REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

LICEO NACIONAL ARNOLDO GABALDÓN
DELICIAS-MUNICIPIO RAFAEL URDANETA-ESTADO TÁCHIRA
CÓDIGO PLANTEL S1155D2021-CÓDIGO ESTADISTICO 200489-CÓDIGO DEPENDENCIA 007912195
AÑO ESCOLAR 2020-2021

DATOS DEL ESTUDIANTE DATOS DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS: GARCIA BAUTISTA APELLIDOS: BAUTISTA VEGA
NOMBRES: ERICK LENNIN NOMBRES. GLORISBELL YONIRAY
CEDULA DE IDENTIDAD O ESCOLAR: V- 32.287.011 CÉDULA DE IDENTIDAD: V-17.861.948 ESTADO CIVIL: SOLTERA
F. NACIMIENTO: 13/02/2007 LUGAR DE NACIMIENTO: RUBIO FECHA DE NACIMIENTO: 17/07/1987 EDAD: 33
NACIONALIAD: VENEZOLANO ESTADO CIVIL: SOLTERO NACIONALIDAD: VENEZOLANA LUGAR DE NACIMIENTO: DELICIAS
LATERALIDAD P. INDIGENA: ESTADO: TACHIRA PAIS: VENEZUELA
ESTADO: TACHIRA PAIS: VENEZUELA AFINIDAD: MADRE T. MOVIL WHATSAPP 0414-7166127
EDAD: 13 O.NACIMIENTO DIRECCIÓN ACTUAL DE HABITACIÓN:
T.FIJO: T. MOVIL 0424-7844145 PUNTO DE REFERENCIA.
CORREO ELECTRONICO (OBLIGATORIO): lenerick1302@gmail.com / yoniray1302@gmail.com
TIPO DE CONEXIÓN INTERNET QUE UTILIZA ABBA CANTV ( ) WIFI ( x ) DATOS MÓVILES (x) OTROS ESPECIFIQUE
ALERGICA(O): NO SEXO: MASCULINO N. A. FAMILIAR CERCANO: GLORIA VEGA
PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD: SI( ) TLF.MOVIL FAMILIAR 0424-7494392
MENCIONAR: CORREO ELECTRONICO: glo.vev2014@gmail.com

INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL ESTUDIANTE

ESTUDIANTE REGULAR: SI ( x ) NO ( ) APA-2019-2020 SECCIÓN PROMEDIO
ESTUDIANTE NUEVO INGRESO SI ( ) INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA
MATERIA PENDIENTE
ESTUDIANTE REPITIENTE SI ( ) ASIGNATURAS A CURSAR

ESTUDIANTE CON REGISTRO DE INDISCIPLINA SI ( ) NO ( x ) PRESENTA REGISTRO DE INCIDENCIA SI ( ) NO ( x )

DATOS DEL DOCENTE DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL DOCENTE COORD. DE INSCRIPCIÓN

APELLIDOS NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL DOCENTE DE INSCRIPCIÓN FIRMA DEL DOCENTE COORD. INSCRIPCIÓN