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Pr .

CHEBABE MILOUDA

HABILITES CLINIQUES OBSTETRICALES ET


MATERNELLES EN SITUATIONS
PATHOLOGCRITIQUE ET SITUATIONS CRITIQUES

Professeur CHEBABE MILOUDA

Pr .CHEBABE MILOUDA
Pr .CHEBABE MILOUDA

L'ACCOUCHEMENT PATHOLOGIQUE
SOUS UNITE I
PATHOLOGIE DU TRAVAIL ET DE L'ACCOUCHEMENT

Les dystocies

 Dystocies mécaniques.
 Dystocies dynamiques.
 Dystocies fœtales.
 Dystocies liées aux annexes.
 Dystocies diverses.

LES ETATS PATHOLOGIQUES AU COURS DU TRAVAIL ET DE


L’ACCOUCHEMENT

 La souffrance fœtale aigue au cours du travail


 La mort in utero
 La rupture prématurée des membranes
 L'infection amniotique
 La procidence u cordon
 L'hémorragie au cours du travail
 Les chocs obstétricaux
 L'accouchement sur utérus cicatriciel

LES COMPLICATIONSTRAUMATIQUES DE
L’ACCOUCHEMENT

 Les déchirures vulvo-périnéales.


 Les déchirures du vagin.
 Les déchirures du col utérin.
 Les accidents urinaires traumatiques au cours de l'accouchement.
 La rupture utérine.

SOUS UNITE II
PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE

 Hémorragie de la délivrance.
 Placenta accréta.
 L'inversion utérine.

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 L'embolie amniotique

Sous unité I

PATHLOGIE DU TRAVAIL ET DE L'ACCOUCHEMENT

LES DYSTOCIES

I- DYSTOCIES D'ORIGINE MATERNELLE :

A- Dystocies mécaniques :

Définition :
On appelle dystocie mécanique tout obstacle à la progression du fœtus dans la filière
pelvi- génitale. Il peut s’agir :
- Soit d’un rétrécissement siégeant au niveau du bassin maternel (bassin
osseux);
- Soit dans les parties molles;
- Soit d’un obstacle praevia.

1- Dystocie mécanique liée à une anomalie du basin osseux:


Les anomalies du bassin peuvent siéger à tous les niveaux du petit bassin :
- Détroit supérieur;
- Excavation pelvienne;
- Détroit inférieur.
Elles peuvent ne toucher qu’une partie du bassin ou réaliser des associations
complexes. On les appelle les bassins chirurgicaux, ils se définissent par :
 Un P.R.P inférieur à 8.5cm ;
 Un transverse médian inférieur à 9,5cm ;
 Un bi sciatique inférieur à 8cm ;
 Un indice de Magnin inférieur à 20cm.

 Causes des anomalies :


 Anomalie du bassin des petites femmes : le bassin est constitué en
harmonie avec leur petite taille, d’où un bassin avec de petites
dimensions.
 Troubles lors de la croissance des os du bassin,
 Déformation des os du bassin du :
 Au rachitisme;
 A la luxation congénitale de la hanche;
 A des lésions ostéo- articulaires (tuberculose pendant l’enfance);
 Anomalie se constituant à l’âge adulte du à :

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 Une déformation du rachis (cyphose ou scoliose);
 Un traumatisme : fractures des membres ou du bassin.

 Différents types des bassins anormaux :


Bassins viciés symétriques :
L’anomalie porte en règle sur le détroit supérieur avec ou sans autres
modifications du détroit moyen et inférieur.
Bassin généralement rétréci :
Le détroit supérieur est rétréci dans toutes ses dimensions de façon plus ou moins
importante.
Bassin aplati :
L’anomalie porte ici sur le diamètre antéro- postérieur qui est diminue. Le diamètre
transverse est normal ou augmenté.
Bassin transversalement rétréci :
C’est le diamètre transverse qui est diminué.
Dans ces bassins symétriques, en plus des rétrécissements du détroit supérieur
peuvent s’associer des anomalies :
 L'anomalie portant sur le détroit moyen :
Sacrum n’ayant pas sa concavité normale, mais une courbure réduite ou même
sacrum- plat.
* Le D.M. prend alors l’aspect d’un véritable canal (bassin canalicule) qui gêne la
progression de la présentation.
* Les épines sciatiques sont saillantes.
 L'anomalie porte sur le détroit inférieur :
* Fermeture de l’arc sous-pubien,
* Coccyx recourbé en hameçon, qui gênera le dégagement.

Bassins anormaux asymétrique :


Ils se rencontrent dans une lésion unilatérale d’une hanche ou d’un membre inférieur
(coxalgie, luxation unilatérale de la hanche).
Du côté de la lésion il y a un défaut de développement de l’os avec rétrécissement
(atrophie).
Du côté sain où se fait l’appui à la station debout, puis à la marche, il existe un
redressement de l’arc antérieur.
Ces deux déformations réalisent un bassin pseudo oblique ovalaire.

Bassin ostéomolacique :
C’est un bassin rare qui se contribue à l’âge adulte au cours de l’ostéomalacie.
Cette affection ramollit les os et la ceinture pelvienne qui se déforment à la marche et
à la station debout.
Ce sont des bassins rétrécis dans tous les sens et à tous les niveaux interdisant
habituellement tout accouchement par voie basse.

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 Diagnostic de ces bassins:


C’est au cours de l’examen obstétrical, surtout en fin de grossesse qu’il faut
s’attacher à découvrir l’anomalie du bassin.
- Anamnèse :
Préciser les antécédents : Age des premiers pas, antécédents du rachitisme, lésions
ostéo- articulaire du traumatisme du bassin.
- Examen général :
 Taille de la femme : inférieur à 1m50;
 Sur la femme debout : possibilité d’une attitude asymétrique,
scoliose, cyphose;
 A la marche : boiterie;
 Présence des éventuelles marques de rachitisme.
- Examen obstétrical :
 C’est l’examen systématique du bassin en fin de grossesse :
Toucher mensurateur, concavité sacrée, saillie des épines
sciatiques, ogive pubienne.
 Recherche d'un débord supra symphysaire (indicateur de DFP).
- Examens complémentaires :
 Radio pelvimétrie qui permet les différents diamètres du bassin;
 Echographie pour apprécier la biométrie fœtale surtout le BIP;
 Scano pelvimétrie: elle étudie simultanément le bassin et la
présentation.

ANOMALIES DU BASSIN OSSEUX

Eléments de Eléments Eléments de


suspicion d’orientation certitude

Taille Examen clinique Scanopelviperimétrie


Boiterie: rachis, hanche Examen du bassin Radiopelviperimétrie
Antécédents d'accouchements Pelvimétrie interne
Dystociques et externe

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 Conduite à tenir :
 Césarienne : en cas de bassin chirurgical;
 Epreuve du travail : dans les cas moins favorable où la césarienne
systématique n’aura pas été décidée (bassin limite).
Cette décision demande de tracer le diagramme de MAGNIN :
 Diamètre bipariétal,
 Indice de MAGNIN : P.R.P. + transverse Médian = 23 cm.
 Si l’indice de MAGNIN est inférieur à 21 cm, c’est un bassin
chirurgical;
 Si l’indice de MAGNIN est compris entre 21 et 23, c’est un
bassin limite.

L'épreuve du travail
Définition :
C’est une tentative d’accouchement par voie basse (voie naturelle) au cours
de laquelle on réalise une confrontation céphalo-pelvienne, tout en se
réservant le droit d’intervenir à tout moment par voie haute (césarienne).
Réalisation:
 Rupture artificielle des membranes, à 3 Ŕ 4 cm;
 Contractions utérines: perfusion du syntocinon pour renforcer les
CU;
 Antispasmodiques: col plus souple et améliorer la dilatation;
 Elle dure deux heures.
Résultats:
Ils sont variables
 1er cas:
La tête s’engage, la dilatation progresse et le fœtus est en bon état (en
l’absence de SF): on opte pour un accouchement par voie basse.
 2e cas:
La présentation reste haute et non engagée, anomalie de la dilatation
ou apparition d’une SFA: indication de césarienne.
 3e cas:
Le plus souvent la situation n’est pas aussi claire et la conduite sera
fonction de:
- Type de présentation;
- Etat du fœtus;
- Etat de la dilatation.

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2- Dystocies mécaniques liées à une anomalie des parties molles :


Elles sont rares on distingue :
 Malformations vaginales: cloison longitudinale du vagin le plus
souvent incomplète qu'il faut sectionner avant la phase
d'expulsion;
 Lésions cicatricielles du col ou du vagin;
Il est rare que ces anomalies obligent à une césarienne, une épisiotomie bien conduite
permet habituellement d'obtenir un accouchement par voie basse.

3- Dystocies mécaniques par tumeurs prævia :


Ces tumeurs praevia réalisent un obstacle siégeant assez bas dans l'excavation
pelvienne et s'opposant à la descente de la présentation, donc à son engagement.
Il peut s'agir soit de fibromes utérins dont l'implantation basse les empêche
d’ascensionner au fur et à mesure de la croissance utérine, soit de kystes ovariens
organiques qui prolongent volontiers entre le rebord osseux pelvien et la face
postérieure de l’utérus.
Le diagnostic en général est fait en cours de la grossesse, mais l’intervention
diffère en l'absence de complications.
A l'approche du terme si l'examen confirme le caractère praevia de ces tumeurs, une
décision de césarienne sera prise car l'accouchement est impossible. L'exérèse de la
tumeur sera faite ultérieurement.

B- Dystocies Dynamiques :

1. Définition :
Les dystocies dynamiques sont l'ensemble des anomalies de la contraction utérine et
de la dilatation.
Les anomalies de la contraction utérine et de la dilatation sont interdépendantes.

2. Types d'anomalies :
 Les anomalies de la contraction :
Normalement les C.U qui aboutissent à un accouchement physiologique ont des
caractères bien définies : elles sont spontanées ; incontrôlables ; espacées ; intenses ;
progressives ; régulières.
Ces C.U sont séparées par des périodes de relâchement et sont perçues de façon
plus ou moins douloureuse par la femme.
Les anomalies de la C.U peuvent être des anomalies par défaut ou par excès. On
distingue :
 Les hypocinésies :

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Ceux sont des anomalies par insuffisance des contractions utérines. Elles peuvent
être de plusieurs types :
 Hypocinésie de fréquence et d'intensité se caractérisant par une inertie
utérine;
 Hypocinésie de fréquence se traduisent par l'espacement excessif des
contractions;
 Hypocinésie d'intensité avec amplitude inférieure.
Ces hypocinésies se rencontrent au cours :
* De la phase se latence ou de la phase active ;
* Hydramnios ;
* Grossesse gémellaire, gros enfant ;
* Utérus fatigué des grandes multipares.
Dans ce cas l'activité utérine n'est pas assez intense pour entraîner une dilatation
normale du col et l'évaluation régulière de l’accouchement.
La dilatation ne progresse que lentement, le col reste mal sollicité.
TRAITEMENT :
 Les ocytociques qui vont relancer l'activité du muscle utérin, il ne faut
cependant les prescrire qu'après s'être assuré que:
* Le bassin soit normal;
* La présentation soit normale;
On utilise le syntocinon à raison de 5.U dans 500CC de sérum glucosé .On doit
régler le débit et contrôler l’action.
On peut ainsi corriger le fonctionnement du muscle utérin et renforcer
artificiellement des contactions inefficaces.
 La rupture des membranes : si la présentation est fixée à 3 ou 4 cm.

REMARQUE
En début du travail, il faudra savoir différencier une hypocinésie d’un faux début du
travail (dystocies de démarrage) qui lui impose des antispasmodiques en attendant le
véritable début du travail. Cette distinction est difficile.
 Les hypercinésies :
Ce sont des contractions trop intenses ou très fréquentes.
Les hypercinésies pures sont des contractions fréquentes, de forte intensité, mais
survenant sur un utérus se relâchant mieux entre les contractions.
Elles aboutissent généralement à un travail très rapide qui n'est pas souhaitable ;
En effet, ce travail rapide est souvent mal supporté par le fœtus qui subit l'action de
forces trop intenses.
Les hypercinésies totales associent l'excès d'intensité et l'excès de fréquence
entraînant ainsi la tétanisation (pas de relâchement).
Cet aspect peut parfois s'observer en début du travail. Il faut alors rechercher une
anomalie mécanique.
TRAITEMENT :
Antispasmodiques qui diminuent l'intensité des contractions.
Si l'hypercinésie persiste, le danger fœtal persiste = césarienne.

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 Les hypertonies :
Les hypertonies se traduisent par un défaut de relâchement utérin ente les
contractions.
On distingue :
 Hypertonie + hypercinésie : perfusion d’Ocytociques
 Hypertonie par contracture : ventre de bois, ex : H.R.P
 Hypertonie par distension ex : Hydramnios, gros fœtus
Il peut aussi s'agir d'une hypertonie sans hypercinésie
La fréquence et l'intensité des contractions sont normales mais le tonus de base est
trop élevé.
Ces hypertonies sont très dangereuses, perturbant gravement les échanges foeto-
maternels et entraînant une souffrance fœtale.
Conséquences :
Les hypertonies aboutissent :
- Exceptionnellement à un accouchement rapide s'il n'existe pas d'obstacle ;
- Risque de souffrance fœtale ;
- Risque de rupture utérine.

CONDUITE À TENIR :
* Surveiller le travail;
* Agir rapidement;
* Antispasmodiques;
* En cas d'échec : césarienne;
* Ne pas prescrire le traitement qu'après s'être assuré qu'il n'existe pas d'obstacle
mécanique à la progression du fœtus.

 Anomalies de la dilatation :
Elles peuvent être secondaires à un état pathologique du col ou survenir au cours d'un
travail desharmonieux.
 Cols pathologiques (se dilatant mal) :
* Cols porteurs de lésions cicatricielles (après électrocoagulation);
* Anomalies congénitales;
* Tumeurs du col (ex : cancer);
* Agglutination du col : c'est une anomalie de dilatation de l'orifice externe,
dont les bords sont comme soudés entre eux.
Il suffit de libérer ces adhérences au doigt ou à la pince pour que la dilatation
progresse rapidement.
 Anomalies symptomatiques :
*Dilatation traînante : qui est une prolongation de la phase active;

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*Arrêt de dilatation : arrêt de la dilatation survient après une phase active
régulièrement progressive;
* Œdème du col ou son épaississement : il représente une complication plus
ou moins tardive d'une dilatation stagnante ou au moins traînante.

Dans ces cas il faut :


 S'assurer que le bassin est normal, qu’il n'existe pas de disproportion entre le
fœtus et le bassin.
En effet dans ces cas la tête du fœtus reste haute et n'a pas tendance à venir solliciter
le col pour favoriser la dilatation;
 S'assurer qu'il n'existe pas d'anomalie de C.U : trop faibles ou trop intenses.
Les anomalies de C.U et de dilatation retentissent l'une sur l'autre rapidement pour
s'aggraver mutuellement.

CONDUITE A TENIR
 S'il existe une disproportion entre le volume du fœtus et une anomalie du
bassin : on a recours à la césarienne
 Etablir les conditions d'un travail normal :
 Corriger les troubles des contractions utérines et les régulariser par un
ocytocique;
 Assouplir le col grâce aux antispasmodiques;
 Rompre la PDE qui sollicite mal le col et empêche la progression de la
dilatation.

 Anomalies d'origine vaginale et périnéale :


Se manifestent au cours de la phase terminale de l'accouchement et gênent la
descente et la rotation de la présentation, s'opposent à l'expulsion
On distingue parmi ces anomalies :
* Les malformations vaginales : surtout les diaphragmes transversaux;
* Brides ou sténoses cicatricielles secondaires à des lésions vaginales;
* Séquelles d'une intervention réparatrices antérieure du périnée;
* Muscles releveurs très résistants.

CONDUITE A TENIR:
Pratiquer une épisiotomie

 Tableaux cliniques particuliers :


 La dystocie de démarrage :
Les C.U sont bonnes mais n'entraînent pas d'évolution de la dilatation. Ces états
surviennent surtout chez la primipare.
 Le faux début du travail :
Caractérisé par une évolution spontanée vers la résolution ; les C.U s'arrêtent
spontanément et n'entraînent aucune modification du col
 Les variétés de positions postérieures de la tête :

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Entraînent une anomalie dynamique, la dystocie est consécutive à une rupture
précoce des membranes et à une présentation ne descendant pas aisément.
La dilatation devient traînante ou stagnante ; la douleur est toujours lombaire;
Ces variétés postérieures entraînent également des C.U espacées et insuffisantes à
9cm ou a dilatation complète dues à une mauvaise sollicitation du col et du segment
inférieur.
 La dystocie dynamique de l’utérus cicatriciel :
Elle est liée à la cicatrice du segment inférieur;
Les C.U sont peu intenses et irrégulières aboutissant à une dilatation stationnaire.
 La sacculation :
Les C.U sont normales mais la dilatation reste stationnaire à 6 ou 8cm, alors que la
présentation est engagée. Ceci est du à un spasme cervico-ségmentaire relevant de
l’atrophie ou de l’anesthésie.
Il peut être du aussi à une distension passive du segment inférieur (sacculation) ; son
TRT est particulièrement difficile et on a donc recours à la césarienne.

3. Conséquences des anomalies de la dynamique utérine :


 Sur la mère :
 L’excès des C.U retentit sur l’état physique de la mère qui devient épuisée et ne
pourra plus exercer d’efforts expulsifs efficaces;
 L'infection amniotique par dystocie dynamique;
 L’excès de la dystocie entraîne la rupture utérine;
 L'infection : hémorragie de délivrance, choc septique;
 Le traumatisme du col;
 La fatigue générale;
 L'hypoglycémie
 Sur le fœtus :
 Hypoxie et acidose entraînée par la perturbation des échanges foeto-maternels;
 Souffrances fœtales aiguës;
 Infection.

II- DYSTOCIES D'ORIGINE FOETALE:

1- Par présentations dystociques :

 Présentation transverse:
Diagnostic :
 Utérus transversal;
 Excavation pelvienne vide;
 Toucher vaginal : épaule et/ou grill costal

 Présentation du siège:
Diagnostic :
 Pendant la grossesse : palpation du pôle céphalique en haut;
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 Pendant le travail : TV repère le sacrum et le type de siège (siège
complet ou décomplété).

 Présentations céphaliques défléchies:


 Présentation de la face :
Diagnostic :
 Repère du menton au TV, pendant le travail;
 Présentation du front et du bregma :
Diagnostic :
 Présentation front : repère de la pyramide nasale au TV;
 Présentation bregma : repère de la fontanelle losangique au
centre au TV.

 Présentations céphaliques défléchies:


Variétés postérieures défléchies;
 Diagnostic :
n Repère : petite fontanelle triangulaire en arrière;
n Déflexion minime de la tête.

 Présentation transverse:
CAT:
 Pendant la grossesse :
 VME à 36 SA Si pas de contre indications (utérus cicatriciel,
placenta bas inséré, SFC, Oligoamnios ou hydramnios,
malformation utérine ….)
 Pendant le travail : Césarienne.

 Présentation du siège:
CAT
 Pendant la grossesse : VME à 36 SA;
 Evaluation pronostique de l’accouchement :
 Si contre-indication à la voie basse : bassin étroit ; Macrosomie;
Utérus cicatriciel; tête en déflexion : Césarienne
 Si pas de contre-indication à la voie basse: Epreuve sur le col
 Pendant le travail :
 Respect de la PDE;
 Perfusion d’ocytocine systématique en phase active;
 Pendant l’accouchement :
 Respecter la descente et le dégagement du corps;
 Attendre la sortie des épaules et du dos avant toute manœuvre;
 Manœuvre de Bracht ou de Mauriceau.

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 Présentation de face:
CAT
 Voie basse : si face en mento-antérieure et progression
normale;
 Césarienne : si face en mento-postérieure, dystocie, SFA.
 Présentation de front:
CAT :
 Césarienne

 Variétés postérieures mal fléchies:


CAT :
 Voie basse si présentation engagée :
 Episiotomie large +/- ventouse d’extraction; (Dégagement en occipito-sacré :
risque de déchirure du périnée);
 Césarienne : Si défaut d’engagement à dilatation complète.

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2- Par excès de volume :


Définition :
On parle de gros fœtus lorsque le poids à la naissance dépasse 4500g (1 ,5 à 2%).
Ces enfants ont un diamètre bipariétal qui dépasse souvent 10 cm et un diamètre bi
acromial de 14cm ce qui les exposent à deux sortes de risques :
 La disproportion céphalo-pelvienne malgré un bassin apparemment normal;
 La dystocie des épaules alors que l’expulsion de la tête a été obtenue facilement.

a- La disproportion céphalo-pelvienne:
Etiolologies :
Physiologiques :
 Hérédité;
 Parité (femmes ayant déjà un des enfants de plus de 4000g);
 L’âge : parturiente âgée.
Pathologiques :
 Obésité;
 Diabète;
 Grossesse prolongée.
Diagnostic clinique:
 Examen clinique :
 Inspection : HU dépassant 36cm, le périmètre ombilical dépassant 105cm;
 Palpation : un seul fœtus en présentation céphalique;
 T.V : présentation haute et mobile.
 L’échographie :
 Constatation d’un diamètre bi-parietal supérieur à 10cm.
L’accouchement :
 La césarienne prophylactique :
Elle est fréquente en raison :
 D’une pathologie maternelle associée (diabète ; HTA);
 D’une présentation du siège;
 D’une dystocie des épaules avec paralysie du plexus brachial lors d’un précédent
accouchement;
 Rétrécissement pelvien.
 Le déclenchement artificiel du travail :
L’indication ne doit être acceptée que si les conditions sont favorables et la
surveillance du travail doit être rigoureuse en raison du risque de dystocie due à la
macrosomie.
Le déclenchement se fait en cas de pathologie associée : HTA, diabète et ne doit être
que chez une femme multipare avec un bassin vaste, un col suffisamment dilaté et
une date du terme certaine.

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Ce déclenchement se fait 15j à 3 semaines avant et permet d’éviter les complications
de la macrosomie.

 L’évolution du travail :
 Le travail est normal dans 80% des cas;
Si le bassin est normal et le fœtus à un poids inférieur à 4500g, il faut que le bassin
soit très large pour que l’accouchement se déroule spontanément.
 Il existe des anomalies de la dilatation dans 20% des cas elles sont dues à :
 Disproportion foeto-pelvienne;
 Dystocie dynamique : surtout hypercinésie due à la surdistention
utérine.
En l’absence d’amélioration la césarienne s’impose.

b- La dystocie des épaules :


Sa fréquence : 0.5% à 1% des accouchements.
Dans 70 à 80% elle s’observe chez les enfants de plus de 4500g ; la dystocie des
épaules se complique dans 10% des cas d’une souffrance fœtale et dans 10% d’une
atteinte du plexus brachial.
Dystocie sévère propre à l'accouchement du gros fœtus, se caractérisant par
l'absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête. L'augmentation du
diamètre bi acromial (> à 13 cm) ou parfois son orientation anormale dans le
diamètre antéropostérieur provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la
margelle du détroit supérieur.

DIAGNOSTIC
 La tête fœtale est dégagée mais reste « collée » à la vulve;
 Le menton se rétracte et provoque une dépression du périnée;
La traction exercée sur la tête ne suffit pas à dégager l’épaule antérieure qui est
impactée derrière la symphyse pubienne

Pr .CHEBABE MILOUDA
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CONDUITE À TENIR
- Le dégagement des épaules :
 Avertir l’anesthésiste et mobiliser le personnel disponible;
 Installer la patiente sur le dos, lui demander de mettre ses cuisses en hyper
flexion, et de remonter les genoux le plus haut possible sur sa poitrine;
 Demander à deux aides de lui tenir fermement les jambes dans cette position
en poussant les genoux vers la poitrine;
 Demander un aide pour faire l’expression abdominale;
 Faire une large épisiotomie pour réduire l’obstacle constitué par les parties
molles et faciliter la manipulation;
 Combiner à l’expression mouvement de la tête vers le bas et une rotation à 90°
qui complète le mouvement de restitution et qui modère l’orientation des
épaules;

Aide poussant fermement les genoux fléchis de la patiente vers sa poitrine

La manœuvre de JAQUEMIER :
 Si les manœuvres précédentes échouent, il faut faire la manœuvre de
JAQUEMIER qui consiste en l’abaissement des bras;
C’est une manœuvre qui n’est pas facile à réaliser.
 Elle doit être faite par une personne expérimentée et compétente, ainsi
que toutes autres manœuvres.

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 (Abaissement de l'épaule postérieure) : elle se réalise les mains et les bras


nus et lubrifiés, en présence d'un aide, après avoir effectué une large
épisiotomie du côté du dos fœtal, l'opérateur étant à genoux. La main
postérieure du fœtus est saisie par le poignet, abaissée dans les voies
génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le plan ventral, l'humérus
étant protégé par les doigts de l'opérateur placés en attelle. On obtient une
diminution du diamètre bi acromial, extraction du membre, on effectue
une rotation de 180°, l'épaule antérieure devenue postérieure, est alors
abaissée. On peut refaire cette manœuvre après rotation de 180° si la
première tentative échoue.

LES AUTRES MANŒUVRES

Manœuvre de Mac Roberts :


Elle consiste en l'abaissement de l'épaule antérieure. Cette manœuvre commence
par une hyper flexion des cuisses diminuant ainsi l'hyper lordose avec une
augmentation des diamètres du détroit supérieur en favorisant la nutation, le pubis
recule, l'engagement de l'épaule antérieure peut alors se faire sous la symphyse

Manœuvre de Couder :

Pr .CHEBABE MILOUDA
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(Dont le but est de diminuer le diamètre bi acromial en diamètre acromio
thoracique, lorsqu'il y a blocage de l'épaule postérieure) : introduction de deux doigts
sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus, dégageant le bras
antérieur par abaissement du bras sous la symphyse. On obtient ainsi le
désenclavement de l'épaule postérieure. Compression sus pubienne de l'épaule
antérieure permettant son orientation dans un diamètre oblique.

Manœuvre de Wood :
Consiste en une double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de
l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut
tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de
fracture ou d'élongation du plexus brachial.

Manœuvre de Hibbard
Permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de l'ensemble des
épaules grâce à un abaissement simple de la tête fœtale aidée d'une expression
utérine douce.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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RÔLE DE LA SF :
1-Dg et orientation de la femme en CPN;
2-N1 : Dg et pronostic et référer;
3-N2 : Dg et information de la femme ; avertir le spécialiste ainsi que préparer la
femme pour césarienne.

3- Par malformation :
 Les malformations neurologiques : Hydrocéphalie.
Elles posent essentiellement le problème des hydrocéphalies qui est une exagération
du volume de la tête due à un excès de liquide céphalo-rachidien.

Diagnostic clinique de l’Hydrocéphalie :


 Inspection : H.U excessive;
 Palpation : permet de repérer la tête et retrouve des dimensions importantes
avec un débord sur la symphyse pubienne;
 T.V : tête haute, mobile et ramollie;
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L’échographie confirme le diagnostic;
 L’engagement est impossible.
Attitude thérapeutique :
L’attitude thérapeutique est difficile, d’autant qu’il s’agit d’enfants malformés qui
meurent habituellement rapidement après la naissance.
*si le fœtus est vivant :
 Recourir à la césarienne si l’hydrocéphalie est minime et l’engagement est
impossible;
 Enlever la dystocie par ponction de l’hydrocéphalie volumineuse au niveau d’une
fontanelle ou au niveau de la suture sagittale médiane.
*si le fœtus est mort :
On pratique une perforation du crâne qui permet l’écoulement du liquide,
l’affaissement de la tête ; réduction de son volume et l’engagement.

 Les malformations digestives :


Il s’agit essentiellement des malformations ouvertes de la paroi abdominale :
omphalocèle et la paroschisis d’une ascite ou de tumeur abdominale.

ATTITUDE THERAPEUTIQUE :
 Césarienne : pour limiter les risques de rupture du sac en cas d’omphalocéle.
 Accouchement par voie basse: pour la paroschisis : il n’y a pas de risque de
dystocie ni de lésions intestinales;
 Faire une ponction : pour l’ascite car le dégagement est arrêté après
l’expulsion de la tête.

III- DYSTOCIES LIEES AUX ANNEXES FOETALES :


1. Placenta Praevia :
Surtout le placenta Praevia recouvrant où il y a un risque hémorragique important; il
faut alors faire une césarienne.

2. Procidence du cordon:
Le cordon se trouve comprimé entre l'excavation et la présentation, la circulation
funiculaire se ralentit ou s'interrompe. Il s'installe alors une souffrance fœtale rapide
et grave qui aboutit à la mort du fœtus.

CAT :
 Accouchement par voie basse :
 Si la dilatation est avancée, la présentation est engagée et on peut terminer
rapidement l'accouchement pour sauver l'enfant;
 Si l'enfant est mort il n'y a plus d'urgence.

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 La césarienne :
 Si l'enfant est vivant et l'accouchement par voie basse risque de se prolonger;
 Une dilatation non avancée, présentation mobile.

3. Circulaires du cordon :
Le circulaire est l'enroulement d'un ou plusieurs tours du cordon autour du cou du
fœtus. Cette anomalie, surtout si le cordon est court, peut entraîner lors de la
descente de la tête, une traction sur le cordon avec interruption plus ou moins
importante de la circulation funiculaire entraîne une souffrance fœtale.

CAT :
 Activer l’accouchement :
 Soit par forceps, si on est à la dernière phase du travail;
 Après le dégagement de la tête il faut dérouler les circulaires ou parfois
même les sectionner rapidement entre deux pinces pour découler le cordon et
permettre l'achèvement de l'accouchement.

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LES ETATS PATHOLOGIQUES AU COURS DU TRAVAIL ET DE
L'ACCOUCHEMENT

LA SOUFFRANCE FOETALE AIGUE (SFA)

I- DEFINITION:

C’est l’état d’asphyxie fœtale au cours du travail ou de l’expulsion qui menace la


vie ou l’avenir fonctionnel et psychomoteur du nouveau-né.
La souffrance fœtale aigue est responsable de la mortalité périnatale, ainsi qu’un
grand nombre de séquelles neurologiques graves.

II- MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

Le fœtus bénéficie in utero d’une situation privilégiée. Certains organes, comme les
poumons sont en repos, d’autres, comme le tube digestif ou les reins, sont en état de
semi repos. C’est la circulation sanguine fœto-placentaire qui assure les besoins en
oxygène et en nutriments.
La diffusion de l’oxygène vers le fœtus est fonction de l’étendue de la surface
d’échange et de l’affinité de l’hémoglobine fœtale pour l’O2.
Au cours du travail, la CU réduit les échanges foeto-maternels. Cette diminution de
l’oxygénation est supportable par un fœtus de poids normal, non fragile et pour une
durée de travail physiologique.
La diminution des échanges foeto-maternels, responsable de l’hypoxie fœtale peut
être due à deux mécanismes :
 La diminution de la surface d’échange ;
 La diminution du débit sanguin dans la chambre inter villeuse, ceci est net au
cours des CU qui provoquent une réduction voire une interruption de ces
échanges.
L’hypoxie fœtale déclenche un certain nombre de mécanisme qui sont les suivants :
 Manifestations biologiques :
L’hypoxie entraîne une déviation du métabolisme du glucose vers la voie anaérobie,
productrice d’acide lactique, ce qui provoque une baisse du PH fœtal(ou acidose) et
une consommation des réserves en glucose du foetus.
 Manifestations neurologiques :
Cette acidose menace directement le cerveau fœtal, car pour un PH à 7,10 il y a
apparition de lésions neurologiques. Normalement le PH est supérieur à 7,25.
 Manifestations cardio-vasculaires :
L’hypoxie provoque une bradycardie fœtale avec une redistribution sanguine vers les
organes « nobles » comme le cerveau, le cœur ou les surrénales.

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 Manifestations digestives :
Au niveau intestinal, cette hypoxie entraîne une stimulation intestinale péristaltique
et un relâchement sphinctérien responsable de l’élimination du méconium dans la
cavité amniotique

III- ETIOLOGIES DE LA SFA:

Les causes de la SFA sont nombreuses. Il peut s’agir d’anomalies de la progression


du travail, de causes maternelles, fœtales ou annexielles.

a- Les anomalies du travail:


Le travail est une situation où le fœtus est mis à l’épreuve. Cet état est supporté par
un fœtus normal au cours d’un travail eutocique.
Par contre, quand les CU sont intenses (hypercinésie d’intensité), fréquentes
(hypercinésie de fréquence) ou quand l’utérus ne se relâche pas (hypertonie), le fœtus
subit une hypoxie qui va engendrer des signes de SFA.
b- Les causes maternelles:
Les pathologies maternelles au cours de la grossesse (diabète, pré éclampsie, anémie,
infection…) sont responsables d’une fragilisation du fœtus qui supporte mal le travail
d’où une SFA.
c- Les causes fœtales et annexielles:
 Hypotrophie fœtale;
 Prématurité;
 HRP;
 Procidence du cordon, nœuds, circulaires du cordon…
Dans notre contexte, certaines habitudes ou médications provoquent une SFA:
 La cannelle ou autres substances;
 Le bain maure responsable de la déshydratation maternelle.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE:

La souffrance fœtale se manifeste par deux signes principaux:


 Les modifications des bruits du cœur fœtal: ces modifications sont
diagnostiquées par l’auscultation du foyer cardiaque fœtal avec le stéthoscope
obstétrical. Cette auscultation doit couvrir toutes les phases du travail et être
pratiquée avant et surtout au cours et après la CU, car c’est le moment
privilégié de l’apparition de la SFA.
Il peut s'agir de:
 signes prémonitoires: petites décélérations, irrégularités du rythme,
tachycardie;
 signes de confirmation: la bradycardie fœtale; diminution de la
fréquence cardiaque fœtale au-dessous de 120 bat/min pendant une
durée prolongée (10 min).

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 L’apparition de méconium dans le liquide amniotique
L’hypoxie fœtale provoque une stimulation de péristaltisme intestinal et l’élimination
de méconium qui donne une couleur verte au liquide amniotique.

V- CONDUITE A TENIR ET RÔLE DE LA SAGE FEMME :

La SFA est une urgence obstétricale, elle impose l’extraction du fœtus avant que
l’hypoxie ne provoque des lésions organiques irréversibles qui menacent le
pronostic vital ou fonctionnel (neurologique) du nouveau-né.
Cette extraction dépend de deux paramètres:
 Le degré de la SFA, jugé sur l’importance des signes cliniques et/ou
cardiotocographiques s’ils sont disponibles.
 Le délai prévisible de la fin de l’accouchement et qui dépend de la
parité, de la dilatation cervicale, du type de présentation et de son niveau
dans l’excavation pelvienne.
Selon la situation on optera pour une césarienne ou pour une extraction
instrumentale.
Ainsi la sage femme doit:
 Etablir le diagnostic de la SFA par les signes cliniques et para cliniques;
 Surveiller rigoureusement le travail et dépister précocement la SFA;
 Réaliser l’épisiotomie chez la primipare;
 Corriger l’anoxie par:
 Position de la femme en décubitus latéral gauche pour libérer la
compression des gros vaisseaux et améliorer le débit sanguin utero
placentaire;
 Administration de l’O2 de façon continue et prolongée;
 Corriger les anomalies utérines par :
 L'injection de substances régularisant ou diminuant l’intensité des CU
en cas d’anomalies : hypercinésie, hypertonie;
 La perfusion de substances énergétiques : sérum glucosé à 10%, le débit
est de 30 ou 40g/min;
 L'administration du traitement prescrit;
 Extraire le fœtus le plus rapidement possible, soit par les voies naturelles
soit par césarienne en fonction des conditions obstétricales :
 Césarienne :
 Si l’acidose est grave;
 En cas de fragilité foetale (prématurité, hypotrophie);
 En cas d’association avec une dystocie : placenta praevia,
procidence du cordon, dystocie mécanique, siège…
 En cas de grossesses multiples;
 En cas de présentation anormale au début du travail;
 Episiotomie : pour raccourcir au minimum les délais d’expulsion et
diminuer la compression de la tête fœtale;

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 Extraction instrumentale pour hâter l’expulsion;
 Faire les soins et la réanimation du NN;
 Assurer le transfère du NN au service de réanimation néonatale.

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LA MORT FŒTALE IN UTERO MIU

I-DEFINITION :

La mort foetale in utero survient avant tout début de travail. Elle relève de causes
essentiellement maternelles, rarement foetales.

II- ETIOLOGIES :

a- Causes générales :
 Conditions socio-économiques : femmes appartenant à un milieu socio-
économique défavorisé ;
 Âge et parité : grande multipare, plus de 5 enfants surtout après 40 ans,
ainsi que chez les adolescentes ;
 Antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero ;
 Autres facteurs : grossesses gémellaire…
b- Causes maternelles :
Elles représentent l’essentiel des étiologies :
 Les affections maternelles :
 HTA, pré éclampsie et éclampsie;
 Diabète mal équilibré;
 Cardiopathie;
 Insuffisance respiratoire;
 Maladie hémolytique;
 Néphropathie.
 Les infections : listériose, toxoplasmose, infection virales (rubéole, la
syphilis, la rougeole…)
c- Facteurs obstétricaux :
 Malformation utérine (utérus cloisonné);
 Grossesse prolongée;
 Placenta praevia;
 H.R.P.
d- Facteurs traumatiques :
La MIU peut être due au :
 Décollement du placenta;
 Fracture du crâne, hémorragie…

III- DIAGNOSTIC:

a- Signes cliniques :
 Apparition de la montée laiteuse ;

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 Disparition des mouvements actifs foetaux, souvent précédée de leur
diminution;
 Parfois des métrorragies;
 Arrêt de la croissance utérine.

b- Examens para cliniques :


Ils permettent à eux seuls de confirmer le diagnostic de la mort faetale in utero :
 L’échographie : signale l’absence de mouvement et d’activité cardiaque
faetale avec un aspect de double contour du crâne faetale lorsque la mort
est ancienne;
 La radio du contenu utérin:
 Chevauchement des os du crâne (signe de Spalding I);
 Angulation de la colonne vertébrale (signe de Spalding II);
 Bulles gazeuses dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux
(signe de Roberts).

IV- COMPLICATIONS :

a- Les répercussions psychologiques :


La M.I.U constitue une épreuve psychologique pénible pour la femme nécessitant un
soutien.
b- L’infection :
Elle apparaît surtout si les membranes sont rompues, et peut évoluer rapidement
entraînant des complications générales.
Cette infection est aussi favorisée par les manœuvres (amnioscopie…).
c-Les troubles de l’hémostase :
Des troubles de la coagulation peuvent apparaître par passage dans la circulation
maternelle : é
 De thromboplastines contenues en grande quantité dans le placenta, le
liquide amniotique et la caduque maternelle pouvant être responsable
d’une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) et d’une
fibrinolyse;
 D’extrait tissulaire fœtaux, riches en activateurs du système
fibrinolytique.
Ces troubles de la coagulation entraînent un risque d’accidents hémorragiques.

V- CONDUITE A TENIR ET RÔLE DE LA SAGE FEMME :

Elle doit concilier :


 l’intérêt d’une expulsion dans un délai plus court pour :
 Raccourcir la période psychologique;
 Eviter les complications infectieuses et surtout hémorragiques.
 l’attente de conditions favorables pour l’accouchement.

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Deux situations peuvent se présenter :


 Les circonstances sont favorables :
 Le travail se déclenche spontanément dans les jours ou dans les 2 à 3
semaines suivant la M.I.U;
 Le travail peut être déclenché lorsque les conditions locales sont
favorables : maturité du col, multiparité, proximité du terme.
Le déclenchement se fait par une perfusion de syntocinon qui ne comporte pas
d’effets néfastes.
 Les circonstances sont défavorables.
Les facteurs défavorables sont : immaturité du col, primiparité, éloignement du terme
ou troubles de coagulations.
On peut estimer :
 L’attente et la surveillance pendant les 2 à 3 semaines suivant la
MIU dans l’espoir d’un déclenchement spontané du travail en
dehors des complications;
 Le déclenchement par les prostaglandines qui doit être préférée
d’autant plus que la date de la M.I.U soit éloignée et le col n’est
pas encore mûri.
Dans tous les cas la sage femme doit:
 Respecter les membranes (ne pas rompre la poche des eaux);
 Surveiller l'état maternel qui doit être régulière ;
 Assister la patiente pendant l'application des prostaglandines;
 Faire une délivrance artificielle et révision utérine systématique;
 Procéder à l’examen du fœtus, du placenta et du cordon pour rechercher une
éventuelle cause de la MIU (degré de macération, âge gestationnel, la
recherche de malformations du fœtus, de lésions traumatiques, signe
d’infection, des hématomes, de nœuds, absence d’une artère…);
 Soutenir psychologiquement la patiente.

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LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES


(RPM)

I-DEFINITION :

La rupture des membranes est prématurée lorsque les membranes se rompent


spontanément avant le début du travail.
Cette situation obstétricale grave est à l’origine de deux complications :
 La prématurité ;
 La chorio-amniotite.

II- MECANISME DE LA RUPTURE :

La rupture peut se faire :


 Soit par pression amniotique : la pression intra utérin est très élevée;
 Soit par fragilisation des membranes :
 Par déficit en vitamine C qui entraîne une altération de la texture des
membranes et donc de leur résistance;
 Par fragilisation des membranes par l’infection;
 Rupture du chorion au moment de l’ouverture du col.

III- ETIOLOGIES OU FACTEURS FAVORISANTS :

 Age maternel : chez les femmes âgées, elle aboutit souvent a un accouchement
prématuré;
 Parité : la multiparité augmente la fréquence de la RAM;
 Conditions socio-économiques (Par carence en vitamine C, travail pénible,
tabac…);
 Béance cervico-isthmique;
 Infection cervico-vaginale entraînant une chorio-amniotite localisée;
 Infection urinaire : par augmentation de la contractilité utérine sous l’effet des
endotoxines bactériennes;
 Sur distension utérine (hydramnios, gémellité);
 Traumatisme (TV, amnioscopie);
 Défaut d’accommodation (présentation vicieuse) ;
 Placenta praevia.

VI-CLINIQUE :

L’examen clinique permet de poser le diagnostic :


a- signes fonctionnels :

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 Un écoulement par la vulve soudainement et en dehors du travail
d’un liquide souvent clair parfois teinté ou avec plus au moins de
vernix;
 Cet écoulement est d’abord abondant puis va continuer de façon
intermittente et permanente en fonction de la position du bébé et
de l’endroit de la rupture;
 Cet écoulement emmène souvent la femme à consulter.
b- signes généraux :
En l’absence de toute complication, il n y a aucune manifestation générale.
Il faut donc :
 Prendre la température;
 Rechercher les signes d’une infection qui est peut être la cause ou
la conséquence de la RPM.
c- signes physiques :
 L’examen de l’abdomen n’apporte pas de signes particuliers ;
 Examen au spéculum : du LA qui sort de l’orifice externe du col
confirme le diagnostic et permet des prélèvements
bactériologiques;
 Le TV doit être pratiqué avec des précautions d’asepsie
particulières, Il permet de
vérifier l’absence de procidence, l’état du col, et la présentation.
d- examens complémentaires :
Ils permettent de confirmer le diagnostic :
 L’amnioscopie : consiste en l’introduction de l’amnioscope dans
le canal cervical;
 La cytologie chimique : à la recherche de diaminoxydase enzyme
contenue dans le LA.

V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

 Hydrorrhée déciduale : on peut confondre une RPM avec une


hydrorrhée déciduale due a une hyper sécrétion des débris de la
caduque.
Dans ce cas l’hydrorrhée est intermittente et sero sanglante.
 Incontinence urinaire d’effort : faire un sondage vésical et
injection du bleu de méthylène ;
 Rupture de la poche amniochoriale (se trouve entre l’amnios et le
chorion) ;
 Leucorrhée : très abondantes et fluides.

VI- EVOLUTION :

 Prématurité : le pronostic fœtal dépend de la maturité fœtale.

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 Risque infectieux (maternel et fœtal) : le risque s’accroît avec la
durée de l’ouverture de l’œuf ;
Les facteurs favorisants de cette infection sont : examens : TV, amnioscopie…

VII-COMPLICATIONS :

 Procidence du cordon ;
 Infection maternelle et infantile ;
 Complications maternelles en suites de couches (T°élevée,
suppuration de paroi en cas de césarienne, septicémie…) ;
 Présentation dystocique (dystocie de démarrage, dilatation
traînante, arrêt de dilatation…

VIII- PRISE EN CHARGE ET RÔLE DE LA SAGE FEMME :

 Hospitaliser;
 Raser le périnée, faire la toilette vaginale par un antiseptique iodé non
alcoolisé;
 Mettre la femme sous antibiotiques (Ampicilline 2g en IV/6h) après
prélèvements à visée bactériologique si la rupture prématurée des membranes
dépasse les 12 heurs .
 Surveiller:
 La mère: température, contractions utérines, l’aspect du liquide
amniotique,
 Le fœtus: rythme cardiaque fœtal (RCF);
 Assurer les mesures d’asepsie:
 Garniture sterile;
 Limiter les touchers vaginaux au strict minimum.
Attitude obstétricale:
Après 36SA
Hâter l’accouchement, activer ou déclencher le travail, et terminer l’accouchement
selon les conditions obstétricales et l’état fœtal.
Avant 36SA
 Essayer de gagner du temps si la mère ne présente pas de chorio-amniotite et
que le fœtus n’est pas en souffrance fœtale:
 Par une éventuelle tocolyse (bêtamimétiques);
 Par une prévention de la maladie des membranes hyalines (corticoïdes
pendant 48 heures en l’absence de signes infectieux): bétha-méthasone
12 mg en IM/24h x 2 jours.

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 Surveillance rigoureuse:
 La temperature ;
 Liquide amniotique;
 Rythme cardiaque fœtal;
 Contractions uterine;
 NFS.
 A la moindre anomalie:
 Terminer l’accouchement au plus vite, césariser si nécessaire;
 Remettre le nouveau-né au pédiatre pour prise en charge.

INFECTION AMNIOTIQUE

I- DEFINITION:

L’infection amniotique est l’infection du liquide amniotique, puis de l’œuf tout entier
(ou infection ovulaire) par des germes pathogènes.

II-ETIOLOGIES:

 Nombreux sont les germes qui peuvent envahir la cavité amniotique;


 Il peut s’agir d’une seule espèce ou de plusieurs;
 Dominés par le streptocoque B et les entérobactéries;
 Les germes sont d’origine cervico-vaginale;

III-PATHOGENIE:

 La propagation de l’infection est ascendante, souvent à la suite d’une rupture


prématurée des membranes ou après un travail prolongé;
 Les germes peuvent se propager par voie hématogène et descendante.
L’infection amniotique n’est qu’un élément d’une infection générale, souvent
d’origine urinaire.
 Lorsque l’œuf est ouvert depuis plus de 12 heurs, 30 à 90% des liquides
amniotiques sont contaminés (selon les écoles);
 La présence de germes dans le liquide amniotique ne s’accompagne pas
toujours de signes cliniques;
 L’existence du matériel de cerclage.

IV-CLINIQUE:

 Les signes infectieux peuvent associer fièvre, modifications du liquide


amniotique qui devient malodorant, voir purulent, tachycardie fœtale;
 Ces signes peuvent rester sans expression clinique et ne se manifesteront
qu’une fois le travail commencé;

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 Dans la forme grave, l’infection se manifeste pendant le travail longtemps
après l’ouverture de l’œuf;
 Elle est l’apanage des accouchements dystociques traînants;
 Elle se manifeste par: fièvre, altération de l’état général, œdème cervical et
vulvaire;
 La mort fœtale ouvre la voie à l’infection par les anaérobies aggravant le
tableau clinique.

V-PRONOSTIC:

- Dans les formes légères, le fœtus échappe souvent à l’infection, mais le


nouveau-né devra être sous surveillance;
- Dans les formes moyennes, le fœtus est exposé à l’infection (fœtus imprégné de
liquide infecté);
- Dans les formes graves, le pronostic maternel est réservé, le fœtus est souvent
mort.

VI- RÔLE DE LA SAGE FEMME

En cas de RPM:
- Hospitaliser la parturiente;
- Faire le moins de touchers vaginaux possibles;
- Perfuser la femme du sérum glucosé à 5%;
 Antibiothérapie après prélèvements à visée bactériologique:
 Ampicilline 2g en IVD,
 Puis 1g toutes les 6 heures.
Traitement obstétrical
- Accoucher la patiente si l’expulsion est imminente et qu’il n’existe pas de
dystocie;
- Surveiller régulièrement: état général, TA, température, RCF, contractions
utérines;
- Noter les éléments de surveillance sur dossier de la femme;
- Maintenir l’antibiothérapie pendant le travail;
- Hâter l’évacuation utérine:
 Déclenchement ou activation du travail:
 En dehors d’une dystocie majeure;
 En absence de SFA;
 Si l’âge gestationnel < 32 SA;
 En dehors mort foetale.
 Césarienne avec précautions (champs de bordure pariétaux,
antibiothérapie parentérale) si:
 Souffrance fœtale aigue;
 Conditions obstétricales défavorables.

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Prendre en charge le bébé:
- Pratiquer les prélèvements nécessaires à visée bactériologique et engager une
double voir une triple antibiothérapie par voie parentérale;
 L’antibiothérapie sera poursuivie dans le post-partum pendant au minimum
sept jours.

LA PROCIDENCE DU CORDON

I- DEFINITION

 Le cordon descend hors du vagin par le col, et se retrouve comprimé entre les
os du bassin maternel et les os du crâne fœtal.
 C’est un accident gravissime, entrainant une SFC majeure.
 Procubitus:
Présence d'un cordon devant la présentation lorsque la poche des eaux est intacte;
 Procidence:
Présence d'un cordon devant la présentation lorsque la poche des eaux est rompue;
 Latérocidence:
Lorsque le cordon se trouve au même niveau que la présentation.

II FACTEURS DE RISQUES :

 Toutes situations aboutissant à une mauvaise accommodation entre la


présentation et le bassin maternel;
 Excès du liquide amniotique;
 Présentation de siège;
 Placenta prævia;
 Rupture membranaire sur une présentation haute.

III PREVENTION :

Avant de faire la RPM la sage-femme doit vérifier:


 L'absence de procubitus du cordon.
La RPM devra être prudente en cas d'excès de liquide , de préférence à l'aiguille pour
éviter une débâcle liquidienne dans laquelle le cordon risque d'être transporté.

IV CAT ET ROLE DE LA SAGE FEMME :

 Administrer 4 à 6 l d’oxygène /mn;

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 Si cordon pulsatile (Fœtus est vivant):
 Diagnostiquer le stade du travail en cours par un TV;
 Si la patiente en est au premier stade du travail
 Mettre la femme en position déclive (traindelungbourg);
 Imbiber le cordon ombilical de sérum physiologique et le couvrir d’un
champs;
 Transférer d’urgence en maternité (+O2) si N1;
 Introduire une main dans le vagin et pousser la présentation en arrière afin de
la déloger du bassin et de diminuer la compression du cordon ; (avec gant
stérile)
 Placer l’autre main sur l’abdomen, sur la région sus-pubienne, afin de
maintenir la présentation hors du bassin ;
 Retirer la première main du vagin et garder l’autre main sur l’abdomen,
jusqu’à la réalisation de la césarienne une fois que la présentation est
fermement maintenue au- dessus du bord pelvien;
 Préparer la femme césarienne (immédiatement).
 Si l’accouchement est imminent :
 Aider à l’expulsion en réalisant une épisiotomie et une extraction par ventouse
obstétricale ou par forceps ;
 Procéder à une extraction du siège en cas de présentation du siège;
 Réanimer le nouveau-né, (prise en charge pédiatrique).
 Cordon non pulsatile (BCF sont négatifs le fœtus est mort) :
 Accoucher la patiente selon le mode le plus sûr.

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L’HEMORRAGIE AU COURS DU TRAVAIL

Les hémorragies obstétricales (HO) sont des hémorragies pathologiques survenant


au cours de la grossesse (pré- partum), pendant l’accouchement (intra partum) et
en post partum et représentent la principale cause de mortalité et de morbidité
maternelle au Maroc.
Ces hémorragies peuvent être de trois types selon leur abondance :
 Légères : inférieures à 500cc ;
 Moyennes : entre 500cc et 1 litre ;
 Graves : supérieures à 1 litre entraînant un état de collapsus ou de choc
cardiovasculaire nécessitant le recours au moyens de réanimation
(near-miss).
Cependant, certaines hémorragies légères peuvent être un signal d’alarme avant la
survenue d’hémorragie plus grave.
Devant tout saignement pathologique, une équipe multidisciplinaire est nécessaire
pour :
 Apprécier la gravité de l’hémorragie et son retentissement sur la mère et
le fœtus;
 Rechercher la cause de l’hémorragie;
 Prendre en charge la femme et mettre en œuvre d’une réanimation
efficace.
Les hémorragies pendant le travail sont dominées par les étiologies suivantes :
 Placenta praevia ;
 L’hématome rétro placentaire ;
 La rupture utérine.

I Ŕ EXAMEN CLINIQUE:

a- L’interrogatoire précise :
 Le déroulement de la grossesse;
 Le résultat des examens para cliniques (écho- examen d’urine);
 Notion de saignement antérieure pendant la grossesse;
 Notion de traumatisme éventuel (quantité approximative de sang perdu);
 Présence ou absence de phénomène douloureux associés;
 La perception des mouvements actives du fœtus.
b- L’examen général :
 Permet l’appréciation de la pâleur cutanéo muqueuse, la prise de la tension
artérielle, le pouls, la température et la recherche d’oedèmes.
c- L’examen obstétrical permet :
 La mesure de la hauteur utérine;

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 La palpation de l’utérus et l’appréciation du tonus musculaire utérin;
 La recherche et le diagnostic de la présentation;
 L’auscultation des BCF;
 T.V très doux et prudent car il peut aggraver l’hémorragie et qui doit être
extra cervical (cas de placenta praevia), parfois il est même contre indiqué.

II-LES GESTES IMMEDIATS A FAIRE :

Avant de rechercher l’étiologie, certains gestes doivent être faits en urgence :


 Prendre un abord veineux sûr et efficace;
 Faire un bilan biologique : NFS, bilan d’hémostase groupage et RH;
 Faire un remplissage au sérum salé isotonique;
 Faire un examen d’urines à la recherche de protéines ou une hématurie;
 Placer une sonde à demeure pour surveiller la diurèse Si l’hémorragie est
importante;
 Ne rien donner à boire à la femme malgré la sensation de soif;
 Rechercher, en même temps, la cause de l’hémorragie et la traiter;
 Demander une échographie pour rechercher un placenta praevia ou un
décollement placentaire et la vitalité fœtale;
 Placer un monitorage externe pour apprécier les CU et surveiller les BCF;
 Réanimer la femme et assurer l’hémostase;
 Etablir une feuille de réanimation sur laquelle il faut transcrire les constantes
TA et pouls, diurèse, volume du saignement.

III- CONDUITE A TENIR SELON L'ETIOLOGIE :

PLACENTA PRAEVIA (PP):


C’est la 1ère étiologie qu’il faut évoquer devant une hémorragie en fin de grossesse.

Tableau clinique :
Le placenta prævia se caractérise par l’insertion du placenta en partie ou en totalité
sur le segment inférieur de l’utérus.
Le placenta peut être :
 Latéral : à distance de l’orifice interne du col;
 Marginal : le placenta arrivé au bord supérieur du col;
 Totalement recouvrant ou central : le placenta recouvre l’orifice
cervical.
Diagnostic :
L’hémorragie peut survenir n’importe quand, mais souvent lors des contractions
utérines.
Il s’agit d’une hémorragie indolore, de sang rouge, intermittente, d’abondance
variable, toujours externe, spontanée ou après un toucher vaginal.
Le sang coagule, l’utérus souple au palper et se relâche entre les contractions et les
BCF sont perçus. L’échographie confirme le diagnostic et classe le placenta praevia.

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Conduite à tenir :
Plusieurs circonstances peuvent se rencontrer suivant l’importance de l’hémorragie,
la localisation placentaire et l’âge gestationnel.
 Après 36 semaines :
 La césarienne immédiate s’impose si le placenta est recouvrant, si
l’hémorragie est abondante mettant en danger la mère et si il n'y a pas de
souffrance fœtale ou de présentation vicieuse.
 La RAM peut être proposée si le placenta est latéral ou marginal,
l’hémorragie modérée, la présentation céphalique.
Si la présentation descend et l’hémorragie diminue, l’accouchement est souvent
possible par les voies naturelles, il faut cependant surveiller étroitement la patiente et
la vitalité fœtale.
En cas de reprise de l’hémorragie ou de dilatation traînante ou de souffrance fœtale,
la césarienne est pratiquée.
 Avant 36 semaines :
 La césarienne est le seul TRT pour contrôler l’hémostase si l’hémorragie
est importante, dans ce cas le pronostic fœtal est réservé en cas de
prématurité.
 Mise au repos si l’hémorragie est modérée et en l’absence de souffrance
fœtale.
La mise au repos plus un traitement tocolytiques permet d’arrêter l’hémorragie et de
prolonger la grossesse (mais il faut tenir compte du risque hémorragique que peuvent
entraîner les tocolytiques à cause de leurs effets vasodilatateurs).
En pratique, 75 à80% des cas de PP nécessitent une césarienne.
 Prévention des complications :
 En cas d’accouchement par voie basse, il y a un risque d’hémorragie de la
délivrance car le placenta est inséré sur le segment inférieur qui se rétracte
mal, il faut alors :
 Pratiquer la D.A et R.U ou R.U si le placenta est expulsé;
 Poser une perfusion de syntocinon;
 Prévoir un accueil pédiatrique car il y a un risque de prématurité,
d’hypotrophie et d’anémie chez le nouveau né.

HEMATOME RETRO PLACENTAIRE (HRP) OU (DPPNI):

Tableau clinique :
L’hématome retro-placentaire ou le décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI) est une urgence obstétricale où le seul traitement dans
la forme aigue est l’évacuation utérine le plus rapidement possible.
Ce tableau est plus grave car à l’hémorragie se rajoute souvent des troubles
hématologiques (troubles de la coagulation).

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Le décollement placentaire entraîne une anoxie fœtale et la mort du fœtus in utero.

Diagnostic clinique :
 Le début : brutal, marqué par une douleur abdominale violente diffusant
rapidement à tout l’utérus survenant en dehors du travail;
 L'absence de relâchement de l’utérus : hypertonie;
 Des métrorragies de sang noirâtres, incoagulable;
 C’est la 1ère fois que la femme saigne pendant la grossesse;
 L’apparition rapide d’un état de choc sans rapport avec le volume de sang
extériorisé.
L’examen obstétrical montre :
 Métrorragies faites de sang rouge foncé ou noirâtre;
 Contracture utérine : utérus tendu, douloureux à la palpation, dur comme du
bois "utérus en bois";
 Hauteur utérine augmentant avec l’augmentation du volume de
l’hématome;
 Difficulté d’appréciation de la position fœtale;
 Au toucher vaginal : segment inférieur dur, tendu;
 Auscultation des BCF : soit BCF négatifs, ou si ils existent le plus
souvent il y a une souffrance fœtale;
 Echographie confirme le diagnostic, visualisant le décollement
placentaire et l’hématome et confirme la mort fœtale.
Conduite à tenir :
Trois objectifs doivent être atteints :
 Traiter le choc et lutter contre l’hypo volémie;
 Evacuer l’utérus;
 Corriger les éventuels troubles de la coagulation.
 Rompre les membranes artificiellement,
 Faire l’accouchement le plus rapidement possible si le fœtus est encore
vivant :
 Par voie basse si la dilation est avancée, expulsion imminente ;
 Par césarienne si le col est fermé ou à dilatation débutante;
 Essayer de pratiquer l’accouchement par voie basse si le fœtus est mort :;
La césarienne sur un enfant mort n’est faite que devant la gravité de l’état maternel,
 Assurer une surveillance rigoureuse après l’accouchement;
 Prendre pouls et T. A;
 Surveiller le saignement vulvaire, le globe de sécurité;
 Maintenir la perfusion d’ocytocine;
 Surveiller la diurèse;

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 Faire un bilan d’hémostase;
 Administrer le traitement d'antibiotique.

Devant un hématome discret :


 Le diagnostique est échographique.
 Si le fœtus est mature, il faut faire naître l’enfant par la voie la plus facile,
selon l’état des BCF;
 Si le fœtus est immature : faire une surveillance étroite : échographique et
hématologique avec un monitorage fœtal.

AUTRES CAUSES D'HEMORRAGIE :


RUPTURE UTERINE :
Elle est en générale spontanée et survient sur un utérus fragilisé, le plus souvent
cicatriciel.
L’hémorragie est interne avec signe du choc, l’hémorragie vaginale est peu
importante.

HEMORRAGIES CERVICALES OU VAGINALES :


Le diagnostique est réalisé par l’examen au spéculum qui peut montrer :
 Un polype;
 Un cancer du col utérin;
 Une rupture d’une cavité vaginale;
 Un ectropion ou une inflammation du col;
 Une lésion traumatique du col ou une déchirure
L’hémorragie est modérée et le traitement local est effectué en fonction de la cause.

RUPTURE D'UN VAISSEAU PRAEVIA OU HEMORRAGIE DE


BENKISER:
Elle ne se voit qu’en cas d’insertion vélamenteuse du cordon. Le diagnostic est
difficile, l’examen au spéculum montre l’origine intra utérin du saignement. Le
monitorage obstétrical montre souvent des signes de souffrances fœtales, dans ce cas
une césarienne d’urgence doit être pratiquée et c’est l’examen du délivre qui donne le
diagnostic.

MELENEA INTRA UTERIN:


C’est une affection rare qui se traduit par l’écoulement d’un liquide amniotique
sanglant.
L’état général de la parturiente est normal. Il y a des signes de souffrances fœtales. Il
faut pratiqué une césarienne.

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LE CHOC EN OBSTETRIQUE

I-DEFINITION:

Le choc est un état de souffrance générale de l'organisme lorsque le débit cardiaque


ne peut plus irriguer le système artériel avec une pression suffisante, ce qui entraîne
une perfusion insuffisante des organes et des tissus en sang oxygéner.

II- ETIOLOGIES:

1-Le choc hémorragique :


Les hémorragies survenant pendant le travail et en post partum peuvent en
obstétrique s’aggraver rapidement et en l’absence de traitement efficace et rapide,
mettre en jeu le pronostic vital de la parturiente et aboutir au choc hémorragique.
On distingue certaines causes principales:
 Rupture utérine;
 PP;
 HRP;
 Rétention placentaire;
 Inertie utérine;
 Trouble de coagulation : afibrinogénémie;
 Traumatismes : déchirures du col, du vagin, de périnée.
2-Le choc par diminution du volume sanguine circulant :
 Le choc postural: compression de la veine cave inférieure lorsque la
parturiente est mise en décubitus dorsal lors d’un examen
gynécologique, une intervention…
 Le choc neurogénique: se réalise suite à une insuffisance circulatoire. Il
peut se rencontrer en cas d’accident cérébro-méningée avec coma, lors
d’intoxication par des drogues ou lors d’accident d'anesthésie
(barbituriques).
 Le choc anaphylactique: réaction immunologique responsable, ils ont le
plus souvent une origine iatrogène (Ex: pénicilline, novocaïne.)
3-Le choc infectieux ou choc septique :
C’est l’insuffisance aigue et durable du flux sanguin artériel à assurer les besoins en
oxygène des tissus, au cours d’une infection bactérienne sévère, générale, urinaire ou
amniotique entraînant un spasme vasomoteur et coagulopathie intra vasculaire.
4-Le choc de l'embolie amniotique:
C'est l'irruption dans la circulation maternelle du liquide amniotique.
C’est un accident grave et mortel qui associe une défaillance cardio-respiratoire,
parfois des signes neurologiques, une hémorragie par afibrinogénémie

Pr .CHEBABE MILOUDA
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III- CLINIQUE :

Quelle qu’en soit la cause, on en distingue :


Les signes du choc imminent :
 Pâleur cutanée, soif et muqueuse sèche ;
 Froideur des extrémités, asthénie et angoisse,
 Pouls rapide et filant, tension artérielle basse.
Le choc véritable ne se manifeste le plus souvent qu'après une phase d'hypotension
plus ou moins prolongée. Mais il peut apparaître comme primitif. Ce sont
essentiellement, les signes d'examen qui le distinguent de la phase précédente.
Les signes du choc grave :
 Hypotension ;
 Obnubilation et confusion, perte de connaissance ;
 Tachycardie (pouls filant puis imperceptible);
 Oligurie, voir anurie ;
 Sudation, pâleur, cyanose ;
En l'absence de traitement, la guérison est exceptionnelle.
Au bout d'un temps variable, le choc devient irréversible, la mort survient, causée par
les bouleversements humoraux et l'atteinte des divers parenchymes (hypophysaire,
surrénal, rénal, hépatique, cardiaque.)
Après un traitement institué tôt et longtemps, la guérison se rétablit avec lenteur et
progressivité.

IV- COMPLICATIONS:

 Complications immédiates : afibrinogénémie.


 Complications secondaires : l'anurie qui est une conséquence de l'anoxie
rénale.
 Complications tardives : thrombose vasculaires, consécutives au choc,
syndrome de Sheehan (nécrose du lobe antérieur de l'hypophyse).
 Endocrinienne: aménorrhée persistante.
 SFA, apparition d’une acidose et la mort du fœtus ;
 Anémie infection.

V- TRAITEMENT ET CONDUITE A TENIR :

1-Réanimer la femme :
 Bien couvrir la femme et la mettre en position déclive ;
 Mettre en place une voie veineuse efficace, faire un prélèvement de sang
pour groupage et demande de sang frais ;

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 Perfuser avec du sérum à grosses molécules en attendant le sang ;
 Assurer la liberté des voies aériennes ;
 Oxygéner la patiente ;
 Ne rien donner à boire à la femme.
2-Traiter la cause du choc :
 Selon l'étiologie.
3- Surveiller l’état général de la parturiente :
 Surveillance du pouls et de la T.A, faciès, fréquence cardiaque et
respiratoire.
 Mesure des pertes sanguines en cas d'hémorragie extériorisée.
 Mise en place d'une sonde vésicale à demeure pour contrôler la diurèse.
4- Etablir une feuille de réanimation et continuer le traitement et la
surveillance de la femme.
5- Transférer de la maison d’accouchement vers la maternité hospitalière
en cas de choc.
6- Alerter l’équipe obstétricale de l’arrivée imminente de la parturiente
en état de choc.

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L’ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

L’utérus cicatriciel est une grossesse à haut risque de complications :


essentiellement déhiscence ou rupture utérine, d’où la nécessité d’une prise en charge
en milieu chirurgical.

I -ORIGINE DE LA CICATRICE :

 Les cicatrices obstétricales telles que la césarienne :


 Soit pour bassin rétréci, ce qui oblige à refaire une 2ème césarienne
(césarienne itérative).
 Soit pour autres causes (souffrance fœtale, présentation vicieuse,
procidence du cordon, macrosomie etc…)
Dans ces cas il faut faire une épreuve utérine.
 Les cicatrices gynécologiques:
Myomectomie, plastie utérine…

II Ŕ CONDUITE A TENIR DEVANT UN UTERUS CICATRICIEL :

Elle est basée sur l’examen clinique :


 L’interrogatoire : pour préciser l’origine de la cicatrice;
 La compulsion du dossier de l’intervention : qui nous orientera vers la
conduite à adopter;
 La classification des cas selon l’origine de la cicatrice :
 La césarienne :
- Soit pour bassin rétréci, ce qui oblige à refaire une 2ème césarienne
(césarienne itérative);
- Soit pour autres causes (souffrance fœtale, présentation vicieuse,
procidence du cordon, macrosomie etc…).
Dans ces cas il faut faire une épreuve utérine.
 La myomectomie : la conduite à tenir dépend du type de
myomectomie, il est donc indispensable d’avoir le compte rendu
opératoire avant de prendre une décision. L’exérèse de plusieurs
myomes sur un même utérus doit faire préférer la césarienne;
 L’hystéroplastie :
Ce n’est pas une contre indication à l’épreuve utérine, si les
conditions obstétricales sont bonnes, mais la moindre anomalie dans
le déroulement du travail impose la césarienne;

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 La conisation :
Le col conisé peut réaliser parfois une zone de sclérose susceptible
de céder brutalement en cours ou en fin de dilatation et d’entraîner
une déchirure cervicale pouvant remonter vers les pédicules utérins.
 L’examen général et obstétrical à l’admission.
Suite à cet examen, deux situations peuvent se présentées :
La césarienne prophylactique d’emblée:

Les indications de la césarienne prophylactique sont liées au bassin, à la cicatrice


utérine et à la grossesse en cours.
 Les rétrécissements pelviens : les bassins chirurgicaux sont une indications de
césarienne itérative;
 La cicatrice utérine peut être de mauvaise qualité et justifier une césarienne;
 L'utérus doublement cicatriciel;
 La grossesse actuelle : on décide d’une césarienne devant :
 Une surdistension utérine (grossesse gémellaire, hydramnios);
 Une présentation vicieuse;
 Un placenta praevia;
 Une souffrance fœtale.
L’accouchement par voie basse ou épreuve utérine :

 La conduite de l’accouchement sur utérus cicatriciel s’appelle l’épreuve


utérine.
Elle est indiquée en cas de :
 Absence de contre indications à l’accouchement par voie basse ;
 Absence d’indication de césarienne d’emblée;
 Evaluation de la qualité de la cicatrice utérine ne contre indique pas un
accouchement par voie basse selon :
 Facteurs généraux : l’âge de la femme et la parité ;
 Facteurs relatifs à la première césarienne : les conditions de la césarienne et
surtout les complications infectieuses du post opératoire ;
 Facteurs relatifs à la grossesse actuelle : une distension utérine…
 Les trois risques de l’épreuve sont :
 La rupture utérine;
 La souffrance fœtale;
- L’échec de l’épreuve.
 Les conditions de réalisation de l’épreuve utérine :
 Les cas favorables : les éléments du pronostic sont constituée par :
 L’indication, le compte rendu opératoire et les suites de la césarienne
antérieure;
 L’échographie qui montre une biométrie fœtale normale et détermine la
localisation placentaire;
 La radiopelvimétrie.

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 Les cas limités : la constatation d’un rétrécissement pelvien modéré et
fréquente au cours de ce bilan et elle doit être précisée par une
confrontation céphalopelvienne sur le diagramme de Magnin.
Si cette confrontation se situe dans la zone d’eutocie et qu’il n’existe pas de
signes défavorables l’épreuve utérine doit être prudente.
 La conduite de l’épreuve utérine :
Elle consiste en la surveillance rigoureuse du travail :
 Surveillance des contractions utérines et dépister toute modification de
l’activité utérine (hypercinésie, hypocinésie) qui doit faire penser à une rupture
utérine;
 Surveillance des BCF : pour dépister précocement toute souffrance fœtale;
 Examen et palpation de la cicatrice à la recherche d’une douleur qui est le
signe évocateur d’une rupture utérine;
 Examen de la vulve à la recherche d’un saignement vaginal inconstant qui est
aussi un signe de rupture utérine;
 TV à la recherche d’une dystocie dynamique qui est un signe d’alarme;
 Etat général de la parturiente : faciès, pouls, T.A qui traduisent l’état de choc;
 Hématurie : qui est un signe de rupture utérine.
 Evolution du travail dans l’épreuve utérine :
 Le travail évolue vers un accouchement par voie basse ou vers une césarienne
en cas de dystocie dynamique ou de souffrance fœtale;
 L’expulsion : l’extraction instrumentale ne doit pas être systématique, par
contre après 20 minutes d’efforts expulsifs une application de forceps ou de
ventouse s’impose;
 La révision utérine : elle est systématique et doit rechercher une rupture ou une
déhiscence de la cicatrice;
 En cas de rupture de toute l’épaisseur de la cicatrice, une
laparotomie s’impose;
 En cas de déhiscence peu étendue la surveillance en post partum doit être
rigoureuse et convoquer la femme 6 mois après pour contrôle;
Si la déhiscence est large admettant deux doigts, elle doit être siturée.
 Mettre la femme sous antibiotiques pour prévenir l’infection.
 Déclenchement du travail :
 Si les conditions locales sont défavorables le déclenchement est
contre indiqué.
 Si le col est souple, effacé, dilaté à 2 ou 3cm le déclenchement est
acceptable sous réserve que l’on rompe les membranes et on place
une tocographie interne.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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COMPLICATIONS TRAUMATIQUES DE L'ACCOUCHEMENT

I-DECHIRURE VULVO PERINEALE :

Les déchirures vulvo périnéales sont fréquentes au cours de l’accouchement.


Elles se divisent en deux groupes :
 Les déchirures du périnée proprement dites auxquelles s’associent forcément
une déchirure vulvo vaginale.
 Les déchirures isolées de la vulve qui sont latérales ou antérieures, moins
grave que les déchirures périnéales.

A- Anatomie pathologie :
 Déchirure du périnée :
Ce sont les lésions cutanées, muqueuses et musculo- aponévrotique fraîchement créer
par le traumatisme de l’accouchement.
Elles sont rarement responsables d’hémorragies graves.
On distingue :
 Les déchirures ouvertes :
 Déchirures incomplètes lorsqu’elles n’intéressent pas le plancher anal ;
 Déchirures complètes : lorsque le muscle est sectionné ;
 Déchirure compliquées : lorsque la paroi ano rectale est intéressée faisant
communiquer la vulve et l’anus.
 Les déchirures fermées :
Lésions musculo aponévrotiques.
 Déchirure de la vulve
Elle intéresse les lèvres, mais peuvent atteindre le clitoris.

B- Etiologies :
 Causes tenant au périnée :
 Sa qualité : T.V permet d’apprécier la qualité du tissu périnéal par la sensation
de souplesse ou au contraire une inextensibilité
 La longueur :
Les périnées longs se déchirent plus facilement et les périnées courts se
déchirent plus gravement
 Son étirement : le périnée des luxées de la hanche, étiré par l’écartement des
ischions, est potentiellement fragile.
 Son atrophie : Certaines femmes ont le périnée mal étouffé, plus ou moins
agénésique, ce qui est une véritable cause de la plupart des déchirures
complexes du périnée.
 Sa pathologie acquise : tel que périnée cicatriciel, oedématié, ou infecté.
Après la délivrance, il faut dresser un bilan complet des dégâts par un examen
méthodique complété par le T.R.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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 Concernant les déchirures fermées :
Ces déchirures ne sont pas reconnaissables dans les suites de couches immédiates.
L’intégrité de la peau masque les désordres profonds. Ce n’est donc qu’a
l’occasion de l’examen poste natale que se révèlent les lésions dégénératives
fibro-musculaires et l’atteinte de l’architecture pelvis périnéale.

On remarque alors :
 des troubles fonctionnelles dont se plein la malade, faiblesses périnéales,
 incontinences urinaires gênantes, difficultés à contenir les gazes ou les
matières liquides.
A l’inspection :
 Béance anormale de la fente vulvaire qui prend une forme triangulaire.
 Parois vaginales visibles directement à travers l’orifice vaginal.
 A l’effort, le périnée se distend et bombe
 L’orifice urétrale s’entrouvert à la toux et laisse échapper une petite quantité
d’urine.
Au T.V. combiné au T.R. :
 La corde des releveurs a disparue
 Le noyau fibreux central du périnée est hypotonique et amaigrie
 Latéralement les doigts arrivent au contact du bassin osseux qui n’est plus
séparé des tuniques vaginales par du tissu solide
 Le col est délissé et l’utérus rétro versé.
 Causes des lésions vulvaires :
Les déchirures du périnée sont toujours associées à des lésions vulvaires basses.
Mais les lésions vulvaires peuvent être isolées : lésions hyménales, vulvaires
antérieures, et latérales.
 Déchirures hyménales :
Les lésions hyménales sont constantes chez la primipare
Le premier accouchement achève de détruire l’hymen non entièrement disparu après
la défloration, ce que l’on remarque par l’apparition d’un filet de sang rouge au début
du dégagement.
 Déchirures antérieures clitoridiennes :
 Causes fœtales :
Les facteurs d’origine fœtaux paraissent représenter des éléments fondamentaux et
logiques.
 Excès de volume fœtal, soit au passage de la tête soit au passage des épaules;
 Positions de dégagement en O.S, bregma, face, tête dernière (siége);
 Le volume de la tête : les têtes trop petites sont souvent expulsées en oblique et
longuement.
 Causes obstétricales :
 Les viciations pelviennes (luxation de la hanche, cyphose) prédisposent aux
déchirures en étirant le périnée et en réduisant sa longueur.
 Application de forceps : brusquerie dans l’exécution de la technique.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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C- Clinique :
 Les déchirures du périnée :
Les déchirures du périnée n’ont pas de signes fonctionnels, peu ou pas d’hémorragie,
pas de douleur.
Seule l’inspection permet d’apprécier le degré des lésions.
 Examen clinique :
 Déchirures incomplètes, elles ont trois degrés :
er
 1 degré : déchirure de la commissure qui est bénigne.
 2éme degré : intéresse le vulvo caverneux et la partie antérieure du
noyau fibreux central.
 3éme degré : tous les muscles du noyau fibreux central sont intéressés
mais le sphincter de l’anus reste intact.
 Déchirures complètes et compliquées :
La rupture du sphincter de l’anus fait communiquer la vulve et l’anus.
Lorsque la déchirure est compliquée, non seulement le sphincter est intéressé mais
aussi une partie +ou- étendue de la muqueuse anale.
 Déchirure centrale :
Le périnée est rompu entre la commissure et l’anus. C’est une forme qui est rare.
 Symptômes :
- au cours de l’expulsion fœtale : surdistension du périnée.
Les lésions sont le plus souvent unilatérales, leur caractère est d’être hémorragique.
On peut observer parfois un décollement de la région urétrale le sondage est alors
difficile.
 Les déchirures vulvaires:
Ce sont de petits éclatements vulvaires qui saignent moins que les lésions
antérieures.
Leur cicatrisation est douloureuse, origine possible de dyspareunie.
Plus rarement on peut observer la désinsertion d’une petite lèvre ou sa perforation.
Les lésions des grandes lèvres siègent sur leur face interne sous forme d’éraillures.
Le bord libre peut être sectionné plus ou moins profondément.

D- Evolution :
 Déchirures ouvertes du périnée :
Si la reprise est faite correctement, la cicatrisation et la conservation de la tonicité
périnéale sont satisfaisantes.
En cas d’infection : Elle se produit une désunion des sutures
Cette infection est favorisée par :
 Réparation maladroite.
 Hémostase insuffisante.
 Emploi de catgut profond perdu, inconsidéré
 Prolongement de l’accouchement.
 Infection amniotique
 Œdème périnéal

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La désunion des sutures des déchirures compliquées est plus grave car elle entraîne
en plus de la suppuration périnéale, une incontinence rectale (matière et gaz).
 Déchirures fermées du périnée :
L’évolution finale se fait vers le prolapsus génital.
 Déchirures vulvaires :
Les lésions clitoridiennes sont hémorragiques, il faut donc les tamponner et de
préférence les reprendre.
Les lésions nymphéales : leur cicatrisation est douloureuse origine de dyspareunie

E- Traitement :
 Prophylactique :
 Faire les accouchements en milieu obstétricale et bien exécuter le dégagement
de la tête et des épaules ;
 Pratiquer l’épisiotomie chaque fois que le périnée est menacé ;
 Supprimer la prolongation excessive du travail ;
 Proscrire les extractions instrumentales hasardeuses au profit de la césarienne.
 Curatif :
 Après l’expulsion du placenta, il faut faire une exploration complète pour
apprécier le degré de l’atteinte périnéale et pour rechercher la lésion associée
(petite lèvres, clitoris, parois latérales, ou dôme vaginale voir même du col).
Après cette exploration on procède à la réparation de la lésion :
 Cure de déchirure du premier degré ouverte incomplète : se fait comme la
reprise de l’épisiotomie. Toutefois la suture vaginale souvent plus délicate
demande donc beaucoup de soins.
 Cure des déchirures du 2ème degré complète, cette cure réclame un temps
spécial de reconstitution du sphincter anale dont les deux bouts doivent être
réunis.
Les résultats des sutures immédiates des déchirures des 1er et 2ème degrés sont
généralement excellents.
 Les cas de suppuration et de désunion sont rares.
 Cure des déchirures ouvertes et déchirures fermées relève du chirurgien ou du
spécialiste qualifié.
 Toutes les lésions doivent être réparées immédiatement après la délivrance, la
plaie est fraîche, l’œdème est peu important. Ce sont donc les meilleures
conditions pour une bonne cicatrisation.
 Vérifier la non nécessité d’une révision utérine avant la reprise.

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II- DECHIRURE DE LA PARTIE MOYENNE:

A- Etiologies:
Elles sont peu fréquentes et ont un mécanisme particulier. Elles surviennent
toujours à la suite d'accouchement opératoire difficile : forceps, version.
Elles sont favorisés par :
-L'étroitesse du vagin
-L'existence d'un excès de volume de la présentation.
B- Diagnostic:
Il se fait sur les signes physiques:
-Au toucher: le doigt accède aux espaces peri-vaginaux
-A la vue : on aperçoit une déchirure irrégulière,
C- Complications:
-Le pronostic est généralement bénin.
-Les complications des déchirures sont:
*extension aux organes voisins (rectum et vessie)
*Fistule vesico-vaginale.
D- Traitement:
-Réparation de la déchirure.
-Antibiotiques.
-Traitement chirurgical en cas de lésions rectales ou urinaires.

III- DECHIRURE DU COL

A- Définition:
Ce sont les solutions de continuité non chirurgicales du col utérin, survenues au
moment de l'accouchement.
B- Etiologie:
Les déchirures du col sont spontanées ou provoquées:
 Spontanées:
Toutes les altérations du col les favorisent:
Les déchirures cervicales spontanées surviennent sur le col antérieurement sain,
l'altération survient au cours du travail par la présence d'œdème, cancer,
inflammation, ou présence de dystocie.
 Provoquées:
Plus graves que les déchirures spontanées, elles sont dues à des interventions mal
indiquées ou exécutées dans de mauvaises conditions:
 Femme qui pousse trop tôt;
 Forceps ou extraction de la tête dernière avant la dilatation complète.

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D- Symptômes:
Les symptômes des déchirures du col sont le plus souvent discrets vue qu’un grand
nombre d'entre elles passent inaperçues.
 Hémorragie venant de la profondeur, le sang est rouge, s'écoule comme un
filet sanguin provenant des tissus utérins, quelques fois même, l'émission de
ces filets est pulsatile ;
 Parfois l'abondance de l'hémorragie entraîne des signes généraux pâleur,
accélération du pouls, hypotension artérielle ;
 Au palper: l'utérus est bien rétracté ;
 Au TV: Il est difficile de repérer la déchirure ;
 A l’inspection: doit se faire lors de l'examen sous valves.
E- Pronostic:
 Ectropion de la muqueuse du col ;
 Brides cervico-vaginales (douloureuses) ;
 Stérilité secondaire ;
 Avortements spontanés par béance du col ;
 Possibilité de développement d'un cancer chez la multipare.
F- Traitement et C.A.T:
 Prophylaxie:
 Ne pas faire pousser la femme avant dilatation complète.
 Respecter les conditions des interventions par voie basse.
 Ne pas faire de dilatation artificielle du col.
 Préparation physique et psychologique à l'accouchement.
 Traitement:
 Faire des points hémostatiques (Les déchirures sous vaginales) ;
 Faire des sutures sous valves (Les déchirures importantes) ;
 Traiter chirurgicalement en cas de propagation de la rupture au ligament
inférieur ou à la vessie.
 Réanimer (transfusion), antibiotiques.

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LES ACCIDENTS URINAIRES TRAUMATIQUES AU COURS
DE L’ACCOUCHEMENT

I-DEFINITION:

Ce sont des troubles de l'appareil urinaire extérieur fonctionnels ou lésionnels avec


ou sans solution de continuité.

II-ETIOLOGIES:

 Accouchement long et pénible entraînant une compression prolongée de la


vessie, présentation de la tête fœtale plus au moins défléchie;
 Après un accouchement par forceps entraînant une atrésie vaginale;
 Après une césarienne accompagnée d'une grande rotation intra-pélvienne de la
tête.

III-CLINIQUE:

 Lésions traumatiques sans solution de continuité:


 Hématurie simple: due à la contusion de la vessie, elle est passagère et guérit
spontanément en quelques jours;
 Incontinence: C'est une incontinence simple due à la contusion du sphincter
ou des parties molles. Souvent l'incontinence n'est pas complète, la femme
urine volontairement mais laisse échapper quelques gouttes à l'occasion d'un
effort, du rire de la toux, ou n'est incontinente qu'en position debout.
Si l'incontinence persiste il faut faire une cystoscopie à la recherche d'une fistule.
En l'absence de fistule, si l'incontinence persiste on recourra au bout de trois mois au
mois à un traitement chirurgical.
 Rétention d'urine: se traduisant cliniquement par regorgement ou
impossibilité d'uriner avec persistance d'un globe vésical. On sera amené à
pratiquer le sondage vésical mais d'une façon réduite car la rétention est en
général passagère.
 Lésions traumatiques avec solution de continuité:
 La solution de continuité intéressant la vessie, est d'autant plus grave
qu'elle est plus bas située. Elle peut être immédiate, lors même de
l'intervention ou secondaire ;
 Les lésions du dôme vésical:Ce sont des blessures survenues au cours des
césariennes abdominales si la vessie n'a pas été évacuée. Au cours d'une
césarienne itérative, la vessie peut être anormalement fixée en position
élevée. La lésion peut survenir aussi lors du décollement vésical dans les
césariennes segmentaires ;

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 Les lésions du trigone: C'est éventuellement celles d'un urètre s'expliquant
par les rapports intimes entre le trigone d'une part, le dôme vaginal et le
segment inférieur d'autre part.
La lésion est directe, lors qu'elle est due à la section par la branche antérieure du
forceps, lors de la rotation. La lésion est propagée lorsqu'elle survient au cours d'une
déchirure cervicale, au cours d'une rupture utérine (surtout provoquée).
 Les fistules urinaires: Les plus fréquentes ce sont les fistules vésico-
vaginales.Lorsque la lésion est fraîche, elle est longue de 1 à 3cm à bords
rétractés, eschymotiques, difficiles à repérer.
Le traitement est chirurgical.
Les fistules vésico-utérines sont plus rares .L'étiologie habituelle est la césarienne,
plus souvent itérative à cause de l'exécution défectueuse de la césarienne précédente.

Le diagnostic est difficile car elles ne se manifestent que tardivement après le retour
de couches par des hématuries sans écoulement d'urines anormal (syndrome de
Youssef). Le traitement consiste en une cure de la fistule de préférence par voie
abdominale. (Celle-ci ne devra être entreprise que plusieurs mois après l'intervention
initiale pour éviter d'intervenir sur des tissus œdémateux).
 Les lésions urétrales : ces lésions de l'urètre peuvent être causées par le
passage sous la symphyse, de la cuillère antérieure du forceps lors d'une
grande rotation, si la manœuvre a été forcée. Le traitement est chirurgical.
 Les lésions urétérales: elles sont très rares et graves car elles mettent en jeu la
vie du rein sus-jacent par infection et sténose de l'uretère, elles peuvent guérir
par la mise en place d'une sonde urétrale à demeure. Le traitement est
chirurgical.

Rôle de la S .F:
Prévention :
 Dépistage des dystocies mécaniques et prises en charge (césarienne) ;
 Sondage
Dépistage:
 Post partum:
- Hématurie, incontinence, rétention.
 Consultation post-natale: persistance de même signes ou fistules.
 Orientation vers une consultation spécialisée: urologie.

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La Rupture utérine

I- DEFINITION

La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale de l'utérus .Il peut
intéresser soit le corps utérin, soit le segment inférieur.

II- ETIOLOGIES:

Les ruptures du travail se divisent en ruptures spontanées et en ruptures provoquées.

1-Ruptures spontanées:
 Dystocies mécaniques ;
 Bassin rétréci…
 Tous les obstacles praevia : tumeur.
 Causes maternelles:
 La multiparité.
 Altération du muscle utérin:
 L'existence d'une cicatrice utérine après une césarienne;
 Les déchirures du col anciennes qui ont remonté auŔdelà de l'insertion
vaginale;
 Les manœuvres abortives et les curetages ayant laissé un point faible sur
l'utérus;
 L'altération du segment inférieur par une insertion vicieuse du placenta
lors de la grossesse précédente;
 Les utérus malformés ou hypoplastiques.
 Causes fœtales :
Les causes classiques sont devenues très rares.
 Présentation de l'épaule;
 Présentation du front;
 Hydrocéphalie.

2-Ruptures provoquées:
 Certaines interventions obstétricales peuvent être cause de rupture
utérine :
 La version par manœuvres internes:
Au cours de l'extraction, lorsqu'elle est faite avant dilatation complète .La rupture
du col propage vers le segment inférieur (Le forceps…)
 Emploi abusif d'ocytociques.
 Certaines plantes de pharmacopée traditionnelle.

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III- ANATOMO PATHOLOGIE:

1-Classification:
 Rupture de l'utérus intact
 Rupture complète : la déchirure intéresse toute la paroi de l'utérus, le
péritoine, la poche des eaux peut être intacte ou rompue.
 Rupture de l’utérus cicatriciel :
 Rupture de la cicatrice (intéresse le péritoine).
 Désunion de la cicatrice. (Péritoine intact).
2-Localisation:
Se localisent au niveau du segment inférieur dans 80% des cas. Les autres
ruptures intéressent le corps utérin.
3-Complications:
 Déchirures cervicales: vers le bas.
 Eclatement du dôme vaginal.
 Déchirure vésicale : fistule vesico-vaginale.

IV- SIGNES CLINIQUES:

1-Syndrome de pré rupture :


C'est un accident qui va de pair avec la rétraction utérine dont la condition est la
rupture des membranes. Ce sont donc les signes cliniques de la rétraction utérine
qui apparaissent les premiers.
 Syndrome de lutte de la disproportion foeto-pélvienne:
Débordement de la présentation au dessus de la symphyse.
 Anomalie de C.U ;
 Souffrance fœtale ;
 Tension permanente de l'utérus ;
 Le col s'oedèmatie et s'épaissie ;
 La femme devient anxieuse et agitée ;
 Le segment inférieur s'élonge, s'étire, ensuite l'anneau de
rétraction semble remonter : C'est le signe de
Bandl-Frommel ;
 L'utérus prend une forme en sablier: la partie supérieure
correspond au corps rétracté et la partie inférieure correspond au
segment élongé ;
 Le fœtus succombe.
En cas d'utérus cicatriciel on trouve en plus les signes suivants:
 Douleur au niveau de la cicatrice ;
 Métrorragie.

2- Syndrome de Rupture

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 Signes fonctionnels et généraux:
 Douleur abdominale soudaine en coup de poignard ;
 Sensation d'eau chaude s'écoulant dans le ventre (hémorragie
interne) ;
 Syncope avec pâleur et accélération du pouls ;
 Souvent ces douleurs cessent, avec sensation de bien être. C’est
que la femme a accouchée dans son ventre. Le fœtus s'échappe
dans l'abdomen, l'utérus est libéré, mais rapidement apparairent
des tendances à la syncope et des signes du choc.
 Signes physiques:
 A l'inspection:
 Si le fœtus est encore dans l'utérus, le ventre conserve sa forme ;
 Si le fœtus a quitté l'utérus, le ventre perd sa saillie et prend une
forme irrégulière.
 A l’auscultation :
 Disparition des B.C.F.
 Au palper:
On réveille une douleur d'un coté, douleur sur le bord rompu. On peut percevoir le
fœtus sous la peau, étalé et superficiel.
A côté du fœtus, situé à gauche en général se trouve une masse ferme, qui
correspond à l'utérus gravide débarrassé du fœtus.
 AU TV:
 Saignement ;
 La présentation a disparu sauf au cas ou le fœtus est resté dans
l'utérus ;
 Si on insiste d'avantage, on aurait la sensation de la brèche
segmentaire et des anses intestinales.
Mais cet examen approfondi et trop répété aggrave l'état de choc et doit être
évité.
3- Examen complémentaire :
Le diagnostic de la rupture utérine est toujours clinique. L’échographie peut être
indiquée en cas de rupture utérine insidieuse, elle a un triple intérêt :
 Vitalité fœtale ;
 Présence de l’épanchement ;
 Faire le Dg différentiel : HRP.
4- Formes cliniques:
 Les formes insidieuses : à symptomatologie discrète (utérus
cicatriciel) ;
 Les formes retardées: dans les suites de couches, se manifestent
par syndrome fébrile, péritonite,
suppuration localisée ;
 Les formes compliquées: par déchirure vaginale ou vésicale
ou cervicale.
5-La rupture provoquée:
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Elles n'ont pas de syndromes puisqu'elles se constituent au moment de l'intervention
obstétricale génératrice de l'accident.
La femme est endormie, ou ne peut pas compter sur les signes cliniques, en dehors
du choc qui se traduit par un effondrement de la tension artérielle. Il est donc très
important de faire une R.U après toute intervention obstétricale difficile.

;
V- PRONOSTIC:

Le pronostic des ruptures utérines est très mauvais. Il est caractérisé par une lourde
mortalité materno-fœtale.
Il dépend de la topographie des lésions utérines et des organes de voisinage, de
l’importance de l’hémorragie, du délai de la prise en charge, de la qualité de la
prise en charge et de la survenue des complications.
 Fœtal: 50 à 80 %: l'enfant est mort.
 Maternel : la rupture utérine est la 2ème cause de mortalité
maternelle par : hémorragie interne et infection avec choc
septique.
Cependant, le pronostic peut être amélioré par une connaissance des facteurs du
risque, un diagnostic précoce et une meilleure qualité du transfert et une prise en
charge rapide et de bonne qualité.

VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

 L'insertion vicieuse du placenta : l'hémorragie est plus importante


et le fœtus est dans l'utérus.
 L'hématome rétro placentaire: la perte de sang noir est minime
mais la circonstance d'apparition sont différentes .l'utérus reste
régulier.
 Fibrome compliqué: ne doit pas être confondu avec la R.U

VII- CONDUITE A TENIR :

 Prophylaxie :
 Surveiller les femmes en consultation prénatale.
 Reconnaître les dystocies pendant la grossesse et le travail.
 Savoir conduire l'épreuve du w et l'utilisation des ocytociques.
 Respecter les indications des différentes manœuvres.
 Evaluer les risques de la voie basse dans les utérus cicatriciels et
leur bonne Surveillance pendant le w.
Traitement:
 Devant un syndrome de pré rupture ou de rupture, la parturiente
doit être immédiatement mise en condition et transférée avec une
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bonne voie veineuse, une perfusion d’antispasmodiques et doit
être remplie par des solutés pour compenser l’hypo volémie.
 Le transfert doit être médicalisé et accompagner d’une personne
qualifiée.
 La révision utérine doit être faite au moindre doute de rupture
utérine.
 Le traitement du choc :
 Transfusion (dans l'attente sérum à grosses molécules);
 O2;
 Tonicardiaques.

 Le traitement chirurgical d'urgence:


 Le bilan lésionnel doit se faire au bloc opératoire au cours de la
laparotomie pour vérifier l’état des organes de voisinage (vessie,
ligaments larges, les pédicules utérins, le foie et la rate) et par voie basse
sous valves pour apprécier l’état du col et du vagin (les lésions cervico-
vaginales).
 La rupture utérine est une urgence chirurgicale. Elle impose une
laparotomie en urgence.
 Il faut toujours tenter un traitement conservateur : suture de la déchirure.
 Le traitement radical est limité aux cas non réparables : grands
délabrement utérins, nécrose utérine, col déchiqueté : Hystérectomie
subtotale ou total.
 Le traitement médical à base d’une antibiothérapie à large spectre.
 La ligature tubaire sera discutée au cas par cas.
 La surveillance post-opératoire doit se faire dans un service de
réanimation.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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Sous unité II

PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE

LES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE

I-DEFINITION:

Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur source dans la
zone d'insertion placentaire survenant au moment de la délivrance ou dans les 24h
qui suivent l'accouchement, anormales par leur abondance, plus de 500ml et leurs
effets graves sur l'état général de l’accouchée.

II-ETIOLOGIES :

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont dominées par :


 Rétention placentaire:
C’est l’absence de délivrance dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement. Ça
peut être une rétention :
 D’un placenta entièrement décollé ;
 D’un placenta partiellement décollé ;
 D’une partie seulement du placenta, avec une délivrance
incomplète ;
 D’un placenta adhérent mais facilement séparable à la délivrance
artificielle ;
 D’un placenta pathologique adhérent et inséparable à la
délivrance artificielle (placenta accreta).
Que la rétention soit totale ou partielle, elle est toujours cause d'hémorragie,
imposant la révision utérine.
 Inertie utérine (atonie utérine):
C’est l’absence de contraction et de rétraction de l’utérus après la délivrance. C'est
une cause de rétention placentaire, mais elle peut à elle seule être responsable de
l’hémorragie.
L'hémostase requiert en effet l'action de la rétraction utérine sur les sinus béants.
Contraction = Hémostase
Les facteurs favorisant sont :
 Les utérus sur distendus : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale ;
 Les myomes;
 Les rétentions placentaires ou des caillots ;
 Le travail prolongé;
 La grande multipare ;
 Les infections amniotiques;

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 Le placenta praevia.

 Inversion utérine :
L'inversion utérine est caractérisée par le retournement en doigt de gant du fond
utérin.
C'est un accident rare et grave de la délivrance. l'utérus peut être porteur du
placenta encore complètement inséré ou partiellement décollé.
 Placenta accreta :
Absence de plan de clivage entre l’utérus et le placenta. C’est la fusion utérine du
placenta avec la paroi utérine.
C'est aussi l'existence de villosités placentaires adhérant ou pénétrant à l'intérieur du
myomètre sans interposition de caduque basale.
 Troubles de la coagulation ou coagulopathies:
Toute hémorragie grave du post-partum immédiat peut entraîner des troubles de la
coagulation.
Ils sont dus à la disparition du fibrinogène du sang ou à une CIDV aigue ou latente
et se voient surtout en cas d'HRP, PP, mort in utero au delà de 4 à 5 semaines, les
infections ou l’embolie amniotique.
C’est une urgence qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire, son diagnostic
est avant tout clinique, il s’agit d’un syndrome hémorragique fait de sang rouge
intarissable, incoagulable alors que le globe utérin est satisfaisant, la délivrance est
complète et la révision utérine ne ramène pas de débris placentaires.
Le diagnostic biologique confirme la clinique :
 Plaquettes  50.103/mm3
 Fibrinogène 1g/l (sauf sepsis)
 Causes d'ordre thérapeutique:
 Au moment du l'accouchement : expression utérine maladroite, application de
forceps tiraillant les membranes ;
 Au moment de la délivrance: traction sur le cordon, expression intempestive.

III- TABLEAU CLINIQUE :

 L'hémorragie:
C'est le signe le plus important, il n'est presque jamais interne .L'hémorragie est
externe ou mixte.
C’est un saignement indolore rapide menaçant et brutale sous forme d'un flot de
sang rouge ou noir liquide ou en caillots, qui inonde les draps, s'échappent à chaque
contraction de l'utérus .La quantité de sang perdue s'évalue à la vue et par le
retentissement général.
 Les modifications de l'utérus :
 Lorsque l'hémorragie est interne l'utérus n'est pas rétracté. Il augmente de
volume s'incline à droite, son fond remonte vers l'hypocondre droit, il
s'étale transversalement vers les fleuves. Il devient mou et flasque.

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Parfois la distension hémorragique ne porte que sur le segment inférieur,
surmonté par le corps utérin de configuration normale.
Parfois la distension est localisée à une zone angulaire lorsque le placenta est
enchatonné dans une conne.
 Lorsque l'hémorragie est externe :
L'utérus non distendu reste cependant trop gros, mou et atone.
 La rétention de cotylédons:
Après l'expulsion du placenta, le palper ne perçoit pas le globe dur qui est le signe
d'une bonne rétraction. L'examen du placenta peut montrer l'absence partielle ou
totale d'un cotylédon.
 Les signes généraux:
Ils sont en rapport avec l'abondance et avec la répétition de l'hémorragie.
La femme se plaint de suffocation, sueurs, soif, vertiges, la pâleur est souvent
extrême, le pouls rapide et filant, le nez et les extrémités sont refroidies. La T.A
baisse, c'est le tableau clinique d'un début de choc hémorragique.
Les conséquences générales de l'hémorragie sont :
 L’anémie aigue.
 Le collapsus.
 Le choc hémorragique.
 La mort maternelle.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL :

Les hémorragies de la délivrance doivent être distinguées des hémorragies


contemporaines de la délivrance, mais n'ayant pas leur source dans la zone d'insertion
placentaire.
Ce sont des hémorragies dues aux déchirures vulvo-vaginales ou cervicales,
fréquentes et qui saignent malgré un utérus tonique et en position sous ombilicale.
Ces lésions continuent de saigner après une révision utérine et une perfusion
d’ocytocique.
Alors que le diagnostic de lésions vulvo-vaginales se fait facilement, celui de
déchirure cervicale se fait lors de l’examen du col sous valves.

V- TRAITEMENT ET CONDUITE À TENIR :

 Prévention:
 Faire une supplémentation en fer à partir du 2ème trimestre (1cp/j).
 Dépister et transférer les grossesses à risque lors de la troisième consultation
prénatale.
 Respecter la physiologie de la délivrance .L'expectative peut durer 30 min
pendant lesquelles toutes manœuvres d'expression utérine ou de traction sur le
cordon est interdite.
 Examiner le placenta après son expulsion et s'assurer de son intégrité.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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 Faire une délivrance dirigée systématique : en augmentant le débit de la
perfusion en cours ou en injection en IM de 5 UI de syntocinon dès l’expulsion
du fœtus.
 Surveiller l'écoulement vulvaire, le teint du visage et des téguments.
 Vérifier l'état de l'utérus après la délivrance (présence du globe de sécurité).
 Prendre le pouls et la T.A. après la délivrance.
 Surveiller les parturientes dans le post-partum immédiat au moins 2 heures en
salle d’accouchement ;
 Faire une délivrance artificielle après 20 min d’attente.
 Rechercher et suturer immédiatement les lésions des parties molles.
 Traitement Curatif:
Il a un double objet:
 Assurer l'hémostase en supprimant la cause ;
 Réparer les conséquences de l'hémorragie.
 Le placenta est encore dans l'utérus : il faut faire une délivrance artificielle
suivie d’une révision utérine, sauf pour le placenta accreta ou il faut
intervenir.
 Le placenta n'est plus dans l'utérus, ou en cas de rétention cotylédonaire et la
femme saigne : il faut faire une révision utérine.
 Eliminer rapidement les autres causes d’hémorragie, et les traiter rapidement
(examen sous valve et révision utérine)
 Après évacuation utérine :
 Perfusion d’ocytocique à raison de 10 UI dans 500 cc de SG isotonique
à passer en 2h, débit de 40 gouttes/min au maximum ;
 Méthergin en I.M en deuxième intention quand l’hémorragie ne cède
pas après la prise de la T.A ;
 Massage utérin.
 Si le saignement persiste, ou en cas d’un état de choc hémorragique:
réanimation et traitement du choc : remplissage au sérum salé isotonique, O2,
position déclive, transfusion de sang frais.
 Ligature des vaisseaux utérins ou hypogastriques.
 L’hystérectomie d’hémostase reste le traitement ultime, et n’est justifiée
que s’il existe une rupture utérine complexe ou un placenta accreta.
 Traitement par antibiothérapie pour prévenir l'infection ou traiter
l'infection déjà existante.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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PLACENTA ACCRETA

I-DEFINITION:

Le placenta accréta est la fusion utérine du placenta avec la paroi utérine sans
interposition de caduque basale.
C'est aussi l'existence de villosités placentaires adhérant ou pénétrant à l'intérieur du
myomètre sans interposition de caduque basale.

II- TYPES:

On distingue:
 Le placenta accréta vrai ou le placenta est au contact d'endomètre ;
 Le placenta incréta ou les villosités pénétrant profondément l'intérieur du
myomètre ;
 Le placenta percréta : tout le myomètre est traversé par les villosités jusqu'à la
séreuse.

III- ETIOLOGIES:

 Les lésions de l'endomètre : synéchies à la suite d'un curetage, d'une R.U.


 Le placenta praevia : se complique de placenta accréta par son insertion sur le
segment inférieur, surtout après une césarienne.

IV- CLINIQUE:

Souvent la découverte de cette complication est une surprise .Parfois les accidents
peuvent être prévus quand le diagnostic de synéchie a été fait avant la grossesse.
Après un accouchement normal par voie basse où on se trouve devant un retard de
décollement placentaire qui oblige à une D.A; celle-ci est alors difficile ou
impossible pouvant même être à l'origine d'une hémorragie importante de la
délivrance.
L'hémorragie en général ne cesse pas et oblige à une intervention d'urgence; parfois
elle peut céder sous l'action d'ocytociques mais reprend après quelques minutes. la
découverte peut se faire au cours d'une césarienne ou d'une laparotomie pour
hystérectomie d'hémostase après une hémorragie incoercible du post-partum .Dans
tous les cas le collapsus et le choc sont habituels. L’hémorragie peut encore être
aggravée par la survenue de troubles de la coagulation.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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V-TRAITEMENT:

 En cas d'antécédents de synéchies, référer la femme pour accouchement à la


maternité près au bloc opératoire.
 En cas d'hémorragie de la délivrance et rétention placentaire, si la D.A est
difficilement il faut intervenir, faire une hystérectomie d'hémostase.
 La réanimation est toujours nécessaire dans tous les cas.

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L’INVERSION UTERINE

I- DEFINITION

L'inversion utérine est la pénétration à l'intérieur de la cavité utérine du fond de


l'utérus tel un doigt de gant qui se retourne .C'est un accident grave de la délivrance.
l'utérus peut être porteur du placenta encore complètement inséré ou
partiellement décollé . Selon le niveau du fond utérin par rapport à l'orifice
cervical, on décrit 4 degrés d'inversion:
 1er degré: simple dépression du fond utérin en cupule ;
 2ème degré: l'utérus retourné franchit le col mais reste intra vaginal ;
 3ème degré : l'utérus descend dans le vagin et s'extériorise ;
 4ème degré: les parois vaginales participent au retournement.

II- ETIOLOGIES:

 Inversion provoquée:
 La traction intempestive, brutale et insistante sur le cordon avant le
décollement placentaire est la cause habituelle. Parfois c'est une pression
maladroite sur le fond utérin ;
 Accouchement très rapide en position debout, le fœtus dans sa chute étant
alors responsable de la traction sur le cordon ;
 L’inertie utérine et l'adhérence placentaire anormale sont des causes
favorisantes ;
 Forceps ;
 Version par manœuvre ;
 Brièveté du cordon.
 Inversion spontanée :
 Hypotonie utérine après accouchement normal rapide ou au contraire
prolongé ;
 Plus fréquente chez la multipare ;
 Accouchement en position debout.

III- CLINIQUE:

 Signes fonctionnels et généraux:


 La douleur: est violente, brutale, avec sensation d'arrachement à début
hypogastrique, irradiant ensuite à tout l'abdomen.
Cette douleur est moins vive en cas d'inversion spontanée du 1er degré et au cours
de l'inversion tardive.

Pr .CHEBABE MILOUDA
Pr .CHEBABE MILOUDA
 L'hémorragie est minime si le placenta n'est pas décollé .Elle peut être
modérée si l'utérus inversé se contracte bien, elle est au contraire
abondante s'il demeure inerte .
 Le choc est d'intensité variable en fonction de l'importance de l'inversion.
 Envie de pousser: il s'agit d'un signe de grande valeur sémiologique
lorsqu'elle réapparaît après la délivrance.
Signes physiques:
 Dans la forme du premier degré : existence au palper d'une dépression en cul
de bouteille du fond utérin.
 Dans les formes du deuxième degré : le T.V met en évidence dans le vagin
, une masse molle plus ou moins volumineuse, piriforme à grosse extrémité
inférieure .Le palper pelvien retrouve une vacuité hypogastrique. Dans les
formes du 3ème et 4ème degré, la seule infection fait le D.g.
En l'absence de traitement, la mort survient soit rapidement par l'installation du
choc et l'hémorragie, soit secondairement par septicémie.
En l'absence de rééducation et lorsque le choc n'a pas été intense, l'inversion aigue
évolue vers l'inversion chronique. Celle-ci est marquée par :
-Des métrorragies.
-Leucorrhées purulentes.
-Douleurs pelviennes.
-Troubles urinaires.

IV- TRAITEMENT:

 Traitement du choc et réanimation.


 Traitement obsétrico-chirurgicale; consiste en la rééducation de l'inversion :
-Lorsque l'inversion est constatée immédiatement elle peut être rapidement et le
plus souvent facilement réduite.
La réduction consiste en une réduction par taxis (manuelle) avec la mise en place
d'un tamponnement qui maintient la réduction.
-Lorsque l'inversion est reconnue tardivement et que l'état de choc domine, il
faut d'abord traiter le choc
-Si la réduction manuelle a échoué on fait un traitement chirurgical.
 Conduite vis avis de l'utérus :
-Si le placenta est partiellement décollé et source d'hémorragies, il faut activer le
décollement avant la réduction.
-Dans le cas contraire, faire d'abord la réduction pour éliminer les facteurs du choc.
 Traitement antibiotique pour prévenir l'infection ou traiter l'infection déjà
existante.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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L’EMBOLIE AMNIOTIQUE

I-DEFINITION:

C'est un accident très rare, aigu de la dernière phase du travail ou de la période de


la délivrance, pouvant entraîner la mort subite ou rapide de l'accouchée due à
l'irruption du liquide amniotique dans la circulation maternelle.

II-ETIOLOGIE:

L'embolie amniotique ne s'observe qu'après la rupture des membranes.


Le passage intra vasculaire du liquide amniotique peut être du :
-A une déchirure haute des membranes donnant issue au liquide , qui par
décollement gagne les bords du placenta et entre en communication avec les sinus
maternels .
-A une absorption du liquide par les veines endo cervicales lorsque les membranes se
sont rompues de façon précoce.

III- CLINIQUE:

Il existe deux types:


-La forme suraiguë: entraîne la mort subite, soit à la fin du travail, soit après
l'accouchement
-La forme aigue : se caractérise par deux ordres de signes:
*Signes de défaillance aigue du cœur droit précédés soit d'un malaise subit,
* soit d'un long frisson, soit d'un vomissement, soit d'une quinte de toux.
S'installent immédiatement après:
- Une dyspnée à type de polypnée, parfois même une apnée complète.
- Une cyanose importante.
- Pas de signes d'encombrement oedémateux du poumon.
Très rapidement les téguments se décolorent les extrémités se refroidissent, le
pouls devient imprenable, la TA s'effondre, la patiente étant soit simplement
obnubilée, soit totalement inconsciente. ¨Plus rarement des signes nerveux se
surajoutent (convulsions, hémiplégie).
*Signes cliniques et humoraux de l'afibrinogénémie: ce syndrome étant inconstant.

Pr .CHEBABE MILOUDA
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IV-TRAITEMENT:

-Préventif:
-Corriger tout excès d'intensité des C.U.
-Utiliser avec prudence les ocytociques.
-L'expression abdominale doit être faite sans excès de force.
-Curatif:
-Oxygénation et respiration assistée sont immédiatement mise en œuvre.
-Transfusion à débit ralenti en cas de collapsus.

Pr .CHEBABE MILOUDA

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