Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - Cancer Care During The Pandemic - UpToDate

25/5/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cancer care during the pandemic - UpToDate
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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): atención del cáncer

durante la pandemia
Autores Robert G Uzzo, MD, MBA, FACS, Alexander Kutikov, MD, FACS, Daniel M Geynisman, MD
Editores de sección: Dr. Michael B Atkins, Larissa Nekhlyudov, MD, MPH, Richard A Larson, MD, David I Soybel, MD
Editores Adjuntos: Diane MF Savarese, MD, Sadhna R Vora, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 21 de mayo de 2020.
INTRODUCCIÓN
Los coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. A finales de 2019, se identificó un nuevo
coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad en la provincia china de
Hubei. Se extendió rápidamente, dando como resultado una epidemia en toda China, seguida de un número
creciente de casos en otros países del mundo. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud designó
la enfermedad COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019 [ 1 ]. El virus que causa COVID-19 se
denomina coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2); anteriormente, se denominaba
2019-nCoV.
El 30 de enero de 2020, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una emergencia de salud pública de
preocupación internacional y, en marzo de 2020, comenzó a caracterizarlo como una pandemia, para enfatizar
la gravedad de la situación e instar a todos los países a tomar acción para detectar infecciones y prevenir la
propagación.
La OMS ha indicado tres prioridades para los países [ 2 ]:
● Protegiendo a los trabajadores de salud

● Involucrar a las comunidades para proteger a las personas con mayor riesgo de enfermedades graves (por
ejemplo, adultos mayores y personas con comorbilidades médicas)
● Apoyar a los países vulnerables a contener la infección.
La rápida expansión de la pandemia respiratoria aguda COVID-19 ha impactado todas las áreas de la vida
diaria, incluida la atención médica. La intervención primaria para disminuir la propagación de la enfermedad ha
sido el distanciamiento físico, la higiene de las manos y las vías respiratorias, y permanecer en casa tanto como
sea posible. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características
clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre "Medidas preventivas personales" .)
Brindar atención a pacientes con cáncer durante esta crisis es un desafío dado los riesgos competitivos de
muerte por cáncer versus muerte o complicaciones graves por SARS-CoV-2, y la probable mayor mortalidad de
COVID-19 en huéspedes inmunocomprometidos [ 3,4 ]. Muchos pacientes con cáncer luchan por recibir
tratamiento para sus cánceres debido a que los hospitales cancelan o retrasan las cirugías y otros
procedimientos, incluidos la quimioterapia y la radioterapia. También existe la preocupación de que los pacientes
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-cancer-care-during-the-pandemic/print 1/34
que por lo demás son saludables y tienen cánceres curables que requieren la implementación oportuna de
cirugía, quimioterapia o radiación, lamentablemente han concluido que el riesgo de contraer COVID-19 puede
superar los beneficios del tratamiento contra el cáncer [ 5] Los suministros inadecuados de equipo de protección
personal (EPP) para los proveedores de atención médica, la capacidad hospitalaria limitada, incluidas las
unidades de cuidados intensivos (UCI), y la falta de pruebas de punto de atención y datos de seroprevalencia
complican aún más la dificultad.
Este tema discutirá cuestiones relacionadas con el equilibrio del riesgo de retraso del tratamiento versus el daño
de COVID-19, formas de minimizar el compromiso de distanciamiento físico durante la prestación de atención,
cómo los recursos limitados de atención médica pueden asignarse de manera adecuada y justa, y revisa las
recomendaciones para la atención del cáncer durante la epidemia COVID-19 de grupos de expertos [ 6-12 ].
Los problemas relacionados con el coronavirus en la población general se discuten en otra parte, al igual que los
problemas relacionados con poblaciones particulares de pacientes.
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas,
diagnóstico y prevención" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Cuidados críticos y problemas de gestión de las vías
respiratorias" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): infarto de miocardio y otros problemas de enfermedad
coronaria" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Consideraciones en niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas,
diagnóstico y prevención", sección sobre 'Mujeres embarazadas y lactantes' ).
●
INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER
La prevalencia de cáncer en aquellos con COVID-19 ha variado entre los informes.
Aunque limitada, la mejor información sobre la incidencia de COVID-19 entre pacientes con cáncer proviene de
Wuhan, China [ 3 ]. De los 1524 pacientes con cáncer ingresados en un departamento de oncología durante un
período de seis semanas desde diciembre de 2019 hasta febrero de 2020, el 0,79 por ciento (12 pacientes)
tenía infección por SARS-CoV-2. Aunque esta tasa de infección fue más alta que la incidencia acumulada en la
comunidad atendida por el hospital (0,37 por ciento), todos estos pacientes estaban lo suficientemente enfermos
como para ser admitidos, y este informe no aborda la incidencia de COVID-19 entre pacientes ambulatorios que
viven en la comunidad con cáncer.
Otros estudios, también de Wuhan, China, sugieren que entre las personas con COVID-19, aproximadamente 1
a 2 por ciento tiene cáncer [ 13-16 ]. Por otro lado, se ha informado una mayor prevalencia de cáncer en las
personas con COVID-19 del área de la ciudad de Nueva York (en un informe de 5700 pacientes hospitalizados
con COVID-19, el 6 por ciento tenía cáncer [ 17 ]), y en Lombardía. , Italia (8 por ciento de los pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensivos [UCI] por COVID-19 tenían antecedentes activos o previos de
malignidad [ 18 ]). En otro informe, el 20 por ciento de las muertes por COVID-19 en toda Italia fueron en
pacientes con cáncer activo [ 19] A medida que la infección se generalice, la población que se enfrenta al cáncer
y COVID-19 se expandirá de manera asimétrica en diferentes geografías y cohortes de riesgo. (Consulte
"Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19): epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y
prevención", sección sobre "Espectro de la gravedad de la enfermedad y tasas de letalidad" y "Enfermedad del
coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención ",
sección sobre 'Impacto de la edad' .)
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RESULTADOS
Al igual que en las poblaciones no cancerosas, las características clínicas de COVID-19 en pacientes con
cáncer generalmente incluyen fiebre, tos seca, disnea, escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de
garganta, rigurosidad y pérdida del gusto y el olfato ( tabla 1 ) . También se han descrito nódulos de color
púrpura rojizo en los dedos distales similares en apariencia al pernio (sabañones), principalmente en niños y
adultos jóvenes con COVID-19 documentado o sospechado ("dedos de COVID"). (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención",
sección sobre "Manifestaciones clínicas" .)
Aunque COVID-19 es típicamente más grave y letal entre las personas mayores [ 20 ], las personas de cualquier
edad con afecciones médicas subyacentes tienen un mayor riesgo si contraen el virus [ 21 ]. Estas condiciones
incluyen antecedentes activos o pasados de cáncer, particularmente si recientemente recibieron o continúan
recibiendo tratamiento. Sin embargo, los datos son extremadamente limitados y se necesitan más estudios.
Los datos sobre las características clínicas de los pacientes con cáncer infectado con SARS-CoV-2 están
limitados por tamaños de muestra pequeños. Uno es un informe de 28 pacientes con COVID-19 de tres
hospitales en Wuhan, China [ 22 ]:
● Con respecto a la demografía, el 67 por ciento eran hombres, la edad promedio era de 65 años y el tipo de
cáncer más frecuente (7 de 28, 25 por ciento) era el cáncer de pulmón. Se sospechaba que ocho eran de
transmisión asociada al hospital.
● Las características clínicas incluyeron fiebre en 82 por ciento, tos seca en 81 por ciento y disnea en 50 por
ciento. La linfopenia estuvo presente en el 82 por ciento y el 75 por ciento eran anémicos.
● En términos de curso clínico, más de la mitad de los pacientes tenían enfermedad grave (15 de 28, 54 por
ciento), y seis requirieron ingreso a la UCI (21 por ciento). Hubo eventos más graves entre los siete
pacientes que habían recibido quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o inmunoterapia en los últimos 14
días, en relación con aquellos que no habían recibido tratamiento en los últimos 14 días (cociente de
riesgos [HR] 4.079, 95% CI 1.086-15.322). El hallazgo de consolidación irregular en la tomografía
computarizada (TC) de ingreso también se asoció con un mayor riesgo de enfermedad grave (HR 5.438, IC
95% 1.498-19.748).
● En el momento del análisis, el resultado fue fatal en 8 pacientes (29 por ciento); 10 habían sido dados de
alta y 10 permanecieron en el hospital.
¿La enfermedad es más grave en pacientes con malignidad? - Los datos acumulados sugieren que la
probabilidad de una enfermedad grave por COVID-19 es mayor entre pacientes adultos con cáncer,
particularmente aquellos con neoplasias hematológicas y cáncer de pulmón.
● Gran parte de los datos iniciales se derivaron de pacientes tratados en Wuhan, China:
• Un metaanálisis de cuatro estudios retrospectivos con un total de 1356 pacientes infectados con
COVID, todos tratados en China, abordó la gravedad de las complicaciones de la enfermedad en
pacientes con neoplasia maligna [ 23-27 ]. Aunque los pacientes con cáncer representaron una mayor
proporción de individuos con enfermedad grave (3.9 versus 1.4 por ciento de aquellos con enfermedad
no grave, odds ratio 2.29, IC 95% 1.00-5.23), solo hubo 33 pacientes con cáncer en los cuatro estudios,
y el número de eventos en general fue muy bajo.
• La información adicional proviene de un análisis de 105 pacientes con cáncer hospitalizados por
COVID-19 en 14 hospitales en Wuhan, China, durante un período de siete semanas, cuyos resultados
se compararon con un grupo de control de 536 pacientes sin cáncer y se combinaron por edad, hospital
y tiempo de hospitalización [ 28] El cáncer de pulmón fue la neoplasia maligna más frecuente (n = 22),
seguida por la gastrointestinal (n = 13), el cáncer de mama (n = 11) o de tiroides (n = 11) y la neoplasia
hematológica (n = 9). En comparación con los controles emparejados sin cáncer, los pacientes con
cáncer tuvieron tasas de mortalidad observadas más altas (odds ratio [OR] 2.34, IC 95% 1.15-4.77),
tasas más altas de ingreso en UCI (OR 2.84, IC 95% 1.59-5.08), a mayor probabilidad de síntomas
graves (OR 2.79, IC 95% 1.74-4.41), y una probabilidad dos veces mayor de requerir ventilación
mecánica invasiva. En particular, los pacientes con cáncer también experimentaron más infecciones
hospitalarias (19 versus 1.5 por ciento) y tenían más probabilidades de ser fumadores (34 versus 9 por
ciento), lo que podría haber explicado algunas de estas diferencias. Pacientes con neoplasias
hematológicas, cáncer de pulmón,
● Están surgiendo datos en otras poblaciones:
• Un análisis de 5688 pacientes diagnosticados con COVID-19 confirmado por laboratorio durante un
período de cinco semanas en un solo sistema de salud de la ciudad de Nueva York incluyó 334
pacientes con cáncer (6 por ciento); la mayoría tenía cáncer de mama (n = 57) o de próstata (n = 56),
seguido de cáncer de pulmón (n = 23), urotelial (n = 18) y colorrectal (n = 16) [ 29] Después de ajustar
por edad, los pacientes con cáncer de 66 a 80 años fueron intubados significativamente más
frecuentemente que aquellos sin diagnóstico de cáncer (riesgo relativo [RR] 1.76, IC 95% 1.15-2.70);
No se encontraron diferencias significativas en otros grupos de edad. Aunque los pacientes con cáncer
menores de 50 años tenían una tasa de mortalidad cinco veces mayor que los de este grupo de edad
sin cáncer (RR 5.01, IC 95% 1.55-16.2), las tasas de mortalidad por COVID-19 no fueron
significativamente mayores en pacientes mayores con cáncer en comparación con aquellos sin cáncer
• En un segundo informe de un sistema diferente del Hospital de la Ciudad de Nueva York se observó
una relación de letalidad (CFR) más alta para pacientes con COVID-19 y un diagnóstico de cáncer en
relación con aquellos sin cáncer [ 30].] Durante un período de tres semanas, se identificaron 218
pacientes con COVID-19 positivos con un diagnóstico de malignidad, y 61 fallecieron, con un CFR del
37 por ciento por neoplasias hematológicas y del 25 por ciento por tumores sólidos, que incluyeron 6
muertes en 11 con cáncer de pulmón (CFR 55 por ciento). En comparación con una cohorte de 1090
pacientes con edad y sexo con infección por COVID-19 pero sin cáncer del mismo sistema hospitalario
y el mismo período de tiempo, la CFR para pacientes con cáncer fue el doble que la de los pacientes
no cancerosos (28 versus 14 por ciento). En el análisis multivariante, la mayor tasa de mortalidad en
pacientes con cáncer se asoció con una edad avanzada, múltiples comorbilidades (enfermedad
cardíaca y pulmonar crónica, pero no diabetes o enfermedad renal crónica), necesidad de apoyo en la
UCI y niveles elevados de D-dímeros, lactato deshidrogenasa y lactato.
Las tasas de mortalidad particularmente altas entre los pacientes con cáncer de pulmón se analizan
con más detalle a continuación. (Consulte "Pacientes con cáncer de pulmón" a continuación).
• Del mismo modo, en una pequeña serie de casos de España, entre 34 pacientes que fueron seguidos
por una neoplasia maligna hematológica que fueron hospitalizados con COVID-19, hubo una alta tasa
de mortalidad [ 31 ]. En total murieron 11 (CFR 32 por ciento). En el análisis multivariante, el estado
hematológico de recaída / refractario, o estable sin remisión (a diferencia de la remisión sin tratamiento
o vigilancia y espera), el estado de rendimiento del ECOG ≥2 ( tabla 2 ) y la presencia de SDRA
moderado a severo se asociaron de forma independiente con peor supervivencia.
Por el contrario, los datos limitados sugieren que los pacientes pediátricos con cáncer no necesariamente son
más vulnerables que otros niños a la infección o la morbilidad resultante del SARS-CoV-2 [ 32 ]. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Consideraciones en niños", sección sobre 'Factores de riesgo
potenciales para enfermedad grave' ).
¿QUÉ PACIENTES DE CÁNCER DEBEN OBTENER PRUEBAS DE SARS-COV-2?
Una discusión general de las diversas pruebas disponibles para la prueba de SARS-CoV-2 está disponible en
otros lugares. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características
clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre 'Diagnóstico microbiológico' ).
Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a COVID-19 : el cáncer puede ser un
estado inmunocomprometido y muchos tratamientos contra el cáncer pueden comprometer aún más el sistema
inmunitario. Como tal, los pacientes con cáncer con fiebre o hallazgos de las vías respiratorias inferiores (p. Ej.,
Tos, disnea, hipoxia) se encuentran entre las principales prioridades para las pruebas COVID-19. El enfoque
posterior, según los resultados de las pruebas de SARS-CoV2, se analiza a continuación. (Ver 'Enfoque para
aquellos que han tenido la prueba de SARS-CoV-2' a continuación).
Estos pacientes también deben ser evaluados por causas alternativas de sus síntomas que no sean COVID-19,
como influenza, neumonía bacteriana, progresión pulmonar de su cáncer subyacente (p. Ej., Propagación
linfangítica) o efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como terapia posquirúrgica o sistémica.
eventos pulmonares relacionados (p. ej., atelectasia, embolia pulmonar, neumonitis, edema pulmonar /
sobrecarga de líquidos, neumonitis relacionada con la inmunoterapia, etc.). Otros síntomas (p. Ej., Escalofríos,
dolor muscular, dolor de garganta) también aumentan la sospecha de COVID-19 y pueden justificar una prueba.
(Ver 'Diferenciación de la diseminación linfangítica, neumonitis y COVID-19' a continuación y "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención",
sección "y "Toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores de punto de control" y "Lesión pulmonar
inducida por radiación" .)
También recomendamos la prueba de COVID-19 para pacientes con cáncer con exposición a alguien con
COVID-19 confirmado. Consideraciones particulares para la prueba de pacientes con cáncer de pulmón se
analizan a continuación. (Consulte "Pacientes con cáncer de pulmón" a continuación).
Todas estas recomendaciones están respaldadas por las pautas de la ASCO para la atención del cáncer durante
la pandemia de COVID-19 [ 33 ].
Pacientes ingresados en el hospital : algunos hospitales están evaluando a todos los pacientes que ingresan
en unidades de hospitalización, independientemente de si tienen un diagnóstico de cáncer o síntomas de
COVID-19. Si bien dicha estrategia es razonable y cuenta con el respaldo de la Red Nacional Integral del
Cáncer (NCCN) [ 34 ], la disponibilidad de pruebas locales determinará si es factible.
Las cirugías electivas, incluidas muchas cirugías de cáncer, no se han realizado durante la pandemia de COVID-
19, pero a medida que la pandemia disminuye, algunas instituciones están comenzando a realizar
procedimientos electivos. (Ver 'Cirugía de cáncer' a continuación).
Algunas instituciones realizan pruebas de COVID-19 de forma rutinaria para todos los pacientes,
independientemente de los síntomas antes de programar la cirugía electiva, y algunos estados tienen mandatos
o avisos específicos para las pruebas. Una declaración conjunta de la American Society of Anesthesiologists
(ASA) y la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recomienda que en áreas de alta prevalencia de
COVID-19, se realicen pruebas de COVID-19 para todos los pacientes antes de una cirugía que no sea de
emergencia, y que la cirugía debe retrasarse hasta que el paciente ya no sea infeccioso y se haya recuperado
de COVID-19. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): preocupaciones anestésicas, incluido el
manejo de las vías respiratorias y el control de infecciones", sección sobre 'Pruebas preoperatorias de COVID-
19 para cirugía electiva' ).
¿Deben analizarse los pacientes asintomáticos que reciben terapia inmunosupresora? - Para los
pacientes con cáncer sin síntomas de COVID-19, la orientación sobre las pruebas de SARS-CoV-2 está
evolucionando, y el enfoque entre los expertos de UpToDate es variable. Algunas instituciones realizan pruebas
de rutina a todos los pacientes con cáncer de 48 a 72 horas antes de las terapias inmunosupresoras y antes de
los procedimientos médicos. Esta política está respaldada por pautas actualizadas de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América , que ahora recomienda la prueba de ARN del SARS-CoV-2 en individuos
asintomáticos antes de los procedimientos inmunosupresores, independientemente de una exposición conocida
al COVID-19 [ 35 ] .De acuerdo con estas pautas, los procedimientos inmunosupresores se definen como
quimioterapia citotóxica, trasplante de órganos sólidos o células madre, terapia biológica de acción prolongada,
inmunoterapia celular o corticosteroides en dosis altas.
Otras instituciones siguen un enfoque selectivo para las pruebas, basado en el criterio del médico individual en
cuanto al potencial inmunosupresor del régimen específico (por ejemplo, se preferiría la prueba antes de los
tratamientos altamente inmunosupresores como el metotrexato , vinblastina , doxorrubicina más cisplatino
[MVAC], o cisplatino / etopósido; pero no para regímenes menos mielosupresores como la gemcitabina o la
monoterapia con docetaxel , o la inmunoterapia con un solo agente). Consideraciones específicas para
pacientes con cáncer de pulmón se analizan a continuación. (Consulte "Pacientes con cáncer de pulmón" a
continuación).
Sin embargo, la disponibilidad de pruebas aún es limitada en muchas jurisdicciones. Las pautas de la ASCO
sobre este tema establecen que las políticas de prueba operativas dependen de los recursos de prueba
disponibles y la capacidad del laboratorio. Los individuos asintomáticos antes de recibir la terapia
inmunosupresora son prioritarios para la prueba, detrás de los pacientes sintomáticos, que son los grupos
prioritarios 1 y 2 [ 33 ]. A medida que las pruebas estén más disponibles, puede ser razonable evaluar a todos
los pacientes asintomáticos que recibirán terapia anticancerosa inmunosupresora o que se cree que corren el
riesgo de sufrir complicaciones graves por COVID-19. Los resultados de tales pruebas pueden informar las
decisiones sobre el retraso de la terapia contra el cáncer y aumentar la protección de los proveedores de
atención médica y otros pacientes.
El enfoque que depende de los resultados de la prueba de SARS-CoV-2 se analiza a continuación. (Ver
'Enfoque para aquellos que han tenido la prueba de SARS-CoV-2' a continuación).
ENFOQUE PARA AQUELLOS QUE HAN TENIDO PRUEBAS DE SARS-COV-2
Prueba positiva para infección por SARS-CoV-2
Sosteniendo inmunosupresores y COVID-19 consideraciones de manejo - En caso de un resultado

positivo, el oncólogo del paciente, en consulta con el paciente, debe determinar los siguientes pasos [ 33 ].
● En general, la terapia inmunosupresora contra el cáncer debe suspenderse en pacientes que resulten
positivos para la infección por SARS-CoV-2 .
• Sin embargo, aunque los datos son muy limitados, un informe de caso ha sugerido que el inhibidor de
la tirosina quinasa de Bruton, ibrutinib, para pacientes con neoplasia hematológica crónica puede ser
una posible excepción [ 36 ], y la continuación de esta clase de medicamentos debe considerarse en un
caso. caso por caso [ 37 ].
• Para los pacientes que reciben glucocorticoides para el tratamiento de su cáncer o toxicidades del
tratamiento, nuestro enfoque depende de la indicación, pero los datos están ausentes en esta área. Por
ejemplo, si los pacientes toman esteroides en dosis altas y la reducción es aceptable, lo haríamos. Sin
embargo, reconocemos que para ciertas indicaciones, por ejemplo, esteroides para eventos adversos
severos relacionados con el sistema inmune o edema del sistema nervioso central, no es posible
suspender los glucocorticoides.
Para los pacientes que reciben glucocorticoides, la decisión de continuar o no en un paciente

diagnosticado con COVID-19 debe ser individualizada y depende en parte de la dosis y la indicación
del glucocorticoide. Como ejemplo, la toma de decisiones para dosis altas de glucocorticoides en un
paciente con metástasis cerebrales o compresión de la médula espinal epidural, o un evento adverso
grave relacionado con la inmunoterapia es más difícil y debe abordarse caso por caso.
● Además, algunas terapias orales no inmunosupresoras, como las terapias hormonales [ 38 ] o los fármacos
dirigidos a mutaciones activadoras (p. Ej., Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico
[EGFR] o inhibidores BRAF / MEK) pueden continuar caso por caso.
Con respecto al manejo de COVID-19, muchos casos leves (p. Ej., Fiebre, tos y / o mialgias sin disnea o
hipoxia) y las infecciones asintomáticas pueden tratarse de manera conservadora en el hogar, si los individuos
pueden aislarse adecuadamente. Sin embargo, los pacientes con enfermedad más grave pueden justificar un
mayor nivel de atención.
Es importante destacar que si un paciente con cáncer con enfermedad en etapa tardía o con condiciones de
salud comórbidas significativas que afectan el corazón o los pulmones adquiere COVID-19 grave y requiere
ventilación mecánica, el pronóstico es probable que sea sombrío [ 39 ]. Por lo tanto, es imperativo que los
médicos tengan conversaciones proactivas con los pacientes sobre los objetivos de la atención y la planificación
anticipada de la atención, especialmente para aquellos con cáncer avanzado [ 40].] Dependiendo de las
regulaciones estatales, a los pacientes se les debe ofrecer la opción de completar un formulario de Orden de
médico para el tratamiento de mantenimiento de la vida (POLST) y / u otro tipo de orden de reanimación (DNR)
fuera del hospital, especialmente si no desean recibir reanimación cardiopulmonar (RCP) o ventilación
mecánica. En ausencia de una directiva anticipada, un paciente con enfermedad crónica grave subyacente e
insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 que empeora a pesar de la terapia máxima puede ser apropiado
para una orden de DNR unilateral para reducir el riesgo de RCP médicamente inútil para pacientes, familias y
trabajadores de la salud. Esto puede ocurrir a través del consentimiento informado con el paciente o su sustituto,
u ocasionalmente, consentimiento informado [ 40 ].
La consulta con un especialista en cuidados paliativos puede ser beneficiosa, aunque el acceso a los servicios
esenciales de cuidados paliativos puede ser limitado ante la gran demanda en todos los países durante la
pandemia [ 41,42 ]. Guías de comunicación útiles para los clínicos en una amplia gama de temas pertinentes
relacionados con COVID-19 están disponibles en VitalTalk .
La gestión de COVID-19 se analiza con más detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): manejo en adultos hospitalizados" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): manejo
ambulatorio en adultos" ).
¿Cuándo se puede reiniciar el tratamiento del cáncer de manera segura? - Si bien no existen pautas
universalmente aceptadas sobre cuándo las terapias contra el cáncer pueden reiniciarse de manera segura
después del diagnóstico de COVID-19, dado que las tasas de reinfección y sus consecuencias son
desconocidas, los efectos de suprimir o aumentar aún más el sistema inmunológico de un paciente rápidamente
después de COVID-19 deben ser pesado en gran medida contra los riesgos de la biología de su tumor único.
● Nuestro enfoque para la mayoría de los pacientes, que se basa en las pautas disponibles y las "mejores
prácticas" de los centros individuales, es mantener inmunosupresores hasta al menos 14 días desde los
primeros síntomas y la resolución de los síntomas de COVID-19 durante al menos 72 horas sin
antipiréticos. Una vez que los síntomas se han resuelto, volvemos a analizar el SARS-CoV-2 y procedemos
con las terapias contra el cáncer planificadas solo si se obtiene un resultado negativo de forma consecutiva,
lo que se confirma mediante una segunda prueba negativa ≥24 horas de diferencia.
● Sin embargo, es necesario el juicio clínico y la toma de decisiones individualizadas, particularmente en

entornos en los que se retienen las terapias curativas. Como ejemplo, en el cáncer testicular avanzado,
retrasar la quimioterapia por un período prolongado de tiempo generalmente no es apropiado, y la relación
riesgo / beneficio favorecería el tratamiento continuo incluso si los pacientes tuvieran una eliminación viral
persistente pero se sintieran clínicamente bien. Los ensayos serológicos para identificar anticuerpos contra
el SARS-CoV-2 se están desarrollando y se analizan a continuación. Una vez validados y ampliamente
disponibles, tales ensayos pueden usarse para identificar pacientes con exposición previa y posible
inmunidad.
Ejemplos de enfoques adoptados por grupos de expertos y en otras instituciones son los siguientes:
● Para los pacientes con cáncer diagnosticados con COVID-19, las pautas actualizadas de ASCO
recomiendan que la atención en el consultorio para los pacientes con COVID-19 positivo se demore un
mínimo de 14 días desde el inicio de los síntomas [ 33] El paciente debe estar libre de síntomas (incluso sin
fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre) durante un mínimo de 72 horas antes de recibir
una infusión. Además, después del retraso de la atención en el consultorio y cuando la patente no presenta
síntomas, debe haber dos pruebas negativas sucesivas de SARS-CoV-2 con un mínimo de 24 horas de
diferencia. Si las pruebas no están disponibles, el tratamiento debe reanudarse a discreción del proveedor
del oncólogo y las políticas de control de infecciones del centro de salud / práctica. Esta posición es
generalmente concordante con las estrategias basadas en pruebas de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades ( CDC ) de los Estados Unidos para interrumpir el aislamiento en el hogar, así
como las pautas para regresar al trabajo para los trabajadores de la salud.que se han recuperado de
COVID-19 o han tenido una exposición. Estos se discuten en otra parte.
Sin embargo, algunos pacientes pueden ser asintomáticos pero persistentemente positivos para el SARS-
CoV-2 y aún apropiados para el tratamiento, según la intención del tratamiento y la urgencia. Una excepción
a esta recomendación general sería si el cáncer progresa rápidamente y la evaluación de riesgo / beneficio
favorece el tratamiento del cáncer.
De manera similar, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que para ser liberado del
aislamiento en el hogar, el paciente debe dar negativo con dos muestras recolectadas con al menos 24
horas de diferencia; donde no es posible realizar pruebas, los pacientes confirmados deben permanecer
aislados durante dos semanas adicionales después de que se resuelvan los síntomas.
● Sin embargo, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) ha publicado
una guía rápida sobre la administración de la terapia contra el cáncer que sugiere que el tratamiento puede
iniciarse o reanudarse después de solo una prueba negativa de SARS-CoV-2. Se siguen pautas similares
en algunas instituciones de los Estados Unidos. Sin embargo, dada una tasa significativa de falsos
negativos en los kits de prueba de primera generación, se pueden considerar dos pruebas negativas
consecutivas.
● Las pautas de la ASCO sugieren que se designen áreas específicas y personal dedicado para el
tratamiento de pacientes con COVID-19 positivo [ 33 ].
En algunas instituciones, incluso los pacientes con COVID positivo que han sido liberados de SARS-CoV-2
se recomienda reanudar el tratamiento en un centro de infusión aislado, lejos del centro de infusión
principal. Esta posición se deriva de las preocupaciones sobre las limitaciones de las estrategias de prueba,
y de que una proporción de pacientes recuperados que inicialmente dieron negativo podrían de hecho ser
virus persistentes [ 43 ].
Independientemente del momento de reinicio del tratamiento, las reglas de distanciamiento físico y la limitación
de contacto siguen siendo componentes esenciales de los tratamientos contra el cáncer en medio de la
pandemia para proteger al paciente, los trabajadores de la salud y otros pacientes no COVID-19 que están
siendo tratados en el mismo centro.
Manejo de la eliminación persistente del virus : se desconoce cuánto tiempo una persona permanece
infecciosa; pero los datos disponibles sugieren que el desprendimiento prolongado de ARN viral después de la
resolución de los síntomas no está claramente asociado con una infecciosidad prolongada. Sin embargo, no hay
forma de distinguir a los pacientes que permanecen infecciosos de los que no. En general, los pacientes con
desprendimiento viral persistente a pesar de la resolución de los síntomas deben permanecer en precauciones /
aislamiento hasta que se conviertan en una prueba negativa. Sin embargo, las decisiones deben ser
individualizadas en estos casos, sopesando cuidadosamente los riesgos y beneficios de la retención versus el
reinicio del tratamiento, particularmente si los tratamientos retenidos son potencialmente curativos.
Parece haber un amplio rango en la duración de la eliminación del virus, que puede depender de la gravedad de
la enfermedad. Sin embargo, un punto importante es que la detección de ARN viral a través de una prueba
basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no significa necesariamente que esté presente un
virus infeccioso. Puede haber un umbral de nivel de ARN viral por debajo del cual la infectividad es poco
probable. Por ejemplo, según los CDC, entre aquellos que continúan teniendo ARN detectable, las
concentraciones de ARN detectable tres días después de la recuperación generalmente están en el rango en el
que el virus competente en replicación no puede aislarse de manera confiable; Además, el aislamiento del virus
infeccioso de las muestras de las vías respiratorias superiores más de nueve días después del inicio de la
enfermedad aún no se ha documentado [ 44 ]. Este tema se discute en detalle en otra parte. (Ver"Enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención",
sección sobre "Despojo viral y período de infectividad" .
Prueba negativa para la infección por SARS-CoV-2 : en tales pacientes, el enfoque depende de si el
paciente es sintomático y, de ser así, la causa de los síntomas respiratorios y el cáncer en cuestión. Para
aquellos en quienes los síntomas respiratorios son leves, puede ser apropiado seguir un enfoque similar a
aquellos sin síntomas respiratorios. (Ver 'Consideraciones generales sobre el manejo del cáncer' a continuación
y 'Orientación específica sobre el tipo de cáncer' a continuación)
Sin embargo, el historial de viaje, los contactos recientes y las condiciones de salud pública locales
prevalecientes deben considerarse dado el valor predictivo negativo imperfecto de las pruebas COVID-19
actuales, que se discuten en detalle en otra parte. Puede ser necesario volver a realizar pruebas si el índice de
sospecha es alto.
Para aquellos con síntomas más severos, el manejo dependerá de la etiología subyacente y los objetivos de la
atención. Siempre se debe considerar la consideración cuidadosa de las etiologías no relacionadas con COVID-
19 y potencialmente relacionadas con el cáncer y / o el tratamiento que causan constelaciones similares de
síntomas.
Papel de las pruebas serológicas - Las pruebas serológicas detectar anticuerpos contra SARS-CoV-2 en la
sangre. Los que han sido validados adecuadamente pueden ayudar a identificar a los pacientes que han tenido
COVID-19 o exposición al SARS-CoV-2. Sin embargo, hay muchos factores desconocidos, como la sensibilidad,
la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo [ 45,46 ]; cuánta inmunidad confiere una infección previa
y por cuánto tiempo; y el nivel y los tipos de anticuerpos que indican inmunidad. Además, al menos algunos
datos limitados de Francia sugieren que las tasas de seroconversión 15 días o más después de la prueba
documentada de SARS-CoV-2 por RT-PCR son significativamente más bajas en pacientes con cáncer que en
otros, como los trabajadores de la salud (30 versus 71 por ciento ) [ 47 ].
Además, si bien las pruebas serológicas pueden identificar algunos pacientes con infección actual
(particularmente aquellos que se presentan tarde en el curso de la enfermedad), es menos probable que los
anticuerpos sean reactivos en los primeros días o semanas de infección, y por lo tanto serológicos Las pruebas
ofrecen poca utilidad para el diagnóstico en el contexto agudo. Este tema se discute en otra parte. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y
prevención", sección sobre 'Serología para identificar infección previa' ).
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL MANEJO DEL CÁNCER
Prestar atención para el cáncer durante la crisis de COVID-19 es un desafío dado los riesgos competitivos de
muerte por cáncer versus muerte o complicaciones graves por infección, y la probable mayor mortalidad de
COVID-19 en huéspedes inmunocomprometidos, incluidos aquellos con cáncer. Otros desafíos incluyen
cancelaciones de visitas al consultorio; retrasos en la detección sistemática del cáncer [ 48 ]; aplazamientos o
cancelaciones de cirugía; distanciamiento físico en la oficina, clínica y salas de infusión; y la transición a la
telemedicina para muchas visitas. (Consulte "Minimización del compromiso de distanciamiento físico durante la
prestación de atención del cáncer" a continuación).
No existe un enfoque de "talla única" para la atención del cáncer durante la pandemia de COVID-19, y no hay
pautas internacionales. Las decisiones de tratamiento deben tomarse caso por caso. Los temas relevantes se
amplían en las siguientes secciones. A continuación se presentan marcos conceptuales para equilibrar el riesgo
de cáncer versus el riesgo de infección, y enfoques prácticos para el manejo de pacientes con cáncer durante la
pandemia. (Ver 'Marco conceptual para equilibrar riesgos competitivos' a continuación).
Atención general para pacientes ambulatorios : la Sociedad Americana de Oncología Clínica (HYPERLINK
"https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19" \ o "https: // www
.asco.org / asco-coronavirus-information / care-individuales-cancer-during-covid-19 "ASCO) sugiere la siguiente
guía para la atención general de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos , como se describe en el enlaces a continuación:
● Centro de atención médica general y orientación profesional de atención médica
● Orientación clínica asistencial
● Guía de atención domiciliaria
● Guía de subpoblaciones de alto riesgo
Además de la orientación general proporcionada por los CDC , los siguientes puntos se han enfatizado en las
recomendaciones de la ASCO [ 33 ]:
● Todos los pacientes con cáncer deben estar informados acerca de los síntomas de COVID-19 y capacitados
en el lavado de manos, la higiene y minimizar la exposición a contactos enfermos y grandes multitudes.
● Se insta a los pacientes y a los médicos a seguir las recomendaciones generales de los CDC sobre el uso
de máscaras , que ahora recomiendan que todos deben usar una cubierta facial de tela cuando salen al
público, así como la orientación de las autoridades sanitarias locales.
No hay orientación o evidencia que sugiera que se requieren máscaras N95 para pacientes con cáncer. Sin
embargo, la mayoría de las instituciones y prácticas clínicas requieren que los trabajadores de la salud, los
pacientes y todos los visitantes usen una mascarilla quirúrgica dentro de la instalación, independientemente
de los síntomas, para ayudar a prevenir la transmisión de personas infectadas que pueden ser
asintomáticas. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en la atención
médica y en el hogar", sección sobre 'Uso universal de máscaras' ).
● En general, según lo recomendado por los CDC, cualquier visita a la clínica que pueda posponerse sin
riesgo para el paciente debe posponerse. Esto incluye visitas de vigilancia de rutina para detectar la
recurrencia del cáncer. En muchos casos, la frecuencia recomendada de estas visitas ya se considera un
rango (por ejemplo, de tres a seis meses), por lo que extender el tiempo entre evaluaciones aún puede
estar dentro de las recomendaciones. (Consulte "Minimización del compromiso de distanciamiento físico
durante la prestación de atención del cáncer" a continuación).
● La detección previa a través de llamadas telefónicas o plataformas digitales para los síntomas de COVID-19
y el historial de exposición de 48 a 72 horas antes de las visitas clínicas planificadas en persona, o se
recomienda cada nuevo ciclo de terapia, si es posible [ 49 ]. Para pacientes con cáncer con fiebre u otros
síntomas de infección, se debe realizar una evaluación exhaustiva, según la práctica médica habitual.
(Consulte "Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a COVID-19" más arriba).
Las clínicas de detección deben desarrollarse para permitir que los pacientes con síntomas sean evaluados
y probados en una unidad dedicada con personal dedicado. Las pautas de la ASCO sugieren que el estado
de detección del paciente y el estado COVID-19 positivo deben documentarse antes de que el paciente
ingrese al centro [ 33 ].
Como se señaló anteriormente, los pacientes con cáncer con fiebre o hallazgos en las vías respiratorias
inferiores (p. Ej., Tos, disnea, hipoxia) se encuentran entre las prioridades más altas para las pruebas de
COVID-19, y también se recomiendan las pruebas para aquellos que están expuestos a alguien con
COVID-19 confirmado. (Consulte "Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a
COVID-19" más arriba).
Hay más información disponible en UpToDate sobre la evaluación, el diagnóstico y la detección de COVID-19
que no son específicos para pacientes con cáncer. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre "Diagnóstico" y
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en la atención médica y en el hogar" ,
sección sobre 'Medidas para todos los pacientes, visitantes y personal' .)
Diagnóstico y estadificación del cáncer : en general, según lo recomendado por los CDC, cualquier visita a
la clínica que pueda posponerse sin riesgo para el paciente debe posponerse. Como ejemplo, esto podría incluir
a una paciente con sospecha clínica de enfermedad con bajo riesgo de progresión rápida (p. Ej., Hallazgos
sospechosos menores en la mamografía).
Las pautas de la ASCO establecen que no hay evidencia de que la infección por COVID-19 interfiera o tenga un
efecto en el diagnóstico y la estadificación del cáncer. En un paciente recién diagnosticado con cáncer, es
razonable limitar los procedimientos de estadificación y la evaluación previa al tratamiento solo a aquellos que
son más necesarios para informar el desarrollo del plan de atención inicial.
Cirugía de cáncer
● Retraso de las cirugías electivas : la guía de los CDC para los centros de atención médica y la guía de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que las "cirugías electivas" en los centros de
hospitalización deben reprogramarse, si es posible. Sin embargo, los médicos y los pacientes necesitan
hacer determinaciones individuales, basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con
el cáncer que se necesita; En muchos casos, estas cirugías no pueden considerarse "electivas". Algunos
han distinguido un subconjunto de cirugías de cáncer no urgentes como "cirugía de cáncer esencial", que
incluye el tratamiento quirúrgico de tumores cerebrales, así como resecciones de mama, colon, estómago,
páncreas, hígado, vejiga, riñón y pulmón [ 50 ] .] En general, estos son cánceres que no pueden esperar
dos o tres meses y tienen una posibilidad significativa de beneficiarse de la cirugía.
El Colegio Americano de Cirujanos ha validado este enfoque, señalando que los casos que involucran
cánceres que pueden progresar sin tratamiento deben realizarse según lo permitan los recursos, para
minimizar la necesidad de procedimientos de emergencia, que a menudo son más complicados y tienen
más probabilidades de consumir recursos limitados. Además, otra categoría de cirugías esenciales son los
procedimientos paliativos selectivos que se realizan para el alivio agudo del dolor y el sufrimiento o los
déficits neurológicos agudos que no son manejables por otros medios [ 50 ]. Sin embargo, si una cirugía
probablemente requiera cuidados intensivos postoperatorios, la capacidad de las unidades de cuidados
intensivos (UCI) disponibles debe considerarse como parte de la toma de decisiones.
En algunos casos, la terapia neoadyuvante puede usarse como un medio para retrasar la cirugía. Como
ejemplo, los pacientes con cáncer rectal pueden someterse a quimiorradioterapia más quimioterapia inicial
(terapia neoadyuvante total) en lugar de quimiorradioterapia sola como un medio para retrasar la cirugía.
(Ver "Quimiorradioterapia neoadyuvante, radioterapia y quimioterapia para el adenocarcinoma rectal",
sección sobre "Terapia neoadyuvante total para tumores localmente avanzados" ).
En otras situaciones donde la terapia hormonal neoadyuvante no se considera de manera rutinaria (por
ejemplo, cáncer de seno en etapa temprana, cáncer de próstata de alto riesgo), puede ser razonable
ofrecer terapia neoadyuvante o simplemente retrasar la cirugía en lugar de proceder a una cirugía inicial.
Los riesgos de progresión tumoral con retraso en la cirugía definitiva deben compararse con la carga
potencial adicional sobre los recursos hospitalarios, la complejidad de los casos y el riesgo de exposición al
COVID-19. Sin embargo, la terapia neoadyuvante que requiere visitas a la clínica, contacto médico-paciente
o que es inmunosupresora también debe considerarse con los posibles riesgos adicionales para el paciente.
El Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad de Oncología Quirúrgica , un Grupo internacional de

oncología urológica y la Sociedad Europea de Oncología Quirúrgica ofrecen orientación específica para la
toma de decisiones para la cirugía del cáncer según cada enfermedad .
● ¿Cuándo deben reanudarse las cirugías electivas? - Como las instalaciones de atención médica
consideran reanudar los casos quirúrgicos electivos, el Colegio Americano de Cirujanos y otros grupos han
emitido las siguientes recomendaciones [ 51,52 ]:
• Las tasas de infección por SARS-CoV-2 deben estar en una tendencia descendente durante al menos
dos semanas en la ubicación geográfica de la instalación
• La utilización de recursos, incluida la cama de la UCI y el equipo de protección personal (EPP), debe
calibrarse cuidadosamente
• Las pruebas de pacientes y empleados deben considerarse seriamente
• La priorización y la programación de casos deben ser gestionadas cuidadosamente por todos los
interesados clave.
Otros recursos para reanudar casos están disponibles [ 53,54 ].
Radioterapia : algunos pacientes que reciben radioterapia (RT) con intención curativa o para tumores
rápidamente progresivos pueden proceder razonablemente con la terapia, ya que los riesgos de retrasar el
tratamiento pueden ser mayores que los riesgos de exposición e infección por COVID-19. Donde esté
disponible, se deben ofrecer regímenes alternativos. Como ejemplo, una declaración internacional de consenso
de expertos ha recomendado que se prefiera la RT neoadyuvante de ciclo corto a la quimiorradioterapia de ciclo
largo para pacientes con cáncer rectal localmente avanzado durante la pandemia [ 55 ]. (Ver
"Quimiorradioterapia neoadyuvante, radioterapia y quimioterapia para el adenocarcinoma rectal", sección sobre
'Radioterapia de ciclo corto' ).
Para aquellos que reciben RT para el control de los síntomas, o para quienes es poco probable que una
alteración del cronograma afecte significativamente el resultado, el tratamiento debe retrasarse o ajustarse. De
acuerdo con la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO) , si los programas
hipofraccionados se consideran razonables, deben considerarse. Del mismo modo, el Grupo Internacional de
Oncología Radioterápica para el Linfoma ha publicado una guía sobre esquemas alternativos de tratamiento con
radiación en el cáncer de sangre durante la pandemia de COVID-19 [ 56 ].
Para los pacientes que se someten activamente a RT con planes de tratamiento establecidos, la decisión de
continuar requiere una cuidadosa consideración de las indicaciones, la dosis ya administrada y los riesgos y
beneficios. ASTRO sugiere que la cancelación o la demora en el tratamiento del cáncer puede ser una opción
apropiada para pacientes con COVID-19, después de una reevaluación de los objetivos de atención del
paciente. También hay recomendaciones disponibles de un grupo internacional de oncología de radiación
llamado Respuesta Global de Oncología Radioterápica. NICE ha publicado una guía rápida sobre la
administración de radiación en pacientes con cáncer.
Tratamientos anticancerosos sistémicos : no existe evidencia directa que respalde el cambio o la

suspensión de la quimioterapia o la inmunoterapia en pacientes con cáncer [ 57 ], y no se recomienda
suspender de forma rutinaria la terapia anticancerígena crítica o potencialmente inmunosupresora para aquellos
que no tienen COVID-19. El enfoque para los pacientes que tienen una prueba positiva para SARS-CoV-2 se
discutió anteriormente. (Ver 'Prueba positiva para infección por SARS-CoV-2' más arriba).
El balance de posibles daños que pueden resultar de retrasar o interrumpir el tratamiento versus los beneficios
potenciales de posiblemente prevenir o retrasar la infección por COVID-19 es muy incierto. ASCO recomienda
que las decisiones clínicas se individualicen y consideren factores como la curabilidad del cáncer, el riesgo de
recurrencia del cáncer con retraso, modificación o interrupción del tratamiento; el número de ciclos de terapia ya
completados; y la tolerancia del paciente al tratamiento. NICE ha publicado una guía rápida sobre la entrega de
tratamientos anticancerosos sistémicos.
● Quimioterapia : la administración de quimioterapia se determina caso por caso. La decisión está

influenciada por la probabilidad de cura o extensión de la vida de los tratamientos contra el cáncer, los
riesgos potenciales de retrasar el tratamiento, la tolerancia del paciente al tratamiento, dónde se encuentran
en el curso del tratamiento planificado, la incidencia local de coronavirus y la disponibilidad de los recursos
necesarios. , y si se han realizado pruebas para el SARS-CoV-2. (Consulte "¿Deberían analizarse los
pacientes asintomáticos que reciben terapia inmunosupresora?" Más arriba).
En general, la terapia adyuvante con intención curativa probablemente debería proceder, a pesar de la
amenaza de infección por CoV-2 del SARS durante la terapia. Se debe considerar una duración más corta
del tratamiento, cuando sea factible. (Ver "Terapia adyuvante para el cáncer de colon resecado en estadio III
(con ganglios positivos)", sección "Duración de la terapia" .)
Para los pacientes que reciben terapia paliativa para la enfermedad metastásica, la decisión de continuar
requiere una cuidadosa consideración de las indicaciones, la respuesta al tratamiento ya administrado y los
riesgos y beneficios del tratamiento continuado. En algunos casos, los retrasos en el tratamiento pueden
empeorar los síntomas y el estado de rendimiento y la pérdida de la oportunidad de tratar [ 39 ]. Las
consideraciones deben incluir cómo tales demoras requieren ingreso hospitalario para paliar los síntomas,
lo que enfatizaría aún más los recursos disponibles. La toma de decisiones compartida es primordial.
Las consideraciones para el tratamiento de quimioterapia durante la pandemia de COVID-19 establecida

por ASCO incluyen lo siguiente:
• Para los pacientes en remisión profunda que reciben terapia de mantenimiento, suspender la
quimioterapia puede ser una opción. Del mismo modo, para aquellos en quienes se espera que el
beneficio de la quimioterapia adyuvante sea pequeño y donde las terapias no inmunosupresoras estén
disponibles (p. Ej., Terapia hormonal para el cáncer de mama temprano o el cáncer de próstata positivo
para receptores hormonales), puede ser razonable omitir la quimioterapia en consideración de los
riesgos de COVID-19.
• La quimioterapia oral y la infusión en el hogar de medicamentos de quimioterapia (si es logísticamente

factible) pueden ser opciones para algunos, pero requieren coordinación con el equipo de oncología
para garantizar que los pacientes estén tomando sus tratamientos correctamente. Sin embargo, los
oncólogos han compartido preocupaciones con respecto a la seguridad y la idoneidad de la infusión en
el hogar para la administración de medicamentos contra el cáncer, y generalmente no la recomiendan
para la mayoría de los medicamentos [ 33].] La decisión de administrar quimioterapia en el hogar debe
tomarla el médico tratante, en consulta con el paciente, después de considerar las precauciones
necesarias para proteger a los pacientes, cuidadores y al personal médico de los eventos adversos
asociados con la infusión de drogas y la eliminación de la quimioterapia y el riesgo de COVID. -19. Los
oncólogos pueden considerar la infusión en el hogar para recibir atención de apoyo, como hidratación o
antieméticos.
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) ofrece un juego de herramientas
para ayudar a cambiar los regímenes de quimioterapia tradicionalmente hospitalizados al entorno
ambulatorio, principalmente para pacientes con neoplasias hematológicas [ 58 ].
• Si un centro de cáncer en particular se ve muy afectado por las infecciones por coronavirus, puede ser
razonable alterar el programa de quimioterapia para que se necesiten menos visitas o para organizar la
infusión en un centro de cáncer menos afectado.
• La linfopenia parece ser un factor de riesgo específico para los resultados adversos de COVID-19 y
otros coronavirus [ 59,60 ]. Esto ha llevado a algunos grupos de expertos a recomendar una
reevaluación crítica de la necesidad de medicamentos que inhiban las células B, como los anticuerpos
monoclonales anti-CD20, durante la pandemia [ 61 ]. La Sociedad Estadounidense de Hematología
(American Society of Hematology) ofrece orientación específica para el tratamiento de neoplasias
hematológicas según la enfermedad .
El uso de factores de crecimiento profilácticos se discute a continuación. (Consulte 'Atención de apoyo' a

continuación).
● Inmunoterapia : en este momento, no hay datos sobre si la terapia con inhibidores de punto de control
aumenta, disminuye o no tiene ningún efecto sobre la gravedad de la infección por coronavirus y la
respuesta inmune a la misma. De particular preocupación es la neumonitis relacionada con el tratamiento,
que puede aumentar el riesgo de complicaciones graves si el paciente desarrolla COVID-19. Para aquellos
con una exposición conocida al coronavirus, se recomienda mantener el tratamiento hasta que esté claro
que el paciente no desarrollará COVID-19. (Consulte "Pacientes con síntomas de COVID-19 o una
exposición conocida a COVID-19" más arriba).
Las pautas actualizadas de ASCO sugieren que los posibles daños y beneficios de la terapia con estos
agentes deben considerarse cuidadosamente para cada paciente. El papel de la prueba de SARS-CoV-2
para pacientes que inician la inmunoterapia se discutió anteriormente. (Consulte "¿Deberían analizarse los
pacientes asintomáticos que reciben terapia inmunosupresora?" Más arriba).
La administración de medicamentos menos frecuente es una opción para los pacientes que ya están
recibiendo el medicamento. Un estudio de modelado sugirió que el pembrolizumab 400 mg cada seis
semanas conduce a exposiciones similares a las de la administración cada tres semanas de una dosis
única de 200 mg o 2 mg / kg [ 62 ]. La seguridad y eficacia de esta opción de dosificación prolongada se ha
demostrado en pacientes con melanoma avanzado [ 63 ] .], y esta es una opción apropiada para algunos
pacientes que reciben monoterapia con pembrolizumab, particularmente en áreas donde la prevalencia de
SARS-CoV-2 es alta. Tanto la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Como la Agencia Europea
de Medicamentos han aprobado un nuevo régimen de dosificación de 400 mg cada seis semanas para el
pembrolizumab en todas las indicaciones para adultos actualmente aprobadas, además del régimen actual
de dosificación de 200 mg cada tres semanas [ 64,65 ] . (Ver "Inmunoterapia del melanoma avanzado con
inhibición del punto de control inmune", sección sobre "Consideraciones de dosificación" ).
Será necesario individualizar las decisiones sobre si es apropiado utilizar la combinación de inmunoterapia
versus agente único. Los riesgos de efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAE)
asociados con los regímenes de combinación que contienen ipilimumab (u otras combinaciones de
inmunoterapia), incluidos los riesgos de hospitalización y la exposición asociada a COVID-19, deben
sopesarse frente a la disminución de la eficacia de la terapia con un solo agente, en Cada entorno
particular. Otras consideraciones son similares a las que reciben quimioterapia. (Ver "Toxicidades asociadas
con la inmunoterapia con inhibidores de punto de control" .)
● Trasplante alogénico de células hematopoyéticas : aunque existen datos limitados sobre el impacto de
COVID-19 en los candidatos a trasplante y donantes y receptores de terapia celular, existe suficiente
preocupación de que COVID-19 pueda tener un impacto significativo en los resultados posteriores al
trasplante o la terapia. Las decisiones sobre si el trasplante de células hematopoyéticas debe retrasarse
deben individualizarse.
La American Society of Hematology ha publicado una lista de preguntas frecuentes (FAQ) relacionadas con
el tratamiento de neoplasias hematológicas durante la pandemia de COVID-19, muchas de las cuales
abordan el papel de las terapias de inducción y consolidación, incluido el trasplante de células
hematopoyéticas en muchas neoplasias malignas. Además, el Centro de Investigación del Cáncer Fred
Hutchinson y la Alianza para el Cuidado del Cáncer de Seattle han brindado orientación sobre el trasplante
de células madre y COVID-19 que pueden ser valiosos.
Las consideraciones de ASCO incluyen lo siguiente:
• Puede ser prudente evaluar a los donantes potenciales para COVID-19 incluso en ausencia de
evidencia de transmisión por transfusión de sangre.
• Como precaución general, las visitas después del trasplante pueden necesitar ser limitadas y los
visitantes pueden necesitar un examen para detectar síntomas y posible exposición.
Atención de apoyo : ASCO ha establecido las siguientes recomendaciones para la atención de apoyo durante
la terapia contra el cáncer:
● No se conoce el papel de la terapia antiviral profiláctica para COVID-19 en ningún paciente, incluidos los
pacientes inmunodeprimidos.
● El enjuague de los puertos puede ocurrir a intervalos de hasta 12 semanas, y se debe alentar a los
pacientes que son capaces de enjuagar sus propios dispositivos a hacerlo. Sin embargo, el proceso de
capacitación puede ser una fuente de exposición y el acceso a suministros estériles en el hogar puede ser
limitado. (Consulte 'Administración de puertos subcutáneos' a continuación).
● Las transfusiones deben administrarse de acuerdo con las pautas de práctica habituales, si es posible,
teniendo en cuenta los agentes estimulantes de la eritropoyetina si se prevé una anemia grave o
potencialmente mortal o si los productos sanguíneos se vuelven escasos debido a la falta de donaciones. Si
la anemia se debe a una hemorragia, se puede ofrecer embolización tumoral, expansores de volumen y
agentes antifibrinolíticos (p. Ej., Ácido épsilon aminocaproico o ácido tranexámico , cuando estén
disponibles) como una medida temporal; Las infusiones de hierro son otra opción para quienes tienen una
necesidad menos inmediata. En el quirófano, el uso del protector de células también puede ser apropiado.
Para los pacientes que necesitan otros productos sanguíneos, como plasma fresco congelado (FFP) o
plaquetas, la atención se debe individualizar según las indicaciones, la gravedad y las alternativas. Las
transfusiones dirigidas por donantes deben ser alentadas por los familiares de los pacientes para ayudar a
mantener el suministro de productos sanguíneos durante la pandemia.
● Para los pacientes que son febriles y que probablemente sean neutropénicos en función del momento de
sus tratamientos contra el cáncer, puede ser razonable prescribir antibióticos empíricos si el paciente
parece estable mediante evaluación clínica (en persona o mediante evaluación de telemedicina). Es
preferible que se realice una evaluación adicional, si es necesario, fuera del departamento de emergencias.
● Si bien el soporte del factor de crecimiento mieloide se administra generalmente a las personas con alto
riesgo de neutropenia febril (> 20 por ciento), puede ser razonable que se prescriba a los pacientes con un
nivel más bajo de riesgo esperado de neutropenia febril con tratamiento (por ejemplo,> 10 por ciento)
profilaxis con soporte de factor de crecimiento.
Las pautas de NCCN para la atención del cáncer durante la pandemia también han reducido el umbral para el
uso de factores de crecimiento mieloide para incluir aquellos regímenes con un riesgo de neutropenia febril del
10 al 20 por ciento [ 66 ].
Glucocorticoides : los glucocorticoides se usan ampliamente en pacientes con cáncer, por ejemplo, para
náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia o radiación; reacciones relacionadas con la infusión; manejo del
edema en pacientes con metástasis cerebrales o compresión de la médula espinal epidural; y junto con terapias
hormonales como la abiraterona , para reducir la probabilidad de deficiencia de mineralocorticoides relacionada
con el tratamiento. Aunque los datos son limitados con respecto al impacto de los glucocorticoides en la
inmunidad del huésped a COVID-19 en pacientes con cáncer [ 57 ], típicamente continuamos con los
glucocorticoides, si están indicados, en pacientes con cáncer que no tienen COVID-19 sospechoso o
documentado. La discusión sobre el enfoque para pacientes con cáncer con COVID-19 se encuentra arriba.
(Ver'Consideraciones sobre el manejo de inmunosupresores y COVID-19' ).
Indicaciones selectas para glucocorticoides en cáncer se discuten en otra parte. (Ver "Prevención y tratamiento
de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia en adultos" y "Reacciones relacionadas con la infusión a
anticuerpos monoclonales terapéuticos utilizados para la terapia contra el cáncer" y "Manejo del edema
vasogénico en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos" y "Tratamiento y pronóstico de la
compresión de la médula espinal epidural neoplásica ", sección sobre" Atención sintomática y preventiva " .
Avance planificación de la atención - la planificación anticipada de la atención proactiva es importante para

todos los pacientes con cáncer, pero es particularmente crítico dado el riesgo adicional de COVID-19. Alinear la
atención que se brinda con los valores y objetivos de atención del paciente en el contexto de una enfermedad
aguda que pone en peligro la vida es importante, especialmente para pacientes con enfermedad crónica que
limita la vida. Las personas que tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad grave serán mayores
y tendrán una mayor carga de enfermedad crónica; Estas son las mismas poblaciones que pueden desear
renunciar al soporte vital prolongado, si surge la necesidad. Si un paciente oncológico con enfermedad en etapa
tardía o con afecciones de salud comórbidas significativas que afectan el corazón o los pulmones desarrolla
COVID-19 y requiere ventilación mecánica, el pronóstico es probable que sea sombrío [ 39] (Consulte
"Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a COVID-19" más arriba).
Debido a estos problemas, es imperativo que los médicos mantengan conversaciones proactivas con los
pacientes sobre la planificación anticipada de la atención, especialmente para aquellos con cáncer avanzado [
40 ]. Esto debe incluir el uso de instrucciones anticipadas u otras expresiones de preferencias al final de la vida
útil, y una documentación clara de estas conversaciones, especialmente si tienen lugar durante una visita de
telesalud.
Guías de comunicación útiles para los clínicos en una amplia gama de temas pertinentes relacionados con
COVID-19, incluyendo preferencing y planificación proactiva, están disponibles en VitalTalk .
Los siguientes recursos están disponibles en el Centro para Avanzar en Cuidados Paliativos (CAPC) y en
Respetar las opciones:
● Recursos de respuesta CAPC COVID-19

● Respetando las opciones COVID-19 Herramientas y recursos
Para los pacientes con cáncer con COVID-19, que tienen un mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica o
atención en la UCI, es apropiada una conversación sobre Órdenes médicas para el tratamiento de
mantenimiento de la vida (POLST). Información adicional está disponible en National POLST .
Vigilancia posterior al tratamiento : ASCO sugiere que cualquier visita a la clínica que pueda posponerse sin
riesgo para el paciente debe posponerse. Esto incluye la vigilancia de rutina en pacientes que han completado el
tratamiento o aquellos en vigilancia activa que se consideran con un riesgo relativamente bajo de recurrencia o
progresión de la enfermedad, y aquellos que están asintomáticos durante el período de seguimiento. En
situaciones donde las recomendaciones existentes proporcionan rangos de frecuencia para las intervenciones
(por ejemplo, cada tres a seis meses), es razonable retrasar las intervenciones programadas a la duración de
frecuencia recomendada más larga. Se puede adoptar la monitorización remota de dichos pacientes mediante
telesalud.
Problemas de salud mental : a nivel mundial, la pandemia de COVID-19 está provocando problemas de salud
mental como el estrés, la ansiedad, los síntomas depresivos, el insomnio, la negación, la ira y el miedo [ 67 ].
Los pacientes con cáncer dentro y fuera del tratamiento pueden tener sentimientos adicionales de ansiedad,
miedo y vulnerabilidad ante la recurrencia o progresión de la enfermedad. A medida que los recursos se vuelven
limitados, los pacientes con cáncer pueden sentir soledad y aislamiento mientras observan su sistema inundado
de casos que literalmente los congelan. (Consulte 'Asignación de recursos limitados de atención médica' a
continuación).
Hay recursos específicos disponibles para pacientes. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes" .)
Los médicos también corren el riesgo de aumentar la ansiedad y el estrés debido a [ 68,69 ]:
● Aislamiento físico de amigos y familiares.

● Preocuparse por su propia salud y la salud de la familia, compañeros y colegas.
● Demandas competitivas de la carga de trabajo diaria típica y la respuesta COVID-19 especialmente junto
con cambios en las responsabilidades de cuidado familiar
● Elecciones difíciles y desafíos en la atención al paciente, preocupación por los pacientes y la necesidad de
apoyar a los pacientes y sus familias durante las visitas reducidas.
ASCO ha recomendado recursos de salud mental con consejos para mejorar el afrontamiento. Las sugerencias
incluyen evitar la sobrecarga de información y tomar un descanso de las noticias y las redes sociales con
respecto a COVID-19. También hay un conjunto de consejos para mejorar la salud mental y física durante la
pandemia.
También hay recursos disponibles de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales y una amplia variedad
de otros grupos. (Ver 'Enlaces de la guía de la sociedad' a continuación y "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): síntomas y trastornos psiquiátricos" )
Además, se encuentran disponibles guías de comunicación útiles para los médicos sobre una variedad de temas
potencialmente estresantes específicos para COVID-19, que incluyen asesoramiento cuando se necesita un
impulso o emociones elevadas, y para notificar por teléfono a un familiar sobre la muerte de un ser querido. de
VitalTalk .
GUÍA ESPECÍFICA DEL TIPO DE CÁNCER
Marco conceptual para equilibrar los riesgos competitivos : no existen pautas internacionales para abordar
el manejo de pacientes con cáncer en ninguna pandemia infecciosa. Un grupo internacional ha propuesto un
enfoque algorítmico para los tumores sólidos diagnosticados durante la pandemia [ 70 ], pero la toma de
decisiones sobre si los tratamientos específicos pueden posponerse con seguridad o no requiere un marco
conceptual para equilibrar los riesgos competitivos del cáncer y la infección.
Se ha descrito un enfoque conceptual para la toma de decisiones con respecto al tratamiento inmediato del
cáncer durante la pandemia de COVID-19, que intenta equilibrar el riesgo de progresión con el retraso de la
atención del cáncer versus el riesgo de morbilidad significativa por COVID-19 ( figura 1 ) [ 71 ] La lista a
continuación presenta ejemplos destinados a proporcionar orientación general. Las comorbilidades específicas
del paciente, así como los valores y preferencias también deben considerarse en cada caso. Consideraciones
específicas para pacientes con cáncer de pulmón se analizan a continuación. (Consulte "Pacientes con cáncer
de pulmón" a continuación).
● Con base en el bajo riesgo de progresión en ciertos tipos de cáncer, puede ser seguro retrasar por más
de tres meses ciertos tratamientos, independientemente de la edad.
• Los ejemplos incluyen cirugía y radiación (donde se indique) para lo siguiente:
- Cáncer de piel no melanoma.
- Cáncer de mama temprano positivo para el receptor hormonal, receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano (HER2) negativo en mujeres posmenopáusicas. En tales mujeres, se puede
administrar terapia endocrina neoadyuvante.
• Del mismo modo, los tratamientos de oncología médica pueden retrasarse para los cánceres
hematológicos crónicos, como la leucemia linfocítica crónica (CLL). Orientación específica está
disponible de la Sociedad Americana de Hematología .
● Basado en el riesgo intermedio de progresión en otros tipos de cáncer, un retraso de aproximadamente

tres meses puede ser aceptable en algunos entornos, particularmente para personas de 50 años o más.
Los ejemplos se resumen a continuación.
• Cirugía para lo siguiente:
- Cáncer de próstata intermedio o de alto riesgo (la privación de andrógenos puede iniciarse en el
ínterin); La seguridad oncológica de retrasar la prostatectomía radical en este contexto está
respaldada por un análisis de datos de la National Cancer Database [ 72 ].
- Cáncer de colon con bajo riesgo de obstrucción inminente.
- Melanoma de bajo riesgo.
• Radiación para el cáncer de endometrio posterior a la resección y el cáncer de próstata resecado de

alto riesgo.
• En casos seleccionados, quimioterapia para tumores metastásicos avanzados de mama, colorrectales,

pulmonares y otros tumores sólidos. Sin embargo, estas son decisiones difíciles y deben ser
individualizadas. Para algunos pacientes con enfermedad metastásica rápidamente progresiva o una
alta carga tumoral, un retraso de tres meses podría ser catastrófico. En tales casos, la toma de
decisiones compartida es de importancia crítica. Por el contrario, la vigilancia activa puede ser una
opción apropiada para algunos pacientes con enfermedad avanzada de crecimiento lento, como
algunos pacientes con cáncer renal de células claras metastásico de baja carga tumoral indolente o
baja [ 73 ]. (Ver "Terapia sistémica del carcinoma renal de células claras avanzado", sección sobre
'Vigilancia activa' ).
● Por el contrario, dado un alto riesgo de progresión en ciertos tipos de cáncer, idealmente no habría
demoras en los tratamientos para las siguientes personas menores de 70 años, aunque para las personas
mayores, los beneficios del tratamiento inmediato deben equilibrarse con los riesgos. Los ejemplos son los
siguientes:
• Cirugía para lo siguiente:
- ≥2 cm de masa pulmonar
- Cáncer de colon con obstrucción inminente.
- Cáncer de endometrio tipo 2
- Masa (s) pancreática, ovárica o hepática sospechosa de malignidad
- Cáncer de alto riesgo no invasivo muscular o urotelial invasivo muscular
• Radiación para lo siguiente:
- Cáncer de pulmón
- Cáncer rectal localmente avanzado
- Cáncer de cabeza y cuello
• Quimioterapia para lo siguiente:
- Leucemia aguda, linfoma de células grandes, linfoma de Hodgkin, mieloma sintomático y todos los
demás cánceres hematológicos de bajo grado
- Cáncer testicular metastásico
- Cáncer de pulmón de células pequeñas
- La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello, excepto tiroides
Existen otros marcos conceptuales para priorizar la radiación y el tratamiento sistémico del cáncer durante la
pandemia [ 74 ].
Además de alterar potencialmente los protocolos terapéuticos, otras acciones que se han sugerido para
aumentar la seguridad del manejo de la atención oncológica durante la pandemia de COVID-19 incluyen la
detección de síntomas de COVID-19 en todos los pacientes, cuidadores, personal y proveedores; limitación de
la exposición a contactos enfermos durante el tratamiento contra el cáncer; minimizando las visitas de
seguimiento no esenciales; restringir a los visitantes a instalaciones ambulatorias y hospitalarias; aumentar la
participación en telesalud y visitas telefónicas en lugar de visitas clínicas en persona; y prescribir medicamentos
orales que se pueden tomar en casa, en lugar de agentes inyectables que requieren administración en un centro
de infusión, siempre que sea posible.
Orientación de grupos de expertos : varios grupos de expertos ofrecen orientación sobre cómo COVID-19
debería afectar la atención de ciertos tipos de cáncer.
La siguiente no es una lista exhaustiva, y se proporcionan enlaces adicionales a las pautas de la sociedad en
otros lugares. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).
● Cáncer de mama : además de la orientación sobre cirugía de cáncer de mama del Colegio Americano de
Cirujanos , la Sociedad de Oncología Quirúrgica , la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama y la
Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), han publicado una breve guía de alto nivel sobre
priorización para La atención multidisciplinaria en el cáncer de mama y las pautas para la radioterapia para
el cáncer de mama temprano están disponibles en un grupo internacional [ 75 ]. Las pautas para el triaje, la
priorización y el tratamiento del cáncer de seno durante la pandemia también están disponibles en al menos
dos consorcios internacionales de expertos en cáncer de seno [ 76,77 ] y en la NCCN [ 78 ].
● Cánceres gastrointestinales : además de la orientación sobre cirugía colorrectal del Colegio Americano de
Cirujanos , y sobre cirugía de cáncer del tracto gastrointestinal de la Sociedad de Oncología Quirúrgica y
ESMO , un grupo estadounidense de oncólogos ha desarrollado recomendaciones para minimizar los
riesgos para los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales [ 79 ], y también hay
recomendaciones disponibles de la Alianza para el Cáncer Colorrectal de EE . UU . Las recomendaciones
para el tratamiento del cáncer colorrectal están disponibles en la National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) [ 78 ].
● Cánceres genitourinarios : además de la orientación de la ESMO , existen pautas canadienses para

priorizar la terapia sistémica para pacientes con neoplasias genitourinarias, y también hay recomendaciones
para el triaje de cirugías urológicas durante la pandemia COVID-19 de un grupo multidisciplinario [ 80 ].
También se han propuesto recomendaciones para la clasificación adecuada de los procedimientos
ambulatorios [ 81 ], y NCCN tiene recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata durante la
pandemia [ 78 ].
● Cánceres ginecológicos : además de la guía de ESMO y el Colegio Estadounidense de Cirujanos , la

Sociedad de Oncología Ginecológica , el Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras Franceses ofrecen
orientación para el manejo de estos cánceres [ 82 ], de los editores de International Journal of Gynecologic
Cancer [ 83 ], y de la International Gynecologic Cancer Society .
● Cáncer de cabeza y cuello : las recomendaciones específicas de triaje para la cirugía de cáncer de cabeza
y cuello están disponibles en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas [ 84 ], y en un
grupo de consenso conjunto de la Sociedad Francesa de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello y
la Sociedad Francesa de Carcinología de Cabeza y Cuello [ 85 ]. Un grupo del Reino Unido ha desarrollado
un sistema de clasificación basado en evidencia para la evaluación de pacientes con cáncer de cabeza y
cuello diagnosticado o sospechado mediante consultas de telemedicina para pacientes externos [ 86 ].
● Malignidad hematológica : además de las pautas de la Sociedad Estadounidense de Hematología , la

Sociedad Estadounidense de Trasplante y Terapia Celular (ASTCT) , la Sociedad Europea para el
Trasplante de Sangre y Médula (EBMT) y ESMO , la Seattle Cancer Care Alliance ha publicado una guía
sobre manejo de pacientes con neoplasias hematológicas [ 87 ], y también hay recomendaciones de un
grupo de trabajo brasileño [ 88 ]. El Grupo Internacional de Oncología Radioterápica para el Linfoma emitió
una guía sobre esquemas alternativos de tratamiento con radiación en el cáncer de sangre durante la
pandemia de COVID-19 [ 56] Además, un grupo internacional ha publicado recomendaciones sobre la
atención de pacientes mayores con mieloma múltiple [ 89 ]. El consorcio de linfoma cutáneo de los Estados
Unidos ha publicado recomendaciones sobre el tratamiento del linfoma cutáneo [ 90 ], y la NCCN también
tiene recomendaciones a corto plazo para el tratamiento de linfomas cutáneos primarios y de células T
durante la pandemia [ 78 ].
● Carcinoma hepatocelular : además de la ESMO , la Asociación Internacional del Cáncer de Hígado ha

emitido una guía sobre el manejo del CHC durante la pandemia de COVID-19, al igual que la Asociación
Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD ) [ 91 ] y la Asociación Francesa para el
Estudio del hígado [ 92 ]. Información adicional sobre temas relevantes para el trasplante de órganos
sólidos está disponible en otros lugares. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas
relacionados con el trasplante de órganos sólidos" ).
● Cáncer de pulmón : además de la American College of Surgeons , la Red de Investigación de Resultados

de Cirugía Torácica ha publicado una guía sobre el triaje para la cirugía torácica en pacientes con neoplasia
maligna torácica [ 93 ]. Además, la ESMO ha establecido pautas específicas para los tipos de atención del
cáncer de pulmón que deben considerarse de alta prioridad (no deben retrasarse), de prioridad media (no
deben demorarse más de seis semanas) y de baja prioridad (la condición del paciente es lo suficientemente
estable que los servicios pueden retrasarse por la duración de la pandemia, o es improbable que la
intervención tenga una magnitud significativa de beneficio). La guía en forma de preguntas frecuentes
(FAQ) es proporcionada porLa Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) y las
recomendaciones a corto plazo para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas durante la
pandemia están disponibles en la NCCN [ 78 ]. Las pautas para el tratamiento del cáncer de pulmón
durante la pandemia también están disponibles en un grupo internacional [ 94 ], y próximamente en un
grupo estadounidense [ 95 ].
Las recomendaciones conjuntas de práctica basadas en el consenso para la radioterapia contra el cáncer
de pulmón durante la pandemia están disponibles en la Sociedad Europea de Radioterapia y Oncología
(ESTRO) / Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) [ 96 ]. Un grupo de consenso
internacional ha proporcionado orientación sobre el manejo de los nódulos pulmonares y la detección del
cáncer de pulmón durante la pandemia [ 97 ]. (Consulte "Detección de cáncer de pulmón", sección
"Asesoramiento para la detección" ).
A continuación se proporcionan consideraciones adicionales para la atención de pacientes con cáncer de

pulmón durante la pandemia de COVID-19. (Consulte "Pacientes con cáncer de pulmón" a continuación).
● Neurooncología : la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos / Congreso de la Sección de

Tumores / Sociedad de Neuro-Oncología de la Asociación Americana de Neuro-Oncología ( 98 ) ofrece
orientación conjunta sobre el cuidado de pacientes con tumores cerebrales y metástasis cerebrales, y está
disponible una guía específica para el tratamiento de pacientes con glioma. de dos grupos
multidisciplinarios internacionales diferentes [ 99,100 ]. Otro grupo ha establecido un marco cuantitativo
sobre cómo los riesgos asociados con COVID-19 afectan la supervivencia durante diferentes regímenes de
terapia adyuvante para pacientes adultos mayores con glioblastoma utilizando resultados publicados de
ensayos clínicos aleatorios para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas durante la pandemia [ 101 ].
● Tumores neuroendocrinos y endocrinos : la Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos

(NANETS) ofrece orientación sobre el manejo de tumores neuroendocrinos durante la pandemia COVID-19
.
Las pautas para el triaje quirúrgico de los tumores neuroendocrinos y endocrinos están disponibles en la
Society of Surgical Oncology .
● Cáncer de piel : las recomendaciones para la priorización del tratamiento del melanoma están disponibles
en la ESMO y la Society of Surgical Oncology , y las recomendaciones a corto plazo para el tratamiento del
melanoma, así como para los cánceres de piel no melanoma durante la pandemia están disponibles en
NCCN [ 78 ] . Además, un grupo italiano ha proporcionado recomendaciones para la priorización y el
manejo de los cánceres de piel durante la pandemia [ 102 ].
● Sarcoma : las recomendaciones para el tratamiento multidisciplinario del sarcoma están disponibles en la
Society of Surgical Oncology y ESMO .
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Procedimientos del tracto aerodigestivo superior : debido a la propagación del SARS-CoV-2 a través de
gotitas respiratorias, los trabajadores de la salud que entran en contacto con el tracto aerodigestivo superior
durante los procedimientos de diagnóstico o terapéuticos (p. Ej., Otorrinolaringólogos, cirujanos de cabeza y
cuello, endoscopistas del tracto gastrointestinal superior ) están particularmente en riesgo. Se ha desarrollado
un conjunto de recomendaciones de seguridad para guiar la evaluación y la cirugía de la cabeza y el cuello
durante la pandemia [ 103] En muchas instituciones, las pruebas para detectar el virus del coronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es obligatorio antes de que dichos procedimientos se
realicen en pacientes. Dados los riesgos significativos de tratar las enfermedades del tracto aerodigestivo
superior en pacientes con COVID-19 y la incertidumbre incierta pero considerablemente menor de las pruebas
actuales, se han recomendado dos pruebas negativas separadas por ≥24 horas para estos pacientes. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y
prevención", sección sobre 'Diagnóstico microbiológico' ).
Se deben explorar otras alternativas, como las biopsias guiadas por tomografía computarizada (TC), si es
posible.
Diferenciar la diseminación linfangítica, la neumonitis y el COVID-19 : algunos tratamientos para el cáncer

sistémico están asociados con un riesgo de neumonitis (p. Ej., Inhibidores del punto de control inmunitario,
gemcitabina , blanco mecanicista (anteriormente denominado mamífero) de los inhibidores de la rapamicina
(mTOR)). (Ver "Toxicidades asociadas con la inmunoterapia con inhibidores de punto de control", sección sobre
"Neumonitis" y "Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica: agentes molecularmente dirigidos" y
"Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica sistémica: presentación clínica, diagnóstico y
tratamiento" y"Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica: agentes dirigidos molecularmente",
sección sobre 'Rapamicina y análogos' ).
En otros casos, los nuevos infiltrados en las imágenes radiográficas pueden reflejar la progresión de la
enfermedad (p. Ej., Diseminación linfangítica). Además del hecho de que la neumonitis relacionada con el
tratamiento podría aumentar el riesgo de complicaciones graves si el paciente desarrolla COVID-19, puede ser
difícil distinguir el efecto de la terapia versus la progresión de la enfermedad versus la infección viral. En este
contexto, el tratamiento debe mantenerse hasta que quede claro que el diagnóstico no es COVID-19. La prueba
de COVID-19 es apropiada en tales circunstancias, similar al enfoque adoptado para pacientes con nuevos
síntomas respiratorios. (Consulte "Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a COVID-
19" más arriba).
Gestión de puertos subcutáneos : la frecuencia típica para el lavado de mantenimiento de los puertos
subcutáneos es una vez cada cuatro a seis semanas. Sin embargo, al menos algunos datos sugieren que
extender el intervalo de lavado de mantenimiento de los puertos implantados en pacientes adultos de oncología
a una vez cada 12 semanas es seguro y efectivo [ 104 ]. Se puede alentar a los pacientes que son capaces de
lavar sus propios dispositivos para que lo hagan. Sin embargo, el proceso de capacitación puede ser una fuente
de exposición y el acceso a suministros estériles en el hogar puede ser limitado. (Consulte 'Atención de apoyo'
más arriba).
Sobrevivientes de cáncer : no está claro si los sobrevivientes de cáncer que han completado el tratamiento
tienen un mayor riesgo de COVID-19 y sus complicaciones; dicho riesgo puede estar influenciado por el tipo de
cáncer, el tratamiento recibido, la edad del paciente y las afecciones médicas concomitantes. La duración del
tiempo libre de la terapia puede ser importante, aunque los efectos tardíos y a largo plazo del tratamiento previo
(es decir, toxicidad pulmonar o cardíaca, inmunosupresión persistente) pueden presentar riesgos.
Los pacientes con inmunodepresión a largo plazo pueden tener un mayor riesgo de infección. Sin embargo, las
pautas de la ASCO sugieren que no se pueden hacer recomendaciones para alterar la atención de estos
pacientes más allá de la atención que normalmente recibirían. Estos pacientes de alto riesgo deben seguir todas
las medidas generales (p. Ej., Aislamiento social) recomendadas por los CDC para minimizar su exposición a
una posible infección. Los pacientes que reciben inmunoglobulina intravenosa deben continuar recibiendo la
dosis y el horario prescritos.
Las preguntas comunes sobre COVID-19 y las respuestas para pacientes y sobrevivientes de cáncer están
disponibles en la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Coalición Nacional para la
Supervivencia del Cáncer (NCCS) [ 105 ]. Además, está disponible una compilación de recursos seleccionados
de COVID-19 para sobrevivientes de cáncer y proveedores de atención médica en los Estados Unidos [ 106 ].
Pacientes con cáncer de pulmón.
● Prueba de SARS-CoV-2 : algunos han abogado por la prueba de SARS-CoV-2 en todos los pacientes con
cáncer de pulmón, independientemente de la sintomatología, dado que estos pacientes a menudo tienen
déficits pulmonares basales y otras comorbilidades [ 107,108 ]. Aunque esto todavía no es una práctica
estándar en todas partes, es un enfoque razonable si se dispone de pruebas adecuadas.
● Riesgo : sigue habiendo una falta de claridad sobre el efecto de los tratamientos contra el cáncer actuales y
anteriores y otras comorbilidades sobre la incidencia y la gravedad de COVID-19 [ 5 ]. Sin embargo, los
pacientes con cáncer de pulmón pueden tener un mayor riesgo de adquirir COVID-19 que la población
general; la enfermedad puede ser más grave y, con mayor frecuencia, mortal, y COVID-19 puede interferir
con el diagnóstico efectivo y el tratamiento terapéutico del cáncer de pulmón [ 108 ]. También se ha
postulado que el historial de tabaquismo y el daño pulmonar previo relacionado con el tabaco aumentan la
incidencia y la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 [ 107,109] Teniendo en cuenta todos estos
problemas, tales pacientes deben ser particularmente cautelosos con respecto a la exposición al COVID-19,
dado que muchos tienen comorbilidad o deterioro respiratorio basal debido al cáncer en sí, y deben informar
inmediatamente a sus médicos cualquier síntoma nuevo o cambiante.
Los datos en evolución indican una alta tasa de enfermedad grave y mortalidad por COVID-19 en patentes
con cáncer de pulmón:
• En los resultados preliminares de un estudio de registro internacional multiinstitucional que incluyó a

200 pacientes con cáncer torácico también diagnosticados con infección por COVID-19 a través de
pruebas de laboratorio, o con sospecha de infección por COVID-19 en función de la exposición y los
síntomas, la mayoría de los pacientes fueron hospitalizados (76 por ciento ), y un tercio de estos
pacientes fallecieron [ 110 ]. A pesar de la alta tasa de hospitalización, solo el 9 por ciento fueron
ingresados en una UCI y el 2.5 por ciento fueron ventilados mecánicamente, lo que podría haber
influido en la alta tasa de mortalidad. Se ha sugerido que estos números bajos fueron potencialmente el
resultado de la escasez de equipos o la política institucional.
En cuanto a las características de los pacientes incluidos, aproximadamente las tres cuartas partes de
los pacientes tenían enfermedad metastásica. Aproximadamente un tercio de todos los pacientes
recibían quimioterapia sola, una cuarta parte recibían inmunoterapia sola y el 19 por ciento recibían
solo un inhibidor de la tirosina quinasa. Sin embargo, en el análisis univariante, no se identificaron
factores, incluido el tratamiento activo contra el cáncer, como asociados con la mortalidad.
• En un informe citado anteriormente de un sistema hospitalario en la ciudad de Nueva York, la tasa de

letalidad de las personas con cáncer de pulmón diagnosticado con COVID-19 fue del 55 por ciento (6
de 11) [ 30 ]. (Consulte "¿La enfermedad es más grave en pacientes con malignidad?" Más arriba).
• En una pequeña serie de siete pacientes de Wuhan, China, sometidos a resección pulmonar que
contrajeron COVID-19 en el período perioperatorio, tres murieron (tasa de mortalidad del 42 por ciento)
[ 111 ].
● Impacto en el diagnóstico y el tratamiento.
• Distinguir la evolución del cáncer de pulmón de una posible sobreinfección por COVID-19 sobre la base
de la presentación radiológica o clínica puede ser difícil. Los principales hallazgos de CT de la
neumonía por COVID-19 pueden superponerse con los hallazgos de CT que a menudo se encuentran
en pacientes con cáncer de pulmón progresivo. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre "Hallazgos
de imágenes" .)
Además, el empeoramiento de los síntomas pulmonares durante la progresión del cáncer de pulmón
puede ser similar al típico de COVID-19. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre
"Manifestaciones clínicas" .)
• Agregando más complejidad, la neumonitis también puede ser inducida por la inmunoterapia con
inhibidores del punto de control inmunitario, un tratamiento de atención estándar eficaz y ampliamente
utilizado para el cáncer de pulmón en diversas líneas y entornos de tratamiento [ 112 ]. Aunque el
riesgo de neumonitis es aproximadamente del 2 por ciento en pacientes tratados con inhibidores del
punto de control inmunitario para una variedad de cánceres, puede ser mayor en pacientes con cáncer
de pulmón [ 113 ]. Los síntomas clínicos y los hallazgos radiológicos asociados con la neumonitis
pueden superponerse con los de COVID-19.
La neumonitis también puede complicar las terapias dirigidas molecularmente como el osimertinib y la
quimioterapia citotóxica estándar. Además, la quimioterapia citotóxica puede tener efectos
inmunosupresores. (Ver "Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica: agentes dirigidos
molecularmente" y "Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplásica: agentes citotóxicos" .)
• La agresividad clínica y biológica de muchos cánceres de pulmón a menudo no permite que se

suspenda o posponga la terapia contra el cáncer.
● Tratamiento
• Varios grupos de expertos ofrecen orientación específica para el tratamiento del cáncer de pulmón
durante la pandemia de COVID-19. (Ver 'Orientación específica para el tipo de cáncer' más arriba).
Ensayos clínicos : la investigación clínica ha transformado el tratamiento del cáncer y, a menudo, se integra
sin problemas en la atención oncológica de rutina, ofreciendo a los pacientes elegibles opciones de tratamiento
adicionales. La pandemia COVID-19 presenta una barrera importante para la inscripción y la participación
continua en ensayos clínicos, y está liderando programas para detener o priorizar la detección y / o inscripción
para ciertos ensayos clínicos, y suspender las visitas solo de investigación [ 114 ]. La FDA de EE. UU. , La
Agencia Europea de Medicamentos y otros organismos internacionales han publicado guías para patrocinadores
y sitios de estudio para garantizar la seguridad de la participación en el ensayo, al tiempo que se mantiene el
cumplimiento de las normas y se minimizan los riesgos para la integridad del estudio [ 115 ].
MINIMIZAR EL COMPROMISO DE LA DISTANCIA FÍSICA DURANTE LA ENTREGA DE

ATENCIÓN AL CÁNCER
Los pacientes que reciben atención para el cáncer, incluido el diagnóstico, el asesoramiento, el tratamiento
activo y la vigilancia, están muy expuestos a centros médicos, proveedores, personal y otros pacientes. Esto da
como resultado una gran cantidad de puntos de contacto personales y una gran cantidad de oportunidades
potenciales de transmisión viral tanto para pacientes como para cuidadores. Las pautas de la ASCO
recomiendan la adopción de visitas de telemedicina para pacientes que no requieren un examen físico,
tratamiento o diagnóstico en el consultorio [ 33 ].
Un punto importante es que, si bien la telemedicina es un paradigma importante para la comunicación del
proveedor del paciente, en un esfuerzo por maximizar el distanciamiento físico, tiene el potencial de interrumpir
aspectos importantes de las relaciones del paciente con el equipo de atención. Esto puede conducir a
problemas de comunicación y malentendidos, así como a retrasos evitables e incluso a eventos adversos
relacionados con la atención inadecuada. Como ejemplo, una consecuencia no deseada de las visitas de
telesalud para pacientes que reciben quimioterapia es la incapacidad de documentar un peso exacto, lo que
puede conducir a una dosificación incorrecta de medicamentos basados en el peso [ 116 ].
A medida que los pacientes y los proveedores utilizan plataformas telefónicas y de video para comunicarse y
brindar atención, ambos deben aceptar los beneficios y los riesgos. La operatividad de los flujos de trabajo
televisivos para imitar a aquellos a los que los proveedores y los pacientes están acostumbrados en persona
puede ser útil para mantener la familiaridad y evitar oportunidades perdidas para mejorar la atención y la
comunicación. Se han propuesto estrategias específicas para abordar las barreras durante las visitas telefónicas
y de video [ 117 ].
Al mismo tiempo, el contacto personal a menudo proporciona confianza, tranquilidad y comodidad de que el
paciente está recibiendo una atención óptima. Para los pacientes que ya ingresan al centro oncológico para
obtener imágenes, procedimientos, cirugías, radioterapia o infusiones, una visita cara a cara sigue siendo una
opción importante, con las precauciones habituales (máscaras, atención estricta a la higiene de las manos). En
general, minimizar el tiempo en las salas de espera, reorganizar las áreas de contacto con los pacientes para
maximizar el distanciamiento físico, aumentar los esfuerzos de planificación del alta temprana, ejecutar eventos
de alta inmediata y segura, minimizar las visitas, instituir entregas de farmacia y anticipar / evitar la posibilidad
de atención urgente / departamento de emergencia visitas (por ejemplo,118 ] Tanto la ASCO como la Red
Nacional Integral del Cáncer han emitido recomendaciones sobre prácticas de oncología para mantener a los
pacientes con cáncer, así como a sus cuidadores y al personal de atención médica, lo más seguros posible
durante la pandemia de COVID-19 [ 49 ].
ASIGNACIÓN DE RECURSOS LIMITADOS DE ATENCIÓN MÉDICA
La pandemia de COVID-19 está desafiando los sistemas de atención médica en todo el mundo y está
planteando importantes problemas éticos, especialmente con respecto a la necesidad potencial de racionar la
atención médica en el contexto de los escasos recursos y la capacidad de crisis.
La disponibilidad limitada de equipo de protección personal (EPP) ha complicado la atención médica de

pacientes con COVID-19 sospechoso o documentado (y otras condiciones transmisibles) en todo el mundo. En
general, el distanciamiento físico y las medidas de protección de barrera son las formas más potentes de evitar
COVID-19. Sugerimos seguir las recomendaciones de los CDC sobre el uso de mascarillas . Otras medidas
para prevenir la propagación viral se analizan en otra parte. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): Control de infecciones en la atención médica y en el hogar", sección sobre "Control de infecciones
en el entorno de la atención médica" .)
Las consideraciones y políticas locales y regionales deben ser informadas sobre las condiciones prevalecientes.
Se debe prestar especial atención al aumento del EPP para los proveedores de atención en contacto cercano
con pacientes conocidos con COVID-19 positivos y aquellos que manejan las vías respiratorias y las vías
respiratorias. Los datos que emergen rápidamente sugieren que los EPP como las máscaras N95 pueden
esterilizarse de forma segura para su reutilización. En los Estados Unidos, los CDC ofrecen orientación para
optimizar el suministro de EPP cuando los aumentos repentinos en el volumen de pacientes amenazan la
capacidad de EPP de una instalación. Las estrategias incluyen cancelar procedimientos o visitas no urgentes
que justifiquen el uso de EPP, priorizar el uso de ciertos EPP para las situaciones de mayor riesgo y la
reutilización prudente prolongada o limitada de EPP. Este tema se discute en detalle en otra parte.
(Ver"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en el cuidado de la salud y en el
hogar", sección "Cuando el EPP es limitado" .
Más allá de la atención de pacientes individuales, los médicos oncológicos pueden enfrentar la realidad del
racionamiento de la atención debido a los recursos limitados, particularmente la capacidad de la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y del hospital. En vista de los recursos limitados, los médicos deben considerar
cuidadosamente qué tratamientos contra el cáncer tienen más probabilidades de ser exitosos, aliviar los
síntomas o salvar vidas, e identificar a aquellos pacientes que probablemente obtengan el mayor beneficio del
tratamiento [ 39,119 ]. Si se retienen los tratamientos, desde un punto de vista médico-legal, se deben seguir los
estándares de las directrices nacionales y locales [ 120,121 ]. ASCO ha publicado una guía sobre la asignación
de recursos limitados durante la pandemia de COVID-19 [ 122] Enfatizan que las decisiones con respecto a la
asignación de recursos escasos deben separarse de la toma de decisiones junto a la cama. Además, las pautas
provisionales para su uso durante la pandemia COVID-19 están disponibles en la Oncology Nursing Society
(ONS) para el uso de EPP durante la atención clínica oncológica y para la manipulación y administración segura
de medicamentos contra el cáncer peligrosos. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Cuidados
críticos y problemas de gestión de las vías respiratorias", sección sobre 'Capacidad de sobretensión y escasa
asignación de recursos' ).
Si bien la alta calidad y la accesibilidad a la atención siguen siendo la mayor preocupación de los proveedores, a
medida que los recursos se ven limitados, los pacientes con cáncer pueden sentir que la progresión de su
enfermedad puede convertirse en un daño colateral a la escasez de atención médica y a los aplazamientos. Ni
los pacientes ni los médicos tienen experiencia significativa con el racionamiento de la atención. Abordar
temores como estos es fundamental para un diálogo abierto y puede generar oportunidades para mejorar la
comunicación y priorizar los objetivos de atención y la toma de decisiones compartidas. (Ver 'Problemas de
salud mental' más arriba).
Guías de comunicación útiles para los clínicos sobre una serie de temas específicos de COVID-19, incluyendo
las limitaciones de recursos, están disponibles en VitalTalk .
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Los enlaces a la sociedad y las pautas específicas de enfermedades patrocinadas por el gobierno (incluidas las
de pacientes con hematología y oncología) de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) - Pautas internacionales y gubernamentales para el cuidado general" y "Enlaces de pautas de la
sociedad: enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas para atención especializada" y "Enlaces de
pautas de la sociedad: Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes " .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las
piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de
lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 °
grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga
médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de
educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras
clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Descripción general de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) (Aspectos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Prestar atención al cáncer durante la pandemia grave de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV-2) es un desafío dado los riesgos competitivos de muerte por cáncer versus muerte por
infección, y la mayor letalidad de la infección por COVID-19 en huéspedes inmunocomprometidos, entre
otras razones . Los médicos deben equilibrar los riesgos de retrasar los tratamientos contra el cáncer frente
a los riesgos de exposición al CoV-2 del SARS y la posible mayor vulnerabilidad a los resultados adversos
del COVID-19, mientras navegan por la interrupción en la atención asociada con el distanciamiento físico y
los recursos limitados de atención médica. (Ver 'Introducción' más arriba).
● Los datos son limitados, pero sugieren que la probabilidad de una enfermedad grave por COVID-19 es
mayor entre los pacientes con cáncer, particularmente si recientemente recibieron o continúan recibiendo
tratamiento. No está claro si los sobrevivientes de cáncer que han completado el tratamiento tienen un
mayor riesgo de COVID-19 y sus complicaciones; dicho riesgo puede estar influenciado por el tipo de
cáncer, el tratamiento recibido que podría haber resultado en toxicidad cardiopulmonar a largo plazo o
compromiso del sistema inmune, tiempo desde el tratamiento, edad del paciente y condiciones médicas
comórbidas. (Consulte "¿La enfermedad es más grave en pacientes con malignidad?" Más arriba y
"Sobrevivientes de cáncer" más arriba).
● Para los pacientes con cáncer con síntomas y / o signos de las vías respiratorias inferiores (p. Ej., Fiebre,
tos, disnea o hipoxia), o aquellos con exposición a alguien con COVID-19 confirmado, procedemos con la
prueba de SARS-CoV-2. Estos pacientes también deben ser evaluados por causas alternativas de sus
síntomas. (Consulte "Pacientes con síntomas de COVID-19 o una exposición conocida a COVID-19" más
arriba).
• Para los pacientes que dan positivo, los tratamientos contra el cáncer inmunosupresor deben
mantenerse al menos hasta que los síntomas de COVID-19 se hayan resuelto. Algunas terapias orales
no inmunosupresoras pueden continuarse caso por caso.
• Si bien no existen pautas universalmente aceptadas sobre cuándo las terapias contra el cáncer
inmunosupresor pueden reiniciarse de manera segura después del diagnóstico de COVID-19, los
efectos de suprimir o aumentar aún más el sistema inmunológico de un paciente rápidamente después
de COVID-19 deben sopesarse en gran medida contra los riesgos de su tumor único biología. Nuestro
enfoque para la mayoría de los pacientes, que se basa en las pautas disponibles y las "mejores
prácticas" de los centros individuales, es mantener inmunosupresores hasta al menos 14 días desde el
inicio de los síntomas, y los síntomas de COVID-19 se han resuelto durante al menos 72 horas. Una
vez que los síntomas se han resuelto, volvemos a analizar el SARS-CoV-2 y procedemos con las
terapias contra el cáncer planificadas solo si se obtiene un resultado negativo, y se confirma mediante
una segunda prueba negativa ≥ 24 horas de diferencia.
Se necesita un juicio clínico y una toma de decisiones individualizada, particularmente en entornos en

los que se retienen las terapias curativas y el paciente tiene una eliminación viral persistente. (Consulte
"¿Cuándo se puede reiniciar el tratamiento del cáncer de manera segura?" Más arriba).
Se desconoce cuánto tiempo una persona permanece infecciosa, pero los datos disponibles sugieren
que el desprendimiento prolongado de ARN viral después de la resolución de los síntomas no está
claramente asociado con una infecciosidad prolongada. Sin embargo, no hay forma de distinguir a los
pacientes que permanecen infecciosos de los que no. En general, los pacientes con desprendimiento
viral persistente a pesar de la resolución de los síntomas deben permanecer en precauciones /
aislamiento hasta que se conviertan en una prueba negativa. Sin embargo, las decisiones deben ser
individualizadas en estos casos, sopesando cuidadosamente los riesgos y beneficios de la retención

versus el reinicio del tratamiento, particularmente si los tratamientos retenidos son potencialmente
curativos.
• Para los pacientes con resultados negativos, el enfoque depende de la causa de los síntomas
respiratorios y del cáncer en cuestión.
● Para los pacientes sin síntomas o signos de las vías respiratorias inferiores o una exposición conocida, se
recomienda a los pacientes con cáncer que sigan las recomendaciones generales de los CDC a este
respecto, que ahora es que todos deben usar una cubierta facial de tela cuando salen al público. La
mayoría de las instituciones y prácticas clínicas requieren que los trabajadores de la salud, los pacientes y
todos los visitantes usen una mascarilla quirúrgica dentro de la instalación, independientemente de los
síntomas, para ayudar a prevenir la transmisión de personas infectadas que pueden ser asintomáticas.
Todos los pacientes deben estar informados acerca de los síntomas de COVID-19 y capacitados en el
lavado de manos, la higiene y minimizar la exposición a contactos enfermos y grandes multitudes. (Consulte
"¿Deberían analizarse los pacientes asintomáticos que reciben terapia inmunosupresora?" Más arriba).
● La orientación sobre las pruebas de SARS-CoV-2 para pacientes con cáncer asintomático está
evolucionando. Algunas instituciones realizan pruebas de rutina a todos los pacientes con cáncer de 48 a
72 horas antes de las terapias inmunosupresoras y antes de los procedimientos médicos. Esta política está
respaldada por pautas actualizadas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América . Sin
embargo, la disponibilidad de pruebas aún es limitada en muchas jurisdicciones. Directrices de salud
pública locales y estatales y orientación sobre quién debe someterse a pruebas, y se debe seguir la
logística para llevar a cabo las pruebas. (Consulte "¿Deberían analizarse los pacientes asintomáticos que
reciben terapia inmunosupresora?" Más arriba).
● Más arriba se presenta un enfoque de toma de decisiones con respecto al tratamiento inmediato contra el
cáncer retrasado durante la pandemia de COVID-19, que equilibra el riesgo estimado de progresión con el
retraso de la atención del cáncer versus el riesgo de morbilidad significativa por COVID-19 ( figura 1 ).
Además, varios grupos han presentado orientación específica sobre el tipo de cáncer durante la pandemia
de COVID-19. Sin embargo, las morbilidades de los pacientes individuales y los valores y preferencias
también deben sopesarse en estas decisiones. (Ver 'Orientación específica para el tipo de cáncer' más
arriba).
• Los médicos deben discutir proactivamente los objetivos de la atención y la planificación anticipada de
la atención, incluidas las instrucciones anticipadas, especialmente para aquellos con cáncer avanzado
que están o pueden estar infectados con COVID-19. (Consulte 'Planificación anticipada de la atención'
más arriba).
● Dada la cantidad de oportunidades de transmisión viral para pacientes y cuidadores durante la atención del
cáncer, se alienta el uso de video y / o visitas telefónicas, pero tanto los médicos como los pacientes deben
aceptar los beneficios y los riesgos. Cuando los pacientes deben recibir atención en persona, se pueden
utilizar estrategias específicas para lograr distanciamiento físico (por ejemplo, minimizar el tiempo en salas
de espera, minimizar / restringir visitas, instituir entregas de farmacia y evitar visitas al departamento de
emergencias, cuando sea posible). (Ver "Minimizar el compromiso de distanciamiento físico durante la
prestación de atención del cáncer" más arriba).
● La disponibilidad limitada de equipo de protección personal (EPP) ha complicado la atención médica de

pacientes con COVID-19 sospechoso o documentado (y otras condiciones transmisibles) en todo el mundo.
En general, el distanciamiento físico y las medidas de protección de barrera son las formas más potentes de
evitar COVID-19. Sugerimos seguir las recomendaciones de los CDC sobre el uso de mascarillas y
optimizar el suministro de EPP cuando los aumentos repentinos en el volumen del paciente amenacen el
EPP de una instalación. (Ver 'Asignación de recursos limitados de atención médica' más arriba).
● Los médicos tienen un alto riesgo de estrés durante la pandemia de COVID-19 por varias razones. Las
pautas de la ASCO contienen recursos de salud mental con consejos para mejorar el afrontamiento y la
salud mental y física durante la pandemia. (Ver 'Problemas de salud mental' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 127556 Versión 20.0
GRÁFICOS
Síntomas asociados con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) [1]
Síntomas que pueden verse en pacientes con COVID-19
Fiebre
Tos
Disnea (nueva o que empeora con respecto al valor basal)
Anosmia u otras anormalidades olfativas
Ageusia u otras anormalidades del gusto
Dolor de garganta
Mialgias
Escalofríos / rigores
Dolor de cabeza
Rinorrea
Náuseas vómitos
Diarrea
Fatiga
Confusión
Dolor o presión en el pecho
La mayoría de los pacientes con COVID-19 confirmado tienen fiebre y / o síntomas de enfermedad respiratoria aguda. Sin embargo,
varios otros síntomas se han asociado con COVID-19; Esta lista no incluye todos los síntomas informados. Estos síntomas tampoco
son específicos para COVID-19, y el valor predictivo de un solo síntoma en el diagnóstico de COVID-19 es incierto.
COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019.
Graphic 127890 Versión 6.0
Escala de rendimiento del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG, Zubrod,
Organización Mundial de la Salud)
Estado de
Definición
rendimiento
0 Completamente activo; Sin restricciones de rendimiento.
1 Actividad física extenuante restringida; totalmente ambulatorio y capaz de realizar trabajos ligeros.
2 Capaz de todos los cuidados personales, pero no puede realizar ninguna actividad laboral. Arriba y
aproximadamente> 50% de las horas de vigilia.
3 Capaz de autocuidado limitado; confinado a la cama o silla> 50% de las horas de vigilia.
4 Completamente discapacitado; no puede llevar a cabo ningún cuidado personal; totalmente confinado a la
cama o silla.
Adaptado de: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Criterios de toxicidad y respuesta del Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin
Oncol 1982; 5: 649.
Toma de decisiones sobre el tratamiento inmediato del cáncer durante la pandemia de la

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
HR +: receptor hormonal positivo; HER2–: receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano negativo.
De Annals of Internal Medicine, Kutikov A, Weinberg DS, Edelman MJ, et al. Una guerra en dos frentes: la atención del cáncer en la época de
COVID-19. Ann Intern Med 2020. Copyright © 2020 American College of Physicians. Todos los derechos reservados. Reimpreso con el permiso
del American College of Physicians, Inc.

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - Cancer Care During The Pandemic - UpToDate

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25/5/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cancer care during the pandemic - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): atención del cáncer

La OMS ha indicado tres prioridades para los países [ 2 ]:

● Protegiendo a los trabajadores de salud

INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER

La prevalencia de cáncer en aquellos con COVID-19 ha variado entre los informes.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RESULTADOS

● Están surgiendo datos en otras poblaciones:

¿QUÉ PACIENTES DE CÁNCER DEBEN OBTENER PRUEBAS DE SARS-COV-2?

ENFOQUE PARA AQUELLOS QUE HAN TENIDO PRUEBAS DE SARS-COV-2

Prueba positiva para infección por SARS-CoV-2

Sosteniendo inmunosupresores y COVID-19 consideraciones de manejo - En caso de un resultado

Para los pacientes que reciben glucocorticoides, la decisión de continuar o no en un paciente

● Sin embargo, es necesario el juicio clínico y la toma de decisiones individualizadas, particularmente en

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL MANEJO DEL CÁNCER

● Centro de atención médica general y orientación profesional de atención médica

● Orientación clínica asistencial

● Guía de atención domiciliaria

● Guía de subpoblaciones de alto riesgo

El Colegio Americano de Cirujanos , la Sociedad de Oncología Quirúrgica , un Grupo internacional de

Otros recursos para reanudar casos están disponibles [ 53,54 ].

Tratamientos anticancerosos sistémicos : no existe evidencia directa que respalde el cambio o la

● Quimioterapia : la administración de quimioterapia se determina caso por caso. La decisión está

Las consideraciones para el tratamiento de quimioterapia durante la pandemia de COVID-19 establecida

• La quimioterapia oral y la infusión en el hogar de medicamentos de quimioterapia (si es logísticamente

El uso de factores de crecimiento profilácticos se discute a continuación. (Consulte 'Atención de apoyo' a

Las consideraciones de ASCO incluyen lo siguiente:

Avance planificación de la atención - la planificación anticipada de la atención proactiva es importante para

● Recursos de respuesta CAPC COVID-19

● Aislamiento físico de amigos y familiares.

GUÍA ESPECÍFICA DEL TIPO DE CÁNCER

• Los ejemplos incluyen cirugía y radiación (donde se indique) para lo siguiente:

- Cáncer de piel no melanoma.

● Basado en el riesgo intermedio de progresión en otros tipos de cáncer, un retraso de aproximadamente

• Cirugía para lo siguiente:

- Cáncer de colon con bajo riesgo de obstrucción inminente.

- Melanoma de bajo riesgo.

• Radiación para el cáncer de endometrio posterior a la resección y el cáncer de próstata resecado de

• En casos seleccionados, quimioterapia para tumores metastásicos avanzados de mama, colorrectales,

• Cirugía para lo siguiente:

- Cáncer de colon con obstrucción inminente.

- Cáncer de endometrio tipo 2

- Masa (s) pancreática, ovárica o hepática sospechosa de malignidad

- Cáncer de alto riesgo no invasivo muscular o urotelial invasivo muscular

• Radiación para lo siguiente:

- Cáncer rectal localmente avanzado

- Cáncer de cabeza y cuello

• Quimioterapia para lo siguiente:

- Cáncer testicular metastásico

- Cáncer de pulmón de células pequeñas

- La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello, excepto tiroides

● Cánceres genitourinarios : además de la orientación de la ESMO , existen pautas canadienses para

● Cánceres ginecológicos : además de la guía de ESMO y el Colegio Estadounidense de Cirujanos , la

● Malignidad hematológica : además de las pautas de la Sociedad Estadounidense de Hematología , la

● Carcinoma hepatocelular : además de la ESMO , la Asociación Internacional del Cáncer de Hígado ha

● Cáncer de pulmón : además de la American College of Surgeons , la Red de Investigación de Resultados

A continuación se proporcionan consideraciones adicionales para la atención de pacientes con cáncer de

● Neurooncología : la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos / Congreso de la Sección de

● Tumores neuroendocrinos y endocrinos : la Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos

Diferenciar la diseminación linfangítica, la neumonitis y el COVID-19 : algunos tratamientos para el cáncer

Pacientes con cáncer de pulmón.

• En los resultados preliminares de un estudio de registro internacional multiinstitucional que incluyó a