenir.

- Contre-indication: cfr. progestatifs

Eléments de gynéco-obstétrique
171
3. Pilules oestro-progestatives:

Mode d’action: les oestrogènes inhibent la F.S.H. et donc la maturation des follicules, tandis
que la progestérone inhibe l’ovulation en supprimant le rétrocontrôle positif de l’oestradiol
sur la L.H-R.H. qui permet de déclencher le pic de L.H. responsable de la ponte ovulaire

Il existe plusieurs variétés de pilules:

- Pilules combinées monophasiques ou classiques: Ovostat*, Gynovlane*, Planor*, Milli-


anovlar*, Stéridril*, Microgynon 50*, Cilest*, Lyndiol*, Orthonovum*, Ovulen*, Meliane*...

- Pilules combinées minidosées: Minidril*, Ministat*, Minulet*, Microgynon 30*,


Trentovlane*, Mercilon*, Lo Femenal*...

- Pilules combinées biphasiques: Gynophase*, Miniphase*, Adépal*, Binordiol*, Gracial*...

- Pilules combinées triphasiques: Triella*, Trigynon*, Tri-minulet*, Triodene*, Trinordiol*

- Pilules séquentielles: Norquentiel*, Ovanon*, Physiostat*, Fysioquens*, Ovidol*...

- Micropilules: Microval*, Milligynon*, Exluton* Ogyline...

Elles doivent être prises chaque jour soit le matin, soit le soir selon la préférence de la
patiente. La première pilule sera prise au 3è ou 5ème jour du premier cycle. Pour les
plaquettes suivantes, elle commencera dès la fin de la première (si plaquette de 28 dragées ),
ou 6 ou 7 jours après la fin de la précédente (si plaquettes de 22 ou 21 dragées respectivement
).

- Contre-indications:

• A.T.C.D. de maladies cardio-vasculaires (H.T.A., A.V.C., cardiopathie, thromboses et


thrombophlébites, varices, coronaropathies, lésions oculaires...),
• hyperlipémie
• hépatite cholostatique
• prurit gravidique
• épilepsie, dépression nerveuse
• migraines et céphalées
• fibrome
• cancer du sein ou du col
• obésité
• diabète
• très jeune fille...
- Inconvénients:

• La patiente est contrainte de les prendre chaque jour avec le risque d’oublier
- Taux d’échec: 0,5 à 2 % années-femme

Eléments de gynéco-obstétrique
172
2) METHODES IRREVERSIBLES

- Mode d’action: il consiste à interrompre la continuité des voies génitales.

a) Chez la femme:

- La ligature tubaire:

Elle consiste en la ligature et section de la trompe de Fallope selon plusieurs méthodes:


Madlener, Madlener-Pomeroy, Pomeroy, Irving, Hulka, Yoon.

Elle peut se réaliser dans le post-partum précoce ou lointain par mini-laparotomie ou sous
coelioscopie.

Elle ne sera envisagée que si la grossesse est contre-indiquée (cardiopathie décompensée,


drépanocytose, utérus multicicatriciel, débilité mentale...), ou si la patiente ne désirant plus
d’enfant a au moins 4 enfants de 2 sexes et est âgée au moins de 35 ans compte tenu des
nombreux problèmes conjugaux que l’on vit chez nous après ligature des trompes.

b) Chez l’homme:

- La vasectomie:

Elle consiste en la section des canaux déférents dans leur portion intrascrotale.

B. A l’issu de cette présentation, le couple choisira la méthode contraceptive qui lui semble la
plus convenable eu égard à leurs besoins spécifiques et à leurs considératios éthiques.

Après présentation de ces différentes méthodes contraceptives, on examinera ensuite la


patiente.

• Age
• A.T.C.D.: cfr. les différentes contre-indications ci-haut ressorties
• Examen clinique général: poids, T.A.
• Examen gynécologique:
♦ Examen des seins: nodule? Ulcération? Ecoulement sanglant?
♦ Spéculum: vaginite? cervicite? Ectropion? Cancer? Polype?
♦ T.V.: fibrome? sensibilité utéro-annexielle?
• On demandera un bilan en fonction de la méthode choisie: tests inflammatoires, dosage des
lipides (cholestérol, triglycérides, lipides totaux), la glycémie, F.V.O. à la recherche d’une
dysplasie cervicale.
Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, on reconvoquera la patiente ou le couple pour
se convenir des modalités de la contraception (mode d’emploi, consultations ultérieures et
examens de surveillance).

Le cas échéant on proposera au couple une autre méthode contraceptive tenant compte des
antécédents de la patiente et du bilan realisé contre-indiquant éventuellement la méthode
choisie.

Eléments de gynéco-obstétrique
173
1. Si le couple choisi une méthode naturelle, il n’y aura pas de surveillance particulière sinon
quelques conseils pour renforcer l’efficacité de la méthode choisie.

2. Si le couple choisi le stérilet, on le placera à la fin des règles du cycle suivant après avoir
exclu une infection génitale. La patiente sera revue 1 semaine plus tard pour savoir si elle le
supporte, ensuite aux prochaines règles, puis tous les 6 mois pour rechercher les
complications.

- A chaque consultation, après anamnèse (douleurs? métrorragies?), on fera un examen au


spéculum (fil témoin en place?, vaginite? cervicite?). On demandera si besoin les tests
inflammatoires et on instaurera le cas échéant une antibiothérapie locale et/ou générale.

- La patiente contrôlera le fil témoin tous les jours au moment de sa toilette intime. Si le fil
témoin disparaît, on fera un examen gynécologique et si besoin un test grossesse pour exclure
une gestation éventuelle.

• En l’absence d’une grossesse, on fera une échographie ou une Rx.A.B. pour localiser le
stérilet.
♦ S’il est intra-utérin, on l’enlèvera sous contrôle écho ou radio à l’aide d’une pince de
Novak, ou si disponible à l’aide d'un hystéroscope.
♦ S’il est intra-abdominal, on fera une laparotomie et on l’enlèvera. Si nécessaire une
autre méthode contraceptive sera proposée au couple.
• En cas de grossesse, si le fil témoin est accessible, on retirera le stérilet, sinon on laissera
évoluer la grossesse, sauf si le couple ne le désire pas la grossesse et si la lois du pays
autorise une I.V.G..
- Le stérilet sera retiré sans hésitation en cas de complications (infection génitale sévère,
coliques utérines, ménométrorragie), sinon on ne le retirera qu’après 2 à 4 ans suivant le type.

- On en placera un autre si le couple ne désire toujours pas de grossesse.

3. Si le couple choisi les pilules, le traitement commencera au début du cycle suivant (cfr. ci-
haut )

- On convoquera la patiente aux prochaines règles pour savoir si elle suppore le traitement,
ensuite

3 mois plus tard, enfin tous les 6 mois ou plus fréquemment en cas de problème.

- On se renseignera sur l’importance du flux menstruel et la tolérance du produit utilisé (effets


secondaires: nausée, céphalées, acné, mastodynie ou tension mammaire, flux menstruel, les
troubles de la libido... ).

- On surveillera tout particulièrement le poids et la T.A., on recherchera les varices et


phlébites, on examinera les seins, on demandera la glycémie à jeun, un bilan lipidique
(cholestérol, triglycérides) et le bilan de la coagulation, on fera un F.V.O. pour rechercher une
dysplasie cervicale 1 x/ tous les 3 ans ou tous les ans si personne à risque.

- En cas de complication (élévation des chiffres tensionnels, obésité, trouble du métabolisme


des hydrates de carbone...) on stoppera le traitement.

Eléments de gynéco-obstétrique
174
- En cas d’oubli, la patiente prendra la pilule oubliée le matin et celle du jour le soir. Si la
patiente a oublié 2 pilules ou plus, elle devra en prendre 2 par jour (matin et soir) jusqu’à se
rattraper.

• Elle devra en outre éviter les rapports sexuels ou utiliser une autre méthode
contracepive simultanément jusqu’à l’épuisement de la plaquette en cours et à
l’apparition des règles suivantes.
• Si les règles ne viennent pas, elle devra d’abord faire un test de grossesse.
♦ S’il est +, elle arrêtera la prise des pilules.
♦ Si la grossesse est formellement exclue, elle attendra les règles avant de poursuivre le
traitement.
- En cas d’aménorrhée après arrêt des pilules, on dosera la prolactinémie

• Si elle est élevée, on prescrira le Parlodel*.


• Si elle est normale, on observera la gestante jusqu’au retour des règles.

4. Si le couple choisi la progestérone retard, l’injection du produit peut se faire à n’importe


quel moment du cycle. Néamoins, il est recommandé de donner la 1ère injection dans les 7
premiers jours du cycle, car si elle est faite plus tard la patiente peut ovuler et donc tomber
enceinte. L’injection peut également se faire immédiatement après un avortement ou même
après un accouchement si l’accouchée n’allaite pas. Si par contre elle allaite, on devra differer
l’injection du produit jusqu’à la 6è semaine du post-partum.

Si la femme n’a pas encore eu de reour des couches, on ne pourra injecter le contraceptif
qu’après avoir exclu une grossesse.

- La patiente sera revue tous les 3 mois: on recherchera les complications (métrorragies), on
surveillera la T.A., les seins, le poids, la glycémie à jeun.

- Le traitement sera stoppé si: augmentation de la T.A., modification des tests hépatiques,
migraine, gain pondéral exagéré, hyperglycémie

- En cas de métrorragies abondantes, on rapprochera les injections tous les 2 mois. Si échec,
on stoppera le traitement suivi d’une réépithélialisation de l’endomètre (Prémarin*, Ethinyl
oestradiol, Benzoate d’oestradiol...) et on proposera une autre méthode contraceptive si le
couple le désire.

5. Si le couple ne désire plus avoir des enfants, on lui proposera soit la ligature tubaire, soit la
vasectomie (quoique difficilement acceptable dans notre milieu, on ne doit cependant pas
s’empêcher de la proposer).

- La ligature tubaire sera faite sous anesthésie générale ou locorégionale après avoir exclu une
grossesse. Après l’intervention, la patiente sera gardée en hospitalisation pendant 3 à 5 jours
et sera mise sous antibiotiques et antalgiques.

- La vasectomie sera pratiquée sous anesthésie locale, le patient sera hospitalisé pendant au
moins 2 jours. Il sera mis sous antibiotiques, antalgiques et au besoin sous anti-inflammatoires

Eléments de gynéco-obstétrique
175
s’il y a un œdème scrotal postopératoire. Durant les 3 premiers mois suivant l’intervention, le
couple devra utiliser une méthode contraceptive jusqu’à ce que les canaux spermatiques
soient complètement vidés des spermatozoïdes résiduels. Un minimum de 15 éjaculations est
nécessaire à cet effet.

69. HYSTERO SALPINGOGRAPHIE : PRINCIPES ET INTERPRETATION

1°. Principes de l’HSG

Il s’agit de radiographie de l’utérus et des trompes après injection d’un produit de contraste à
travers le canal cervical. Les précautions à prendre avant de faire une HSG chez la femme
sont les suivantes :

1. Faire l’examen après avoir écarté le risque infectieux par un bilan


inflammatoire fait de GB, FL, VS, fibrinogène
2. Faire l’examen en dehors de la grossesse
3. Faire l’examen pendant la première phase du

2°. Interprétation

Il faut apprécier tour à tour le col utérin, le corps utérin et les trompes J8 – J12

1. Col :
- Synéchies
- Béance
2. Corps utérin :
- Image de soustraction ou d’addition
- Réduction partielle ou totale de la cavité utérine
3. Trompes : obstruction tubaire uni ou bilatérale ? proximale ou distale ?

70. UNE FEMME DE 50 ANS MENOPAUSEE DEPUIS 5 ANS VOUS CONSULTE


POUR HEMORRAGIE GENITALE DE CONTACT. PEC ?

Anamnèse :

1. Hémorragie de contact
2. Pertes anormales associées malodorante ou non ?

0/

- Etat général par l’amaigrissement ou non ?


- Spéculum :
• Induration du col
• Utérus augmenté de volume ou non ? sensible ou non ?
• Paramètre libres ou non ?

Eléments de gynéco-obstétrique
176

• Cloison recto vaginale libre ou indurée

A/ Il peut s’agir probablement d’un néo du col

- Si exo cervical = carcinome épidermoide


- Si endo cervical = adénocarcinomes

71. GROSSESSE A TERME SUR TERRAIN DE DYSGRAVIDIE MODEREE. PEC ?

Le terme de la grossesse est de 37 à 42 SA ; toute grossesse pathologique doit s’arrêter à 37


SA pour éviter les complications.

Il faut accoucher la femme car grossesse est déjà au delà de 37 SA

La voie d’accouchement dépend du bien être fœtal qu’apprécie le score biophysique de


Manning qui comprend 4 éléments échographique et 1 élément NST (non stress test)

4 éléments d’échographie

- Mouvement respiratoire
- M.F.A
- L.A
- Tonus

1 élément NST (non stress test)

Si Manning supérieur ou égal à 7, il y a la possibilité d’accoucher par voie basse.

CAT : Induction pour l’accouchement par voie basse doit tenir compte de la déclenchabilité
du col qu’apprécie le score de BISHOP (score de déclenchabilité du col reprenant les
éléments ci-après :

- Longueur du col
- Dilatation du col
- Position du col
- Consistance du col
- Niveau de présentation

Si BISHOP supérieur ou égal à 6, le col est déclanchable, càd on peut placer la perfusion
d’ocytocine

Si BISHOP inférieur ou égal à 5 il faut préparer le col soit par :

- La sonde de foley
- CYTOTEC
- Œstrogène en gel
- Œstrogène injectable

Eléments de gynéco-obstétrique
177
N.B : Actuellement, on recourt à la sonde de Foley : sonde gonflée à 30 cc DC, de façon
mécanique, la sonde exerce une pression sur le col. En 2ième lieu, par voie reflexe =
reflexe de PHERGUSSON = hypophyse postérieure libère la sécrétion d’ocytocine.

Score de Manning situé entre 4 à 6

CAT : faire l’amnioscopie

Si L.A clair, il faut faire un O.C.T l’Ocytocine Challange Test = Test dynamique de
l’ocytocin, càd on provoque les C.U en plaçant un Théobald et on regarde le comportement du
fœtus à chaque C.U

But : étudier le réserve en oxygène du fœtus

O.C.T suppose une notion de temps (30 minutes)

Interprétation de l’O.C.T

 Si O.C.T négatif = pas d’effets néfastes sur le fœtus


• CAT :
- On peut soit arrêter la perfusion et reposer la femme
- Ou on peut continuer la perfusion en cours
 Si O.C.T positif, càd effets néfastes sur le fœtus.
• CAT :
- On arrête la perfusion
- On sort l’enfant le plus rapidement possible par la voie haute

Si L.A méconial

CAT : Césarienne

Si score de Manning inférieur 4

CAT : Césarienne

72. GROSSESSE DE 43 SA : PEC ?

R/ Il s’agit d’un cas de grossesse prolongée

CAT : Il faut arrêter la grossesse, car le vieillissement de l’enfant = MIFU. Car placenta
calcifié. La voie d’accouchement dépend du bien être fœtale. Le reste idem comme
dans le cas de dysgravidie modérée.

Eléments de gynéco-obstétrique
178
73. GROSSESSE A TERME SUR TERRAIN DE DYSGRAVIDIE SEVERE

CAT : Il faut interrompre la grossesse après avoir assuré un traitement médicamenteux qui
comprend :

- Anti hypertenseur à action centrale, anti calcique


- Anti convulsivant : Sulfate de Magnésie
- Sédatif : Diazépam

Pour éviter les complications notamment l’éclampsie.

Si réduction de chiffres tensionnel (2 à 3 h) après traitement


médicamenteux, on peut espérer un accouchement par voie basse en
fonction du bien être fœtal

Par contre, il y a persistance de l’augmentation des chiffres tensionnels


malgré les traitements médicamenteux correction + repos, il faut envisager
la voie haute à cause de complication liées à la sévérité notamment :

a) Mère :
- Eclampsie
- AVC
- Risque de décollement rétinien (voir la classification de KIRKENDAL
ou de KEITH-WAGENER)
- Cardiomégalie
- OAP
- Insuffisance
- Hellp syndrom
- C.I.V
b) Fœtus :
- SFC = RCIU
- SFA = MIU
- Prématurité

74. GROSSESSE DE 24 SA AVEC DYSGRAVIDIE MODEREE. PEC

l’ideal est d’amener la grossesse le plus proche possible du terme en assurant :

• Un repos
• Un traitement médicamenteux
- Anti hypertenseur d’action centrale 2 x 1 cé
- Sédatif : 1 cé le soir
• CPN rapprocher après 2 SA

Eléments de gynéco-obstétrique
179
75. GROSSESSE DE 30 SA AVEC DYSGRAVIDIE SEVERE

L’ideal est d’amener la grossesse le plus proche du terme en assurant :

- Hospitalisation
- Repos
- Traitement medicamenteux
- Surveillance foeto maternelle

Si la dysgravidie reste rebelle au traitement medicamenteux ou si élément péjoratif de la


surveillance foeto maternelle, il faut interrompre la grossese par voie haute.

1. Surveillance maternelle
a. Surveillance clinique maternelle
• Conscience
• TA
• poids
b. Surveillance para clinique maternele (bilan de retentissement)
F.O : rétinopathie HTA ; si retinopathie > stade 2 (stade 3-4)
CAT :
• Accouchement par voie haute à cause du risque de
decollement rétinien
• ECG, Echocardiaque
• Dosage de l’urée et créatinine
• Dosage de transaminase
2. Surveillance fœtale
a. Surveillance clinique
- BCF
- Compte de MFA
b. Surveillance paraclinique
- Dosage de l’acide urique qui est marqueur spécifique

76. PREPARATION A LA MYOMECTOMIE

Il faut une préparation psychologique, anesthésique et un bilan préopératoire

a. Préparation psychologique
Elle consiste à assurer la malade, à lui expliquer en quoi va consister son intervention,
les conséquences de son intervention.
b. Préparation anesthésique
Elle consiste d’expliquer à la malade le type d’anesthésie et ses effets secondaires.
c. Bilan préopératoire
- Hémogramme : GB, FL, Hb, Ht, TC, TS
- Rx thorax : état pleuro-pulmonaire

Eléments de gynéco-obstétrique
180
- ECG : état bio électrique du cœur
- Echo cardiaque : état des parois et cavités cardiaques
- Urée et créatinine : fonction rénale
- SGOT
- U.I.V : examen morpho fonctionnel de l’appareil urinaire obtenu après
injection d’un produit de contraste à élimination rénale parce que les uretères
dans leur trajet à 1,5 cm au niveau de l’isthme du col utérine. On peu craindre
une compression des uretères par un myome sous séreux = stagnation des
urines = uretero hydronéphrose.

N.B : il y a 2 types d’hystérectomie

1. Hystérectomie subtotale : on enlève le corps utérin et l’isthme mais on laisse en place le


col utérin. Elle est actuellement abandonnée à cause de néo du col restant faute de moyen
de surveillance.

Cependant, on peut y recourir dans certaines surconstances telles que en cas d’hémorragie
génitale par atonie utérin, pour raccourcir le temps de l’intervention ou chez les poly
opérées où le segment inférieur est totalement

2. Hystérectomie totale : on enlève le corps utérin, l’isthme et le col.

N.B : l’Hystérectomie totale à plusieurs variantes :

2. 1.Hystérectomie totale inter annexielle :

On laisse les trompes + annexes

Indication : Néo du col au stade 0 (S0) sans désir de conception parce que si désir de
conception on fait la cautérisation.

2. 2. Hystérectomie totale radicale :

On enlève le col utérin ; le corps utérin, l’isthme et les trompes + annexes

Indication : Néo de l’ovaire

2. 3. Hystérectomie totale avec curage ganglionnaire (WERTHEIN)

Indication : Néo du col du stade I – II a.

77. WERTHEIN (Hystérectomie totale radicale avec curage ganglionnaire)

Confert myomectomie mais dans la préparation il faut demander :

- Rx thorax, Métastase pulmonaire


- Rx bassin : Métastase osseuse pelvienne

Eléments de gynéco-obstétrique
181
78. QUELQUES MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA SURVENUE
D’AMENORHEE EN GYNECOLOGIE FONCTIONNELLE

1. OBESITE

Obésité

Hyperinsulinisme

Inhibition de SHBG (Sex Hormon Biding Globulin)

Inhibition de la globuline qui transporte les hormones sexuelles (stéroïde…)

Hyper androgène

Syndrome OMPK

Anovulation chronique

Aménorrhée

Eléments de gynéco-obstétrique
182
2. HYPERTHYROIDIE

Hyperthyroïdie

Augmentation de T3 et T4

Augmentation du métabolisme basal

Augmentation de la consommation d’énergie jusqu’à touché le réserve de l’énergie stocker


dans le tissu graisseux

Diminution des cellules adipeuses (adipocytes) qui synthétise la leptine

Gonadotrophine (GnRH) qui stimule la sécrétion de gonadotrophine au niveau de l’hypophyse


antérieure

Inhibition de la synthèse de la gonadotrophine (FSH/LH) suite à la diminution de la leptine

Diminution de FSH Diminution de LH

Pas de maturation folliculaire Pas de corps jaune

Pas d’œstrogène Pas de progestérone

Aménorrhée

Eléments de gynéco-obstétrique
183
3. HYPOTHYROIDIE

Hypothyroïdie

Diminution de T3 et T4 mais augmentation de TSH

Feed back négatif

Stimulation de l’hypothalamus qui entraine la libération de thyreolibérine (TRH) qui va agir


au niveau de l’hypophyse à la foi au niveau de la prolactine qui entraine l’hyper prolactinémie

Diminution de FSH et LH

Diminution œstrogène Diminution de progestérone

Aménorrhée

4. STRESS

Décharge de catécholamine

Augmentation de la consommation de l’énergie ou dépense énergétique qui va jusqu’à épuiser


le réserve d’énergie stocké dans le lipide

Diminution d’adipocyte qui sécrète la leptine

Inhibition de GnRH

Diminution de (FSH/LH)

Aménorrhée

Eléments de gynéco-obstétrique
184
5. FEMME SPORTIVE / EXERCICE PHYSIQUE

Sport / exercice physique

Diminution de tissu graisseux secondaire à la dépense énergétique

Diminution des lipocytes

Diminution de la leptine

Inhibition de la gonadoréline (LHRH ou GnRH) au niveau de l’hypothalamus

Pas de synthèse de gonadotrophine au niveau de l’hypophyse antérieure (diminution de


(FSH/LH)

Aménorrhée

6. AMAIGRISSEMENT

Amaigrissement

Pas de tissu graisseux

Diminution de la leptine

Inhibition de la gonadoréline

Inhibition de la gonadotrophine

Diminution FSH Diminution LH

Pas de maturation folliculaire Pas de corps jaune

Pas d’œstrogène Pas de progestérone

Cycle anovulatoire

Aménorrhée

Eléments de gynéco-obstétrique
185
7. DIABETE TYPE 2

Diabète type 2

Hyper insulinisme

Inhibition de SHBG

Diminution de la globuline (qui transporte les hormones sexuelles)

Hyper androgénie

Syndrome des OMPK

Anovulation chronique

Aménorrhée

8. NEUROLEPTIQUES

Neuroleptiques

Inhibition de la dopamine qui est un PIF (prolactin inhibitor factor)

Hyper prolactinémie

Diminution de la gonadotrophine

Diminution de la FSH/LH

Aménorrhée

9. OESTROPROGESTATIF (PILULE…)

Oestroprogestatif

Inhibition de la dopamine qui est PIF par œstrogène

Hyper prolactinémie

Inhibition de GnRH

Diminution de la FSH/LH

Aménorrhée

Eléments de gynéco-obstétrique
186
79. CARACTERISTIQUES D’UN AVORTEMENT SUR BEANCE CERVICO
ISTHMIQUE

R/
1. Tardif
2. Indolore
3. In toto
4. Peu hémorragique
5. Spontané

80. UNE PVI AGEE DE 40 ANS EN TRAVAIL AVANCE AVEC UN BON


PRONOSTIC D’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE. CAT ?

R/ Etant donné la grande multiparité, il faut indiquer la délivrance assistée et après la


délivrance, il faut laisser couler la perfusion d’ocytocine renforcée.

N.B : La délivrance assistée consiste à injecter un utéro tonique, interrompre lorsque le plus
grand diamètre du fœtus se dégage, càd la plus grande circonférence de la tête se dégage
puis continuer la perfusion. L’objectif est de minimiser l’hémorragie du PP. ici il y a
risque d’échantonnement du placenta

81. UNE GRANDE MULTIPARE (P9) AGEE DE 40 ANS EN TRAVAIL AVANCE (Ø


= 9 cm) AVEC UNE HEMOGLOBINE A 8g/dl

Il faut minimiser les pertes sanguines lors de l’accouchement car elle a l’anémie et un risque
d’hémorragie du post partum par atonie utérine, d’où faire la délivrance assistée.

82. UNE PATIENTE DE 20 ANS PORTEUSE D’UNE GROSSESSE GEMELLAIRE


DE 30 SA AVEC UN DES JUMEAUX MORT : CAT

R/ Très souvent la cause ayant causé le décès du 1ier jumeau entraine celui du 2ième jumeau
en déans 1 semaine surtout s’ils sont dans une même poche, d’où il faut évaluer la
grossesse en fonction des éléments de la surveillance de la grossesse tant maternel que
fœtal.

a. Du coté maternel
Surveillance clinique :
- Fièvre (car l’infection est une de complication de MIU)
- L’utérus doit rester relâcher

Eléments de gynéco-obstétrique
187
Surveillance para clinique :
- Dosage répété de faux de fibrine, taux de plaquettes, TS, TC
b. Du coté fœtal
Surveillance clinique :
- BCF
- MFA
Surveillance para clinique :
- Echographie répété pour vitalité fœtale

83. PEC D’UNE FEMME PORTEUSE D’UNE GROSSESSE DE 36 SA QUI VOUS


CONSULTE POUR ABSENCE OU DIMINUTION DE MOUVEMENT
FŒTAUX DEPUIS 3 JOURS

R/ Il faut chercher à savoir s’il y a MIU ou pas par un examen clinique et / ou para clinique.

Examen clinique :

- Examiner les seins s’ils sont sécrétant ou pas car si grossesse évolutive les
seins sont non sécrétant
- Rechercher les BCF

Examen para clinique :

- Echographie
- Monitoring

N.B :
- Quand le placenta n’est pas vivant, libère les facteurs de coagulation
- La MFIU entraine 3 types de complications :
1. Complication psychologique
2. Complication infectieuse
3. Trouble de la crase sanguine (coagulopathie)

84. EPREUVE D’ENGAGEMENT : CONDITION ?

R/
1. Fœtus de gros volume
2. Bassin estimé bon
3. Présentation céphalique
N.B : A dilatation complète, l’engagement est obtenu pendant une durée donnée différente
selon qu’il s’agit d’une primipare ou d’une multipare.
- Chez la primipare, l’engagement est obtenu entre 30 minutes à 1 heure
- Chez la multipare, l’engagement est obtenu entre 15 à 30 minutes.

Eléments de gynéco-obstétrique
188
85. PEC D’UNE FEMME PORTEUSE D’UNE GROSSESSE DE 36 SA AVEC
UTERUS CICATRICIEL ?

R/ La PEC est fonction de


- L’état de la cicatrice
- Du volume fœtal
- De la présentation
- L’état du bassin maternel
- Du type d’intervention
 Par rapport à l’état de la cicatrice utérine, si la grossesse actuelle vient avant 6 mois
après la précédente intervention (césarienne), d’où envisager une césarienne élective.
Cicatrice mince ou non régulière à l’échographie = césarienne à l’échographie, les
structures doivent être homogènes régulières.
 Par rapport au volume fœtal, si macrosomie = césarienne.
 Par rapport à la présentation fœtale, si siège = césarienne
 Par rapport à l’état du bassin, si bassin chirurgical = césarienne (Ø promonto pubien <
9 cm)
 Par rapport au type d’intervention, si c’était une césarienne corporéale pour la
grossesse actuelle doit être corporéale.
N.B :
Le siège dans le cas d’espèce indique une césarienne lors de la descente du mobile fœtal, le
menton se heurtant contre une partie du placenta = désunion de la plaie si la cicatrice n’est pas
régulière, cette crainte de désunion = césarienne.
Actuellement, la césarienne corporéale est abandonnée puis elle garde encore quelques
indications :
1. Segment inférieur fibrosé par les interventions antérieures
2. Segment inférieur voiler par un paquet adhérentiel (car risque de léser la vessie)
3. Segment inférieur variqueux alors qu’on part avec l’intention de faire une ligature…

86. PEC D’UNE SFA AU COURS DU TRAVAIL

R/ Voir si la souffrance est permanente ou transitoire, d’où la dame en DLG car si DLD =
risque de compression de gros vaisseaux.
Après avoir mis la femme en DLG, il faut préconiser l’oxygénothérapie.
En présence d’une SFA manifestée par la tachycardie, il faut exclure la notion de
fièvre ou d’anémie.
Si fièvre, donner la dipyrone.

N.B :
La SFA exige l’extraction rapide du fœtus de l’utérus de sa mère.
Si la parturiente est à dilatation complète ou si la sortie d’enfant est incompatible avec la vie,
on accélère le travail par les C.U pour faire en sorte que l’extraction se fasse par voie basse
rapidement.

Eléments de gynéco-obstétrique
189
A supposer que la dilatation est à 5 cm, si pas de bonnes C.U, il faut faire une amniotomie.
Si LAM = césarienne
Si LAC = attendre

N.B : le travail est dit prolongé s’il dure au delà de 15 heures. La dilatation à la phase active
(2ième phase) est différente selon qu’il s’agit d’une primipare ou d’une multipare.
La primipare gagne 1 cm/heure
La multipare gagne 1,3 à 1,5 cm/heure

87. EPREUVE DU TRAVAIL : CONDITION ?

R/
1. Fœtus de volume normal (HU ou échographiquement)
2. Présentation céphalique
3. Bassin limite
Certaines méthodes exploratrices qui obligent de commencer par RAPE (rupture artificielle de
la poche des eaux) lorsque toutes les conditions précitées sont réunies. L’amniotomie se fait
lorsque la dilatation est à 4cm.

Eléments de gynéco-obstétrique
190

Table des matières


1. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN GYNECO-OBSTETRIQUE ...................................................... 1

2. CONSULTATIONS PRÉNATALES (C.P.N.) ....................................................................................... 7

3. HYPEREMESIS GRAVIDARUM ....................................................................................................... 11

4. TRAVAIL D'ACCOUCHEMENT .................................................................................................................. 13

5. LES PRÉSENTATIONS .............................................................................................................................. 18

6. MENACE D'AVORTEMENT ...................................................................................................................... 23

7. MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE............................................................................................. 26

8. MORT FOETALE IN UTERO ...................................................................................................................... 28

9. CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE (GENITALE DU POST-PARTUM) DE LA DELIVRANCE


............................................................................................................................................................... 29
10. QUELS SONT LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE DANS LE POST-PARTUM
IMMEDIAT. ..................................................................................................................................... 30

11. L’EXAMEN D’UNE ACCOUCHEE AU 4IEME JOUR POST-PARTUM........................................ 30

12. ENDOMETRITE DU POST-PARTUM : CLINIQUE ET PEC. .................................................... 31


13. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET CAT DEVANT LES HEMORRAGIES GENITALES DU
1IER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE. ........................................................................................ 33

14. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET CAT DEVANT LES HEMORRAGIES DU IIIIEME


TRIMESTRE DE LA GROSSESSE ................................................................................................ 38

15. GESTION D’UNE GROSSESSE SUR UTERUS CICATRICIEL : ............................................... 39

16. GESTION D’UNE GROSSESSE AU MOMENT DU TRAVAIL ................................................... 40

17. GROSSESSE MULTIPLE ....................................................................................................................... 41

18. ACCOUCHEMENT D’UNE GROSSESSE GEMELLAIRE .......................................................... 43

19. CONDUITE A TENIR DEVANT L’ACCOUCHEMENT DE SIEGE ? ........................................ 44

20. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE DANS LE POST-PARTUM IMMEDIAT ............. 45

21. SURVEILLANCE D’UNE ACCOUCHEE DANS LE POST-PARTUM IMMEDIAT .................. 47

22. EXAMEN D’UNE ACCOUCHEE AU 5IEME JOUR DE POST-PARTUM :................................... 47

23. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D’UNE FIEVRE MATERNELLE AU 3IEME JOUR DU POST-


PARTUM ? ....................................................................................................................................... 47

24. ENDOMETRITE DANS LE POST-PARTUM CLINIQUE ET PEC ? .......................................... 47

25. SUR LES AVORTEMENTS ............................................................................................................ 49


26. COMMENT EVOLUE UNE INFECTION GYNECOLOGIQUE PARTANT DE
L’ENDOMETRE.............................................................................................................................. 51
27. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE 3IEME TRIMESTRE DE LA
GROSSESSE ........................................................................................................................................ 52

1. PLACENTA PRÆVIA .......................................................................................................................... 52


2. HEMATOME RETRO PLACENTAIRE ............................................................................................... 56
3. HEMORRAGIE DE SINUS MARGINAL ............................................................................................. 59

Eléments de gynéco-obstétrique
191
4. HEMORRAGIE DE BENKISER .......................................................................................................... 59
5. EXO CERVICITE SUR GROSSESSE .................................................................................................. 59

28. MYOME ........................................................................................................................................... 63


29. CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE EN DEHORS DE LA GROSSESSE ET EN
DEHORS DE REGLE ? ....................................................................................................................... 65

a. Exo cervicite ........................................................................................................................................ 65


b. Myome à l’état de naissance................................................................................................................ 65
c. Polype cervical .................................................................................................................................... 65
d. Polype endometrial ou polype sentinelle ............................................................................................. 66
e. Néo de l’endomètre .............................................................................................................................. 66
f. Hémorragie génitale post-coïtale ........................................................................................................ 66

30. NEO DU COL .................................................................................................................................. 67


31. DEVANT UNE HEMORRAGIE GENITALE AU DEBUT DE LA GROSSESSE (1ER
TRIMESTRE) ...................................................................................................................................... 68

1. Menace d’avortement ........................................................................................................................... 68


1. 1. Menace légère................................................................................................................................ 68
1. 2. Menace sévère .................................................................................................................................. 69
2. Grossesse extra-utérine (tubaire) .......................................................................................................... 69
Comment arriver à sortir ? .......................................................................................................................... 70
Cas d’œuf clair ............................................................................................................................................. 72

32. GROSSESSE AVEC FOND UTERIN PETIT ? .............................................................................. 73


33. CAT DEVANT UNE GROSSESSE GEMELLAIRE DE 30 SA AVEC FŒTUS MORT IN
UTERO ? .......................................................................................................................................... 73

34. CONTRACEPTION......................................................................................................................... 73

35. PREÉCLAMPSIE .................................................................................................................................. 76

36. GROSSESSE DE 40 SEMAINES SUR TERRAIN DE PRE-ECLAMPSIE ................................... 79

37. ÉCLAMPSIE ........................................................................................................................................ 83

38. ECLAMPSIE PRISE EN CHARGE PENDANT LA CRISE ? ....................................................... 85

39. CAT DEVANT UNE GROSSESSE AVEC FOND UTERIN IMPORTANT ? ............................... 86

Type des présentations de siège ................................................................................................................... 87


c. Grossesse plus utérus myomateux ....................................................................................................... 87
d. Grossesse plus poly hydramnios .......................................................................................................... 87
e. Grossesse chez femme obèse ............................................................................................................... 88
f. Grossesse + kyste ovarien ................................................................................................................... 88
g. Grossesse avec fœtus en siège debout.................................................................................................. 88

40. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (R.P.M.) .......................................................................... 89


41. PERTE DES EAUX.......................................................................................................................... 91

CAS grossesse de 33 semaines avec RPM CAT ?......................................................................................... 92

42. DIFFERENT TYPES D’INTERVENTION A PRATIQUER AU NIVEAU DE SEIN ET LEURS INDICATIONS ....... 93

43. ∆∆ D’ECOULEMENT MAMMAIRE....................................................................................................... 93

44. POSSIBILITE THERAPEUTIQUE SI NEO DU SEIN ................................................................................... 94

Eléments de gynéco-obstétrique
192
45. INCOMPATIBILITE RHESUS AU COURS DE LA GROSSESSE ................................................................... 94

46. INFERTILITE DU COUPLE ..................................................................................................................... 95

47. CARDIOPATHIE ET GROSSESSE ........................................................................................................... 97

48. DREPANOCYTOSE ET GROSSESSE ....................................................................................................... 99

49. INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE................................................................................................ 101

50. MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES ET GROSSESSE .............................................................. 103

51. I.S.T. ET GROSSESSE ......................................................................................................................... 116

52. GOITRE ET GROSSESSE ..................................................................................................................... 127

53. INCOMPATIBILITÉ RHÉSUS ............................................................................................................... 131

54. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE .................................................................................................... 133

55. BARTHOLINITE…………………………………………………………………………………………………134

56. CONDYLOMES ACUMINES………………………………………………………………………………...…135

57. LEUCORRHEES ET VAGINOSES……………………………………………………………………………..136

58. ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES……………………………………………………………………….140

59. PROLAPSUS GENITAL…………………………………………………………………………………………142

60. RÈGLES ABONDANTES ET PROLONGÉES………………………………………………………………...144

60. FIBROMYOME UTÉRIN………………………………………………………………………………………..145

61. MOLE HYDATIFORME………………………………………………………………………………………..148

62. CHORIOCARCINOME………………………………………………………………………………………….149

63. KYSTE OVARIEN………………………………………………………………………………………………..153

64. GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE……………………………………………………………………………….154

65. INFECTION PELVIENNE………………………………………………………………………………………156

66. CANCER DU SEIN……………………………………………………………………………………………….159

67. STÉRILITÉ DU COUPLE…………………………………………………………………………………….....162

68. PLANNING FAMILIAL………………………………………………………………………………………….166

69. HYSTERO SALPINGOGRAPHIE : PRINCIPES ET INTERPRETATION……………………………….175

70. UNE FEMME DE 50 ANS MENOPAUSEE DEPUIS 5 ANS VOUS CONSULTE POUR HEMORRAGIE
GENITALE DE CONTACT. PEC ?....................................................................................................................175

71. GROSSESSE A TERME SUR TERRAIN DE DYSGRAVIDIE MODEREE. PEC ?....................................176

72. GROSSESSE DE 43 SA : PEC ?...........................................................................................................................177

73. GROSSESSE A TERME SUR TERRAIN DE DYSGRAVIDIE SEVERE…………………………………..178

74. GROSSESSE DE 24 SA AVEC DYSGRAVIDIE MODEREE. PEC…………………………………………178

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193
75. GROSSESSE DE 30 SA AVEC DYSGRAVIDIE SEVERE…………………………………………………...179

76. PREPARATION A LA MYOMECTOMIE…………………………………………………………………….179

77. WERTHEIN (Hystérectomie totale radicale avec curage ganglionnaire)…………………………………….180

78. QUELQUES MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA SURVENUE D’AMENORHEE EN


GYNECOLOGIE FONCTIONNELLE…………………………………………………………………………181

79. CARACTERISTIQUES D’UN AVORTEMENT SUR BEANCE CERVICO ISTHMIQUE……………....186

80. UNE PVI AGEE DE 40 ANS EN TRAVAIL AVANCE AVEC UN BON PRONOSTIC D’ACCOUCHEMENT
PAR VOIE BASSE. CAT ?......................................................................................................................................186

81. UNE GRANDE MULTIPARE (P9) AGEE DE 40 ANS EN TRAVAIL AVANCE (Ø = 9 cm) AVEC UNE
HEMOGLOBINE A 8g/dl…………………………………………………………………………………………186

82. UNE PATIENTE DE 20 ANS PORTEUSE D’UNE GROSSESSE GEMELLAIRE DE 30 SA AVEC UN DES
JUMEAUX MORT : CAT…………………………………………………………………………………………186

83. PEC D’UNE FEMME PORTEUSE D’UNE GROSSESSE DE 36 SA QUI VOUS CONSULTE POUR
ABSENCE OU DIMINUTION DE MOUVEMENT FŒTAUX DEPUIS 3 JOURS………………………..187

84. EPREUVE D’ENGAGEMENT : CONDITION ?...............................................................................................187

85. PEC D’UNE FEMME PORTEUSE D’UNE GROSSESSE DE 36 SA AVEC UTERUS CICATRICIEL ?..188

86. PEC D’UNE SFA AU COURS DU TRAVAIL……………………………………………………….…………188

87. EPREUVE DU TRAVAIL : CONDITION ?........................................................................................................189

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194

MERCI

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