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Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France

Les plaquettes sanguines :


structure, fonctions, méthodes d’exploration

Les plaquettes sanguines (PS) sont des particules anucléées discoïdes provenant de la
fragmentation du cytoplasme de grandes cellules de la moelle osseuse, les mégacaryocytes.
La fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes aboutit à la formation des plaquettes :
Chaque mégacaryocyte produit 2000 à 5000 plaquettes

Les PS sont distribuées principalement dans le compartiment sanguin : la numération


plaquettaire normale est de 150 – 400 G/L, constante tout au long de la vie.

Par ailleurs environ 30% de la masse plaquettaire de l’organisme est séquestrée de


manière réversible dans la rate.

Leur durée de vie est de 7 à 10 jours, et à l’état normal les PS vieillies sont éliminées par
les macrophages du système réticulo-histiocytaire de la moelle osseuse (également de la rate et
du foie)

Leur fonction majeure est leur implication dans l’hémostase dite primaire, où elles
seront les premiers éléments à intervenir dans l’arrêt du saignement : elles subiront localement
diverses modifications en rapport avec leur activité hémostatique. Elles ont en réalité un rôle
majeur dans les mécanismes de l’hémostase, de la coagulation et de la thrombose. Leur structure
et leur contenu conditionnent leur efficacité, comme le montrent à la fois leurs déficits quantitatifs
et qualitatifs.

1. Morphologie des plaquettes sanguines


- Sur étalement sanguin coloré au MGG ce sont de petits éléments hétérogènes en taille et
forme, souvent arrondis ou ovalaires, de 2-3 µm de diamètre : le cytoplasme est clair, légèrement
basophile, et contient des granulations azurophiles.

A partir d’un échantillon de sang prélevé sur EDTA on observe souvent les granulations
regroupées en position centrale (= granulomère) et un liseré clair périphérique agranulaire (= le
hyalomère)

- A l’état normal il existe un certain degré d’anisocytose, mieux reflété par la mesure du volume de
chaque plaquette et leur graphe de distribution (proposé par de nombreux automates
d’hémogramme). La majorité des plaquettes a un volume compris entre 2 et 20 fl, définissant un
Volume Moyen Plaquettaire (VMP) normal de 7 – 12 fl (varie selon la technique de mesure)

- En contraste de phase elles apparaissent discoïdes, émettent des prolongements et s’étalent


après contact avec le verre (prélèvement citraté)

- La morphologie des plaquettes se modifie lorsqu’elles sont activées : elles deviennent


sphériques, émettent des pseudopodes et les granules se centralisent.

- En microscope électronique elles apparaissent également discoïdes : on peut en outre distinguer


les différents composants de la plaquette : divers types de granulations, système membranaire
connecté à la surface (système canaliculaire) apparaissant sous forme de vésicules intra
cytoplasmiques, tubules, lysosomes, grains de glycogène, mitochondries…

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(la morphologie des plaquettes sanguines et des mégacaryocytes médullaires est reprise en
images dans le document général « cellules du sang et de la moelle normale »)

2. Structure et anatomie fonctionnelle des plaquettes

2.1. Le cytosquelette
Regroupe les divers composants structuraux de la PLT :

- Un faisceau de 8 à 24 microtubules (tubuline) en périphérie interne de la PLT, permettant de


maintenir la structure discoïde de la PLT au repos (desassemblage lors de l’activation)

- Un réseau de microfilaments d’actine partant dans le cytoplasme, et un cytosquelette composé


de petits filaments d’actine relié à la membrane externe (ils interviennent dans la contraction, la
dégranulation, la rétraction du caillot et l’émission de pseudopodes)

- Des filaments intermédiaires de vimentine

- Modifications dans l’activation plaquettaire. Les microfilaments d’actine se présentent sous


forme dépolymérisée (actine G monomère) ou polymérisée (actine F), A l’état basal, des protéines
comme la profiline, la thymosine béta-4 et la gelsoline limitent la polymérisation ; l’activation de la
PLT entraîne la polymérisation de l’actine (interviennent également l’actine binding protéine (ABP)
et la myosine), ce qui aboutit à : (1) une modification de forme (aspect sphérique, émission de fins
filaments appelés filopodes) (2) une redistribution des granulations intra plaquettaires (3) une
redistribution de glycoprotéines de la membrane faisant intervenir également la spectrine et
l’actinine (les 2 GP principales Ib-IX et IIb-IIIa sont concernées)

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2.2. La membrane plaquettaire


- La membrane plaquettaire présente la structure trilaminaire classique, avec 2 feuillets lipidiques
externe et interne de composition différente, maintenant une couche riche en glycoprotéines

- Outre la membrane « externe », il existe un système canaliculaire connecté à la surface (appelé


également système canaliculaire ouvert), correspondant à des invaginations profondes de la
membrane externe au travers du cytoplasme, qui permet à la PLT de disposer d’une surface
membranaire importante en contact avec l’extérieur. Ce « réservoir » de membranes facilite
l’étalement des PLT et fournit un plus grand nombre de molécules (glycoprotéines) accessibles en
surface lors de l’activation des PLT

- Composition biochimique de la membrane. La membrane comprend des protéines (60% du total


membranaire ; voir plus loin) et des lipides (15%).

2.2.1. Les lipides membranaires sont constitués essentiellement de phospholipides (80% du


total lipidique). Phosphatidylcholine (PC) et sphingomyéline (SM) sont majoritairement situés dans
le feuillet externe, tandis que phosphatidyléthanolamine (PE), phosphatidylsérine (PS) et
phosphatidylinositol (PI) sont majoritaires dans le feuillet interne.

Il existe une asymétrie de distribution des lipides membranaires, les charges négatives
étant confinées essentiellement dans le feuillet interne : au cours de l’activation PLT les charges
négatives migreront vers le feuillet externe, étape importante qui va promouvoir la coagulation.

La composition en acides gras des phospholipides est particulièrement riche en acide


arachidonique : lors de l’activation plaquettaire il sera libéré par la phospholipase A2. Une
cyclooxygénase (= peroxydase plaquettaire) va induire la formation d’endoperoxydes et une
thromboxane synthétase permettra la formation de thromboxane A2, de prostaglandines et de
malondialdéhyde. Plusieurs de ces composants sont des agents agrégants ou inducteurs du
release plaquettaire.

On retrouve également des lipides neutres, surtout du cholestérol (stabilisation de la


membrane).
Ces divers lipides constituent une base autour de laquelle se réalise l’activation des facteurs de
coagulation

- Un système de membranes non connecté à la surface, le système tubulaire dense,


correspond à du réticulum endoplasmique lisse résiduel du mégacaryocyte. Il contient les enzymes
du métabolisme lipidique (essentiellement prostaglandines) comme la peroxydase plaquettaire,
mais aussi des ATP ases Ca et Mg dépendantes pour la régulation du transport du Ca ++
intracellulaire

2.2.2. Les protéines de la membrane plaquettaire

Principales protéines de la membrane plaquettaire, classées en fonction de leur


ligand

Ligand principal Protéine Autres dénominations

collagène intégrine •2•1 CD49b


collagène GP VI GMP 140, PADGEM
collagène (thrombospondine) GP IV CD36
fibronectine intégrine •5•1 CD49e
laminine intégrine •6•1 CD49f
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fibrinogène (vWF) Intégrine •IIb•3 GP IIb-IIIa (CD41 + CD61=


CD41b )
facteur von Willebrand (thrombine) GP Ib-IX-V CD42a, b, c
thrombine PAR récepteurs couplés à la prot. G
ADP P2 récepteurs couplés à la prot. G

Les glycoprotéines (GP) ont les fonctions les plus importantes

L’adhésion des plaquettes à la matrice extracellulaire est médiée par des GP spécifiques. D’autres
GP interviennent lors de l’activation pour l’agrégation des PLT entre elles.

Plus de 40 molécules protéiques ont été identifiées à la surface plaquettaire, dont les
complexes Ib-IX-V et IIb-IIIa sont les représentants majeurs.

- GP Ib, IX et V :
La GP Ib (CD42b) interagit avec la GP IX en formant un complexe qui fixe le facteur von
Willebrand (vWF) collé au sous endothélium, aboutissant à l’adhésion stable de la PLT.
Ce complexe comprend 2 molécules de Ib•, 2 molécules Ib•, 2 molécules IX, et une molécule V :
(Ib• Ib• / IX)2 V1
Il existe environ 25 000 complexes Ib-IX par PLT
La GP Ib constitue également un site de fixation pour la thrombine
La GP V formera des liaisons covalentes avec le complexe Ib-IX ; elle sera ultérieurement clivée
par la thrombine après activation plaquettaire
La GP Ib est connectée au cytosquelette : la formation du complexe Ib-IX-vWF active l’acting
binding protein, ce qui débute la polymérisation de l’actine

- GP IIb-IIIa
Les GP IIb (CD41) et GP IIIa (CD61) forment le complexe majeur (= CD41a) de la membrane
plaquettaire : environ 50 000 à la surface de chaque PLT, auxquelles s’ajoutent environ 30 000
autres molécules contenues dans les granules alpha (qui apparaîtront en surface lors de
l’activation plaquettaire)
Membres de la famille des intégrines, leur structure de base requiert du Ca++ ; elles reconnaissent
diverses protéines ayant une structure particulière RGD (arginine, glycine, aspartique). Elles vont
donc pouvoir se lier au fibrinogène, mais aussi au vWF et à d’autres molécules (fibronectine,
thrombospondine)
GP IIb-IIIa est le support des allo-Ag HP A-1, HPA-4 et HPA-3
A l’état normal la PLT incorpore divers composants plasmatiques dans ses granulations, et le
complexe IIb-IIIa participe au transport du fibrinogène vers les granules alpha

- GP Ia et GP IIa
GP Ia (CD49b) est le récepteur pour le collagène : il intervient à la phase initiale de l’adhésion au
sous endothélium (porte l’allo-Ag HPA-5)
Diverses intégrines : GP IIa (CD29) qui forme un complexe avec GP Ic (CD49e) et est le récepteur
pour la fibronectine ; GP IIa constitue avec GP Id (CD49f) le récepteur de la laminine.

- GP IV (CD36 ou GP IIIb) : récepteur pour le collagène et la thrombospondine

- Il existe de nombreuses autres protéines sur la membrane plaquettaire, parmi lesquelles :


Le facteur 3 plaquettaire : lipoprotéine qui se lie à divers facteurs de la coagulation, en présence
de Ca++. Ceci permet d’activer le facteur X (PLT au repos) ou la prothrombine lors du release
plaquettaire
CD9 (p24) : fonction inconnue ; forme un complexe avec GP IIb-IIIa après activation plaquettaire
PECAM-1 (CD31) : se lie aux molécules héparine-like
ICAM2 (CD102) interaction avec CD11a/CD18
Récepteur pour le Fc des IgG, des IgE et pour C3b

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Divers récepteurs couplés aux protéines G, qui sont des récepteurs pour l’ADP (molécules P2) ou
pour la thrombine (récepteurs PAR)

- Les allo antigènes spécifiquement plaquettaires : HPA 1 à HPA 13


Ils correspondent à des polymorphismes d’AA sur diverses glycoprotéines membranaires : 8 sont
localisés sur la GP IIIa, dont HPA). Les plus importants sont HPA 1a & 1b (appelés également
PLA1 & PLA2)
Tous ces Ag ont été impliqués dans les thrombopénies néonatales, plusieurs dans des purpuras
post transfusionnels ou un état réfractaire à la transfusion plaquettaire. HPA 1a est le plus
fréquemment impliqué dans les thrombopénies allo immunes sévères

2.3. Les granules : plusieurs populations distinctes

Lors de l’activation plaquettaire ces granulations vont s’unir à la membrane externe


ou celle du système connecté en surface : leur membrane s’unit à celle de la PLT et leur contenu
se déverse à l’extérieur

- granules α

Type prédominant : 8-10 par PLT. Repérables en microscopie électronique : ovalaires (0,3 – 0,5
µm de grand axe), d’aspect grisé, avec quelques structures tubulaires et une région plus sombre
(nucléoïde)
Principal réservoir intracellulaire des protéines, libérées au cours de l’activation. On
retrouve :
Des protéines synthétisées au niveau du mégacaryocyte (β thromboglobuline, facteur 4
plaquettaire, vWF) et des protéines plasmatiques incorporées dans les granules mais pas
synthétisées (fibrinogène = 10% du poids de la PLT, thrombospondine, et de faibles quantités de
presque toute les protéines plasmatiques comme les IgG)
Il existe également plusieurs facteurs ayant un rôle dans la régulation de croissance des
mégacaryocytes ou d’autres cellules (PDGF, TGF β)
La membrane des granules α contient de nombreuses molécules : GP IIb-IIIa, GMP-33,
sélectine P, CD9, PECAM-1. La GMP-33 et la sélectine P (GMP 140, CD62p ou PADGEM) vont se
transloquer à la membrane externe de la plaquette lors de l’activation (la mise en évidence de
sélectine P en surface de la PLT est un bon témoin de l’activation plaquettaire)

- granules denses

Quelques unes (4-5) par PLT. Ovales ou arrondies, 0,2 – 0,3 µm de diamètre), denses aux
électrons en microscopie électronique
Contiennent : ATP et ADP (synthèse au niveau local), Ca++, sérotonine (provenance du plasma)
Les nucléotides sont extrudés lors de l’activation (release) ; l’hydrolyse de l’ATP permet la
polymérisation de l’actine

- Lysosomes

Structures arrondies (0,2 µm de diamètre) contenant : hydrolases acides, phosphatase acide,


cathepsine D, collagénase, proélastase. Leur mobilisation est plus lente dans l’activation
plaquettaire, et leur rôle est plus important dans l’initiation de la lyse des thrombi que dans
l’hémostase

- microperoxysomes
Micro granules contenant de la catalase ; leur fonction précise est inconnue

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Outre ces 4 types de granules, la PLT contient quelques petites mitochondries (chaîne
respiratoire), des vésicules crénelées (contenant de la clathrine) et de petits amas de glycogène
(nécessité pour l’énergie nécessaire à l’activation plaquettaire)

3. Les fonctions des plaquettes


3.1. Rôle majeur dans l’hémostase primaire

Voir « hémostase primaire et son exploration »


Les interactions paroi vasculaire lésée et plaquettes, puis plaquettes – plaquettes, puis plaquettes
et facteurs de coagulation mettent en jeu les divers composants de la plaquette

3.2. Rôle important dans la coagulation plasmatique

La redistribution en surface des phospholipides anioniques de la partie interne de la membrane de


la PLT sert de base à l’activation de facteurs de coagulation (Va et Xa), ce qui débute la
génération de thrombine

3.3. Rôle dans la fibrinolyse

Plus limité, cette fonction étant plus en rapport avec les cellules endothéliales

3.4. Autres fonctions

- Inflammation
Les plaquettes peuvent majorer la réaction inflammatoire par la sécrétion de facteurs de
perméabilité vasculaire, leur aptitude à promouvoir le chimiotactisme des polynucléaires
neutrophiles (P-sélectine), et par la synthèse des prostaglandines.

- Immunologique
Les plaquettes ont à leur surface un récepteur pour les IgE. Elles peuvent être activées par les
complexes Ag/Ac

- Métastase des cancers


Les plaquettes forment des microthrombi autour des cellules malignes, favorisant à la fois leur
immobilisation et leur pénétration dans les tissus. Les cellules tumorales sécrètent des facteurs
stimulant l’angiogenèse

- Action sur la paroi vasculaire


Les plaquettes sécrètent le PDGF, stimulant de la prolifération des fibres musculaires lisses.
Leur rôle dans l’athérome a été rapporté
- CIVD
Activation des plaquettes par lésion de l’endothélium

4. Les méthodes d’exploration


La pathologie des plaquettes comprend 2 volets : soit il s’agit d’une anomalie quantitative
(thrombopénie, hyperthrombocytose) soit il s’agit d’une anomalie qualitative (parfois mixte) et
intéressera plutôt l’hémostase.
La démarche sera bien différente, reprise pour les anomalies quantitatives dans les documents
« thrombopénies » et « hyperthrombocytoses », et dans le document « exploration d’une anomalie
de l’hémostase primaire » quand l’anomalie sera qualitative ou mixte.

Les examens biologiques sont donc hiérarchisés et prescrits en fonction du contexte clinique

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L’exploration d’une anomalie de l’hémostase primaire comprendra :


L’interrogatoire et un examen clinique attentif
Quelques tests de dépistage : bilan standard de coagulation (TP, TCA, TT, fibrinogène), temps de
saignement (voir document spécifique)
Hémogramme avec étude quantitative et qualitative des PLT (sur lame)
Un ou plusieurs examens plus spécialisés (les rubriques en italique sont détaillées dans le
document portant sur l’hémostase primaire et son exploration ou d’autres documents spécifiques):
Recherche d’une fragilité capillaire
Test d’adhésion plaquettaire
Temps d’occlusion in vitro
Techniques d’agrégation plaquettaire in vitro
Dosage du facteur Willebrand
Métabolisme de l’acide arachidonique

Microscopie électronique
Dosage des divers constituants plaquettaires
Etude des glycoprotéines membranaires (biochimie, cytométrie de flux)
Quelques tests spécialisés (par exemple pour recherche d’une thrombopénie à l’héparine)

Numération plaquettaire et hémogramme ; morphologie plaquettaire

Chiffrer l’importance de la thrombopénie, vérifier l’absence de pseudothrombopénie (EDTA)


Rechercher l’existence d’autres anomalies de l’hémogramme (anémie, modification quantitative
et/ou qualitative des leucocytes) orientant vers une maladie hématologique ou générale

Etudier la morphologie des PLT sur lame, leur contenu, leur taille, leur volume moyen (automates,
en sachant que la précision est parfois limitée) sur sang EDTA et sur sang citraté ; rechercher
d’éventuelles inclusions bleutées dans les granulocytes

L’examen en microscopie électronique est long et délicat. Il peut permettre de confirmer un déficit
en granules • ou en granules denses, ou des anomalies des systèmes membranaires dans des
cas très précis. L’immunomarquage ultrastructural permet de définir plus précisément la
localisation d’un déficit)

Méthodes d’exploration des glycoprotéines plaquettaires

Diverse méthodes biochimiques sont possibles (électrophorèse uni- ou bidimensionnelle ou


croisée, techniques immunochimiques, techniques ELISA, Western blot), souvent très lourdes à
mettre en oeuvre
Les techniques de cytométrie de flux. Permettent, en utilisant un anticorps monoclonal
fluorescent, de rechercher ou de quantifier un composant plaquettaire. Sont assez aisément
accessibles les Ac contre : GP IIb/IIIa, GP IIIa, GP Ib. On recherchera leur absence dans diverses
thrombopathies. La recherche d’expression en surface de la sélectine P permet de voir l’état
d’activation des PLT

Mise en évidence des anticorps antiplaquettaires dans les thrombopénies immunes

Voir « diagnostic des thrombopénies » et du « PTAI »

On recherchera des
- iso Ac (patients porteurs d’un déficit constitutionnel en GP, transfusés)
- allo Ac (situation d’incompatibilité)
- auto Ac (situations de dérèglement immunitaire, PTI)
Plusieurs types de techniques, mettant en évidence des Ac fixés sur les plaquettes, ou libres dans
le sérum et secondairement fixés sur les plaquettes (tests de Coombs plaquettaires direct et
indirect), par techniques cytométriques
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Recherche spécifique de certains Ac : test MAIPA

Divers

Le test à la mépacrine : composé fluorescent ajouté à une suspension de PLT, et qui se fixe
électivement sur les granules denses (recherche de déficit en granules denses : normalement = 5-
6 par PLT)
La recherche d’un déficit en granules • se fera par microscopie électronique mais aussi par
dosage de composants spécifiques de ces granules : PF4 et • thromboglobuline

- Les plaquettes réticulées


Ce sont des plaquettes circulantes contenant de l’ARN, que l’on met en évidence par la
coloration avec le thiazole orange et la mesure au cytomètre de flux. Il s’agit des plaquettes les
plus jeunes, équivalent des réticulocytes pour les hématies
Leur nombre peut mesurer indirectement le renouvellement plaquettaire et servir au diagnostic des
thrombopénies et au monitorage de sortie d’aplasie : les thrombopénies centrales ayant peu de
plaquettes réticulées, à l’inverse des thrombopénies périphériques.

- Les microparticules plaquettaires


Ce sont des vésicules membranaires de très petite taille (0.2 – 0.8 µm) issues de la
fragmentation de la membrane plaquettaire lors de l’activation de celle-ci. Elles possèdent la
même organisation que la membrane plaquettaire, et semblent jouer un rôle dans la dissémination
de l’activité procoagulante et la stabilisation des agrégats plaquettaires.
Leur détection ne peut se faire que par cytométrie de flux après marquage membranaire (Ac
fluorescent dirigé contre la protéine plaquettaire GP IIb).
Elles pourraient intervenir dans une approche pronostique de certaines pathologies : risque
hémorragique moindre dans un PTI avec des nombreuses microparticules, risque thrombotique
élevé dans les thrombocytémies avec microparticules.

Conclusion
Les plaquettes sanguines sont des éléments de petite taille indispensables à l’hémostase,
et leur déficit quantitatif ou/et qualitatif peut entraîner des désordres hémorragiques ou des
phénomènes thrombotiques. La connaissance des divers constituants des plaquettes permet de
comprendre leur implication dans les diverses étapes de l’hémostase.
Les méthodes d’exploration sont nombreuses. D’où l’importance d’utiliser en pathologie des
tests simples et de première intention, qui permettent dans la majorité des cas une orientation
étiologique

Références utiles :

- Les plaquettes sanguines et leur pathologie quantitative. Hématologie et transfusion ; collection


Abrégés Masson, JP Levy , B Varet et coll, Eds, Paris, 2001. pp189-191
- Platelets in hemostasis and thrombosis Wintrobe’s clinical hematology. Lee GR et al Eds.
Lippincott Williams & Wilkins, 1999. pp661-683
- Cahier de formation Bioforma n°20, « Hémostase et Thrombose », septembre 2000
- Plaquettes. G Sébahoun, dans Hématologie clinique et biologique, Arnette, 1998, pp167-169
- Platelets and megakaryocytes. Wintrobe’s clinical hematology. Lee GR et al Eds. Lippincott
Williams & Wilkins, 1999. pp615-660
- Life of the Blood platelet. Blood, principles and practice of hematology, R. Handin Ed, Lippincott
Williams & Wilkins, 2003, pp1050-1079

Document réalisé avec l’aide de A. Schmidt – Tanguy et V. Gilquin

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