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13/10/2018

La ventilation mécanique en
réanimation (2)
Dr Daly Foued
AHU-CHU La Rabta
dalyfouad@gmail.com
2018/2019

Plan du cours:
1. Rappels physiologiques (ventilation spontanée)
2. Ventilation mécanique
3. Modes de ventilations
4. Paramètres ventilatoires
5. Modalités ventilatoires
6. VNI
7. Sevrage ventilatoire
8. Extubation
9. Conclusions

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• S’agit il d’un mode contrôlé en


pression ou en volume?
• Réponse: En volume
• Choisir la modalité correcte:
• A. VS-AI-PEP
• B. VAC
• C. VC
• D. PC
• E. VACI
• Réponse: C
• Quel est le débit inspiratoire fixé?
• 55l /mn
• Quel est le Vt fixé?
• 500ml

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• Comment peut-on ventiler le patient?

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Modalités de ventilation:
• Ventilation mécanique invasive:
• Naso-trachéale
• Oro-trachéale
• Trachéotomie
• Ventilation mécanique non invasive:
• VNI
• CPAP
• Masque laryngé

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Circuit de ventilation mécanique:


Ventilation invasive

Circuit de ventilation mécanique:


Ventilation non invasive

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Ventilation mécanique :

• Modification de la ventilation physiologique :


• Ventilation en pression positive
• Gazs non humidifiés non réchauffés
• Filtres HME
• Tubes expiratoires chauffés

Ventilation Ventilation Ventilation


spontanée invasive non invasive

AIR AMBIANT GAZ SECS TURBINE


~22° C ~ 22° C ~ 22° C
~10 mg/L ~0 mg/L ~0 à 10 mg/L
~50% HR ~0% HR ~0 à 50% HR

37°C , 44 mgH2O /l, 100%HR (humidité


relative)
HUMIDIFICATION HUMIDIFICATION
DES GAZ IMPERATIVE DES GAZ ?

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VENTILATION NON INVASIVE

LA VSAI au masque facial


•Indications :
•Éviter l’intubation et la ventilation des insuffisants resp chroniques
•En relais de la ventilation invasive et en post-extubation, chez des
patients restés ventilés longtemps
•Réglage :
•Aide inspiratoire de 8 à 15 cm H2O ± peep
•FiO2 fonction de la saturation.
•Durée, fonction de la tolérance:
•15 à 30 min en réa chir (en post-extubation),
•30 min à 3h voire en continu en réa med chez BPCO).

•Surveillance +++ :
•Fuites,
•Distension gastrique,
•Points de compression (nez)

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LA CPAP au masque facial

•Indications :
•CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
•Intérêt dans l’OAP cardiogénique

•Réglage :
•Haut débit d’O2 15-20 l/min (mural ou obus) pour obtenir
peep 5, 8…
•Pas d’aide inspiratoire.
•Durée, fonction de la tolérance (15 min à 1h)
•Surveillance +++ : fuites, distension gastrique,
points de compression (nez)

CPAP de Boussignac

Sevrage de la ventilation
mécanique

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Définition du sevrage de la VM:


• Définition:
• Phase de transition comprise entre la période de ventilation mécanique et la
ventilation spontanée permanente afin d’envisager la suppression du respirateur.
• Un sevrage réussi s’accompagne d’une extubation.
➢Séparation du respirateur au patient
• 3 étapes
• Prérequis à l’épreuve de ventilation spontanée (EVS)
• L’épreuve de ventilation spontanée
• Période de 48 heures

Interruption de la VM pendant 48 heures

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EVS : les pré-requis


• Critères généraux
• Absence de sédation
• Réponse cohérente aux ordres simples
• Absence de vasopresseurs ou d’inotropes
• Critères respiratoires
• PEP ≤ 5 cm d’H2O
• FiO2 ≤ 50%
• Autres:
• Guérison de l’épisode aigu
• PaO2/FiO2>200
• Température < 38°5C

Déroulement de l’EVS
• Expliquer au patient ++
• Demi Assise
• Aspiration trachéobronchique
• Deux modalités :
• Épreuve sur tube en T
• Épreuve en VS AI ++
• Épreuve en T vs VS AI
• Pas de différence en terme de réussite
• Mais la VS AI permet
• Mesures spirométriques
• Contrôle précis de la FiO2
• Surveillance plus étroite du patient

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Épreuve sur tube en T:

Aide inspiratoire
Épreuve VS-AI: 5 et 8 cm d’H2O chez le sujet sain
10 et 12 cm d’H2O chez le BPCO
PEP = 0 cm d’H2O

Réglage de la VS AI Réglage des alarmes


Fréquence respiratoire max 35
Ventilation d’apnée

Durée:
Définit au préalable
30 minutes au minimum
120 minutes chez le BPCO
12 heures dans les insuffisances respiratoires restrictives
d’origine neuromusculaire

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Surveillance

• Rapprochée
• Réglage des alarmes ventilateurs et scope
• Recherche les critères de mauvaise tolérance de l’EVS
• Aspirations trachéobronchiques

Paramètres Critère d’arrêt de l’épreuve

Saturation pulsée en oxygène (SpO2) < 90% ( < 88% si BPCO)

Fréquence respiratoire ≥ 35 cycles par minute

Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20%

Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20%

Vigilance Trouble de la vigilance

Comportement (anxiété) Agitation

Sueurs Présence

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Arrêt de l’Épreuve
• Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance
• Vérifier la perméabilité de la sonde
• Prélèvement de GDS artériel
• Recherche de la cause ++
• Deux possibilités pour aider le patient à ventiler:
1. Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 /
min. Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-requis et
nouvelle épreuve de VS
2. Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en augmentant la durée
de l’épreuve. Durée de l’épreuve 120 minutes minimum

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Extubation
• Ablation de la sonde d’intubation
• N’est pas synonyme de sevrage de la VM
• Utilisation de la VNI post-extubation =
• réussite de l’extubation pas échec de sevrage de la VM
• Facteurs d’échec:
• Atteinte neurologique centrale
• Toux inefficace
• Sécrétion abondantes
• Aspiration > 1 toutes les deux heures
• Lésions laryngées
• Œdème laryngé post-extubation

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EXTUBATION

Inflammation,
Œdème…
Inflammation,
Œdème…

Inflammation,
Œdème…

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Test de fuite:
• Dépistage des patients à risque de dyspnée laryngée post-extubation
• FDR
• Intubation difficile
• VM > 21 jours
• Extubation accidentelle
• Réalisation:
• Avant de débuter l’EVS
• Patient en VAC avec un Vt de 10 ml/kg
• Mesure du Vt expiré ballonné gonflé (VtBG)
• Mesure du Vt expiré ballonné dégonflé après 5 cycles (VtBD)
• La fuite est calculée par la différence entre ces deux volumes et sa variation par la
formule (VtBG-VtBD / VtBG)
• Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure
à 12%

Extubation : déroulement
• Vérification du matériel nécessaire:
• La vérification du laryngoscope avec montage de la lame et de la sonde
d’intubation
• La présence du mandrin
• La vérification du BAVU, branché et prêt à être utilisé
• Matériel d’aspiration vérifié et prêt
• Les drogues d’anesthésies doivent être à disposition immédiate (propofol, kétamine
ou étomidate et succinylcholine).
• Préparation du malade:
• Aspiration trachéobronchique
• Aspiration laryngée
• Extubation en présence du médecin

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Extubation :
• Surveillance:
• Signes de mauvaise tolérance:
• Signes de luttes respiratoires (tirage intercostal, respiration abdominale)
• Désaturation
• Encombrement
• Dyspnée sifflante
• Proposer VNI post-extubation ou une réintubation précoce
• Réintubation tardive augmente la morbidité et la mortalité

EXTUBATION
Extubation : risque de détresse respiratoire par obstruction des voies
aériennes par
• Oedème laryngée (arythénoïdes et cordes vocales)
• Trachéomalacie
• Laryngospasme
CAT:
• Attendre et corticoïdes (aérosols ou IV) : efficacité ?
• Ré-intubation en urgence et si impossibilité ponction inter crico-
thyroïdienne ou trachéotomie

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Conclusions:
• Modes ventilatoires:
• Connaitre et maitriser les paramètres de la ventilation mécanique
• Connaitre les paramètres de surveillance
• Sevrage ventilatoire:
• Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaire
• Epreuve de ventilation spontanée:
• Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVS
• Extubation:
• Recherche des FDR d’échec d’extubation

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