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Prise en charge des patients présentant une cardiopathie

Article  in  Le Chirurgien-dentiste de France · June 2012

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Laila Benjelloun
Ministry of health, Rabat, morocco
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MÉDECINE BUCCALE Formation continue

Laila Benjelloun
Résidente en odontologie chirurgicale au CHU CCTD de Rabat
Faculté de Médecine dentaire de Rabat (Maroc)

Sanae Chala
Professeur assistante en odontologie conservatrice au CHU CCTD Rabat
Faculté de Médecine dentaire de Rabat (Maroc)

Faïza Abdallaoui
Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie conservatrice
Faculté de Médecine dentaire de Rabat (Maroc)

Prise en charge
des patients présentant
une cardiopathie
La pathologie cardiaque est l’une des causes majeures de mortalité et de morbidité dans
le monde. Les sujets atteints de cette maladie font partie des patients qui consultent le plus souvent au
cabinet dentaire. Le chirurgien-dentiste est donc tenu de bien connaître ce type de patients car ils pré-
sentent plusieurs risques : un risque syncopal, un risque hémorragique, et un risque d’endocardite infec-
tieuse. Ainsi, la prise en charge de ces patients est spécifique et doit faire l’objet d’une rigueur et d’une
attention particulières. Elle nécessite une parfaite connaissance des différentes cardiopathies, de leurs
risques et de leurs complications, et une entière coopération entre odontologiste et cardiologue.

Le risque syncopal
 dentistes
En pratique dentaire quotidienne, les chirurgiens-
sont souvent confrontés à des patients
présentant des cardiopathies, devant bénéficier de soins La syncope est un arrêt cardio-respiratoire de très
bucco-dentaires. Ces patients présentent plusieurs courte durée avec une perte de connaissance com-
risques et nécessitent de ce fait une prise en charge plète survenant de manière brutale par ischémie céré-
bien codifiée, basée sur une collaboration entre l’odon- brale transitoire. Elle dure de quelques secondes à
tologiste et le cardiologue, et une parfaite connaissance 1 ou 2 minutes (1).
des risques et des précautions à prendre est indis- La syncope survient brutalement, sans signe pré-
pensable. monitoire et s’accompagne instantanément de chutes
Les principaux risques que peuvent présenter ces patients parfois traumatisantes, d’une absence de pouls et
sont principalement le risque syncopal, le risque hémor- de bruits cardiaques. On note aussi une pâleur, et
ragique, et le risque infectieux qui est le plus redouté. une apnée (1, 2).
De ce fait, le chirurgien-dentiste doit entrer en contact La syncope peut être due à différents phénomènes
avec le médecin traitant afin de bien se renseigner sur susceptibles de provoquer une baisse brutale du débit
l’état de santé du patient, sur la nature de la cardio- sanguin, secondaire à des troubles du rythme ou à
pathie, sur les différents risques encourus et les pré- des troubles conductifs du cœur.
cautions à prendre, et enfin proposer un plan de Les cardiopathies qui peuvent prédisposer au risque
traitement adapté. syncopal sont les cardiopathies ischémiques, les val-

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

vulopathies, les cardiopathies congénitales, le rétré- Si par contre il y’a persistance des troubles de
cissement valvulaire aortique (1, 2). conscience, il faut passer à une ventilation artificielle
en utilisant un ballon auto-remplisseur, et appeler
1) Prévention une équipe de secours médicale (1, 2).
Au cas où il y a aggravation des symptômes avec
Pour prévenir la survenue de syncope, avant tout apparition d’une mydriase bilatérale avec des convul-
acte opératoire, un contact du médecin traitant va sions, il faut réaliser une ventilation artificielle et un
de soi, avec un bon interrogatoire pour déceler s’il massage cardiaque à base de 5 compressions tho-
s’agit d’un patient à risque, ou s’il y a déjà eu un raciques et une insufflation, ou 15 compressions tho-
antécédent de syncope. raciques et 2 insufflations, en attendant l’arrivée de
Ensuite, si le risque existe, il faut une préparation l’équipe de secours (1, 2).
psychologique, c'est-à-dire qu’il faut informer le patient
des gestes qu’on va effectuer de manière claire et
simple, et si nécessaire, le mettre sous prémédica- Le risque hémorragique
tion sédative à base d’hydroxyzine (Atarax® 50 mg)
ou de diazépam (Valium® 5 mg) : 2 comprimés la Le risque hémorragique, chez les malades cardiaques,
veille et 2 comprimés 1 heure avant l’acte. peut se rencontrer chez des sujets traités par des
Enfin, lors de l’acte opératoire, il faudra respecter cer- anticoagulants ou par des antiagrégants plaquet-
taines conditions (1, 2, 3) : taires, pour une affection cardio-vasculaire telle que
- Une température ambiante modérée avec une aéra- les thrombophlébites, la phase aiguë ou subaiguë
tion permanente du cabinet dentaire. des ischémies coronariennes, ou après la pose d’une
- Ne pas intervenir sur un patient fatigué ou à jeun. prothèse cardiaque (4, 5, 8).
- Le patient doit être confortablement installé, en posi- Ces molécules sont donc utilisées dans le traitement
tion allongée pour favoriser la vascularisation céré- curatif ou préventif des accidents thromboemboliques
brale. artériels ou veineux, avec comme complication
- Lors de l’anesthésie : utiliser une seringue avec sys- majeure l’hémorragie (5, 8).
tème d’aspiration, la carpule doit être tiédie, l’in- Les anticoagulants utilisés sont principalement :
jection doit être lente et si l’anesthésie se fait avec - L’héparine non fractionnée (Calciparine®), qui a une
des vasoconstricteurs, les utiliser sans dépasser action anticoagulante immédiate et qui dure de 8 à
0,04 mg soit 1/400000 (4 carpules). 12 h.
- Éviter de provoquer une douleur. - L’héparine à bas poids moléculaire (Lovenox®,
- Éviter les interventions longues. Innohep®), qui a une durée d’action plus longue
- Effectuer les soins de préférence le matin et en début d’environ 12 à 20 heures.
de vacation car le patient est moins fatigué. - Les anti-vitamines K (Sintrom®, Pindione®) qui ont
- Laisser se reposer le patient dans la salle d’attente une durée d’action plus prolongée, d’environ 3 jours
et le surveiller dans la demi-heure qui suit l’acte (1, (5, 6, 7).
2, 3). Les anti-agrégants plaquettaires, par contre, ont une
Une fois les soins terminés, le patient doit être relevé durée d’action beaucoup plus longue, par exemple :
progressivement, et le laisser se reposer dans la salle - L’aspirine (Solupsan®, Kardegic®) : après son arrêt,
d’attente tout en surveillant son état (1, 2). le retour à la normale se fait au bout de 7 à 10 j
(8, 9).
2) Conduite à tenir en cas de syncope - La ticlopidine (Ticlid®) : anti-hémostatique et anti-
agrégant plaquettaire, qui a une action plus impor-
Si une syncope survient au cours de l’acte opéra- tante par rapport à l’aspirine (7, 9).
toire, il faut alors arrêter les soins immédiatement, De ce fait, avant une intervention bucco-dentaire, se
mettre le patient en décubitus dorsal, assurer la vacuité pose le problème de la conduite à tenir vis-à-vis de
des voies aériennes supérieures en desserrant tout ce traitement : arrêt transitoire avec ou sans relais, ou
vêtement serré et en enlevant tout objet (instrument, poursuite avec ou sans diminution de la posologie. Le
coton) de la cavité buccale. Après ces gestes sim- choix entre ces différentes stratégies dépend du risque
ples, le retour à la normale se fait assez rapidement, thromboembolique qui peut compromettre le pronos-
ne dépassant pas une ou deux minutes (1, 2). tic vital, de l’acte opératoire et du risque hémorragique

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

qui doivent être évalués chez chaque patient (5, 7). hémorragique chirurgical est prévisible en fonction
Les actes dentaires qu’on effectue et qui ne présen- du type d’acte, qu’il est possible de relayer le traite-
tent aucun risque hémorragique, tels que les soins ment anti-vitamines K par de l’héparine, avant, pen-
de caries superficielles ou des soins prothétiques dant et après la phase chirurgicale en milieu hospitalier
supra-gingivaux, ne nécessitent aucune précaution et sous surveillance médicale, lorsque la valeur de
particulière vis-à-vis de ces patients sous médica- l’INR est supérieure à 4 (5).
tion anti-coagulante ou anti-agrégante (5, 7, 9). Mais, en général, les actes opératoires effectués en
La seule précaution est vis-à-vis de l’anesthésie loco- odontologie conservatrice ne présentent pas un grand
régionale telle que l’anesthésie tronculaire à l’épine risque hémorragique et donc le traitement anti-coagu-
de Spix qui peut s’avérer dangereuse. lant peut être poursuivi. Ce sont les actes chirurgicaux,
Par contre, les actes qui posent un problème pour le
chirurgien-dentiste, tels que le détartrage, les extrac-
tions dentaires, le curetage d’un polype gingival,
nécessitent des précautions particulières.
Il faut tout d’abord commencer par demander un FIGURE 1 :
Éponge hémostatique
bilan biologique donnant les valeurs du : résorbable utilisée
- taux de prothrombine (TP), comme moyen local
d’hémostase.
- l’International Normalized Ratio (INR),
- pour le TS (Taux de saignement), actuellement, il
n’a plus de valeur informative.
Le TP et l’INR renseignent sur l’action anti-coagu-
lante, l’INR étant plus précis et plus sûr que le TP. La
valeur normale du TP doit être située entre 70 et
100 % alors que celle de l’INR doit être inférieure à
1,2 (5, 7, 9).

1) Pour les patients sous anti-coagulant FIGURE 2 :


Mise en place d’une
éponge hémostatique
Quand la valeur biologique du TP et de l’INR est anor- dans un site d’extraction,
chez une patiente
male, il a longtemps été proposé d’interrompre le trai- présentant une
tement anticoagulant avant toute avulsion dentaire cardiopathie à risque
ou acte traumatisant, ou de relayer le traitement par
de l’héparine.
Ce type de pratique s’avère dangereux pour le malade
avec des risques très importants de complications
thromboemboliques (4, 5, 9).
Actuellement, de nombreuses études récentes ont mis
en évidence la possibilité de prendre en charge les
patients traités, sans modification de leur traitement
anti-coagulant avant une intervention de chirurgie
buccale, ou de traitement susceptible de provoquer
un saignement. Mais cela peut se faire, à condition
de contrôler l’hémorragie par des moyens locaux d’hé-
mostase tels que la compression, les sutures, les FIGURE 3 :
Les sutures peuvent
colles biologiques (4, 5, 9) (figures 1, 2, 3, 4 et 5). également être utilisées
Les patients devant subir ce type d’intervention doi- comme moyen
d’hémostase
vent avoir une valeur stable de leur INR, inférieure à
4 quand ils sont sous traitement anti-coagulant, et ils
peuvent dans ce cas être soignés dans le cabinet den-
taire en préconisant les moyens locaux d’hémostase.
Ce n’est que dans les situations où un haut risque

3
quent, vu l’action de protection cardiaque contre l’in-
farctus du myocarde et l’arrêt ischémique que procure
FIGURE 4
l’aspirine, il est actuellement recommandé de ne pas
l’interrompre avant de pratiquer des soins dentaires ou
une intervention de chirurgie buccale, moyennant des
précautions appropriées (hémostase locale, conseils et
surveillance postopératoires adaptés) (7, 8, 9).
FIGURE 4 ET 5 :
Gouttière utilisée après Chez ces patients à risque hémorragique, les anes-
extractions de racines thésies loco-régionales sont déconseillées vu le risque
résiduelles maxillaires,
chez une patiente avec de formation d’hématome (4, 5, 9).
valvulopathie mitrale, Il faut également informer le patient de la nécessité de
à risque hémorragique
et infectieux contacter une équipe médicale en cas d’hémorragie
survenant quelques temps après le geste dentaire.

Le risque d’endocardite infectieuse


FIGURE 5
L'endocardite infectieuse (EI) ou bactérienne est secon-
daire à une greffe et à la prolifération d'un agent infec-
tieux au niveau d'un endocarde antérieurement lésé,
au cours d'une bactériémie (4, 11).
La sphère bucco-dentaire, qui est responsable dans
20 à 30 % de l’endocardite infectieuse, reste encore
la porte d'entrée la plus fréquemment retrouvée. À côté
tels que les extractions multiples, la chirurgie endo- du foyer dentaire, on retrouve des foyers ORL, uri-
dontique, qui provoquent un risque hémorragique naires, gynécologiques et cutanés (10, 11, 12, 13).
considérable (4, 5, 9). Les germes en cause sont représentés principalement
pas les streptocoques et les staphylocoques (12).
2) Pour les patients sous aspirine C'est un problème préoccupant en raison de son inci-
ou ticlopidine dence qui ne régresse pas, de son coût et de sa gra-
vité vu ses complications et son évolution vers une
Deux stratégies thérapeutiques s’opposent : l’arrêt du mortalité qui reste malgré cela élevée : entre 15 %
traitement par antiagrégants plaquettaires, avec ou et 25 % (4, 11).
sans traitement substitutif, ou, au contraire, son main- Le diagnostic clinique de l’endocardite infectieuse reste
tien sans aucune modification (5, 7, 8, 9). difficile. Les symptômes sont très variables, allant des
Pendant de nombreuses années, afin de réduire le formes aiguës septicémiques, d’évolution brutale sur
risque hémorragique, l’usage a fait interrompre le trai- quelques jours, à des formes très lentes, évoluant sur
tement par anti-agrégants plaquettaires 7 à 10 jours plusieurs semaines, mois, voire des années (11).
avant des soins dentaires ou une intervention de chi- On peut néanmoins distinguer des signes et symp-
rurgie buccale, parodontale ou implantaire, et cette tômes principaux, tels qu’une fièvre prolongée et inex-
attitude n’est plus acceptable. pliquée, une insuffisance cardiaque, des purpuras
En effet, des études récentes ont confirmé la survenue ou encore des manifestations articulaires et neuro-
de complications thromboemboliques graves pendant logiques (11).
la période postopératoire (1 à 3 semaines) vraisem- La prévention de cette maladie infectieuse grave est
blablement imputables à l’arrêt du traitement par AAP, donc nécessaire.
et ceci même avec un relais par le flurbiprofène. À l’in-
verse, aucune étude n’a pu mettre en évidence un risque 1) Causes de l’endocardite infectieuse
relatif plus élevé de complications hémorragiques lors
de la poursuite du traitement par AAP, les complications La survenue d'une endocardite infectieuse d'origine
sont rares et le plus souvent de bon pronostic. Par consé- dentaire implique une bactériémie, c’est-à-dire le pas-

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

sage transitoire de bactéries dans le sang, qui peut Dernière classification de l’AHA des cardiopathies
être spontanée et pouvant venir au cours des manœu- selon le risque infectieux (16))
vres d'hygiène dentaire, lors de la mastication (0 à
50 % des cas), ou bien provoquée pendant ou après Recommandations
Recommandations
un soin dentaire (0 à 89 % des cas). mises à jour
2006 en 2008
Le risque de bactériémie serait de 1000 à 8000 fois
plus important dans la vie quotidienne qu'à la suite
d'une procédure thérapeutique dentaire. Ce sont les Classe I Classe II Classe III
manœuvres chirurgicales et en premier lieu l'extrac-
tion qui induisent le plus constamment une bacté- L’antibioprophylaxie est L’antibioprophylaxie est L’antibioprophylaxie
riémie. Les risques liés à l'endodontie sont jusqu'à recommandée pour raisonnable pour les n’est pas
ce jour cités en dernier, mais pourraient être en aug- les patients suivants : patients à grand recommandée pour
mentation relative du fait du nombre accru de dents risque d’endocardite les patients suivants :
traitées (12, 13, 14). Patients avec prothèse infectieuse susceptible Patients avec un
valvulaire et patients de subir des défaut septal
2) Classification des cardiopathies avec antécédent interventions secondaire isolé
d’endocardite impliquant les tissus
à risque d’endocardite infectieuse infectieuse gingivaux ou muqueux Patients qui ont subi
et la région péri- une intervention
Deux groupes de patients à risque d’endocardite infec- Patients avec apicale : chirurgicale réussie
tieuse doivent être distingués : cardiopathie après 6 mois ou plus
- Groupe A, dit « à haut risque », où l'incidence et la congénitale Patients avec prothèse
morbidité-mortalité de l'endocardite infectieuse sont cyanogène (tétralogie valvulaire ou avec Patients avec
élevées. de Fallot…) matériel prothétique prolapsus de la valve
- Groupe B, où le risque est moins élevé (incidence utilisé pour la mitrale sans
et gravité moindres) (tableaux 1 et 2). (14, 15, 16). Patients avec shunts réparation valvulaire régurgitation mitrale
En dehors de ces deux catégories, les autres problèmes ou conduits sur l’échocardiographie
cardiaques constituent des situations à faible risque Patients avec
Patients avec antécédents Patients avec
d'endocardite infectieuse, et peuvent être pris en charge
malformations d’endocardite murmures cardiaques
comme n’importe quel patient sain (14, 15). valvulaires infectieuse physiologiques,
congénitales ou fonctionnel
Cardiopathies à risque (bicuspidie aortique) Patients avec maladie
d’endocardite infectieuse (15) coronarienne Patients avec une
Patients qui ont subi Transplantation régurgitation mitrale
Groupe A : une réparation cardiaque avec physiologique évidente
Cardiopathies à haut risque valvulaire régurgitation valvulaire sur échocardiographie
Prothèse valvulaires (mécaniques, homogreffes ou Cardiomyopathie due à une structure avec absence de
bioprothèses), cardiopathies congénitales hypertrophique anormale de la valve murmures et avec des
cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales valves de structure
(pulmonaire-systémique), antécédents d’endocardite Patients avec matrice normales
type métalloprotéinase
Groupe B : ou régurgitation Patients avec
Cardiopathies à risque moins élevé valvulaire lors de régurgitation tricuspide
l’auscultation physiologique évident
Valvulopathies : insuffisance aortique, et/ou régurgitation
insuffisance mitrale, rétrécissement aortique, pulmonaire sur
prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale échocardiographie
et/ou épaississement valvulaire, bicuspidie aortique, avec absence de
cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf murmures et avec des
communication interauriculaire, cardiomyopathie valves de structures
hypertrophique obstructive (avec souffle normales
à l’auscultation).

Tableau 1 Tableau 2

5
Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

Prévention du risque infectieux

L'attitude médicale préventive vis-à-vis de l'endo-


cardite passe tout d'abord par une bonne hygiène
buccale. Ensuite il faut éviter les bactériémies spon-
tanées par la suppression des foyers infectieux et
encadrer les bactériémies provoquées par une anti-
bioprophylaxie (14, 17). FIGURE 6
1) Prévention de la bactériémie spontanée

Lors des phases alimentaires, des mastications pro-


longées, de l'hygiène bucco-dentaire, une bactérié-
mie spontanée peut être déclenchée même s’il n’y a
aucun acte thérapeutique.
L'hygiène bucco-dentaire s'adresse certes à la popu-
lation générale, mais elle est particulièrement impé-
rative chez tous les patients présentant une cardiopathie
à risque d'endocardite infectieuse.
Les modalités de prévention varient selon l'âge.

Chez l'enfant :
- une diététique correcte,
- l'hygiène dentaire après chaque repas,
- les chewing-gums sont déconseillés, FIGURES 7 : Éradication de caries chez un patient
cardiaque à risque infectieux
- prescription de comprimés fluorés ou consomma-
tion d’eau naturellement fluorée.

Chez l'adulte :
- la diététique et l'hygiène dentaire sont toujours de mise,
- éradiquer les foyers infectieux (dents cariées, à l’état
de racine ou avec une infection périapicale) en pre-
nant garde que ces thérapeutiques ne déclenchent
pas de bactériémies provoquées. (18, 19) (figures
6, 7, 8 et 9).

2) Prévention de la bactériémie provoquée

La prévention de la bactériémie provoquée consiste FIGURE 8 : Mauvaise hygiène orale chez une patiente
en la prescription d’une antibioprophylaxie pour les cardiaque à haut risque infectieux
actes dentaires susceptibles de provoquer une bacté-
riémie chez les patients à risque d’endocardite infec- dence sur la bactériémie elle-même et elle ne rédui-
tieuse. En général, elle est associée aux actes sanglants. rait le risque d'endocardite bactérienne que d'environ
Le rinçage buccal avec une solution de chlorehexi- 50 %. Ses indications et ses modalités ne reposent
dine, d’hexétidine ou de polyvidone iodée, avant un pas encore sur des bases scientifiques bien établies,
traitement dentaire, peut également réduire le risque et des études et des preuves récentes ont remis en
de bactériémie (3, 8). question son utilité, et ses preuves sont (4, 14) :
- Le manque d’études cliniques sur l’homme par rap-
L’antibioprophylaxie port à l’animal, et donc on ne peut pas superpo-
L’antibioprophylaxie est l’utilisation d’antibiotiques ser les résultats trouvés chez l’animal sur l’homme.
pour prévenir les infections (20). Elle a peu d'inci- - Des études ont montré l’inefficacité de l’antibiopro-

6
Gestes indiqués et justifiant une antibioprophylaxie
selon le risque et l’acte bucco-dentaire en dentisterie
conservatrice :
Il n’y a pas si longtemps, les dents présentant une
pulpopathie, une parodontopathie étaient systéma-
tiquement extraites. Actuellement, on s’oriente plus
FIGURE 9 : Vue endobuccale après détartrage sous vers des thérapeutiques plus conservatrices (9).
antibioprophylaxie
• Pour les patients à risque A
L’antibioprophylaxie est recommandée pour les actes
suivants :
- Les traitements endodontiques doivent rester excep-
tionnels. Ils peuvent être entrepris sur les monora-
diculées et à la rigueur les premières prémolaires,
sous antibioprophylaxie, après vérification de la
vitalité pulpaire, sous digue, en une seule séance,
en étant sûr au préalable que la totalité de l'endo-
donte soit accessible (4, 11, 14). Si ces conditions
ne sont pas remplies, l'extraction est recomman-
FIGURE 10 : Traitement endodontique dée toujours sous antibioprophylaxie (11).
insuffisant avec radioclarté périapicale au En l'état actuel de nos possibilités thérapeutiques,
niveau de la racine mésiale d’une 36, chez
un patient cardiopathe à risque infectieux. les dents nécrosées ou porteuses de parodontites
La dent doit être extraite sous apicales devront être extraites chez ces patients (14).
antibioprophylaxie. - Toute dent dont le traitement endodontique est impar-
fait doit être impérativement extraite (18) (figure 10).
Par contre, l’antibioprophylaxie n’est pas nécessaire
pour les actes suivants (tableau 3 page suivante) :
- les caries superficielles (figures 11 et 12),
- le coiffage indirect peut être réalisé s’il ne prête pas
à conséquence, et à condition de surveiller régu-
lièrement la vitalité pulpaire (4, 11),
- une dent antérieurement dépulpée (au moins un
an) et correctement traitée peut être conservée sur
l'arcade (4, 11).
Les actes déconseillés chez ce groupe à haut risque
FIGURES 11 ET 12 : Lésion carieuse au niveau de la 47 sont :
et obturation au composite ne nécessitant pas
d’antibioprophylaxie - le coiffage direct, qui est une technique à éviter en
raison des échecs possibles,
phylaxie et son action non protectrice. - les traumatismes impliquant la vitalité pulpaire
- Dans certaines conditions spécifiques, le risque de nécessitent l’extraction (11, 18).
mort encouru suite à la prise de pénicilline comme
l’antibioprophylaxie est plus important que le risque • Pour les patients à risque B
d’endocardite infectieuse, car il peut y avoir une Les actes indiqués et contre-indiqués chez les patients
allergie à la molécule, pouvant entraîner un choc à risque A son valables pour les patients à risque B
anaphylactique (4, 14, 15, 21). mais l’antibioprophylaxie est « optionnelle » (recom-
Le non recours systématique aux antibiotiques se mandations françaises publiées en 2002 sous l’égide
justifie donc du fait d'un bénéfice incertain en regard de la Société de pathologie infectieuse de langue
d'un coût important et d'un risque de résistance accru. française, la Société française de cardiologie,
En définitive, si l'antibioprophylaxie a une certaine l’Association Dentaire Française) (tableau 3 page sui-
validité à l'échelon individuel, la plupart du temps elle vante) (11, 21, 22).
est prescrite au bénéfice du doute (14). Contrairement aux recommandations françaises, la

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

Gestes indiqués et contre-indiqués avec ou sans antibioprophylaxie


selon le risque d’endocardite infectieuse (4, 14, 18, 22))

Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie Gestes contre-indiqués


recommandée pas nécessaire ou déconseillés
RISQUE A
- Traitement endodontique à - Caries superficielles - Reprise de traitement
condition : - Coiffage indirect endodontique
Totalité de l’endodonte à condition de surveiller la - Traitement sur dent nécrosée
accessible vitalité - Coiffage direct
Dent à pulpe vivante - Prise de radiographie - Couronnes et bridge
Une seule séance sur dent vivante
Sous champ opératoire - Traumatisme → Extraction
Sinon → Extraction - Chirurgie péri-apicale
- Anesthésie intra-ligamentaire

Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie
Gestes contre-indiqués
optionnelle pas nécessaire

Idem que les gestes indiqués Idem que les gestes indiqués Idem que les gestes indiqués
chez les patients du groupe A chez les patients du groupe A chez les patients du groupe A

Facteurs orientant le choix de l’antibioprophylaxie


RISQUE B

* Arguments en faveur de la prescription : * Arguments en faveur de l’abstention :

Terrain Allergie à de multiples antibiotiques


Age > 65ans Souhait du patient après information
État général : diabète, immuno-dépression,
insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire…

État bucco-dentaire
Hygiène défectueuse
Polycaries

Gestes
Saignement important
Gestes techniquement difficiles (longue durée)
Souhait du patient après information

Tableau 3

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

Société britannique de chimiothérapie anti-infectieuse Modalités d’antibioprophylaxie selon l’American Heart Association
(BSAC 2006) et l’Association américaine de cardio- (2008) (10, 21)
logie (AHA 2007) ne recommandent pas d’antibio-
prophylaxie pour les patients à risque B (21). Posologie : une dose 30-60
Le patient doit être informé qu’en cas de fièvre ou de minutes avant l’acte opératoire
symptômes, en particulier dans les 2 semaines sui- Situation Agent
vant le geste dentaire, il doit consulter un médecin
le plus rapidement possible et avant toute prise médi- Adultes Enfants
camenteuse, et l’informer de la réalisation du geste
dentaire afin que les hémocultures soient réalisées
le cas échéant avant toute antibiothérapie (14).
Administration Amoxicilline 2g 50 mg/kg
Orale Cephalexine 2g 50 mg/kg
Modalités de l’antibioprophylaxie
* Selon les recommandations de la conférence de
consensus sur la prophylaxie des endocardites, Clindamycine
réactualisées en 2002, concernant les modalités Allergie à la 600 mg 20 mg/kg
de l'antibioprophylaxie, une prise unique d'amoxi- penicilline ou Azithromycine
500 mg 15 mg/kg
cilline est indiquée en dose de 3 g (modulable à à l’ampicilline ou
2 g pour un poids inférieur à 60 kg), une heure Clarithromycine
avant le traitement (16, 20, 21). Chez l'enfant, la Tableau 4
En cas d’allergie aux β lactamines, une dose de
posologie évolue vers 50 mg/kg (20).
L'application des règles préventives est certainement
600 mg de clindamycine est préconisée par voie la mesure la plus efficace de prévention des endo-
orale 1 h avant l’acte (Dalacine® 300 (2 cp), cardites infectieuses à porte d'entrée bucco-dentaire.
Clindamycine Kabi® 600mg (1 cp)), ou bien une La surveillance odontologique de ces patients car-
dose d’1 g de pristinamycine par voie orale 1 h avant diaques est donc nécessaire et doit se faire tous les
l’acte (Pyostacine® 500 (2 cp)) (9). 6 mois, avec des séances plus rapprochées si le
patient a subi une chirurgie cardio-vasculaire (18).
* Selon l’American Heart Association (AHA), la diffé-
rence réside dans la prescription de l’azithromycine
(Azimycine®, Zithomax®) ou de la Clarithromycine Conclusion
(Clarithromycine Sandoz®, Zeclar®) au lieu de la
pristinamycine en cas d’allergie aux béta-lactamines On conclura par une phrase qu’écrivait A. Marmasse
(tableau 4) (10, 16, 21). concernant la prophylaxie des endocardites bacté-
Pour limiter les risques d'acquisition de résistance, riennes d'origine dentaire :
s'il y a plusieurs traitements à réaliser sous antibio-
prophylaxie, il conviendra de respecter un intervalle « Mieux vaut perdre une dent que la vie. »
de 9 à 14 jours entre les séances et de préférer la
prystinamycine, la clindamycine ou l’azithromycine C'est une évidence, mais à condition que la perte de
lors d'une seconde séance d'antibioprophylaxie rap- la dent permette de conserver la vie. S'il suffisait d'être
prochée, en cas d'utilisation de l'amoxicilline lors de édenté pour être à l'abri de l'endocardite, nous serions
la première séance (14). d'accord pour édenter tous les cardiaques à risque
Bien que le but soit d'identifier les patients à risque infectieux.
d'endocardite infectieuse et les gestes susceptibles Mais depuis, la prise en charge des patients pré-
de provoquer une bactériémie, et ainsi administrer sentant une cardiopathie a subi quelques change-
l’antibioprophylaxie avant traitement, il existe des ments. Le risque hémorragique est mieux géré, les
situations où le chirurgien-dentiste rencontre un sai- soins conservateurs sont de plus en plus pratiqués,
gnement inattendu ou provoque la bactériémie chez l’antibioprophylaxie est devenue quelque fois option-
un patient à risque. Dans de tels cas, l’antibiotique nelle, voire non recommandée et l’extraction est de
devrait être administré aussitôt que possible (10). plus en plus remise en question.

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Le Chirurgien-Dentiste de France no 1533 du 21 juin 2012

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