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CHAPITRE

5
Item 228 – UE 8 – Douleur
thoracique aiguë
et chronique
I. Conduite à tenir en présence d'un patient qui consulte pour douleur thoracique
II. Orientation diagnostique : identifier les urgences cardiaques
III. Orientation diagnostique : douleurs chroniques de cause cardiaque
IV. Orientation diagnostique : principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique

Connaissances
Objectifs pédagogiques
Nationaux
Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
CNEC
Savoir rechercher une détresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur
thoracique. 71
Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l'une des quatre urgences car-
diologiques que sont la dissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l'embolie
pulmonaire et la péricardite aiguë.
Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, d'angor d'effort, d'angor
fonctionnel des troubles du rythme, des douleurs d'effort du rétrécissement
aortique.
Connaître les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique.

I. Conduite à tenir en présence d'un patient


qui consulte pour douleur thoracique
A. Première étape : détresse vitale ?
Rechercher les éléments suivants est une étape indispensable afin de prendre en urgence les
mesures thérapeutiques nécessaires (+++) :
• détresse respiratoire :
– polypnée (> 30/min) ou bradypnée (< 10/min ou pause respiratoire),
– tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires,
– sueurs, cyanose, désaturation (SpO2 < 90 %), encéphalopathie respiratoire ;
• détresse hémodynamique :
– arrêt circulatoire (pouls carotidien ou fémoral non perçu, patient inconscient),
– état de choc  : collapsus avec hypoperfusion périphérique, hypotension avec pâleur,
marbrures et oligurie,

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Athérome, facteurs de risques cardiovasculaires, maladie coronarienne, artériopathie

– signes de cœur pulmonaire,


– pouls paradoxal (dépression du pouls à l'inspiration profonde) ;
• troubles de la conscience : confusion, agitation, convulsions, etc.

B. Seconde étape : les quatre urgences cardiovasculaires


On recherche par l'interrogatoire et l'examen physique du patient des arguments orientant
vers l'une des quatre urgences cardiologiques à évoquer systématiquement du fait de leur
gravité immédiate ou potentielle (moyen mnémotechnique « PIED » pour péricardite, infarctus,
embolie pulmonaire, dissection) :
• étiologies à évoquer :
– dissection aortique,
– syndrome coronarien aigu,
– embolie pulmonaire,
– péricardite aiguë, compliquée d'un épanchement péricardique abondant (tamponnade),
– rupture de l'œsophage  : bien que de survenue exceptionnelle, elle est une urgence
thérapeutique à évoquer devant une douleur thoracique associée à une dyspnée, un
emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse) ou un pneumomédiastin ;
• examens complémentaires systématiques à réaliser :
– ECG 12 dérivations + V3R, V4R, V7, V8, V9,
– radiographie pulmonaire,
– dosage des troponines ultrasensibles ;
72 • transfert du patient en USIC ou directement en salle de coronarographie en présence d'un
syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST par transfert médi-
calisé (appel du 15), en raison du risque de survenue d'une fibrillation ventriculaire, notam-
ment dans les syndromes coronariens.

II. Orientation diagnostique : identifier les urgences


cardiaques
Si les douleurs thoraciques aiguës dans leurs formes typiques permettent d'évoquer très
rapidement une urgence cardiaque, il ne faut pas méconnaître la grande fréquence des formes
atypiques. L'interrogatoire et l'examen clinique cherchent un profil de risque particulier pour
orienter le diagnostic.

A. Syndrome coronarien aigu (SCA)


• Le terrain est évoqué par la présence de facteurs de risque, d'antécédents coronariens.
• Il s'agit d'une douleur spontanée de repos, ou un angor de novo ou un angor crescendo.
L'infarctus est à évoquer dès que la durée de la douleur a dépassé 20 minutes, elle est
parfois associée à une dyspnée (10 %).
• La douleur est coronarienne typique rétrosternale, constrictive, etc. mais attention
aux douleurs atypiques surtout chez la femme et le sujet âgé. En pratique, la douleur
peut siéger de la mandibule à l'ombilic (+++), parfois mimer une douleur gastrique ou
biliopancréatique.
Item 228 – UE 8 – Douleur thoracique aiguë et chronique 5

Au-delà des douleurs typiques, penser toujours aux douleurs atypiques compatibles avec le diagnostic
(tableau 5.1).

Tableau 5.1 Sémiologie en faveur d'une douleur de nature ischémique (coronarienne).


Douleur de nature ischémique Douleur de nature non ischémique
Caractéristiques Constriction Acérée
Pesanteur En coup de poignard
Brûlure Augmentée par respiration
Siège Rétrosternal Sous-mammaire gauche
Médiothoracique Hémithorax gauche
Irradiant cou, épaules, avant-bras, tête Punctiforme (montré du doigt)
Avec sueurs, nausées Dorsal (dissection)
Facteurs déclenchants Effort Après fin de l'effort
Stress Soulagement par l'effort

Connaissances
Énervement Provoquée par un mouvement du corps
Temps froid particulier
Durée Minutes Secondes
Heures (en l'absence d'élévation des troponines)

• L'examen clinique est normal en l'absence de complications, parfois autre localisation de


l'athérosclérose (souffle carotidien ou fémoral, abolition d'un pouls, etc.).
• L'ECG montre un sus ou sous-décalage du segment ST, des ondes  T négatives, des
ondes Q, etc. 73

Attention
Un ECG intercritique normal n'élimine pas le diagnostic et un bloc de branche gauche doit être considéré
comme un équivalent de SCA avec sus-décalage de segment ST, enfin les ischémies dans le territoire de
l'artère circonflexe peuvent être électriquement muettes  ! Penser à enregistrer les dérivations V7, V8, V9.

• La radiographie pulmonaire est normale et souvent inutile dans les tableaux typiques de
syndromes coronariens aigus en l'absence d'insuffisance cardiaque.
• Le dosage de la troponine ultrasensible doit être réalisé (cf. chapitre 4) :
– pour les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage persistant du segment ST
confirmé par l'ECG, le dosage des troponines ne doit pas retarder la prise en charge,
la reperfusion coronarienne par angioplastie ou thrombolyse doit être débutée sans
attendre les résultats de la troponinémie ;
– pour les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST, le
dosage des troponines ultrasensibles permet un diagnostic plus précoce avec une meil-
leure sensibilité. Deux situations sont à prendre en compte :
– la troponinémie est normale  : si la douleur thoracique a débuté depuis plus de
6 heures, il faut évoquer un diagnostic différentiel (ou un syndrome coronarien à bas
risque) ; si la douleur thoracique a débuté depuis moins de 6 heures, un 2e dosage
de troponine ultrasensible est à réaliser 3 heures plus tard,
– la troponinémie est élevée : si elle est très élevée, le diagnostic de syndrome coro-
narien aigu sans sus-décalage du segment ST à haut risque est posé ; si elle est peu
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élevée, un 2e dosage 3 heures plus tard montrant une augmentation supplémentaire


de la troponinémie (variation) est indispensable. En l'absence de variation de la tro-
poninémie, un diagnostic différentiel est à évoquer : myocardite, etc.

B. Dissection aortique de l'aorte thoracique


• Les facteurs favorisants sont une HTA ancienne et un syndrome de Marfan.
• La douleur thoracique est aiguë, prolongée, intense, à type de déchirement, irradiant dans
le dos, migratrice, descendant vers les lombes, parfois avec syncope.
• Cliniquement, on observe une asymétrie tensionnelle (différence > 20 mm Hg), une aboli-
tion d'un pouls, un souffle d'insuffisance aortique, un déficit neurologique.
• Elle est parfois révélée par une complication : tableau d'ischémie aiguë de membre, AVC,
tableau d'infarctus mésentérique avec douleur abdominale trompeuse, hémopéricarde
avec tamponnade.
• La probabilité clinique de dissection aortique est estimée par un score (tableau  5.2). La
probabilité clinique est faible si le score est de 0 ou 1 et forte s'il est de 2 ou 3.
• L'ECG est normal ou révèle un SCA si la dissection aortique a lésé une artère coronaire.
• La radiographie thoracique montre un élargissement du médiastin, éventuellement un
épanchement pleural un aspect de double contour aortique.
• Les examens biologiques suivants sont requis : NFS, plaquettes, CRP, D-dimères, troponines
ultrasensibles (ischémie myocardique), créatine kinase (rhabdomyolyse), créatininémie.
• Le diagnostic est confirmé par une échocardiographie complétée d'une ETO ou d'un scan-
ner thoracique chez les patients instables sur le plan hémodynamique. Chez les patients
74 hémodynamiquement stables et présentant une faible probabilité clinique de dissection
aortique (score = 0 ou 1), l'échocardiographie est complétée par la radiographie thoracique
(élargissement médiastinal) et le dosage des D-dimères (d'emblée très élevés) : si un de ces
3 examens est anormal, l'ETT est complétée d'un scanner thoracique ou éventuellement
d'une ETO ou d'une angio-IRM selon les disponibilités locales. Chez les patients stables
présentant une forte probabilité clinique de dissection aortique (score = 2 ou 3), l'échocar-
diographie peut conduire à la réalisation d'une ETO préopératoire au bloc opératoire ou
d'un scanner thoracique.
• La dissection aortique requiert une prise en charge chirurgicale en urgence (dissection
type  A de Stanford et types  I et  II de De Bakey), sauf pour les formes limitées à l'aorte
descendante en l'absence de complication périphérique.
• La pression artérielle doit être contrôlée car c'est une urgence hypertensive (cf. chapitre 22).

Tableau 5.2 Score de probabilité clinique de dissection aortique.


Critères Cotation
Terrain évocateur Syndrome de Marfan 1 point
Antécédent familial de maladie aortique
Anévrisme de l'aorte thoracique ou pathologie valvulaire
aortique connus
Antécédent de chirurgie aortique
Douleur thoracique évocatrice Douleur thoracique, dorsale ou abdominale de début 1 point
brutal, intense et à type de déchirement
Signes évocateurs à l'examen Abolition d'un pouls 1 point
clinique Asymétrie tensionnelle
Déficit neurologique focal
Insuffisance aortique
Hypotension ou choc
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C. Embolie pulmonaire
• Le terrain est évocateur en cas de cancer, pilule +  tabac, période postopératoire, post-
partum, alitement, ATCD personnels ou familiaux de maladie thromboembolique.
• Elle se manifeste par une douleur basithoracique associée à une dyspnée (+++) aiguë avec
polypnée, toux, parfois hémoptysie tardive.
• À l'examen clinique, on note des signes de thrombose veineuse (absents dans un tiers des
cas), une tachycardie, des signes d'insuffisance ventriculaire droite.
• Cliniquement, deux tableaux opposés sont possibles :
– soit un infarctus pulmonaire avec douleur basithoracique de type pariétopleural fébrile
avec hémoptysie noirâtre tardive (bon pronostic) ;
– soit un cœur pulmonaire aigu avec dyspnée « nue » et signes de défaillance ventri-
culaire droite ou collapsus (la douleur est au second plan compte tenu de l'urgence
vitale).
• L'ECG révèle la présence de signes de cœur pulmonaire aigu : tachycardie sinusale, aspect
S1Q3, bloc de branche droite, ondes T négatives dans les précordiales droites (V1 V3).

Connaissances
• La radiographie pulmonaire peut montrer des atélectasies en bandes, un épanchement
pleural basal, une coupole surélevée, une hyperclarté, mais elle est souvent normale. Une
douleur thoracique avec dyspnée et radiographie de thorax normale doit faire évoquer
obligatoirement le diagnostic (+++).
• La stratification initiale du risque repose sur la présence d'une hypotension (PAS
< 90 mm Hg ou baisse de PAS ≥ 40 mm Hg, pendant plus de 15 minutes, en l'absence
de troubles du rythme, d'hypovolémie ou de sepsis) ou d'un choc, témoignant d'un
haut risque.
• En cas d'EP à haut risque, on réalise un scanner thoracique s'il est disponible immédiate- 75
ment, sinon une échocardiographie (dilatation du ventricule droit).
• En cas d'EP sans hypotension ou choc, la probabilité clinique d'embolie pulmonaire est
estimée grâce au score de Wells modifié ou au score de Genève modifié (cf. tableau 21.3).
• Si la probabilité d'EP est faible ou modérée, les D-dimères doivent être prélevés :
– s'ils sont positifs (> 500 μg/L), un angioscanner thoracique est demandé pour confirmer
le diagnostic ;
– les D-dimères hautement sensibles (méthode Elisa) sont négatifs, le diagnostic d'EP est
éliminé, même en présence d'une probabilité prétest modérée.
• Si la probabilité d'EP est forte, les D-dimères sont inutiles, un angioscanner thoracique est
demandé d'emblée pour confirmer le diagnostic.
• Un traitement antithrombotique doit être débuté avant même la confirmation diagnostique.

D. Péricardite aiguë
1. Péricardite non compliquée
• Le terrain est évocateur en cas de contexte viral, fièvre, ou forme récidivante avec antécé-
dent connu de péricardite aiguë bénigne.
• La péricardite se manifeste par une douleur thoracique augmentée à l'inspiration profonde,
en décubitus et calmée par l'antéflexion du buste.
• L'examen clinique montre frottement péricardique fugace et inconstant.
• L'ECG révèle un sus-décalage ST concave et diffus ou non systématisé, un sous-décalage
de PQ, un microvoltage.
• La radiographie pulmonaire montre parfois un élargissement de la silhouette cardiaque.
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• Devant une suspicion de péricardite aiguë, une échocardiographie et un dosage des tro-
ponines doivent être réalisés, on peut observer un syndrome inflammatoire biologique ;
l'échocardiographie peut être normale (péricardite sèche), il faut savoir la répéter.
• C'est l'étiologie la plus bénigne parmi les autres diagnostics à évoquer (c'est donc un diag-
nostic d'élimination).

2. Tamponnade péricardique
• À la différence de la péricardite non compliquée, c'est une urgence vitale.
• Elle se manifeste par :
– une douleur thoracique avec dyspnée, polypnée puis orthopnée et toux, parfois dyspha-
gie, nausée, hoquet ;
– des signes droits : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire (+++) ;
– des signes de choc avec tachycardie et PAS < 90 mm Hg (+++) ;
– un pouls paradoxal : l'inspiration entraîne une augmentation du retour veineux provo-
quant une dilatation du VD qui comprime le VG et aboutit à une baisse de la PAS (PAS
d'inspiration < PAS d'expiration de 10 mm Hg).
• L'ECG révèle un microvoltage, parfois une alternance électrique.
• La radiographie de thorax montre une cardiomégalie avec, lorsque l'épanchement péricar-
dique est abondant, un aspect en « carafe ».
• L'échocardiographie confirme le diagnostic de tamponnade et montre un collapsus des
cavités droites en expiration, une compression du VG par le VD en inspiration avec un
épanchement abondant.

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3. Myopéricardite
• Il s'agit d'un tableau de péricardite avec atteinte du myocarde le plus souvent virale.
• La douleur est de type péricarditique mais peut mimer un SCA, parfois avec insuffisance
cardiaque.
• Elle est associée à une élévation prolongée des troponines.
• L'échocardiographie montre un trouble cinétique du ventricule gauche segmentaire ou
diffus avec éventuel épanchement péricardique.
• La coronarographie est normale.
• L'IRM peut montrer des plages de rehaussement tardif sur les séquences avec injection de
gadolinium prédominant en sous-épicardique et sans systématisation artérielle.

III. Orientation diagnostique : douleurs chroniques


de cause cardiaque
Il peut s'agir :
• d'un angor stable : la douleur peut être atypique dans sa localisation ou ses irradiations ou se
réduire à ses irradiations. Elle est caractéristique en cas de caractère constrictif, si elle est déclen-
chée par l'effort (ou un repas), cédant à l'effort ou après un spray de trinitrine en 1 à 3 minutes ;
• d'une douleur d'angor d'effort du rétrécissement aortique serré ;
• d'une douleur d'angor fonctionnel de l'anémie, des tachycardies comme la fibrillation atriale ;
• d'une douleur d'effort de la cardiomyopathie obstructive ;
• de certaines hypertensions artérielles pulmonaires sévères donnant des douleurs d'allure
angineuse par souffrance ischémique du ventricule droit lorsque la pression intraventricu-
laire droite dépasse la pression de perfusion coronarienne.
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IV. Orientation diagnostique : principales causes


extracardiaques d'une douleur thoracique
A. Douleurs d'origine pulmonaire
Il peut s'agir :
• d'un pneumothorax avec douleur de type pleural, tympanisme et abolition du murmure
vésiculaire, parfois dyspnée. Le diagnostic est posé par la radiographie en expiration pour
les pneumothorax partiels ;
• d'un épanchement pleural, de douleurs pleurales chroniques (mésothéliome, pachypleu-
rite). Il s'agit d'une douleur de type pleural avec matité, parfois dyspnée. Le diagnostic
est radiographique avec ligne de Damoiseau pouvant nécessiter des clichés en décubitus
latéral, une ponction pleurale à but diagnostique ;
• de pneumopathies infectieuses. La douleur peut être intense en coup de poignard de type
pleural. On retrouve une fièvre, un syndrome de condensation avec un souffle tubaire
entouré d'une couronne de râles crépitants, une opacité radiologique systématisée ou non

Connaissances
avec bronchogramme aérien, un éventuel épanchement pleural associé.

B. Douleurs d'origine œsophagienne


Il peut s'agir :
• d'un reflux gastro-œsophagien, d'une œsophagite ;
• d'un spasme œsophagien, la douleur d'allure angineuse est le plus souvent déclenchée par
la déglutition. Attention, la douleur peut être calmée par les dérivés nitrés ; 77
• d'une dysphagie ;
• d'une rupture de l'œsophage, exceptionnelle.

C. Douleurs pariétales d'origine musculaire ou squelettique


Il peut s'agir :
• d'un syndrome de Tietze, où la douleur est reproduite par la palpation ;
• de lésions sternales, d'arthralgies chondrocostales ;
• de fractures costales, éventuellement pathologiques sur métastases ou myélome multiple
(atteinte sternale également possible) ;
• de douleur musculoligamentaire.

D. Douleurs d'origine neurologique


Il peut s'agir :
• d'un zona intercostal ;
• d'un tassement vertébral, etc.

E. Douleurs d'origine abdominale projetées


Il peut s'agir :
• d'une lithiase vésiculaire ;
• d'un ulcère gastroduodénal ;
Athérome, facteurs de risques cardiovasculaires, maladie coronarienne, artériopathie

• d'une pancréatite aiguë ;


• d'une appendicite sous-hépatique ;
• d'un abcès sous-phrénique.

F. Douleurs d'origine psychogène


• Elles sont extrêmement fréquentes.
• Elles s'accompagnent des signes suivants : angoisse, névrose, etc.

G. Conclusion
Parmi ces différentes étiologies, six moyennes urgences sont à identifier :
• pleurésies et pneumonies ;
• pneumothorax ;
• pancréatite aiguë ;
• ulcère gastrique ou duodénal compliqué ;
• cholécystite ;
• douleurs radiculaires.
Pour les autres étiologies, il n'y a pas d'urgence vitale, mais il est urgent de rassurer et de
soulager le patient.

78
clés
Points

• La douleur thoracique est un motif très fréquent de recours aux soins soit aux urgences, soit en
consultation.
• La signification de la douleur s'efface devant des signes de détresse vitale qu'il convient de rechercher
immédiatement : collapsus, état de choc, détresse respiratoire ou signes neurologiques.
• Le transfert d'un patient pour douleur thoracique doit être médicalisé via le 15. En effet, s'il s'agit d'un
syndrome coronarien, la mortalité pré-hospitalière est élevée, ne pas recourir au 15 est une faute grave.
• Même si les SCA dominent, toutes les douleurs thoraciques ne sont pas de nature coronarienne ! Il faut
une prise en charge rationnelle et de l'expérience pour aboutir rapidement au bon diagnostic. Le terrain,
l'âge, le contexte et les données de l'examen clinique soigneux ont souvent plus de valeur que les détails
sémiologiques de la douleur qui peut être parfois très mal décrite par le patient.
• Électrocardiogramme et dosage répété des troponines ultrasensibles sont la base de la prise en charge,
l'échocardiographie et le scanner thoracique sont souvent utiles en 2e intention. Il faut savoir les réaliser
en urgence +++ sur une suspicion d'embolie pulmonaire ou de dissection aortique.
• La prise en charge initiale recherche les quatre grandes urgences cardiovasculaires (« PIED») que sont les
syndromes coronariens, l'embolie pulmonaire, la dissection aortique et la péricardite aiguë.
• Le syndrome coronarien avec sus-décalage persistant du segment ST est suspecté devant toute douleur
thoracique de plus de 20 minutes. Dans sa forme évocatrice, c'est un patient présentant une douleur
rétrosternale dans un contexte de facteurs de risque pour l'athérome. Attention, l'ECG peut être normal
ou trompeur (pacemaker, par exemple) et la troponinémie initialement normale. Attention aussi aux
douleurs atypiques ! Il ne faut pas attendre la troponine pour traiter une douleur thoracique avec sus-
décalage du segment ST (reperfusion urgente !).
• La clinique et l'ECG permettent de faire le diagnostic de SCA dans plus de 90 % des cas mais à l'inverse,
un ECG intercritique et des troponines normaux n'éliminent pas la présence de lésions coronariennes.
• L'embolie pulmonaire est évoquée devant la triade douleur, dyspnée et radiographie de thorax normale
dans un contexte d'alitement ou de néoplasie. Il existe deux formes opposées :
Item 228 – UE 8 – Douleur thoracique aiguë et chronique 5

– la forme grave avec collapsus et signes de cœur pulmonaire ;


– l'embolie minime avec infarctus pulmonaire souvent fébrile avec hémoptysie et douleur pleurale très
vive.
• La stratification initiale du risque repose sur la présence d'une hypotension et d'un choc. En cas d'EP à
haut risque, on réalise un scanner thoracique s'il est disponible immédiatement, sinon une échocardio-
graphie. En cas d'EP sans hypotension ou choc, on estime la probabilité clinique d'embolie pulmonaire :
– si celle-ci est faible ou modérée, les D-dimères doivent être prélevés : en cas de positivité (> 500 μg/L),
un angioscanner thoracique est demandé pour confirmer le diagnostic ; si les D-dimères hautement
sensibles (méthode Elisa) sont négatifs, le diagnostic d'EP est éliminé, même en présence d'une proba-
bilité prétest modérée ;
– si elle est forte, les D-dimères sont inutiles, un angioscanner thoracique est demandé d'emblée pour
confirmer le diagnostic.
• Le tableau de péricardite est le moins préoccupant mais le diagnostic est parfois très difficile les symp-
tômes pouvant être très voisins d'un syndrome coronarien, les myopéricardites sont encore plus trom-
peuses en raison de l'élévation de troponine. Attention à ne pas méconnaître les signes de gravité de la
tamponnade péricardique qui est une urgence vitale.

Connaissances
• La dissection aortique est typiquement :
– une douleur déchirante à irradiation postérieure sur poussée hypertensive, cependant les tableaux
très atypiques sont possibles : hémopéricarde, fuite aortique aiguë, dissection coronarienne avec SCA,
extension aux artères digestives avec tableau abdominal, ischémie aiguë de membre révélatrice, etc. ;
– confirmée par échocardiographie complétée d'une ETO ou d'un scanner thoracique chez les patients
instables sur le plan hémodynamique. Chez les patients hémodynamiquement stables et présentant
une faible probabilité clinique de dissection aortique (score = 0 ou 1), l'échocardiographie est complétée
par la radiographie thoracique (élargissement médiastinal) et le dosage des D-dimères (d'emblée très
élevés) : si un de ces 3 examens est anormal, l'ETT est complétée d'un scanner thoracique ou éventuelle-
ment d'une ETO ou d'une angio-IRM selon les disponibilités locales. Chez les patients stables présentant 79
une forte probabilité clinique de dissection aortique (score = 2 ou 3), l'échocardiographie peut conduire
à la réalisation d'une ETO préopératoire au bloc opératoire ou à la réalisation d'un scanner thoracique ;
– prise en charge chirurgicalement en urgence, sauf pour les formes limitées à l'aorte descendante.
• Devant des douleurs chroniques, il faut savoir reconnaître la sémiologie de l'angor d'effort soit pur, soit
accompagnant un RAO, par exemple.
• Parmi les diagnostics thoraciques non cardiovasculaires, on peut retenir les 4 P : pneumonie, pleurésie,
pneumothorax et pancréatite.
• Les urgences ou pathologies abdominales peuvent avoir une projection douloureuse thoracique, mais
il faut faire attention aussi à l'infarctus du myocarde inférieur qui peut mimer une gastro-entérite. Il
convient aussi de se méfier d'un tableau d'ischémie mésentérique compliquant une dissection aortique.
• Le diagnostic de douleur psychogène (anxiété) est fréquent mais doit être évoqué avec la plus grande
prudence.

Notions indispensables PCZ


• Devant une douleur thoracique aiguë, toujours éliminer en premier une détresse vitale.
• Puis éliminer les urgences cardiaques (PIED : péricardite, infarctus, embolie pulmonaire, dissection aortique).

Réflexes transversalité
• Item 224 – Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
• Item 233 – Péricardite aiguë
• Item 334 – Syndromes coronariens aigus