ANNEXE 1 : Résultats sur grille d’évaluation du SMSST

III.3-1 Evaluations des risques

            Niveau 0 : non défini, non

  réalisé
Cliquer dans les     Niveau 1 : planifié et
champs en jaune pour réalisé ( Plan et Do )
choisir la réponse
              Niveau 2 : Maitrisé, vérifié
( Check)
              Niveau 3 : Optimisé  
(Act)
              Réponse: Je ne sais pas, la
personne interrogée ne
connaît pas la réponse
              Réponse: NA (non
applicable), l'entité n'est pas
concernée par ce sujet
Questionnaire cotation ELEMENTS DE REPONSES
POUR MEMOIRE
Avez-vous identifié, évalué et Niveau 3 toutes sortes d'opérations ont été
listé les points dangereux évaluées et mises en place toutes les
pour la sécurité des mesures de contrôleselon la zone de
personnes et des biens? travail.
SI OUI, l'évaluation intégré Évaluation des risques:
t'elle les points suivants: identification de tous les dangers
potentiels pour ce type d'opération
TRAC:réunion sécuritaire avant
l'opération pour discuter de tout
risque de potentiel et mettre en place
les mesures de contrôle.
Des postes de travail, Niveau 3 OUI
procédés, chaîne de
production, processus, … ?
Des équipements de Niveau 2 OUI
production (machines,
matériel de levage et de
manutention, matériels, …) ?
Des énergies de Niveau 1 OUI
fonctionnement (électrique,
pneumatique, hydraulique,
vapeurs, gaz,…) ?
De l'ambiance de travail Niveau 1 OUI
(atmosphère, bruit, éclairage)
?
Du stockage, Niveau 3 OUI
conditionnement,
préservation ?
Des cuves, bassins et NA  
réservoirs ?
Des risques d'incendie et Niveau 2 OUI
d'explosion ?
De l'environnement (rejets) ? Niveau 2 OUI

De circulation ? Niveau 3 OUI

Des bâtiments et voiries ? Niveau 3 OUI

De la sûreté de votre Niveau 3 OUI

établissement ?
L'évaluation des risques à NA Notre propre travail
t'elle été effectué de façon
participative? Avec le
CHSCT/DP et les opérateurs

III.3-2 Exigence légale :

ELEMENTS DE REPONSES
Questionnaire cotation
POUR MEMOIRE
L'entreprise est-elle organisée pour Niveau 3 OUI
vérifier l'identification des exigences
réglementaires (ou autres exigences)
applicables et la conformité de leur
prise en compte ?
Communique-t-elle les informations Niveau 3
pertinentes sur les exigences légales
et les autres exigences à ses employés
et aux autres parties concernées ?
La mise en conformité aux Niveau 2
réglementations en vigueur fait-elle
l'objet d'un plan d'action?
L’entreprise extérieure a-t-elle un Niveau 2
système de veille réglementaire ?
III.3-3 Analyses d’accident :
Questionnaire
Les accidents font-ils systématiquement Niveau 2
l'objet d'une enquête, recueil des faits et
d'une analyse des causes ?
Avez-vous une procédure d'analyse Ne
des :
Accidents avec arrêt ?
Accidents sans arrêt ?
Soins ?
une induction de sécurité a été faite à
tous les employés et à la formation avant
de commencer le travail.
OUI
la société était soumise à tout le droit des
autorités algériennes.
cotation ELEMENTS DE REPONSES
POUR MEMOIRE
oui tous les accidents survenus
ont été étudiés pour connaître
toutes les causes racines et
mettre les actions correctives.
pas  
remplir
Niveau 2 LTI  « Lost Time Incident » :
Une blessure ou une maladie
résultant d'un événement lié au
travail ou d'une exposition dans
l'environnement de travail qui
implique des jours de travail
perdus après le jour de la
blessure. (Indépendamment des
congés ou des jours fériés).
Niveau 2 MTC « MedicalTreatment
Case »:Traitement administré
par un médecin.
Niveau 2 FAC  « First Aid Case » :

Les outils utilisés pour ces analyses Ne
permettent-ils : remplir
Une pertinence sur la connaissance de Niveau 3
l'accident (les causes) ?
La possibilité d'une hiérarchisation des Niveau 2
actions correctives à engager ?
D'engager éventuellement des actions Niveau 1
auprès des fournisseurs, sous-traitants et
entreprises extérieures ?
Blessures mineures nécessitant
des soins médicaux minimes tels
que coupures, éraflures, brûlures
au premier degré, etc. (En cas
d'utilisation de colle cutanée, un
médecin agréé doit prouver que
cela a été effectué pour des
raisons esthétiques.)
pas  
oui, le système ETRACK était
en place pour suivre tous les
accidents.
OUI
OUI

III.3-4 Objectifs et Programmes :

ELEMENTS DE REPONSES POUR

Questionnaire cotation
MEMOIRE
• Des objectifs sécurité Niveau 3 OUI
sont-ils définis ?
• Le(s) plan(s) d'actions Ne pas
pour atteindre ces remplir
objectifs a-t-il été défini,
précisant notamment :
Les moyens matériels et Niveau 2 OUI
financiers nécessaires à la
réalisation de ces
objectifs ?,
Les accompagnements de Niveau 3 OUI
mise en place
(sensibilisation,
formation, campagne
d'information,
communication, …) ?
L'intégration du résultat Niveau 2
de ces suivis dans les des réunions avec la SOS internationale et le
principales réunions comité de sécurité périodiquement ou a les
d'organisation de conditions qui nécessitent une réunion.
Direction et/ou du Comité
sécurité ?
La gestion des écarts Niveau 2
enregistrés par rapport au S'il y a un problème, l’entreprise fait une
programme prévu ? collaboration avec SONATRACH.

• Ont-ils été présentés aux NA

institutions représentatives
réglementaires internes
(CHSCT, CE ou autres) ?
• Ce ou ces programmes NA
font-il l'objet d'un suivi
régulier par la Direction?
• La tenue de ces objectifs Ne pas
et la contribution à remplir
l'amélioration de la
sécurité sont-ils pris en
compte dans l'évaluation
des performances au
niveau :
De l'ensemble du Niveau 3 oui il y a des tests périodiques pour les
personnel interne travailleurs de l’entreprise.
(encadrement et
personnel d'exécution) ?
Des fournisseurs de Niveau 2
l'établissement ? des solutions intégrées avec des organisations
externes.
Des sous-traitants et Niveau 2 OUI
entreprises extérieures ?

• Le plan d'actions ou Niveau 2 OUI

d'améliorations assure-t-il
la prise en compte de
toutes les décisions
résultant d'événements
imprévus ?
• Les actions Nive OUI
d'améliorations ont-elles au 2
été hiérachisées par
priorité?

III.3-5 Compétences et Formations :

ELEMENTS DE REPONSES POUR

Questionnaire cotation
  MEMOIRE
Ne pas
COMPETENCES
  remplir  
Les connaissances minimales Niveau 3
requises pour tout poste à
 
pourvoir sont-elles identifiées
et définies formellement ?  
L'entreprise extérieure Niveau 2
identifie-t-elle les postes
requérant une compétence
professionnelle spécifique
 
validées (qualifications pour
travaux en hauteur, conduite
grues/engins, soudages,
etc.) ?  
L'entreprise dispose-t-elle de   Niveau 3  
critères précis et formalisés
pour l'embauche et/ou la
sélection du personnel
d'encadrement ?
L’entreprise s’assure-t-elle Niveau 2
des compétences de ses
salariés et des intérimaires en  
vue de les affecter à la
mission ?  
Tient-elle à jour une liste des Niveau 2
 
personnes qualifiées ?
 
Ne pas
HABILITATIONS
  remplir  
Pour les tâches nécessitant Niveau 2
des habilitations
réglementaires ou d’usage
(permis, travaux électriques,
conduite de grues/engins,
élingage, contrôle des
équipements de sécurité,
 
jointage, formation/accueil à
un chantier spécifique, etc.),
l’entreprise extérieure tient-
elle à jour une liste des
personnes habilitées pour ces
fonctions ou missions sur ses
chantiers ?  
Chaque intervenant de Niveau 2
l’entreprise extérieure est-il
en possession d’un document  
personnel justifiant de ses
habilitations ?  
L'entreprise tient-elle à jour Niveau 3
une liste des postes requérant  
un suivi médical particulier ? contrôle médical chaque année
L'entreprise dispose-t-elle   Niveau 3  
d’un système de gestion du
suivi médical de ses salariés
et des intérimaires ? Ce
système lui permet-il de
s’assurer que le personnel
peut être affecté aux postes
de travail / interventions ?
FORMATIONS ET Ne pas
SENSIBILISATIONS   remplir  
Existe-t-il une politique de Niveau 2
formation santé et sécurité  
formalisée et diffusée ?  
L'entreprise dispense-t-elle Niveau 2 des cours online
les formations réglementaires
et spécifiques à la santé et la
 
sécurité et aux métiers ?
Organise-t-elle des
recyclages ?
L’entreprise vérifie-t-elle que Niveau 2
le personnel intérimaire a
suivi les formations  
réglementaires et spécifiques
(y compris les recyclages) ?  
Existe-t-il un plan annuel et Niveau 2 chaque département a de plan
 
nominatif de formation ? d’entrainement
Est-il mis en œuvre et tenu à Niveau 2
jour ?  
 
Y a-t-il un responsable Niveau 2 centre de formation.
chargé de la mise en œuvre  
du plan de formation ?
Existe-t-il, pour chaque Niveau 2 Expro people system.
salarié, un dossier individuel  
de formation ?
Existe-t-il des campagnes de Niveau 2
sensibilisation à la santé et à
 
la sécurité destinées à
développer la motivation,
l'esprit et les comportements
sécurité par la promotion des
meilleures pratiques SST ?
L'entreprise a-t-elle mis en Niveau 2 13 cours en ligne
place un système formalisé
de
parrainage/compagnonnage
 
des nouveaux embauchés
pour faciliter leur adaptation
et leur insertion dans
l'entreprise ?
Ne pas
PERSONNEL D'APPOINT
  remplir  
L'entreprise garde-t-elle une NA
trace de l'expression détaillée  
de son besoin ?  
Cette expression du besoin Niveau 2 bureau basé sur l'évaluation des risques.
fait-elle mention des risques
liés au poste à pourvoir
 
(risques particuliers, risques
produits, et aptitudes
nécessaires) ?
Les dossiers du personnel Niveau 2 certificat de capacité délivré par le SOS.
d'appoint comprennent-ils
 
une copie des compétences et
aptitudes médicales ?
L'aptitude médicale fait-elle Niveau 3 complète check up.
apparaître l'emploi concerné
 
(dans la limite de 3 emplois
maxi) ?
L'entreprise a-t-elle un Niveau 2
système d'évaluation et
d'appréciation (métier +  
sécurité) de son personnel
d'appoint ?  
L'entreprise a-t-elle mis en   Niveau 2
 
place un système de
parrainage/compagnonnage
du personnel d'appoint pour
faciliter son adaptation et son
insertion dans l'entreprise ?
L'entreprise dispense-t-elle à Niveau 2
son personnel d'appoint une
formation spécifique  
renforcée à la sécurité et aux
métiers ?  
En fin de contrat, une Niveau 2 chaque année une évaluation régulière
évaluation de la performance fait par le coordinateur.
 
(métier et SHE) réalisée est-
elle effectuée formellement ?

III.3-6 Communication Et Participation :

ELEMENTS DE REPONSES
Questionnaire cotation
POUR MEMOIRE
Existe-t-il une personne chargée de Niveau 3
la promotion et de l'animation
Sécurité dans l'entreprise ?
Existe-t-il un système d'information Niveau 3 Oui en trouvent les panneaux et les
et de communication Hygiène et fiches de sécurité sur tous les sites de
Sécurité touchant tout le personnel l’entreprise.
(affiches/panneaux publicitaires,
journal d'entreprise, programme
vidéo, autres) ?
Le chef d'entreprise ou son Niveau 3 - tous les travailleurs sont obligés de
représentant affiche-t-il son présenter la réunion de sécurité.
engagement personnel en participant -des visites administratives
aux réunions Hygiène et Sécurité sur périodiques de site pour discuter les
le chantier, audits/visites de Sécurité, déférents problèmes.
causeries Hygiène et Sécurité avec le - les inspections périodiques.
 personnel, enquêtes
d'accidents/situations
dangereuses/incidents, etc ?
L'entreprise a-t-elle au niveau de la NA
direction un comité de pilotage
Hygiène et Sécurité qui se réunit
régulièrement ?

Le processus de communication au Niveau 2 oui les permit de travail et la

personnel intervenant du contenu des communication avec les travailleur est
plans de prévention et autorisations de bien claire même si il y a des
travail, est-il expliqué et compris par personne ne maitrise pas la langue
les intervenants ? étranger le HSE est obligé de lui
transmettre l’information.
La communication concernant le Niveau 2
système de management HSE couvre-
t-elle l'ensemble du personnel et des
activités (cas des chantiers délocalisés)
?  
Les thèmes des causeries Hygiène et Niveau 2 oui les réunions de sécurités ont
Sécurité sont-ils fixés ? effectuées chaque jour et l’alarme
d’entrainement chaque semaine (Tous
les personnages doivent se rendre aux
points de rassemblement dès qu'ils
entendent l’alarme)
Les thèmes sont-ils en Niveau 3 oui le sujet de réunions de sécurité
relation avec les sources change avec les situations dangereuses
d'accidents ou de et les accidents qui son parvenue dans
dysfonctionnements relevés les jours de semaines.
dans votre établissement ?
Des rapports sont-ils prévus à Niveau 2 oui s’il y a des équipements
l'issue de ces séances ? nécessaires non disponibles sur la
base ou des exigences d’employeur le
HSE écrit des rapports et des
demandes aux responsables concernés
 pour répondre aux besoins d’employé.
Ces rapports sont-ils suivis par un plan Niveau 2 oui il y a un système(PPE data-ship)
d'action ? qui vérifier les PPE de chaque
travailleur (est c que il a la tenue, les
chaussures etles lunettes de
protection) et cette procédure est
contrôlé par le responsable
administratif.
- d'un suivi et relance Niveau
3  
Sont-ils pris en compte dans Niveau leHSEécrit un rapport annuel
l'élaboration du plan Hygiène et 2 présenter les résultats d’année(les
Sécurité ? accidents de travail, les risque et les
exigences qui ont été enregistré
durant l’année) mais cette rapport ne
concerne pas les PPE.
Existe-t-il un dispositif visant Niveau -positive carte est un outil qui
à promouvoir les 3 présenter les exigences de travailleur,
comportements et initiatives si ces exigences ne sont pas traités la
proactifs en matière direction fait des inspections et
d’Hygiène et Sécurité ? présenter des questions aux personnes
concerné.
Les remontées d'informations Niveau
du terrain vers le management 2
HSE de l'entreprise
intervenante sont-elles
effectives ?  
  Y-a-t-il un affichage Je ne  
d'indicateurs Sécurité (suivi sais
des accidents avec ou sans pas
arrêt, presqu'accidents, taux
de fréquence, de gravité,
nombre d'analyses sécurité,
travaux des groupes de travail
sécurité, indicateurs retenus
 pour le suivi de vos plans
d'actions, …) ?
L'affichage de ces Niveau oui les indicateurs sont présentent sur
indicateurs a-t-il fait l'objet 3 tous les établissements de l’entreprise
d'une présentation à avec des fiches informer.
l'ensemble du personnel ?
  Les entreprises extérieures, Niveau Oui les fournisseurs doivent
les fournisseurs et les sous- 3 respecterles normes applicable par
traitants sont-ils informés ? l’entreprisepar exemple les
giletsdoivent être anti feu, la qualité
de la lunette doivent être exilent...

3-7 Implication de la Direction :

ELEMENTS DE
Questionnaire cotation REPONSES POUR
  MEMOIRE
Politique SST        
La direction de l’entreprise Niveau 3 En effectué les visites médicales
extérieure a-t-elle établi, en relation périodiquement supervisé par
avec ses salariés ou ses l’SOS et en utilisant d’autre
représentants, une politique de moyens pour identifier tous les
sécurité et de santé au travail sur risques et minimiser la durée
 
laquelle elle s ‘est engagé ? d’exposition de employé aux
sources des dangers dans le but de
éviter tous les maladies
professionnelle aux quelle peuvent
être victimes les employé.
Cette politique pour la préservation Niveau 2 périodiquement la politique de la
de la santé et de la sécurité au travail santé,sécurité de travail révisé et
et ces règles sont-elles mises à jour actualiser par le CEO pour
 
régulièrement ? améliorer les conditions de
prévention des maladies
professionnelles.
La politique de la direction est-elle Niveau 2 il y a des personnes ne maitrise pas
 
connue et diffusée au sein de la langue française c pour ça ils
l’entreprise extérieure, dans une besoins l’aide des autre personnes
langue comprise par tous ? qui maitrisent cette langue.
La politique couvre-t-elle la volonté Ne pas  
de ne pas avoir d'accident, de remplir
 
préserver la santé et la sécurité du
personnel par :
un engagement sur l’amélioration Niveau 2 ladiscussion entre les employeurs.
 
continue ?
un engagement pour la prévention en Niveau 3  
 
matière de santé et de sécurité ?
le souci d’analyser les risques ?   Niveau 3  
le souci de formation ?   Niveau 2  
le souci que tout le personnel de Niveau 2  
l’entreprise extérieure soit impliqué
 
dans l’atteinte des objectifs pour la
santé et la sécurité ?
le souci de gestion des situations Niveau 2  
 
dangereuses ?
le souci d’analyse et de retour Niveau 2  
 
d’expérience des accidents ?
le souci de respecter la législation, les Niveau 3  
règlements et les autres exigences  
auxquelles l'entreprise a souscrit ?
l'engagement de mettre en œuvre les Niveau 2  
moyens nécessaires pour appliquer la  
politique ?
l'engagement d'intégrer dans sa Niveau 2  
démarche les prestations qu'elle sous-  
traite ?
L'encadrement donne t'il l'exemple en Niveau 3  
terme de prévention SST ?  

Ne pas  
RESSOURCES
  remplir
La direction a-t-elle fournit les   Niveau 3  
moyens humains, financiers et
organisationnelle pour la gestion du
SMS?
Avez-vous pris en compte dans votre Ne pas  
organisation des obligations remplir
réglementaires suivant sa taille et le
degré de risque :  
§ Mise en place CHSCT et/ou DP ?   Niveau 0  
§ Infirmière et/ou Service médical ?   Niveau 2 convention avec la clinique SOS.
§ VST (Sauveteur Secouriste du Niveau 1  
Travail) ?  
§ Personnel de 1ère et 2nde intervention Niveau 2 uneéquipede spécialistes formés
incendie ? pour interveniren cas d’un incendie,
en cas de risque majeur en utiliser
  l’aidedes pompiers.
§ Personnel agréé (électricité, Niveau 2 les conducteurs des engins son
conduite de chariot élévateur, …) ? habilité à conduire après avoir suivi
une formation en électricité, cette
formation est obligatoire et elle est
donné par des ingénieurs en
  électricité.
§ Personnel compétent (substances Niveau 3 formation (radio source protector).
radioactives, …) ?  
Avez-vous fournit des moyens Ne pas  
nécessaires au personnel pour assurer remplir
et animer votre politique et ses plans
d'actions avec par exemple :  
§ Un animateur sécurité et/ou des Niveau 3  
animateurs relais ?  
§ La mise en place de groupes de Niveau 3  
travail sécurité ?  
§ Un comité sécurité ?   Niveau 3  
Ne pas  
RESPONSABILITES
  remplir
Disposez-vous d'un organigramme Niveau 3  
fonctionnel de votre organisation
sécurité ?  
La ou les délégations de pouvoir Niveau 3  
a(ont)-elle(s) été clairement
identifiée(s) et définie(s) ?  
Les différentes responsabilités en Niveau 3  
matière de sécurité des personnes
concernées, y compris de l'ensemble
de la hiérarchie, sont-elles précisées
dans leur fiche de fonction ?  
Les responsabilités en termes de SST Niveau 3  
sont t'elles connues par les
intérréssés?  
La Direction de l'Entreprise a-t-elle Niveau 3  
publié des procédures et des règles
internes concernant la maîtrise en
matière de Hygiène et Sécurité
(réglementinterne ..)  
 III.3-8 Maitrise Documentations :

Questionnaire   cotation ELEMENTS DE REPONSES

POUR MEMOIRE
L'entreprise   Je ne sais pas  
dispose-t-elle d'un
système de maîtrise
de ses documents ?
L'ensemble des   Niveau 1 pas à jour.
documents
généraux du
système de
management SHE
sont-ils gérés
(révisés, datés,
signés, archivés) ?
L'entreprise réalise-   Niveau 2 l’entreprise avantl’ouverture d’un
t-elle des chantier ou une construction d’un
déclarations Platform il faut déclarer a Sonatrach le
préalables à nome de entrepreneur le site de
l'ouverture des travaille pour garantir la satisfaction
chantiers ? de client (Sonatrach).
Ces déclarations   Niveau 3 avant le début de travail sur un
préalables nouvelle chantier ou nouvelle activité
comportent-elles l HSE doit vérifier la base et identifier
une analyse de les manque des entretiens sur chaque
risque pertinente post et cette procédure est
par rapport aux réaliserd’une façonpériodique.
travaux à réaliser ?
Ces analyses de   Niveau 1  
risques et les
mesures de
protection
préconisées sont-
elles communiquées
aux responsables du
chantier et au
personnel
intervenant ?
L'application est-
elle vérifiée ?
Existe-t-il un   NA  
formulaire
disponible pour
établir les rapports
d'accidents,
d'incidents et
situations
dangereuses ?
L'entreprise réalise-   Je ne sais pas  
t-elle un retour
d'expériences sur
les affaires réalisées
?
Ces retours   Je ne sais pas  
d'expériences sont-
ils pris en compte
pour les affaires à
réaliser ?
 III.3-9 maitrises opérationnelles  :
ELEMENTS DE
Questionnaire cotation REPONSES POUR
  MEMOIRE
Réponses aux situations Ne pas
d'urgence   remplir  
Avez-vous une organisation Niveau 2
permettant d'effectuer les premiers
 
soins en cas d'accident corporel:
Si Oui intégré t'elle notamment :  
Le ou les personnels affectés à ces Niveau 0
 
tâches ?  
Les locaux ou services réservés à Niveau 2
 
ces actions ?  
La limite des soins à donner en Niveau 2 les sacs de soins et les
interne ?   formations de secourisme
pour les employés.
Les actions pour prévenir les Niveau 2
services médicaux externes
 
(médecin SAMU, Pompiers, Centre
de Brûlés, …)?  
L'évacuation du blessé ? Niveau 2 des conventions avec le
 
service SOS et les pompiers.
La rédaction et fourniture des Niveau 3
documents d'accidents (triptyque,  
relevé d'accident, …) ?  
L'enregistrement de toutes les Niveau 3
données nécessaires au suivi et à  
l'analyse ?  
·    Vous êtes-vous assurés de la Niveau 1
suffisance des moyens de
traitement des accidents en  
personnel et en moyens notamment
:  
En fonction des risques dus à Niveau 2
 
l'activité du site ?  
En fonction des conditions de Niveau 0
travail notamment de nuit ou pour  
le personnel isolé ?  
En fonction du travail en équipe ? Niveau 3 les réunions de sécurité
chaque jours et la
  communication sur l’équipe
de travaille et l’utilisation
des positives interventions.
Eventuellement en fonction de la Niveau 3
répartition des ateliers (isolés,
 
séparés par lignes de chemin de
fer, route, voie d'eau, …) ?  
·    Le personnel affecté aux tâches Ne pas
 
de premiers soins est-il : remplir  
Clairement identifié dans les Niveau 0
 
ateliers ?  
Formé ? Niveau 2 il y a nombre de personne
qui n’ont pas suivi une
formation sur le secourisme
 
mais il y a des formations
périodiquesd’employeurs
pour maitriser ce cas.
Connu du personnel ?   Niveau 2  
·    Les moyens de premiers soins Niveau 3
sont-ils accessibles en toute  
circonstance ?  
Analyses des risques sur Ne pas
chantiers (plan de prévention)   remplir  
Les aspects santé et sécurité sont ils Niveau 2
examinés en phase de revue d’offre  
et de contrat ?  
L'entreprise extérieure est-elle   Niveau 1  
organisée pour collecter les
informations importantes pour la
sécurité auprès de l'entreprise
utilisatrice (inventaire des risques,
plans de réseaux, plans d'urgence,
plans d'évacuation, diagnostics,
etc.) ?
L’entreprise extérieure procède-t- Niveau 3
elle à une analyse des risques et des
mesures de prévention à mettre en  
oeuvre pour les tâches et
prestations qu’elle a à réaliser ?  
Cette analyse est-elle Niveau 2
communiquée à l’entreprise
 
utilisatrice pour lui permettre
d’établir le plan de prévention ?  
L’entreprise extérieure dispose-t- Niveau 3
elle des fiches de données de
sécurité des substances qu’elle
utilise ou auxquelles ses salariés
peuvent être exposés ? S’est-elle
 
organisée pour obtenir de
l’entreprise utilisatrice les fiches de
données de sécurité des produits
qu’elle fournit ou qu’elle met en
oeuvre ?  
Avant l'ouverture du chantier, le Niveau 3
plan de prévention établi
conjointement avec l'entreprise
 
utilisatrice est-il revu et discuté
avec le responsable du chantier
et/ou de l'intervention ?  
Les mesures préventives, de santé, Niveau 1
de sécurité et de gestion des
déchets spécifiques aux chantiers  
ont-elles été établies et
formalisées ?  
L’évaluation des risques en matière Niveau 1
de santé et sécurité et les mesures  
 
correspondantes de prévention
sont-elles systématiquement prises
en compte dans la préparation des
tâches d’intervention tant pour les
risques propres au métier de
l’entreprise extérieure que pour
ceux générés par l’entreprise
utilisatrice ?
L'entreprise fournit-elle à Ne pas
l'entreprise utilisatrice, pour chaque remplir
chantier/intervention le nécessitant,  
un plan d'intervention permettant
de connaître:  
l'organigramme nominatif, Niveau 3
 
hiérarchique et fonctionnel ?  
le nom des responsables preneurs Niveau 3
de permis/leaders de groupe et  
responsables de l'encadrement ?  
le nom des remplaçants en cas de Niveau 1
 
repli des postes clés ?  
les coordonnées Niveau 2
(téléphoniques/fax) des  
responsables du chantier ?  
le nom du responsable ou du Niveau 2
 
correspondant SHE sur le site  
la liste à jour du personnel présent Niveau 3
 
sur le chantier?  
les fiches toxicologiques des NA
 
produits utilisés ?  
L'entreprise dispose-t-elle d'une Ne pas
structure de communication et de remplir
 
contrôle interne permettant de
s'assurer :  
que les exécutants sont informés de   Niveau 2  
la nature des travaux à exécuter et
de leurs risques éventuels et des
moyens de prévention
correspondants ?
que les règles de l'entreprise Niveau 2
utilisatrice en matière de SHE
(code de sécurité/cahier des
charges générales, plan de  
prévention) applicables au chantier,
sont bien prises en compte et
respectées ?  
Les locaux sociaux sont-ils adaptés Niveau 1
 
et bien entretenus ?  
Ne pas
Equipements de travail
  remplir  
  Concernant les moyens existants Ne pas
ou nouveaux, intégrez-vous à leur remplir
 
niveaux respectifs, les éléments
suivants :  
Contrôles techniques ?   Niveau 2  
Maintenance préventive (contrôles Niveau 3
 
périodiques) ?  
Moyens de protection collective ?   Niveau 1
 
Moyens de protection Niveau 2
 
individuelle ?  
Moyens de protections spécifiques Niveau 0
(carters, barrières immatérielles,
 
enceintes, aspirations, évacuations,
rétentions, … ?  
Alarmes de sécurité et dispositifs Niveau 2
 
de détection ?  
Signalisations (panneaux, schémas) Niveau 3
 
?  
Consignes, permis de travail pour Niveau 1 un type de permis de travail.
les travaux dangereux, permis de
 
feu, consignations, fiches de poste,
travail en hauteur … ?
Audits internes, externes, Niveau 2
 
surveillance, essais, exercices ?  
Qualifications et/ou habilitations du   Niveau 2  
personnel ?
Ne pas
Environnement de travail
  remplir  
Concernant les produits dangereux, NA Il n’y a pas de produit
avez-vous une procédure dangereux dans ce site de
 
permettant leur gestion, leur travail.
stockage et leur utilisation ?
    Concernant les postes les plus Niveau 2
exposés (manutention, cadence
élevées, déplacement et rotations
fréquentes, expositions  
particulières, …), des études
ergonomiques ont-elles été
réalisées ?  
Concernant les conditions liées à Ne pas
l'ambiance de travail, sont-elles   remplir
suivies au niveau :  
De l'atmosphère ?   Niveau 1  
Du bruit ?   Niveau 2  
De l'éclairage ?   Niveau 1  
Du chauffage ?   Niveau 1  
Des espaces de travail ?   Niveau 2  
Concernant les conditions liées à Ne pas
l'hygiène et à la vie au travail sont-   remplir
elles suivies au niveau :  
De la propreté ?   Niveau 1  
De la salubrité ?   Niveau 2  
De l'entretien des locaux ?   Niveau 1  
Des salles de repos ?   Niveau 2  
Du coin repas, salle de restauration Niveau 2
 
ou restaurant d'entreprise ?  
Des salles d'expression, de Niveau 2
 
formation ?  
Ergonomie des postes de travail   Ne pas  
 remplir
Les postes à risque ont-ils fait Niveau 1
 
l'objet d'analyse ergonomique ?  
Les opérateurs ont-ils été associés à Niveau 2
l'élaboration de ces actions et/ou à
celles de la conception, du  
développement et des
modifications ?  
Les critères ergonomiques sont-ils Niveau 2
intégrés au niveau de la conception,
du développement et des
modifications des activités, des
 
matériels, des équipements de
travail et de leurs protections, des
équipements de protection
collective et individuelle ?  
Avez-vous mis en place une Ne pas
organisation vous permettant de remplir
recueillir toute information de  
dysfonctionnement ergonomique
au niveau :  
De la perception et du traitement Niveau 1
 
des informations ?  
Des efforts à effectuer et des Niveau 1
postures à prendre pour réaliser le  
travail ?  
Des outils utilisés pour réaliser le Niveau 1
 
travail ?  
Des manutentions, gestes répétitifs, Niveau 1
situations anormales et/ou  
complémentaires ?  
Des conditions de travail (niveau NA
de bruit, présence de fumée,
 
d'odeur, de vapeur, ambiance
thermique, éclairage ?  
De l'organisation du travail   Niveau 1  
(cadences, situation de l'opérateur
(isolé, de nuit, en équipe, …) ?
De l'espace de travail ? Niveau 1
 
 
De l'accessibilité des organes de Niveau 1
commandes et des moyens
 
nécessaires à la réalisation du
travail ?  
De la charge mentale générée par Niveau 2
 
la réalisation du travail ?  
De la capacité de l'opérateur à la Niveau 2
réalisation de son travail
(physique, psychologique,  
connaissances, formation,
compétence, …) ?  
Des caractéristiques Niveau 1
anthropométriques des opérateurs
(taille, dimension des segments  
corporels, …) par rapport au
travail à effectuer.  
De la vigilance, de l'attention Niveau 2
nécessaire ou des responsabilités  
pour l'exécution du travail ?  
Des mémorisations de modes Niveau 1
 
opératoires ?  
Ces observations font-elles l'objet Niveau 1
d'actions correctives et/ou  
préventives ?  
Ces observations sont-elles traitées Niveau 1
en relation avec les services  
médicaux ?  
Les suivis internes réalisés pour NA
l'analyse des conditions de travail
 
font-ils apparaître clairement des
préoccupations ergonomiques ?  
Avez-vous effectué des Niveau 1
sensibilisations et/ou des  
formations d'informations
 
ergonomiques auprès de
l'ensemble du personnel et
notamment des opérateurs, de
l'encadrement et de ceux qui ont en
charge la conception, le
développement ou les
modifications ?
 III.3-10 vérifications conformité :
ELEMENTS DE
Questionnaire cotation REPONSES POUR
  MEMOIRE
Ne pas
AUDITS INTERNES
  remplir  
Les supports d'audits ont-ils été NA
élaborés en relation avec les
institutions représentatives
réglementaires internes, les structures  
complémentaires spécifiques de
sécurité mises en place et le personnel
concerné ?  
Le site a-t-il développé une Politique Niveau 0
 
d'Audits Internes ? Si OUI :  
De la vérification de l'efficacité des Niveau 0
 
moyens mis en place ?  
De la mise en place des actions Niveau 0
définies du plan annuel de prévention
 
et/ou des objectifs de la Politique
Sécurité ?  
Du respect des consignes, procédures, Niveau 0
instructions documentées, modes  
opératoires, affichages ?  
L'équipe effectuant ces audits internes Ne pas
 
comprend-elle entre autres : remplir  
Un ou des salariés et/ou employés ?   Niveau 0  
Un membre de la Direction et/ou de Niveau 0
 
l'encadrement du secteur concerné ?  
Un représentant des institutions Niveau 0
représentatives réglementaires internes
 
(CHSCT ou DP, Médecine du Travail,
…) ?  
   Un représentant du Comité Sécurité, Niveau 0
structures spécifiques ou autres  
personnes liées à la sécurité ?  
Les supports d'audits sont-ils   Niveau 0  
formalisés sous forme de check-list ?
Ces audits sont-ils effectués Niveau 0
 
périodiquement ?  
Couvrent-ils tous les services ?   Niveau 0
 
Les dysfonctionnements relevés font- Niveau 0
ils l'objet d'actions correctives et/ou  
préventives ?  
La Direction organise-t-elle, au Niveau 0
minimum, une revue annuelle de son
système sécurité mis en place afin de
 
vérifier s'il est approprié, efficace et
conforme à sa politique et à ses
objectifs ?  
Ces audits sont-ils effectués Niveau 0
 
périodiquement ?  
AUDITS TIERS Ne pas
  remplir  
  En complément de l'audit interne, le Niveau 3
site a-t-il un programme d'audit(s)  
externe(s) ? Si OUI :  
Les dysfonctionnements relevés font- Niveau 3
ils l'objet d'actions correctives et/ou  
préventives ?  
Ne pas
Visites ou Inspections Sécurité
  remplir  
Indépendamment des visites Niveau 2
réglementaires ou des audits, le
responsable du site ou son délégué  
effectue-t-il des visites ou inspections
sécurité ? Si OUI :  
S'appliquent-elles aux chantiers et/ou Niveau 2
travaux particuliers en cours sur le  
site ?  
Existe-t-il un formulaire type Niveau 2
permettant d'enregistrer les écarts
 
observés comprenant, entre autres
rubriques :  
Postes de travail ?   Niveau 2
 
Outillages et matériels utilisés ?   Niveau 2
 
Port de protections individuelles ?   Niveau 2
 
Applications des procédures, Niveau 2
 
instructions documentées, … ?  
Respect des consignes ?   Niveau 2
 
Respect de la propreté, du Niveau 2
 
rangement ?  
Suivi des Audits, Visites ou Ne pas
Inspections de Sécurité   remplir  
  Ces observations sont-elles prises en Niveau 2
compte dans l'élaboration du ou des  
plan(s) annuel(s) de Prévention ?  
      Les dysfonctionnements relevés Niveau 2
font-ils l'objet d'actions correctives  
et/ou préventives ?  
   L'ensemble des observations fait-il Niveau 2
l'objet d'intégration dans l'appréciation  
des compétences du personnel ?  
 III.3-11 Amélioration continue :
ELEMENTS DE REPONSES POUR
Questionnaire cotation
MEMOIRE
Les résultats Hygiène et Sécurité de Ne pas
l'entreprise sont-ils en amélioration remplir
permanente (personnel organique et
d'appoint) au niveau des ?  
TF / TG Ne sais pas
 
- indicateurs santé Niveau 2
 
Les indicateurs du suivi de l'efficacité Niveau 2
du système de management Hygiène et
Sécurité permettent-ils d'avoir un suivi
de l'ensemble de la démarche  
La direction de l'entreprise effectue-t- Niveau 3
elle des audits de son système de
management Hygiène et Sécurité
suivant un plan établi et écrit ?  
Les pistes d'amélioration identifiées Ne pas
font-ils l'objet d'un plan d'actions de remplir
type PDCA?  
- libellé Niveau 2  
- origine (causerie, audit...) Niveau 2  
- responsable nommé Niveau 2  
- échéance Niveau 2  
- suivi Niveau 2  
- mesure de l'efficacité Niveau 2  
-Les actions d'amélioration tiennent -il Niveau 2  
compte des principes généraux de la
prévention:
a) Eviter les risques ;
b) Evaluer les risques qui ne peuvent
pas être évités ;
c) Combattre les risques à la source ;
d) Adapter le travail à l'homme, en
particulier en ce qui concerne -la
conception des postes de travail ainsi
que le choix des équipements de travail
et des méthodes de travail et de
production, en vue notamment de
limiter le travail monotone et le travail
cadencé et de réduire les effets de
ceux-ci sur la santé :
e) Tenir compte de l'état d'évolution
de la technique ;
f) Remplacer ce qui est dangereux
par ce qui n'est pas dangereux -ou par
ce qui est moins dangereux :
g) Planifier la prévention en y
intégrant, dans un ensemble cohérent,
la technique, l'organisation du travail,
les conditions de travail, les relations
sociales et l'influence des facteurs
ambiants, notamment en ce qui
concerne les risques liés au
harcèlement moral, tel qu'il est défini à
l'article L. 122-49 ;
h) Prendre des mesures de protection
collective en leur donnant la priorité
sur les mesures de protection
individuelle ;
i) Donner les instructions appropriées
aux travailleurs.
Les conclusions des revues Ne pas
d'indicateurs sont-elles consignées remplir
dans des rapports et communiquées :  
- aux intéressés au sein de Niveau 2
l'entreprise ?  
La direction de l'entreprise réalise-t- Niveau 2
elle des revues de direction périodiques
?  
Cette revue de direction utilise-t-elle Ne pas
 
tous les éléments d'entrée disponibles remplir
nécessaires ?
- de l'historique des indicateurs Niveau 2
Hygiène et Sécurité  
- des écarts constatés par rapport aux Niveau 2
exigences (réglementation, système de
management Hygiène et Sécurité
interne ou tierces parties)  
- des plans d'actions d'améliorations Niveau 2
 
- des retours d'information Niveau 2
 
- des rapports de contrôles : résultats Niveau 2
d'audits (externes, internes)  
- des rapports de contrôles : résultats Niveau 2
d'audits (externes, internes)  
La direction de l'entreprise se Niveau 2
prononce-t-elle sur la pertinence et sur
l'efficacité du système de management
Hygiène et Sécurité en place ?  
Les résultats obtenus (positifs ou Niveau 2
négatifs) par rapport aux objectifs et au
plan Hygiène et Sécurité apparaissent-
ils dans le bilan Hygiène et Sécurité de
l'entreprise ?  
Le plan annuel permet-il une Niveau 2
amélioration continue du système
Hygiène et Sécurité ?  
Le plan d'action Hygiène et Sécurité Niveau 2
défini pour l'année, est-il cohérent avec
le bilan Hygiène et Sécurité de l'année
passée ?