COVID-19 - Dépistage par PCR du SARS-CoV-2

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

IDENTIFICATION DU PATIENT
Type de résidence : Individuelle Collectivité
Nom : (maison, appartement)

Nom de naissance : Si collectivité, précisez le type :

Prénom : ex. Hôpital, EHPAD, Milieu carcéral, Caserne, Résidence étudiante..

Adresse :
Sexe : ☐ Féminin ☐ Masculin (lieu de résidence actuel)
Complément d'adresse :
Date de naissance :
N° de téléphone : Code postal :
N° de Sécurité Sociale : Ville :

Adresse E-mail :

SYMPTÔMES
Asymptomatique
Date d'apparition des symptômes :
☐ Asthénie (Fatigue) / Malaise
☐ Fièvres ; Si oui Précisez ☐ Céphalées (Maux de tête)
☐ Myalgies / Courbatures ☐ Dyspnée (Difficultés respiratoires)
☐ Toux ; Si oui Précisez : ☐ Sèches OU Grasse Anosmie (Perte de l’odorat) / Agueusie (Perte du goût)
☐ Diarrhée / Nausées
Autres :

PROFESSIONNEL DE SANTÉ

Professionnel de santé
Profession :

INDICATIONS
Cas suspects symptomatiques
Cas contacts asymptomatiques
Cas avéré positif au sein du foyer
Cas avéré positif en dehors du foyer
Pré-opératoire
Femme enceinte
Contrôle
Entreprise
Autres :

VACCINATION

Êtes-vous vacciné(e) contre la grippe ? Oui Non

PRELEVEMENTS (Champs réservés au laboratoire)

Date :
Heure :
Nature : Naso-pharyngé ☐ Autres, préciser :
Identification du préleveur :

Un système d’information national de suivi du dépistage Covid-19 (SI-DEP), placé sous la responsabilité de la direction générale de la santé du ministère chargé
de la santé, a pour finalité de centraliser les données et les résultats de toutes les personnes ayant fait l’objet d’un examen de dépistage du Covid-19. Pour
obtenir l’ensemble des informations sur ce dispositif, nous vous invitons à consulter le site du ministère de la santé : https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/
article/donnees-personnelles-et-cookies.

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