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réalités ophtalmologiques # 218_Décembre 2014_Cahier 1

Le dossier
Les tumeurs oculaires de l’enfant

Les rhabdomyosarcomes orbitaires


de l’enfant : une urgence thérapeutique
RÉSUMÉ : Le rhabdomyosarcome est la tumeur maligne mésenchymateuse la plus fréquente de l’enfant
et représente environ 4 % des cancers en pédiatrie. Cette tumeur se développe au niveau de l’orbite ou des
paupières dans 10 % des cas. Elle se révèle le plus souvent par une exophtalmie et/ou une tuméfaction
d’évolution rapide. Les diagnostics différentiels chez l’enfant sont principalement les myosites orbitaires, les
hémangiomes, les malformations artérioveineuses ou les infections orbitaires.
Le diagnostic est urgent en raison de la compression oculaire initiale et repose sur la réalisation d’une biopsie
avec analyse histologique et moléculaire. L’IRM orbitaire permet de préciser l’extension locorégionale et de
rechercher une extension paraméningée (lyse des parois orbitaires, extension tumorale rétro-orbitaire).
Les atteintes métastatiques sont exceptionnelles dans cette localisation. En dehors de la biopsie initiale, la
chirurgie a une place restreinte.
Le traitement repose sur une polychimiothérapie associée, selon la présence de facteurs de risque et la réponse
tumorale, à un traitement local le plus souvent par irradiation externe. Le pronostic des rhabdomyosarcomes
orbitaires est excellent avec une survie attendue supérieure à 85 %. L’irradiation orbitaire peut cependant
engendrer des séquelles ophtalmo-orbitaires fréquentes et parfois sévères, justifiant un suivi ophtalmolo­
gique post-thérapeutique prolongé.

L e rhabdomyosarcome (RMS) est


la tumeur mésenchymateuse
maligne la plus fréquente en
pédiatrie. Il représente 4 % des cas de
cancers chez l’enfant [1]. Il s’agit d’une
tic. Les signes cliniques révélateurs les
plus fréquents sont l’apparition d’une
exophtalmie et/ou un syndrome de
masse orbitaire (tuméfaction conjonc-
tivale ou palpébrale), caractérisés par
tumeur ubiquitaire qui peut se déve- une croissance rapide (fig. 1). Il s’agit
lopper à partir de tout tissu mou de dans la majorité des cas d’une maladie
l’organisme. Plus d’un tiers des rhabdo- à développement exclusivement orbi-
myosarcomes (35 à 40 %) se situent dans taire, les atteintes à distance ganglion-
la région de la tête et du cou et 10 % plus naires, prétragiennes ou cervicales, ou
spécifiquement an niveau de l’orbite métastatiques étant exceptionnelles
[2]. Les RMS orbitaires regroupent les (< 2 %) [3].
tumeurs survenant au niveau orbitaire
ou palpébral. Ce tableau clinique, bien que très évo-
1, D. ORBACH1, cateur de rhabdomyosarcome orbitaire,
➞➞H. BOUTROUX
2 3
H. BRISSE , S. HELFRE ,

[ Terrain
 et mode
doit cependant conduire à discuter
C. LEVY4 d’autres diagnostics. En premier lieu,
1 Département de Pédiatrie,
Adolescents et Jeunes Adultes, de révélation d’autres atteintes tumorales peuvent
2 Département de Radiologie, être évoquées, selon l’âge, telles qu’une
3 Département de radiothérapie, Les rhabdomyosarcomes orbitaires atteinte métastatique orbitaire osseuse
4 Département d’Ophtalmologie,
peuvent toucher des enfants de tout âge, d’un neuroblastome (syndrome de
Institut Curie, PARIS.
avec une médiane à 7 ans au diagnos- Hutchinson), une tumeur vasculaire

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A B A

Fig. 1 : Aspect clinique chez une fillette de 12 ans atteinte d’un rhabdomyosarcome orbitaire droit révélé B
par une exophtalmie rapidement progressive au diagnostic. A : réponse clinique après trois cures de
chimiothérapie ; B : traitement par chimiothérapie et radiothérapie externe (45 grays). Pas de récidive
tumorale après 10 ans de suivi (photos : autorisation obtenue de la patiente).

bénigne (hémangiome chez le nour- ou moins homogène, après injection


risson, angiome caverneux), une loca- de gadolinium. L’imagerie permet de
lisation d’hémopathie (lymphome de préciser l’existence d’une extension
Burkitt, chlorome dans le cadre d’une “paraméningée” définie par un enva-
leucémie aiguë myéloblastique) ou, hissement du toit de l’orbite, de la fente
beaucoup plus rarement, un autre type sphénoïdale, une tumeur au contact du
de sarcome (sarcome d’Ewing, sarcome nerf optique ou un envahissement des
alvéolaire). sinus ethmoïdaux ou maxillaires [4].
Au diagnostic, la majorité des enfants
C
Certaines pathologies orbitaires inflam- (70 %) a une atteinte strictement intra-
matoires, infectieuses, malformative ou orbitaire et 27 % une extension classée
traumatiques pourront aussi parfois comme “paraméningée”. Moins de 2 %
poser des problèmes de diagnostic dif- des patients ont une tumeur d’emblée
férentiel avec un rhabdomyosarcome métastatique [3].
(myosites orbitaires inflammatoires,
cellulite orbitaire pré ou rétroseptale, Le diagnostic de certitude repose sur
lymphangiome kystique en poussée l’étude histologique après biopsie
ou hématome post-traumatique intra-­ chirurgicale de la tumeur. L’étude his-
orbitaire). tologique permet de classer les rhab-
domyosarcomes en deux sous-types
[5]. La forme histologique embryon-
[[Bilan initial naire est la forme la plus commune,
regroupant environ 80 % des tumeurs
Fig. 2 : Aspect en IRM d’un rhabdomyosarcome
orbitaire inférieur en coupes coronales, englobant
En fonction de leur localisation dans orbitaires. Celle-ci est associée à un le muscle oculomoteur droit inférieur. En séquence
pondérée en T1, la tumeur (flèche) apparaît en iso-
l’orbite, ces tumeurs peuvent être pronostic favorable. La forme alvéolaire signal aux muscles (A), en hypersignal en T2 avec
pré ou rétroseptales et intra (83 %) est, quant à elle, rare dans cette loca- saturation de la graisse (B) et son rehaussement
ou extraconique (17 %). L’imagerie a lisation (10-20 %), et correspond à des après injection de gadolinium est franc (C). En rai-
son de l’absence de contact avec le nerf optique,
un rôle central dans l’évaluation de tumeurs agressives de pronostic plus d’extension postérieure et d’envahissement sinu-
­l’extension locorégionale de la maladie péjoratif qui nécessitent un traitement sien, la tumeur est classée “non paraméningée”.
au diagnostic. En imagerie par réson- plus important. Pour cette dernière, il
nance magnétique (IRM), en séquence existe des anomalies génétiques patho- miques (1;13) et (2;13) correspondant
T1 comme T2, la tumeur a un signal gnomoniques permettant de poser for- aux transcrits de fusion PAX3-FOXO1
intermédiaire entre celui des muscles mellement le diagnostic du sous-type et PAX7-FOXO1, analysables en biologie
et de la graisse orbitaire (fig. 2). Il existe alvéolaire de RMS. Les plus fréquentes moléculaire par RT-PCR (PCR inverse)
un rehaussement net de la tumeur, plus sont les translocations chromoso- ou par FISH (fluorescence in situ) [6].

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Au diagnostic, le matériel de biopsie Afin d’améliorer le contrôle de la l’atteinte tumorale initiale [10, 12, 13].
doit donc comporter une analyse his- maladie, ce traitement systémique est Dans notre expérience, les séquelles
tologique et en biologie moléculaire. souvent associé à un traitement local, ophtalmologiques les plus fréquentes
Il est donc impératif que du matériel réalisé en général après les premières sont la cataracte (40 %), l’énophtalmie
tumoral soit congelé (tumorothèque) cures de chimiothérapie. Dans la plu- (30 %) et la kératoconjonctivite chro-
afin de pouvoir pratiquer des analyses part des cas, le traitement local est nique (20 à 30 %). La rétinopathie post-
biologiques secondaires complémen- une radiothérapie externe (36-54 Gy), radique et la sténose du canal lacrymal
taires dès que le diagnostic histologique principalement en cas de présence de sont plus rares (10 à 15 %). L’acuité
soit posé [7]. facteurs de risque de mauvais pronostic résiduelle médiane de l’œil homola-
ou en cas de rechute [9]. L’irradiation est téral est de 4/10 [< 2/10 – 10/10]. Le
La biopsie est réalisée par abord le plus souvent externe. Certaines loca- taux de conservation oculaire à 5 ans
chirurgical sous anesthésie générale. lisations palpébrales peuvent être trai- est de 90 % [13]. De plus, 30 à 40 %
Du fait de la grande chimio/radiosen- tées par une technique de curiethérapie. des patients irradiés présentent des
sibilité de cette tumeur, les chirurgies Ces options thérapeutiques doivent per- séquelles structurales orbitaires à type
d’exérèse délabrantes au diagnostic ou mettre de maintenir l’excellent taux de d’asymétrie faciale et d’hypoplasie
secondaires sont à éviter. Les exérèses survie associé aux rhabdomyosarcomes osseuse. L’importance de ces dernières
d’emblée doivent être évitées. Les exé- de l’orbite, mais également s’astreindre a nécessité une chirurgie reconstruc-
rèses secondaires, après chimiothé- à réduire les complications locales, trice chez 15 % d’entre eux [13].
rapie de réduction tumorale, seront notamment post-radiques, et générales
uniquement réservées aux petites liées à la chimiothérapie. L’amélioration des techniques de radio-
tumeurs, notamment palpébrales, thérapie, telles que l’utilisation plus
pour lesquelles le geste chirurgical L’orbite est considérée comme une loca- fréquente de la protonthérapie ou de
n’est pas fonctionnellement délétère. lisation favorable au sein des rhabdo- l’irradiation avec modulation d’inten-
Les chirurgies mutilantes, de type myosarcomes, du fait d’une survie sans sité (IMRT), permet de mieux cibler les
énucléations ou exentérations, sont événement à 5 ans de plus de 65 % et volumes irradiés et d’épargner d’appli-
réservées uniquement aux tumeurs d’une survie globale de plus de 85 % quer des fortes doses sur les tissus sains
en rechute après radiothérapie. [10]. Une identification précise des à proximité de la tumeur. Les toxicités
­facteurs pronostiques de cette patho- systémiques après chimiothérapie sont
logie a permis une meilleure stratifi- rares et modérées. Elles sont dominées
[[Traitements cation thérapeutique, les traitements
importants systémiques et locaux,
par les atteintes rénales, tubulaires ou
glomérulaires, liées notamment à l’uti-
La prise en charge des enfants atteints sources de séquelles à long terme étant lisation de l’ifosfamide.
de rhabdomyosarcomes orbitaires doit réservés aux patients présentant une
être multidisciplinaire, faisant inter- maladie agressive pouvant engager le
venir conjointement des oncologues
pédiatres, ophtalmologues et radio-
pronostic vital. À l’opposé, les patients
ayant un pronostic favorable peuvent
[[Conclusions
thérapeutes. De plus, celle-ci doit au être guéris parfois même sans irradia- Le bon pronostic global de cette patho-
mieux s’inscrire dans un protocole tion orbitaire en première ligne [11]. logie avec des survies attendues supé-
thérapeutique international validé. Dans cette localisation, les facteurs de rieures à 85 % autorise à proposer des
Le traitement comprend de manière risque de mauvais pronostic motivant thérapeutiques adaptées à la gravité ini-
systématique une polychimiothérapie une chimiothérapie associée à de la tiale de la maladie [14]. Néanmoins, les
première de réduction tumorale dont radiothérapie locale sont un âge supé- séquelles oculaires restent fréquentes et
le nombre de cures sera adapté en fonc- rieur à 10 ans, une taille initiale de la sont liées à l’évolution de la tumeur et
tion des facteurs pronostiques connus tumeur au-dessus de 5 cm, une histo- aux traitements locaux comme la radio-
dans cette maladie, sur une durée logie alvéolaire, une extension para- thérapie. Afin de minimiser celles-ci,
d’environ 6 mois [8]. Le rhabdomyo- méningée et/ou l’absence de rémission le diagnostic doit être rapidement fait,
sarcome est une tumeur très chimio- complète radiologique à l’issue des trois de manière à débuter les traitements de
sensible pour laquelle de nombreuses premières cures de chimiothérapie [8]. chimiothérapie dans les jours suivant
médicaments sont efficaces, principa- l’apparition de l’exophtalmie. L’IRM
lement l’ifosfamide, le cyclophospha- À long terme, les séquelles sont essen- orbitaire suivie de la biopsie tumo-
mide, l’actinomycine, la vincristine et tiellement locorégionales, secondaires rale doivent être planifiées en urgence
la doxorubicine [1]. à la radiothérapie et à l’importance de afin d’adresser rapidement l’enfant en

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milieu d’oncologie pédiatrique spécia- 5. Newton WA Jr, Gehan EA, Webber BL et al. 10. Oberlin O, Rey A, Anderson J et al. Treatment
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tive groups. Ann Oncol, 2014;25:231-236. Phys, 2009;74:1555-1562. publiées dans cet article.

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J.N.
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