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Laboratoire de Biologie clinique – Analyses urgentes

Tel : +32 (0)81 42 32 12

MÉDECIN PRESCRIPTEUR ETIQUETTE ADRESSOGRAMME


(Cachet / Nom et signature) (OU IDENTIFICATION DU PATIENT)
Nom :

Prénom :

Date de naissance :
Sexe : Tous les tubes doivent être identifiés (nom, prénom, DDN)
Copie à : ______________________________________________  NCIC (tubes non identifiés)

 Ambulant  Hospitalisé Service : _____________________________ Chambre : ______________________


Date : _____ / ______ / _____________ Heure : ______ : _______ Tél. n° : _____________________ Bip n°: ______________________

Renseignements cliniques : _________________________________________________________________________________________________________

HEMATOLOGIE BIOCHIMIE SANG BIOCHIMIE URINE


WBC Leucocytes GLYS Glycémie 4 TIG  Tigette
RBC Erythrocytes CRP CRP (Gluc., Prot., Acét., pH, NO2, Sang, Leuco.)
HGB Hémoglobine NAS Na C336  Glucose 9
HCT Hématocrite KS K C336  Protéines
MCV MCV CLSCl SEDI  Sédiment (uniqu. Dinant)
PLT Plaquettes 2 BICCO2 LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN (£)
FO Formule (frottis lu ultérieurement) CASCa NUMLCR Numération
2
MCH  MCH PS P CYTLCR Cytologie
MCHC  MCHC MGS Mg PLCR Protéines
8
RET  Réticulocytes URS Urée CKLCR CK
SCHIZO  Numération de schizocytes NR(6€) CRS Créatinine GLCR Glucose
4
TCK Temps céphaline activée (CK Prest) URICS Acide Urique LACLCR Lactate
PT Temps thromboplastine (Quick) URICSGL Acide Urique sur glace  LDHLCR LDH 7
(Patient sous AVK : Sintrom) PROT Protéines LCPAE LCR par ponct. Lombaire
12
TT  Temps thrombine 1 ALB Albumine (culture aérobie)
(dabigatran avant procédure invasive) PREAL Préalbumine LIQUIDE DE PONCTION
FIB  Fibrinogène PROLAC Prolactine NUMLX Numération
2
DIM D-Dimères RD83 BILT Bilirubine Totale CYTLX Cytologie
7
ANTIC  Suivi anticoagulants RD17, RD31 BILD Bilirubine Directe PROLX Proteines 8
NANTIC Nom anticoagulant : FE Fer GLULX Glucose 4
FERI Ferritine HORMONOLOGIE
…………………………………………………………………………… TRF Transferrine HCG α  Bêta-HCG
DELAANTIC Délai (prise - prélèvement): HPT Haptoglobine FSH α  FSH
LDH α LDH C10, CD59 LH α  LH 7
1
…………………………………………………………………… Min ALP α Phosphatase Alcaline RD71 ESTR α  Oestradiol
DOSANTIC Dose anticoagulant GOT α GOT (AST) PROGES α  Progestérone
GPT α GPT (ALT) TOXICOLOGIE - MEDICAMENTS
…………………………………………………………………………… GGT α Gamma GT PARAC  Paracétamol 7
ADANTS13  ADANTS13 AMY Amylases C337 TRICYC  Tricycliques sang
(Suspicion microangiopathie thrombotique) LIPA α Lipases C337 VALP  Acide Valproïque sang
8
AGPLAS  Rech. Plasmodium (antigène) 2 ! CK CPK Totales C10 DIGO  Digoxine
GEP  Goutte épaisse # TROP α Troponines C10 ALCO  Alcool éthylique
IMMUNO-HEMATOLOGIE MB CPK-MB C10 OSMO  Osmolalité 10
KLEI Test de Kleihauer BNP α Pro-BNP ou NT Pro-BNP NR(20€) TOXU  Screening Toxico Urinaire 9
GSC Groupe Sanguin TSH TSH
2
RAI Rech. Anticorps irréguliers LACS Lactate 4 
CD Coombs Direct AMMON Ammonium 2 

Légende : NR Analyse non remboursée par l’INAMI


1 Tube citraté 5ml (bleu)  Tube dans la glace (+ montant facturé au patient)
2 Tube EDTA 5ml (mauve) 9 Tube urine 10ml (bouchon jaune)  Tube à 37°C Cx Règle de cumul (x = nr de règle)
4 Tube fluoré 5ml (gris) 10 Urines (débit complet)  à l’abri de la lumière RDx Règle de diagnostic (x = nr de règle)
5 Tube hépariné 5ml (vert) 11 Urines acidifiées (débit complet) # Prévenir le laboratoire
6 Tube hépariné 10ml (vert) ! si cofo, un seul tube n°2 Les règles de cumul et de diagnostic sont visualisables sur
l’intranet (http://analyseslabo/)
7 Tube sec + gel 10ml (rouge+jaune) 12 Pot stérile L prélèvement effectué au labo
ou sur simple demande au laboratoire.
8 Tube sec 10ml (rouge+noir) £ apporter en main propre au labo
α : ATTENTION : Pour ces paramètres les valeurs de référence diffèrent sur les sites de Dinant et Godinne

QUPRANFO 05 version 8 du 22/11/2016 PAP. 000368 – LABO 12 Page 1/1