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Adolescence et psychopathologie

Chez le même éditeur

Dans la collection Les âges de la vie :


Enfance et psychopathologie, par D. Marcelli, 10e édition, 2016, 832 pages.
Psychopathologie générale des âges de la vie, par D. Marcelli et F. Marty,
2015, 288 pages.
Petite enfance et psychopathologie, par A. Guedeney, 2014, 312 pages.
Crise et urgence à l'adolescence, par P. Duverger et M.-J. Guedj-Bourdiau,
2013, 352 pages.
Psychopathologie de l'adulte, par Q. Debray, B. Granger et F. Azaïs, 4e édition,
2010, 488 pages.

Autres ouvrages :
Les violences sexuelles à l'adolescence – Comprendre, accueillir, prévenir,
par P. Roman, 2012, 208 pages.
Collection Les âges de la vie
Dirigée par le Pr Daniel Marcelli

Adolescence
et psychopathologie
Daniel Marcelli
professeur de psychiatrie de l'enfant
et de l'adolescent, chef de service, centre hospitalier
Henri-Laborit, CHU de Poitiers.

Alain Braconnier
ancien chef de clinique, psychiatre des hôpitaux,
centre Philippe-Paumelle, Paris.

Louis Tandonnet
pédopsychiatre, praticien hospitalier,
ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Poitiers,
CH, La Candélie, Agen ; président
de la maison des adolescents du Lot-et-Garonne.

Préface du professeur D. Widlöcher

9e édition
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

© 1996, 2005, 2007, 2011, 2013, 2018, Elsevier Masson SAS


ISBN : 978-2-294-75427-2
e-ISBN : 978-2-294-75502-6
Tous droits réservés.

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représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans
le domaine universitaire, le développement massif du « pho-
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dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilité même
pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire
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Centre français d'exploitation du droit de copie  : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Liste des auteurs
Floriane Brunet, pédopsychiatre, CHU Lille, Hôpital Fontan, service de
psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Lille.
Nicole Catheline, praticien hospitalier, centre hospitalier Henri-Laborit,
CHU de Poitiers.
Jean Chambry, pédopsychiatre, vice-président de la Société française
d'étude et de prise en charge du transexualisme.
Jean-Bernard Chapelier, maître de conférences des universités, psycho-
logue/psychothérapeute, UFR des sciences humaines, université de Poi-
tiers, Poitiers.
Régis Coutant, professeur des universités, praticien hospitalier, service
d'endocrinologie pédiatrique, pôle médicochirurgical de l'enfant, CHU
d'Angers.
Catherine Doyen, pédopsychiatre, praticien hospitalier, service de psycho-
pathologie de l'enfant et de l'adolescent, Hôpital Robert-Debré ; centre
hospitalier Sainte-Anne, Paris.
Nelly Gaillard-Janin, psychiatre/psychanalyste, ASM 13, Paris.
Claudia Ghica-Lemarchand, maître de conférences de droit privé à l'uni-
versité de Paris-XII, Paris.
Ludovic Gicquel, professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent,
chef de pôle, centre hospitalier Henri-Laborit, CHU de Poitiers.
Mickaël Humeau, ancien chef de clinique assistant, service universitaire
de psychiatrie adulte, centre hospitalier Henri-Laborit, CHU de Poitiers.
Agnès Louis-Pécha, maître de conférences de droit privé à l'université de
Brest, co-directrice du master droit des personnes vulnérables.
François Medjkane, pédopsychiatre, responsable de service de psychiatrie
de l'enfant et de l'adolescent, Centre hospitalier universitaire de Lille.
Marie-Laure Paillère Martinot, praticien hospitalier, département de psychia-
trie de l'enfant et de l'adolescent, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Louis Tandonnet, pédopsychiatre, praticien hospitalier, ancien chef de
clinique-assistant des hôpitaux de Poitiers, CH, La Candélie, Agen, ;
­Président de la maison des adolescents du Lot-et-Garonne.
Préface
L'ouvrage que nous proposent D.  Marcelli et A.  Braconnier se présente
comme un travail de synthèse et d'actualité. Il nous offre un tableau d'en-
semble de la psychopathologie de l'adolescent en tenant compte des contri-
butions les plus récentes. Ce qui frappe d'emblée, à la lecture, c'est que
dans un domaine où tant de choses ont été dites, et souvent bien dites, les
auteurs évitent les lieux communs et les banalités. On les lit avec d'autant
plus de plaisir et d'intérêt que, tout en faisant une juste part aux idées et aux
connaissances acquises de longue date, ils les présentent sous un jour neuf,
en les intégrant à des réflexions et à des interrogations contemporaines.
L'intérêt pratique de l'ouvrage est évident. Au bilan des connaissances,
ils ajoutent l'expérience et la réflexion concrète d'hommes de terrain. On
trouve à chaque page la remarque pratique ou le jugement de bon sens qui
en témoigne. Mentionnons l'intérêt tout particulier du chapitre consacré
à « l'adolescent et le droit », rédigé par deux chercheurs en droit. Mais cet
intérêt pratique se double d'un intérêt théorique. Il s'agit d'une réflexion
d'ensemble sur la psychopathologie de l'adolescence. La difficulté est, ici,
de concilier la cohérence de l'ensemble et la diversité des systèmes de réfé-
rence. Sans doute ce problème n'est pas propre à cette étape de l'existence.
Il y revêt toutefois une acuité spéciale en raison de l'incidence particulière
de la maturation biologique et des interactions sociales, à un âge où se for-
ment déjà des organisations pathologiques relativement stables. On ne peut
plus donner une large priorité aux problèmes de développement, comme
chez l'enfant. On ne peut pas non plus prendre appui sur les seuls cadres
nosographiques de l'âge adulte. En ce sens, la difficulté est salutaire car elle
nous protège de commodités de pensée qui oblitèrent parfois la réflexion
psychopathologique, tant chez l'enfant que chez l'adulte. Les auteurs ont
raison de souligner la difficulté particulière d'établir les limites du normal
et du pathologique. À l'adolescence, plus qu'à tout autre âge, la gravité des
conséquences pratiques des conduites ne dépend pas seulement de l'or-
ganisation de la personnalité. La notion de crise ne suffit d'ailleurs pas à
expliquer cet écart. Il nous faut mener plus loin une réflexion sur la notion
de conduite. Le marginalisme social caractérise en partie le statut de l'ado-
lescence, du moins dans nos sociétés. L'outrance de certaines conduites se
trouve ainsi facilitée, sans aucune commune mesure avec l'importance de
l'altération du fonctionnement mental ou des relations familiales. La faci-
lité du passage à l'acte est un autre facteur, également souligné par de nom-
breux auteurs. Mais on se contente, trop souvent, d'expliquer les causes
sociales de ce marginalisme ou les raisons psychologiques de cette tendance
au passage à l'acte, sans chercher à décrire les particularités de cet « agir »
X

si spécifique de l'adolescence. Une des originalités du présent ouvrage est


de mener une réflexion approfondie, à travers l'étude des conduites patho-
logiques, sur ces particularités. En témoignent, en particulier, les études
sur la pluralité des approches théoriques, sur l'équilibre ou le déséquilibre
entre l'action et la mentalisation, sur l'emboîtement des structures patholo-
giques. L'inconvénient du terme « conduite » est qu'il est trop souvent pris
dans un sens « behavioriste ». On conçoit la conduite comme un objet de
connaissance précis, le comportement du sujet dans une situation donnée.
Une perspective, par trop positiviste, invite à classer ces comportements en
fonction de leurs traits observables, d'en rechercher l'origine et la finalité
comme s'ils étaient des objets naturels qui se donnent à voir à l'observateur.
Pour échapper à cette perspective, le clinicien est tenté de se réfugier dans
une observation globale et empathique du « vécu » du sujet. Cette alter-
native tient avant tout à la vision trop « objective » que l'on se donne de
la conduite. Tout acte, qu'il s'agisse d'un acte observable, d'une parole ou
d'une activité de pensée, n'est interprétable qu'en fonction de la manière
dont l'observateur l'isole au sein d'un continuum d'activité. On l'objective
en la mettant en relation avec deux chaînes intégratives. L'une correspond
à la pluralité de ses significations (ou intentions), la seconde correspond à
la séquence des actes dans laquelle il s'inscrit. Il est rare qu'un acte ne revête
qu'une seule signification. La psychanalyse nous a fait découvrir la surdé-
termination. Celle-ci ne s'applique pas seulement aux symptômes névro-
tiques. Bien au contraire, ce sont les actes les plus normaux de l'existence
qui sont le plus surdéterminés, dans la mesure où chacun d'entre eux est
engagé dans une pluralité de  finalités diverses. En écrivant ces lignes, je
témoigne de mon estime et de mon amitié aux auteurs, je réponds à leur
invitation, je marque mon intérêt pour certaines idées qu'ils expriment, j'en
tire parti pour développer celles qui me tiennent à cœur, etc. Cette pluralité
des intentions explique que la même conduite puisse s'inscrire dans des
séquences différentes. Liée au seul intérêt pour l'ouvrage, la rédaction de
cette préface se fermerait sur elle-même. Liée aux relations avec les auteurs,
elle se poursuivra dans d'autres activités. Liée à certaines idées qui s'y
trouvent développées, elle se prolongera, peut-être, par d'autres écrits. C'est
en ce sens, en raison de son caractère polysémique, que la même conduite
peut être interprétée par rapport à différents systèmes d'action.
Les symptômes observables chez l'adulte sont, certes, caractérisés par
leur caractère polysémique, mais aussi par le fait que les séquences dans
lesquelles ils se trouvent engagés tournent court. L'idée obsédante, quelle
que soit la richesse de ses significations, s'achève avec elle-même ou les
mesures défensives qu'elle entraîne. D. Marcelli et A. Braconnier insistent
très justement sur le fait que l'adolescent exposé à la dépression lutte contre
celle-ci par une hyperactivité. Mais cette hyperactivité n'est pas productive.
Elle n'est pas un engagement dans de nombreuses entreprises à long terme.
XI

Elle est désordonnée, sans but autre que sa propre réalisation. C'est en ce
sens que l'on peut parler d'un système fermé en opposition avec les sys-
tèmes ouverts qui caractérisent l'activité « normale ».
Or, précisément, on peut se demander si chez l'adolescent une des parti-
cularités de l'« agir », à la différence de l'adulte, ne tient pas à la pauvreté de
la polysémie de ses actes et au caractère souvent fermé des systèmes d'action
dans lesquels il est engagé. Chez l'enfant, le jeu offre une occasion privilé-
giée d'activité fortement polysémique. L'adolescent ne joue guère sur cette
polysémie de l'action. Il s'engage au contraire dans une diversité d'actions
hétérogènes et diversifiées pour réaliser les buts qu'il se donne. Ceci est
très visible dans le domaine de la sexualité où se trouvent juxtaposées les
actions qui caractérisent la mise en place d'une relation sexuelle génitale à
autrui et celles qui caractérisent les relations partielles pré-œdipiennes. Une
des tâches qui lui incombe est de développer des actions de plus en plus
polysémiques et de mieux en mieux intégrées dans des systèmes largement
ouverts. Ce sont précisément les difficultés qu'il rencontre dans l'accomplis-
sement de cette tâche qui marquent sa pathologie. Celle-ci est en effet l'ex-
pression du morcellement des actions auquel il est exposé. Engagé dans des
systèmes d'actions faiblement surdéterminés, il offre souvent le spectacle de
l'incohérence, de l'extrême investissement de systèmes d'actions clos, quand
ce n'est pas celui d'un état pré-dissociatif. La vivacité des passages à l'acte,
les difficultés de mentalisation, l'importance des mécanismes de clivage, en
sont autant d'expressions qui sont bien décrites par les auteurs. Telles sont
quelques réflexions qu'inspire la lecture de cet ouvrage. On verra qu'elles
font écho à de nombreuses analyses psychopathologiques qui le jalonnent.
D'une manière plus générale, une des particularités de l'adolescence, et c'est
là l'un des lieux communs évoqués au départ, est de manifester en quelques
années d'importants changements du mode de fonctionnement mental. Le
clinicien le sait bien mais a du mal à le vérifier sur le terrain. Il a en effet
rarement l'occasion d'être l'observateur attentif mais non engagé, qui peut
étudier ces processus de changement. Il est souvent consulté dans un cli-
mat de crise, sollicité pour intervenir sous le signe de l'urgence et appelé à
prendre des décisions à court terme. Il est pourtant indispensable que, sans
renoncer à ses obligations pratiques, il en mesure la portée et en définisse la
place dans un fonctionnement psychique en évolution rapide. Rappeler et
illustrer la nécessité de cette double démarche, tel semble avoir été le grand
objectif de ce livre, celui du moins auquel il répond fort bien.
D. Widlöcher
Avant-propos
à la 9e édition
La première édition de cet ouvrage date de 1983 ! À l'occasion de cette 9e édi-
tion, en 2018, Adolescence et psychopathologie a fait l'objet d'une profonde
refonte. Initialement publié dans la collection des « Abrégés », l'ouvrage a
rejoint au début de ce siècle la collection « Les âges de la vie » dirigée par
l'un d'entre nous. Il est vrai que, d'emblée, Psychopathologie de l'adolescent,
son titre initial, n'avait d'abrégé que le nom  : dès sa première livraison,
ce livre avait le format d'un manuel regroupant, ainsi que le précise le
Pr D. Widlöcher dans sa préface, l'ensemble des connaissances de l'époque
sous une forme synthétique relativement nouvelle et originale. En effet,
jusque-là il n'y avait aucun ouvrage consacré uniquement à l'adolescence.
Cette période de la vie était en général abordée de façon parcellaire dans les
livres de psychiatrie de l'enfant sous forme de quelques chapitres, psychopa-
thie, tentative de suicide, anorexie mentale, qui n'abordaient pas vraiment
les caractéristiques spécifiques du développement et de la psychopathologie
propres à cet âge. Avec Adolescence et psychopathologie, nous avons donc pro-
posé dès 1983 une synthèse des connaissances dans un champ nouveau en
cours d'émergence puis d'explosion. La première parution de notre ouvrage
a coïncidé avec la formidable vague d'intérêt pour l'adolescence en tant
que processus psychique porteur d'une vulnérabilité rendant compte des
particularités de certaines expressions pathologiques. En même temps que
ce manuel proposait des clés de compréhension pour cette phase du déve-
loppement, du moins avons-nous l'audace de le croire, cette vague d'intérêt
a aussi, en retour, fait son succès  : la nécessité de ces multiples éditions
complétées de tirages supplémentaires réguliers en est la preuve. D'emblée
nous avions repris l'architecture du livre Enfance et psychopathologie que l'un
d'entre nous venait d'achever, marquée par une répartition en cinq grandes
parties, préfiguration de l'approche multi-axiale devenue aujourd'hui une
évidence :
–  les modèles de compréhension ;
–  la sémiologie et les grands regroupements nosographiques ;
–  la psychopathologie des conduites ;
–  l'adolescent dans son environnement ;
–  les modes d'accueil et de traitement.
Chaque chapitre, à l'intérieur de ces cinq parties, était traité avec le souci de
mettre en exergue la dimension développementale et de tenir compte des
éventuels aspects spécifiques. Il est inutile de plus s'étendre sur cette présen-
tation dont nous sommes convaincus qu'elle fonde la valeur ­pédagogique
XIV

reconnue de cet ouvrage. Notre souci a été de conserver autant que faire
ce peut cette architecture d'ensemble au fil des éditions successives. Mais
précisément, trente-cinq ans, c'est pour un ouvrage pédagogique contem-
porain l'équivalent d'une éternité ! La psychologie, la psychopathologie
et la psychiatrie de l'adolescent ont traversé bien des changements, voire
des bouleversements. L'irruption des classifications internationales, le
poids écrasant du DSM, la place grandissante prise par l'épidémiologie et
la santé publique, la multiplication des références théoriques, les résultats
des recherches neurophysiologiques et neurocognitives que permettent
les techniques nouvelles d'exploration du système nerveux central (entre
autres l'IRM fonctionnelle), l'irruption des neurosciences, l'arrivée de thé-
rapeutiques nouvelles et la nécessité d'en comparer avec rigueur les effets
respectifs, les études de cohortes suivies au long cours, tout cela a profon-
dément changé, complexifié, relativisé un grand nombre de connaissances,
fait éclater les certitudes, rendu caduque et réductrice toute approche
cramponnée à une seule théorie. Notre ambition, dans ces éditions suc-
cessives, fut d'apporter au lecteur ces nouvelles données, d'en montrer la
pertinence, d'analyser la dimension de continuité ou de rupture qu'elles
provoquent dans le champ qui continue de nous préoccuper : celui de la
psychopathologie des états mentaux d'un individu confronté aux exigences
de l'adolescence. Nous avons conscience que cet enjeu est de plus en plus
difficile à tenir : peut-être est-ce une gageure ? Mais, pour les individus ado-
lescents (et pour leurs parents), cette position nous semble irréductible et
essentielle. Pour répondre au mieux à ces constants progrès, nous avons
régulièrement fait appel à la compétence de divers contributeurs spécialisés
dans tel ou tel domaine. Mais pour cette 9e édition nous avons demandé à
Louis Tandonnet de nous proposer une relecture complète et une réactua-
lisation d'ensemble de cet ouvrage. Il s'y est attaché avec enthousiasme.
Tout en conservant l'architecture initiale de l'ouvrage, cette nouvelle édi-
tion propose une refonte ambitieuse de presque tous les chapitres afin d'y
inclure les recherches et les approches théoriques les plus pertinentes. Nous
tenons à remercier Louis Tandonnet pour ce travail novateur qui donne à
cet ouvrage un « coup de jeune » en harmonie avec son objet, l'adolescence !
C'est la période de la vie où chaque individu doit pouvoir « se soucier
de lui-même », soit en d'autres termes, développer à son propre égard une
connaissance de soi et de ses limites à l'intérieur desquelles la capacité à
« prendre soin de soi » est un facteur fondamental de santé, physique et
mentale, actuelle et future. Cela ne se fait ni en un jour ni par la grâce
d'une génération spontanée. L'objectif le plus ambitieux de cet ouvrage est
d'apporter à chaque professionnel au contact d'un adolescent en difficulté
les connaissances et les repères lui permettant de répondre au mieux à cette
priorité.
1 Introduction

L'adolescent est étymologiquement « celui qui est en train de grandir » et


qui pourtant commence à prendre la parole, par opposition à « l'infans »,
« celui qui ne parle pas », et l'adulte (adultus) « celui qui a cessé de grandir ».
Ce terme d'adolescence renvoie principalement à ce processus de croissance
individuelle, qui démarre par la dimension physique de la puberté et s'ac-
compagne de transformations psychologiques et comportementales ini-
tialement étiquetées « crise d'adolescence ». Il appartient, de par cet aspect
individuel, plutôt aux champs médicaux et psychologiques qu'à celui de
la sociologie. Cette dernière y préfère les notions de « jeune » ou de « jeu-
nesse », qui rendraient mieux compte du relativisme socioculturel de ce
phénomène. En effet, ses limites ne sont pas simplement physiologiques :
l'adolescence démarre non seulement avec la puberté physique, mais aussi
avec son dévoilement social (puberté subjective) et l'entrée de la majorité
du groupe des pairs dans la puberté ; et elle s'étend jusqu'à une limite plus
floue qui correspond à l'entrée dans l'âge adulte : majorité légale pour cer-
tains, fin des études ou entrée dans les responsabilités adultes à travers l'em-
ploi, la stabilité financière, la parentalité… soit un âge entre 18 ans (âge le
plus souvent retenu) et 25–30 ans !
Cette adolescence telle que nous la connaissons aujourd'hui semble être
une construction moderne, apparue à la fin du xixe et prenant son essor
dans la seconde moitié du xxe siècle avec la prolongation de la scolarité et
plus largement l'ensemble de ce qui complique l'entrée dans l'âge adulte.
Précisément, si l'on voulait fixer une date de naissance à la catégorie moderne
de « l'adolescence » ce serait sans doute 1904, date de la publication de l'ou-
vrage de Granville Stanley Hall (1844–1924) : Adolescence, its psychology and
his relations to physiology, anthropology, sociology, sex, crime, religion and educa-
tion. À en croire la réception faite par le pédagogue J.-G. Compayre, fondateur
de l'école républicaine française, cette proposition susceptible d'améliorer
la compréhension des adolescents ouvrait un champ de recherche relative-
ment vierge : « La psychologie de l'adolescence est un beau sujet d'étude, mais il
est aussi neuf que beau. Une page fameuse d'Aristote il y a 2 000 ans ; et mainte-
nant 1 300 pages de G. Stanley Hall, et dans l'entre-deux, rien ou presque rien ».
Avant cela, l'idée d'une particularité de l'adolescent est parfois esquissée,
mais l'adolescence ne prend pas de réelle consistance en tant que période
de développement. Aristote affirme pourtant : « il est nécessaire de diviser l'en-
fance en deux périodes dont la première va de sept ans à la puberté, la seconde de
la puberté à vingt et un ans » (Aristote cité par Mendousse, 1907). Il souligne
aussi le caractère tempétueux et instable des jeunes  : « La jeunesse a pour

Adolescence et psychopathologie
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4 Bases théoriques et généralités

caractère d'être remplie de désirs… C'est surtout aux passions de l'amour que les
jeunes gens se laissent entraîner, avec une intempérance dont ils ne sont pas les
maîtres. Mobiles dans leurs désirs, et prompts à se dégoûter, ils désirent avec une
ardeur extrême et se lassent non moins vite. Leurs volontés sont des plus vives,
mais sans force, et sans durée, comme la soif ou la faim des malades. Ils sont en
colère, d'une vivacité excessive à s'emporter, et toujours prêts à suivre l'impul-
sion qui les domine… Leur ambition ne leur permet pas de supporter le mépris,
et ils se courroucent d'indignation à la moindre idée d'une injustice qu'on leur
fait… » (Aristote, cité par Compayre, 2006). Par ailleurs, le terme adolescens
est utilisé à Rome mais il désigne autre chose : les hommes en âge de porter
les armes et dont la conscription ne s'achève que vers l'âge de 30 ans. Les
femmes romaines passent elles directement du statut de l'enfance à celui
d'épouse, sans adolescence. Ce terme disparaît ensuite. Au Moyen Âge, on
ne distingue que deux classes d'âge  : enfants et adultes, la bascule se fai-
sant autour de l'âge naturel de la puberté. On est instruit directement par
l'apprentissage en partageant les tâches des adultes. Huerre (2001) précise
qu'alors, l'entrée des jeunes dans la vie adulte peut être artificiellement
et  alternativement retardée ou avancée en fonction d'impératifs sociaux.
Par exemple, au xiie siècle, on recule l'âge du mariage pour limiter la surpo-
pulation ; inversement, après la Révolution en 1792, celui-ci est avancé à 13
et 15 ans pour lutter contre la surmortalité.
L'adolescence dans son acception actuelle n'émerge que vers le milieu de
xixe siècle pour désigner les jeunes collégiens poursuivant leurs études et
financièrement dépendants, mais cela ne concerne encore qu'un nombre
restreint d'individus appartenant à la bourgeoisie. En outre, à cette époque,
penser l'adolescent renvoie à deux champs, d'une part la philosophie et
la littérature décrivent l'instabilité adolescente ; d'autre part, la médecine
et la psychiatrie repèrent la puberté comme une frontière physiologique.
D'abord, chez les philosophes, les pédagogues et dans la littérature, les des-
criptions mettent en avant les passions, l'instabilité et l'irresponsabilité des
jeunes pubères. Pour Blaise Pascal (1623–1662) : « Les jeunes gens sont tout
dans le bruit, dans le divertissement, et dans la pensée de l'avenir ». Citons aussi
le philosophe Jean-Jacques Rousseau (1762) :
« Nous naissons, pour ainsi dire, en deux fois : l'une pour exister, et l'autre
pour vivre ; l'une pour l'espèce, et l'autre le sexe. Ceux qui regardent la
femme comme un homme imparfait ont tort sans doute ; mais l'analogie
extérieure est pour eux. Jusqu'à l'âge nubile les enfants des deux sexes n'ont
rien d'apparent qui les distingue, même visage, même figure, même teint,
même voix, tout est égal. Les filles sont des enfants, les garçons sont des
enfants ; le même nom suffit à des êtres si semblables. […]. Mais l'homme
en général n'est pas fait pour rester toujours dans l'enfance. Il en ressort au
temps prescrit par la nature ; et ce moment de crise, bien qu'assez court, a
de longues influences.
Introduction 5

Comme le mugissement de la mer précède de loin la tempête, cette ora-


geuse révolution s'annonce par le murmure des passions naissantes ; une
fermentation sourde avertit de l'approche du danger. Un changement dans
l'humeur, des emportements fréquents, une continuelle agitation d'esprit,
rendent l'enfant presque indisciplinable. Il devient sourd à la voix qui le
rendait docile ; c'est un lion dans sa fièvre ; il méconnaît son guide, il ne
veut plus être gouverné.
Aux autres signes moraux d'une humeur qui s'altère se joignent des
changements sensibles dans la figure. Sa physionomie se développe et s'em-
preint d'un caractère ; le coton rare et doux qui croît au bas des joues brunit
et prend de la consistance. Sa voix mue, ou plutôt il la perd  : il n'est ni
enfant, ni homme, et ne peut prendre le ton d'aucun des deux. Ses yeux,
ces organes de l'âme, qui n'ont rien dit jusqu'ici, trouvent un langage et de
l'expression ; un feu naissant les anime, leurs regards plus vifs ont encore
une sainte innocence, mais ils n'ont plus leur première imbécillité : il sent
déjà qu'ils peuvent trop dire ; il commence à savoir les baisser et rougir ;
devient sensible avant de savoir ce qu'il sent ; il est inquiet sans raison de
l'être. Tout cela peut venir lentement et vous laisser du temps encore ; mais
si sa vivacité se rend trop impatiente, si son emportement se change en
fureur, s'il s'irrite et s'attendrit d'un instant à l'autre, s'il verse des pleurs sans
sujet, si, près des objets qui commencent à devenir dangereux pour lui, son
pouls s'élève et son œil s'enflamme, si la main d'une femme, se posant sur
la sienne, le fait frissonner, s'il se trouble ou s'intimide auprès d'elle, Ulysse,
ô sage Ulysse ! Prends garde à toi ; les outres que tu fermais avec tant de soin
sont ouvertes ; les vents ont déjà déchaîné, ne quitte plus un moment le
gouvernail ou tout est perdu ».
Cette figure du jeune passionné et mélancolique apparaît aussi dans la
littérature romantique de la fin du xviiie et du xixe siècles. Goethe (1774)
décrit la trajectoire passionnée et dramatique du jeune Werther qui fini par
se suicider, ouvrage que l'on tiendra pour responsable d'une série de suicide
chez les jeunes ; Châteaubriant (1802) décrit un autre héros romantique,
« René », qui souffre « d'inutiles rêveries » et tente de soigner son « mal de
l'infini » par les voyages ou la réclusion.
Par ailleurs, la médecine de la fin du xviiie et du xixe  siècles privilégie
pour la première fois les repères physiologiques pour décrire le développe-
ment humain, et commence à utiliser le terme « adolescence ». Il renvoie
alors principalement à une description biologique de la puberté ou de la
« nubilité » : « une période de la vie qui commence par les premiers signes
de la puberté et s'achève avec la fin de la croissance staturale ». En psy-
chiatrie, des adolescents sont pris en charge (environ 4 % des hospitalisés
ont entre 15 et 19 ans au xixe siècle ; Arveiller, 2006), mais la clinique psy-
chiatrique de l'adolescent ne se distingue pas de celle de l'adulte : avant la
puberté, l'enfant reste indemne des pathologies adultes, une fois pubère, il
6 Bases théoriques et généralités

devient vulnérable aux pathologies adultes. Plusieurs tentatives sont réali-


sées pour décrire une psychopathologie spécifique de cet âge : celle de rat-
tacher la « chlorose » et les « dépravations du goût » à une maladie nerveuse
(ces deux formes de troubles historiquement rattachées à l'hématologie et
au système digestif ne deviendront que plus tard l'anorexie mentale) ; celle
de Karl  Kahlbaum qui rattache l'hébéphrénie (future schizophrénie) à la
puberté, source selon lui « d'un renouveau et un remaniement psychique
du moi » ; ou encore celle de la psychiatrie médicolégale qui commence à
accompagner la justice dans la création de quartier pour mineurs dès 1830,
dans lesquels pour la première fois les adolescents pubères sont séparés des
adultes. Dans ce sens, Paul  Moreau de  Tour dans son ouvrage De la folie
chez les enfants (1888) pointe les transformations adolescentes  : « Le pas-
sage de l'adolescence est sans contredit un des phénomènes les plus importants
si ce n'est même le plus important de l'existence humaine. Cette fonction phy-
siologique qui modifie si profondément la constitution et physique et morale… ».
Cependant, ces tentatives qui ébauchent une psychopathologie de l'ado-
lescence se concluent lors du congrès de médecine de Paris de 1900 par un
effacement de l'adolescence : les pathologies de cette période ne sont rete-
nues que comme des formes précoces de pathologies adultes, précipitées
par « des perturbations légères et passagères de l'équilibre mental produites par
les processus physiologiques de la vie génitale (puberté, menstruation, grossesse,
accouchement), par les états passionnels ou par les grandes émotions » – Pitres
et Regis évoquant l'impulsion suicidaire – (Arveiller, 2006 ; Pitres et Regis,
1902). Ainsi, bien que l'adolescent commence à émerger au croisement de
l'enseignement bourgeois et de l'industrialisation, qu'il perturbe déjà le
rationalisme triomphant et le modèle patriarcal, l'adolescence elle se réduit
toujours à l'événement de la puberté.
Il faudra attendre le xxe siècle pour qu'elle existe vraiment en tant période
de vie et de développement à part entière. D'un côté, le « sentiment d'ado-
lescence » partagée par toute une classe d'âge s'affirme définitivement avec
la généralisation de la scolarité obligatoire, et se renforce après la Seconde
Guerre mondiale avec la prolongation de celle-ci. De l'autre se construit une
véritable théorisation de l'adolescence qui révèle la complexité du dévelop-
pement bio-psycho-social à cette période. Comme nous l'avons vu, le psy-
chologue américain G. Stanley Hall est le premier à décrire ce qu'il nomme
« l'âge d'or de la vie ». Ses travaux se diffusent rapidement en Europe tant
chez les psychologues comme P. Mendousse (1870–1933) qui publie L'âme
de l'adolescent (1909) puis L'âme de l'adolescente (1928), que chez les pédago-
gues comme J.-G. Compayé (1843–1913) qui publie L'adolescence en 1910,
ou les philosophes comme E.  Spranger (1882–1963) avec Lebensformen
(1922) et Psychologie des Jugendalters (1925). Il ne s'agit plus ici simplement
de médecine physiologique, ni de maladies mentales, mais d'une psycho-
physiologie qui témoigne de l'influence grandissante d'une psychologie
Introduction 7

préférant la mesure et l'expérimentation à l'introspection, et reposant sur


une anthropologie évolutionniste dans le domaine de la pédagogie qui
jusque-là s'intéressait seulement à l'enfant.
Notons que ces premières monographies sur l'adolescence s'inspirent prin-
cipalement : d'une part des problématiques pédagogiques posées par des ado-
lescents qui commencent à se confronter à la scolarité obligatoire et à l'ordre
patriarcal établi ; et d'autre part d'explorations qui reposent au départ plutôt
sur l'analyse de la littérature et des biographies célèbres (telles que Confessions
de J.-J. Rousseau ou L'histoire de ma vie de G. Sand) que sur de véritables expé-
rimentations ou explorations épidémiologiques. De ce fait, il n'est pas éton-
nant de les voir présenter d'abord une vision romantique de cette « seconde
naissance »  : « En connexion avec le développement des organes sexuels,
l'amour est né avec toutes les passions qui l'accompagnent, jalousie, rivalité,
colère. Le sentiment religieux se régénère, s'enrichit de nouveaux éléments.
Le sentiment de la nature s'éveille et fait résonner dans l'âme juvénile son
riche orchestre d'émotions diverses. Le goût de l'art, à cet âge peut devenir un
véritable enthousiasme : en tout cas, c'est alors seulement qu'il est réellement
et profondément senti. Enfin, la vie morale se fortifie et s'élargit, parce que le
sens du péché s'éveille » (G. Stanley Hall, cité par Compayre, 2006) ; et d'insis-
ter aussi sur l'émotivité, l'instabilité et surtout pour G. Stanley Hall l'alternance
de sentiments opposés : excitation/inertie ; plaisir/peine ; confiance/timidité ;
égoïsme/altruisme ; sociabilité/goût de la solitude ; pitié/dureté ; étude/action ;
esprit conservateur/humeur révolutionnaire  ; sens/intellect 
; etc. Pour ces
auteurs, la menace du trouble psychiatrique reste présente mais banalisée,
car les perturbations témoignent selon eux le plus souvent de l'adolescence
normale : « En général, il est des anomalies mentales des pubères comme de leur
mauvaise conduite ou de l'état de semi-criminalité que traversent vers 16 ou 17 ans
certains sujets qui plus tard feront de très honnêtes gens » (P. Mendousse, 1909).
C'est ce modèle qui forgera le mythe de la « crise d'adolescence » faite d'une
tempête de sentiments et d'opposition associée à une forme de banalisation de
la souffrance psychique. Ajoutons que le point de vue évolutionniste amènera
de surcroît à chercher et trouver sans cesse dans les manifestations adoles-
centes des réminiscences du passé historique ou préhistorique, ce qui retar-
dera la découverte de certaines spécificités liées à cette période.
À partir de là, différents courants scientifiques vont participer à construire
les connaissances modernes sur l'adolescence. Certaines de ces données
manquent de visibilité, d'autres reçoivent une publicité exagérée, pro-
bablement car coexistent dans les discours des idées qui proviennent de
contextes théoriques et expérimentaux très différents. La première partie
de cet ouvrage vise précisément à replacer les principaux modèles et les
grandes notions dans leur contexte historique et théorique afin de dessiner
les influences de compréhension du phénomène adolescent. On peut consi-
dérer que ces théorisations s'articulent autour de sept modèles principaux :
8 Bases théoriques et généralités

• le modèle physiologique avec la crise pubertaire, les remaniements soma-


tiques subséquents, l'émergence de la maturité génitale et les tensions qui
en résultent ;
• le modèle socioanthropologique qui met en valeur le rôle essentiel joué
par l'entourage dans l'évolution de l'adolescent : la place que chaque culture
réserve à l'adolescence, les espaces que chaque sous-groupe social laisse à
l'adolescent, enfin les rapports entre l'adolescent et ses parents sont des
éléments déterminants ;
• les modèles psychanalytique et attachementiste qui rendent compte des
remaniements de l'identité et des identifications, des changements dans les
liens aux objets œdipiens, des enjeux de la séparation et de l'intégration
dans la personnalité de la pulsion génitale ;
• les modèles cognitif et éducatif qui abordent les modifications profondes
de la fonction cognitive et son interdépendance critique aux apprentissages
sociaux.
• les modèles systémiques et stratégiques qui insistent sur l'in-
fluence du « système familial » et du contexte relationnel sur les
comportements individuels. Nous présenterons ici aussi les formu-
lations psychothérapeutiques récentes centrées sur les souvenirs
traumatiques ;
• l'épidémiologie psychiatrique qui s'est imposée avec la naissance de
« l'Evidence Based Medecine » comme une source majeure des publica-
tions depuis la fin des années  1970. Elle apporte un nouvel éclairage
sur la forte morbidité associée à la période de l'adolescence, sa place
centrale dans nombre de trajectoires morbides, et dans l'évaluation des
thérapeutiques.
• Le modèle neurophysiologique du fonctionnement cérébral a bénéficié
ces dernières années des progrès technologiques de l'imagerie structurale et
fonctionnelle et permet de décrire le caractère « critique » de la période de
l'adolescence du point de vue de la maturation cérébrale.
Il apparaîtra clairement que comme le reste de la médecine, la psychiatrie
de l'adolescent se construit dans un équilibre autour de différentes théories,
bien qu'elle s'en défende parfois pour paraître plus « scientifique ». Ces théo-
ries permettent de guider l'investigation clinique, de donner des repères
pour juger de l'évolution des patients, de communiquer avec d'autres pro-
fessionnels et de favoriser l'apprentissage du débutant (Lanteri-Laura, 2004).
Elles permettent aussi d'articuler différents domaines de connaissances,
portant sur le même objet ou issus d'horizons plus éloignés, et d'intégrer
sans cesse de nouvelles connaissances ; en cela, elles relèvent, comme toute
théorie, plus de la croyance que de la vérité, mais d'une croyance construite
sur des sources claires et toujours renouvelables, autrement dit qui n'a rien
d'un dogme. Il apparaît essentiel pour les utiliser de manière vivante dans la
pratique clinique d'en connaître les limites. Dans le souci éthique d'éclairer
Introduction 9

sur ces limites, nous aborderons dans le dernier chapitre de cette partie
plusieurs questions épistémologiques :
• la construction des classifications contemporaines et leur évolution vers
une référence à la psychopathologie développementale ;
• l'opposition « crise » versus « processus » adolescent ;
• la question de la limite entre normal et pathologique ;
• la question de la causalité en pédopsychiatrie.
Rappelons tout de même l'écart entre théorie et pratique. En particulier,
si l'adolescent accepte volontiers la rencontre lorsqu'on s'intéresse à ce qu'il
est et à ce qu'il traverse en tant que sujet, voire lorsqu'on tente de com-
prendre avec lui sa souffrance ; il s'oppose fermement à toute tentative d'ob-
jectivation le réduisant à ce qu'il a. Comprendre cette période transitoire,
décrire les lignes de force autour desquelles ce bouleversement psychique et
corporel s'ordonnera peu à peu, constitue une entreprise ardue et périlleuse.
Face aux incessants changements, aux ruptures multiples, aux nombreux
paradoxes qui animent tout adolescent, le clinicien risque lui aussi d'être
tenté par diverses attitudes : il peut se laisser aller à une sorte de fatalisme,
se contenter de « suivre », « d'accompagner » l'adolescent, renonçant, pour
un temps au moins, à toute compréhension, et surtout à toute possibilité
d'évaluation des conduites de ce dernier. À l'opposé, dans une tentative
de saisie du processus en cours, le clinicien peut adopter un modèle de
compréhension donnant un sens à ces multiples conduites, mais il est alors
guetté par un risque de formalisme, de théorisation artificielle, cherchant
à inclure l'ensemble des « symptômes » que tout adolescent peut présenter,
dans un cadre qui apparaît vite comme arbitraire et artificiel.
Cette alternative, se contenter d'un accompagnement empathique en
renonçant à toute compréhension ou évaluation d'un côté, formaliser à
l'excès toutes les conduites de l'adolescent pour les faire entrer dans un
cadre conceptuel unique de l'autre, doit être dépassée. Plus qu'à tout autre
âge de la vie, l'adolescent confronte le clinicien aux modèles qu'il utilise,
l'obligeant à un réexamen constant pour évaluer la pertinence de ce modèle
dans chaque cas : ce va-et-vient entre la pratique et la théorie, cette rééva-
luation permanente et nécessaire, font la richesse de la pratique clinique de
la psychopathologie de l'adolescent. La remarque suivante de Brusset nous
paraît de ce fait particulièrement pertinente à l'adolescence  : « sans doute
faut-il prendre acte de l'impossibilité d'ordonner tous les faits psychiatriques dans
un même système qui lui donnerait à la fois une classification logique et une
théorie unificatrice ; quelles qu'en soient la séduction intellectuelle et la valeur
pédagogique, les tentatives de comprendre toute la psychopathologie en fonction
d'un même paramètre peuvent légitimement laisser insatisfait. »
L'ordre de présentation que nous avons choisi n'implique pas une pré-
éminence d'un des modèles sur les autres, néanmoins selon notre point
de vue, bien que strictement individuel et intrapsychique, le modèle
10 Bases théoriques et généralités

­ sychanalytique est en partie conditionné par les modèles physiologiques


p
et sociologiques, tout en affirmant avec vigueur que ces deux modèles ne
suffisent pas, tant s'en faut, à rendre compte de l'ensemble des faits observés
lors de l'adolescence.
Dans la pratique clinique, l'interaction et l'intrication de ces divers
modèles de compréhension sont la règle, mais l'un peut avoir plus de
poids que l'autre pour appréhender telle ou telle conduite, tel ou tel type
de pathologie. Ces interrogations ne sont pas purement spéculatives car, à
notre sens, pouvoir déterminer l'axe qui paraît prévalent, influe ensuite sur
l'évaluation psychopathologique elle-même et sur le choix de la réponse
thérapeutique la plus appropriée. L'objet de ce premier chapitre est de don-
ner un aperçu, nécessairement concis, de ces divers modèles. Notre souci a
été d'articuler le plus possible la description de ces modèles avec les états
psychopathologiques où ils semblent particulièrement pertinents  : ceci
rend compte des multiples renvois aux chapitres ultérieurs

Bibliographie

À lire
Lanteri-Laura, G. (2004). Principales théories dans la psychiatrie contemporaine.
EMC-Psychiatrie, 2004/1, 128–149.
Le Breton, D., & Marcelli, D. (2010). Dictionnaire de l'adolescence et de la jeunesse.
Paris : PUF.
Pour en savoir plus
Arsever, S. (2008). L'adolescence, un âge en crises. Le Temps.
Arveiller, J. (2006). Adolescence, Medecine et psychiatrie au xixe siècle. L'évolution
psychiatrique, 71, 195–221.
Arveiller, J. (2010). Les idées médicales et la construction de la catégorie moderne
d'adolescence (xviiie et xixe siècles). Le Télémaque, 2010/2(38), 111–128.
Compayre, J.-G. (2006). La psychologie de l'adolescence. L'évolution psychiatrique,
71, 223–246.
Huerre, P. (2001). L'histoire de l'adolescence : rôles et fonctions d'un artifice. Journal
français de psychiatrie, 2001/3(14), 6–8.
Mendousse, P. (1907). L'âme de l'adolescent. Paris : PUF. 1907/1947.
Moreau de Tour, P. (1888). De la folie chez l'enfant. Paris : JP Ballière et Fils.
Pitres, A., & Regis, E. (1902). Les obsessions et les impulsions. In Les textes fondateurs
de la psychiatrie française. Toulouse : Privat. ss la dir. de Lemperière T.
Rousseau, R. E. (1857). De la folie à l'époque de la puberté. Thèse de docteur en
Médecine. Faculté de Medecine de Paris. GooglePlay.com.
Rousseau, J. C. (1762). Émile ou de l'éducation. Tome V In Livre IV (pp. 157–158).
Rousseau, J., & Israël, P. (1968). Jalons pour une étude métapsychologique de
l'adolescence. L'inconscient, 6, 105–115.
Introduction 11

De nombreuses références bibliographiques peuvent être consultées


dans quatre revues
Adolescence : 2 numéros/an. Publié par GREUPP, 13, rue Santeuil, 75231 Paris
Cedex 05.
Adolescent Psychiatry : 1 numéro/an. Publié par The University of Chicago Press,
Chicago, 60637, USA.
Journal of Adolescence : 4 numéros/an. Publié par Academic Press Inc. (London).
24-28 Oval Road, London, Angleterre.
Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'Adolescence : 8 numéros/an, Publié par
Elsevier. Revue de la Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de
l'Adolescent et Disciplines Associées.
2 Physiologie de la puberté1

Historiquement, c'est la médecine de la fin du xviiie siècle qui introduit la


puberté comme le moment de l'entrée dans l'adolescence, en substituant
l'approche du développement par les chiffres de tradition hippocratique
(qui divise la vie en parties égales), par une approche privilégiant les repères
physiologiques. L'adolescence est alors décrite d'un point de vue exclusive-
ment biologique : « une période de la vie qui commence par les premiers signes
de la puberté et s'achève avec la fin de la croissance staturale, et qui s'insère
entre enfance et âge adulte dans une périodisation à quatre termes » (Arveiller,
2006). La compréhension du phénomène de l'adolescence s'est complexi-
fiée depuis : on y associe des modifications psychologiques et affectives pro-
fondes, et le déploiement progressif de comportements sociaux et sexuels.
Cependant, cette dimension physique (la puberté) reste un élément central.
Cette puberté correspond à la maturation rapide de la fonction
­hypothalamo-hypophyso-gonadique, aboutissant au développement com-
plet des caractères sexuels, à l'acquisition de la taille définitive, de la fonc-
tion de reproduction et de la fertilité. L'adolescence s'associe également à
des modifications psychologiques et affectives profondes, et au début des
comportements sociaux et sexuels des adultes.
La maturation pubertaire est contrôlée par des facteurs neuroendocri-
niens et endocriniens. Le déclenchement de la puberté est caractérisé par
la réactivation de la fonction gonadotrope après la période de quiescence
en postnatal et tout au long de l'enfance : la sécrétion pulsatile de LH-RH
va entraîner une sécrétion accrue et pulsatile de LH et FSH, aboutissant à
une augmentation de la production de stéroïdes gonadiques (testostérone
chez le garçon, œstradiol chez la fille). Cette série de changements étalée
sur plusieurs années se caractérise sur le plan auxologique par une poussée
de croissance étroitement contemporaine de l'apparition des caractères
sexuels secondaires. Les différents stades du développement pubertaire
sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte) selon la classification
de Tanner (tableau  2.1). Nous verrons que cette puberté physiologique
s'associe à des dimensions subjectives et sociales pour influencer le dérou-
lement de l'adolescence et, inversement, apparaît sensible au contexte
environnemental.

1 Paragraphe rédigé en collaboration avec Régis Coutant, professeur


des universités, praticien hospitalier, service d'Endocrinologie pédiatrique,
pôle médicochirurgical de l'enfant, CHU d'Angers.

Adolescence et psychopathologie
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14 Bases théoriques et généralités

Tableau 2.1. Stades pubertaires de Tanner.

Stades Pilosité pubienne Développement Développement des


mammaire chez la fille OGE (organes génitaux
externes) chez le garçon
1 Absence Absence Testicule et verge de taille
infantile
2 Quelques poils longs Petit bourgeon Augmentation du volume
sur le pubis mammaire avec testiculaire de 4 à 6 ml
élargissement de l'aréole (L 25 à 30 mm)
3 Pilosité pubienne La glande mammaire Continuation de
au-dessus de la dépasse la surface de l'accroissement testiculaire
symphyse l'aréole de 6 à 12 ml (L 30–40 mm).
Accroissement de la verge
4 Pilosité pubienne Développement Accroissement testiculaire
fournie maximum du sein de 12 à 16 ml (L 40–50 mm)
(apparition d'un sillon et de la verge
sous-mammaire).
Saillie de l'aréole et du
mamelon sur la glande
5 S'étend à la racine de la Aspect adulte. Morphologie adulte
cuisse et s'allonge vers Disparition de la saillie
l'ombilic chez le garçon de l'aréole

Le développement des caractères sexuels


primaires
L'activation de l'axe gonadotrope
Le développement pubertaire correspond à un programme de maturation gra-
duelle, plutôt que brutale, de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, pro-
bablement génétiquement déterminé et également sous l'influence de facteurs
environnementaux (voir plus bas). Le déclenchement pubertaire résulte de l'ac-
tivation successive de l'hypothalamus, de l'antéhypophyse, des gonades puis
des tissus cibles périphériques. En réalité, l'activité de l'axe gonadotrope est
détectable durant l'enfance, mais reste de degré faible, et la puberté correspond
plutôt à une augmentation nette des activités hormonales hypothalamiques
et hypophysaires, responsable d'une production accrue par les gonades des
stéroïdes sexuels qui vont entraîner les modifications physiques de la puberté.

L'hypothalamus
Le phénomène initiateur de la puberté correspond à la réactivation de la
sécrétion pulsatile de GnRH (gonadotropin-releasing hormone, ou LH-RH
Physiologie de la puberté 15

luteinizing hormone-releasing hormone) par les neurones de l'hypothalamus


médiobasal, principalement le noyau arqué. La sécrétion pulsatile de GnRH
hypothalamique est fonctionnelle dès la vie fœtale, et est particulièrement
active en période néonatale, puis entre en quiescence pendant l'enfance
pour être réactivée à la période pubertaire. En réalité, la production pulsatile
de GnRH n'est pas un phénomène en « tout ou rien » : la phase de quies-
cence de l'enfance n'est pas complète, une production pulsatile de GnRH est
détectable à cette période, la réactivation gonadotrope correspond plutôt à
une augmentation de la pulsatilité et de l'amplitude des pics de GnRH, repé-
rable plusieurs années avant les manifestations physiques de la puberté. Le
GnRH est sécrété au niveau de l'éminence médiane dans le système porte
hypophysaire jusqu'aux cellules gonadotropes antéhypophysaires.

L'hypophyse
Le GnRH se fixe sur son récepteur à sept domaines transmembranaires,
couplé aux protéines G, sur la membrane des cellules gonadotropes hypo-
physaires. La pulsatilité du GnRH est nécessaire pour la production des
gonadotrophines, alors que l'infusion continue entraîne une désensibili-
sation du récepteur. La sécrétion de LH (luteinizing hormone) et FSH (follicle
stimulating hormone) suit la rythmicité du GnRH, et les pics de LH et FSH
peuvent être détectés dans la circulation, environ 2 à 4 ans avant les mani-
festations physiques de puberté. C'est d'abord durant la nuit que les pics de
gonadotrophines deviennent plus amples. Alors que la puberté progresse, la
fréquence et l'amplitude des pics de LH augmentent également pendant la
journée. L'amplitude des pics de LH, gonadotrophine prédominante à partir
de la puberté, est multipliée par 20–30.

Les gonades
Les gonadotrophines hypophysaires libérées dans la circulation générale se
fixent sur leurs récepteurs respectifs, récepteur LH et récepteur FSH, appar-
tenant également à la famille des récepteurs à sept domaines transmembra-
naires couplés aux protéines G.
Chez le garçon, dans les testicules, les cellules de Leydig, en réponse à l'ac-
tivation du récepteur LH, produisent essentiellement la testostérone. C'est
la dihydrotestostérone (DHT), qui provient de la réduction de la testosté-
rone par la 5 alpha réductase dans les tissus cibles, qui est principalement
responsable des modifications physiques de la puberté (allongement de la
verge, développement de la pilosité) car l'affinité de la DHT pour le récepteur
aux androgènes est environ dix fois plus forte que celle de la testostérone.
Les cellules de Sertoli produisent principalement l'inhibine  B et l'hor-
mone antimüllerienne (AMH). L'inhibine B augmente durant la puberté  :
sa production est stimulée par la FSH, et l'inhibine B exerce ­elle-même un
16 Bases théoriques et généralités

r­ étrocontrôle négatif sur la sécrétion de FSH. L'AMH est produite de manière


abondante durant la période embryonnaire et fœtale, et durant l'enfance. À
partir de la puberté, ses taux s'effondrent, en raison d'un rétrocontrôle néga-
tif de la testostérone sur sa sécrétion. En dehors de sa fonction essentielle à
la période embryonnaire et fœtale, entraîner la régression de structures mül-
leriennes, son rôle postnatal est mal connu. La maturation des tubules du
testicule et des cellules germinales, qui rendent compte de l'augmentation
du volume testiculaire, s'effectue en réponse à l'augmentation des taux de
testostérone intratesticulaire, produite par les cellules de Leydig en réponse
à la LH, et à l'action de la FSH sur la cellule de Sertoli.
Chez la fille, dans l'ovaire, les cellules interstitielles de la thèque, en réponse
à l'activation du récepteur LH, produisent des androgènes, essentiellement
l'androstènedione. Les androgènes sont aromatisés en œstrogènes dans les
cellules de la granulosa, sous l'effet stimulant de la FSH, également respon-
sable de la maturation folliculaire (figure 2.1).

La poussée de croissance pubertaire


Dans les deux sexes
La vitesse de croissance s'accélère. Elle passe de 5 cm/an avant la puberté
à un maximum de 9 cm/an chez les filles, 10,3 chez les garçons (Alsaker,
2014). Le gain statural pubertaire dépend en partie de l'âge de démarrage

Système nerveux central Environnement physique Environnement relationnel

Hypothalamus
neurones à GnRH
–+ –
GnRH

+
–+ –
Adéno-hypophyse
– cellules gonadotropes

FSH LH

Ovaire Testicule
+ + +
granulosa thèque interne
maturation folliculaire androgènes cellules de Leydig testostérone
inhibine
+
cellules de Sertoli inhibine
oestradiol

Régulation de l'axe gonadotrope


(N. Fuertes, 2018)

Figure 2.1. L'axe hypothalamohypophysaire.


Physiologie de la puberté 17

pubertaire  : il est d'autant plus élevé que la puberté démarre tôt. Mais
l'âge de démarrage de la puberté ne modifie pas de façon importante la
taille finale, à condition que la puberté démarre dans les limites phy-
siologiques. En outre, l'héritabilité de cette taille est importante (0,9),
mais avec un écart type conséquent de 6,5 cm. On peut ainsi estimer la
taille à venir des enfants à partir de celle de leur parent en appliquant les
formules suivantes :
• Taille garçon = (T. père + T. mère + 13)/2.
• Taille fille = (T. père + T. mère - 13)/2.

Chez la fille
Le démarrage de la croissance pubertaire est chez la fille synchrone des
premiers signes pubertaires vers 10,5 ans (extrême de 10 à 14). La taille au
début de la croissance pubertaire est en moyenne de 140 cm. La croissance
pubertaire totale moyenne est de 23–25  cm. La taille finale est atteinte
autour de 16  ans et se situe en France à 163  cm en moyenne  (160  cm
en 1970).

Chez le garçon
Le démarrage de la croissance pubertaire est chez le garçon retardé d'envi-
ron un an par rapport aux premiers signes pubertaires. Il se situe vers 13 ans
(extrêmes entre 12 et 16 ans). La taille au début de la croissance pubertaire
est en moyenne de 150 cm. La croissance pubertaire totale moyenne est de
25–28 cm. La taille finale est atteinte autour de 18 ans et se situe en France
à 176 cm en moyenne (170 cm en 1970).

Expertise de détermination de l'âge (âge osseux)


Cette croissance s'accompagne d'une maturation osseuse qui permet de
déterminer un « âge osseux » ou « biologique ». Celui-ci est souvent uti-
lisé afin de déterminer un âge chronologique lors d'expertises réalisées
à la demande du juge des Enfants qui cherche à confirmer ou infirmer
la minorité d'un individu, souvent déclaré mineur isolé. Or, la concor-
dance entre âges osseux –  déterminé à de la radiographie du poignet
et de la main gauche selon l'Atlas de Greulich et Pyle ou la méthode
de Tanner et Whitehouse – est critiquée. Ces méthodes ne donneraient
une bonne approximation de l'âge développemental qu'en dessous
de 16  ans, mais distingueraient difficilement l'évolution entre  16 et
18–20  ans, avec une marge d'erreur de plus d'1  an. Ainsi, le Comité
consultatif national d'Éthique et l'Académie de Médecine incitent à
ne jamais considérer ce type d'analyse médicale comme un argument
déterminant pour statuer sur la minorité  (CCNE et Acad. Médecine
cités par Rongé, 2009).
18 Bases théoriques et généralités

Le développement des caractères


sexuels secondaires (cf. tableau 2.1)
Chez la fille
Les premières manifestations pubertaires sont :
• Le développement des glandes mammaires. La poussée mammaire se pro-
duit en moyenne à partir de 10,5–11 ans (8 à 13 ans pour 95 % des filles),
pour atteindre le stade adulte 4 ans plus tard. L'âge de démarrage pubertaire
est moins bien corrélé à l'âge civil (puisqu'il se produit physiologiquement
dans un intervalle large qui va de 8 à 13 ans), qu'à l'âge osseux. Le début de
la puberté se situe pour un âge osseux de 11 ans (10 à 12 ans) chez la fille,
correspondant grossièrement à l'apparition du sésamoïde du pouce.
• La pilosité de la région pubienne commence le plus souvent 6 mois après
la glande mammaire. Elle peut parfois précéder ou être synchrone du déve-
loppement mammaire. En 2–3  ans, la pilosité pubienne prend un aspect
d'adulte en forme de triangle à base supérieure horizontale. La pilosité axil-
laire apparaît en moyenne 12 à 18 mois plus tard. Elle évolue en 2–3 ans.
• Les graisses corporelles se redistribuent et le corps enfantin prend progres-
sivement les formes de l'adulte.
• Les organes génitaux augmentent de taille (utérus, vagin, clitoris, lèvres vagi-
nales). La vulve se modifie dans son aspect et son orientation : horizontalisation
de la vulve qui passe de la position verticale, regardant en avant chez l'enfant
impubère, à la position horizontale, regardant en bas en fin de puberté ; et
hypertrophie des petites lèvres, accentuation des grandes lèvres et augmenta-
tion du clitoris. La vulve devient sécrétante avec apparition de leucorrhées.
• Les premières règles (ménarche) apparaissent plus tard autour de 13  ans
(10 à 16 ans), 2–2,5 ans après l'apparition des premiers signes pubertaires
(au maximum 4 ans après le début pubertaire) et après le pic de croissance
pubertaire, durant la phase de décélération. Plus rarement, chez certaines
filles, les règles peuvent apparaître en début de puberté. Les hémorragies ne
sont pas cycliques d'emblée, le devenant au bout de 18–24 mois, quand les
cycles seront devenus ovulatoires.
• La capacité de fécondité est souvent décalée.

Chez le garçon
Le premier signe de puberté est :
• L'augmentation de volume testiculaire. Il se produit vers l'âge de 12–13 ans
(9 à 14 ans pour 95 % des garçons). Le volume testiculaire devient égal ou
supérieur à 4 ml ou si l'on mesure la plus grande longueur, celle-ci atteint
ou dépasse 2,5 cm. Le début de la puberté se situe pour un âge osseux de
13 ans (12 à 14 ans) chez le garçon, correspondant grossièrement aussi à
l'apparition du sésamoïde du pouce.
Physiologie de la puberté 19

• La pilosité pubienne apparaît entre 0–6 mois après le début du développe-


ment testiculaire (parfois inversé). Elle évolue en 2–3 ans.
• L'augmentation de la verge au-delà de 5–6 cm débute un peu plus tard vers
l'âge de 13 ans, un an après l'augmentation de volume testiculaire.
• Les modifications les plus apparentes arrivent tardivement. La pilosité axil-
laire est comme chez la fille plus tardive, 12 à 18 mois après l'augmentation
de volume testiculaire. La pilosité faciale est encore plus tardive, de même
que la pilosité corporelle, inconstante et variable, et que la mue de la voix et
la modification de la corpulence. Chez 30 % des garçons apparaît en milieu
de puberté une discrète gynécomastie bilatérale qui régressera en quelques
mois dans la quasi-totalité des cas.

Rapport muscle-graisse dans les deux sexes


Cette croissance s'accompagne d'une prise de poids avec une augmentation
de la performance sportive chez l'homme (rapport M/G = 3/1), contraire-
ment à la femme qui voit ses performances diminuer (rapport M/G = 5/4).
Cela renvoie aux insatisfactions corporelles souvent liées à l'insuffisance en
taille et musculature chez les garçons, alors qu'elle concerne plutôt le poids
et la minceur chez les filles.

Influence du timing pubertaire


et de la rapidité de maturation
sur les tâches développementales
Décalage subjectif
Si l'ensemble des séquences du développement pubertaire présente une
nette précocité chez les filles comparativement aux garçons, ce décalage
est majoré par une mise à jour sociale plus rapide chez les filles. Le déca-
lage subjectif est donc plus important que le décalage réel. En effet, la
croissance mammaire dévoile immédiatement l'entrée de la jeune fille
dans la puberté, alors que les modifications restent longtemps intimes
chez le garçon (poils pubiens, croissance de la verge). Ainsi les adoles-
cents qui se développent précocement (timing pubertaire) et rapidement
(rythme pubertaire) connaissent une expérience de leur adolescence très
différente des autres de par le caractère « non normatif » des tâches aux-
quelles ils doivent faire face.

Timing pubertaire chez les filles


Les filles s'associent avec des garçons qui ont le même statut pubertaire
qu'elles. En cas de maturation plus précoce, elles fréquentent des amis mas-
culins plus âgés mais aussi plus transgressifs, tant en termes de ­délinquance
20 Bases théoriques et généralités

que de comportements sexuels à risque, et s'exposent précocement à des


conduites à risque (ivresses, p.  ex.). En outre, ces jeunes filles précoces
apparaissent plus affectées de troubles intériorisés (anxiété, dépression,
somatisation, TCA) et en particulier d'insatisfaction corporelle de par leur
évolution avancée. Par opposition, les garçons sont plus insatisfaits de leur
image corporelle lorsque leur maturation est retardée.

Rythme pubertaire chez les garçons


Comme nous l'avons vu, le caractère plus intime des changements du gar-
çon le rend plus vulnérable au rythme de maturation.

Les facteurs influençant la puberté


Le rétrocontrôle de l'axe gonadotrope
par les stéroïdes gonadiques durant l'enfance
L'axe hypothalamohypophysaire est extrêmement sensible aux taux très
faibles de stéroïdes gonadiques produits durant la période prépubertaire,
qui contribuent à maintenir l'axe gonadotrope en quiescence.

Le rôle du système nerveux central


Plusieurs neuromédiateurs du système nerveux central modulent la sécré-
tion des neurones à GnRH, en particulier l'acide gamma amino buty-
rique (GABA) –  inhibiteur  – et le glutamate –  stimulateur  : la quiescence
de l'enfance correspondrait à l'effet prédominant du tonus inhibiteur, et
l'activation pubertaire à une levée de cette inhibition et à l'effet devenu
prépondérant du tonus excitateur. De plus, les cellules gliales influencent
également l'activité des neurones à GnRH, par l'intermédiaire de facteurs
de croissance sécrétés capables d'activer directement ou indirectement la
sécrétion de LHRH. La glie contribuerait ainsi au déclenchement pubertaire,
et pourrait être en particulier impliquée dans les pubertés précoces obser-
vées au cours de certaines tumeurs cérébrales. Un autre élément modulant
l'activité gonadotrope a été identifié : il s'agit du récepteur GPR54 (G protein-
coupled receptor), récepteur couplé aux protéines G présent au niveau de l'hy-
pothalamus et de l'hypophyse, dont le ligand, la kisspeptine-1, est détecté
entre autres dans le système nerveux central.

L'environnement physique
La nutrition, la santé générale, l'altitude modulent le début de la puberté.
La théorie actuelle suppose que des gènes multiples interagissent entre
eux (épistasie) et avec l'environnement pour déterminer le démarrage
Physiologie de la puberté 21

­ ubertaire. À partir de l'étude de jumeaux, on a estimé que les facteurs


p
génétiques expliquaient au moins 50 % de la variance du début pubertaire.
La nutrition prénatale (et plus généralement la croissance fœtale) et la
nutrition postnatale (acquisition de la masse grasse) semblent moduler le
démarrage pubertaire. Ceci a été mieux établi chez la fille que chez le gar-
çon. Deux hormones semblent plus particulièrement impliquées dans la
relation entre état nutritionnel et axe gonadotrope : la leptine, produite par
le tissu adipeux principalement, et la ghréline, produite par l'estomac. Les
concentrations circulantes de leptine sont proportionnelles au pourcentage
de masse grasse, alors que les concentrations de ghréline sont augmentées
par le jeune, et diminuées en cas d'excès de masse grasse. L'administration
de ces hormones chez l'animal a influencé le démarrage pubertaire. Leur
implication en physiologie humaine reste cependant encore discutée. Les
cycles jour-nuit, le climat, les produits chimiques interrupteurs hormonaux ont
été également impliqués dans le déterminisme du démarrage pubertaire.
La puberté précoce, plus fréquemment observée chez les enfants adoptés
de pays étrangers, pourrait traduire plusieurs de ces influences : nutrition
prénatale et postnatale, exposition à des interrupteurs hormonaux. Le stress
et l'hyperactivité physique pourraient retarder le démarrage pubertaire.

L'environnement relationnel
Des études prospectives ont montré que le soutien parental est un fac-
teur prédictif du ralentissement de l'adrénarche. Inversement, la précarité
socioéconomique, l'adversité précoce, la présence de conflits familiaux et
l'absence du père favoriseraient une puberté précoce. Ceci souligne le cercle
vicieux lié à l'accumulation des risques puisqu'on a vu que timing précoce
et accélération du rythme exposaient à des tâches développementales plus
complexes que la norme.

Conclusion
L'étude de la puberté physiologique replace d'emblée la question de l'adoles-
cence dans sa complexité puisqu'il apparaît une interaction permanente entre
les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. L'explosion de croissance
est plus précoce chez les filles et se dévoile d'emblée socialement les rendant
sensibles au timing pubertaire. Celle des garçons reste plus longtemps intime
et ces derniers seront plus facilement bousculés par la rapidité du rythme de
sa croissance. Finalement, la maturation du corps sexué qui s'impose à l'ado-
lescent témoigne déjà des traces laissées par la rencontre entre son appareil
biologique et son environnement, et avec lesquelles il va devoir se construire.
L'accueil de ses changements dépendra des attentes de l'adolescent, de ses
capacités réflexives, défensives, cognitives, des réactions de l'entourage et de
la poursuite de sa maturation corporelle et en particulier cérébrale.
22 Bases théoriques et généralités

Bibliographie

À lire
Weill, J. (2014). Croissance et puberté normale et pathologique. In J. L. Wémeau,
J. L. Schlienger, & B. Vialettes (Eds.), Endocrinologie, Diabète, Métabolisme et
Nutrition pour le Praticien. Paris : Elsevier Masson.
Pour en savoir plus
Alsaker, F. (2014). La puberté : étapes du développement pubertaire et incidences
psychologiques. In M. Claes & L. Lanegrand-Willems (Eds.), La psychologie de
l'adolescence. Montréal : Les presses de l'Université de Montréal.
Arveiller, J. (2006). Adolescence, Médecine et psychiatrie au xixe siècle. L'évolution
psychiatrique., 71, 195–221.
Rongé, J. L. (2009). L'expertise de détermination de l'âge : la vérité tombe toujours
sur un os. Journal du droit des jeunes, 2009/5(N° 285), 33–44. https://doi.
org/10.3917/jdj.285.0033
Rousseau. (1762). Émile ou de l'éducation. Tome V In Livre IV. (pp. 157–158).
3 Le modèle
socioanthropologique :
adolescence et jeunesse

La sociologie ne s'est intéressée que tardivement à l'adolescence, bien après


que la psychologie et la psychanalyse aient pris en considération l'enfant et
l'adolescent comme un sujet à part entière. Elle suit un double mouvement.
Historiquement, l'ethno-anthropologie éclaire d'abord sur la relativité du
phénomène de l'adolescence, forme moderne de sortie de l'enfance, là où la
médecine et la psychologie tendent à excessivement le naturaliser et l'uni-
versaliser. Ensuite, il faudra attendre la deuxième moitié du xxe  siècle et
« l'émergence de plus en plus nette au fil du temps du sentiment d'appartenance
à une classe d'âge, avec ses valeurs, ses modes de vie, sa culture et la sociabilité »
(Morin, 1962) pour voir véritablement se développer des travaux de socio-
logie donnant la parole aux adolescents.

L'adolescence, une forme moderne


d'émergence de la personne sociale
Face à la tendance naturaliste de la médecine qui insiste sur la croissance
pubertaire, ou de la psychologie qui évoque un processus de maturation, les
sociologues décrivent l'adolescence avant tout comme un phénomène cultu-
rel : elle n'existe ni dans toutes les sociétés, ni de tout temps, et ne recouvre
pas la même réalité au sein d'une même société. Ceci explique leur utilisa-
tion préférentielle de la catégorie de la jeunesse à celle de l'adolescence. Les
seuls invariants anthropologiques seraient la sortie de l'enfance et l'entrée
dans l'âge adulte. Dans ce temps de passage (liminaire), le déploiement d'une
adolescence dépend de la manière dont le collectif perçoit le jeune lors de sa
maturation sexuelle et régit son entrée progressive dans les responsabilités.
En outre, chaque jeune négocie son parcours singulier en fonction de son
propre environnement culturel, affectif, genre, sexe, etc.

Apport de l'ethnologie : hétérogénéité


des adolescences
Multiplicité des formes de passage à l'âge adulte
Les arguments les plus convaincants sur le caractère relatif de l'ado-
lescence ont été rapportés par les ethnologues, avec à leur tête

Adolescence et psychopathologie
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24 Bases théoriques et généralités

Margaret Mead (Coming of age in Samoa : A psychological study of primitive


youth for Western civilisation, 1928). Ses travaux, bien que controversés,
ont installé l'idée qu'il existait de multiples formes de passage à l'âge
adulte, en rapportant notamment une transition et une sexualité apai-
sées chez les jeunes filles des îles Samoa, par opposition au modèle de la
crise émotionnelle et conflictuelle (« strom and stress ») de Stanley Hall,
dominant à l'époque dans les pays occidentaux. En outre, l'adolescence
peut être réduite, voire effacée dans les sociétés qui pratiquent des rites
d'initiation efficaces.
In fine, si elle tend à relativiser l'universalité de l'adolescence, cette com-
paraison des différentes modalités d'accès à l'âge adulte contribue surtout à
en éclairer les enjeux. Schématiquement, trois formes de transitions vers l'âge
adulte peuvent être décrites (Rosa, 2010 ; Goguel d'allondans et Lachance,
2014).
Les rites de puberté sociale
Ces rites existent surtout dans les sociétés traditionnelles, où les destins
se déterminent a priori et l'identité sociale garde une forte stabilité d'une
génération à l'autre. Selon Van Gennep (1909, in Goguel d'Allondans
et Lachance, 2014), les adultes mettent en scène une épreuve, réelle ou
symbolique. Celle-ci utilise souvent la métaphore de la passe (franchis-
sement, saut, passage sous une voûte, etc.) et rappelle le caractère péril-
leux de la transformation à l'œuvre – ici mort de l'enfant et renaissance
symbolique. Le rite, temps fort pour la communauté, renvoie aux mythes
fondateurs de la culture et à l'importance de la cohésion sociale pour
dominer les épreuves. Précisément, le rite de passage à l'âge adulte se
structure en trois temps :
• Le rite préliminaire, est un temps de sacralisation, où le groupe se rassemble
et annonce la mort symbolique de l'enfant souvent théâtralisée par la sépa-
ration du novice de sa mère. Précisons que la participation d'un individu
n'est pas forcément concomitante de sa puberté physiologique.
• Le rite liminaire est le temps de l'initiation, dans un espace-temps de marge
comme « flottant entre deux mondes », où s'opère la maturation symbo-
lique de l'état de nature à un état inscrit dans la culture.
• Enfin, le rite post-liminaire permet la reconnaissance de la nouvelle
situation par le groupe social avant le retour au quotidien désacralisé.
On peut repérer la persistance de certains de ces rites dans nos socié-
tés à travers des cérémonies religieuses notamment (profession de foi
pour les Catholiques, bar-mitsva pour les Juifs, etc.), et on retrouve ces
ingrédients dans certaines formes de voyages initiatiques à l'adolescence
(séjour à l'étranger) ou dans les séjours dits « de rupture » proposés par
les travailleurs sociaux, pour peu que ces dimensions symboliques soient
mises au travail.
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 25

Le projet
Dans les sociétés modernes, le rythme de transformation intergénération-
nel est plus élevé. Ici, l'identité trouve sa stabilité dans la continuité du
projet personnel. Le projet de l'individu prime sur celui du groupe, bien
que ce dernier participe à prédéfinir et reconnaître les statuts significatifs.
L'adolescent doit être en mesure de s'imaginer un parcours, d'anticiper son
avenir. Puis ce sera la réalisation de ce destin qui lui permettra de franchir
le seuil de la vie adulte en accédant par exemple à un statut professionnel
en Europe du Nord, à l'autonomie financière au Royaume-Uni, à l'autono-
mie résidentielle en Espagne, ou encore en devenant parent. Notons que
les marqueurs majeurs restent l'émancipation individuelle et l'installation
familiale (Ferreira et Nunes, 2010). Cependant, aujourd'hui, l'instabilité et
la précarité des carrières individuelles insécurisent tellement les perspec-
tives que la capacité à se projeter devient en elle-même la caractéristique
d'un adulte accompli. Face à cette instabilité, une troisième modalité de
passage se dessine.
L'expérimentation
Dans les sociétés de la modernité avancée, l'accélération et la multiplica-
tion des facteurs de changement rendent l'anticipation impossible sur le
long terme et obligent à une adaptation permanente aux changements
de situations et de contextes. L'avenir reste une préoccupation mais il est
trop incertain. La flexibilité devient alors le pilier d'une l'identité « situa-
tive »  : l'expérimentation permet de se définir progressivement, au gré
des situations, dans un contexte vécu comme chaotique. Le passage se
fait par tâtonnement. Par exemple, dans les pays nordiques, quitter le
domicile parental représente le début d'un long processus de transition,
caractérisé par l'hédonisme et la découverte de soi, et par des mouve-
ments d'aller-retour –  on parle de la « génération boomerang » (Ferreira
et Nunes, 2010 ; Gaudet, 2007). Cette expérimentation touche autant la
sphère de la formation, de l'emploi que les relations participant à trans-
former les aspects intimes de la vie où l'incertitude a pour contrepartie
une forme de liberté. On peut rapprocher cette modalité de passage, par
l'expérience, des contrats proposés par les travailleurs sociaux aux ado-
lescents en panne dans leur parcours et dans l'incapacité de formuler un
projet personnel.
Précisons que ces trois modalités de passage peuvent coexister dans nos
sociétés occidentales contemporaines ; par exemple, un adolescent pou-
vant porter un projet de formation l'inscrivant dans son groupe de pair,
bénéficier d'une reconnaissance familiale à travers le rite religieux de la
bar-mitsva, et se lancer dans des expérimentations pour déterminer ses
choix sexuels et amoureux. Cependant, en ayant abandonné les efficaces
rites de puberté sociale pour des frontières floues, les sociétés modernes ont
26 Bases théoriques et généralités

majoré les inégalités entre les adolescents bénéficiant d'environnements


­bienveillants susceptibles de les guider comparativement à ceux livrés à
eux-mêmes. Ces derniers risquent de se perdre dans « l'entre-deux mondes »
et multiplier les conduites à risques, formes intimes de passage « en force »,
criantes d'une impatience à vivre mieux, et visant à mettre fin à un senti-
ment d'impuissance intolérable qui menace leur goût de vivre, mais qui,
restant intimes, n'offrent malheureusement aucune reconnaissance sociale
positive (Le Breton, 2010).

Hétérogénéité selon les sociétés


Dans cette approche culturelle, les caractéristiques de l'adolescence varient
selon les sociétés, à différents niveaux :
• au niveau de la durée  : dans les cultures africaines attachées à la tradi-
tion, elle sera déterminée par les rites de passage qui varient d'une ethnie à
l'autre ;
• au niveau des méthodes adoptées pour la socialisation de l'individu  : cer-
taines cultures adopteront volontiers un mode prévalent de socialisation
des adolescents au sein du foyer familial (culture occidentale), d'autres au
sein d'un autre foyer (p. ex., vers l'âge de 8 ans, les garçons dans la tribu
de Gonja, peuple du Nord-Ghana, vont vivre chez le frère de la mère et
son épouse, la fille chez la sœur du père et son époux), d'autres au sein
d'institutions extrafamiliales (par  ex., chez les Samburu, un des groupes
massaï nomade du Nord-Kenya, les jeunes vivent à la périphérie de la
tribu et ont pour rôle de protéger cette même tribu ou d'attaquer les tri-
bus rivales), d'autres enfin dans le groupe des pairs (chez les Muria, dans
l'État de Bastar en Inde, les adolescents vivent dans un dortoir collectif
et mixte  : le Gothul). Il est ainsi intéressant de constater que, dans nos
sociétés occidentales contemporaines, ces différents modes de socialisa-
tion existent, du moins potentiellement (séjour chez l'oncle ou la tante,
internat, foyer, communautés) ;
• au niveau des types de cultures  : dans son livre Le fossé des générations,
M. Mead distingue trois types de cultures :
– les cultures postfiguratives, qui forment la plus grande partie des sociétés
traditionnelles où les enfants sont instruits avant tout par leurs parents et
les anciens,
– les cultures cofiguratives, dans lesquelles enfants et adultes apprennent
au contact de leurs pairs, autrement dit, où le modèle social prévalent est
le comportement des contemporains. Les modèles les plus nets de cultures
cofiguratives sont rencontrés dans les pays d'immigration  (États-Unis,
Israël),
– les cultures préfiguratives, qui se caractérisent par le fait que les
adultes tirent aussi des leçons de leurs enfants (Bruner, 1983 ; Mead,
1972).
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 27

Hétérogénéité selon les milieux sociaux


Dans une même culture et en particulier dans nos sociétés, l'adolescence
variera également pour les sociologues selon le milieu social d'origine ou selon
les activités exercées. Rappelons par exemple l'enquête historique de Zazzo
portant sur quatre groupes d'adolescents (lycéens, élèves d'école normale
d'instituteurs, apprentis et salariés). Ces groupes se distinguaient globalement
par les réponses vis-à-vis de trois variables psychologiques : les attitudes de
critique et de contestation, les relations avec la famille et avec autrui et les rap-
ports avec le monde (Zazzo, 1972). De même, certains ont pu distinguer deux
types de marginalité chez les jeunes dans les années 1970 : une marginalité
intellectuelle, avec deux tendances  : une tendance « hippie », une tendance
« gauchiste » et une marginalité « populaire » (Mauger, 1975). Par ailleurs,
certains auteurs ont évoqué un mouvement d'affranchissement des détermi-
nismes sociaux : « dans un contexte social qui a profondément évolué, et grâce à
une maturation mentale plus précoce, beaucoup de jeunes (d'étudiants) prennent des
positions culturelles relativement indépendantes par rapport aux conditionnements
qui autrefois étaient décisifs pour leurs différenciations socioculturelles » (Grassé,
1974). L'identité culturelle distendrait son lien des différences de sexe, d'âge,
d'origine régionale et surtout à la différence des classes sociales. Cependant,
aujourd'hui, le constat persistant de reproductibilités sociales remet en
question ces hypothèses  : par exemple, en France, 118  points séparent en
moyenne un enfant « bien né » d'un enfant d'origine modeste aux évaluations
PISA (PISA, cité par Le Monde, 2016). De même, l'accès aux « grandes écoles » à
la française maintient des différences selon le milieu social d'origine même si
des progrès minimisant ce facteur peuvent être peu à peu constatés.

Approche historique : l'adolescence, une institution


d'après-guerre en continuelle évolution
Émergence de l'adolescence dans l'après-guerre
Quels qu'en soient les prémisses (que certains voient chez le jeune révolu-
tionnaire du xviie  siècle ou l'enfant prématurément vieilli par le travail au
xixe siècle), l'adolescence telle que nous la connaissons aujourd'hui ne prend
son essor qu'après la Seconde Guerre mondiale, dans les pays industrialisés
de l'Occident chrétien, parallèlement à la reprise économique. Elle apparaît
d'abord dans les classes les plus aisées et la bourgeoisie, avant d'atteindre les
classes moyennes, puis populaires. Auparavant, « l'enfant passait directement et
sans intermédiaires des jupes des femmes, de sa mère ou de sa "mie" ou de sa "mère-
grand", au monde des adultes. Il brûlait les étapes de la jeunesse ou de l'adolescence.
D'enfant il devenait tout de suite un petit homme, habillé comme les hommes ou
comme les femmes, mêlé à eux, sans autre distinction que la taille. Il est même
probable que dans nos sociétés d­ 'Ancien Régime, les enfants entraient plus tôt dans
la vie des adultes que dans les sociétés primitives » (Aries, 1969).
28 Bases théoriques et généralités

L'émergence, l'allongement et la conflictualité adolescente reposent sur la


complexification de notre société (travaux de Malinowski, de Benedict, de
Kardiner ou de Linton), avec trois piliers principaux (Aries, 1973 ; Goguel
d'Allondans et Lachance, 2014) :
• La prolongation de la scolarité. Dans un souci de démocratisation du savoir,
l'obligation scolaire s'étend jusqu'à 14  ans (1936 en France) puis 16  ans
(1959 en France). Après guerre, s'y ajoute une concurrence pour la pros-
périté militaire et économique. L'identification de l'éducation comme une
ressource stratégique majeure amène à viser l'objectif de porter 80 % d'une
génération jusqu'au baccalauréat et 100 % à une formation professionnelle
qualifiante (CAP, BEP) (Bernard, 2013). L'échec de cette « égalité par le bas »
est aujourd'hui de plus en plus patent en raison entre autres de l'engor-
gement de l'entrée à l'université et de la remise en cause de l'insuffisance
en France de la filière vers l'apprentissage professionnel, contrairement à
d'autres pays d'Europe.
• L'entrée de plus en plus différée dans la vie active. D'une part, la loi limite
de plus en plus le travail des mineurs d'abord à 8 ans (1841), puis 15 ans
pour les apprentis seulement (2001), le travail entre 16 et 18  ans étant
quasi exclusivement limité aux apprentissages. D'autre part, depuis la crise
pétrolière, s'y ajoutent le chômage endémique et la difficulté à entrer dans
l'emploi pour les jeunes (25 % de chômage au 3e trimestre 2016 en France,
source Insee, 2018).
• Un bouleversement de l'équilibre familial avec l'abandon du modèle unique
et autoritaire des familles régies par le pater familias pour une pluralité
de modèles familiaux où la parole circule, où le pouvoir est négociable.
L'ouverture relationnelle apparaît comme une dimension cruciale de cette
évolution des rapports d'autorité et de l'émergence d'un adolescent « négo-
ciateur » (Mead, 1928 in Goguel d'Allondans et Lachance, 2014).

Actuellement, trois aspects évolutifs se dégagent :


• L'organisation sociale en classe d'âge (les enfants, les adolescents, les vieil-
lards,  etc.) remplace probablement en partie l'ancienne hiérarchisation
sociale qui a perdu de sa rigidité. La bande d'adolescents en est la caricature
(chap. 4, : « Adolescents et groupes sociaux »). La bande est pour l'adoles-
cent le moyen grâce auquel il tente de trouver une identification (idéa-
lisation d'un membre du groupe, d'une idéologie), une protection (tant
envers les adultes qu'envers lui-même, en particulier sa propre sexualité :
c'est le versant homosexuel de toute bande d'adolescents), une exaltation
(puissance et force de la bande contrairement à la faiblesse de l'individu),
un rôle social (dynamique interne à la bande avec les divers rôles qui s'y
jouent : meneurs, soumis, exclus, hôtes, ennemis, etc.). La dépendance de
l'adolescent à l'égard de sa « bande » est souvent extrême, mais Winnicott
souligne à juste titre que « les jeunes adolescents sont des isolés rassem-
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 29

blés » : en effet, sous cet attachement parfois contraignant au conformisme


de la bande, l'individu développe peu d'attachements profonds aux autres,
comme en témoignent les fréquentes ruptures, dispersions, regroupements
de bande sur de nouvelles bases, etc.. Toutefois, la quête de ce conformisme
peut enfoncer l'adolescent dans des choix aberrants car, à la recherche
d'une identification, il peut adhérer aux conduites les plus caricaturales.
Citons Winnicott : « dans un groupe d'adolescents les diverses tendances seront
représentées par les membres du groupe les plus malades. » Parmi ces positions
pathologiques, le vécu persécutif de la bande est probablement l'un des plus
fréquents : la bande est menacée (par les autres bandes, par la société…) et
doit par conséquent se replier plus fortement sur elle-même en s'homo-
généisant le plus possible afin de pouvoir se défendre et même attaquer.
On observe là le déplacement sur le groupe de la problématique paranoïde
potentielle de l'individu adolescent. Ce phénomène renforce la défiance
entre les groupes d'âges différents. Finalement, les bandes peuvent progres-
sivement se structurer en « groupe restreint », dans lequel chaque individu
se stabilise dans un rôle propre, parfois négatif (délinquance, p. ex.).
• La rapidité des changements d'une génération d'adolescents à la suivante :
l'attitude et le vocabulaire qui décrivaient la réalité des années  1960
semblent avoir muté dans les années  1980, puis 2000. « Les mots-clés du
rapport de l'Unesco de 1968 étaient  : confrontation-contestation ; marginalisa-
tion ; contre-culture ; contre-pouvoir ; culture des jeunes. Les jeunes étaient alors
perçus comme un groupe historique distinct et identifiable… Cette génération a été
séparée de ses aînés par un énorme fossé… ». (Burguière, 1983) Depuis 1980, la
majorité d'entre eux s'attendent à connaître le chômage comme s'il faisait
partie d'un passage obligé de la vie et les mots-clés deviennent : pénurie ;
chômage ; surqualification ; inadéquation entre l'emploi et la formation
reçue ; anxiété ; attitude défensive ; pragmatisme ; et l'on pourrait même
ajouter à cette liste, subsistance et survie… Si les années 1960 ont mobilisé
certaines catégories de jeunes dans certaines parties du monde autour d'une
crise de culture, d'idées et d'institutions, les années 1980 imposeront à la
nouvelle génération une crise matérielle et structurelle d'incertitude éco-
nomique chronique, voire de privation » (La jeunesse dans les années 1980,
Unesco). Les années 2000 ajoutent une nouvelle rupture avec l'accélération
des rythmes, des incertitudes, l'inadaptation de l'enseignement publique
à se réformer, bien que des efforts se fassent progressivement et l'arrivée
massive du numérique dans la vie des adolescents alors que la génération de
leurs parents se familiarise plus lentement avec ces technologies. D'autres
termes émergent  : performance, jouissance, consommation, connecté,
réseau social, geek, instantanéité, accélération, identité situative, conduites
à risque, scarifications, binge, claustration… Travailler avec les adolescents
impose une continuelle mise à jour sur les contraintes que rencontre cette
classe d'âge et la culture qu'elle reconstruit continuellement.
30 Bases théoriques et généralités

• Dans la culture préfigurative qui est la nôtre, et dans le contexte d'une auto-
rité de l'adulte qui « se négocie » avec la personne de l'enfant, l'adolescent
est devenu prescripteur en termes de culture. Pour Bruner, la caractéristique
de nos sociétés occidentales actuelles est que « pour la première fois peut-être
dans notre tradition culturelle, une place est faite à une génération intermédiaire
qui a le pouvoir de proposer le modèle de formes nouvelles de conduites ». En effet,
la communauté des adultes, par la complexité des tâches et l'abstraction
de plus en plus grande des fonctions de chacun, s'avère incapable de pro-
poser aux enfants une série de modèles identificateurs et un système de
valeur pédagogique, professionnelle, morale, etc., qui tiennent compte des
changements permanents. Dans ces conditions, l'adolescence constitue le
relais nécessaire entre le monde des enfants et le monde des adultes car
« elle propose de nouveaux styles de vie mieux adaptés à ce qui est perçu comme
des conditions nouvelles et changeantes, à des changements qu'elle affirme, à tort
ou à raison, percevoir mieux que ceux qui se sont adaptés à l'état de choses anté-
rieur ». On assiste ainsi, selon Bruner, à une sorte de renversement de per­
spective : le monde traversant des changements permanents, l'adolescence,
par sa caractéristique propre d'être une période de changement, devient
une sorte de modèle social et culturel, tant pour les enfants que pour les
adultes. La question essentielle qui surgit alors est de savoir « si la génération
intermédiaire peut réduire le degré d'incertitude inhérent au fait de grandir dans
des conditions de changements imprévisibles et si elle peut fournir à la fois des
maîtres à penser et des pourvoyeurs charismatiques de jeu paradoxal : promouvoir
l'efficacité en même temps que l'adhésion » (Bruner, 1983).
Par certains aspects, ce retournement de perspective en termes de pres-
cription des conduites associé à l'accélération des rythmes peut être com-
pris comme un mouvement vers une nouvelle disparition de l'adolescence.
« L'écart qui existe entre les jeunes et les moins jeunes tend à se réduire et cela
grâce aux mouvements des années 1960. En effet, la culture originale revendiquée
par les jeunes au cours de la dernière décennie, fait désormais partie du patri-
moine de toutes les générations : la liberté sexuelle, le droit à la parole, les formes
d'expression dans lesquelles la vie privée et la vie politique se mêlent profondé-
ment, sont des valeurs maintenant reconnues par tous » (Conférence générale de
l'Unesco, 21e session, 1981). Les codes adolescents diffusent vers l'âge adulte.
On décrit vers la fin des années 1970 les « post-adolescents » qui tardent à
prendre leur place d'adulte tantôt par nécessité, tantôt par choix. Puis, dans
les années 2000, apparaît le terme « adulescents » pour désigner les adultes
qui continuent de se comporter comme des adolescents. Finalement, le
groupe des adolescents ne serait plus isolable par ses valeurs propres.
Au final, à travers les données ethnologiques et historiques, la sociologie
forge la représentation de l'adolescence comme un phénomène hétérogène.
L'approche anthropologique rééquilibre ce point de vue en soulignant les
enjeux transculturels de la sortie de l'enfance.
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 31

Approche anthropologique :
une constante, tuer l'enfant au seuil de l'âge adulte
Pour Quentel (2004, 2012), le seul véritable événement généralisable
et fondateur, retrouvé dans toutes les sociétés c'est la sortie de l'enfance.
L'adolescence n'est en fait que la forme sociale à travers laquelle ce problème
se résout chez nous. Ce point de vue anthropologique permet d'insister sur
ce qui caractérise la crise de sortie de l'enfance : l'émersion de la personne au
social. Autrement dit, c'est l'émergence de celui qui était enfant à participer
et contribuer au social.
Dans toutes les sociétés il existe une bipartition sociale entre les enfants,
sans autonomie, et les adultes, responsables. Dans l'adolescence contem-
poraine, comme dans les sociétés traditionnelles, quitter l'enfance suppose
une « seconde naissance », abandon de la dépendance aux parents et de l'ir-
responsabilité, en s'instituant personne à part entière, potentiel acteur de sa
société, capable d'un échange d'égal à égal avec autrui. Ce « meurtre de l'en-
fant », cet affranchissement de la tutelle parentale suivie d'une ouverture au
social impose une transformation radicale de soi. Cela suscite des conflits
implicites et fonde une nouvelle identité, une nouvelle manière d'exister
et de nouveaux rapports au monde environnant. Cette description éclaire
sur les conflits implicites qui traversent chaque adolescent  (Cuin, 2011 ;
Quentel, 2004 et Quentel, 2012) :
• L'avènement du soi au social est par essence indissociable de la mort de l'en-
fant. D'une part, l'entourage doit faire le deuil de l'enfant et accepter de négo-
cier ses frontières avec cette nouvelle personne qui lui est encore étrangère.
D'autre part, l'adolescence pousse au meurtre d'une partie de soi. Ceci éclaire
sur l'explosion des tentatives de suicide à cet âge, car dit Quentel pour qu'il y
ait du « sui-cide » il faut cette éclosion du « soi », il s'agit de mourir soi-même.
• L'adolescent s'ouvre aussi sur une véritable altérité. Entrer dans un échange
avec l'Autre suppose de se laisser pénétrer jusqu'à un certain point par la
différence de l'autre pour constamment se restituer dans l'échange et sou-
tenir une position qui lui soit propre. Ceci confronte à une sorte de vide,
d'abstraction, car en s'ouvrant aux relations sociales, notamment de filia-
tion et d'alliance, il fait l'expérience étrange de la facticité de son être et d'une
dépendance fondamentale en lui-même, en tant qu'il fonde l'identité de
l'autre et inversement.
• Simultanément, il comprend l'arbitraire de la loi. La loi devient discutable,
relative, puisqu'elle ne se fonde plus sur une évidence naturelle de la loi
parentale acceptée par l'enfant. Le risque est le « naufrage dans la possibilité »
(Heidegger cité par Quentel, 2004), puisque tout devient possible. Certains
échoueront à entrer dans la négociation puisqu'il s'agit de se confronter à
la tyrannie de son interlocuteur en même temps qu'on affirme la sienne, et
choisiront la soumission à un absolutisme – le leur ou celui d'un autre.
32 Bases théoriques et généralités

Ainsi, la véritable « crise » n'existe pas forcément par l'explosion d'un


tumulte émotionnel ou par une opposition aux parents (Offer, 1969 ; Offer
et Offer, 1975 ; Saucier et Marquette, 1985) mais à travers une série de trans-
formations internes imposées par l'ouverture relationnelle et l'affirmation
de la personne sociale (Quentel, 2004 et Quentel, 2012), crise qui possède
un écho familial (Goldbeter-Merinfeld, 2008).
Enfin, nous n'avons pas abordé dans ce chapitre les relations entre l'ado-
lescent et son proche environnement, en particulier sa famille. L'approche
familiale pourrait être conçue comme une sorte de pont entre l'évidente
dimension socioculturelle qu'elle véhicule, le système en constante évolu-
tion qu'elle constitue, et la problématique intrapsychique de l'adolescent
face à ses images parentales. Ces rapports ont une importance telle qu'ils
sont étudiés dans un chapitre spécifique de cet ouvrage (chap. 25).

Méthodes et thèmes de la sociologie


de l'adolescence
Nous n'aborderons pas ici toutes les thématiques adolescentes investiguées
par la sociologie et qui seront reprises dans chaque chapitre respectif.
Cependant, il est intéressant de souligner, à côté des essentielles études
démographiques, l'utilité des études qualitatives pour investiguer l'hétéro-
généité des carrières adolescentes et les subjectivités à l'œuvre derrière les
conduites groupales.

Données démographiques
Quantitativement, les adolescents représentent un groupe social important –
5 586 087 soit 8,61 % de la population en 2017 en France métropolitaine –
(données Insee, 2017 ; voir aussi figure 3.1). Parmi les collégiens, la grande

Projections européennes de population - Pyramides des âges : 2015


700
INSEE 600
France 500
400 Union européenne (28 pays)
300
100+ 200 100+
100
0
90 2015 2080 90
2015
80 80
Population au 1er janvier
70 70

60 60
© Insee 2017, Eurostat 2017 (data)

50 50
Hommes Femmes Hommes Femmes
40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8
âge âge
% de la population totale % de la population totale % de la population totale % de la population totale
Source : Eurostat, projections de population 2015-2080

Figure 3.1. Projections européennes de population 2015–2080.


Source : Eurostat.
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 33

majorité se considère en bonne santé (près de 9  élèves sur  10) et perçoit


leur vie comme positive (8 sur  10). Cependant, 4  élèves sur  10 déclarent
des plaintes somatiques et/ou psychologiques récurrentes. Sur la période
2010–2014, ces plaintes ont augmenté pour les deux sexes et le fait d'avoir
une perception positive de sa vie a diminué chez les filles (enquête HSBC,
Robert et coll., 2016).

La rigueur des enquêtes qualitatives de terrain


Les enquêtes socioanthropologiques de terrain permettent non seulement
de décrire l'hétérogénéité plus proche de la réalité des adolescences, toujours
mouvantes et hypersensibles aux modes, milieux, moments, mais surtout
d'en saisir certains déterminants ou invariants plus intimes. L'image sou-
vent donnée est celle de l'étude d'une population empruntant un trajet de
bus. Les données démographiques ou épidémiologiques offrent une vision
moyenne de la population présente à chaque arrêt, alors que le suivi des
carrières individuelles permet de connaître le parcours et les motivations
singulières de chacun avant, pendant et après son trajet en bus. Les enquêtes
dites « socioanthropologiques » (ou « de terrain », ou « ethnographiques »),
cherchent à être au plus près des « situations naturelles » des sujets  : vie
quotidienne, conversations, routines, grâce à une situation d'interactions
prolongées entre l'enquêteur et les acteurs du milieu investigué. Il permet
de produire des connaissances in situ, contextualisées, transversales, visant
à rendre compte du « point de vue de l'acteur » (caractère émique), des repré-
sentations ordinaires, des pratiques usuelles et de leurs significations pour
eux. Généralement, ce type d'enquête de terrain révèle un entrelacs com-
plexe de tendances, de descriptions, d'illustrations significatives, de dis-
cours et représentations « locales », associées à des interprétations prudentes
plus ou moins généralisables. Le tout est pris dans de constantes variations
d'échelle et de perspective. « Avec cette mosaïque quelque peu hétéroclite de
données commentées et interprétées, nous sommes bien dans de l'à-peu-près. Mais
cet à-peu-près n'a rien d'un n'importe quoi. Le cahier des charges est de rendre
familier et compréhensibles les sujets de notre enquête, qu'ils soient culturellement
proches ou lointains. » (Olivier De Sardan, 2009).
Ce type d'enquêtes repose très schématiquement sur la combinaison
de quatre grandes formes de production de données (Olivier De Sardan,
2009) :
• l'observation participante (l'insertion prolongée de l'enquêteur dans le
milieu de vie des enquêtés) ;
• l'entretien (les interactions discursives délibérément suscitées par le
chercheur) ;
• l'étude de cas (les cas cliniques) ;
• les procédés de recension (le recours à des dispositifs construits d'investi-
gation systématique).
34 Bases théoriques et généralités

Certaines thématiques adolescentes ont particulièrement été investiguées


ces dernières années  : la suicidalité ou les conduites à risque (Le  Breton,
2007), la consommation ou les usages du numérique (Goguel d'allon-
dans et Lachance, 2014), le phénomène du nouveau djihadisme euro-
péen (Khosrokhavar, 2017), etc.

Conclusion
Ainsi, nous pouvons parler d'adolescence en tant que groupe, car les
individus y partageant une incertitude identitaire provoquée par le sen-
timent de sortir de l'enfance sans pour autant se sentir encore appartenir
au groupe des adultes. Cette modalité prolongée de passage à l'âge adulte
est une construction récente de nos sociétés modernes, née, après guerre,
avec la complexification de nos sociétés. L'allongement du temps de for-
mation et l'entrée différée dans la vie active allongent le seuil d'entrée
dans l'âge adulte. La disparition des rites sociaux, le bouleversement de
l'équilibre familial et l'accélération des changements dissolvent ce seuil
et modifient les exigences de ce passage. Le groupe d'adolescent fait corps
pour prescrire des comportements à leurs pairs comme à leurs aînés. Reste
pour eux, à choisir parmi l'hétérogénéité des trajectoires possibles, com-
ment quitter définitivement leur statut d'enfant et affirmer leur identité.
Ils devront trouver les moyens de négocier un compromis pour gagner
leur autonomie car, pour être reconnu, il faudra reconnaître sa dépen-
dance à l'Autre.

Bibliographie

À lire
Goguel d'Allondans, T., & Lachance, J. (2014). Étudier les adolescents. Rennes :
Presses de l'EHESP.
Olivier De Sardan, J.-P. (2009). La rigueur du qualitatif. Les contraintes empiriques de
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Rosa, Harmut. (2010). Accélération. Une critique sociale du temps. Trad. francaise D.
Renault Paris : La Découverte.
Pour en savoir plus
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années 1980 (pp. 311–322). Paris : Les presses de l'Unesco.
Aries, P. (1969). Le rôle de la mère et de l'enfant dans la famille moderne. Les carnets
de l'enfance, 10, 36–46.
Aries, P. (1973). L'enfant et la vie familiale sous l'ancien régime. Paris : Seuil.
Bernard, P. Y. (2013). Le décrochage scolaire. Coll. « Que Sais-je ? ». Paris : PUF.
Bruner, J. S. (1983). Savoir faire, savoir dire. Paris : PUF.
Cuin, C.-H. (2011). Esquisse d'une théorie sociologique de l'adolescence. Revue
européenne des sciences sociales (p. 49). 2.
Le modèle socioanthropologique : adolescence et jeunesse 35

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adulte en Europe. In Politiques sociales et familiales, n° 102. Dispositifs publics et
construction de la jeunesse en Europe. (pp. 21–38).
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Canada : Univ. Ottawa. Gov. www.recherchepolitique.gc.ca.
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2008/1 (n° 40). (pp. 13–26).
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Quentel, J. C. (2012). Une approche anthropologique de l'adolescence. Dialogue,
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Rutter, M., et al. (1976). Adolescent turmoil : fact or fiction. Child psychology and
psychiatry, 12, 35–56.
Saucier, J.-F., & Marquette, C. (1985). Cycles de l'adolescence, processus sociaux et
santé mentale. Sociologie et Societes, 171, 27–32 [1985].
Unesco. (1981). La jeunesse dans les années 1980. Les revues de l'Unesco.
4 Le modèle
psychanalytique
et attachementiste

Introduction au modèle psychanalytique


Les psychanalystes ont très prudemment et progressivement construit une
description de l'adolescence comme un processus psychologique relative-
ment homogène selon les sociétés. Historiquement, S. Freud signale le pre-
mier l'importance des « métamorphoses de la puberté », et à sa suite, chacun
reconnaîtra le problème central du corps, de la puberté et de l'accession à
la sexualité adulte dans les transformations « pubertaires ». Au départ, ceux
qui privilégient une compréhension cyclique du développement consi-
dèrent l'adolescence essentiellement comme l'achèvement et répétition de
l'enfance après coup –  plaçant tout le poids de la causalité dans les évé-
nements les plus anciens. Le regroupement des pulsions partielles sous le
primat de la pulsion génitale précipite ; d'une part un mouvement de deuil
des objets infantiles, et d'autre part la répétition des conflits œdipiens et
archaïques. Ces précurseurs (découvreurs de la sexualité infantile) restent
prudents et hésitent à proposer des cures aux adolescents dont les problé-
matiques narcissiques certes interpellent, mais semblent inaccessibles à la
thérapie individuelle. Ce seront leurs élèves qui, dans le contexte d'après
guerre, franchiront le pas de proposer des soins dédiés aux adolescents. Ils
isoleront alors l'adolescence comme un véritable troisième temps déve-
loppemental (les trois temps étant  : archaïque, infantile, adolescence) et
révéleront la véritable spécificité du « travail de l'adolescence » : moyens de
défense spécifiques, émancipation et construction de l'Idéal du moi ; pro-
blématique narcissiques ; construction de l'identité et des identifications.
En proie à ses pulsions, l'adolescent doit rejeter ses parents dont la pré-
sence réactivent les conflits œdipiens et le menacent d'un inceste mainte-
nant réalisable ; mais dans le même mouvement, il va jusqu'à rejeter les bases
identificatoires de son enfance, c'est-à-dire ses imagos parentales. Pourtant,
la découverte d'une identification d'adulte ne pourra advenir que dans l'in-
sertion de cet adolescent au sein de la lignée familiale, d'où sa recherche
désespérée d'une image de soi dans les racines culturelles, dans le groupe
social ou dans les souvenirs familiaux (les grands-parents sont souvent
les seuls à être épargnés par la contestation de l'adolescent). À la base de
toute adolescence, il y a ce meurtre des imagos parentales, condensé fan-
tasmatique de l'agressivité liée à toute croissance : « grandir est par nature

Adolescence et psychopathologie
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38 Bases théoriques et généralités

un acte agressif » (Winnicott). Confronté à ce paradoxe, l'adolescent doit


éprouver ses conflits avant d'en trouver la solution : les moyens de défense
dont il dispose, soit qu'il les réutilise (retour aux processus défensifs de la
période œdipienne ou préœdipienne), soit qu'il en découvre des nouveaux
(processus défensifs spécifiques de l'adolescence), ont pour but de rendre
supportable cette dépression et cette incertitude identificatoire sous-jacente.
Le temps reste le facteur thérapeutique essentiel (Winnicott) même si, pris
dans l'urgence de l'instant, l'adolescent et ses parents ne voient rien d'autre
que la situation actuelle.
Finalement, l'ensemble des psychanalystes comprend l'adolescence
comme un processus intrapsychique spécifique. Cependant, à l'intérieur de
ce consensus, on peut schématiquement distinguer deux tendances dans
la manière de concevoir et présenter les changements. Elles reflètent les
tensions internes à l'adolescent  : les premiers adoptent un point de vue
développemental, plus en continuité de la perspective évolutionniste. Ici,
la psychopathologie adolescente se conçoit plutôt comme révélatrice des
défaillances et des problématiques restées en suspens dans l'enfance et la
petite enfance. C'est le modèle par exemple de la séparation individuation
ou de la subjectivation. Les seconds tentent de décrire l'émergence d'une
structure spécifique de l'adolescence, sous la dépendance du pubertaire.
Pour eux, cette « crise d'adolescence » permet l'émergence d'une nouvelle
organisation psychique et surtout explique les expressions psychopatho-
logiques de cet âge. Le modèle typique est celui de la crise juvénile, du
pubertaire ou des aménagements de la dépendance.

Approche historique : les psychanalystes


à la découverte de l'adolescence
Premier temps : les précurseurs, S. Freud
et la première génération des psychanalystes d'enfants
Au début du xxe  siècle, le concept d'adolescence vient à peine d'émer-
ger et le modèle familial traditionnel domine. La psychanalyse naissante
se concentre sur la vie psychique infantile qu'elle commence à dévoiler,
d'abord à travers la psychanalyse d'adulte (S. Freud, S. Ferenczi, C.G. Jung,
E.  Jones,  etc.), puis à travers celle des enfants (A.  Freud, M.  Klein,  etc.).
Dans ce contexte, elle mettra du temps à investir l'adolescence comme un
temps de développement à part entière. Sigmund Freud et certains psy-
chanalystes de la première génération laisseront tout de même quelques
indications fondamentales puisqu'elles offriront à leurs continuateurs les
concepts de base sur lesquels ils bâtiront la métapsychologie de l'adoles-
cence. Ces précurseurs bénéficient d'une formation médicale – ce sont
Le modèle psychanalytique et attachementiste 39

d'abord des ­neurologues (S. Freud, E. Jones) – et fondent leur réflexion psy-


chopathologique à partir de « l'être adulte-malade » qu'ils reçoivent en psy-
chanalyse. S'y associent ensuite des psychiatres (G. Heuyer), des éducateurs
ou pédagogues (A. Ainchorn, S. Bernfeld, W. Hoffer) qui, confrontés plus
directement aux jeunes délinquants ou orphelins, vont tenter d'adapter
l'outil psychanalytique à cette population. Sans prendre en soin directe-
ment les adolescents, ils esquissent déjà des axes essentiels :
• identification de l'adolescence comme un temps de « métamorphose » ;
• remise en jeu du conflit œdipien avec l'avènement de la sexualité génitale ;
• réaction défensive du Moi contre les modifications pulsionnelles quanti-
tatives et qualitatives ;
• construction de l'Idéal du Moi ;
• repli sur la libido narcissique dans le temps de transition nécessaire à la
réorientation de la libido d'objet ;
• particularités de la relation thérapeutique à l'adolescence. Cependant,
leur perspective développementale reste très imprégnée de la psychologie
évolutionnisme de Darwin et surtout Haeckel –  qui décrit le développe-
ment comme une éternelle récapitulation (la répétition et renforcement de
la phylogenèse dans l'embryogenèse ou l'ontogenèse devient celle de l'em-
bryogenèse dans l'infantile, puis de l'infantile à la puberté) – et ils pensent
initialement l'adolescence en continuité de l'enfance, la réduisant quelque
peu à la répétition et la mise à l'épreuve de la sexualité infantile (Duvernay
Bolens, 2001 ; Grive et Tassel, 2007 ; Lebovici et Soule, 1970 ; Marty, 2006 ;
Perret-Catipovic et Ladame, 1997).
Sigmund Freud (1856–1939) évoque clairement dès 1905 dans Trois
essais sur la théorie sexuelle les « métamorphoses de la puberté » : « l'avène-
ment de la puberté inaugure les transformations qui doivent mener la vie
sexuelle infantile à sa forme normale ». Pour lui, le temps infantile s'achève
avec la suspension du conflit œdipien et l'entrée dans la phase de latence,
puis la puberté permet d'aboutir à la psychosexualité adulte (Freud, 1905).
Ces « métamorphoses de la puberté » (Puberät en allemand) ne se limitent
pas à un achèvement de l'enfance mais rendent compte d'une reprise de
l'activité libidinale infantile caractérisée au premier plan par la relance
de la problématique œdipienne et le renoncement à l'inceste. Il affirme :
« L'ajournement de la maturité sexuelle aura permis de gagner le temps
nécessaire pour ériger, à côté des autres inhibitions sexuelles, la barrière
contre l'inceste et se pénétrer des préceptes moraux qui excluent expres-
sément du choix d'objet les personnes aimées de l'enfance ». Ceci accom-
pagne le mouvement d'émancipation : « En même temps que ces fantasmes
manifestement incestueux sont surmontés et rejetés, s'accomplit une des
réalisations psychiques les plus importantes, mais aussi les plus doulou-
reuses de la période pubertaire : l'affranchissement de l'autorité parentale ».
40 Bases théoriques et généralités

S. Freud rencontre plusieurs patientes adolescentes (par ex. Dora qui avait


18 ans), et les échanges retranscrits dans les minutes de la société psycha-
nalytique de Vienne témoignent aussi de la préoccupation des premiers
psychanalystes pour des problématiques comme les tentatives de suicide,
la masturbation, l'éducation sexuelle. Pour autant, ces derniers ne déve-
loppent pas de métapsychologie spécifique de la puberté (Perret-Catipovic
et Ladame, 1997). L'importance de la découverte de la sexualité infan-
tile et la confrontation à des adultes névrosés englués dans leurs conflits
inconscients (découverte de l'inconscient, des conflits infantiles et des
­instances psychiques) relèguent au second plan l'investigation du développe­
ment pubertaire. En outre, S.  Freud pose une barrière à l'exploration de
l'adolescence lorsqu'il décrit les problématiques narcissiques comme peu
accessibles à l'exploration psychanalytique : « la psychanalyse ne nous fournit
des informations sûres que sur les transformations intéressant la libido d'objet » ;
par opposition, la libido narcissique se situe pour lui « comme au-delà d'une
frontière qu'il ne nous est pas permis de franchir » (S. Freud, 1905). Ainsi, les
premiers disciples de la psychanalyse investiront d'abord les enfants comme
objets d'étude et, comme S. Freud, n'aborderont que prudemment le sujet
adolescent.
À Vienne, sur un fond de révolte contre les valeurs traditionalistes héri-
tées de l'éducation victorienne, va naître une alliance entre psychanalystes
et pédagogues. De leurs rencontres hebdomadaires et de leurs réflexions naît
une école psychopédagogique capable d'accompagner des mouvements de
jeunesse (mouvement « les oiseaux migrateurs » où intervient S. Bernfeld),
d'accueillir de jeunes orphelins de la Première Guerre mondiale (institu-
tion pour enfant de Baumgarten créée par S. Bernfeld et W. Hoffer) ou de
prendre en charge des jeunes présentant des troubles du comportement
dans des dispositifs alternatifs à la cure (consultations psychopédagogiques,
familiales et collaboration avec les foyers éducatifs initiés par A. Aichhorn,
A. Adler et auxquels se joindra Anna Freud).
Pendant cette période, August  Aichhorn (éducateur autrichien, 1879–
1949), fer de lance de ce mouvement, publie en 1925 la Jeunesse à l'abandon,
ouvrage dans lequel il transmet son expérience d'éducateur dans deux inter-
nats pour jeunes délinquants et orphelins. Il y insiste sur la fonction essen-
tielle de la capacité d'empathie face à ces jeunes en détresse, mais limite
son objet d'étude à l'éducation et la carence, sans non plus développer de
métapsychologie propre à l'adolescence.
Parallèlement, Siegfried Bernfeld (pédagogue et psychanalyste viennois
1892–1953) et Helene Deutsch (psychiatre-psychanalyste élève de Kraeplin
et analysée par S.  Freud, née en 1884 en Pologne, dirigeante de l'Institut
psychanalytique de Vienne de 1924 à 1935, date de son départ pour les
États-Unis où elle décède en 1982), éclairent sur l'intensité des processus
psychiques adolescents en s'intéressant respectivement aux spécificités
Le modèle psychanalytique et attachementiste 41

des développements masculin – le premier publie en 1922 À propos d'une


forme typique de puberté masculine  – et féminin –  la seconde exposant sur
« La psychanalyse des fonctions sexuelles de la femme » en 1924, ce qui
la mènera plus tard vers le concept de personnalité « comme si » (1942)
et « les problèmes de l'adolescence » (1967). Pour cette dernière, la puberté
est marquée dans le développement féminin par « des événements incisifs
majeurs », car « aussi bien pour le corps que pour l'âme, il est des traumatismes
qui impliquent une solution de continuité et une souffrance » (Deutsch cité par
Parat, 2010). Dans le même sens, Bernfeld introduit le concept de « puberté
étendue » pour souligner que la sexualité adulte n'est pas atteinte par la seule
puberté ; elle passe par une transformation psychique qui concerne le chan-
gement d'objet d'amour. Il s'attarde aussi sur l'étude des « tendances à la
créativité, qu'elles soient artistiques, littéraires ou scientifiques [et au] goût
marqué pour les causes idéalistes et spirituelles », tendances qui témoignent
sur le plan dynamique du destin de la libido d'objet transformée en libido
narcissique dans l'attente de la trouvaille d'un nouvel objet ; et sur le plan
topique de la création d'une instance psychique  : l'Idéal du Moi, née de
cette dynamique psychique. Il comprend ce processus normal comme une
réponse aux frustrations internes, externes et à la pression sociale.
De ce mouvement viennois naît un véritable enseignement psychopéda-
gogique et, à la fin des années 1920, Anna Freud participe à la création de
l'Hietzing Schule, école psychopédagogique qui verra passer dans ses rangs
les futurs spécialistes de l'adolescence Erik Erickson et Peter Blos (voir plus
bas). Elle publie avant Guerre deux articles « Le Moi et le Ça à la puberté »
et « Anxiété instinctuelle pendant la puberté », et centre la 4e partie de son
ouvrage, Le Moi et les mécanismes de défenses (1936) sur les « mécanismes de
défenses déclenchés par la peur des pulsions trop puissantes  : étude des phéno-
mènes de la puberté ». Elle y explique pourquoi la psychanalyse a « négligé la
puberté » – car celle-ci considère que la vie sexuelle de l'homme commence
bien avant la puberté – mais s'y intéresse tout de même dans le but d'illus-
trer les luttes engagées par le Moi pour maîtriser les changements quanti-
tatifs et qualitatifs des pulsions. Face à l'intensification des pulsions, le Moi
prépubère achevé et soumis à l'influence du Surmoi devient inflexible et
résiste avec violence. Elle repère deux modalités défensives spécifiques de
cette période : l'ascétisme et l'intellectualisme qui visent à contrôler les pul-
sions respectivement au niveau corporel et de la pensée en les retournant en
leur contraire (A. Freud, in Perret-Catipovic et Ladame, 1997, voir plus bas,
« Approche conceptuelle »). Anna Freud mettra surtout en question l'intérêt
de la technique psychanalytique classique pour les adolescents, point de
vue aujourd'hui partagé par de nombreux psychanalystes d'adolescents.
Par ailleurs, au Royaume-Uni, Ernest  Jones (neuropsychiatre, psycha-
nalyste 1879–1958), correspondant de S.  Freud et précurseur de l'entrée
de la psychanalyse au Royaume-Uni, rencontre d'abord la problématique
42 Bases théoriques et généralités

­ arcissique à travers la psychanalyse de soldats souffrant de névrose de


n
guerre (Trehel, 2006) avant de s'intéresser à l'adolescence. En 1922, il rédige
une monographie sur l'adolescence qui résume la pensée de l'époque (Jones,
1922) :
• L'adolescence se distingue comme un des quatre temps du développe-
ment psychoaffectif qui comprend la période infantile, la seconde enfance
(la latence), l'adolescence et l'âge adulte.
• Le développement culmine à la puberté. Cependant, cette période n'est
pas complètement singularisée, elle reste appréhendée comme une « récapi-
tulation » de la première enfance.
• L'adolescent doit apprendre à contrôler son impulsivité et son manque
d'inhibition émotionnelle (elle était surtout motrice dans l'enfance).
• L'adolescence confronte à une forte conflictualité interne, elle lève l'inhi-
bition de la latence sur l'objet de la pulsion sexuelle, qui doit être redirigée
sur des figures étrangères à l'environnement proche (répétition du conflit
œdipien).
• Le désir d'être aimé est remplacé par la capacité à désirer. Le renoncement
à la dépendance parentale et le sentiment d'incomplétude sont dépassés par
des rêveries intenses, les investissements mystiques et le déploiement de la
personnalité vers le monde extérieur (indépendance). Autrement dit, sur le
plan dynamique, la réorientation de la libido d'objet passe par un temps de
réinvestissement de la libido narcissique.
Mélanie Klein (psychanalyste, née en 1882 à Vienne, analysée par
S. Ferenczi puis K. Abraham, décédée en 1960 à Londres), créatrice d'une
nouvelle méthode d'analyse des enfants, rencontre peu d'adolescents et
rapporte surtout l'analyse de cas plus jeunes. Sa rencontre avec des ado-
lescents précède sa théorisation des positions schizoparanoïdes et dépres-
sives. Elle souligne elle aussi, dans un article de 1932 intitulé « La technique
d'analyse des enfants à l'époque de la puberté », les analogies avec l'analyse
des petits enfants, notamment car la sensorialité et les affects y sont plus
marqués, par opposition à la latence. Elle n'investiguera pas plus l'adoles-
cence, où les troubles seront compris comme une reprise de l'infantile, l'es-
sentiel se jouant dans la capacité de l'enfant à négocier son agressivité. Elle
insistera cependant sur l'importance des échos transgénérationnels et des
liens affectifs entourant l'adolescent, en affirmant en 1937  : « la capacité
d'une mère d'aimer et de comprendre ses enfants sera particulièrement mise à
l'épreuve lorsqu'ils traverseront le stade de l'adolescence […] Elle pourra aider ses
enfants […] si sa capacité d'aimer s'est développée de manière à s'identifier très
fortement à la fois à son enfant et à une mère sage dont elle garde l'image dans
son esprit » (Geissmann, 2001).
En France, au début du xxe siècle, la clinique aliéniste et la psychopatho-
logie psychanalytique sont difficiles à dissocier parce que la connaissance
passe par l'être malade et par les médecins qui s'emparent de la psychanalyse.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 43

L'approche, d'abord essentiellement médicale – ce qui aura probablement


l'intérêt de maintenir présente la question du corps  – va voir l'influence
psychanalytique s'introduire progressivement encore une fois à travers la
délinquance et la pédagogie. Georges  Heuyer (1884–1977) fait office de
pionnier à travers sa préoccupation pour les mineurs délinquants auxquels
il s'intéresse dès sa thèse (1914 : Enfants anormaux et délinquants juvéniles)
et ce jusqu'à son dernier ouvrage (1969 : La délinquance juvénile : étude psy-
chiatrique). Il ouvrira en 1925 une consultation dédiée (en collaboration
avec le juge Henri Rollet), puis obtiendra en 1948 la première chaire euro-
péenne de psychiatrie infantile. Dans ses nombreux rapports réalisés avant
guerre, tous les cas sont considérés comme mineurs sans distinction d'une
adolescence. Cependant, il questionne déjà sur « la dynamique du délit des
mineurs » et « les conditions du passage à l'acte » devançant et amorçant le
point de vue psychogénétique. Il identifie aussi la schizophrénie comme
« une maladie de l'adolescence » (Delille, 2017), mais l'approche développe-
mentale dominante continue de freiner la reconnaissance de l'adolescence
comme une période propre de développement.
Finalement, le pédagogue Maurice Debesse (1903–1998), éveillé par ses
maîtres Delacroix et Wallon qui partagent l'idée du caractère cyclique du
processus de croissance, présente dès 1936 l'adolescence comme un véritable
stade de développement dans sa thèse La crise d'originalité juvénile (Debesse,
1936). « Qu'on ne s'y trompe pas, affirme M.  Debesse (1958), la discussion
déborde le domaine de l'adolescence ». Il s'agit de savoir si l'évolution est un
continuum régulier ou si elle est rythmée par des périodes de crise c'est-à-
dire de « changements décisifs », soudains, source de « troubles profonds ou de
conflits aigus », « mais qui ne suppose pas forcément une discontinuité ». D'abord,
il poursuit l'idée de Wallon selon lequel au stade de l'adolescence plus qu'à
tout autre, corps, affectivité, cognition, identité (« prise de conscience per-
sonnelle des valeurs culturelles et spirituelles ») et socialisation se trouvent
étroitement mêlés. Aussi influencé par les écrits de Stanley Hall (1905) et
Mendousse (1909), il décrit « la crise d'originalité juvénile » comme une
modalité d'affirmation de soi qui passe par des excentricités comportemen-
tales ou intellectuelles (encadré 4.1). Pour lui, la pensée juvénile est « gonflée
de sentiments ». Les problématiques identitaires et de continuité de soi y sont
centrales : « De toutes ses forces l'adolescent original aspire à l'unité sentimentale
de son être, reflet social de l'unité du moi intérieur. Tout ce qui brise ou altère cet
absolu le blesse ». Par ailleurs, son apport est aussi méthodologique. Comme
il l'explique dans sa thèse complémentaire Comment étudier les adolescents :
examen des confidences juvéniles en 1937, sa technique consiste à examiner
les confidences juvéniles, car, fort de son expérience de professeur à l'école
Normale, il juge les jeunes capables de s'analyser. Ainsi, même s'il prend
soin d'utiliser des méthodes complémentaires (questionnaire et observation
du comportement « pour saisir le psychisme en acte »), il brise le tabou de
44 Bases théoriques et généralités

Encadré 4.1

La crise d'originalité juvénile (Debesse, 1936)


Le désir d'originalité de l'adolescence, son horreur de la banalité, la propen-
sion à faire de soi un être exceptionnel constitue un des premiers éléments
de la « puberté mentale ». La crise d'originalité désigne sa forme la plus visible
et complète. Elle survient brusquement, souvent à la suite d'une déception
(perte, chagrin, ambition déçue, etc.) ; cette crise de la pensée, gonflée de
sentiments, présente deux faces individuelle et sociale :

La face individuelle se caractérise par l'affirmation de soi avec
exaltation. Cette découverte et contemplation de soi peuvent se traduire
par un goût de la solitude, du secret ou par des excentricités vestimentaires,
comportementales, langagières ou épistolaires. La pensée est avide d'inédit
et de singulier. La passion de réformer le monde est intense. Plusieurs degrés
se retrouvent : simple désir d'originalité, croyance ou encore certitude d'être
original.

La face sociale se manifeste par la révolte juvénile à l'égard des adultes,
des systèmes de valeurs et des idées reçues. Les revendications concernent
le manque de compréhension des adultes et tout ce qui entrave l'affirma-
tion de soi et la prise d'indépendance.
M. Debesse décrit trois phases :

le besoin d'étonner (14–16 ans) ;

l'affirmation intense de soi (16–17 ans) ;

et le dénouement (18 ans) où le sujet réussit à s'apprécier avec une cer-
taine tranquillité, fort d'un jugement plus nuancé.
« L'attention au corps, l'attention au milieu et l'attention à la pen-
sée » sont structurantes et aboutissent à l'affirmation consciente du
Moi  : cette crise d'originalité doit donc être distinguée des processus
psychopathologiques.
Cette prise de conscience du Moi par le développement d'une vie intérieure,
du sentiment du différent et de l'unique est pour cet auteur invariable,
quelles que soient les époques et les cultures. En revanche, le contexte
culturel peut favoriser ou entraver cette crise d'originalité. De même la
révolte n'aura ni la même allure ni le même retentissement si elle se déve-
loppe dans un milieu informé de son existence et de ses particularités ou
dans un milieu qui en est ignorant.
La reconnaissance de la crise d'originalité juvénile permet de respecter les
modes et les idéaux des adolescents et de proposer une « pédagogie de la
crise », c'est-à-dire un accompagnement adapté à chaque sujet qui évite les
erreurs liées à l'ignorance du phénomène.
Précisons que M. Debesse reconnaîtra lui-même que cette crise concerne
plus particulièrement les sujets dont l'origine sociale et le niveau intel-
lectuel favorisent une richesse de la vie intérieure et sentimentale, un
développement intellectuel souvent brusque et une certaine excitabilité
spontanée.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 45

l'entretien avec l'adolescent et plaide pour une « pédagogie d'accompagne-


ment », faite de compréhension et de respect. Cependant, malgré leur force,
ses thèses qui anticipent sur la période suivante, la Seconde Guerre mon-
diale en retarde la réception et elles ne seront discutées qu'après 1945.
Ainsi, au début du xxe siècle, sous l'influence de Stanley Hall qui met en
exergue la tempête adolescente, de la psychologie évolutionniste avec sa
compréhension cyclique du développement humain, et de la découverte de
la sexualité infantile, les premiers psychanalystes décrivent à la puberté une
régression en direction de la première enfance. Certes les principaux axes
de développement sont déjà indiqués, mais l'adolescence reste étroitement
associée à l'infantile et ne gagne pas encore son indépendance. Par ailleurs,
le sujet adolescent n'entre pas encore directement dans la thérapie, car le
regard psychanalytique passe encore par la cure de l'adulte, l'institution
pédagogique et la consultation familiale.

Deuxième période : les psychanalystes, à la rencontre


de la psychopathologie de l'adolescence
Après guerre, dans le contexte des Trente Glorieuses, l'adolescence continue
de faire symptôme. Les transgressions des « inadaptés » montrent encore
une fois les limites du modèle éducatif traditionnel. S'ajoutent maintenant
ceux qui échouent à répondre aux nouvelles exigences sociales d'une sco-
larité prolongée. Pour évoluer dans sa réponse à apporter à ces adolescents,
l'institution, notamment scolaire, sollicite les soignants et la psychanalyse.
Encouragés par Anna Freud qui reste marquée par l'expérience viennoise,
les psychanalystes de la génération suivante, dont les plus créatifs ont
émigré comme elle pendant la guerre, vont à la rencontre des adolescents
et se confrontent aux tentatives de suicide, à l'anorexie, aux fugues, aux
décompensations psychotiques,  etc. Avec en figure de proue Peter  Blos
aux États-Unis, Moses et Eglé  Laufer en Grande-Bretagne, Pierre  Mâle et
Evelyne  Kestemberg en France, cette génération construit une pratique
et une métapsychologie spécifiquement tournée vers l'adolescence. Leurs
apports vont progressivement permettre de glisser d'une recherche de « réa-
daptation » à la découverte de la « souffrance » de ces jeunes en échec et
du processus adolescent (Birraux, 2010). Ce dernier traverse une période
spécifique du développement dont les faillites éclairent sur les voies d'en-
trée dans la pathologie adulte, notamment les états limites et les psychoses.
Ils mèneront aussi une réflexion sur les techniques thérapeutiques et les
aménagements de la cure nécessaires à cet âge. Pour tous les auteurs de cette
époque, que la perspective privilégie la continuité ou la crise, l'adolescence
gagne son indépendance en tant que période développementale.
Deux membres du premier cercle viennois (Anna  Freud et
Jeanne  Lampl-de-Groot) participent à ce deuxième mouvement d'après
guerre. Anna Freud, installée en Grande-Bretagne depuis 1937, y ­poursuit
46 Bases théoriques et généralités

la défense d'une psychanalyse d'enfant distincte de celle des adultes.


En 1958, elle publie une synthèse sur l'adolescence dans la revue The
Psychoanalytic Study of the Child, véritable appel à l'exploration de l'ado-
lescence. Pour elle, la « crise d'adolescence » est « tout simplement l'indice
extérieur visible de la mise en place des remaniements internes ». Si cette crise
passe parfois par « des combats terribles entre le Ça et le Moi » (voir plus
bas, « Approche conceptuelle »), ceux-ci ne sont pas mauvais par essence.
Seulement, ils peuvent, devenus excessifs, déclencher des pathologies et
mettent à l'épreuve les parents. Cependant, dans un premier temps, Anna
Freud reste craintive pour accueillir les adolescents en thérapie. Instruite
de l'expérience psychopédagogique viennoise et probablement aussi par la
mort d'Hermine von Hug Hellmut, assassinée par son neveu qu'elle avait
tenté d'analyser, elle insiste initialement sur les difficultés thérapeutiques
posées par les adolescents qui « ont tendance à utiliser toute relation en cours
comme un moyen de réalisation des désirs et non comme une source d'éclairement
sur eux-mêmes », et renvoie vers d'autres modalités thérapeutiques que la
cure : « modification de l'environnement, traitement institutionnel, communautés
thérapeutiques » (A. Freud, 1958 in Perret-Catipovic et Ladame, 1997).
Jeanne Lampl-de-Groot (1895–1987, élève de S. Freud l'ayant assisté dans
ses travaux sur l'Œdipe, puis membre avec A. Freud du premier cercle vien-
nois), alors exilée aux Pays-Bas, répond à son amie dans un article de 1960.
Elle y défend l'accessibilité de la cure aux adolescents par « les bons résultats
obtenus […] en particulier avec les patients inhibés, dépressifs ou obsessionnels »
mais en précise les risques. C'est à partir de cure d'adulte que J. Lampl-de-
Groot pense l'adolescent. Ce dernier apparaît affaibli par sa prise d'autono-
mie à trois niveaux. D'abord, il ne peut plus s'appuyer sur le Moi auxiliaire
parental pour faire face à ses nouvelles exigences pulsionnelles. Ensuite, il
traverse souvent une période de deuil secondaire au désengagement du lien
parental. Ce travail de deuil le confronte à l'hostilité archaïque et aux ten-
dances autodestructrices. Enfin, le Surmoi de l'adolescent s'autonomise lui
aussi des normes parentales pour se construire une référence morale interne,
l'Idéal du Moi. Cette distanciation des idéaux parentaux ébranle les assises
narcissiques et renforce les sentiments de culpabilité et de honte à l'évoca-
tion de ses propres conflits et contradictions. Lampl-de-Groot démontre
ainsi que dans la cure d'adulte, l'évocation des vécus infantiles sert parfois
à se défendre contre les vécus adolescents, non moins intéressants pour la
cure, mais plus menaçants émotionnellement et narcissiquement pour le
patient. Aborder le vécu adolescent nécessite de confronter l'analysant à des
sentiments de culpabilité et de honte, épreuve pour le patient, mais aussi
pour « l'analyste [qui] doit être prêt à supporter des manifestations bien plus
brutes […], plus irritantes, douloureuses, parfois franchement insupportables ».
« Les reproches concernant l'inutilité et l'impuissance de l'analyste vont de pair
avec la conviction archaïque et infantile de la toute-puissance de ce dernier […]
Le modèle psychanalytique et attachementiste 47

encore indispensable au maintien d'un précaire équilibre narcissique » (Lampl-De-


Groot, 1960 in Perret-Catipovic et Ladame, 1997). Ainsi, dans un deuxième
temps, A. Freud dépasse ses réticences initiales et encourage la génération
suivante à travailler avec les adolescents, d'abord dans le domaine psycho-
pédagogique (voir l'ouvrage Initiation à la psychanalyse pour éducateur, 1956),
puis concrètement par le financement des premières consultations d'adoles-
cents rattachées à la Hampstead Clinic (voir plus bas).
Aux États-Unis, Peter Blos (1904–1997, né en Allemagne, pédagogue
de formation, supervisé par A. Aichhorn et élève de S. Berfeld et A. Freud
à Vienne) est le premier à proposer une approche développementale de
l'adolescence basée sur une expérience clinique directe auprès de cette
population, plutôt qu'indirecte à partir de cure d'adultes. Il travaille sur
l'adolescence prolongée (1954) et la préadolescence (1958), avant de
proposer son texte princeps « Les adolescents » (1962), puis « The second
individuation process » (1967), augmentant le corpus adolescent de la
revue The Psychoanalytic Study of the Child. Pour lui, l'adolescence sépare
la névrose adulte des conflits infantiles. Ces derniers se transforment avec
la maturité génitale : « Nous observons l'installation de mécanismes de régu-
lation nouveaux ainsi qu'une transformation des structures psychiques » (Blos,
1967). Il  regroupe ces modifications dans le concept de « seconde indivi-
duation ». Il reprend la terminologie de M. Mahler. « Ce que Mahler a appelé
l'éclatement de la membrane symbiotique dans la petite enfance [qui s'achève]
vers la fin de la 3e année de vie au moment où est atteinte la permanence de
l'objet [l'internalisation des figures parentales et l'avènement du « Je »], se
répète à l'adolescence par l'éclatement des liens de dépendance et de désenga-
gement des liens objectaux infantiles […], c'est seulement avec la fin de l'ado-
lescence que les représentations de soi et des objets acquièrent une permanence
et des limites stables ». À l'adolescence, cette autonomisation vis-à-vis des
objets internes parentaux se construit progressivement, par de multiples
allers-retours entre des mouvements de différenciation et de régression,
pour finalement aboutir à un sentiment d'identité suffisamment stable.
Dans ce processus, « les mouvements régressifs servent à retrouver un contact
émotionnel avec les passions de la petite enfance, vécu qui conditionne la possi-
bilité de les désinvestir » et de se frayer un autre chemin vers la nouveauté.
En outre, « ces deux périodes ont en commun une vulnérabilité exacerbée sur le
plan de l'organisation de la personnalité et une urgence à procéder à des rema-
niements des structures psychiques en consonance avec la poussée maturative ».
Cette fragilité associée au processus de désengagement peut se manifester
à travers une diversité de signes : le langage d'action (passage à l'acte), le
langage du corps (somatisations), opposition systématique aux parents
ou à leurs substituts (Police, enseignants), idolâtrie de personnes célèbres,
l'idéalisation d'abstractions telles que la vérité/la beauté/le bien, les
conversions religieuses « quasi fusionnelles », les troubles d'apprentissage,
48 Bases théoriques et généralités

la temporisation, l'absence de motivation, la morosité, le négativisme.


Pour beaucoup d'adolescents, ces attitudes témoignent d'une tentative
de mise en suspens du renoncement aux idéaux parentaux. En effet, les
états d'ambivalence confrontent le Moi à une situation qui est ressentie
comme intolérable. Les positions d'attente limitent l'excès de tension et
le risque de verser dans une position plus régressive encore. Le passage à
l'acte (fugue, vol, abus de toxiques, conduites sexuelles à risque), manière
parfois « frénétique de se tourner vers l'action et la mise en jeu du corps » per-
met d'échapper à la passivité, de lutter contre la régression et de tester la
réalité, c'est-à-dire de confronter directement le vécu infantile à l'environne­
ment présent. De surcroît, « ces deux périodes, si elles capotent, entraînent
des déviations psychopathologiques du développement dont la caractéristique est
l'échec de l'individuation ». La pathologie intervient lorsque ces symptômes
s'installent, et aboutissent à une façon d'être, véritable position régressive.
« La distinction entre une régression normale et une régression pathognomonique
se fera précisément en fonction du fait que la régression vers un état d'indiffé-
renciation est approchée ou bien consommée ». La réussite de ce mouvement
dépendra de la capacité de l'adolescent à réguler et transformer ses vécus
infantiles et son équilibre narcissique : « l'engorgement du self par la libido
narcissique a pour conséquence une surestimation du pouvoir du corps et de
l'esprit ce qui affecte négativement l'épreuve de réalité. Si le processus de déve-
loppement est stoppé à ce stade, il peut en résulter une pathologie narcissique,
dont les formes les plus graves sont le retrait du monde des objets, c'est-à-dire
la psychose » (citations de Blos, 1967). (Blos, 1967 in Perret-Catipovic et
Ladame, 1997 ; Houssier, 2010).
Par ailleurs, Blos décrit des tâches psychiques essentielles de l'adolescence,
tout en alertant sur les risques d'une description normative. L'adolescent
doit pouvoir s'appuyer sur des identifications stables acquises pendant la
latence et sur un passage de relais du Surmoi archaïque vers un couple
Surmoi œdipien-Idéal du Moi. Autrement dit, il rejoint Lampl-de-Groot
pour affirmer que la vulnérabilité du Moi n'est pas simplement due à l'af-
flux pulsionnel, mais aussi à l'émancipation : « l'individuation implique que le
sujet adolescent assume de plus en plus sa responsabilité de qui il est et de ce qu'il
fait, et cesse de blâmer ceux sous l'influence et sous la tutelle desquels il a grandi ».
Il insiste aussi sur le rôle joué par le groupe des pairs : « La faim objectale
et l'appauvrissement de moi à l'adolescence […] trouvent un apaisement dans
les relations avec les pairs », qui constitue « un substitut à la famille » (voir plus
bas, « Approche conceptuelle ») Associée aux dynamiques groupales, Blos
décrit aussi une modalité défensive émergente dans le contexte culturel
américain  : l'uniformisme, qui rejoint l'ascétisme et l'intellectualisation
d'A.  Freud. Il permet à l'adolescent d'échapper à la pulsion sexuelle par
l'adoption d'une attitude codifiée (voir plus bas, « Approche conceptuelle »
et Blos, 1967 in Perret-Catipovic et Ladame, 1997 ; Grive et Tassel, 2010).
Le modèle psychanalytique et attachementiste 49

Finalement, sur le plan technique, Blos plaide pour un accompagnement


individualisé et prolongé jusqu'à la fin de l'adolescence. Il souligne le relati-
visme social : « chaque époque a son style propre pour favoriser la réalisation de
cette tâche maturative (individuation). La trajectoire de chaque individu ne peut
être comprise qu'en étudiant son histoire individuelle, son milieu, la manière dont
ont été sanctionnés ses écarts de comportement ». Il ajoute : « seule une observation
prolongée permet de porter un jugement sur le comportement habituel d'un tout petit
enfant ou d'un adolescent en termes de normalité ou de déviation ». « En suivant
l'évolution de patients schizophrènes que j'avais traités avec succès comme enfant,
je me suis rendu compte que le risque de réapparition des troubles était à son acmé
vers la fin de l'adolescence […] au moment où les adolescents devaient quitter la
maison » (Blos, 1967 in Perret-Catipovic et Ladame, 1997 ; Houssier, 2010).
Erik Erickson (1902–1994, psychanalyste américain, né en Allemagne)
analysé par A.  Freud, devient analyste d'enfants et membre de la Société
psychanalytique de Vienne en 1933 avant de s'installer à Boston cette même
année. Selon lui, l'urgence de la construction identitaire oblige l'adolescent
à revisiter ses conflits infantiles. À l'adolescence, l'individu recherche des
idéaux qui doivent lui donner une cohérence interne (l'identité) autour d'un
ensemble unifié de valeurs et qui se traduisent dans le comportement par la
fidélité des engagements (Cohen-Scali et Guichard, 2011, cf. encadré 4.4).
James F.  Masterson (1926–2010, psychiatre et psychanalyste améri-
cain), influencé par les théories kleiniennes, winnicottiennes, promeut la
métapsychologie psychanalytique dans les problématiques narcissiques et
limites incontournables à l'adolescence. Il les relie à des problématiques
infantiles précoces. Il sera aussi l'un des premiers à s'élever contre la banali-
sation du « tourment adolescent ». Études longitudinales à l'appui, il affirme
le pronostic néfaste des symptômes impactant le fonctionnement de l'ado-
lescent et plaide pour l'identification précoce et la prise en charge psycho-
thérapeutique de ces troubles psychiatriques  : « on croit que les adolescents
symptomatiques n'interprètent que temporairement une musique différente sous
l'influence de la croissance adolescente. Or, ce qu'ils jouent n'est pas une mélo-
die transitoire orchestrée par l'adolescence, mais bien une complainte invasive et
persistante arrangée par la maladie psychiatrique »  (Masterson, 1958, 1967a,
1967b, 1968 ; Masterson et Washburne, 1966).
En Grande-Bretagne, les élèves d'Anna  Freud explorent directement
l'adolescent par la cure, tandis que ceux de Mélanie Klein s'y intéressent plus
indirectement via l'étude des conséquences à long terme des pertes précoces.
Moses Laufer (1928–2006), ancien travailleur social canadien, ayant exercé
en Israël auprès d'enfants traumatisés par la guerre puis auprès de jeunes
de quartiers est-londoniens envahis par les problématiques de violence,
convainc son analyste, Anna Freud, de l'intérêt de proposer des cures types
aux adolescents sévèrement perturbés qu'il rencontre. Il ouvre ainsi, grâce
au soutien financier de cette dernière, un service ouvert de c­ onsultation
50 Bases théoriques et généralités

rattaché à la Hampstead Clinic, le Young People Consultation Center


(1961–1962), qui deviendra le Brent consultation Center puis le Center
for Research Into Adolescent Breakdown. Sur le plan développemental, les
conceptions de M. Laufer (construites à travers un échange permanent avec
son épouse Eglé  Laufer) poursuivent les réflexions annafreudiennes sur
les réaménagements psychiques du Moi à l'adolescence face à la violence
pulsionnelle, au nouvel équilibre Surmoi-Idéal du Moi et aux exigences
sociales. Ils rassemblent l'ensemble du travail de « compromis » psychique
de l'adolescence sous le concept de « fantasme masturbatoire central », car
pour lui, « les trois tâches développementales de l'adolescence – modification de
la relation aux objets œdipiens, modification de la relation aux pairs, modifica-
tion de l'attitude vis-à-vis du corps propre – peuvent être subsumées sous une seule
fonction développementale et ne doivent pas être considérées séparément l'une de
l'autre » (Laufer, 1976, in Perret-Catipovic et Ladame, 1997). En particulier,
Laufer réintroduit le corps et l'importance des modifications corporelles tant
comme source de perturbation des perceptions et des représentations que
comme lieu d'expression symptomatique. Sur ce point, il soutient que l'ap-
propriation du corps sexué par l'adolescent est étroitement liée à la qualité
des interactions précoce de la mère avec le corps du jeune enfant. Il élabore
aussi la notion « d'action d'essai » –  proche de l'acting out de Blos  – dont
l'exemple paradigmatique est la masturbation chez le garçon. Cette action
d'essai permet de sortir de la passivité en engageant le corps génital perçu
et représenté dans une confrontation avec la réalité. Qu'elles passent par le
corps ou la pensée, ces actions permettent une expérimentation progressive,
par tâtonnement, à la recherche active d'un compromis entre les exigences
contradictoires : attirances régressives, désirs œdipiens, identifications œdi-
piennes et acceptation de la nouvelle réalité génitale. Il décrit deux étapes
dans cette construction d'un compromis psychique :
• premièrement, la levée des défenses favorise la passivité et la régression ;
• secondairement, l'ouverture aux pairs, l'appui sur les « actions d'essai » et
l'identification au parent de même sexe permettent de surmonter le mou-
vement régressif et d'avancer vers l'appropriation définitive d'une identité
sexuée (voir plus bas, « Approche conceptuelle »).
Sur le plan pathologique, M. Laufer insiste sur l'expression corporelle des
symptômes et les attaques du corps, ce dernier cristallisant les conflits et
représentant la source de ce qui submerge l'adolescent. En outre, « l'éclosion
de troubles pathologiques chez de jeunes adultes doit être comprise comme le résul-
tat d'une cassure (« breakdown ») dans le processus développemental » (Laufer,
1976) lorsque l'adolescent démuni renonce à gérer l'ambivalence due aux
exigences très contradictoires contenues dans le fantasme masturbatoire
central. Cette expérience de breakdown confronte l'adolescent à un senti-
ment de folie et détruit l'épreuve de réalité : sentiment d'étrangeté, rupture
du sentiment de continuité de soi (Zilkha et Ladame in Grive et Tassel, 2010).
Le modèle psychanalytique et attachementiste 51

Sur le plan thérapeutique, M. et E. Laufer exigent que le psychanalyste


se positionne sans ambiguïté en termes de normal ou pathologique, l'ana-
lyste n'ayant pas à rester « neutre » dans le cas où il existe un processus
pathologique avéré. En effet, la proposition d'une cure apparaît comme une
urgence thérapeutique pour maintenir le choix développemental ouvert.
Lorsque la cassure a eu lieu, il s'agira alors (chez le jeune adulte) d'en défaire
les conséquences. M. Laufer précise les éléments diagnostics à explorer au
cours du suivi : « la libido est-elle encore objectale ? Le rapport à son corps géni-
talisé témoigne-t-il encore d'une position active ou d'un renoncement ? Les pensées
et le comportement témoignent-ils d'un détachement ou d'une mise en scène et en
acte du fantasme masturbatoire central ? » (Laufer, 1976 in Perret-Catipovic et
Ladame, 1997 ; Zilkha et Ladame, 2010).
Parallèlement aux travaux de l'école psychanalytique d'A.  Freud,
Mélanie  Klein avait attiré l'attention de John  Bowlby (1907–1990, psy-
chiatre et psychanalyste britannique) sur les pertes précoces. Ce dernier
montre le lien entre ces pertes et séparations précoces, l'indifférence et la
délinquance à l'adolescence  : « Les interruptions prolongées [du lien affectif
mère-enfant] pendant les trois premières années de la vie laissent des traces
caractéristiques sur la personnalité de l'enfant. Cliniquement, ces enfants se
montrent affectivement renfermés et solitaires. Ils ne parviennent pas à nouer des
liens libidinaux avec d'autres enfants ou avec des adultes, et n'ont, par conséquent
pas d'amis dignes de ce nom. Il leur arrive parfois de se montrer sociables super-
ficiellement ; mais une étude approfondie de leur attitude nous contraint de leur
refuser tout sentiment réel, toute profondeur dans leurs attachements. C'est là que
réside, il me semble, l'explication de leur dureté. Parents et professeurs déplorent
l'inefficacité de toutes les mesures verbales ou autres. Si on frappe l'enfant, il
commence par pleurer un peu ; mais il ne présente aucune réaction à cet état de
disgrâce, comme on s'y attendrait chez un enfant ordinaire. Il semble que le fait
d'être en faveur ou non auprès des adultes ne présente aucun intérêt pour ces âmes
perdues. Puisqu'ils sont incapables de contacts affectifs sincères, la nature d'un
lien affectif à un moment donné ne présente pour eux aucun intérêt ». (Bowlby,
1951 cité par Caïtucoli, 2005). Donald W. Winnicott (1896–1971, pédiatre
et psychanalyste britannique, cf. ouvrage Psychopathologie de l'enfance),
membre du Middle group, sans pour autant proposer de théorisation de
l'adolescence, poursuit cette réflexion sur les problématiques de l'agressivité
et de la perte propres à cette période. Pour lui, un des enjeux de l'adoles-
cence serait la construction d'un Moi « avisé », capable d'arrangement plus
ou moins sophistiqué avec sa destructivité. Il insiste sur l'importance de
« la capacité dépressive dans le développement normal » (Winnicott, 1954)
forme de sollicitude envers soi-même ou envers l'autre qui donne accès à
une capacité de restauration face à la perte et à la culpabilité. « Chez l'enfant
normal, le sentiment de culpabilité découle d'une source personnelle, il n'est nul
besoin de lui enseigner le sentiment de culpabilité ou de sollicitude » (Winnicott,
52 Bases théoriques et généralités

1954). Pour lui, les comportements de vols, de mensonge, de destruction,


découlent d'une « déprivation », ou « béance [qui] s'est produite dans la conti-
nuité de la vie de l'enfant, du point de vue de l'enfant lui-même ». L'enfant
déprivé se sent dépossédé de quelque chose et le manifeste par un appel
au secours, autrement dit une tendance antisociale, dont le comportement
d'appropriation par le vol est le plus typique avec le mensonge qui y est
associé. Pour lui, l'enfant tente de se réapproprier ce dont il a été privé. Cela
relève d'une tentative d'autoguérison. « Cliniquement, nous voyons des enfants
dénués de sentiment de culpabilité, mais il n'y en a pas qui soient incapables
de trouver un sentiment personnel de culpabilité si l'occasion leur en est donnée
avant qu'il ne soit trop tard pour atteindre la position dépressive » (Winnicott,
1954). L'enfant essaie inconsciemment de relier ses pulsions agressives (ou
motrices) et libidinales. Au plan thérapeutique, Winnicott plaide pour un
traitement institutionnel de ces sujets. Le traitement initial n'est pas la psy-
chanalyse, c'est plutôt la confrontation à un cadre qui protège, sécurisant,
suffisamment bon pour fournir à l'enfant la possibilité de redécouvrir des
soins infantiles et, avec le temps, trouver une personne à aimer, au lieu où
poursuivre sa quête en jetant son dévolu sur des substituts de l'objet « dont
la valeur symbolique est perdue ». Car pour Winnicott, dans cette institu-
tion, « les véritables thérapeutes étaient les murs et le toit, la serre dont les vitres
servaient de cible aux briques… Les véritables thérapeutes, c'était aussi le cuisi-
nier, la régularité des repas, les couvertures assez chaudes… ainsi que les efforts de
David pour maintenir l'ordre en dépit du manque de personnel et d'un sentiment
général d'inutilité ; l'idée même de réussite était étrangère à ce type d'établissement
et ne correspondait pas à sa fonction… ». La psychanalyse n'interviendrait que
dans un deuxième temps pour refaire l'unité du Moi  (Winnicott, 1954,
1956, et 1970 cité par Caïtucoli, 2005).
Dans la France d'après guerre, à la suite de Debesse, l'adolescence est
décrite comme une crise structurante. Apparaissent d'abord les centres psy-
chopédagogiques pour enfant d'âge scolaire – dont le centre Claude-Bernard
(1946), modèle des futurs CMP et CMPP – à partir desquels vont émerger
les premières consultations pour adolescent. Pierre Mâle (1900–1976) psy-
chiatre, psychanalyste, ancien chef de clinique du Pr G. Heuyer, inspiré de
la psychologie de Piaget et Wallon et par les apports de la psychanalyse –
il participe en 1950 au congrès organisé par Henri  Hey et le « groupe de
l'évolution psychiatrique » où interviennent M. Klein et A. Freud – fonde
en 1948 le service de guidance infantile à l'hôpital Henri-Rousselle, premier
lieu d'accueil réservé aux adolescents. Il dirige des équipes pluridiscipli-
naires médico-psycho-sociales, collabore avec notamment René  Zazzo et
Pierra Aulagnier, et participe ainsi à la création de nouveaux outils concep-
tuels à partir de sa rencontre avec la psychopathologie de l'adolescent qui
feront de lui le pionnier de l'école française de clinique et de psychothéra-
pie de l'adolescent.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 53

C'est à partir de la psychopathologie, « aspect morbide de l'efflorescence juvé-


nile » qu'il conçoit l'adolescence comme une « crise qui organise la person-
nalité dans son ensemble », qui « fait émerger le sujet, à travers des difficultés
variables, du monde protégé de l'enfance ». Il insiste sur la double dimension
interne et externe de cette « crise juvénile » ; qui rejoint les dimensions his-
torique et groupale du point de vue développemental de Blos et Laufer.
Intérieurement, les aspects de cette crise renvoient selon lui d'abord aux
conflits infantiles ; ils « ne trouvent leur interprétation que dans la longue histoire
préliminaire du développement instinctuel depuis la naissance ». Extérieurement,
il souligne le rôle central des enjeux sociaux : « l'adolescent émerge du monde
familial clos […] pour entrer dans un monde social plus ouvert auquel il fau-
dra s'adapter ». Il insiste : « le développement de l'individu se conditionne par le
groupe, la rencontre des autres, par l'adaptation de la société. Le thérapeute ne
peut nier l'importance du milieu, de la société et en particulier de la famille "reflet
de l'état social actuel" ». La crise transforme aussi le groupe familial. En outre,
reprenant les développements de M.  Debesse, il conçoit avant tout cette
crise juvénile comme un moment fécond, comme une « phase d'assomption,
d'extension de la personnalité, d'adaptation, à travers des comportements
originaux ». « L'adolescence est une seconde naissance, où ce qui était enfoui va
venir affleurer, à portée de son action, véritable moment fécond où pourra s'exercer
la possibilité d'un rattrapage des ratés du premier développement ». Mais il alerte
aussi, car il craint les évolutions pathologiques de cette crise dont les risques
sont certes immédiats (délinquance, échecs scolaires, replis, morosité), mais
surtout à long terme : « derrière la crise juvénile, se profilent les aspects névro-
tiques et psychotiques redoutables pour l'avenir, qu'il faut savoir reconnaître ».
(Mâle, 1964 ; Mâle, 1982 ; encadré 4.2).
Pour protéger des évolutions dramatiques, il développe une psychothé-
rapie individuelle d'inspiration psychanalytique pour les adolescents. Dans le
contexte actuel, où il est parfois reproché aux services psychiatriques d'avoir
eu recours à des approches trop exclusivement psychanalytiques, il paraît
intéressant de souligner ici le cadre d'emblée très intégratif posé par Mâle.
Dans ces thérapies « domine l'analyse, qui permet l'accès au monde de la psycho-
logie profonde », mais s'intègre aussi des attitudes issues d'autres influences
« suggestion, direction, rééducation, séparation d'avec le milieu,  etc. ».
Mâle recommande d'y associer les traitements médicamenteux, parfois
nécessaires, et les « modes d'éducation et de rééducation […] des troubles du
langage, des troubles de l'équilibre temporospatial, c'est-à-dire des dyslexies ou
dysorthographies, rééducations motrices, pédagogiques spécialisées non seulement
dans le sens du rattrapage mais aussi dans celui de l'adaptation au réel d'un
psychisme perturbé ». L'intervention psychothérapeutique lorsqu'elle se jus-
tifie devra tenir compte des facteurs liés à la vie affective, instinctuelle, à
la longue histoire des relations vécues vis-à-vis du milieu, mais aussi de
l'existence de « facteurs innés, indiscutables, d'équipements liée à l'hérédité ».
54 Bases théoriques et généralités

Encadré 4.2

Normal et pathologique chez Pierre Mâle (1964)


Pour Mâle, l'adolescent entre avec la puberté dans la « crise pubertaire » puis
traverse la « crise juvénile » qui lui fait suite dans la post-puberté. À partir
de son expérience clinique, il tente de mieux cerner les indications et les
modalités de la psychothérapie : « crise et troubles névrotiques ne sont pas
synonymes et exigent une discrimination du point de vue thérapeutique ».
La crise pubertaire se caractérise par deux aspects :

Le développement d'un « nouveau schème corporel », nécessitant un tra-
vail d'identification de soi et de son corps propre. Doute sur le corps,
crainte d'être observé, station devant le miroir en sont des manifestations
fréquentes. Or, l'acceptation du réel et la constitution d'un Moi solide
reposent sur cette reconnaissance de soi-même, lentement construite « à
travers la relation maternelle initiale et les relations objectales ultérieures ».

L'entrée dans la vie génitale, « la masturbation, les premières pollutions, l'évo-
lution dans la sexualité adulte sont souvent difficiles à assumer et profondément
culpabilisées », elle appelle des attitudes défensives à type d'inhibition, d'as-
cétisme, d'intellectualisation.
La crise juvénile peut s'étaler jusqu'à 25 ans et plus. Essentiellement féconde,
elle se caractérise par : « l'opposition bruyante au milieu familial, l'extension des
intérêts, l'émancipation de la pensée, le goût de l'abstraction et de la rationalisation,
[…] l'isolement, l'exaltation de la vie amoureuse, des originalités ou bizarreries ».
Trois niveaux de problématiques peuvent émerger à l'occasion de ces crises :

Les crises pubertaires ou juvéniles simples rencontrent le soin de part
des angoisses, des échecs répétés, des comportements masochiques ou
agressifs,  etc. Ici, le thérapeute reste un interlocuteur réel et solide dans
l'esprit de l'adolescent. L'acceptation de l'image de soi est assez facile, les
réactions de l'adolescent sont liées à des motivations vivantes et chargées
d'angoisse. Si les attitudes d'échec sont observables, elles sont réversibles et
l'intelligence reste disponible. Les attitudes de réassurance et de déculpa-
bilisation sont efficaces. La qualité des relations objectales avec les figures
œdipiennes, voire les traumatismes subis (notamment agressions sexuelles
extrafamiliales) influencent ces blocages.

Les dysharmonies de l'évolution pubertaire traduisent les tensions
liées à un assynchronisme entre les tendances infantiles (corps, défenses)
et adultes (corps génitalisé, pulsionnalité). Ces tensions, qui concernent
surtout les pubertés précoces ou retardées, mettent aussi en jeu l'histoire
du sujet et de sa famille. La sexualité bloquée se manifestera par des « pul-
sions latérales », c'est-à-dire des activités agressives : attitude caractérielle,
fugue, actes délinquants, etc. La sphère cognitive peut aussi être envahie,
entraînant notamment des refus scolaires. La relation thérapeutique, pre-
nant en compte l'immaturité de la pensée adolescente (traces d'animisme,
d'artificialisme, de pensées magiques), peut permettre d'accompagner cette
maturation nécessaire à l'harmonisation. Il s'agit d'opérer une réassurance
Le modèle psychanalytique et attachementiste 55

corporelle, une déculpabilisation, d'accompagner une autonomisation de


la famille pour lutter contre les pulsions latérales (puberté précoce) ou sou-
tenir l'image de soi (pubertés tardives).

Les formes sévères de crises révèlent des troubles névrotiques ou psycho-
tiques sous-jacents. Ici, le praticien semble flottant, incertain, décevant aux
yeux de l'adolescent. L'acceptation de l'image de soi est difficile. Les réac-
tions de l'adolescent font écho à des attitudes anciennes, prenant la forme
de véritable automatisme. Trois tableaux caractéristiques sont décrits :
– la névrose d'inhibition, avec des inhibitions multiples (intellectuelle,
relationnelle, d'expression) et souvent des traits phobo-obsessionnels et
notamment une crainte de la personne du sexe opposé) ;
– la névrose d'échec avec des conduites qui se retournent contre l'indi-
vidu  : échec scolaire et sentimental, acting, expression brutale d'inter-
dits surgissant de l'inconscient ; refus du succès que semble souhaiter le
conscient. La pensée devient perturbée, labile, investie par des conflits
névrotiques ;
– la morosité, état proche de l'ennui infantile  : « je ne sais pas quoi
faire, à quoi m'intéresser, à quoi jouer, etc. ». Sans caractère ni dépres-
sif ni psychotique, il manifeste plutôt un glissement, un refus d'inves-
tir le monde, les objets, les êtres : « rien ne sert à rien ». Des passages
à l'acte (fugue ou délinquance, drogue, suicide) s'y associent comme
pour sortir de l'ennui. Le sujet paraissant incapable de « supporter le
recommencement de la vie quotidienne […] et de considérer comme
valable autre chose que ce qu'il y a de concret dans la réalité, c'est-
à-dire l'expression instinctive immédiate, sans considération pour
les objets ». Le besoin insatiable de changement, de nouveautés, de
prise de distance vis-à-vis de l'enclos familial, caractéristiques de ce
cadre, favorise ici le passage à l'acte. L'expression pulsionnelle par
les réalisations érotiques ou par les fantasmes, ne peut être ni vécue
directement, ni sublimée. Si la vie se déroule, elle est vécue sans dis-
crimination, en expériences successives, n'attachant d'importance ni
à l'objet, ni à la fonction. Au cours de cette crise morose, l'adolescent
ne se représente pas le temps. Selon P. Mâle, tout ceci est compatible
avec un très bon niveau intellectuel, avec une bonne verbalisation, ce
qui constitue un écran trompeur pour le clinicien qui n'approfondit
pas ces problèmes.
À ces troubles viennent s'ajouter les autres formes de névroses, de dépressions
réactionnelles/névrotiques/cyclothymiques, les borderline, les préschizophrénies
(formes mineures et insidieuses de schizophrénies parfois curables par l'as-
sociation des neuroleptiques à la psychothérapie), et les formes de déstruc-
turations schizophréniques graves et rapides.
Dans ces cas, la psychothérapie se doit d'être « très prudente » car l'angoisse
de castration masque souvent les angoisses archaïques. L'appui sur des déri-
vations extérieures comme la pédagogie ou la rééducation cherche avant
tout à « renforcer le moi ».
56 Bases théoriques et généralités

En outre, il plaide pour repenser « la cure-type analytique qui n'est appli-
cable que dans de rares cas à cet âge ». Le levier essentiel reste tout de même
le transfert et il dégage les attitudes susceptibles d'apporter une « expé-
rience émotionnelle correctrice ». Il insiste sur la « magie relationnelle » qui
émerge de la rencontre avec l'adolescent, pour qui « les premiers contacts
sont souvent décisifs, et la relation intuitive avec l'inconscient du sujet, dès la
première heure, contient fréquemment la réussite même du traitement » (Mâle
cité par Colbeaux, 2009). Le thérapeute doit « se désinvestir d'une attitude
parentale », « sans pour autant renier sa position d'adulte, dialoguer à la manière
de Socrate et non rester silencieux, échanger sur tous les sujets même banals
s'il le faut, être "séducteur" ou "complice" avec des guillemets, c'est-à-dire sans
aucune complaisance, adapter son attitude à chaque cas, parler le premier de
la sexualité en banalisant des problèmes qui sont pour l'adolescent autant de
montagnes ». Il faut « garder notre personnage présent », « l'adolescent avide
d'identification a besoin de sentir la puissance du médecin », position qu'il
nomme « séduction ». La « conversation » porte d'abord sur l'actualité et le
quotidien, les expériences intérieures se déployant sur la scène actuelle. Il
conseille aussi de soutenir l'adolescent par une ambiance positive, « des gra-
tifications verbales importantes, directes, discrètes, [l'] utilisation continue des
aspects positifs du transfert, rejets fréquents des aspects négatifs et de l'agressivité
susceptible d'amener à la rupture de la relation », mais aussi le guider pour pen-
ser « cela me fait penser… » et n'interpréter qu'avec prudence et souplesse.
Le psychothérapeute doit toujours laisser disponibles plusieurs possibilités
identificatoires afin de s'appuyer sur la force nouvelle que représente l'au-
tonomie croissante portée par la crise pour dégager le sujet de ses positions
régressives et infantiles. Ces attitudes thérapeutiques vont permettre aux
formes sévères de la crise de voir leur potentiel destructeur s'atténuer, évi-
tant ainsi à l'adolescent de basculer dans les tableaux psychopathologiques
fixés, tels qu'une dépression, un déséquilibre, ou une psychose débutante.
Évidemment, accompagner l'attitude familiale à l'égard des différentes
formes de crise influence pour une part non négligeable son déroulement
(Mâle, 1964 ; voir aussi Colbeaux, 2009 ; Grive et Tassel, 2010).
Sa contemporaine, Evelyne  Kestemberg (1918–1989, psychanalyste)
souligne dès 1958 l'urgence pour la psychanalyse de penser « Sur l'adoles-
cent » (Kestemberg, 1958). À partir de son expérience de soignante, elle
décrit l'adolescence comme un « organisateur », et dégage « une certaine unité
spécifique s'exprimant diversement dans les variantes des conduites et des symp-
tômes ». Elle rejoint Mâle et affirme « l'aspect non pathologique de la crise de
l'adolescence, en rappelant un truisme : l'adolescence est un moment de réorgani-
sation psychique qui est induit à plus ou moins long terme – bien sûr – par tout ce
qui l'a préparée, c'est-à-dire par toute la sexualité infantile ».
Elle croit aussi à la corporéité de la pensée : « Le corps est le point d'ancrage
obligé du travail psychique » et considère la puberté comme le moteur du
Le modèle psychanalytique et attachementiste 57

processus : « l'adolescence se caractérise par le réajustement de la structure anté-


rieure du Moi à une modification corporelle. […] Il doit également être capable
de s'invertir narcissiquement de façon satisfaisante en fonction de cette nouvelle
image » et des modifications relationnelles que cela implique. « L'acquisition
d'un appareil génital adulte induit chez l'adolescent la reviviscence des conflits
fantasmatiques – qu'ils soient œdipiens ou archaïques – que la période de latence
avait relativement éteints ». Elle insiste particulièrement sur un point  : ce
bouleversement corporel brise l'équilibre précédemment acquis entre libido
narcissique et objectale. Autrement dit, « l'identité et l'identification chez
l'adolescent » (article publié en 1962) sont profondément liées et se voient
simultanément ébranlées par l'accession à la génitalité. La puberté modi-
fie le rapport à soi-même (corps-objet) autant que le rapport aux autres
(corps-sujet vecteur des relations aux autres). « Il semble se produire, au
cours de l'adolescence, une sorte de fusion entre la libido objectale et la libido
narcissique, tout conflit concernant la première retentissant en profondeur sur
la seconde ». L'angoisse de castration s'infiltre d'une angoisse archaïque de
morcellement. En cherchant la distanciation des imagos parentales, l'ado-
lescent est tenté de s'investir lui-même narcissiquement, mais il est rapide-
ment confronté au manque de cohésion de sa propre personne. Il ressent
souvent un intense sentiment de solitude, doublé de la conviction de ne
pas pouvoir être aimé. « En fin de compte l'adolescent qui ne veut ni ne peut
s'identifier aux autres, c'est-à-dire aux imagos parentales, ne peut plus s'identifier
en quelque sorte à lui-même, car il ne sait plus qui il est », ni ce qu'il vaut : les
adolescents sont à la recherche « d'un Idéal du Moi, d'une image satisfaisante
d'eux-mêmes qui soit de nature à leur apporter une réassurance narcissique, mais
l'écart entre ce qu'ils sont et ce qu'ils veulent entraîne à nouveau une angoisse
intense quant à la cohésion interne » et l'estime de soi. L'adolescent devra dépasser
ce conflit narcissico-objectal pour « se conquérir soi-même, certes au travers d'un
objet, mais d'un objet en fait mal individualisé en son altérité, nécessaire surtout
en sa fonction de "tremplin" narcissique, éloigné qu'il apparaît des figures œdi-
piennes que pourtant il retrace à l'insu du sujet. ».
« Que va-t-il faire de cette "inquiétante étrangeté" ? ». Pour Kestemberg,
« tout travail psychique […] se trouve d'une certaine manière assimilable à un
travail de deuil », perpétuel recommencement : trouver l'objet, le conquérir,
puis s'en détacher en un même mouvement. Ainsi l'adolescence normale
est un « temps de la conflictualité, apprivoisé, intégré, qui permet de passer
de la déception à la conquête », en passant par deux étapes :
• La première est généralement celle de la déception, pouvant même aller
jusqu'à la désillusion vis-à-vis de ce qu'imaginairement et inconsciemment
l'adolescent attendait. À l'inverse, il peut vivre cette étape comme profon-
dément éblouissante, ce qui l'entraîne au-delà de ses possibilités.
• La seconde étape est celle du passage de la déception à la conquête  :
conquête de soi, au travers d'un objet, base des assises narcissiques des
58 Bases théoriques et généralités

adultes de demain. Ce passage se réalise quand l'adolescent n'a plus besoin


de tout, tout de suite, lorsqu'il peut vivre un projet comme une potentialité
future, et non comme une réalisation immédiate, quand il a retrouvé le
temps d'attendre et par conséquent de fantasmer.
Le thérapeute se doit d'être particulièrement attentif car « la question "être
ou n'être pas" – qui est celle de l'adolescence –, c'est-à-dire "être qui", […]
peut être vécue comme une déception tout à fait fondamentale », source de
dépression ou de décompensations plus traumatiques encore pour le sujet
en construction (encadré 4.3).

Encadré 4.3

Pathologie et attitude thérapeutique chez E. Kestemberg


Pour Kerstemberg, le travail de deuil et l'ébranlement des équilibres nar-
cissiques et objectaux précipités par les bouleversements de la puberté,
peuvent être source de dépression, mais encore de trois autres expressions
plus traumatiques encore pour le sujet en construction :

La psychose froide : ici, il y a absence apparente de crise et absence de
réorganisation : « l'altération pubertaire entraîne un déni presque instantané, un
effacement du changement […] sorte d'hyperlatence prolongée, un rejet du corps
plus ou moins affiché […]. Le modèle de l'anorexie mentale en est une forme
extrême, certaines sont plus discrètes, [d'autres prennent la] forme de psychose
de l'adulte sans production délirante que nous avons appelées les “psychoses
froides” ». Cela rejoint la « morosité » de Mâle.

La dépression à vif : « l'altération pubertaire est au contraire hautement pro-
clamée et un pragmatisme sexuel sans frein ni choix vise en fait – tout autant
(bien que différemment) que pour les sujets précédemment décrits  – à éteindre
immédiatement la nouveauté et la surprise en d'autres termes à court-circuiter
les conflits. Ce sont ces adolescents que j'ai décrits ailleurs comme présentant
une dépression à vif accompagnée d'une inhibition à l'activité intellectuelle ou
créatrice, se jetant dans l'activisme sexuel ». Ici la lutte contre la réorganisa-
tion pubertaire passe par le passage à l'acte. Ces deux dernières descriptions
rejoignent les deux aspects passif et actif de la morosité de Mâle.

La rupture est consommée dans l'instauration de la schizophrénie de
l'adulte au moment de l'adolescence, « le sujet, au travers de l'altération
pubertaire trouve sa propre altérité », il devient étranger à lui-même, « se
disloque ».
Sa technique thérapeutique répond à sa compréhension du « sentiment
d'inadéquation » ; l'ensemble des symptômes renvoie à une déviation patho-
logique d'une même unité : la corrélation intime et profonde entre l'identité –
les fondements identitaires primaires – et les identifications – l'actualité des
liens entre l'adolescent et son entourage. La sensibilité à la relation théra-
Le modèle psychanalytique et attachementiste 59

peutique est intimement liée à cet âge au rapport étroit entre estime de soi
et relations. Il faudra beaucoup de souplesse pour accueillir la personne et les
mouvements identificatoires acceptés ou refusés par elle. Il convient aussi de
« s'écarter des injonctions parentales » et « valoriser l'entretien thérapeutique comme
étant le propre d'une décision traduisant la maturité du sujet » car « toute consulta-
tion implique une blessure narcissique ». En dehors des traitements rapides, il faut
« trouver une technique capable rendre l'adolescent en possession des pulsions libi-
dinales qu'il refoule sans pour autant endommager l'investissement narcissique qui
est le sien, il faut rendre possible l'instauration d'une relation transférentielle qui
est ce précisément contre quoi l'adolescent s'insurge ». Finalement, pour contour-
ner ces difficultés, Kerstemberg développe le psychodrame  (voir plus bas,
« Thérapeutique »).

Troisième période, les contemporains


Socialement, la crise récurrente fait suite à l'optimisme des Trente
Glorieuses. L'adolescence a gagné son indépendance en tant que période
développementale. La prévalence et l'impact durable de la souffrance à cet
âge sont reconnus, de même que l'intérêt des interventions thérapeutiques
précoces. Dans ce contexte, la troisième génération des psychiatres-psycha-
nalystes construit une réponse de plus en plus spécialisée pour répondre à
des manifestations pathologiques adolescentes qui continuent d'interpel-
ler tant par leur ampleur que par leur évolution permanente. Leurs écrits
se multiplient pour poursuivre l'exploration des questions qui leur sont
léguées. Ils affirment le caractère essentiel des bouleversements pubertaires
pour la construction du sujet, ils explorent les manifestations patholo-
giques dans leurs spécificités (inhibitions et phobies scolaires, tentatives de
suicide et passages à l'acte, dépressions, abus et dépendances aux toxiques
et comportementales, pathologies limites et psychotiques) et continuent de
faire progresser les cadres thérapeutiques. Ainsi, à la fin des années 1970,
le corpus psychodynamique concernant l'adolescence déborde de celui de
l'enfance. La Société américaine de psychiatrie de l'adolescent (ASAP) voit
le jour en 1976. En France, ce n'est pas un hasard si le manuel Adolescence
et Psychopathologie s'extrait de celui de l'enfance à l'initiative de Marcelli et
Braconnier la même année que voit le jour la revue Adolescence autour de
Gutton et Ladame. Ces derniers participeront aussi à la création en 1993
de l'Association européenne de psychanalyse de l'adolescent (EAAP) avec,
entre autres, Cahn, Lebovici et Laufer. Nous ne développerons pas ici les
apports de chaque auteur qui seront abordés plus loin (« Approche concep-
tuelle ») et dans les chapitres spécifiques concernant chaque regroupement
syndromique (Partie II) et la thérapeutique (Partie IV).
60 Bases théoriques et généralités

Approche conceptuelle : les principaux


aspects de la dynamique pubertaire
La métapsychologie de l'adolescence s'est construite progressivement. Il
a d'abord fallu identifier cette période de développement ; puis l'isoler en
même temps que s'ouvraient les premiers espaces de consultations dédiés
aux adolescents, enfin enrichir sa compréhension en même temps que
les soins spécialisés se diffusaient et s'adaptaient à une psychopathologie
en constante évolution. Finalement, les notions accumulées peuvent être
regroupées autour de cinq thématiques :
• le corps occupe une place centrale pour l'ensemble des auteurs ;
• les problématiques de deuil et de répétition de l'infantile sont dévelop-
pées par les premiers découvreurs de l'adolescence ;
• les questions de l'émancipation, de l'attachement et de la séparation
sont ensuite développés par ceux qui isolent l'adolescence comme une
période de construction à part entière ;
• celles du narcissisme, de la construction identitaire et de la subjectiva-
tion viennent confirmer l'adolescence comme la période d'émergence du
sujet ;
• enfin, les thèmes de la famille et du groupe appartiennent aussi à cette
métapsychologie. Les regroupements proposés ici ne sont pas exclusifs, ils
apportent tous un éclairage heuristique sur la traversée de l'adolescence ou
éclairent plus particulièrement certaines trajectoires pathologiques. Comme
nous l'avons vu, ce mouvement psychanalytique garde toujours une visée
pragmatique  : proposer des modalités thérapeutiques adaptées à l'adoles-
cence, mais ce point sera abordé dans la 4e partie de l'ouvrage (Partie IV).

La problématique du corps :
intégration psychique des changements corporels
Pour l'ensemble des auteurs, les bouleversements physiologiques de la
puberté sont à la source du processus psychologique de l'adolescence. Les
modifications corporelles surviennent dans un temps et un rythme qui sur-
prennent toujours les attentes de l'adolescent. Pour autant, celui-ci doit les
intégrer pour se construire.
La puberté et l'accession à la sexualité génitale
Des changements adviennent : développement des organes génitaux, de la
pilosité, des seins, premières règles, érections avec éjaculation, possibilité
d'avoir des rapports sexuels et de procréer.
Dès 1905, S. Freud propose : « l'avènement de la puberté inaugure les
transformations qui doivent mener la vie sexuelle infantile à sa forme
normale définitive ». Pour lui, la jouissance sexuelle liée à l'émission des
produits génitaux permet d'accéder au « plaisir terminal », opposée en cela
Le modèle psychanalytique et attachementiste 61

aux plaisirs préliminaires liés aux zones érogènes partielles (orale, anale,
urétrale). Ces dernières vont se subordonner au « primat » de la zone
génitale (organe sexuel) qui vient donc concrétiser et finaliser le déve-
loppement préalable. La pulsion « devient altruiste », c'est-à-dire qu'en se
mettant au service de la fonction de reproduction, elle découvre l'objet
sexuel chez autrui. Après lui, Jones, Klein, Winnicott, entre autres, verront
également dans ces modifications physiologiques la source de perturba-
tions dans l'équilibre psychique de l'adolescent. Précisons que ces boule-
versements s'exercent tant sur la réalité concrète du corps propre qu'aux
niveaux imaginaire et symbolique sur le corps social et le groupe social.
Le mouvement pubertaire s'initie ainsi à la fois par la puberté réelle de
l'adolescent, par son dévoilement social, et par l'entrée de la majorité de
ses pairs dans la puberté.
L'avènement des capacités reproductive et orgasmique, l'excitation
sexuelle, entraîne une explosion libidinale, une éruption pulsionnelle géni-
tale et un mouvement de régression vers les pulsions prégénitales. Ferenczi
parle de « traumatisme pubertaire » pour évoquer la brusque entrée de la
passion adulte dans la tendresse de l'enfance (Ferenczi, 1932). D'un point
de vue économique, l'apparition brusque d'énergie libre (énergie non liée)
conduit l'individu de façon incoercible à la recherche d'une décharge ten-
sionnelle. L'affrontement entre la vie fantasmatique et les transformations
pubertaires bouleverse aussi la dynamique conflictuelle (voir plus bas).

L'image du corps et le schéma corporel


Le corps se transforme à un rythme variable et de manière globale. En pro-
fondeur, les repères corporels changent ; la « silhouette » elle aussi évolue
aux yeux de l'adolescent lui-même, mais aussi pour ceux qui l'entourent.

Le schéma corporel
Pour Schilder, la subjectivité repose sur une existence corporelle. Autrement
dit, le corps offre un repère à partir duquel s'organise l'espace et se vivent
les relations. Or, « L'adolescent est un peu comme un aveugle qui se meut dans
un milieu dont les dimensions ont changé » (Haim, 1970). L'adolescent est
confronté à la transformation de cet instrument de mesure et de référence,
ces gestes sont maladroits, la perception de soi et du monde sont perturbées
(Laufer). L'identification de ce « nouveau schème corporel » (Mâle) et l'ajuste-
ment du Moi à cette modification (Kestemberg) sont essentiels pour appré-
hender le réel et soutenir une pensée sensible. Ceci remet aussi en jeu les
schèmes précocement construits dans le développement et les interactions
précoces (Kristensen, 2014 ; Merleau-Ponty, 1945 ; Schilder, 1968).
L'image du corps
Les changements interviennent aussi sur la représentation explicite que
l'adolescent ou les autres se font de son corps.
62 Bases théoriques et généralités

Les retentissements sont multiples pour le sujet qui fait partie du monde
(place de l'image corporelle), en même temps qu'il est la source de son
monde (place du schéma corporel) :
• Corps, repli narcissique et insatisfaction corporelle  : quel adolescent n'a
passé de longs moments devant sa glace ? Quel adolescent n'a manifesté
à un moment ou à un autre un intérêt exagéré à l'égard de sa silhouette
ou d'une partie de son corps ou paradoxalement un désintérêt apparent
total ? Faisant partie d'un ensemble plus général d'hyperinvestissement ou
de désinvestissement de soi, l'intérêt ou la négligence de ce corps traduit
la mise en jeu de la lignée narcissique à cet âge. Par ailleurs, le discours
porté sur l'image de soi traduit aussi l'estime de soi. Les éléments les plus
fréquents d'insatisfaction corporelle sont ceux liées au poids chez la fille ou
au manque de caractère athlétique chez le garçon.
• Le corps et le sentiment d'identité. Ce centrage sur ce phénomène psychique
de la puberté rend compte du doute par lequel tout adolescent est habité :
celui du lien entre le « je » et son corps. « Le sentiment de bizarrerie ou d'étran-
geté qu'ont beaucoup de sujets à cet âge à propos de leur corps est du même type,
en dehors de tout facteur psychotique, que le sentiment de ne pas s'identifier de
manière sûre » (Mâle, 1982). Mais cette « inquiétante étrangeté » (Kestemberg),
ce dépaysement vis-à-vis de soi-même peut être tel qu'il rend vulnérable à
un sentiment de dépersonnalisation fréquemment associé à l'angoisse à cet
âge, avec son risque de décompensation dissociative, ou à l'inverse d'atti-
tudes de lutte pour effacer les changements corporels.
• Le corps comme représentant symbolique et moyen d'expression. Le dévoile-
ment du corps sexué à l'entourage modifie son regard et ses attentes sur
l'enfant. La pression sociale peut être forte, d'autant que le corps de l'adoles-
cent représente l'accomplissement du narcissisme parental. En outre, par la
façon dont il est utilisé, mis en valeur ou méconnu, aimé ou détesté, source
de rivalité ou de sentiment d'infériorité, habillé ou parfois déguisé, le corps
représente aussi pour l'adolescent un moyen d'expression symbolique de
ses conflits et des modes relationnels. Par exemple, chez la fille, les cheveux
longs ou les cheveux courts peuvent être le reflet d'une mode, mais aussi
l'expression symbolique de l'identité sexuelle. Autres exemples, les gestes
autoagressifs doivent être lus dans leur dimension symbolique (attaque de
la pensée par l'ingestion médicamenteuse, recherche du sentiment d'exister
par la vision du sang qui coule dans la scarification, etc.)
• Le corps moyen d'essai. La mise en action du corps permet de sortir de la
passivité, d'expérimenter, de substituer l'acte et la sensation à la pensée et
aux sentiments (voir plus bas). Nous dirons simplement ici que la problé-
matique activité/passivité constitue un des axes conflictuels essentiels à cet
âge. Elle traduit un mode d'aménagement et de réponse face à cette excita-
tion (chap. 20, Le problème de l'agir et du passage à l'acte). En pathologie,
nous en verrons l'intérêt dans plusieurs regroupements cliniques comme
Le modèle psychanalytique et attachementiste 63

l'anorexie mentale (chap.  12) ou la toxicomanie (chap.  23). Ces points


seront abordés dans la partie 2 dans les chapitres abordant la psychopatho-
logie des conduites centrées sur le corps.

Répétition et deuil de l'infantile


Les premiers psychanalystes d'adultes et d'enfant, découvreurs de la sexualité
infantile décrivent d'abord l'adolescence comme l'achèvement de l'infantile.
La perspective dominante est évolutionniste dans laquelle le développe­
ment s'entend comme un perpétuel recommencement. L'adolescence ne
crée rien de fondamentalement nouveau ; elle met à l'épreuve et révèle les
faiblesses de l'infantile.
Pulsion sexuelle et répétition des conflits archaïques et œdipiens
Le corps pubère impose une sortie de la quiétude infantile. La puberté est
une période de poussée libidinale ; les exigences pulsionnelles y sont par-
ticulièrement renforcées. Les désirs demeurés refoulés voire clivés au sein
du Moi réémergent. En premier lieu, l'adolescent est confronté aux fan-
tasmes  œdipiens incestueux et parricidaires qui deviennent accessibles à
son corps adultomorphe. Ils imposent une distance vis-à-vis des parents
mais les choix objectaux ne permettent pas encore pour l'heure des déplace­
ments suffisants pour échapper aux conflits. Ce point de vue freudien
classique est celui que développe Laufer avec sa notion de « fantasme
masturbatoire central » dans lequel la poussée pulsionnelle et la nécessaire
modification de la relation aux objets œdipiens occupent une place cen-
trale. De même, dans le contexte du début du xxe siècle, Édith  Jacobson
a longuement développé le rôle de ces modifications dans la réactivation
de l'angoisse de castration, aussi bien chez les garçons que les premières
éjaculations conduisent habituellement à se masturber, que chez les filles
dont on a pu considérer que les premières règles renforçaient leur croyance
infantile de castration. Ces transformations et cette accession à la sexualité
génitale peuvent être à l'origine de rapports sexuels « expérimentaux » ou
de repli défensif vers une homosexualité latente ou même transitoirement
patente (chap.  14  : la question sexuelle à l'adolescence). Sur ces points,
Gutton décrit un processus moins asymétrique entre filles et garçon : l'ado-
lescence viendrait contredire le point de vue œdipien infantile avec une
notion nouvelle de « complémentarité des sexes », qui dépasse l'opposition
phallique/castré. Cette représentation impose un travail sur l'altérité iden-
tique quels que soient le sexe et le choix du partenaire. Aujourd'hui, les
changements sociétaux comme l'impératif de jouissance devraient amener
à requestionner les significations associées à l'avènement de la puberté et
en lien avec les nouvelles expressions symptomatiques dominantes (par ex.
augmentation de la prévalence des conduites à risque comparativement
aux tableaux plus classiques d'inhibition de la pulsionnalité).
64 Bases théoriques et généralités

Mais pour Kestamberg, l'angoisse de castration s'infiltre toujours d'an-


goisses plus archaïques. Le conflit intérieur de l'adolescent n'est pas une
simple réplique du conflit œdipien ; secondairement s'y associent des
conflits plus « archaïques » comme un conflit entre le Moi idéal réactualisé
et le Moi déstabilisé (Terrier et Terrier, 1980). L'insécurité et l'ambivalence
des liens réémergent, rappelant aussi les conflits de la phase dépressive.
Pour Rousseau and Israël (1968), la qualité de l'angoisse est liée à la dimen-
sion mégalomaniaque du désir.

Défense du Moi face aux conflits


Cette explosion libidinale avec ses aspects économiques et dynamiques
déborde le pouvoir de maîtrise du Moi acquise pendant la période de
latence. Son rôle de pare-excitation s'en trouve fragilisé. Mais comme le
souligne A.  Freud, « tout renforcement des exigences pulsionnelles accroît la
résistance du Moi à la pulsion… ». Pour cet auteur, le pronostic de l'abou-
tissement de la puberté ne repose pas tant sur la puissance des pulsions,
que sur la tolérance ou l'intolérance du Moi à l'égard de ces pulsions. De
même ce n'est pas tant les modifications du « Ça » humain, mais plutôt les
relations différentes qu'établit le Moi avec le Ça qui déterminent les diffé-
rences observées dans les représentations d'objet. Ainsi, l'étude des moyens
de défenses déployées par le Moi renseigne sur le processus à l'œuvre.
Certaines défenses n'offrent pas de particularités notables (refoulement,
déplacement, isolation) mais les autres paraissent plus spécifiques ou parti-
culièrement fréquentes à cet âge. Seules ces dernières seront envisagées ici.
A. Freud distingue les défenses contre la « perte de lien avec l'objet infan-
tile » (défense par déplacement de la libido, défense par renversement de
l'affect, défense par le retrait de la libido dans le soi, défense par la régres-
sion) et les défenses contre les pulsions (ascétisme, intransigeance, intellec-
tualisme). On pourrait aussi distinguer les défenses centrées sur le conflit
œdipien et les défenses élaborées contre le conflit préœdipien. Cependant,
en pratique clinique, les conduites de l'adolescent témoignent générale-
ment de l'intrication de ces divers niveaux. Nous évoquerons successive-
ment les systèmes défensifs suivants :
• l'intellectualisation, l'ascétisme (A. Freud) et l'uniformisme (Blos) ;
• le clivage et les mécanismes associés ;
• la mise en acte.
L'intellectualisation, ascétisme et uniformisme
Selon A.  Freud (1949), l'intellectualisation est un mécanisme défensif du
Moi pour mieux contrôler les pulsions au niveau de la pensée. Chacun
connaît ces adolescents qui passent des heures interminables en discussion,
en reconstruction du monde. L'adhérence massive, immédiate, sans nuance,
à des théories philosophiques ou politiques est un exemple à la fois de l'in-
tellectualisation et de l'idéalisation projective. À côté de l'intellectualisation,
Le modèle psychanalytique et attachementiste 65

A. Freud décrit aussi l'ascétisme qu'on pourrait définir comme une tentative
du Moi de « récuser » les pulsions au niveau du corps, en s'attaquant directe-
ment à « l'ancrage somatique de la pulsion » pouvant aller jusqu'à une néga-
tion même des besoins physiologiques les plus élémentaires. Il s'agit ici de
ces adolescents qui s'imposent des tâches ou des restrictions physiques plus
ou moins draconiennes : faire un nombre de kilomètres quotidiens de cross,
s'interdire telle nourriture, ne pas se vêtir chaudement, braver les intempé-
ries, refuser toute satisfaction ou plaisir corporel. On perçoit aisément, der-
rière cet ascétisme, les tentatives de contrôle des désirs sexuels, en particulier
de la masturbation. Toutefois, on peut observer en quelques années une
évolution culturelle très importante, évolution qui a atténué en grande par-
tie la culpabilité liée à la sexualité. Par ailleurs, P. Blos ajoute à ces défenses
« l'uniformisme ». Ici, l'adoption d'un code de conduite permet de séparer
le sentiment de l'action. L'attitude codifiée, standardisée et l'appartenance
groupale permettent d'échapper à la confrontation avec la pulsion sexuelle
en regroupant divers mécanismes de défense : déni, isolation, identification
et position contraphobique (Grive et Tassel, 2010).

Le clivage et les mécanismes archaïques associés


Ils représentent la réapparition à l'adolescence de mécanismes archaïques
souvent abandonnés au décours du conflit œdipien pour des mécanismes
défensifs plus adaptés tels que l'inhibition, le refoulement. L'utilisation du
clivage a pour but de protéger l'adolescent de l'inconciliable de ses ressentis
ambivalents, notamment la part d'agressivité nécessaire à l'émancipation. Il
permet de disperser ses désirs génitaux et d'ignorer la menace incestueuse.
Cette défense plus massive qui rejette la représentation et l'affect (en com-
paraison au refoulement qui ne rejette que sa représentation) témoigne de
menaces archaïques plus massives, d'angoisses d'effondrement de nature
psychotique. Ainsi, pour Meltzer, « le trouble central à l'adolescence est celui qui
résulte de la confusion d'identité due à la réémergence du violent clivage du self…
Ce mécanisme se déploie à la puberté pour faire face à la marée montante des
désirs génitaux dans toutes leurs formes infantiles polymorphes et perverses encore
peu modifiées par le self adulte et par l'identification introjective ». Cliniquement
le clivage s'illustre par les brusques passages d'un extrême à l'autre, tant au
niveau de la pensée (passage d'une opinion à une autre, d'un idéal à un
autre) que dans le comportement (alternance de rapprochement/rejet). Or,
tout se passe comme si l'adolescent ne percevait pas ses contradictions  :
ainsi tel adolescent qui réclame bruyamment son indépendance (pour sortir
le soir, partir en vacances, etc.) veut être accompagné de ses parents pour
d'autres conduites en apparence banales. Ces brusques changements, ces
contradictions sont d'autant plus incompréhensibles en apparence, que
l'adolescent qui ne s'en inquiète pas, tient tout un discours rationalisant et
intellectualisant. Voire, il s'agace lorsqu'on les lui pointe.
66 Bases théoriques et généralités

Associée au clivage, une série de mécanismes défensifs de type archaïque


s'observe souvent. Nous ne ferons que les citer ici : identification projective
déjà évoquée à travers ces brusques et massives adhésions à des systèmes
d'idéaux sans nuances ; idéalisation primitive marquée par des choix d'ob-
jets totalement irréalistes et inaccessibles ou par un Moi idéal mégalomane ;
projection persécutive traduite par le sentiment d'un monde hostile et dan-
gereux dont il faut se défendre pour survivre.
L'activation de ces mécanismes défensifs primitifs, fréquente à l'adoles-
cence, a conduit certains auteurs à comparer cette crise à un état limite
transitoire ; ils doivent tout de même alerter sur le risque d'installation de
ce fonctionnement limite dans un trouble plus durable dominé par ces
mêmes mécanismes défensifs (Masterson, 1967). Ils expliquent les parti-
cularités des relations d'objets qui peuvent s'observer à l'adolescence : avi-
dité, rejet, intensité des affects, manque d'authenticité de l'engagement
relationnel, etc. (chap. 22).
La mise en acte
Elle protège l'adolescent du conflit intériorisé et de la souffrance psy-
chique. La mise en action du corps permet d'échapper à la passivité et,
simultanément, de mettre en présence vécus infantiles et réalité actuelle.
Parfois cette « action d'essai » (Laufer) ou cet « acting out » (Blos) ouvre
à une élaboration, offre une limite et permet un changement. Mais il
témoigne fréquemment « d'une expression instinctive immédiate sans
considération pour les objets » (Mâle), qui « court-circuite les conflits »
(Kestemberg). Et le plus souvent, la fuite dans le passage à l'acte entrave
toute possibilité de maturation de telle sorte que son incessante répé-
tition apparaît comme la seule issue. Elle occupe alors tout le champ
comportemental, formant lorsqu'elle atteint son maximum, le tableau de
la psychopathie (chap. 5 et 12).
L'adolescence en tant que travail de deuil
Dans la perspective évolutionniste, le développement est un perpétuel
recommencement, mouvement continuel fait de trouvailles et de détache-
ment. Ceci implique un travail de deuil que l'on retrouve particulièrement
à l'adolescence. Aux modifications physiologiques et pulsionnelles s'ajoute
une expérience de distanciation des personnes influentes de l'enfance, des
changements dans les modes relationnels, les projets et les plaisirs élaborés
en commun. Anna Freud rapproche ce mouvement de perte ou séparation
suivi d'un réinvestissement de deux situations de pertes réelles : la décep-
tion sentimentale et le deuil. Elle affirme  : « la libido [de l'adolescent] est
sur le point de se détacher des parents et de s'attacher à de nouveaux objets.
Un certain deuil des objets du passé est inévitable ». Au-delà de rappeler les
défenses contre cette « perte d'objet » (voir plus haut), comparer le « travail
Le modèle psychanalytique et attachementiste 67

de l'adolescence » à celui du deuil permet d'insister sur les deux dimensions


de la perte des « objets infantiles » :
• perte de l'« objet primitif » d'abord. À l'adolescence rejoue et termine
la séparation d'avec l'objet maternel. Citons Kestemberg, Meltzer et
surtout Blos qui parle de deuxième phase du processus de ­« séparation-­
individuation », prolongation de la première phase infantile de séparation
décrite par Malher (voir plus bas). Cette remise en tension constitue, selon
Masterson, une période sensible notamment pour les personnalités limites.
En effet, elle confronte aux « déprivations précoces », fragilise les liaisons
entre les pulsions agressives et libidinales qui s'expriment par l'hostilité,
les reproches (Lamp-de-Groot), ou encore des comportements transgressifs
d'appropriation (vols), mensonges caractéristiques de la tendance antiso-
ciale (Bowlby, Winnicott).
• perte de l'« objet œdipien » chargé d'amour, de haine, d'ambivalence  :
l'adolescent est amené « à conquérir son indépendance, à se libérer de l'em-
prise parentale et à liquider la situation œdipienne » (Haim, 1970). On peut
en rapprocher le fait que l'imago parentale idéalisée, le sentiment de tout
pouvoir réaliser (« l'idéal mégalomaniaque infantile »), projetés durant l'en-
fance sur les parents, sont eux aussi remis en cause par le désir d'autonomie,
par la rencontre d'autres idéaux et par une meilleure perception de la réalité.
Pour Haim (1970)  : « comme l'endeuillé, l'adolescent reste à certains
moments abîmé dans le souvenir de ses objets perdus, et, comme lui, l'idée
de la mort lui traverse l'esprit. Mais, comme la dynamique de deuil normal
permet d'en entreprendre le travail, celle de l'adolescence fait que rien ne
se fixe ». Ainsi, l'adolescent normal passe « de la déception à la conquête »
(Kestemberg, 1980). Une des tâches psychiques centrales de l'adolescence
est donc de parvenir au détachement de l'autorité parentale et des « objets
infantiles ». Un adolescent qui évolue normalement vit des moments de
dépressivité (on préférera ici le terme de dépressivité à celui de dépression
pour différencier ce mouvement d'une véritable dépression pathologique)
inhérents au processus développemental dans lequel il se trouve engagé.
On peut distinguer deux phases successives :
• dans la première adolescence, le deuil du refuge maternel et des images
parentales idéales. Ces deuils ne sont pas voulus mais imposés, non vécus
comme libération mais comme un abandon ;
• dans la seconde phase de l'adolescence, le deuil renouvelé de l'objet œdipien
sous la pression des pulsions génitales s'accompagne du deuil du corps de l'en-
fant (de sa quiétude et de sa toute-puissance infantile) qui oblige à l'acceptation
de la dépendance à l'autre et en particulier au partenaire sexuel. La perte
s'accentue aussi avec la prise de conscience de l'écart entre la réalité de ce que
l'on est et l'idéal attendu du côté des attentes parentales autrefois idéalisées, et
d'un autre côté ses nouvelles aspirations personnelles (Idéal du Moi).
68 Bases théoriques et généralités

Émancipation de l'adolescence :
les aléas de la prise d'autonomie
Après guerre, les psychanalystes reçoivent des adolescents en thérapie et
explorent plus spécifiquement cette période de développement. Il ne s'agit
plus seulement de rejouer les problématiques infantiles face aux réaménage­
ments corporels, au surcroît pulsionnel, à la perte de la quiétude infantile,
et par de simples réaménagements défensifs. La prise d'autonomie de l'ado-
lescent impose des remaniements profonds.

La place de l'Idéal du Moi à l'adolescence


À l'adolescence, l'afflux pulsionnel et l'impératif de socialisation imposent
une émancipation. Cette prise d'autonomie s'appuie sur l'affirmation d'idéaux
propres et des décisions assumées en son nom, par opposition à l'enfant qui
s'appuie sur le Moi auxiliaire parental et les idéaux infantiles. Bernfeld et
Debesse insistent sur les tendances à la créativité, ou le goût profond des
adolescents pour les causes idéalistes et spirituelles qui participent de cette
construction d'idéaux propres. Pour de nombreux analystes, l'Idéal du Moi
joue un rôle essentiel dans cet « affranchissement de l'autorité parentale »
(Freud). Blos et Laufer ont particulièrement bien décrit la place de l'Idéal du
Moi à cette période. Nous résumerons successivement et de façon comparée
leurs points de vue. Pour Blos, l'Idéal du Moi est l'héritier du processus de
l'adolescence, de la même manière que le Surmoi est l'héritier du complexe
d'Œdipe. L'Idéal du Moi trouve certes ses racines dans le narcissisme primaire,
mais Blos distingue l'idéalisation du soi propre à l'enfant et l'Idéal du Moi.
Cette idéalisation du soi est alimentée par le sentiment de toute-puissance
infantile, en particulier grâce à la position bisexuelle, qui chez l'enfant n'est
pas trop conflictuelle, et permet toute sorte de compromis : la transformation
pubertaire rompt cette bisexualité potentielle, ce qui représente une atteinte
majeure à ce sentiment de toute-puissance infantile. À l'adolescence « la com-
posante féminine de la vie pulsionnelle du petit garçon se restreint, s'atténue ou est
rejetée de façon beaucoup plus vigoureuse par les injonctions narcissiques manifes-
tées à travers la honte et le mépris que par les interdits surmoïques ». L'identification
au père, mais surtout l'intériorisation de l'image paternelle au sein de l'Idéal
du Moi prennent le relais de la soumission homosexuelle passive au père et
de la relation de tendresse que le petit garçon avait pu maintenir jusqu'à la
puberté. Ce rapport de tendresse entre père et fils est, rappelons-le, directe-
ment issu du conflit œdipien inversé, résultant du déplacement de l'agressi-
vité dirigée contre le père sur d'autres domaines (en particulier le champ de la
connaissance) et du maintien atténué du lien libidinal.
En quelque sorte, la relation intrapsychique entre le Moi et l'Idéal du Moi
marquée du sceau du projet, du devenir, succède à la relation œdipienne
passive entre père et fils : le renoncement à l'attachement œdipien passif
Le modèle psychanalytique et attachementiste 69

ne peut se faire que par l'intermédiaire de l'intégration de l'Idéal du Moi.


Peter Blos déclare explicitement : « l'Idéal du Moi n'arrive à son organisation
définitive que tardivement, au déclin du stade homosexuel de la première ado-
lescence… C'est dans l'abandon irréversible de la position œdipienne  négative
(homosexuelle) pendant la première adolescence que se trouve l'origine de l'Idéal
du Moi. ». La fonction de l'Idéal du Moi est de contribuer à la formation de
l'identité sexuelle, puis de maintenir stable cette identité.
Notons que le point de vue développemental dans lequel se situe Blos
transparaît ici dans sa conception de l'Idéal du Moi. Pour satisfaire à ce
point de vue, Blos est contraint de réintroduire chez l'enfant une nouvelle
instance ou du moins une fonction particulière qu'il nomme « Idéalisation
du soi ». La distinction entre cette « Idéalisation du soi » de l'enfant et « l'Idéal
du Moi de l'adolescent puis de l'adulte » nous paraît peu claire, sinon que la
première ne se constituerait que sur le seul narcissisme infantile précoce et
sur l'illusion de la toute-puissance infantile, tandis que le second inclurait
les divers systèmes d'identifications. Il serait souhaitable d'approfondir les
fondements théoriques d'une telle distinction qui, selon nous, serait peut-
être justifiée pour le nourrisson à la période préœdipienne, mais beaucoup
plus incertaine à la période œdipienne et à la phase de latence.
Laufer adopte une position beaucoup moins développementale. Pour cet
auteur, l'Idéal du Moi apparaît au déclin du conflit œdipien en même temps
que le Surmoi. En période préœdipienne, « avant que se soit faite l'internalisa-
tion, les précurseurs de l'Idéal du Moi sont encore relativement instables, en partie
dépendants des sources extérieures ». La stabilisation des systèmes d'identifi-
cations et d'intériorisation (précurseurs indispensables) permet au conflit
œdipien de se déployer, au Surmoi et à l'Idéal du Moi de se constituer. Pour
définir les origines et le contenu de ce dernier, Laufer cite Ritvo et Solnit
(1960) : « On peut considérer que l'Idéal du Moi provient de trois sources prin-
cipales  : l'idéalisation des parents, l'idéalisation de l'enfant par les parents et
l'idéalisation de soi par l'enfant… » Quant à la fonction de cet Idéal du Moi,
Laufer conçoit « l'Idéal du Moi comme la partie du Surmoi qui contient les
images et les attributs que le Moi s'efforce d'acquérir afin de rétablir l'équi-
libre narcissique. » Kestemberg insiste sur cette recherche par l'adolescent
« d'un Idéal du Moi, d'une image satisfaisante [de soi-même] » susceptible de le
rassurer narcissiquement. Cette préservation de l'équilibre narcissique est la
fonction essentielle de l'Idéal du Moi. Or la caractéristique de l'adolescence
est de remettre en cause les gratifications et les ressources narcissiques de
l'enfance, en particulier toutes celles qui proviennent des parents et/ou des
images parentales. Pour réagencer l'équilibre narcissique temporairement
perdu à l'adolescence, l'Idéal du Moi aura trois tâches :
• aider à modifier les relations internes avec les objets primaires ;
• aider à contrôler la régression du Moi ;
• et favoriser l'adaptation sociale.
70 Bases théoriques et généralités

Concernant ce troisième point, Laufer et Blos se rejoignent en affirmant


qu'une caractéristique de l'Idéal du Moi à l'adolescence est de se servir de
l'extérieur, du groupe des pairs comme relais d'identification et de gratifi-
cation narcissique. En somme, l'une des hypothèses de Freud concernant
la psychologie de la foule est reprise pour en faire une des caractéristiques
dynamiques et structurelles de l'adolescent : « l'adolescent se trouve confronté
aux nouvelles espérances que le monde extérieur met en lui (et en premier lieu ses
congénères) et il s'identifie à elles. Ce sont là des identifications du moi, mais
elles sont ressenties comme étant du même ordre que les premières exigences inté-
riorisées, et c'est dans ce sens que je les considère comme faisant partie de l'Idéal
du Moi à l'adolescence » (Laufer). Le groupe des pairs devient ainsi l'une des
sources de gratification et de soutien narcissique. Cependant, Laufer voit
en cette recherche l'une des possibilités majeures de conflit intrapsychique
chez l'adolescent. En effet, « l'Idéal œdipien peut ne pas être conforme à ce
qu'attendent les congénères. Dans ce cas, le Moi est mis en demeure de choi-
sir entre le parent œdipien et les congénères ». Il est important d'évaluer les
tensions provoquées par ce conflit –  idéal œdipien vs idéal groupal  – et
les moyens que l'adolescent se donne pour le résoudre, en étudiant par
exemple la nature des conduites d'identifications au groupe des pairs  :
traduisent-elles une tentative de désengagement des liens aux objets œdi-
piens infantiles ou au contraire une lutte exacerbée contre les exigences
surmoïques en raison du maintien des liens aux objets œdipiens ? Dans le
second cas, l'adolescent risque de résoudre son conflit en élaborant ce que
Laufer appelle un ­pseudo-Idéal du Moi, sorte de conformisme adaptatif de
surface, soit au groupe des pairs, soit aux exigences parentales, mais qui
laisse intacts les liens aux objets œdipiens infantiles. Ceci rejoint la défense
par l'uniformisme de Blos. Il apparaît important d'investiguer si l'investisse-
ment du groupe des pairs permet de nouvelles identifications ou s'il sert de
refuge à travers un conformisme qui permet d'éviter toute élaboration d'une
autonomie vis-à-vis des images parentales. Par ailleurs, soulignant encore
l'importance de cette instance à cet âge, Lebovici, pointe le conflit Surmoi-
Idéal du Moi comme l'un des conflits clés de l'adolescence, expliquant en
particulier certaines conduites d'échec compulsives.

Du processus de séparation-individuation
au concept d'attachement et de confiance épistémique
Séparation-individuation
Plusieurs psychanalystes ont comparé le processus d'adolescence au
mouvement de séparation-individuation décrit par Mahler chez le petit
enfant. Si le jeune enfant s'est dégagé de sa mère par internalisation, l'ado-
lescent se dégage des objets internalisés pour aimer les objets extérieurs
et extrafamiliaux. Notons ici, qu'à l'adolescence, second processus de
­séparation-individuation et processus identificatoire sont intimement liés,
Le modèle psychanalytique et attachementiste 71

bien que leurs cours naturels apparents aillent dans des sens opposés (voir
plus bas), p. ex. les identifications mélancoliques liées au travail de deuil, ou
les identifications hystériques participent à offrir des « images composites »
qui se stabilisent progressivement. La représentation de soi continue ainsi
de se construire jusqu'à la fin de l'adolescence.
Historiquement, Deutsh (1969) écrivait dès 1944 : « La prépuberté est une
phase pendant laquelle les pulsions sexuelles sont les plus faibles, et où le
développement du Moi est le plus intense. Elle se caractérise par une pous-
sée vers l'activité et une démarche vers la croissance et l'indépendance et
représente un processus intensif d'adaptation à la réalité, de maîtrise de l'en-
vironnement, résultant de cette évolution du Moi. L'adolescent s'y trouve
pris entre passé et futur, entre enfance et âge adulte, tout comme le petit
enfant l'était entre relation symbiotique et autonomie. La lutte pour l'in-
dépendance ayant lieu à cette période de la vie nous rappelle intensément
les processus qui se déroulent entre l'âge d'un an et demi et 3 ans, lors de
ce que nous qualifions de phase préœdipienne de l'enfance (le passage du
stade symbiotique à l'autonomie) ».
Mais ce sont essentiellement Blos et Masterson à propos des adolescents
borderline (chap. 22) qui ont transposé les concepts de Margaret Mahler à
l'adolescence. Le « second processus de séparation-individuation » est le fil
fonctionnel qui serpente tout au long de l'adolescence. Il procède par de
multiples allers-retours entre mouvements de différenciation et de régres-
sion, pour aboutir à un sentiment d'identité stable. Peter Blos en décrit dif-
férentes phases :
• la préadolescence caractérisée par l'augmentation quantitative de la pres-
sion pulsionnelle et par la résurgence de la prégénitalité ;
• la première adolescence marquée par la primauté génitale et le rejet des
« objets internes parentaux ». « Le véritable processus de rupture des liens avec le
premier objet a commencé » ;
• l'adolescence proprement dite où dominent le réveil du complexe œdipien
et les détachements des premiers objets d'amour : « L'individualisation atteint
un sommet avec le réveil du conflit œdipien et l'établissement du plaisir préliminaire
agissant comme il le fait sur l'organisation du Moi ». Au cours de cette phase :
– le narcissisme s'amplifie,
– le deuil apparaît et nous en verrons les liens avec la dépression (chap. 16),
– «  l'état amoureux  » reflète les problèmes liés au choix d'objet
sexuel (chap. 14, La question sexuelle à l'adolescence) ;
• l'adolescence tardive est une phase de consolidation des fonctions et des
intérêts du Moi et de structuration de la représentation du Soi ;
• enfin, la postadolescence au cours de laquelle la tâche de l'adolescence doit
s'achever, c'est-à-dire « quand l'organisation de la personnalité est telle que
la paternité ou la maternité peuvent apporter leur contribution spécifique à
la croissance de la personnalité ».
72 Bases théoriques et généralités

Au-delà de ce cloisonnement en différentes phases, un processus d'un


ordre général s'établit. Sa direction et son but restent les mêmes tout au
long de l'adolescence. Ils cheminent continuellement vers le désengage-
ment de l'objet infantile et la maturation du Moi. Inversement, les troubles
du développement des fonctions du Moi à l'adolescence sont symptoma-
tiques de fixations pulsionnelles et de dépendance aux objets infantiles.
L'attachement à l'adolescence
La nécessité pour l'adolescent de s'éloigner de ses objets de soins pri-
maires (caregiving), de trouver sa place parmi ses pairs et de s'inscrire dans
des relations sociales élargies sollicite les liens d'attachements intériorisés
dans la petite enfance. Bolby décrit dès l'enfance l'existence d'un équilibre
concurrentiel entre les systèmes d'attachement d'un côté, d'exploration de
l'environnement de l'autre (pour toute la théorie de l'attachement, voir
l'ouvrage Enfance et psychopathologie) : l'activation du système d'exploration
malmène le système d'attachement, d'autant plus que celui-ci est fragile. De
plus, la sécurisation par le rapproché et la tendresse (caregiving) n'est plus
possible. L'irruption de la maturité génitale ne permet plus de maintenir
ces échanges « neutres » de proximité entre le corps des parents et celui de
l'enfant. La proximité suscite le conflit. D'où la nécessité pour l'adolescent
de pouvoir substituer au système comportemental d'attachement qui pré-
vaut dans l'enfance un modèle intériorisé d'une figure d'attachement (« modèle
interne opérant » selon Bowlby) qui autorise le déploiement d'un scénario
d'attachement rassurant, apaisant et facilitant une exploration sereine.
Ce passage du modèle comportemental au modèle intériorisé a consti-
tué le défit relevé par les théoriciens de l'attachement qui ont succédé aux
pionniers (Bowlby, Ainsworth). Une des premières questions fut en effet de
savoir si les modèles d'attachement forgés dans l'enfance restaient stables
au cours du développement. Afin d'évaluer ces modèles internes (qui ne
sont plus directement observables dans le comportement comme cela peut
être le cas dans l'enfance avec la situation étrange), diverses échelles d'éva-
luation ont été progressivement élaborées  : Adulte Attachement Interview,
Attachement History Questionnaire, Attachement Style Questionnaire,  etc.
(pour une synthèse voir Perdereau, Atger et Guedeney, 2006) qui, toutes,
explorent les représentations imaginaires que construit chaque individu
avec ses figures intériorisées issues de l'enfance et ce qui en résulte sur les
interactions actuelles.
Certes, il existe une certaine concordance entre les modèles d'attachement
observés dans l'enfance et ceux qui sont retrouvés à l'adolescence puis à l'âge
adulte. Ainsi, les sujets secure dans l'enfance le restent volontiers à l'adoles-
cence et entretiennent de ce fait des relations plus confiantes avec leurs
parents (Kobak et Sceery, 1988). Mais la stabilité de ces modèles d'attache-
ment reste faible car elle apparaît extrêmement sensible à l'environnement,
Le modèle psychanalytique et attachementiste 73

les événements stressants ayant tendance à diminuer le taux d'attachement


sécure (Atger, 2006). C'est probablement la raison pour laquelle on n'a pas
encore décrit un lien précis entre un état psychopathologique particulier
et tel ou tel modèle d'attachement. Les travaux publiés, de plus en plus
nombreux, concluent souvent à une augmentation de fréquence des atta-
chements « détachés », « préoccupés » ou « désorganisés » par rapport aux
attachements dits secure (Nakash-Eisikovits, Dutra et Westen, 2004). C'est
ce que l'on retrouve chez les adolescents avec des traits psychopathiques, les
adolescents dits « limites » (borderline), consommateurs de produits d'allure
toxicomaniaque, les adolescents délinquants,  etc. Inversement, une des
caractéristiques d'un comportement sécure à l'adolescence est représentée
par l'accession à la dimension de réciprocité des relations : capacité à recevoir
de la sécurité de la part d'un adulte notamment, mais aussi capacité à don-
ner à autrui soutien et attention, selon son besoin. Ceci s'observe dans les
relations aux pairs et plus encore à l'objet d'amour. Les modèles d'attache-
ment sont intensément activés dans les investissements affectifs nouveaux
et dans le choix du (de) la petit(e) ami(e). Cette dimension de réciprocité
montre que l'étude des modèles d'attachement chez l'adolescent et l'adulte
ouvre à un degré de complexité supplémentaire.
Confiance épistémique et mentalisation
Peter Fonagy a poursuivi cette réflexion sur la variété des modalités
d'attachement et ses conséquences sur le fonctionnement notamment
à l'adolescence. Selon lui, la difficulté à saisir un lien stable entre style
d'attachement et psychopathologie serait liée à l'extrême sensibilité de
celui-ci à l'environnement culturel et relationnel. Il propose de changer la
manière d'appréhender l'attachement en insistant sur sa fonction d'adap-
tation à l'environnement (approche évolutionniste) : il est porté et trans-
mis par l'entourage familial qui indique à l'enfant le style comportemental
le plus adapté pour son développement dans les circonstances actuelles.
Il formule ainsi une théorie de la « confiance épistémique » qui suppose
que l'enfant –  souvent dans le contexte des premières relations d'atta-
chement  – est instinctivement enclin à développer une ouverture aux
apprentissages sociaux proposés par le caregiver. Cette confiance, apparue
à l'ère du Pleistocène (Homo habilis), est la base principale de l'apprentis-
sage culturel. Dès les premières communications, l'enfant repère les indi-
cations sociales données par l'adulte digne de confiance à travers  : des
contacts oculaires, l'appel par le nom, la tonalité du langage, l'attention
conjointe, etc. Quand une fiabilité suffisante existe, cette confiance fon-
damentale s'installe et ouvre un canal stable pour la transmission sociale
de la connaissance. Ceci favorise le développement de toute une série de
systèmes participant à la régulation socioémotionnelle (chap. 5) : motiva-
tion sociale, initiation de jeux dyadiques, jeux symboliques, ­régulation de
74 Bases théoriques et généralités

l'affect, compréhension de ­l'expression faciale et émotionnelle, théorie de


l'esprit, empathie, mentalisation. Inversement, une méfiance fondamen-
tale peut s'installer car les enfants ne sont pas naïfs et ce canal de commu-
nication ne reste pas ouvert par défaut. Face à aux mauvaises intentions
ou aux maladresses de l'adulte, se développe une hypervigilance qui
amène l'enfant à rejeter les signaux sociaux significatifs et fermer ses
capacités relationnelles. Typiquement, une histoire de vie marquée par
l'adversité favorise la dégradation de la confiance épistémique et de la
mentalisation, à la fois cause et conséquence de troubles de la régulation
émotionnelle. Ceci culmine dans son caractère pathologique lorsque l'in-
dividu, démuni de ces capacités, se montre incapable de tirer parti de son
environnement social : il se rigidifie dans son fonctionnement avec une
imperméabilité toujours plus grande à l'influence sociale positive. Ainsi,
pour cet auteur, cette « confiance épistémique » (« epistemic trust ») forge la
base du développement des compétences d'apprentissage social. Celle-ci
s'observe à l'adolescence notamment à travers le déploiement de la capa-
cité de la « mentalisation » : cette conscience implicite et/ou réflexive qui
permet de porter attention aux états mentaux de soi-même et d'autrui
pour expliquer et réguler son comportement. Elle constitue un atout
essentiel pour la traversée de l'adolescence : accession aux métareprésen-
tations et métacognitions supports du travail d'abstraction et d'intériorisa-
tion, ouverture à la réciprocité relationnelle préalable indispensable pour
tirer bénéfice d'une relation d'aide, voire thérapeutique. Ainsi, repérer le
modèle interne d'attachement, le niveau de confiance fondamentale et
la capacité de mentalisation permet de mieux appréhender la nature et
l'intensité des probables difficultés (passages à l'acte, rupture, transfert
idéalisant, etc.) qui surgiront à mesure que ce type de thérapie sollicitera
les bases de sécurité (ou d'insécurité) interne et l'étayage nécessaire pour
que l'adolescent s'intéresse à ses expériences et à la relation qu'il entretient
avec le thérapeute, les autres et avec lui-même, comme une source d'ap-
prentissage positif (Fonagy et al., 2017a ; Fonagy et al., 2017b ; Fonagy et
Bateman, 2015 ; Fonagy, Leigh, Steele, et al., 1996 ; Marcelli, 2004).

La construction du sujet : narcissisme,


identité et subjectivation
Les travaux d'après guerre ont commencé à révéler l'importance de la
période d'adolescence dans la construction de la personne à travers son
émancipation  : construction d'idéaux propres, travail de séparation et de
deuil de l'enfance, autonomisation et ouverture à la réciprocité sociale. Mais
l'adolescent ne construit pas seulement son autonomie, il met en jeu et
stabilise plus profondément son narcissisme, son sentiment d'identité et sa
subjectivité.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 75

Régressions narcissiques à l'adolescence


Tous les psychanalystes insistent sur les modifications du narcissisme, non
seulement en termes d'augmentation quantitative, mais aussi dans le sens
d'une répartition dynamique différente. D'abord « un certain degré de retrait
narcissique est aussi inévitable : il permet la transition avec des périodes pendant
lesquelles aucun objet n'est investi » (A. Freud). Autrement dit, la réorientation
de la libido d'objet passe par un temps de réinvestissement de la libido
narcissique (Jones). De surcroît, le développement puis l'établissement du
narcissisme adulte passent à l'adolescence, non seulement par le choix de
nouveaux objets, mais aussi par le choix de soi-même en tant qu'objet
d'intérêt, de respect et d'estime. Ainsi, du point de vue psychanalytique,
l'adolescent manifeste une certaine prédominance des conduites issues de
la lignée narcissique sur celles de la lignée objectale, par opposition à la
période de latence. Rappelons que d'un point de vue clinique, le narcissisme
« pathologique » peut se définir comme le regroupement de deux conduites :
• un désintérêt à l'égard du monde extérieur (l'égoïsme) ;
• une image de soi grandiose (mégalomanie). L'égoïsme et la mégalomanie
sont deux « reproches » souvent adressés à un moment ou à un autre de
l'adolescence de tout sujet.
Au-delà de cette tendance, l'adolescent révèle aussi ses fragilités nar-
cissiques. La façon dont certains adolescents maltraitent leur corps en est
un signe parmi d'autres (scarifications, restrictions alimentaires, incapa-
cité à investir les soins d'hygiène, refus de soins, etc.). Certains ont même
décrit ses expressions « narcissiques » sur un continuum s'étendant d'une
­quasi-normalité aux états les plus pathologiques :
• Un premier mode se manifeste sous la forme de préoccupation de soi,
d'amour de soi et même de fantasmes grandioses : il caractérise un narcis-
sisme normal à l'adolescence marqué par l'augmentation de l'investissement
libidinal de soi et sa coexistence avec un investissement libidinal persistant
des objets (cela renvoie aux descriptions que nous avons vu de Debesse avec
« la crise d'originalité juvénile » et Mâle avec « la crise juvénile »).
• Régression : un deuxième type plus pathologique est représenté par une
identification pathologique et régressive de soi aux objets infantiles et la
recherche d'objets qui représentent le soi infantile. Il n'y a plus de mélange
d'investissements narcissiques et d'investissements objectaux.
• Un troisième type encore plus pathologique se manifeste par la conserva-
tion constante d'un soi grandiose avec projection d'un soi primitif grandiose
pathologique sur l'objet. L'accès à la relation est difficile, marqué par les
attitudes d'opposition et d'agressivité.
La fragilité du narcissisme à l'adolescence est également mise en rapport
avec le narcissisme parental projeté sur l'enfant devenant potentiellement
celui qui peut réaliser les fantasmes grandioses des parents, mais qui peut
76 Bases théoriques et généralités

aussi se sentir très dévalorisé de ne pas les réaliser. Certaines dépressions de


l'adolescence peuvent être directement comprises par rapport à ce dernier
phénomène (chap. 16, « La dépression d'infériorité »).

Identité, identifications et conflit narcissico-objectal


La recherche par l'adolescent de son identité sous-tend pour la psychana-
lyse deux dimensions profondément liées  : identifications et sentiment
d'identité. D'une part, la quête identificatoire de l'adolescent s'appuie sur la
libido objectale et se nourrit de l'interaction avec l'environnement. D'autre
part, le sentiment d'identité à proprement dit qui se construit dans la conti-
nuité d'une quête ayant débuté depuis le plus jeune âge renvoie à la libido
narcissique. Elle associe les sentiments de continuité, de différenciation et
d'autonomie.
Historiquement, la diversité des apports théoriques et le polysémisme des
concepts ont pu rendre les choses confuses. Une certaine tension opposait
deux descriptions, reflétant la tension interne à chaque adolescent. D'un
côté une description « constructiviste » du développement de l'identité,
comprise comme continue de la petite enfance jusqu'à l'âge adulte, l'ado-
lescence intervenant comme une mise en tension des acquis de l'enfance :
E.  Erickson cherchant à distinguer les « confusions identitaires » patholo-
giques, des « crises identitaires » (Erikson, 1972 ; cf. encadré 4.4). D'un autre
côté, d'autres auteurs insistaient sur la dimension critique de l'adolescence

Encadré 4.4

Identité : crise d'identité et confusion


d'identité (E.H. Erikson)
Dans une approche psychosociale, Erik H.  Erikson appréhende la « crise
d'identité » de l'adolescent à partir de son équivalent pathologique, la
« confusion d'identité » ou « perte d'identité du Moi »
La confusion d'identité
Certains jeunes semblent « incapables d'embrasser les carrières offertes par leur
société » au moment de choisir et s'engager dans une relation affective, une
profession, un statut, etc. La tension ainsi créée entre l'individu, son his-
toire et les perspectives offertes par la culture dans laquelle il vit peut mener
à cette confusion qui se caractérise par :

L'incapacité à s'engager de façon authentique avec d'autres, à établir une
intimité plaisante, qu'il s'agisse d'amitié, d'amour, de compétition,  etc.
L'adolescent crée alors des relations avec des partenaires les plus invrai-
semblables ou s'isole totalement. Cela s'accompagne de honte et d'une
incapacité à éprouver un sentiment d'accomplissement quelle que soit son
activité. Son sentiment de continuité se désintègre.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 77


Le désintérêt pour le temps comme dimension de la vie. Le sujet peut à la
fois se sentir très jeune et vieux au-delà de toute possibilité de rajeunisse-
ment. Une incapacité à se concentrer sur diverses tâches, une désorganisa-
tion du sens du travail s'observent aussi. S'y associe parfois une aspiration à
se laisser mourir, voire un véritable désir de mourir.

Le choix d'une « identité négative » : l'adolescent met en scène « une iden-
tité perversement établie sur toutes les identifications et les rôles qui, aux
stades critiques antérieurs du développement, avaient été présentés comme
indésirables ou dangereux ». Cette identité négative s'exprime souvent par
une hostilité méprisante et prétentieuse à l'égard des rôles que l'entourage
recommande. Elle représente une tentative désespérée pour maîtriser une
situation dans laquelle les sentiments disponibles d'identité positive s'an-
nulent les uns les autres.
Un état de désespoir, des gestes suicidaires, des épisodes de délin-
quance ou des manifestations frôlant la psychose peuvent constituer
des conduites symptomatiques de cette confusion d'identité. Devant ces
manifestations symptomatiques l'intérêt de reconnaître un tableau de
confusion d'identité est de ne pas leur attribuer la même fatale significa-
tion que celle qu'elles pourraient avoir à d'autres âges de la vie ou dans
un autre contexte.
La crise d'identité
La confusion d'identité ne représente en fait que l'aggravation pathologique
de la crise d'identité survenant normalement à l'adolescence et qui permet
d'intégrer les changements corporels, pubertaires pour construire un nou-
veau sentiment de continuité et d'unité (l'identité finale) qui intègre ces
changements en les confrontant à la fois aux premières crises du dévelop-
pement identitaire, et aux exigences sociales. Les manifestations de cette
crise d'identité à l'adolescence vont donc dépendre du déroulement des
crises d'identité antérieures :

confiance vs méfiance fondamentale (0–18  mois)  : si le 1er  stade lègue un
important besoin de confiance en soi et dans les autres, l'adolescent redoutera
un engagement à la légère ou fera preuve d'une méfiance excessive. Il recher-
chera avec ferveur des hommes et des idées auxquels il puisse accorder sa foi ;

combat pour l'Autonomie vs honte, doute et désapprobation (18 mois–3 ans) :
si 2e  stade a été prévalent, l'adolescent sera effrayé par toute contrainte ;
cela le conduira au comportement paradoxal de faire n'importe quoi, à la
seule condition que ce soit de son libre choix ;

initiative vs culpabilité  (3–6  ans)  : l'héritage de l'âge ludique dominé par
l'imagination illimitée quant à ce que l'on pourrait devenir fournira un
champ d'action imaginaire, sinon illusoire à bon nombre d'adolescents.
Ils supporteront très difficilement toute limitation à l'éventail imaginaire
de leurs propres images de soi, et feront preuve d'ambitions démesurées,
parfois fortement culpabilisées ;

78 Bases théoriques et généralités

 ■
travail vs infériorité (6–12 ans) : l'âge scolaire amène l'enfant au désir de
faire fonctionner quelque chose comme il faut. Les adolescents très concer-
nés par cet âge chercheront leurs satisfactions et leurs identités dans une
activité où toutes les questions matérielles de statut, de rémunération pas-
seront au second plan par rapport à la valeur de cette activité ou de cette
profession.
Cette crise d'identité, sous ses différentes formes, débouchera sur la forma-
tion d'une identité variable selon les individus, mais dont la caractéristique
générale sera la capacité d'une prise de distance, c'est-à-dire d'un équilibre
entre d'une part la délimitation d'un territoire d'intimité propre et d'autre
part une solidarité avec autrui. Au cours de cette crise  : « L'identité n'est
pas donnée à l'individu par la société, ni n'apparaît comme un phénomène de
maturation, comme les poils pubiens. Elle doit être acquise à travers des efforts
individuels intenses. C'est une tâche d'autant plus difficile qu'au moment de
l'adolescence, le passé est en train de s'effacer avec la perte de l'ancrage dans la
famille et la tradition, le présent se caractérisera par les changements sociaux,
et l'avenir est devenu moins prévisible. » Précisons que cette crise d'identité
sera suivie chez l'adulte d'une crise d'intimité/isolation (20–45  ans) et de
générativité/stagnation (45–65  ans) qui se croise temporellement avec la
crise d'adolescence des enfants.
Avec la crise d'identité et la confusion d'identité, Erikson introduit des
concepts et des repères parfois difficiles à cerner. Pour le comprendre il est
nécessaire de resituer son objectif : la réflexion d'une équipe interdiscipli-
naire sur l'évaluation d'un problème social par une approche qui repose sur
une méthodologie clinique et psychanalytique.

(rupture économique et dynamique), marquée par un certain rejet des iden-


tifications antérieures et par une recherche-conquête d'objets nouveaux
d'identification. C'est cette ligne identificatoire qu'explorent les modèles
de la « crise d'originalité juvénile » (Debesse, cf. encadré 4.1), de la « fusion
entre lignée narcissique et objectale » ou entre « identité et identifications »
(Kestemberg, 1962, cf. chap. précédent), et à un moindre degré celui de la
« crise juvénile » (Mâle, cf. encadré 4.2).
De nos jours, cette tension entre l'identité (sentiment d'identité, au sin-
gulier) et les identifications (au pluriel) se comprend mieux, comme le reflet
d'un antagonisme narcissico-objectal caractéristique du travail psychique
de l'adolescence. Cette formulation reprend l'opposition classique proposée
par S. Freud entre l'identification primaire, corrélative de la relation d'incor-
poration orale et du lien à l'objet primaire d'un côté et, de l'autre, les iden-
tifications secondaires qui impliquent le choix d'objet sexuel (chap. 14 : la
question sexuelle à l'adolescence).
L'identité renvoie au narcissisme de l'individu et à la qualité des premières
relations, en particulier des relations de soins précoces constitutives de ce
Le modèle psychanalytique et attachementiste 79

narcissisme. Plus ces relations précoces ont été satisfaisantes, ont permis un
investissement du soi en continuité et équilibré (l'investissement libidinal
du soi « neutralisant » en partie les investissements agressifs du soi), plus le
sentiment d'identité sera stable et assuré. Dans ce cas, la quête d'objet néces-
saire aux nouvelles identifications n'apparaît pas comme une menace pour
le sujet dans la mesure où la relation d'objet précoce a toujours étayé l'in-
vestissement narcissique. Dans ce cas, la survenue de l'adolescence marquée
par son « besoin d'objet » ne menacera pas l'assise narcissique de l'individu.
Conflit narcissico-objectal
À l'opposé, d'autant plus que le jeune enfant a subi des défaillances exces-
sives dans la qualité ou la continuité de son investissement, qu'il a vécu des
relations traumatiques ou qu'il n'a jamais pu faire l'expérience de brèves et
positives séparations lui procurant les préformes de son autonomisation,
il risque d'être porteur de brèches narcissiques. Autrement dit, d'autant
que l'objet précoce a été défaillant, le sentiment d'identité est plus fragile
et/ou incertain. Dans ce cas, le besoin objectal inhérent à l'adolescence
risque d'être éprouvé comme une menace potentielle pour l'assise narcis-
sique. En effet, pour accepter de s'ouvrir à la relation objectale, l'adolescent
se voit obligé d'assumer son incomplétude et ceci le renvoie à ses failles
narcissiques. L'autre, « ce dont j'ai besoin et dont je dépends, parce que
j'en ai besoin, et à la mesure même de ce besoin, menace mon autono-
mie » (Jeammet et Corcos, 2005). D'autant plus que les failles narcissiques
sont béantes, les liens sont sexualisés. L'augmentation des investissements
pulsionnels et le besoin relationnel objective la dépendance aux objets.
L'investissement d'objet au lieu d'être perçu comme complémentaire à
l'investissement narcissique, apparaît comme antinarcissique pour l'ado-
lescent qui est contraint à une attitude d'opposition, de rejet ou de néga-
tivisme. Il peut s'ensuivre un mouvement régressif, véritable « hémorragie
narcissique » aux conséquences développementales désastreuses tant les
conduites narcissiques entraînent rapidement une rupture entre l'ado-
lescent et ses appuis indispensables : son entourage, son environnement
social, sa pensée et son corps. Comme beaucoup d'autres, nous pensons
que cette tension conflictuelle entre l'appétence objectale pour quérir les
identifications nouvelles et la préservation narcissique pour conserver l'as-
sise identitaire représente un des enjeux essentiels de l'adolescence.

Construction des identifications


Quand l'identité narcissique est suffisamment assurée, l'adolescent peut
sans danger s'engager dans une quête identificatoire, qu'elle soit mimétique
ou oppositionnelle. Précisons que cette identification ne se limite pas à une
imitation : selon les auteurs, elle représente tantôt un processus, tantôt un
fantasme se situant toujours au niveau inconscient. Elle repose sur diffé-
rents mécanismes : d'intériorisation (A. Freud), d'introjection (Klein et les
80 Bases théoriques et généralités

auteurs kleiniens  : identification introjective opposée à la projection) et


d'incorporation (Torok) renvoyant à des stades différents d'organisation des
relations d'objets.
L'adolescent tend à rejeter les objets parentaux parce que l'émergence
pubertaire le contraint à « sexualiser » ses relations avec ceux-ci. C'est
l'époque où l'adolescent s'oppose et multiplie les expériences, les nouvelles
relations d'objet lui servant de support aux intériorisations puis identifica-
tions à venir. Peter Blos évoque ainsi la « faim d'objet » externe qui habite
tout adolescent. Si cette « appétence objectale » permet à l'adolescent d'enri-
chir sa personnalité et d'affirmer ses traits de caractère, elle a aussi certaines
conséquences. D'une part, l'adolescent s'avère particulièrement sensible
et vulnérable aux facteurs d'environnement et aux aléas des rencontres
externes. Ainsi les appropriations identificatoires dépendent en grande par-
tie des « objets médiateurs » retrouvés soit chez d'autres adolescents, dans
un groupe ou chez un adulte, le cas échéant chez le thérapeute. D'autre
part, nous l'avons vu, cette appétence objectale peut être vécue par l'adoles-
cent comme une insatiable envie qui le menace d'un débordement, d'une
perte d'autonomie, c'est-à-dire d'une menace narcissique.
Dans ce moment de reconstruction de soi, la relation identificatoire aux
objets œdipiens n'est pas seulement oppositionnelle, elle est aussi mimé-
tique. Peter Blos a insisté sur l'importance de la relation au parent isogéné-
rique, c'est-à-dire dans le conflit œdipien, la relation œdipienne inversée
au parent du même sexe  : l'adolescent se « soumet » au parent du même
sexe, pour se protéger de la menace incestueuse représentée par le parent
œdipien direct, et ce faisant il y trouve aussi des bénéfices identificatoires.
Parlant du père et du fils, Blos (1985) déclare  : « la résolution du complexe
paternel dyadique est en général la tâche essentielle de l'adolescence ». Pour cet
auteur, la résolution du complexe d'Œdipe se déroule en deux phases dont
la seconde, déclin du complexe d'Œdipe négatif, « achève » l'adolescence.
L'Idéal du Moi adulte représentera l'héritier de ce travail (voir plus haut :
l'Idéal du Moi)  : « il est préservé comme un attribut personnel, chéri, dont les
origines archaïques sont à rechercher dans l'attachement au père, dans l'idéalisa-
tion du père ou plus simplement dans le complexe négatif ». C'est en se reposant
sur ce lien œdipien indirect que l'adolescent réalise l'investissement libidi-
nal de ses nouveaux attributs identificatoires en particulier sexuels. C'est
le sens qu'il faut donner à l'expression « relation homosexuelle » au parent
du même sexe : « homosexuelle » est à entendre ici comme l'investissement
libidinal de l'image identitaire et sexuée, ce que d'aucuns préfèrent appeler
relation isogénérique ou homomorphe. Il est bien évident que l'adolescent
déplace souvent ce modèle relationnel sur ses pairs (relation aux adoles-
cents du même sexe : l'ami) ou sur d'autres adultes idéalisés du même sexe.
Néanmoins, la place de cette relation œdipienne indirecte dans le travail
d'adolescence explique l'importance de la question de l'« homophilie ».
Le modèle psychanalytique et attachementiste 81

Alors que les « pratiques homosexuelles » sont relativement rares à l'ado-


lescence, l'homophilie et les questionnements sur l'homosexualité sont
fréquents (chap. 14 : la question sexuelle à l'adolescence»).
Ainsi comprise, la construction des identifications à l'adolescence est un
processus complexe, progressif qui s'étaie en opposition ou en mimétisme
sur la personne et les images intériorisées des deux parents, mais peut-être
plus encore du parent du même sexe. A contrario, les constatations épidé-
miologiques montrent combien l'absence de père est pour l'adolescent gar-
çon un facteur de risque majeur pour toute forme de déviance et confortent
ces hypothèses psychogénétiques.
La subjectivation, et ses troubles à l'adolescence
Les auteurs les plus récents ont acquis la conviction que le processus de
l'adolescence est une étape cruciale dans la construction du sujet autonome,
différencié, porteur de son histoire. Ils enrichissent les théorisations pour
mieux éclairer les problématiques psychopathologiques que la diffusion des
soins leur amène à rencontrer.
Le concept de pubertaire
Pour Gutton, « La crise d'adolescence, normale ou pathologique, est la
recherche de solution permettant d'assurer le sentiment continu de l'exis-
tence tout en intégrant la nouveauté pubertaire » (Gutton, 1991 ; Gutton,
1997 ; Gutton, 2014). Cette « nouveauté pubertaire » est à la psyché ce que
la puberté est au corps, nous dit Gutton, qui conçoit une véritable rupture
entre la sexualité infantile et ce pubertaire  : « la puberté impose une dis-
continuité incontournable et non différable ». L'adolescence ne se limite
pas à l'après-coup de l'infantile, et va au-delà d'une séparation des objets
parentaux. La caractéristique du pubertaire est de « délier phallus et pénis »
(p.  195), permettant qu'ainsi se révèle « la complémentarité des sexes »
(p.  194) et leur fonctionnement obligatoirement interactif, sur le modèle
du couple zone érogène/objet partiel » (p.  194). Au primat du phallus,
caractéristique de la sexualité infantile, le pubertaire contraint l'adolescent
à affronter cette complémentarité des sexes et le dévoilement du sexe fémi-
nin. Cela ne se fait pas sans excitation et désormais le pubertaire pousse
l'adolescent à chercher cet objet complémentaire. Hélas pour l'adolescent,
« la sexualité qui a trouvé son but, n'a pas (encore) trouvé un objet adé-
quat » ; « une force anti-séparatrice anime la frénésie de l'enfant vers ses
parents » (p. 196). Tourné vers ses objets œdipiens, l'adolescent élabore des
« scènes pubertaires » susceptibles de devenir traumatiques « dans la mesure
où une coïncidence s'y produit entre le désir inconscient de l'adolescent et
les manifestations désirantes d'un de ses parents » (p. 198). Ainsi, le réel bio-
logique de la puberté vient faire pression sur les trois instances psychiques
(Ça, Moi, Surmoi) et se heurte à la barrière de l'inceste légué par le développe­
ment œdipien. Cette « inadéquation fondamentale entre réalité interne
82 Bases théoriques et généralités

et externe » (p. 198) constitue le pivot du changement de l'adolescence où


se retrouve en présence :
• la pression de la pulsion trouvant son but par le nouvel objet génital
complémentaire ;
• l'horreur des interprétations sur les investissements incestueux et la mise
à l'épreuve du Surmoi face à l'entrée dans la catégorie du possible œdipien ;
• la recherche par le Surmoi de nouveaux étayages car l'alliance établie, en
particulier au cours de la période de latence, entre le Moi et le Surmoi se défait.
Pour trouver l'objet adéquat, l'adolescent doit d'une certaine façon renon-
cer à ces « scènes pubertaires ». Cette désillusion conduit à une élaboration
objectale, à une perte de l'objet adéquat, travail d'élaboration secondaire
que Gutton nomme « adolescens ». En outre, le corps à corps avec l'objet
investi des motions pulsionnelles n'implique pas seulement l'objet en tant
que but des pulsions, mais c'est aussi un « objet en tant qu'il est un autre
sujet », avec ses désirs propres, que l'adolescent devra prendre en compte.
Il y a donc bien trois temps : archaïque, infantile et adolescent. Le rapport
à la symbolisation est transformé et « passe par l'acte ». Ceci expose aux
troubles psychopathologiques ; en particulier l'épreuve de réalité devient
vacillante (risque psychotique), la violence narcissique est réactivée (poten-
tialités perverses).
L'aventure de la subjectivation
R.  Cahn (1997,  1998) parle de son côté de processus de subjectivation.
Celui-ci, élaboré à partir d'un cas clinique, « Pauline », prise en charge en
institution, est défini comme un processus de différenciation plutôt que de
séparation-individuation, « permettant à partir de l'exigence interne d'une
pensée propre, l'appropriation du corps sexué, l'utilisation des capacités
créatives du sujet, et l'aptitude à l'autodédoubler en quelque sorte, y com-
pris au niveau de l'action, aptitude allant de pair avec le désengagement,
la désaliénation du pouvoir de l'autre ou de sa jouissance et, par là même,
la transformation du Surmoi et la constitution de l'Idéal du Moi ». Le sujet
de la psychanalyse ne représente en fait que le résultat d'un long processus
de subjectivation dont « l'adolescence pour autant qu'elle reprend, élabore,
modifie, crée de nouvelles modalités du travail psychique, constitue un
moment essentiel ». « Le processus de subjectivation a essentiellement affaire
au moi [qui] à partir de l'exigence d'une pensée propre, permet l'appropriation du
corps sexué et l'utilisation des qualités créatrices du sujet » (Cahn, 1997, p. 215).
Ainsi définie, cette subjectivation permet au sujet de se dégager du « pouvoir
de l'autre » ou de se désaliéner de sa jouissance. Mais « c'est à l'adolescence que
s'exacerbent les obstacles internes et externes à l'appropriation par le sujet de ses pen-
sées et désirs propres, de son identité propre » (p. 217), à cause des incertitudes liées
aux remaniements pubertaires, à la place nouvelle de l'objet compte tenu de
la maturité sexuelle, aux liens aux images parentales et à la réalité des parents.
« Ce mouvement d'appropriation, de son corps certes, mais aussi de sa place en tant
Le modèle psychanalytique et attachementiste 83

que sujet sexué dans la succession des générations, ne peut se faire sans conflits ni
contradictions, ni sans passer par un temps préalable… d'interrogations angois-
sées sur ce familier brutalement devenu étranger, de dessaisissement du corps et
du monde » (p.  226). Autrement dit, le besoin essentiel pour l'adolescent
est de maintenir la continuité et la stabilité des processus psychiques dans
un moment de remaniement d'un « corps » dont les changements doivent
être intégrés et élaborés dans un processus de construction identitaire. Le
processus de liaison-déliaison permet à l'adolescent de « garder ce qui du
passé ne doit pas changer, ce qu'il ne doit pas abandonner et ce qui doit se
modifier en lui ou rester modifiable ». Les risques de déliaisons pulsionnelles,
de confusion entre dedans et dehors mises ici au premier rang permettent
de comprendre la fragilité psychotique particulière à cette période de l'exis-
tence ; et d'élaborer le travail d'accompagnement thérapeutique notamment
en institution (Cahn, 1997, 2007 ; Cahn, 1998 ; Chagnon, 2012 ; cf. chap 19 :
Les différents états psychotiques).

Les aménagements de la dépendance


Jeammet et Corcos (2001) ont proposé une manière originale de mettre en
valeur les spécificités du processus d'adolescence et la compréhension de
ses avatars. « L'adolescence voit se conjoindre deux grandes lignes de développe­
ment  : celle de l'intériorisation qui se nourrit de l'interaction avec l'environne-
ment » ; et « celle de la différenciation (ou subjectivation) par laquelle le sujet
se reconnaît et s'affirme ». En mettant à l'épreuve chacun de ces axes, elle
risque de les conflictualiser et de la faire apparaître comme antagonistes
(voir plus haut  : conflit narcissico-objectal). « Sexualisation des relations et
désidéalisation conjuguent leurs effets pour faire perdre aux objets leur rôle de
support narcissique, tandis que la nécessité dans laquelle se trouve l'adolescent
d'assurer son autonomie nouvelle, et par là même d'achever ses identifications et
de confirmer la solidité de ses acquis internes, renforce sa dépendance objectale,
exacerbe et réactualise l'antagonisme entre besoin objectal et autonomie du sujet »
(Jeammet et Corcos, 2001, p. 40 et suivantes). Si l'adolescent ne parvient
pas à dépasser le paradoxe suivant, « pour être soi il faut se nourrir des autres et,
dans le même temps, il faut s'en différencier », les conséquences sont doubles :
• il bloque les mécanismes d'intériorisation nécessaire à sa subjectivation ;
• et sa pensée se sidère, il bloque aussi ses capacités de représentation.
Ainsi, pour ces auteurs, l'équilibre autonomie-dépendance peut
être décrit sur le modèle de la réaction aux expériences de sépara-
tion précoce, en observant l'utilisation de la réalité perceptivomotrice
comme  ­ contre-investissement défensif d'une réalité psychique interne
défaillante ou menaçante. Ils distinguent schématiquement trois situations
lorsque l'enfant est confronté à l'absence :
• celui-ci trouve en lui les ressources internes suffisantes (autoérotismes)
lui permettant de rester paisible et sécurisé, en réactivant les souvenirs
agréables ou en se rattachant aux bons objets internalisés ;
84 Bases théoriques et généralités

• l'enfant plus vulnérable pleure pour solliciter et retrouver un bon objet


externe. Cela passe souvent par la plainte corporelle et l'accroissement des
exigences propres ;
• l'enfant n'a aucune ressource, il les remplace par l'autostimulation de son
corps (balancements, stéréotypies).
Dans cette perspective, la dépendance est une constante du fonctionne-
ment mental qui existe toujours un jeu dialectique d'investissement et de
contre-investissement entre la réalité psychique interne et la réalité externe
du monde perceptivomoteur. Elle pose problème dans la mesure où le surin-
vestissement du contrôle perceptivomoteur en fait le mode prévalent et
durable de gestion du lien et de la distance au détriment d'autres modalités.
Les adolescents qui deviennent pathologiquement dépendants sont ceux
qui utilisent de façon dominante et contraignante la réalité externe, c'est-
à-dire le monde perceptivomoteur, pour se défendre et contre-investir une
réalité interne sur laquelle ils ne peuvent pas s'appuyer. On comprend ainsi
l'importance des modalités comportementales que les adolescents utilisent
de façon privilégiée par rapport aux modalités réflexives, et la place par-
ticulière de l'objet chez ses jeunes  : objet idéalisé, recherché avidement,
conduisant à la fétichisation de la relation (Kestemberg) et aux variantes de
la relation de maîtrise (Corcos et Jeammet, 2005).
Hypothèses lacaniennes sur l'adolescence
Nous nous référerons ici au travail de Rassial (1990) qui ne résume sûre-
ment pas tous les travaux à orientations lacaniennes, mais qui présente une
approche différente des points de vue précédents. Cet auteur s'appuie sur
la question du Réel, de l'Imaginaire et du Symbolique. Le Réel mis en avant
à l'adolescence est évidemment celui de la puberté physiologique mais pas
seulement. Il est aussi « ce qui affecte l'incarnation imaginaire de l'Autre que sont
les parents et va en exiger un déplacement » (Rassial, 1990, p. 198 et suivantes).
Imaginairement l'adolescent doit « intégrer des infinis auxquels il se confronte
[…] infini de l'espace, infini du temps […] qu'aucun Autre ne puisse à la longue
satisfaire ». Enfin, à l'adolescence, le signifiant, dans sa fonction même de
représenter le sujet, change de valeur, et le Symbolique est mis en question
dans les « trois niveaux de son fondement. Au niveau du signifiant-maître […] au
niveau du signifiant phallique […] au niveau du Nom-du-Père ».
L'approche lacanienne met en valeur le fait que l'adolescent subjective
son statut de sujet pour l'Autre, se confrontant au désir de l'Autre et au
manque qui s'ensuit.

Adolescence et groupes sociaux : pairs, famille, société


Sur le plan symbolicoculturel, l'accès au corps adulte provoque un change-
ment de statut social : identité sexuée adulte, corps désirable, capacité de
reproduction dans une filiation, et capacité de production. Immédiatement,
Le modèle psychanalytique et attachementiste 85

il s'agit de régler la menace de l'inceste : la crise est aussi familiale (Corcos


et Jeammet, 2005). Secondairement, il s'agit de trouver ses idéaux et de
s'inscrire dans le groupe social  : elle concerne aussi les pairs et la société
dans son ensemble.
• Adolescence et crise familiale. Nous l'avons vu, la famille est le lieu des
premières interactions, du choix des attachements et des fondements de la
confiance épistémique. Elle offre les premières identifications, par lesquelles
l'adolescent reste irrésistiblement attiré et duquel il doit s'émanciper. Même
dans ce mouvement de rejet, elles restent un support narcissique et d'iden-
tification par opposition ou mimétisme. Cette crise d'adolescence n'épargne
pas la famille. En particulier, comme le souligne M. Klein, le parent revisite
à cette occasion ses propres identifications parentales, et l'écho transgénéra-
tionnel positif ou négatif participe de la capacité de contenance parentale.
• Adolescence et groupe des pairs. La participation d'un adolescent à un
groupe de congénères, son insertion dans une bande ou un groupe restreint
constituent des faits d'observation courante. Les relations établies entre
l'adolescent et ses pairs, par-delà les implications sociologiques évidentes
dont elles témoignent, répondent à des motivations intrapsychiques et
témoignent du processus en cours (chap. 3 et 25).
D'abord, le groupe et ses membres apparaissent un relais essentiel pour
l'Idéal du Moi, comme médiateur des systèmes d'identification et d'iden-
tité. Pour Blos : « La faim objectale et l'appauvrissement de moi à l'adolescence
[…] trouvent un apaisement dans les relations avec les pairs », qui constitue « un
substitut à la famille », « comme chez le tout-petit qui montre au cours de la
phase d'individuation une capacité étonnante à solliciter un apport de contact
avec la mère ». Le groupe permet des identifications d'essai, qui n'ont rien
de définitif, des expériences qui tranchent avec la dépendance infantile,
sans être nécessairement durables. Il permet aussi de diminuer le sentiment
de culpabilité. Laufer rejoint Blos en insistant sur la place essentielle des
identifications aux pairs, dont les attentes prennent fonction d'idéal et faci-
litent le détachement des objets primaires et œdipiens au profit de nou-
velles relations. Il précise que cette ouverture doit être authentique pour
permettre une véritable intériorisation structurante pour l'individu. En effet
« le développement de l'individu se conditionne par le groupe, la rencontre
avec les autres » (Mâle).
De surcroît, le groupe peut aussi être utilisé comme lieu d'externalisation
des différentes parties de l'adolescent : « grâce à la distribution des parties
du self sur les membres du groupe, les besoins masturbatoires peuvent s'at-
ténuer et les processus sociaux mis en route favorisent à travers la réalisa-
tion dans le monde réel, la diminution graduelle du clivage, le déclin de
l'omnipotence et la décrue de l'angoisse de la persécution » (Meltzer, 1977).
Cette fonction support de l'extérieur qui favorise les projections, voire la
suppléance, de certaines fonctions de la psyché adolescente servira aux
86 Bases théoriques et généralités

modalités thérapeutiques groupales (psychodrames, groupes à médiation).


Pour les auteurs qui adoptent un point de vue développemental, le groupe
jouerait un rôle plus important au début de l'adolescence (13–15 ans) qu'en
fin d'adolescence.
Dernièrement, au-delà de ces diverses fonctions dans le processus de
l'adolescence, le groupe peut aussi avoir une fonction dans le champ psy-
chopathologique. Ainsi Winnicott souligne que le groupe peut être utilisé
par les adolescents pour « rendre réel leur propre symptomatologie en puissance »
(Winnicott, 1975). Ceci explique qu'un groupe s'identifie volontiers au
membre le plus malade : si, dans un groupe, il y a un adolescent dépressif ou
délinquant, le groupe tout entier manifeste une humeur dépressive ou est
maintenant avec ce délinquant : « dans le groupe que trouve l'adolescent afin de
s'y identifier ou dans les agrégats isolés qui se transforment en groupe en liaison
avec la persécution, les membres extrêmes du groupe agissent pour le groupe entier.
La dynamique de ce groupe, assis en rond à écouter du jazz ou participant à une
beuverie, doit englober toutes sortes d'instruments de la lutte de l'adolescent : le
vol, les couteaux, l'explosion et la dépression. Et si rien ne se passe, les membres
commencent à se sentir individuellement peu sûrs de la réalité de leur protestation,
tout en n'étant pas assez perturbés eux-mêmes pour commettre l'acte antisocial
qui arrangerait les choses. Mais s'il y a dans ce groupe un, deux ou trois membres
antisociaux qui veulent commettre l'acte antisocial, ceci crée une cohésion de tous
les autres membres, les fait se sentir réels et structure temporairement le groupe.
Chaque individu sera loyal et donnera son soutien à celui qui veut agir pour le
groupe, bien qu'aucun individu n'ait approuvé ce que fait ce personnage très anti-
social » (Winnicott, 1975). On peut opposer ce processus de la bande à ce
qu'on observe dans la relation avec l'ami(e). La bande suscite chez l'adoles-
cent une régression et favorise l'usage des mécanismes archaïques, clivage,
projection, etc. À l'inverse, la relation avec l'ami(e) suscite chez l'adolescent
une relation spéculaire narcissique moins dispersée avec surtout l'expérience
de la réciprocité des affects. L'exemple extrême en est ce « premier amour »
qui s'offre à la quête narcissique et à la conquête objectale. Ainsi, ce qui est
vécu à travers « le premier amour » regroupe et unifie les affects, alors que ce
qui est vécu à travers « la bande » disperse et fragmente ces mêmes affects.

Conclusion
Le support représentatif forgé par S. Freud et enrichi par ses continuateurs
a permis d'éclairer sur les processus psychiques mis en jeu par les trans-
formations pubertaires, et sur leurs potentialités tant positives en termes
de résiliences possibles des blessures précoces, que négatives, en termes
de vulnérabilité. Elle offre aujourd'hui des connaissances essentielles pour
pouvoir comprendre la souffrance des adolescents, se positionner claire-
ment sur les risques évolutifs et proposer un accompagnement adapté.
Le modèle psychanalytique et attachementiste 87

Une critique a cependant été émise car ses apports oscilleraient entre deux
formes  : d'un côté, des observations précises sur le développement asso-
cié à quelques inférences simples et pratiques rattachées à la métaphore
de la psychosexualité, et de l'autre une théorisation parfois excessive qui a
justifié le reproche d'une réification de la théorisation au détriment d'une
efficacité thérapeutique.

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5 Les modèles cognitif
et éducatif

Introduction et historique
On passe souvent sous silence les changements cognitifs concomitants de
la période de l'adolescence. Cependant, il existe un bouleversement dans
les structures cognitives, au moins aussi important que les transforma-
tions pubertaires. Trois courants psychologiques apportent un regard sur
ces changements : la psychologie génétique de Jean Piaget, la psychologie
sociale et culturelle d'Henri Wallon et Lev Vygotski, et la neuropsychologie
cognitive.
Historiquement, la psychologie de l'enfant ne s'extrait que tardivement
d'une préoccupation pour l'enfant dominée jusqu'au xviiie  siècle par la
pédagogie et les approches descriptives plutôt qu'expérimentales (voir
Didactica Magna de Comenius, ou Some thoughts concerning education de
John Locke, cité par Chapelle, 2001). Jean-Jacques Rousseau interpelle ces
pédagogues dans la préface de l'Emile : « On ne connaît point l'enfance : sur
les fausses idées qu'on en a, plus on va plus on s'égare. Les plus sages s'attachent
à ce qu'il importe aux hommes de savoir, sans considérer ce que les enfants sont
en état d'apprendre. Ils cherchent toujours l'homme dans l'enfant, sans penser
à ce qu'il est avant d'être homme. […] Commencez donc par bien étudier vos
élèves, car, très assurément, vous ne les connaissez point » (1762). Cependant,
il faudra attendre le xixe  siècle pour voir les scientifiques s'intéresser aux
capacités des jeunes mineurs souvent à travers l'observation systématique
de leurs propres enfants, complétée de quelques ébauches expérimentales.
Avec d'un côté Charles  Darwin, qui publie en 1877 Esquisse biographique
d'un petit enfant, et de l'autre l'Allemand William Preyer qui publie en 1882
The Mind of the Child, se dessinent respectivement deux intentions de la
psychologie de l'enfant (Chapelle, 2001) :
• d'une part, passer par l'enfant pour accéder à la compréhension de la
construction de l'humain et de sa pensée (psychologie génétique appelée
aujourd'hui développementale) ;
• d'autre part, mieux connaître le développement normal et atypique de
l'enfant, qui renvoie plutôt à la psychologie différentielle  (Lubart et  al.,
2011 ; Zazzo, 1972).
À la fin du xixe et au début du xxe siècle, la psychologie de l'enfant se
structure, avec notamment A.  Binet en France, Edouard  Claparède en
Suisse, O. Decroly en Belgique, M. Montessori en Italie, et G. Stanley Hall
aux États-Unis (cf. l'ouvrage Enfance et psychopathologie). C'est l'époque ou

Adolescence et psychopathologie
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94 Bases théoriques et généralités

A. Binet et T. Simon créent l'échelle métrique d'intelligence qui sera éten-


due à l'adolescence (cf. Ouvrage Enfance et psychopathologie). S'ajoute à ce
mouvement l'influence sociale de la critique de la bourgeoisie et des excès
du nationalisme qui mène à l'horreur de la Première Guerre mondiale. Dans
ce contexte, émergent deux courants qui marqueront la psychologie de
l'enfant : « l'épistémologie génétique » de J. Piaget et la « psychologie cultu-
relle » d'H. Wallon et L. Vygotski.
Jean Piaget (1896–1980) concrétise ses idéaux adolescents –  F.  Vidal
(2015) rappelle que Piaget adolescent recherche son propre équilibre et
défend l'idée, la vie, la science et le progrès contre l'égoïsme, le conserva-
tisme et le nationalisme, comme en témoignent ses textes poétiques et litté-
raires, « La Mission de l'Idée » (1915) et « Recherche » (1918) – en déployant
un ambitieux programme de recherche qui vise à comprendre l'évolution
des « états de moindre connaissance à des états de connaissance plus poussée »,
non seulement dans le développement de l'enfant (psychologie génétique),
mais au-delà dans l'histoire des sciences et des sociétés (épistémologie géné-
tique). Il propose une approche « constructiviste », c'est-à-dire une pensée
qui se développe en interaction continue avec son environnement, en
cherchant progressivement son équilibre par « assimilation et accommoda-
tion ». Il décrit les stades d'évolution de la pensée dont le dernier, le stade
de l'intelligence formelle, correspond à l'explosion des capacités réflexives à
l'adolescence et abouti à l'acquisition de la pensée abstraite.
Lev.  Vygotski (1896–1934) comme Henri  Wallon (1879–1962), animés
par un projet psychopédagogique dont l'ambition est d'utiliser la psychologie
pour éduquer massivement, se rejoignent pour concevoir le développement
comme le produit d'une interaction permanente entre facteurs biologiques,
affectifs et sociaux. Cependant, ils insistent particulièrement sur l'impor-
tance du contexte socioculturel. Le bébé appuie ses premières actions sur son
entourage social qui le nourrit, notamment par les échanges émotionnels
(Wallon) et qui l'étaye pour explorer sa « zone proximale de développement »
(Vygotski). Cette « psychologie culturelle » que prolongera J. Bruner (voir plus
bas) décrit l'interaction permanente entre la culture et le développement
cognitif de l'adolescent : elle est à la fois moyen et expression de celui-ci.
Ces courants seront ensuite enrichis par les apports de la psychologie
cognitive et de la neuropsychologie. La psychologie cognitive naît avec
Georges Miller et Jérôme S. Bruner (A study of thinking en 1956), dont la
volonté est de sortir du behaviorisme pour étudier « les activités symbo-
liques que l'homme utilise pour construire et donner un sens au monde
qui l'entoure et à sa propre existence » (Bruner cité par Barth, 1995). Dans
le contexte de l'après-guerre, les progrès technologiques influencent rapi-
dement cette approche. D'abord, la cybernétique, née des conférences
de Macy (1942–1953) – qui véhicule les notions de théorie de l'information,
Les modèles cognitif et éducatif 95

de feedback, d'associer calcul symbolique et support électrique, et qui donne


naissance à l'intelligence artificielle – laisse penser que le rêve des philosophes
rationalistes – René Descartes (1596–1650) ou G.W. Leibniz (1646–1716) –
pourrait se réaliser : résumer l'activité de l'esprit à quelques règles simples de
raisonnement ou de calcul. De cette rencontre émerge un courant dominant
qui propose de décrire les opérations mentales selon l'analogie avec l'ordi-
nateur : la pensée est au cerveau ce que le logiciel (software) et à la machine
(hardware). Ces représentants sont notamment le linguiste Noam Chomsky
(Syntaxic structures, 1957) ou le philosophe Jerry  Fodor qui défend cette
« théorie symbolique de l'esprit » (The langage of thought, 1975). Selon eux,
penser, c'est manipuler des symboles logicomathématiques (voir Dortier,
2001 ; Barth, 1995). Par ailleurs, la neurophysiologie et la neuropsychologie
ont continué leurs progrès. Depuis les premières indentifications d'aires de
fonctionnement cérébrales dévoilées par les aphasies (Broca 1824–1880 et
Wernicke 1848–1905), puis les cartographies cérébrales (W. Campbell 1868–
1937 et K. Brodmann 1868–1918), les progrès de l'imagerie cérébrale (EEG,
EMG, scanner, IRM, TEP, etc.) renforcent le sentiment d'une description pos-
sible de la pensée à travers le fonctionnement cérébral (Changeux, 1983).
Ces différents courants se rejoignent dans les années 1990 : c'est l'essor de
la « neuropsychologie cognitive » qui, en associant symbolisme et neuros-
ciences, séduit et bouleverse les rapports de force entre les disciplines (voir
Chamak, 2011). En France, le premier « Institut des sciences cognitive » plu-
ridisciplinaire est créé à Lyon en 1990 par Marc Jeannerod. Cette approche
dominante permet de décrire de nombreuses fonctions mentales autonomes
dont elle tente de saisir le support neuronal : attention, mémoires, praxies,
langage oral et écrit, calcul, attention, mémoire de travail, fonctions exé-
cutives (inhibition, planification, etc.), cognitions sociales (théorie de l'es-
prit, mentalisation, etc.). Elle assied de nombreuses propositions cliniques
et thérapeutiques (thérapies cognitives, remédiations cognitives ; Partie III).
En particulier elle participe à la description catégorielle actuelle des troubles
spécifiques des apprentissages, voire plus largement des « troubles neuro-
développementaux  ». Elle enrichit aussi progressivement la description
des spécificités du fonctionnement à l'adolescence. Cependant, Bruner lui-
même et d'autres acteurs des sciences cognitives critiquent ce « computa-
tionnalisme » (Varela, 1988) d'une part pour avoir déporté sa réflexion de
l'esprit et la construction de la signification vers l'ordinateur et le traitement
de l'information ; (Bruner, 1990) et d'autre part pour véhiculer une vision
trop désincarnée, modulaire et solipsiste du cerveau et du fonctionnement
mental. Ils tentent aujourd'hui de réintroduire le corps, l'interaction socioaf-
fective, l'intersubjectivité et le contexte dans la compréhension de la cogni-
tion, ouvrant sur de nouvelles questions qui rejoignent les problématiques
adolescentes (Chamak, 2011 ; Dortier, 2001).
96 Bases théoriques et généralités

Psychologie génétique : maturation


du raisonnement cognitif et moral à l'adolescence
Pour Vidal (2015), Piaget décrit une pensée qui se déploie toujours de « l'égocen-
trisme, la subjectivité, le raisonnement concret, le conformisme et la transcen-
dance, vers le jugement socialisé, l'objectivité, la pensée abstraite, l'autonomie
et l'immanence ». Dans ce sens, Piaget et Inhelder décrivent à l'adolescence
la maturation des dernières étapes des raisonnements logique, expérimental,
épistémologique et moral (Piaget, 1947, 1964 ; Piaget et Inhelder, 1966).

L'intelligence opératoire formelle


Les « structures » de l'intelligence opératoire formelle se mettent en place
vers 12–13 ans (Piaget et Inhelder, 1966). Cette modalité de pensée vient
progressivement chapeauter le développement de la pensée logique qui
comprend quatre stades :
• sensorimoteur de 0 à 2 ans, qui s'achève par l'acquisition de la permanence
de l'objet, des représentations mentales et du langage ;
• préopératoire de 3 à 7 ans, inaugurée par l'arrivée de la pensée symbolique,
avec notamment l'imitation et le jeu symbolique, pensée qui reste à ce stade
égocentrée, voire animique –  les choses inanimées peuvent être conçues
comme vivantes et douées d'intentionnalité  – et marquée par un certain
transitivisme (ou « équivalence symbolique » c'est-à-dire confusion monde
interne-monde externe) ;
• opératoire concret de 7 à 12 ans, où l'égocentrisme cède la place à une socia-
lisation plus opérante dans laquelle des discussions deviennent possibles,
avec le besoin de faire le lien entre des idées et l'utilisation de justification
logique. L'anticipation, la réflexion et la recherche de causalité commencent
à asseoir la construction d'une personnalité. Le raisonnement s'appuie sur
les opérations logiques (concepts, relations, opérations mathématiques,
temporelles, géométriques, etc.) qui portent sur la réalité concrète ;
• opératoire formel, qui correspond au développement de la structure de
« groupe combinatoire » et débute à partir de 12 ans.
L'adolescent (entre 12 et 16 ans) commence à raisonner par hypothèse.
Il dépasse les limites de la pensée sur le concret pour se mettre à penser sur
ses propres pensées : le réel n'apparaît plus que comme un simple cas parti-
culier, car il envisage maintenant l'ensemble des cas possibles. La méthode
expérimentale, la nécessité de démontrer les positions énoncées, la notion
de probabilité, deviennent accessibles. Sur le plan pratique, la mise en
place d'une possibilité de raisonnement hypothético-déductif se traduit par
l'accession au groupe des opérations formelles de transformation  : l'iden-
tique, la négation, la réciproque et la négation de la réciproque, c'est-à-
dire la corrélative (INRC). Ainsi, à titre d'exemple, au stade concret, l'enfant
Les modèles cognitif et éducatif 97

c­ omprend que 2/4 est plus grand que l/4 parce qu'il n'a à comparer que 1
et 2 ; mais c'est seulement au stade formel qu'il comprend l'égalité 1/3 et 2/6
parce qu'il peut établir un rapport entre la comparaison des numérateurs
d'une part, et la comparaison des dénominateurs d'autre part : il peut poser
ces deux proportions et le rapport entre deux rapports.
Il est essentiel de comprendre qu'avec le stade des opérations formelles, le
rapport au monde change complètement : au lieu que « le possible se mani-
feste simplement sous la forme d'un prolongement du réel ou des actions exécutées
sur la réalité, c'est au contraire le réel qui se subordonne au possible » (Piaget).
Le préadolescent s'affranchit du concret et du quotidien pour « élaborer
des théories abstraites » portant son intérêt sur « des problèmes inactuels,
sans rapport avec les réalités vécues au jour le jour ». Il déploie une pensée
réflexive de 2e degré, qui devient possible « sans l'appui de la perception, de
l'expérience, ni même de la croyance » (Piaget, 1964). Elle se porte maintenant
sur le langage – peu importe qu'il soit fait de mots ou de symboles mathé-
matiques  – sur des propositions ou sur des opérations et une combinai-
son de ses opérations (groupe combinatoire INRC). On parle du caractère
« récursif » de la pensée (Dolle, 1974 ; Bariaud, 1997). Mais cette explosion
cognitive repose sur la stabilisation de certains préalables et en particulier :
capacité d'inférence, catégorisation et inclusion, permanence de l'objet
et conservations, et sécurité à penser au-delà de la perception concrète.
L'instabilité de ces prérequis fragilise le développement de cette pensée et
le fonctionnement de la personnalité dans son ensemble (voir plus bas).
En outre, sur le plan temporel, le déploiement de cette pensée formelle
précède celui de la puberté ou en accompagne les premiers stades. Cette pré-
séance de quelques mois permettrait que s'ébauchent de nouveaux modèles
d'appréhension de soi et des autres, avant que survienne la sexualisation de
la pensée (Catheline, 2001 ; Bariaud, 1997).
Sur le plan clinique, l'évaluation de ces opérations formelles est devenue
possible avec la mise au point de l'Échelle de Pensée Logique (EPL) puis le
l'UDN-II. L'EPL, étalonnée sur un groupe mixte de 9 à 16 ans, se compose d'une
série de cinq épreuves qui couvrent une partie du stade opératoire concret et
l'ensemble du stade des opérations formelles A et B (Longeot, 1979) :
• Quatre épreuves logicomathématiques :
– une épreuve d'opérations combinatoires de type permutation ;
– une épreuve de quantification des probabilités ;
– une épreuve faisant appel à la logique des propositions, construite
autour des facteurs qui modifient la fréquence des oscillations d'un pen-
dule (poids, hauteur du lancer, longueur du fil, poussée) ;
– une épreuve de coordination de deux systèmes de référence distincts
dans la représentation de l'espace (courbes mécaniques) ;
• Et une épreuve infralogique, structurant l'objet  : de conservation et de
dissociation des notions de poids et de volume.
98 Bases théoriques et généralités

Les résultats permettent de situer le fonctionnement mental d'un enfant


et d'un adolescent dans l'une des quatre classes  : stade concret, intermé-
diaire, formel A et formel B. Cette épreuve a été critiquée pour mesurer prin-
cipalement le même facteur d'intelligence générale que les tests de QI plus
classiques  : Humphreys, Rich et Davey (1985) retrouvent une corrélation
de 0,80 entre le score à une série d'épreuve piagétienne et le QI au WISC
sur un échantillon de 148 enfants de 6 à 18 ans. En pratique, elle a aussi été
délaissée pour sa lourdeur d'utilisation, bien que ce même auteur affirmât
que les épreuves piagétiennes enrichissent l'exploration et qu'elle a permis
à Gibello de démontrer la présence de « dysharmonies cognitives patholo-
giques » chez des jeunes en difficulté présentant des résultats normaux et
homogènes aux échelles d'intelligence (Gibello, 2009).
Plus récente, l'Utilisation Du Nombre (UDN-II), vise à observer la pensée
logicomathématique de l'enfant par cinq types d'épreuves inspirées de la
théorie piagétienne (Conservations, Logique élémentaire, Utilisation du
nombre, Origine spatiale et Connaissances scolaires en mathématique),
mais se limite à l'enfance et n'explore pas le stade formel  (Meljac et
Lemmel, 2007).

Développement épistémologique et moral


L'adolescence apparaît aussi comme une période cruciale pour la matura-
tion des croyances épistémologiques – c'est-à-dire du rapport aux connais-
sances et à leur acquisition – ainsi que pour le jugement moral (Lehalle in
Claes et Lannegrand-Willems, 2014).
On distingue trois grandes modalités de rapport aux connaissances : l'ab-
solutisme (les connaissances reposent sur des faits qui doivent être pensés
en vrais ou faux, et qui restent considérés indépendamment), le multipli-
cisme (les connaissances sont des opinions considérées comme variables
et incertains, « tout est possible »), et l'évaluationnisme (forme plus aboutie
de pensée qui fonde ses décisions sur une analyse critique des données en
considérant la relativité de leur source). Précisons l'influence importante
des temps de débat et d'échange entre pairs sur le développement d'une
pensée évaluationniste (tableau 5.1).
Parallèlement, le jugement moral se développe de l'hétéronomie (morale
imposée de l'extérieure) vers plus d'autonomie en fin d'adolescence.
Kohlberg décrit 3  niveaux et 6  stades (Lehalle in Claes et Lannegrand-
Willems, 2014, Lehalle et al., 2004) :
• I. Au niveau préconventionnel, l'intérêt personnel prime.
– 1. Les jugements visent à se soumettre aux autorités dans le but d'éviter
les sanctions.
– 2. La décentration de soi permet de tenir compte du point de vue de
l'autre, de coopérer, de partager ses intérêts, mais la solution recherchée
reste la meilleure solution personnelle.
Les modèles cognitif et éducatif 99

Tableau 5.1. Comparaison des pensées absolutiste et évaluationniste.

5 aspects de la croyance Pensée absolutiste Pensée évaluationniste


1. Stabilité de la Conclusions définitives Conclusions toujours à
connaissance reconsidérer au regard de
nouvelles données
2. Relations entre les Isolées, Reliées en réseau,
connaissances ne se contredisent jamais s'enrichissent les unes les autres
3. Origine des Experts omniscients Fruit d'une discussion
connaissances Rapport de faits vrais ou rationnelle avec une
faux considération de la source des
données factuelles observées
4. Processus d'acquisition Rapide en tout ou rien Progressif
Demande un effort
5. Possibilité d'acquisition Aptitudes déterminées Aptitudes acquises et toujours
améliorables
D'après Schommer-Aikins, 2004 ; Kuhn et al., 2000 ; Kuhn et Crowell, 2011 ; Kuhn et Crowell, 2011.

• II.  Au niveau conventionnel, les contraintes sociales sont prises en


considération.
– 3.  Les normes sociales de référence sont celle du groupe des proches
(confiance, respect) ; loyauté et soucis des proches interviennent pour
satisfaire les attentes des personnes familières.
– 4. Les considérations sociales s'étendent à la société : le respect de la
légalité apparaît comme indispensable au bon fonctionnement social.
• III. Au niveau post-conventionnel, le conformisme et l'idéologie dominante
sont dépassés par une éthique de la relativisation et de la discussion.
– 5. La loi est considérée avec une certaine relativité en fonction du temps et
des lieux ; la décision se complexifie lorsqu'il y a conflit entre la morale et la loi ;
– 6. Ce conflit est dépassé par l'invocation de principes éthiques (mérite,
équité, etc.), et une relativisation en fonction du contexte.
Les stades 2 et 3 sont les plus fréquents au début de l'adolescence, puis
les stades  4 et  5 progressent lentement durant cette période. Le stade  3
reste cependant relativement fréquent. Le plus souvent, ce n'est qu'en fin
d'adolescence qu'un individu apparaît capable de remettre en question
une loi groupale qui irait contre certains principes, quitte à porter une
position minoritaire. Les études utilisant le Moral Jugment Interview ou le
Questionnaire à choix fermé de Rest ont en effet montré que les deux der-
nières positions (5 et 6) restent minoritaires en population générale ; leur
développement se corrélant à celui des capacités d'empathie  (Eisenberg-
Berg et Mussen, 1978).
Ces bouleversements de la pensée participent à la construction de soi et à
la manière d'appréhender les apprentissages proposés par le milieu.
100 Bases théoriques et généralités

Psychologie culturelle :
apprentissages sociaux et culturels
À l'adolescence, les apports de la psychologie culturelle de Wallon, Vygotski
puis Bruner témoignent d'une maturation cognitive particulièrement sen-
sible aux « apprentissages » sociaux ou culturels. Précisément « l'immersion »
culturelle donne sens à l'activité en situant l'intentionnalité qui la sous-tend.
La psychologie culturelle défend cette réflexion à travers des thèmes récur-
rents de recherche, notamment : l'influence du contexte, l'attention conjointe
(c'est-à-dire à la trame dans laquelle s'établit la communication ; cf. l'ouvrage
Enfance et psychopathologie) ou encore la narration qui exprime le sens par
un mode interprétatif et contextualisé (par opposition à un sens donné par
un code décontextualisé) et permet la stabilisation d'une identité narrative.

Influence réciproque entre pensée,


environnement et construction du sens de soi
Cette influence semble d'autant plus présente chez l'adolescent qui n'est pas
contraint de se conformer à un rôle rigoureusement défini. Il s'émancipe de
sa famille et se confronte aux pressions du groupe des pairs (chap. 25), mais
garde suffisamment de liberté pour naviguer dans son environnement et ses
identifications par expérimentations successives. Dans ce processus, l'évo-
lution de la pensée précipite la remise en cause progressive des références
intellectuelles construites pendant l'enfance, le choix de nouvelles valeurs
et de buts. L'adolescent s'engage alors plus personnellement dans des expé-
riences essentielles pour la construction identitaire et de l'estime de soi.
Inversement, la stabilité du sentiment d'identité soutien le développement
de la pensée et sa « résistance » à l'environnement. Par exemple, l'étude des
trajectoires des adolescents issus de milieux sociaux défavorisés et ayant fait
des choix « exemplaires » témoigne que l'existence d'un sentiment cohérent
d'identité (cohérence entre leur passé, leur situation actuelle et leur projet),
apparaît comme le déterminant principal de leur capacité à se construire
une pensée propre et s'extraire du déterminisme social (Lehalle et al., 2004).

Le développement de l'identité narrative


et du raisonnement autobiographique
Pour Paul Ricoeur, l'homme n'accède à une identité que lorsque son expé-
rience temporelle s'inscrit de manière narrative. Autrement dit, la qualité
de son récit de vie témoigne de sa capacité à intégrer les événements de vie
dans un tout cohérent et plein de sens, pour former une identité narrative
aboutie. Or, l'adolescence et ses changements sont une période d'intense
construction de cette identité narrative : « si l'adolescent se relance à la décou-
verte de soi, c'est qu'il est dépaysé par sa propre personne » (Wallon, 1941). Il se
Les modèles cognitif et éducatif 101

redécouvre, puis élabore son propre système de valeurs sociales (éthiques,


culturelles, professionnelles, etc.) et ainsi atteint à la fois le sentiment d'in-
dividualisme et d'intégration sociale. À travers l'étude du raisonnement
autobiographique (RA), la neuropsychologie cognitive opérationnalise le
concept de narrativité. Le RA est un niveau particulièrement complexe de
narration qui permet de relier les événements ayant une dimension épi-
sodique, c'est-à-dire impliquant le point de vue propre du Sujet :
• au contexte social (la culture) ;
• au temps et à l'espace ;
• en y arrimant des liens de causalité physiques et surtout motivationnels géné-
rateurs de sens pour le locuteur et l'auditeur ;
• et susceptible finalement de construire une cohérence thématique entre les
événements ou les actions des individus (Habermas, 2011 ; Habermas et de
Silveira, 2008). D'un point de vue développemental, ce mode de raisonne-
ment bénéficie de précurseurs (notamment les précurseurs du langage et la
complexification progressive de la langue très dépendant du contexte envi-
ronnemental). Il permet d'échafauder progressivement une cohérence globale
du récit et surtout un sentiment de continuité du Sujet ; c'est-à-dire un senti-
ment de consistance (ou d'incarnation) et de stabilité (à la fois immutabilité
de soi ou identité-mêmeté, et permanence de soi malgré les changements ou
identité-ipséité). Ceci repose sur quatre organisateurs de la cohérence du récit :
– La cohérence culturelle, acquise précocement, permet, d'une part de maî-
triser la violence de l'imprévu en favorisant l'anticipation du sens de ce
qui peut survenir et le codage de l'expérience vécue, et d'autre part de
connaître les implicites de la narration en prescrivant les attendus des
scénarios de vie typiques et des récits.
– La cohérence temporelle ne s'acquiert que très progressivement. Ce n'est
que vers l'âge de 12 ans que les facultés de repérage et de manipulation du
temps narratif sont complètement acquises : les événements peuvent être
ordonnés sur des périodes distantes, le calendrier est entièrement intégré,
le temps peut être facilement manipulé. Cette familiarisation avec la tem-
poralité semble un préalable indispensable à l'expression des deux der-
niers niveaux de cohérence dont les indicateurs explosent à l'adolescence.
– La cohérence causale permet de donner du sens aux événements en
reliant les actes aux motivations personnelles des acteurs. On l'observe
dans les récits à travers la description des états mentaux ou des traits
de personnalité. Et lorsque ces éléments viennent à manquer, les évé-
nements semblent incohérents, comme vidés de leur sens ou livrés au
hasard. Alors qu'un enfant de 10 ans ne s'intéresse qu'aux états mentaux
immédiatement liés à un événement (ex. : « il ne veut pas jouer car il est
triste »), celui de 12 ans réfléchit sur l'état mental et peut relier cet état
mental à un autre état mental ou à une expérience antérieure («…il est
triste parce que. »).
102 Bases théoriques et généralités

– La cohérence thématique permet d'assurer un lien de continuité mal-


gré des changements, entre différentes attitudes synchroniques (p.  ex.
différents rôles) ou diachroniques (intégration temporelle à travers un
argument biographique, p. ex.). Cette cohérence transparaît à travers la
transparence du processus réflexif dans le discours à la fois directement
(interprétation, explicitation, analogies, etc.) ou indirectement (marque
de l'insécurité et du doute du narrateur : utilisation du conditionnel, pon-
dérations : « il me semble », « je pense », etc.). Ainsi, vers 15 ans, la quête
interprétative se renforce et se complexifie. La stabilité des acteurs est
mise en tension par une compétition entre différents traits de person-
nalité parfois contradictoires. Vers 17–18 ans, la projection dans l'avenir
facilite la résolution des contradictions et offre un sentiment de soi plus
consistant et sécurisant.
Ainsi, il a été démontré que témoigner, par la qualité de son récit de vie,
d'une identité narrative aboutie, est un facteur de santé mentale. Précisons que
cet effort narratif ne doit pas être entendu comme un code symbolique qui
permet d'acquérir des connaissances, mais plutôt comme un geste qui permet
de se forger une expérience signifiante et incarnée utile pour construire son
point de vue sur le monde, sa subjectivité. Cet ancrage corporel de la narrati-
vité semble confirmé par l'augmentation de la conscience intéroceptive suite
à une stimulation de la mémoire épisodique (Ainley et al., 2013). Notons que
cette approche cognitive de la narration rejoint les psychanalystes comme
L. Kaplan qui évoque l'intérêt à l'adolescence d'une reviviscence des désirs,
des souhaits, des fantaisies issus du passé infantile : cette reviviscence permet-
trait une prise de conscience, une transformation et une sélection de ce passé.
Elle explique aussi l'importance des (re)narrations dans le cadre des thérapies
et en particulier des « thérapies narratives » (White et Epston, 1990).

La sensibilité au rejet par les pairs


Il existe cinq phases dans le développement social selon que la source prin-
cipale de motivation sociale, est :
• la figure d'attachement dans la première enfance ;
• les jeux avec les pairs dans la deuxième enfance ;
• l'acceptation et l'intégration du groupe des pairs dans la première adolescence ;
• puis les relations amoureuses plus intimes dans la deuxième adolescence ;
• et enfin une phase adulte avec un équilibre entre relations avec un groupe
multigénérationnel relativement stable, des relations intimes et le soin
apporté aux enfants.
Chacune de ces phases apparaît comme une période critique où le haut
degré d'implication émotionnelle et motivationnelle participe à modeler
différents patterns neurobiologiques et comportementaux. L'adolescence
semble une période particulièrement sensible à l'influence des pairs. Au
Les modèles cognitif et éducatif 103

moment de s'émanciper de sa famille, l'adolescent s'attache particulière-


ment au jugement de ses pairs. Lorsqu'il est exclu d'un jeu expérimental,
il manifeste des réactions anxiodépressives plus marquées que celle des
adultes. De même, les adolescents testés en présence d'un pair prennent
deux fois plus de risques que ceux testés seuls, alors que les adultes ne
modifient pas leur prise de risque en fonction du contexte (tâche expéri-
mentale de conduite avec gestion d'un risque). Ils craignent particulière­
ment l'isolement et la solitude. Inversement, le support par les pairs
(présence d'un confident, p.  ex.) apparaît comme un des plus solides
facteurs protecteurs en termes de psychopathologie. Les études d'ima-
gerie retrouvent aussi, durant une tâche d'exploration de visages, une
augmentation de l'activation préfrontale chez les adolescents compara-
tivement aux enfants ou aux adultes. Finalement, des études animales
plaident même pour une véritable « période sociale critique » en termes
de développement cérébral : des rats isolés socialement en début « d'ado-
lescence » développent des patterns neurobiologiques de vulnérabilité
aux addictions même s'ils sont ensuite réexposés socialement, contrai-
rement à des rats exposés plus tardivement à cet isolement (Gardner et
steinberg, 2005 ; Myklestad et  al., 2012 ; pour revue voir Blakemore et
Mills, 2014).

Neuropsychologie cognitive
Modules cognitifs et troubles
neurodéveloppementaux
La neuropsychologie a progressivement proposé des hypothèses sur le
fonctionnement normal en étudiant les troubles comportementaux et
émotionnels secondaires à des lésions cérébrales, notamment à travers
des épreuves de « doubles dissociations » (réussite et échec croisés à deux
épreuves proches  A et  B chez deux patients différents, permettant de
faire l'hypothèse d'une indépendance de deux modules cérébraux : par
exemple troubles de compréhension et persistance d'une fluence ver-
bale dans l'aphasie de Wernicke, et inversement dans l'aphasie de Broca).
Concrètement, elle a décrit une spécialisation des aires cérébrales et une
série de fonctions relativement autonomes de deux niveaux. Les pre-
mières sont spécifiques à certains domaines (mémoires, praxies, schéma
corporel, langage oral, langage écrit, calcul, motricité, sensorialités), et
les secondes renvoient à des fonctions plus globales qui permettent de
coordonner les informations précédentes (efficience générale ou fac-
teur  g, cognition sociale, attention, mémoire de travail et fonctions
exécutives). Ensuite, les observations des pédiatres et le développement
104 Bases théoriques et généralités

de nouveaux paradigmes expérimentaux permettant d'explorer la pen-


sée des enfants (p. ex : variations du regard ou de la succion face à un
événement significatif) ont permis de décrire des (dys)fonctions déve-
loppementales se rapprochant de celles observées à partir des tableaux
cliniques lésionnels adultes. Ces descriptions structurent aujourd'hui la
catégorisation des troubles dits « neurodéveloppementaux (tableau 5.2 ;
Schnider, 2008 ; Gil, 2006 ; Mazeau et Pouhet, 2014, et ouvrage Enfance
et psychopathologie).

Tableau 5.2. Catégorisation des troubles dits « neurodéveloppementaux »


au regard des fonctions cognitives principalement impliquées.

Fonctions cognitives Atypicités


neurodéveloppementales
Fonctions cognitives globales
Capacité intellectuelle globale, « Facteur G » Déficience intellectuelle homogène
Capacité d'inférence Haut potentiel intellectuel
Vitesse de traitement
Cognition sociale (théorie de l'esprit, Troubles du spectre autistique
empathie, etc.) Trouble pragmatique de la communication
Pragmatique sociale sociale
Régulation socioémotionnelle Autres troubles envahissants « non
Capacité d'apprentissage social spécifiés »
Trouble de la personnalité
Méfiance épistémique et troubles de la
mentalisation
Fonctions exécutives et attentionnelles Troubles déficit de l'attention hyperactivité
Syndrome dysexécutif
Dysphasie sémantique-pragmatique
Fonctions cognitives spécialisées et liées aux apprentissages
Mémoire à court terme et mémoire de Dysmnésies de travail
travail (auditivoverbale, visuospatiale, buffer Participe aussi des dysphasies et dyslexies
épisodique et administrateur central) phonologiques
Mémoire procédurale (apparaît dès la Amnésies développementales (dysmnésies
naissance, permettant l'inscription de développementales et amnésies
savoir-faire practomoteurs, langagiers, procédurales acquises précocement)
cognitifs)
Mémoire déclarative : Amnésies développementales (dysmnésies
– M. Épisodique (apparaît vers 3 ans, développementales et amnésies déclaratives
explose vers 5 ans avec l'inscription des acquises précocement)
souvenirs épisodiques dans un repérage
temporel et de mentalisation)
– M. Sémantique (apparaît vers 8 mois,
explose avec l'apprentissage scolaire)
Les modèles cognitif et éducatif 105

Compétences liées au langage oral : Dysphasies :


– phonologie, et mémoire de travail – dysphasie phonologique
auditivoverbale (boucle phonologique) – manque du mot
– lexique/sémantique, et mémoire – dysphasie phonologique-syntaxique
déclarative
– syntaxe
Fonctions perceptivognosiques Dysgnosies, asomatognosies,
autotopoagnosies, hétérotopoagnosies
Troubles du schéma corporel,
dépersonalisation (out-of-body experience)
Fonctions visuo-practo-spatiales et Troubles d'acquisition de la coordination
graphiques : Dyspraxies
– coordinations motrices Dysgraphie-symptôme
– coordinations visuomotrices et gestuelles
Fonctions logiques et calcul : Troubles logicomathématiques :
– raisonnement logique (classifications, – troubles logicomathématique du type
inclusions, sériation, conservation, « Dysharmonies cognitives » (Gibello)
combinatoire) – dyscalculies « vraies » : trouble du sens
– subitisation, sens des estimations et (sémantique) du nombre ; syndrome
traduction sémantique du nombre : sens du de Gertsman (dyscalculie avec troubles
nombre spatiaux, dysgraphie, agnosie digitale,
– arithmétique (lexique et syntaxe indistinction droite/gauche)
mathématique ; comptage et dénombrement – autres troubles logicomathématiques liés
selon les 5 principes de Gelman et Gallistel : aux apprentissages mathématiques, parfois
relation biunivoque terme à terme, stabilité secondaires aux troubles visuospatiaux,
de l'ordre, cardinalité, non-pertinence de de mémoire de travail, de fonctions
l'ordre et abstraction du nombre vis-à-vis de phonologiques ou exécutives.
l'objet ; gestion de la symbolique indo-arabe
et des opérations)
Langage écrit Dyslexie-dysorthogaphie
Adapté d'après Gil, 2006 ; Schnider, 2008 ; Mazeau et Pouhet, 2014.

L'adolescence, période de déséquilibre entre manque


de régulation émotionnelle et prise de risque
Régulation émotionnelle et dysrégulation émotionnelle
Avec le concept de régulation émotionnelle (RE), Fox réintroduit l'émo-
tion et sa régulation comme objet d'intérêt de la recherche cognitive. La
RE se définit comme l'ensemble des procédures à travers lesquelles l'expé-
rience émotionnelle est mise en forme (volontairement ou non) au service
d'un comportement et de relations adaptées. Ces procédures impliquent
différents mécanismes (fonctions attentionnelles, exécutives, cognition
sociale, etc.) et sont mesurées indirectement par l'observation du caractère
plus ou moins adapté du comportement. Inversement, la dysrégulation
106 Bases théoriques et généralités

émotionnelle se traduit par une vulnérabilité plus importante aux troubles


internalisés (troubles de la socialisation, troubles anxieux précoces, dyspho-
rie), externalisés (agressivité, impulsivité) et à la désorganisation psycho-
tique. Cette RE repose sur un équilibre entre deux types de circuits :
• Les circuits bottom-up (hautement héritables et de maturation précoce),
d'une part sérotoninergiques qui favorisent les troubles internalisés et, d'autre
part, dopaminergiques qui favorisent l'agressivité et l'impulsivité ; ces premiers
circuits apparaissent nécessaires mais insuffisants pour provoquer une psy-
chopathologie qui nécessite par ailleurs un défaut des circuits inhibiteurs.
• Les circuits régulateurs, top-down (moins héritables, plus sensibles
à l'environnement social et continuant leur maturation jusqu'à l'âge
de 20  ans environ) comprennent d'une part les circuits préfrontaux-­
latéraux qui inhibent l'amygdale et l'anxiété et, d'autre part, les circuits
­préfrontaux-ventraux-médiaux qui inhibent le striatum et l'impulsivité.
L'intérêt de cette approche est qu'elle pourrait proposer des endophénotypes
(dosages hormonaux, mesures électrophysiologiques) susceptibles d'éclairer sur
les mécanismes sous-jacents à un trouble. Par exemple, il a été suggéré que la
mesure électrocardiographique de l'espace R-R, refléterait, non seulement le fonc-
tionnement parasympathique, mais indirectement des capacités de régulation
émotionnelles : un R-R lent et réactif aux émotions traduisant un manque de
régulation, par opposition à un R-R plus rapide et moins réactif associé à une meil-
leure résilience (Beauchaine, 2015 ; Latham et al., 2017 ; Shulman et al., 2016).

Influence de l'environnement sur la régulation émotionnelle


L'environnement et les stress précoces exercent une « contrainte » sur le
développement du cortex cérébral régulateur. Ainsi, l'expression impor-
tante par l'entourage d'affects négatifs (humiliation, colère, violence) et la
fuite des émotions négatives, qu'elles prennent leur source en soi-même
(autocritique) ou chez les autres, favorisent la dysrégulation et la labilité
émotionnelle. Même les traits hautement héritables d'impulsivité ou d'an-
xiété subissent cette influence de l'environnement  : il a ainsi été montré
que l'exposition à la maltraitance augmentait le risque de décompensation
anxiodépressive chez les porteurs de l'allèle court de la sérotonine, ou le
risque de troubles externalisés chez les jeunes impulsifs (Beauchaine, 2015).
Cette approche cognitive nourrit par ailleurs la théorie de la confiance épis-
témique développée par Peter Fonagy (chap. 4 et 22).
Déséquilibre favorisant la prise de risque et limitant
les comportements prosociaux à l'adolescence
Steinberg et Casey postulent déséquilibre maturatif entre les systèmes corti-
caux de régulation, favorisant la prise de risque à l'adolescence :
• Le système de contrôle de l'inhibition localisé au niveau des cortex préfrontal
(latéral et cingulaire antérieur) et pariétal reste immature tant sur le plan
structurel comme nous venons de le voir, que fonctionnel (passage progres-
Les modèles cognitif et éducatif 107

sif d'une activation diffuse à une activation focale durant les tâches d'inhi-
bition type go/no-go).
• A contrario, le système motivationnel socioémotionnel, impliquant le « cor-
tex limbique » (striatum, cortex préfrontal médian et orbitofrontal), pré-
sente une maturation plus précoce et tend à augmenter la recherche de
récompense.
• Certains y ajoutent un système émotionnel, lié à l'amygdale cérébrale,
qui favorise l'intensité du vécu émotionnel, la tendance à l'évitement et
la recherche de récompense immédiate (augmente le caractère coûteux du
délai dans les tâches de récompense différée).
Ainsi, du fait de ce déséquilibre, on observe durant l'adolescence une
augmentation puis un pic dans la prise de risque, la recherche de sensa-
tion et de récompense ; pic qui diminue ensuite rapidement avec l'entrée
dans l'âge adulte. Cette sensibilité apparaît d'autant plus que les taches se
réalisent en situation d'ambiguïté, en présence de pairs, et qu'elles sont
excitantes (par opposition à effrayantes). De ce point de vue, l'adolescent
apparaît particulièrement vulnérable aux consommations à risque : tabac,
cannabis, etc. (tableau 5.3 ; Spear, 2013 ; Shulman et al., 2016 ; et figure 8.3).

Tableau 5.3. Arguments comportementaux et expérimentaux en


faveur d'un déséquilibre maturatif favorisant le manque de régulation
émotionnelle et la prise de risque à l'adolescence.

Type de tâche Évolution des comportements avec l'âge


Comportement de recherche de sensation Augmente de 9 à 13 ans, pic vers 16–17 ans
observé pour les filles, 18–19 ans pour les garçons,
diminution chez les adultes
Impulsivité rapportée Diminue durant la 2e décennie, et continue
de diminuer durant la 3e décennie
Planification : test de la Tour de Londres Augmente progressivement avec l'âge sans
aucune sensibilité au statut pubertaire
Inhibition (test de go/no-go ; test de Augmente depuis l'enfance jusqu'à
Stroop, test des antisaccades ; neutres ou l'adolescence, puis stable pour les tâches
émotionnels) non émotionnelles, et continue de
progresser de l'adolescence à l'âge adulte
pour les tâches émotionnelles
Prise de risque : test de conduite en présence La prise de risque augmente en présence
de pairs des pairs
Sensibilité à la récompense (Iowa Gambling Augmente entre 14 en 21 ans, puis diminue.
Task) Durant l'adolescence, augmentation
de l'activation striatale pour les fortes
récompenses, diminution pour les
récompenses faibles ou différées.
108 Bases théoriques et généralités

De même, cette lente maturation se traduit par une progression lente dans
les taches explorant les comportements prosociaux (jeux de coopération) :
les attitudes de confiance et la capacité à prendre en compte la perspective
des autres et leur contexte (réciprocité) augmente durant toute l'adoles-
cence (Van den Bos et al., 2010).

Application en psychopathologie
et psychopédagogie
En termes de psychopathologie
Dans le domaine de la psychopathologie, il n'est pas rare que ce soit les
difficultés cognitives et scolaires qui incitent à la consultation. Cependant,
comme nous l'avons vu, la cognition ne peut être totalement isolée, elle
s'appuie largement sur les affects et les relations ; et inversement  : pour
preuve, les perturbations affectives et comportementales souvent très impor-
tantes que la puberté provoque chez les enfants encéphalopathes (chap. 28,
« Adolescence et déficience mentale  ») témoignent clairement combien
« l'intelligence » participe à ce que l'adolescent puisse assumer et intégrer
les modifications corporelles, affectives et relationnelles qui s'opèrent dans
et autour de lui. De cette intrication, il découle une forme de hiérarchisa-
tion dans la démarche diagnostique lorsque l'on explore les problématiques
cognitives à l'adolescence :
• Il convient d'abord de rechercher un trouble des fonctions supérieures
globales, révélé par les exigences cognitives et socioémotionnelles de l'ado-
lescence. Il s'agit d'abord d'écarter une déficience ou une « précocité » intellec-
tuelle cliniquement ou en utilisant le QI donné par les échelles de Weschler
en étant particulièrement attentif aux épreuves saturées en Facteur  g
(Similitudes, Cubes, Identification de concepts et Matrices). Ensuite, il
convient de rechercher un trouble du spectre autistique, voire un trouble
pragmatique de la communication plus discret. Enfin, doivent être écartés
les troubles attentionnels, dysexécutifs ou les autres troubles envahissants du
développement associés à une forte dysrégulation émotionnelle (cf. ouvrage
Enfance et psychopathologie).
• Ensuite le diagnostic des troubles spécifiques du développement repose
sur l'association de leur consistance (durabilité), leur intensité (déviation
significative vis-à-vis de la norme sur une évaluation psychométrique
étalonnée) et de la présence d'une dissociation ou de signes pathogno-
monique (cf. supra). Ceux-ci sont présents depuis l'enfance, mais se
révèlent à l'adolescence  car les exigences, notamment d'efficience sco-
laire et d'autonomie ne permettent plus leur compensation (Mazeau et
Pouhet, 2014).
Les modèles cognitif et éducatif 109

• Il convient aussi de savoir repérer les hétérogénéités du développement.


Certaines acquisitions apparaissent comme des précurseurs indispen-
sables au déploiement de la pensée adolescente formelle, épistémique et
narrative. Ces hétérogénéités rendent la « métapensée » adolescente peu
fonctionnelle, voire douloureuse. Il peut s'agir d'hétérogénéités liées aux
« 
­ dys-neurodéveloppementaux  » précédemment décrits, mais aussi des
hétérogénéités psychocognitives du type des « dysharmonies cognitives »
décrites par Gibello : maintien de modalités défensives archaïques, manque
de permanence de l'objet, dyschronies, dyspraxies, dysgnosies, trouble de
la symbolisation ; ou encore de troubles du schéma corporel (Lenoble et
Durazzi, 2014 ; Gibello, 2009). De même, l'instabilité des premiers niveaux
de cohérence narrative (culturelle, temporelle) dégrade significativement
la possibilité pour l'adolescent de développer et d'utiliser de manière fonc-
tionnelle les niveaux de raisonnement causal et thématique (Habermas,
2011). En pratique clinique, on observe souvent des tentatives inabouties
d'accompagnements de jeunes adolescents placés ayant vécu dans une insta-
bilité permanente perturbant leur capacité de repérage temporel, tentatives
qui reposent sur l'attente qu'ils se positionnent de manière adaptée face à
leurs proches maltraitants (effort de mentalisation reposant sur des inférences
causales), sans pour autant ni s'être assuré au préalable de leur niveau de rai-
sonnement temporel, ni avoir organisé les rencontres familiales de manière
suffisamment repérées dans le temps pour compenser cette difficulté.
• Même lorsque le jeune semble posséder l'attirail nécessaire au dévelop-
pement de la pensée formelle, celle-ci peut expliquer une « douleur à pen-
ser » chez les jeunes adolescents  : inhibition, évitement, apparition d'un
doute plus ou moins envahissant,  etc. Plusieurs facteurs participent du
caractère intolérable de cette pensée. D'abord, l'adolescent éprouve parfois
une intolérable excitation dans l'exercice de cette fonction cognitive, excita-
tion prenant parfois une signification directement sexuelle d'où découlent
un sentiment de culpabilité et une inhibition intellectuelle plus ou moins
importante (chap.  15 « L'inhibition »). Ceci peut s'expliquer en partie par
la conjonction temporelle entre le déploiement de l'intelligence opératoire
formelle d'un côté, et de la pulsion génitale de l'autre côté. En outre, penser
par soi-même exige d'assumer son émancipation, autrement dit de penser la
séparation ; et ceci peut devenir angoissant en cas d'antécédent d'angoisse de
séparation dans la petite enfance, surtout si cet adolescent n'a pas investi
au cours de son enfance un plaisir à penser protecteur. En effet, « le main-
tien du plaisir à penser constitue un apport narcissique important face au doute
suscité par l'explosion des capacités cognitives » (Catheline, 2001). Dans ce
cas, le doute indissociable de la situation d'apprentissage sera rapidement
insupportable dès que les problèmes posés gagneront en complexité, ou
que les connaissances nouvelles et l'ouverture sociale obligent à réviser ses
croyances familières : ici la pensée peut se rigidifier et favoriser des attitudes
110 Bases théoriques et généralités

de refus ou d'opposition, ou encore se teinter d'un absolutisme vulnérable


aux influences sectaires. De même, dans le champ des relations sociales, la
difficulté à accéder aux structures combinatoires peut rendre compte des
difficultés relationnelles, en particulier à travers l'impossibilité d'accéder à
la compréhension de la réciprocité et de la mutualité dans les échanges
sociaux et/ou affectifs. « Ça me prend la tête », dit le jeune adolescent ; et on
retrouve particulièrement cette fuite de la pensée et ces attitudes égocentrées
dans le cas des conduites psychopathiques chez des jeunes marqués par des
carences précoces et manifestant une hétérogénéité dans leur développe-
ment psychoaffectif (chap. 20, 21, 22). Une grande partie des perturbations
affectives des adolescents débiles profonds ou encéphalopathes peut aussi
être comprise ainsi.
• Dans d'autres cas, l'adolescent peut hyperinvestir de façon défensive ces
nouvelles possibilités que lui donne la pensée formelle : de même que l'en-
fant qui vient d'accéder au premier stade de la pensée opératoire joue sou-
vent avec beaucoup de plaisir avec ses nouvelles facultés, de même
l'adolescent voit s'ouvrir l'immense champ du possible où la pensée peut se
déployer sans support concret. Le surinvestissement intellectuel de certains
adolescents peut, dans certains cas, être analysé comme une tentative de
préserver la toute-puissance infantile appliquée cette fois au champ idéique.
A.  Freud décrit ainsi « l'intellectualisation », moyen de défense psychique
spécifique des adolescents (chap. 4, Les défenses du Moi face aux conflits).
De même, l'hyperréflexivité morbide observée dans la psychose schizophré-
nique est considérée par les tenants d'une approche phénoménologique
comme un moyen de lutte déployé par l'adolescent en proie aux vécus de
dépersonnalisation (Parnas et Handest, 2003).
• Comme nous l'avons vu, le développement de la pensée se réalise dans
un échange permanent et réciproque avec la construction identitaire et
les influences socioculturelles. Ces dernières ayant un poids plus impor-
tant encore à l'adolescence, elles doivent être intégrées pour appréhender
le développement cognitif et la pédagogie. En clinique, la fréquence des
conduites déviantes et marginales chez les adolescents a ainsi pu être inter-
prétée comme le résultat d'une sorte d'apprentissage par essai et erreur à une
période de transition où l'identification hésitante de l'adolescent l'autorise
précisément à effectuer ces diverses tentatives. À travers les réponses de la
société, l'adolescent « apprend » progressivement les limites de ses actions et
des rôles qu'il adopte successivement. Inversement, promouvoir une iden-
tité affirmée et cohérente favorise la résistance à l'influence sociale. Sur le
plan pédagogique, si l'influence piagétienne avait tendance à favoriser des
méthodes centrées sur la réflexion et l'apprentissage individuel, l'influence
de la psychologie culturelle promeut l'interaction comme un moyen de
développement avec des techniques utilisant plus la participation et la col-
laboration que le travail individuel. Elle incite aussi à trouver ses ressources
Les modèles cognitif et éducatif 111

au-delà de sa mémoire, dans son environnement. Elle plaide pour utiliser


l'influence sociale et les identifications groupales comme un levier d'appren-
tissage pour la prévention et les soins. Elle souligne finalement le caractère
incontournable du bain social pour prendre en compte l'autre (raisonne-
ment moral, empathie, confiance, réciprocité) et se comprendre soi-même.

Conclusion
Le point de vue cognitif désigne à son tour l'adolescence comme une
période de bouleversement  : explosion des capacités réflexives avec l'ac-
cession à la pensée formelle et l'envolée du raisonnement narratif autobio-
graphique. Il s'agit aussi d'une période marquée par une forte sensibilité
à l'influence sociale à la source certes de prise de risque, mais aussi d'une
meilleure prise en compte de l'autre et de l'apprentissage social : dévelop-
pement épistémologique et moral ; augmentation des capacités prosociales
d'empathie et de réciprocité. Finalement, l'approche neuropsychologique
en fait même une véritable « période critique » car la maturation cérébrale
est toujours en cours, plus encore un déséquilibre existe à cette période
entre les fonctions de régulation et socioémotionnelles. Les attitudes enga-
gées à cette période risquent de forger durablement la construction céré-
brale, cognitive et identitaire.

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6 Les apports des modèles
systémique et stratégique :
interactions et changement

Introduction et fondements
Après la Deuxième Guerre mondiale, on assiste à l'émergence d'un nouveau
paradigme en psychiatrie sous une double influence : d'abord sociale, mais
aussi en raison de l'arrivée de nouveaux paradigmes scientifiques. Sur le plan
social, l'enchaînement des événements historiques du début du xxe siècle
éclaire dramatiquement sur la difficulté pour l'individu d'échapper à son
destin collectif, et par là sur l'influence déterminante du contexte social
et familial sur le sort des individus. À titre d'exemple, un des fondateurs
du courant systémique, Nathan  Ackerman, né en Russie et ayant émigré
avec sa famille aux États-Unis en 1912 pour fuir pauvreté et antisémitisme,
semble rattrapé par son destin collectif lorsque dans les années 1930 la crise
économique bat son plein aux États-Unis, et Hitler promulgue les premières
lois anti-juives et envahi l'Europe. Dans le même temps, la psychanalyse,
qui a redynamisé la psychothérapie, se trouve aussi critiquée pour véhi-
culer une vision trop patriarcale de la famille, bien que les femmes aient
à nouveau démontré leur capacité à travailler durant la guerre. L'esprit
vif de certaines femmes, dont Frieda  Fromm-Reichmann, anticipent cer-
tains changements en insistant sur la nécessité de s'intéresser au système
de référence des patients psychotiques pour comprendre le sens de leurs
symptômes. Dans ce même mouvement, Harry Stack Sullivan plaide pour
redéfinir la psychiatrie comme « l'étude du comportement interpersonnel »
plutôt que le diagnostic des structures psychiques (Elkaïm, 1995 ; USHMM,
2017).
Sur le plan épistémologique, la cybernétique (science du contrôle et de
la communication) amène une série de révolutions conceptuelles. D'abord,
les travaux sur la communication (du latin communicare : être en relation),
fortement influencés par la linguistique générale de Ferdinand de Saussure
(1916) et l'anthropologie structurale (C. Levi Strauss, 1908–2009) affirment
que le langage véhicule ses informations, non seulement par l'explicite,
mais surtout par les relations que ses éléments entretiennent entre eux
(Albherne, 2004 ; Minuchin, 1974). En particulier :
• sur le plan pragmatique, il est impossible de ne pas communiquer. Toute
forme de comportement, même l'opposition et le refus de communiquer,
est un message adressé à l'autre ;

Adolescence et psychopathologie
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116 Bases théoriques et généralités

• sur le plan sémantique, le sens n'est jamais donné a priori par les mots,
c'est le contexte qui affirme le sens des mots. La connotation importe tout
autant que ce que le mot désigne ;
• sur le plan syntaxique, différents niveaux de langages coexistent : digital/
analogique (explicite/implicite), contenu/contenant relationnel, indice/
ordre, communication/métacommunication… et s'associent de manière
plus ou moins congruente pour transmettre un message qui peut aller de la
clarté et la cohérence jusqu'au plus paradoxal.
En outre, la manière dont les personnes « ponctuent » les séquences
de communication informe de leur positionnement les uns par rapport
aux autres (acceptation, refus, domination, symétrie, etc.). L'intérêt glisse
progressivement de l'individu au « système » et aux comportements rela-
tionnels. Par ailleurs, les sciences physiques et biologiques s'enrichissent
des travaux novateurs de biologistes comme  : Ludwig von  Bertalanffy
(1901–1972) qui travaille sur l'équilibre des systèmes ouverts ; de mathé-
maticiens comme Norbert  Wiener (1894–1964) dont les travaux sur les
canons antiaériens l'amènent à concevoir les notions de rétrocontrôle
négatif ; ou encore d'Alan  Turing (1912–1954) et John Von  Neuman
(1903–1957) sur l'intelligence artificielle. Cette série de « révolutions »
conceptuelles permet de penser le fonctionnement des systèmes  : les
interactions impliquent des rétrocontrôles et une causalité circulaire des
événements (feedback) ; de la totalité du système émergent des fonctions
qui ne sont pas réductibles à la somme de ses éléments (émergence) ;
un même état peut être atteint pas différentes associations (équifinalité) ;
les systèmes recherchent une homéostasie, voire, selon H.  Maturana et
F.  Varela (1946–2001), se transforment et s'auto-organisent en créant
de nouveaux équilibres qui suivent toujours des états de crises ou de
« catastrophes » (autopoïèse).
Les fondateurs de la thérapie systémique vont saisir ces opportunités pour
appréhender les familles en crises, confrontés à des problématiques ado-
lescentes : schizophrénie, anorexie mentale, délinquance. Chaque « école »
insiste sur une dimension spécifique indissociable de la propre histoire des
thérapeutes :
• l'approche systémique de l'école de Palo Alto redéfinit le symptôme
comme le produit des interactions familiales ;
• l'approche structurale cherche à s'affilier à la famille pour mieux en com-
prendre les règles, puis les déjouer ;
• l'approche intergénérationnelle veut dégager l'enfant des conflits qui
devraient n'appartenir qu'à son histoire familiale ;
• l'approche stratégique s'applique à apporter du changement en termes de
tentatives de solution, de sens, de contexte et de comportement ;
• apparues plus récemment, les approches centrées sur les souvenirs trau-
matiques sont des protocoles brefs relativement intégratifs.
Les apports des modèles systémique et stratégique 117

L'ensemble de ces thérapies réintroduit la famille et son histoire dans la


prise en charge de l'adolescent. Le développement identitaire de ce dernier
impliquant toujours une confrontation à ses appartenances familiales qui
font vaciller avec lui l'ensemble de son entourage.

Les principaux courants des thérapies


systémiques et stratégiques
Approche systémique de l'École de Palo Alto :
soigner la communication
Gregory Bateson (1904–1980), sensibilisé à l'importance du réseau rela-
tionnel en tant qu'ethnologue observateur de la tribu Latmul en Nouvelle
Guinée (lieu de sa rencontre avec Margareth Mead) et en tant qu'acteur
des conférences de Macy au fondement de la cybernétique, apporte un
regard neuf sur les problématiques psychiatriques  : « Le psychiatre est
formé pour aborder un cas particulier avec un modèle de maladie mentale. […]
Bateson ne s'est pas demandé pourquoi cette personne-ci se comporte de manière
folle. Il s'est demandé dans quel système humain, dans quel contexte humain
ce comportement peut faire sens » (Watzlawick cité par Elkaïm, 1995). À
partir du Veterans Administration Hospital de Palo Alto en Californie,
il recrute une équipe pluridisciplinaire pour étudier « les paradoxes de
l'abstraction dans la communication ». Accompagné notamment par
John  Weakland (chimiste), Jay  Haley (ingénieur en communication) et
William  Fry (psychiatre), ils décrivent l'alcoolisme et la schizophrénie
comme des problématiques interpersonnelles secondaires à des paradoxes
de communication au sein de la cellule familiale. Cette découverte de la
« théorie de la double contrainte » enrichie ensuite par la rencontre avec
l'hypnothérapeute Milton H. Erickson (1901–1980) amène une évolution
de leur questionnement vers une problématique psychothérapeutique  :
« Comment comprendre la communication familiale ? » devient « Comment
modifier les règles du système familial pour faire en sorte que le symptôme
porté par l'un de ses membres disparaisse ? ». C'est la création du Mental
Research Institue de Palo Alto en 1959, avec Don Jackson, Virginia Satir,
Paul  Watzlavick et d'autres. De ce premier mouvement naît l'approche
systémique dont l'objet n'est plus le patient porteur du symptôme ni
son histoire, mais le « système familial » dont il faut modifier la structure
d'ensemble. De surcroît, le thérapeute, en tant que membre du système,
devient un agent actif du changement. Cela plaide, d'une part pour un
travail avec tous les membres de la famille prise dans son actualité et,
d'autre part, pour une attitude plus interventionniste, où des tâches
peuvent être prescrites aux patients.
118 Bases théoriques et généralités

Approche structurale : affiliation et restructuration


Pour Elkaïm, cette approche a été créée sans conteste par Salvador
Minuchin (1921–2017) à travers son travail à la « Child Guidance Clinic »
de Philadelphie en collaboration avec Braulio Montalvo (1934–2014). La
sensibilité particulière de Minuchin pour la « structure » familiale émerge de
plusieurs sources :
• Premièrement, sa propre souffrance d'enfant, né en Argentine, dans un
milieu rural au milieu « d'une famille enchevêtrée qui comptait quarante oncles
et tantes et environ deux cents cousins, le tout formant un réseau familial étroit »
constitue une expérience fondatrice : « J'ai dû apprendre à me sentir à l'aise dans
une situation de promiscuité, et aussi à me dégager suffisamment pour protéger
mon individualité » (Minuchin, 1974). Ceci l'amène à protéger inlassable-
ment les frontières individuelles et défendre la réciprocité.
• Deuxièmement, il reçoit l'enseignement du psychanalyste Ackerman qui
a l'habitude d'intervenir directement en séance sur les interactions fami-
liales. Puis, à cette formation initiale s'ajoute l'apport de l'école de Palo
Alto à travers Haley qui le rejoint à Philadelphie en 1967. Fort de cette
expérience en thérapie familiale, il s'autorise « comme un technicien qui utilise
un zoom », à varier la focale du malade et de l'intrapsychique d'un côté,
jusqu'aux constellations familiales élargies de l'autre. De surcroît, il cherche
lui aussi à « normaliser » les problématiques : « le jus de ma famille est le même
que celui de millions de familles "ordinaires" parce que les problèmes fondamen-
taux de ma famille sont les mêmes que ceux de millions de familles ».
• Troisièmement, il intègre la 3e révolution cybernétique qui considère le
sujet inséparable de son milieu, autrement dit que l'esprit est extracérébral.
Il cite Ortega y Grasset  : « Je suis moi-même plus mes conditions de vie » et
précise : « considérez un homme qui abat un arbre avec une hache. Chaque coup
de hache est corrigé selon la forme de la trace laissée par le coup précédent. Le
processus autoconstructif […] est effectué par un système arbre-yeux-cerveau-
muscle-hache-coup-arbre. C'est ce système total qui a les caractéristiques de l'es-
prit ». Pour lui, le thérapeute fait partie du système qu'il co-construit avec
la famille et son environnement : le travail d'affiliation à la famille pour se
fondre dans le système devient le préalable incontournable à toute prise en
charge.
• Quatrièmement, il construit son expérience clinique auprès de deux types
de publics. Sa rencontre avec les familles précaires des ghettos noirs et por-
toricains l'amène à relier la précarité du contexte social à un certain type de
déstructuration familiale marquée par l'enchevêtrement et les changements
de rôle. Inversement, il travaille aussi auprès de familles plus aisées, intactes
et rigides qui rencontrent des problématiques « psychosomatiques », notam-
ment anorexiques. De cette opposition, il élabore des typologies de struc-
tures familiales (tableau 6.1). Selon lui, la plupart des familles fonctionnent
Les apports des modèles systémique et stratégique 119

Tableau 6.1. Typologies familiales selon l'approche structurale de S. Minuchin.

Typologie familiale Familles nucléaires, Familles éclatées,


normale enchevêtrées désengagées
Frontières claires Frontières diffuses Frontières trop rigides
Équilibre entre Manque d'autonomie Autonomie excessive
autonomie individuelle
et interdépendance
Sentiment Excessif Insuffisant
d'appartenance
Mode de communication Communications Pauvres
apaisé surabondantes Manque de communication
parents-enfant et
oppositions encouragées
par la fratrie
Tensions Tensions importantes Tensions faibles
interpersonnelles et (surprotection et (désintérêt d'autrui)
relations en situation de surimplication) ; seuil bas Réactions molles
conflit de sensibilité aux conflits mais et désinvesties
tendance à les éviter et ne pas
les résoudre ; conflits violents
et monolithiques
Adapté de Favez, 2010 ; Albernhe, 2004 et Minuchin, 1974.

de manière « mixte » en adoptant une typologie ou l'autre en fonction du


temps ou des sous-systèmes concernés. Par exemple, une fille peut avoir
une relation enchevêtrée avec sa mère alors que son père présente plutôt
un désengagement. Finalement, le travail thérapeutique consiste à s'affilier,
diagnostiquer la structuration familiale puis provoquer des changements
(restructuration), d'abord collectifs puis individuels en redélimitant les
espaces, manipulant l'ambiance affective, surmontant les tensions, etc.

Approche intergénérationnelle :
rejouer l'histoire familiale
Parmi les fondateurs de ce courant, on retrouve notamment
Ivan  Broszormenyi-Nagy (1920–2007) ou Murray  Bronen (1913–1990) et,
concernant l'application auprès de problématiques pédopsychiatriques
nous nous intéresserons à l'école italienne, dont les deux figures principales
sont Mara Selvini Palazzoli (Nouveau Centre d'étude pour la famille, Milan)
et Maurizio  Andolfi (Académie de psychothérapie de la famille, Rome).
Cette école italienne naît d'un double mouvement  : d'une part une série
de critiques tant de la psychiatrie asilaire que des échecs de la cure psycha-
nalytique individuelle ; d'autre part une redécouverte de l'histoire familiale
120 Bases théoriques et généralités

et des conflits intériorisés sous influence de la psychanalyse. D'abord, ces


thérapeutes constatent les limites du travail sur le patient isolé à travers
plusieurs problématiques adolescentes  : la toxicomanie, l'anorexie et la
schizophrénie. C'est l'époque où la lutte anti-institutionnelle menée en
Italie débouche sur la création des centres de diagnostics et de cure, puis la
fermeture des « asiles » psychiatriques amenant à requestionner l'ensemble
des modalités thérapeutiques (loi « 180 » et « 833 » de 1978 ; Postel et Quetel,
2004). Mara Selvini comme Maurizio Andolfi veulent rompre avec la frag-
mentation et la dysqualification des familles pratiquée par la pédopsychia-
trie. Pour lui, il faut « faire tomber le mur entre la salle d'attente et le cabinet du
thérapeute » car « faire participer la famille est le meilleur moyen de lui redonner
un sentiment de compétence », ce pour quoi il se forme à la thérapie familiale
et pratique aux États-Unis, notamment autour d'interventions de crise au
domicile et de prévention communautaire. Elle aussi insiste sur l'intérêt des
« connotations positives » pour effacer les différences entre les personnes,
s'affilier et paradoxalement provoquer des changements en soulignant
l'homéostasie par ce moyen. Plus encore, elle plaide pour abandonner les
critiques et les explicitations, préférant recourir à l'expérimentation par l'in-
termédiaire de tâches ou de rituels. Pour eux, l'enfant « désigné » n'est que
le signal d'alarme d'une problématique familiale plus large. L'enfant est blo-
qué dans une « fonction » qui l'empêche d'évoluer. Finalement, l'influence
psychanalytique leur permet de redécouvrir le poids de l'histoire familiale
pour mieux comprendre ce « symptôme-fonction ». Des conflits familiaux
non résolus entravent la liberté des individus lorsqu'ils constituent leur
famille et ces problématiques sont progressivement déléguées aux géné-
rations suivantes dans des triangles relationnels impliquant trois généra-
tions. En particulier, les adultes meurtris par des vécus de rejet et d'abandon
recherchent sans cesse des substitutions d'abord dans leur couple puis dans
la relation à l'enfant ; ils perdent leur disponibilité pour répondre avec réci-
procité aux attentes affectives du partenaire et de l'enfant. Ce point de vue
rejoint aussi celui apporté par la description des attachements insécures.
L'enfant ou l'adolescent doit être dégagé des triangulations dans lequel il se
trouve impliqué sous forme « d'imbroglio » (relation privilégiée à un parent
contre un autre), ou engluement – positionnement d'un parent en victime
du symptôme de l'enfant – (Selvini Palazzoli et al., 1975, Selvini Palazzoli,
1995 ; Ackermans et Andolfi, 1987 ; Andolfi et al., 1993).

Approche stratégique et brève :


changer les comportements interactifs
Ayant rejoint le Mental Research Institute de Palo Alto en 1963 et fort de
ses recherches sur les changements thérapeutiques obtenus par le « thé-
rapeute hors du commun » Erickson, Haley (2007) déplace à nouveau le
Les apports des modèles systémique et stratégique 121

questionnement. Il se désintéresse non seulement du porteur du symp-


tôme mais aussi du diagnostic structural pour s'intéresser à « Comment
changer les comportements interactifs ? ». Suivant cet intérêt nouveau
pour les leviers du changement, naîtra du MRI de Palo Alto le « Centre de
thérapie brève » (1967) autour de R. Frisch, P. Watzlawick, John Weakland
notamment. Haley poursuivra son travail en dehors de ce centre d'abord
auprès de S.  Minuchin à Philadelphie (1967) puis avec C.  Madanes au
Family Therapy Institute à Washington (1975). Progressivement, les bases
de thérapies stratégiques et brèves proposées par J.  Haley s'enrichissent
sous la contrainte du faible nombre de séances (maximum 10). De nou-
veaux principes thérapeutiques prévalent  : se focaliser sur le problème
présent ; définir un objectif concret ; viser à modifier le contexte qui a
laissé émerger le problème plutôt que le problème lui-même ; recontex-
tualiser des difficultés rencontrées en termes de problématiques simples
appartenant au cycle de vie normal ; repérer des tentatives infructueuses
de solution et de leurs connotations émotionnelles pour mieux les blo-
quer car elles maintiennent le problème et l'intensifient ; adopter une
attitude interventionniste en tant que thérapeute pour permettre l'expé-
rimentation d'un changement minimal certes restreint mais opérationna-
lisable ; vérifier les changements et connoter positivement (Elkaïm, 1995 ;
Haley, 2007 ; Nardone et  coll., 2004). Plus récemment, cette approche
stratégique intègre deux autres apports  : d'une part celui des thérapies
orientées solution, qui reprennent comme levier principal de changement
les projections positives vers l'avenir proposées initialement par l'hypnose
Ericksonienne ; et d'autre part, la thérapie narrative proposée par M. White
(1948–2008) qui, influencé par Bateson et par le constructivisme social de
Bruner (chap.  5), propose aux patients de revisiter leur histoire. Il s'agit
de cesser de raconter une même histoire marquée par la souffrance et les
problèmes internalisés, pour explorer une autre histoire personnelle plus
cohérente avec ses valeurs, ses attentes, susceptible d'externaliser et de
distancier les problèmes ou, encore, de souligner les compétences person-
nelles (White et Epston, 2003 ; Doutrelugne, Cottencin et Betbèze, 2013).

Approches centrées sur les mémoires


traumatiques : intégrer son histoire
Récemment, de nouveau protocoles psychothérapeutiques brefs ont été
proposés, visant initialement les états de stress post-traumatique, puis
ont été étendus à une gamme plus large de symptôme que le patient relie
à un souvenir traumatique. La plus médiatique de ces approches est sans
nul doute l'EMDR (désensibilisation et retraitement par le mouvement
oculaire) ou « thérapie de retraitement » proposé en 1989 par Francine
Shapiro, professeure californienne et Senior Fellow au MRI de Palo Alto.
122 Bases théoriques et généralités

Il s'agit d'une approche relativement intégrative puisqu'elle emprunte


schématiquement :
• à sa propre histoire, sa résilience face au cancer et aux ruminations
anxieuses ;
• à la psychanalyse l'idée que les symptômes actuels sont la conséquence
d'une expérience passée mal intégrée et l'association libre ;
• aux thérapies comportementales et cognitives le choix de cibles spécifiques à
désensibiliser, une exposition contrôlée et un travail sur les cognitions et les
croyances ;
• à l'hypnose ericksonienne la modification de l'état de conscience, la créa-
tion de sécurité (« lieu sûr »), l'attention double clarifiant la dissociation
entre le passé et le présent, un questionnement favorisant une décontrac-
tion progressive ;
• à la systémique et la théorie de l'attachement l'utilisation du groupe familial
comme base de sécurité dans les protocoles pour les enfants ;
• à la thérapie brève et stratégique, le faible nombre de séance, la définition
des objectifs et l'attention pour les changements minimaux ;
• à la thérapie orientée solution la projection sur des cognitions et un avenir
positif ;
• à Pierre Janet, l'appréhension de la mémoire traumatique comme mal
intégrée et fragmentée ;
• S'y ajoute l'outil de la stimulation bilatérale alternée reposant sur le mou-
vement des yeux, des sons ou des tapotements qui pourrait favoriser le
maintien de l'attention dans « l'ici et maintenant », une distraction vis à vis
des images traumatiques, et de stimuler de nouvelles associations mieux
hiérarchisées dans le temps et émotionnellement (Morris-Smith et Silvestre,
2015 ; Shapiro, 2007).
D'autres types de protocoles thérapeutiques orientés sur les mémoires
traumatiques et le changement peuvent être rapprochés de celui-ci,
soit parce qu'ils utilisent les mouvements alternatifs répétés (MATH  :
Mouvements Alternatifs en Thérapie et en Hypnose proposé en France
par l'équipe de J.-F. Terakowski ; ou HTSMA : Hypnose Thérapeutique et
Stratégique par le Mouvement oculAire proposé par l'équipe nantaise
menée par J. Betbeze ; voir Doutrelugne et al., 2013), soit qu'ils utilisent
la narration répétée de l'histoire de vie (ICV : Intégration du Cycle de
Vie, proposée par P.  Pace ; voir Pace, 2014 ; Thorpe, 2016). Ces proto-
coles se déclinent chez l'adolescent, qui dévoile son vécu traumatique
souvent brutalement par sa nouvelle prise de parole, ou plus bruyam-
ment encore par la répétition d'actes traumatogènes ou des passages
à l'acte autoagressifs ; dévoilement doublement traumatique puisqu'il
bouleverse souvent en retour la quiétude et l'équilibre familial (chap 15
et Partie IV).
Les apports des modèles systémique et stratégique 123

Familles adolescentes et cycles de vie


L'ensemble du système familial vacille avec l'entrée en adolescence d'un
enfant. En même temps qu'il construit son identité, celui-ci teste son appar-
tenance. Il remet en question le « mythe familial » (représentation que la
famille à d'elle-même) qui le sécurise, mais aussi le menace par sa rigidité et
dont il tente de s'émanciper : ceci provoque des résonances intergénération-
nelles. Ainsi l'adolescence constitue une étape cruciale du « cycle de vie »
des familles. Ce concept, introduit dans les années 1950 par le sociologue
Duvall, et opérationnalisé pour la thérapie familiale par J. Haley, décrit six
stades de développement familial dont quatre impliquent des adolescents
ou de tout jeunes adultes :
• le départ de la maison du jeune adulte ;
• la formation du couple ;
• l'arrivée des enfants ;
• l'entrée de l'enfant dans l'adolescence ;
• le départ des enfants de la famille ;
• la retraite des parents.
Bien que cette description ait été critiquée pour manquer de relativismes
culturels (elle rapporte surtout les transitions typiques de la famille nucléaire
blanche américaine), ce modèle semble garder son utilité. Même dans un
contexte où les transitions sont plus floues et où la famille nucléaire ne
constitue plus la norme, il permet de prédire les enjeux familiaux : niveau
de besoin financier, occupation professionnelle de la mère, niveau de ten-
sion conjugale, dissensions parents-enfant, etc. En outre, il permet raccro-
cher à la normalité les luttes entre individus et les problématiques familiales
ce qui rend leurs dénouements plus accessibles (Bradley et Pauzé, 2008).
Chacune de ces étapes implique une modification de l'organisation du sys-
tème familial, qui passe par une période d'instabilité. L'entrée de l'enfant
dans l'adolescence met particulièrement la famille en tension (Miccuci in
Goldeber-Merinfeld, 2008) :
• Le début de l'adolescence (11 et 13 ans) implique l'ajustement aux change­
ments pubertaires, l'adaptation aux changements cognitifs, la recherche
d'une place parmi les pairs et la confrontation aux attentes liées au sexe.
L'adolescent souhaite prendre de nouvelle responsabilité mais ne les reven-
dique pas encore. Il reste très attaché à sa famille. Or, certains parents sures-
timent leur capacité d'autonomie et l'adolescent manque de soutien ; il peut
alors se mettre en danger, d'autant qu'il a le sentiment d'avoir déçu sa famille
et que la société les expose plus aux risques : sexualité, toxiques, pression
sur la performance esthétique et académique. De surcroît, un enfant se sen-
tant délaissé se laisse facilement prendre en charge par la bande, ce qui
augmente ces risques. Certains parents ne savent que faire de la demande
124 Bases théoriques et généralités

d'attention des adolescents ou apparaissent trop pressés de se décharger


de leur responsabilité. Cela concerne notamment les parents isolés qui
manquent ou ont manqué eux-mêmes de soutien émotionnel et financier ;
ou encore ceux qui ne savent que faire des expressions bruyantes des « luttes
adolescentes » qui s'expriment par la fuite ou la violence relationnelle (lutte
pour se sentir réel, lutte contre la dépression, lutte pour la reconnaissance).
Il faut soutenir ces familles pour qu'elles dépassent leur désarroi et leur
anxiété, quitte à maintenir l'état de crise jusqu'à ce qu'elles trouvent leur
ressource. Les parents doivent aussi pouvoir garder leur autorité, c'est-à-
dire assumer leurs responsabilités, poser des repères et des exigences, ce
qui n'est ni un autoritarisme ni une séduction de l'enfant. En particulier,
si une hospitalisation est envisagée, le travail préalable doit permettre au
parent de se positionner comme tuteur de ce soin. Inversement, un lâcher
prise des parents se déresponsabilisant par l'hospitalisation risquerait de les
disqualifier durablement et dramatiquement pour la suite ; de même une
hospitalisation assénée comme une démonstration de puissance parentale
n'assied pas plus l'autorité.
• Le milieu d'adolescence (14–16 ans) amène des prises de décision morales,
un engagement de relations plus profondes, un nouvel équilibre entre
prise d'autonomie et appui sur l'autre, la gestion de la sexualité ; l'adoles-
cent revendique son besoin d'autonomie. Pour les parents, il n'est pas facile
d'ajuster son soutien à quelqu'un qui revendique son autonomie. Certains
parents craignent de perdre leur lien privilégié à l'enfant et cherchent à res-
ter responsables, ils continuent de le superviser et/ou le blâment ; d'autres
vivent les attitudes d'oppositions comme une forme de rejet, ce qui renforce
leur propre attitude de rejet. Les réactions d'un adolescent renvoient tout
de suite le parent : d'une part à ce que lui-même a vécu et d'autre part, à
son niveau d'engagement/désengagement de la famille. Or, l'éventail des
ressources parentales se limite souvent à se référer à leur propre histoire,
qu'elle soit positive et idéalisée, ou traumatique et constituant un modèle
en négatif. Ces ressources peuvent aussi ne pas être disponibles lorsqu'elles
restent engagées dans la résolution des cycles précédents : différenciation
de la famille d'origine et construction de la relation conjugale. Il apparaît
essentiel d'aider les parents à maintenir un lien émotionnel avec leur ado-
lescent en mutation ; leur implication continuelle et leur capacité d'atten-
tion constituant les points de repère que l'adolescent privilégie pour se
sentir soutenu émotionnellement.
• Par ailleurs, d'autant que cette période correspond à la crise identitaire du
milieu de vie (Erikson, cf. chap. 4), certains parents prennent conscience
qu'ils ne se sont pas réalisés ; ils décident alors de prendre une autonomie
« volée » à leur adolescent qui se trouve contraint de rester soutenir le
parent resté seul. En effet, d'une part les adolescents en quête d'autono-
mie restent particulièrement sensibles à ce qui se passe dans sa famille ;
Les apports des modèles systémique et stratégique 125

ils s'inquiètent spécifiquement de la capacité de leur parent à supporter


leur absence, d'autant plus qu'il existe un conflit conjugal. D'un autre
côté, le couple, progressivement déchargé des tâches parentales, est mis
à l'épreuve. Le taux de divorce augmente à ce stade ; et la douleur morale
qui s'ensuit augmente la « dynamique d'abdication » envers l'enfant qui se
sent trop vite abandonné.
• La fin de l'adolescence (17–19 ans) correspond à une identité consolidée,
l'autodétermination d'objectifs propres, l'expérience de l'intimité, et le
départ de la maison ; la relation avec les parents devient plus symétrique
du point de vue tant personnel que dans l'autorité. Mais comment accom-
pagner l'adolescent dans ses choix alors que l'écart d'âge entre les généra-
tions augmente (aujourd'hui moins d'un chef de famille sur 3 à moins de
40 ans) et que les changements sociétaux compliquent l'entrée dans l'âge
adulte ? Nombre de parents se sentent incompétents, les rituels repérants
ont disparu, rien ne les rassure ni ne les guide quant au cheminement de
leur adolescent vers l'adultité. Ils peuvent être tentés de figer la situation
en proposant un lien infantilisant, niant les compétences de l'adolescent.
Or, l'adolescent d'aujourd'hui à besoin de frontières souples, lui permet-
tant des allers-retours pour conquérir progressivement et par lui-même
son autonomie ; et la famille doit pouvoir supporter cette ouverture à la
nouveauté.
Dans l'ensemble de ces situations, l'apparition d'un symptôme rétroagit
immédiatement sur l'organisation familiale (fonction du symptôme)  : il
permet de stabiliser le système sur des interactions déjà connues ou qui
suscitent moins de tensions ; quitte à refermer la famille sur elle-même et
bloquer son évolution. Les adultes restent alliés, préoccupés par une tâche
parentale. Le temps s'arrête sur cette triangulation ; et le fonctionnement
se rigidifie autour d'attitudes anxieuses et surprotectrices. Précisons que les
tentatives du système pour limiter l'autonomie de l'adolescent aboutissent
à deux extrêmes dysfonctionnels : soit le renoncement et l'abandon de soi
dans la loyauté familiale ; soit la fuite dans la quête d'approbation et l'hyper­
investissement des pairs.
La crise provoquée par le symptôme de l'adolescent doit être réutilisée
comme un levier pour remobiliser la créativité familiale et transformer son
écosystème. Finalement, en cas d'amélioration clinique du « patient dési-
gné », il faut aussi veiller à ce que l'ensemble du système familial poursuive
son évolution afin de limiter le risque de rechute : soutenir le couple mais
aussi la fratrie qui souffre souvent plus en silence et en « conformité » des
mêmes problématiques familiales. L'adolescent aura besoin de temps, de
sécurité, d'espace, de souplesse (allers-retours) et de soutien émotionnel,
voire matériel pour mener sa famille vers un nouvel équilibre (Andolfi et
Mascellani, 2013 ; Bouley et al., 2006 ; Goldbeter-Merinfeld, 2008 ; Marcelli,
2012 ; Wawrzyniak et Schmit, 2008).
126 Bases théoriques et généralités

Conclusion
Les approches systémiques et stratégiques poursuivent le mouvement d'une
thérapie active initié par la psychanalyse des adolescents. En se focalisant
sur le contexte et les relations, elles redonnent toute sa place à la famille et
à ses ressources parfois négligées par les approches trop appliquées à catégo-
riser les symptômes et explorer l'intrapsychique. Elles apportent un complé-
ment indispensable à la prise en charge des problématiques adolescentes.
En effet, la famille est ébranlée par l'entrée de l'enfant dans l'adolescence :
elle doit passer d'une organisation qui protège l'enfant vulnérable, à une
unité préparant l'adolescent à affronter lui-même le monde. Les enjeux
pubertaires (émotionnels, cognitifs, corporels) percutent en permanence le
système familial (ses frontières, son style relationnel, sa souplesse, ses capa-
cités de soutien et d'ouverture, son « mythe familial » et les identifications
qu'il propose), et le mettent en tension. Les frontières doivent être redéfi-
nies, les règles doivent s'assouplir pour permettre une prise de responsabi-
lité, l'adolescent doit pouvoir transiger entre sa famille, ses amis, l'école. Les
différentes approches thérapeutiques familiales permettent aussi de trouver
des ressources familiales à une période où l'adolescent symptomatique est
rarement demandeur de soin. Elles participent aussi à renouveler l'organi-
sation des soins  : travail communautaire, management familial, équipes
mobiles, etc. (cf. Thérapeutique).

Bibliographie

À lire
Andolfi, M., & Mascellani, A. (2013). Histoire d'adolescence. Expériences de thérapie
familiale. Paris : De Boeck.
Elkaïm, M. (1995). Panorama des thérapies familiales. Paris : Seuil.
Bouley, J. C., et al. (2006). La famille adolescente. Eres : Conversations
thérapeutiques. Paris.
Pour en savoir plus
Albherne, K., & Albherne, T. (2004). Les thérapies familiales systémiques. Paris :
Masson.
Ackermans, A., & Andolfi, M. (1987). La création du système thérapeutique. L'école de
thérapie familiale de Rome. Paris : ESF.
Andolfi, M., et al. (1993). La forteresse familiale. Un modèle de clinique relationnelle.
Paris : Dunod.
Bradley, M. F., & Pauzé, R. (2008). Cycle de vie familiale, échec dans les tâches
développementales et apparition de l'anorexie à l'adolescence. Thérapie
familiale, Vol. 29(n° 3), 335–353. Genève.
Doutrelugne, Y., Cottencin, O., & Betbèze, J. (2013). Thérapies brèves : principes et
outils pratiques (3e éd). Paris : Masson.
Favez, N. (2010). L'examen clinique de la famille. Modèles et instruments d'évaluation.
Paris : Mardaga.
Les apports des modèles systémique et stratégique 127

Goldbeter-Merinfeld, E. (2008). Adolescence : de la crise individuelle à la crise


des générations. Cahier critique de thérapie familiale et de la pratique de réseau,
2008/1(40), 13–26.
Haley, J. (2007). Un thérapeute hors du commun : Milton H. Erickson Paris : Desclée de
Brouwer.
Marcelli, D. (2012). Le règne de la séduction. Paris : Albin Michel.
Minuchin, S. (1974). Familles en thérapies. Paris : Eres. 1974/1998.
Morris-Smith, J., & Silvestre, M. (2015). L'EMDR avec l'enfant et sa famille. Paris :
Dunod.
Nardone, et al. (2004). Manger beaucoup, à la folie, pas du tout. Paris : Seuil.
Pace, C. (2014). Pratiquer l'ICV. L'intégration du cycle de vie. Paris : Dunod.
Postel, J., & Quetel, C. (2004). Nouvelle histoire de la psychiatrie. Paris : Dunod.
Selvini Palazzoli, M., et al. (1975). Paradoxe et contre-paradoxe (4e éd). Paris : ESF
[1975/2017].
Selvini Palazzoli, M. (1995). Survol d'une recherche fidèle à son objet. In M. Elkaïm
(Ed.), Panorama des thérapies familiales. Points.
Shapiro, F. (2007). Manuel d'EMDR. Paris : Dunod-Intereditions.
Thorpe, C. (2016). Les stratégies thérapeutiques de l'ICV. L'intégration du cycle de vie.
Paris : Dunod.
United States Holocaust Memorial Museum. (2017). La législation antisémite dans
l'Allemagne d'avant-Guerre. Trad. Mémorial de la Shoah. Paris. France.
Wawrzyniak, M., & Schmit, G. (2008). Les luttes psychiques de l'adolescence.
Identité et appartenance. Cahier critique de thérapie familiale et de la pratique de
réseau., 2008/1(40), 27–43.
White, M., & Epston, D. (2013). Les moyens narratifs au service de la thérapie. Trad
Française de J.-F. Bourse Paris : SATAS.
7 Apport de l'épidémiologie
psychiatrique
et développementale

L'épidémiologie étudie les caractéristiques des maladies que dévoile sa


distribution inégale (non randomisée) dans la population. Historiquement,
la forme moderne de notre épidémiologie psychiatrique infantojuvé-
nile est née en 1964 avec les études menées dans l'île de Wight en
Grande-Bretagne (Rutter, Tizar, Yule, Graham, & Whitmore, 1976), puis
a pris son essor dans les années 1970, pour constituer, aujourd'hui, la
source principale des études cliniques contemporaines. Cet essor a lar-
gement été favorisé par la diffusion des classifications nosographiques
(CIM-10 et DSM dans ses différentes versions) et par les outils de dépis-
tage qui en découlent. En isolant des entités diagnostiques catégorielles
exclusives les unes des autres, très centrées sur les comportements
visibles et de ce fait aisément repérables, ces classifications répondent
parfaitement à la logique de repérage et de comptage de l'épidémiolo-
gie descriptive et facilitent les comparaisons internationales en aug-
mentant la fidélité interjuge (chap. 9, « De la théorie à la pratique »). La
mise au point d'échelles plus ou moins spécifiques (échelles d'anxiété,
de dépression, d'événements de vie, de qualité de vie,  etc.) facilite ce
dénombrement. Les catégories « comorbidités », inhérentes à la logique
catégorielle de ces classifications, apportent de surcroît une appa-
rente  complexité autorisant des études épidémiologiques analytiques
plus fines à la recherche des associations morbides ou des « facteurs de
risque » les plus saillants.
Finalement, la pédopsychiatrie possède quelques certitudes grâce à ces
progrès méthodologiques appliqués aux trois champs de cette discipline :
l'épidémiologie descriptive, analytique et évaluative. Cependant, l'ap-
proche  communautaire (au niveau de la population) proposée par l'épi-
démiologie reste toujours en tension avec l'approche singulière (du sujet)
qui est celle du clinicien. De surcroît, l'épidémiologie doit aujourd'hui
construire de nouveaux outils pour mieux appréhender les trajectoires pré-
morbides et l'émergence pathologique qui concernent particulièrement la
psychiatrie de l'adolescent.

Adolescence et psychopathologie
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130 Bases théoriques et généralités

Épidémiologie descriptive :
charge de morbidité liée
aux pathologies pédopsychiatriques
Les enquêtes épidémiologiques décrivent l'importance d'une conduite par-
ticulière (tentative de suicide, conduite boulimique, consommation d'un
produit toxique, etc.) ou une « maladie » (anorexie mentale, boulimie ner-
veuse, dépression, etc.), à travers les taux de :
• mortalité : rapport entre le nombre de décès et l'effectif de la population
où ils se sont produits pendant un temps déterminé ;
• morbidité  : sommes des problématiques (maladie, trait,  etc.) pour un
individu ou un groupe d'individus dans un temps donné ;
• prévalence : nombre de cas existant dans une population sur une période
donnée (ponctuelle, annuelle, vie entière), sans distinction entre les cas
nouveaux et les cas anciens cumulés, exprimée en proportion par rapport
au nombre total d'individus ;
• incidence  : nombre de nouveaux cas qui sont apparus pendant une
période donnée (souvent un an) dans une population définie ; cette der-
nière s'obtient par des études de cohorte prospectives ou peut être estimée
à partir d'études rétrospectives.
Ces données permettent d'évaluer les besoins sanitaires d'une population
et d'apprécier l'évolution naturelle d'une pathologie. Nous les retrouverons
en début de chaque chapitre et dans le tableau 7.1.

Tableau 7.1. Prévalence et variations significatives d'incidence


des troubles psychiatriques à l'adolescence.

Trouble Prévalence à l'adolescence Âge moyen de début


(ou enfants et adolescents (variations significatives
confondus) d'incidence ou de
prévalence)
Tous « problèmes » 10–23,6 % (enf. et ado.)
confondus
Tous diagnostics confondus 12 % (ado.)
Troubles internalisés et psychoses émergentes à l'adolescence
Anorexie mentale et Anorexie mentale : 1,8/1 000 Anorexie mentale :
boulimie nerveuse (15–18 ans) 16–17 ans
Boulimie nerveuse : 1 % Boulimie : plus tardive
Troubles anxieux 2–24 % : médiane 8 % (ado.)
Trouble angoisse de Dominant : 0,1 à 25 % (enf. Milieu de l'enfance
séparation et ado.)
Phobies spécifiques P. ponctuelle 0,1–0,8 (ado.) Milieu de l'enfance
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 131

Phobie sociale P. ponctuelle : 0,3 % (ado.) Première adolescence ;


P. annuelle : 2,8 % (ado.) 2/3 avant 18 ans
11 ans si associé à un abus
de substance.
Trouble panique P. ponctuelle 0,2 % (ado) 13,9 ans ;
P. annuelle 0,7 % (ado.) 2e adolescence
(Rare avant 12 ans)
Trouble anxieux généralisé 0,4–2,4 % (ado.) Début de l'âge adulte
Troubles 1 % (ado.) Début de l'âge adulte
obsessionnels-compulsifs (Rare avant 12 ans :
prévalence 0,15 % avant
12 ans)
Dépressions Annuelle : 1,7 à 3 % (ado.) 11–14 ans.
Cumulée en fin (prévalence < 1 % dans
adolescence : 23 à 43 %) enfance, 1–2 % à 13 ans
puis 3–7 % à 15 ans)
Trouble bipolaire (TBP) Prévalence annuelle 21 ans
de 0–0,9 % des (pic d'incidence à 14 ans
épisodes maniaques ou du TBP)
hypomaniaques entre 14 et
18 ans.
(0–2,1 % pour le TBP)
Schizophrénie 0,5 % (ado., schizophrénie Début fin adolescence et
et TBP confondus) jeune adulte
Prévalence : Rare avant
12 ans (4/100 000),
augmentation à
l'adolescence 0,1 % (13–14
ans) puis 0,5 % (15–19 ans)
Troubles externalisés
Idéation suicidaire A eu 1 fois des IDS : 12–35 % IDS et TS, faibles avant la
(collégiens) puberté, augmentent après
IDS fréquentes : 9 % 12 ans, pour atteindre un
(collégiens) pic en fin d'adolescence et
TS P. annuelle : 1,3 % filles et diminuer, surtout chez les
0,5 % garçons filles, après la 3e décennie.
P. vie entière à 19 ans : 8 %
F ; 5 % G
30 % de récidive
Suicide Environ 500 décès par an La mortalité par suicide
en France concerne surtout les garçons
6,7/100 000
10 garçons/3,7 filles 
132 Bases théoriques et généralités

 Trouble Prévalence à l'adolescence Âge moyen de début


(ou enfants et adolescents (variations significatives
confondus) d'incidence ou de
prévalence)
Scarifications 4 % (vie entière) Faible chez l'enfant, augmente
considérablement chez
l'adolescent (12–35 % des
lycéens). Faible chez l'adulte
(5 % des plus de 60 ans)
Comportements P. annuelle médiane : 6 %
perturbateurs (trouble (5–14 %)
oppositionnel, TOP et P. ponct. TOP : 2,3–5,5 %
trouble des conduites, TC) (enf.et ado.)
P. ponct. TC : 1,5–3,3 %
(enf. et ado.)
Trouble lié à l'usage de 5 % Augmentation de la
substance prévalence ponctuelle avec
l'âge : 0,3 % à 13 ans ; 1,4 %
à 14,5 ans ; 5,3 % à 15 ans ;
6,7 % à 16 ans
Troubles neurodéveloppementaux apparaissant dans l'enfance
Déficience intellectuelle 2–3 % (vie entière) < 3 ans
TED (total) 27,3/10 000 < 3 ans
Autisme Médiane 8,7/10 000 < 3 ans
(0,7–72,6)
Syndrome d'Asperger 3/10 000 < 3 ans
TED NS 15,3/10 000 < 5 ans
Troubles hyperkinétiques ; P. ponctuelle médiane 0,3 % < 7 ans
TDAH (enf. et ado.) Fléchissement de la
P. annuelle 2–8,7 % prévalence à l'adolescence
(entre 4 et 17 ans)
Troubles du langage oral 0,5–1 % (enf. d'âge scolaire) 1–8 % en âge préscolaire
Dysphasies 0,5–1 % en âge scolaire
Troubles des apprentissages 2–10 % (enf. et ado.)
(lecture, écriture, calcul)
Dyslexie 2,3 à 12 % dans le monde
(enf. et ado.) 6–8 % en
France (enf. et ado.)
D'après Inserm, 2002 ; Costello, Egger et Angold, 2005 et Costello, Foley et Angold, 2006 ; Merikangas, Nakamura
et Kessler, 2009 ; Achenbach, Rescorla et Ivanova, 2012, Baxter et al., 2015.
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 133

Mortalité et morbidité adolescente dominées


par les problématiques liées à la psychiatrie
Un des progrès les plus notable de ces dernières décennies est l'amélioration
de la perception du poids respectif des maladies. Longtemps cantonnée à la
mesure des causes de mortalité, l'OMS publie en 1996 « The Global Burden of
Disease » et élargit la mesure de la charge de morbidité aux conséquences non
létales des maladies en proposant le score de DALYs (équivalent des jours de
vie perdus additionnant la mortalité prématurée et la vie avec incapacité).
Ce nouveau point de vue révèle que  9 des 10  principales causes de DALYs
de 15 à 44 ans renvoient à des problématiques liées à la psychiatrie. Ces der-
nières représentent à elles seules 50 % de la morbidité et apparaissent pour
une grande part avant l'âge adulte (Costello et al., 2005). Précisément, chez les
adolescents européens (10–19 ans), les trois premières causes de jours de vie
perdus sont : le trouble dépressif unipolaire, les accidents de la voie publique
et les troubles anxieux. L'expression psychosomatique domine chez les filles
alors que les garçons manifestent préférentiellement leurs confilts par l'agir
(figure 7.1). En fin d'adolescence (15–19 ans), les premières causes de DALY
sont dominées par les deux dimensions pathologiques : anxiodépressive (pré-
valant chez les filles) et impulsive (avec les accidents de la voie publique et
l'abus d'alcool, prévalant chez les garçons) ; et dont l'association forme le cock-
tail détonnant à la source des comportements suicidaires (figure 7.2).

Prévalence élevée toutes pathologies


psychiatriques confondues
Les taux de prévalence annuelle pour l'ensemble des troubles psychia-
triques de l'enfant et de l'adolescent oscillent autour d'une médiane de 12 %
70

60
Aucun trouble
POURCENTAGE

50
Plus de troubles du comportement
que de troubles fonctionnels
40
Plus de troubles fonctionnels
que de troubles du comportement
30

20

10

0 ÂGE
16 17 18 16 17 18
Garçons Filles
Figure 7.1. Prédominance des troubles à l'âge de l'adolescence.
Trouble fonctionnel = plainte somatique, état effectif, conduite alimentaire ;
trouble du comportement = conduite agie, accident, consommation de produit.
Source : Choquet M., Ledoux S., Menke H. Inserm U 169, La Documentation française, Paris, 1988.
134 Bases théoriques et généralités

Douleurs dorsales et du cou 663

Suicidalité 850
Garçons

Dépression unipolaire 982

Abus d'alcool 1126

Accidents de la voie publique 1260

Céphalées/migraines 502

Anémie par carence martiale 567


Filles

Douleurs dorsales et du cou 612

Troubles anxieux 918

Dépression unipolaire 1582

Suicidalité 660
Suicidalité
Abus d'alcool 692
=
Deux sexes

Troubles anxieux 707 Impulsivité et abus de substance


+
Accidents de la voie publique 870 Troubles anxio-dépressifs

Dépression unipolaire 1276

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Figure 7.2. Cinq principales causes de DALYs chez les grands adolescents (15–19 ans)
européens d'après l'OMS en 2012.

(Verhulst, 1995 ; Inserm, 2002 ; Costello et  al., 2005), taux retrouvé dans
l'étude française de Fonbonne (1994  :  12,4  %). Cette prévalence mesurée
dépend beaucoup de la prise en considération ou non du critère de reten-
tissement sur le fonctionnement et en absence de celui-ci on rapporte des
taux allant jusqu'à 25 % (soit un enfant sur 4 ; pour revue, voir Merikangas
et al., 2009). Ces taux seraient légèrement plus élevés au moment de l'ado-
lescence mais les études épidémiologiques distinguent rarement enfance
et adolescence de façon stricte. On connaît aujourd'hui la prévalence de la
majorité des pathologies (cf. tableau 7.1).

Âge de début précoce des troubles psychiatriques


L'observation de prévalences cumulées élevées en fin d'adolescence, proche
des taux vie entière retrouvées chez les adultes, suggère que la majorité des
troubles psychiatriques débutent précocement dans l'enfance ou l'adolescence.
Cette observation est confirmée par l'étude rétrospective des premiers épisodes
pathologiques et par les études longitudinales. En effet, parmi les adultes pré-
sentant un trouble psychiatrique à 26 ans, 75 % présentent un diagnostic à
18 ans et 50 % à 15 ans (cohorte néo-zélandaise, Kim-Cohen et coll., 2003).
Certains troubles débutent clairement dans l'enfance : troubles envahissants
du développement, TDAH, trouble angoisse de séparation, phobies spécifiques,
trouble oppositionnel. D'autres débutent habituellement à l'adolescence  :
anorexie mentale, phobie sociale, trouble panique, dépression, idéations sui-
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 135

cidaires, tentatives de suicide, abus de substance. Le pic d'incidence théorique


des troubles maniaques et obsessionnels compulsifs se situerait aussi dans l'en-
fance ou l'adolescence (Burke, Burke, Regier et Rae, 1990 ; Hayward et al., 1992 ;
Christie et al., 1988 ; Kessler, Rubinow, Holmes, Abelson et Zhao, 1997 ; pour
revue voir Costello et al., 2005 ; cf. tableau 7.1). De surcroît, l'âge d'émergence
du processus pathologique apparaît encore plus précoce lorsqu'on considère
l'apparition des premiers symptômes plutôt que du trouble constitué. Par
exemple, pour une dépression majeure apparaissant à 16  ans, les premiers
symptômes psychiatriques émergent à 10,7  ans et les premiers symptômes
dépressifs sont détectés dès l'âge de 14 ans (Costello et al., 2005).

Épidémiologie analytique et développementale :


facteurs de risque et trajectoires
À côté de ces renseignements descriptifs, les enquêtes épidémiologiques
dites analytiques cherchent à cerner les caractéristiques des ­sous-populations
atteintes ou résilientes. Les corrélations et les rapports de cote (odds ratio
=  OR) permettent notamment de repérer des « facteurs de risque » dont
la présence accroît la probabilité de survenue d'une conduite ou d'un état
pathologique (sur-risque statistique). Un facteur de risque rend compte
d'une association (antérieure, simultanée ou postérieure à la maladie), mais
n'a pas nécessairement une valeur explicative, ni causale.

Principes d'épidémiologie développementale


L'évolution des outils statistiques et la multiplication des études longitu-
dinales à partir des années 1970 ont aussi permis d'intégrer la dimension
temporelle, l'interaction de différents facteurs et le repérage de facteurs
médiateurs dans les analyses. « L'épidémiologie développementale » tente
de dépasser la simple identification de facteurs de risque pour décrire des
chaînes développementales susceptibles de rapprocher l'épidémiologie des-
criptive et la psychopathologie développementale (chap. 9).
Du point de vue développemental, on distingue, notamment en fonction
de leur « timing » :
• des facteurs de vulnérabilité ou distaux qui surviennent tôt dans l'enfance
et vulnérabilisent durablement l'individu ;
• des facteurs précipitants ou proximaux associés au déclenchement de
l'événement ;
• des facteurs de chronicisation ;
• des facteurs de protection qui interagissent avec les précédents pour dimi-
nuer le risque.
Ces facteurs ne sont pas indépendants entre eux mais interagissent pour
augmenter ou diminuer la vulnérabilité. En outre, à l'adolescence, il a été
136 Bases théoriques et généralités

montré que les facteurs de risque répondent à deux principes « d'équifi-


nalité » (différentes constellations de facteurs peuvent mener aux mêmes
résultats) et de « multifinalité » (inversement, des résultats développemen-
taux différents peuvent être produits par un même facteur). Autrement dit,
il n'existe pas de chaînes développementales invariantes et, en prévention
primaire, cela plaide pour des approches transversales plutôt que spécifique
d'un trouble (Costello et al., 2006 ; Merikangas et al., 2009).

Principaux facteurs de risques et trajectoires morbides


Les analyses épidémiologiques sur la santé des adolescents retrouvent une
longue série de facteurs de risques :
• constitutionnels et néonataux (genre, âge, facteurs génétiques et épigéné-
tiques, stress pré- et périnataux) ;
• individuels (santé physique et psychique, fonctionnement cognitif et affectif) ;
• contexte environnemental et familial (pathologies psychiatriques parentales,
fonctionnement familial, niveau socioéconomique, relations aux pairs,
exposition à des stress physiques ou des événements de vie négatifs).
Parmi ces variables, certaines apparaissent comme particulièrement perti-
nentes pour discriminer les adolescents les uns des autres.

Facteurs constitutionnels de sexe et d'âge


Quasiment tous les traits comportementaux, états affectifs, ou pathologie pré-
sentent une prévalence et une incidence très différentes selon le sexe, garçon
ou fille. Cette dernière variable l'emporte souvent sur toutes les autres pour
rendre compte des différences entre individus. En particulier, les troubles
apparaissant dans l'enfance prédominent chez les garçons alors que c'est plu-
tôt l'inverse pour ceux débutant à l'adolescence (en dehors du trouble des
conduites dominant chez les garçons). Seul l'abus de substance fait exception
puisqu'on observe ces dernières années un rétrécissement de l'écart entre gar-
çons et filles, ces dernières rejoignant les garçons par un rajeunissement des
premières expérimentations et des ivresses (Robert, du Roscoät et Godeau,
2016). En outre, l'incidence évolue avec l'âge de façon différente, si bien que
l'écart entre les sexes tend souvent à s'accroître avec l'âge (figure 7.1).

Comorbidités psychiatriques
Suivant une logique additionnelle, la présence de quelques symptômes aug-
mente mécaniquement le risque de présenter le syndrome. De surcroît, à l'ado-
lescence particulièrement, un trouble se présente rarement seul. Autrement
dit, lorsque l'on observe la co-occurrence des troubles, la présence de comor-
bidité est la règle. Les associations les plus fréquentes sont TDAH-trouble
des conduites (OR = 10,8), troubles anxieux-dépression (OR = 8,2), abus de
substance-trouble des conduites (OR = 8), mais toutes les associations sont
retrouvées, même dans les analyses multivariées (Costello et al., 2006). Par
contre, lorsque l'on s'intéresse au potentiel prédictif d'un trouble, il ­apparaît
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 137

une forte continuité «  homotypique  » (c'est-à-dire que la présence d'un


trouble augmente significativement l'occurrence du même trouble dans le
futur) alors que l'évolution « hétérotypique » est plus rare. Cette dernière n'est
retrouvée que pour quelques troubles : anxiété-dépression, d ­ épression-anxiété,
anxiété-troubles liés aux substances, TDAH-TOP. On repère même certaines
séquences développementales. Par exemple, les troubles anxieux précèdent
souvent la dépression, et celle-ci précède les troubles bipolaires. Finalement,
il faut souligner qu'une telle fréquence de comorbidités traduit probablement
des processus pathologiques communs et les limites d'une taxinomie basée sur
des catégories exclusives les unes des autres.

Événements traumatiques
Les événements traumatiques ne se limitent pas à provoquer des troubles spé-
cifiques comme l'état de stress post-traumatique (ESPT) mais impactent plus
largement le développement et participent aussi à l'émergence de troubles
plus indirectement liés à l'exposition traumatique comme la schizophrénie
ou les troubles bipolaires (Maziade, Gilbert, Berthelot et Paccalet, 2014).

Contexte familial et social


La présence d'une pathologie psychiatrique chez un parent augmente
considérablement le risque de trouble chez l'enfant et inversement (Besdo-
Baum et coll., 2015).
La situation matrimoniale n'apparaît pas comme un facteur discriminant
lorsque les deux parents sont régulièrement présents et capables de coopéra-
tion. En revanche, le climat familial et surtout la qualité du contact avec les
parents sont des facteurs significatifs différenciant les adolescents avec ou sans
problème. Cependant, l'existence d'une relation hostile semble préférable à
une indifférence du père (la mère est parfois ressentie comme hostile plutôt
chez les filles à 17–18 ans, mais jamais indifférente). Cette constatation épi-
démiologique (forte corrélation avec certains troubles des conduites) conforte
la description psychologique du travail d'adolescence : en effet, un père res-
senti comme hostile représente une limite pour l'adolescent, alors qu'un père
indifférent laisse l'adolescent face à lui-même et à un manque de contenant.
L'absence totale d'un parent, surtout quand il s'agit du père (situation de loin
la plus fréquente) constitue toujours un facteur de risque notable (Gowers,
Entwistle, Cooke, Okpalugo et Kenyon, 1993). Enfin, les études relèvent géné-
ralement une association positive avec les classes sociales des plus basses.

Rôle de la scolarité
Il existe une forte corrélation entre le maintien et la poursuite d'une scola-
rité d'un côté et de l'autre l'existence de difficultés à l'adolescence, certains
de ces problèmes étant corrélés à la qualité des études. Ainsi dans l'enquête
de Choquet, Ledoux, and Menke (1988), il apparaît que les élèves des cycles
courts (lycées professionnels) ont plus de conduites à risque, de consom-
mation d'alcool, de bagarres ; ils ont aussi plus de problèmes de santé alors
138 Bases théoriques et généralités

qu'ils consultent moins souvent. Ces données sont retrouvées ensuite dans
une population au chômage ou déscolarisée d'adolescents ou jeunes adultes
(sondage L. Harris, mai 1992 auprès de 1 031 jeunes de moins de 25 ans en
parcours d'insertion : 42 % ont des problèmes d'endormissement, 32 % des
problèmes alimentaires, 60 % fument beaucoup, 30 % boivent beaucoup,
29 % ont déjà consommé une drogue, 32 % se disent « déprimés », 38 % ont
pensé au suicide et 17 % ont fait une ou plusieurs tentatives, 10 % des filles
ont subi une IVG enfin 13 % ne bénéficient d'aucune protection sociale et
41 % ont renoncé « quelquefois » ou « souvent » à se faire soigner en raison
du coût). Ces faits particulièrement préoccupants ne sont que l'amplifica-
tion dans la tranche d'âge suivante, des données déjà retrouvées dans la
tranche d'âge des 11–18 ans : le retard et l'absentéisme scolaire fréquents,
l'exclusion et l'interruption de la scolarité représentent toujours des facteurs
de risque majeurs pour la santé physique et psychique des adolescents. Il
est bien évident que cette exclusion ou cette rupture est un symptôme du
malaise et du mal-être et non la cause de la pathologie ultérieure (chap. 26).

Relations aux pairs


Si l'absence totale de relations apparaît comme l'indice d'un malaise impor-
tant, au plan épidémiologique, l'élément le plus pertinent est, au contraire,
l'intensité des relations aux pairs. L'apparition et le maintien de nombreuses
conduites pathologiques (en particulier troubles du comportement) sont
fortement corrélés avec l'existence, mais surtout la « qualité » des relations
aux pairs. De ce point de vue, la recherche d'excès (sorties très fréquentes,
très tardives, avoir beaucoup de « copains », être toujours dehors…) est un
indice et un révélateur de multiples conduites pathologiques.

Regroupements symptomatiques
et accumulation des risques
En relevant ces associations entre les symptômes et les facteurs de risque, on
peut découvrir des corrélations ou des interactions entre des événements appar-
tenant à des domaines très différents et révéler des significations potentielles
qui échappent souvent à l'évaluation d'un individu singulier par le clinicien.

Dimensions pathologiques
L'analyse factorielle d'échelle de comportement en population générale identifie
généralement deux voire, trois facteurs pathologiques principaux à l'adolescence :
• un facteur « externalisé » regroupe les manifestations comportementales ;
• un facteur « internalisé » rassemble les manifestations anxiodépressives, le
facteur dépressif ne s'individualisant que plus tardivement des manifesta-
tions anxieuses en fin d'adolescence (Inserm 2002) ;
• une dimension positive « prosociale » est ajoutée par certains (Achenbach
et al., 2012).
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 139

Dans cette approche factorielle, les deux facteurs principaux externalisés


et internalisés ne sont que partiellement indépendants (corrélation modé-
rée r = 0,45). Pour corriger cet écueil, un nouveau modèle hiérarchique a été
proposé plus récemment, dans lequel on distingue :
• un facteur primordial dit « général » hiérarchiquement supérieur qui
regroupe les éléments de psychopathologie transnosographiques ;
• à un niveau inférieur, les deux facteurs « internalisé » et « externalisé » qui
apparaissent alors, ici, de manière quasi-indépendante (r = –0,16 ; Patalay,
Fonagy, Deighton, Belsky, et al., 2015). Ce dernier modèle rejoint les ana-
lyses génétiques ou les travaux sur la régulation émotionnelle en suggérant
une part de vulnérabilité partagée par les différents troubles.

Cumul, répétition, rupture


Par-delà la singularité des conduites de souffrance ou de déviance,
quatre paramètres doivent être l'objet d'une évaluation rigoureuse car ils
témoignent d'une rupture par rapport à la norme développementale, les
premiers synchroniques (cumul et intensité), les autres diachroniques
(timing et répétition) :
• le cumul des conduites à problèmes : facteur d'évaluation essentiel, il impose
au clinicien une démarche évaluative large qui déborde nécessairement le
champ étroit de sa spécialité ;
• l'intensité de la conduite : elle reflète souvent l'intensité de la souffrance.
La déviance du timing vis-à-vis de la norme (trop précoce ; p. ex., consom-
mation de tabac avant 15 ans, ou trop tardive par persistance ou résurgence
d'une conduite existant dans la petite enfance mais normalement disparue
à l'adolescence comme une angoisse de séparation) doit interpeller souvent
plus que le comportement lui-même.
La répétition des conduites à problèmes risque d'inscrire l'adolescent dans
une fixation déviante selon le modèle décrit par Jeammet  (conduite
d'autosabotage).
Par leur potentiel de fixation, de telles conduites menacent le travail
psychique en cours, coupe l'adolescent des interactions nécessaire à son
développement, de son environnement et de lui-même.

Groupes à problèmes, groupes sans problème


À titre informatif, nous donnerons les résultats de l'enquête effectuée par
l'Inserm (U. 169, Choquet et al., 1988, 1991, Choquet, Ledoux et Maréchal,
1992, Choquet et coll, 1993) auprès d'adolescents scolarisés de 11 à 19 ans
concernant leurs habitus, leurs relations, leurs plaintes et comportements.
Schématiquement, cette enquête distingue trois groupes d'adolescents.
• Le groupe « sans problème apparent » (26 % des jeunes, 32 % des garçons, 19 %
des filles entre 16 et 18 ans) est caractérisé par l'absence d'adversité précoce et
140 Bases théoriques et généralités

le maintien d'un investissement sublimatoire et relationnel à l'adolescence : ils


ont une opinion positive de leurs parents, des relations familiales. Ils aiment
sortir (cinéma, aller chez les camarades), écoutent la musique mais font peu
d'excès. Ici, l'apparition de problèmes, le sentiment de fatigue et la difficulté à
organiser sa vie semblent surtout liés à la survenue plus fréquente d'événements
de vie négatifs (chômage, maladie des parents, hospitalisation d'un proche,
séparation des parents) et notamment à la dégradation du climat familial. Ce
groupe témoigne de la vulnérabilité de l'adolescent à son contexte familial et
social (à noter ici que ni la nationalité, l'origine socioprofessionnelle, le statut
matrimonial, ni le type d'habitat ne sont discriminants).
• Le groupe d'adolescent « à problèmes multiples » (10  % des jeunes, 6  % des
garçons, 14 % des filles qui cumulent au moins quatre problèmes parmi une
liste de troubles psychosomatiques, anxiodépressifs, d'usage régulier ou d'abus
de substance repérés aux enquêtes successives à 14, 17 et 18 ans). Ce groupe
rapporte une enfance marquée par l'adversité précoce, notamment intrafami-
liale (vie familiale pénible, tendue ; parents soit envahissants, soit indifférents,
manquant toujours de compréhension) et des symptômes psychosomatiques
(problèmes de sommeil et céphalées dans l'enfance). Par ailleurs, devenus ado-
lescents, ils présentent plus souvent un mal-être et des d'affects de tristesse ; ils
ont plus tendance à vivre en groupe et surinvestissent la vie relationnelle extra-
familiale. Ils font plus d'excès. Parmi eux, certains montrent une meilleure rési-
lience : ce sont ceux qui restent inscrits scolairement dans des cycles longs, dont
les familles ont un meilleur niveau socioculturel, qui consultent leur médecin et
qui maintiennent un lien positif avec leurs parents qu'ils n'ont jamais ressentis
comme indifférents (sorties en famille, p. ex.). Inversement, les antécédents psy-
chosomatiques sont un facteur de mauvais pronostic. Ce groupe reflète l'impact
négatif durable des perturbations environnementales précoces.
• Le groupe « intermédiaire » (2–3  problèmes  : 63  % des jeunes, 65  %  G,
60  %  F) témoigne de la fréquence des manifestations problématiques à
l'adolescence, probable trace d'un travail psychique incontournable à ce
moment de la vie. Sans constituer un état pathologique, ceci souligne la
vulnérabilité intrinsèque à cette période développementale.

Groupes cibles
L'identification de « groupe à risque » devrait, dans l'idéal, avoir pour objec-
tif de mieux préciser une politique sanitaire de prévention et d'utiliser de
façon plus pertinente les moyens disponibles en passant d'une prévention
dite « universelle » (qui s'adresse à tous) à une prévention « ciblée » sur un
groupe à risque (chap. 31, « Prévention et accueil »). En effet, par la concen-
tration des facteurs de risque, un adolescent malade ne se distingue pas
seulement de ses camarades par sa maladie, il accumule les comorbidités,
modifie son environnement et son rapport aux soins : on doit prendre en
compte ces particularités pour s'adresser à lui.
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 141

Cependant, la définition de « groupe à risque » présente aussi un danger :


celui d'une désignation pathologique potentielle avec pour effet négatif un
processus de stigmatisation et de « mise à l'index », ce que, en sociologie,
on appelle une « prophétie autocréatrice ». Repérer un risque ne doit pas
conduire à stigmatiser un individu ou une famille par une prédiction néga-
tive, ce qui risquerait d'aboutir à l'effet inverse, les individus ainsi désignés/
stigmatisés développant une véritable « prévention » à l'égard des systèmes
de soins. Pour limiter ces effets individuels ou groupaux, l'alliance de soin
et la régulation des effets de groupe représentent l'indispensable socle à une
intervention efficace.

Épidémiologie évaluative
Une autre fonction de l'épidémiologie est d'évaluer l'impact des programmes
de soin. Ce champ est jusqu'à maintenant dominé par deux approches dites
« centrée sur les utilisateurs » (Quelles sont les pratiques des usagers et des
intervenants ?) et « centrée sur les effets » (Quel est l'effet de l'intervention ?
Peu importe son processus d'action).

Faible accès aux soins


Depuis les premières études datant des années 1980, il est confirmé que la
majorité des mineurs en souffrance ne reçoit pas les soins appropriés. Par
exemple, aux États-Unis, la chance de recevoir un soin pour une dépres-
sion est 15 fois plus élevée pour un adulte (30–54 ans) que pour un enfant
(0–12  ans ; Costello et  al., 2005). En outre, l'adolescence apparaît comme
la période de la vie où le rapport entre la prévalence des troubles mentaux
et l'utilisation des services de soin est le plus élevé (Beyondblue, 2011).
Pourtant, lorsqu'on interroge les adolescents, ils se montrent capables de
désigner la santé mentale et les conduites à risque comme leur principale
source de morbidité. Ce paradoxe souligne le rapport particulier que les
adolescents entretiennent avec leur propre corps et à travers lui leur santé
et qui devrait être pris en compte dans les dispositifs de soin.
Par ailleurs, certains facteurs défavorables à l'accès aux soins impactent
particulièrement la population des mineurs. D'abord, leur dépendance les
assujettit aux caractéristiques de leur famille : histoire familiale de troubles
psychiatriques, capacité des proches à percevoir la souffrance et à deman-
der des soins, capacités financières et de transport. De surcroît, les lieux
sont rares où les enfants ou adolescents peuvent accéder aux soins par eux-
mêmes comme les services médicaux scolaires ou les « maisons des ado-
lescents ». Un dernier marqueur de cette inégalité apparaît dans les études
économiques : aux États-Unis, alors que les mineurs représentent 25 % de
la population, seules 11 % des dépenses de santé mentale (santé mentale
et problèmes liés aux substances) s'adressent à eux (Costello et al., 2005).
142 Bases théoriques et généralités

Effectivité des prises en charge en pédopsychiatrie


De nombreuses interventions ont montré leur efficacité dans les troubles
mentaux des mineurs, l'épidémiologie questionne l'effectivité des straté-
gies de soin au niveau de la population. En général, l'amélioration des soins
de psychiatrie infantojuvénile a montré son intérêt socioéconomique,
certaines études d'impact soulignant notamment qu'elle permettait de
réduire d'environ 30 % l'implication des jeunes dans des problématiques
judiciaires (Foster, Qaseem et Connor, 2004). Des données plus précises
sur l'utilisation et l'évaluation des psychothérapies et des pharmacothé-
rapies seront abordées dans les chapitres respectifs  : dans l'ensemble,
elles témoignent de la difficulté liée à la généralisation des soins (passage
de l'étude « en laboratoire » à sa diffusion en population générale) et, en
particulier de la difficulté à montrer les effets distaux d'une intervention
ponctuelle sur un processus polyfactoriel (par  ex. effet de la mise sur le
marché des antidépresseurs sur la modification des taux de suicide ; Bridge
et Axelson, 2008 ; cf. chap. 33).

Les limites actuelles de l'épidémiologie :


appréhender les trajectoires individuelles
et les processus thérapeutiques
De la population à la trajectoire individuelle
Concernant l'épidémiologie descriptive, l'intérêt de ces études en termes de
santé publique et de besoin communautaire ne se discute pas (p. ex. : l'expertise
de l'Inserm, Expertise collective, 2002), mais pour le clinicien dont la démarche
reste singulière, centrée sur le sujet, leur utilité est plus discutable. Cependant
ce point de vue, justifié en position de thérapeute, l'est moins en position de
consultant, en particulier dans le cadre d'un travail institutionnel public : les
propositions de soin doivent évidemment tenir compte de l'intensité des per-
turbations et du risque évolutif ultérieur. Sur ce point, les études épidémiolo-
giques analytiques apportent des renseignements pertinents. Il convient donc
de bien différencier l'épidémiologie descriptive de l'épidémiologie analytique
et aussi de ne pas faire de confusion de plan : santé publique et santé indivi-
duelle ne participent pas de la même logique. Ce qui est pertinent pour les uns
peut ne pas l'être pour les autres. Faute d'avoir été suffisamment vigilante à ces
différences de plan, l'enquête française Inserm (2005) fut l'objet d'une intense
polémique et d'un relatif rejet par les professionnels de santé.
Pour le clinicien l'évaluation psychopathologique individuelle, en parti-
culier le point de vue psychodynamique, doit être pondérée à la lumière des
connaissances épidémiologiques actualisées. Il ne s'agit pas d'effectuer un
« étiquetage pathologique » supplémentaire mais bien plutôt, alors que les
Apport de l'épidémiologie psychiatrique et développementale 143

facteurs psychologiques individuels, la qualité du contact avec l'adolescent


lui-même peuvent apparaître rassurants, de savoir repérer d'autres facteurs
qui contraignent, malgré lui, son développement. À titre d'exemple, lors-
qu'un adolescent présente des difficultés, la qualité des relations familiales
est un paramètre d'évaluation important. Les études épidémiologiques
montrent certes qu'il vaut mieux avoir de bonnes relations plutôt que des
relations hostiles à ses parents (en particulier son père), mais elles montrent,
fait plus intéressant, qu'il vaut mieux des relations avec un père ressenti
comme hostile qu'une absence de relation avec un père indifférent. Autre
exemple : des épisodes d'allure boulimique sont assez fréquents entre 14 et
16 ans (28,2 % des filles, 20,5 % des garçons ont au moins un épisode bou-
limique dans l'année). Chez les garçons, la fréquence de ces épisodes tend à
diminuer avec l'âge. Chez les filles, l'association de ces crises avec des stra-
tégies de contrôle de poids (vomissements, régime, médicaments) qui aug-
mentent régulièrement avec l'âge, risque de fixer la pathologie. Autant les
accès boulimiques intermittents du garçon peuvent être banalisés, autant
les accès boulimiques chez la fille justifient un suivi attentif.

Appréhender les processus et transformations


Concernant l'épidémiologie développementale, son programme est main-
tenant d'explorer comment des facteurs de nature différente (biologiques,
électrophysiologiques, cliniques, environnementaux) interagissent dans le
temps (de manière non linéaire et non additive) pour créer ces entités com-
plexes que sont les troubles psychiatriques.
Concernant l'épidémiologie évaluative, du fait du caractère polyfacto-
riel des processus pathologiques, les effets distaux des interventions sont
difficiles à évaluer (baisse des taux de suicide, p.  ex.). Pour évaluer les
déterminants d'efficacité des processus thérapeutiques, une approche plus
fondamentale que celles centrées sur les utilisateurs ou les effets se déve-
loppent  : l'approche « centrée sur la théorie ». Cette dernière pose deux
questions fondamentales : Sur quoi basez-vous vos interventions ? Quel est
le principe d'action ? Il s'agit d'évaluer des processus plus proximaux déter-
minant l'efficacité des programmes depuis l'étape de leur développement
(p. ex., effet de la mobilisation d'une équipe soignante pour mettre en place
un soin comparativement à sa simple application de manière procédurale)
jusqu'à l'application de celui-ci (p.  ex., rappel systématique des patients
suicidants par une procédure informatisée comparativement au rappel par
le soignant l'ayant reçu aux urgences pour évaluer l'importance du facteur
relationnel dans l'efficience de ce soin). On s'intéresse :
• à la compréhension du problème (supposés théoriques concernant les
facteurs causaux en jeux) ;
• aux choix des modalités d'action (supposés théoriques concernant le pro-
cessus thérapeutique) ;
144 Bases théoriques et généralités

• aux choix des cibles (supposés théoriques sur les facteurs d'intervention
ciblés). En acceptant de s'en tenir à une présomption d'efficacité en ce
qui concerne les effets plus distaux, cette approche semble permettre de
réconcilier l'évaluation et une pratique clinique reposant sur une élabora-
tion théorique des problématiques psychiatriques  (Chagnon et  al., 2009 ;
Chagnon et Mishara, 2004).

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8 Apport
des neurosciences :
le cerveau adolescent
et ses variations
psychiatriques

Marie-Laure Paillère Martinot

L'adolescence est la période où les pathologies psychiatriques de l'âge adulte


commencent à apparaître et à causer une morbidité importante (Whiteford
et al., 2013). En effet, la moitié de tous les cas de pathologie psychiatrique
débute vers l'âge de 14 ans, et les trois quarts des cas avant 24 ans (Kessler,
Berglund, Demler, et al., 2005).
À l'origine de cette concentration de troubles apparaissant dans un laps
de temps très court, ont été invoqués, outre des facteurs psychosociaux et
biologiques comme les demandes sociales accrues liées aux pairs et à l'envi-
ronnement scolaire ou les modifications hormonales pubertaires, des varia-
tions de la maturation normale du cerveau adolescent interagissant avec ces
facteurs environnementaux ou biologiques.
Au cours des 20 dernières années, grâce aux progrès des techniques d'ima-
gerie cérébrale par résonance magnétique nucléaire (IRM), la compréhension
du développement cérébral a progressé, en déplaçant l'attention, focalisée sur
les 3 premières années de développement, vers une seconde période critique
de développement située entre 13 et 25 ans, que certains ont appelée « l'âge
transitionnel du cerveau » (Chung et Hudziak, 2017). Un nombre croissant
d'études s'est attaché à décrire les modifications cérébrales liées aux trajectoires
de développement normal au cours de l'adolescence. De même, des modifi-
cations de ces trajectoires de développement liées à l'apparition de troubles
psychopathologiques peuvent être maintenant observées et explorées.

L'adolescence, dernière étape


de maturation cérébrale
Le développement cérébral est un processus long qui débute à la 3e semaine
de gestation avec la formation du tube neural et se poursuit au moins
jusqu'à la fin de l'adolescence, et peut-être même pendant toute la vie.

Adolescence et psychopathologie
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148 Bases théoriques et généralités

Il comporte une série de processus adaptatifs dynamiques qui sur-


viennent tout au cours du développement pour aboutir à l'apparition et à
la différenciation de nouvelles structures et fonctions neurales. Pendant la
gestation, les neurones sont produits et migrent vers les différentes régions
cérébrales où ils établissent des connexions rudimentaires. À la fin de la
période prénatale, les principaux faisceaux sont au complet. La prolifé-
ration et la migration des progéniteurs des cellules gliales se poursuivent
après la naissance et leur différentiation (en oligodendrocytes et astrocytes)
et maturation tout au long de l'enfance. Les oligodendrocytes vont former
des enveloppes de myéline autour des axones et synthétiser des facteurs
trophiques permettant de maintenir l'intégrité et la survie des neurones
(Stiles et Jernigan, 2010). De nombreuses connexions entre les neurones
(synaptogenèse) vont se former puis disparaître (apoptose, élagage synap-
tique) pendant la période postnatale et au-delà, tandis que la myélinisation
se poursuit (Marsh, Gerber et Peterson, 2008). Le cerveau augmente de taille
après la naissance, pour atteindre 90 % du volume adulte vers l'âge de 6 ans.
À l'adolescence, dernière étape de maturation cérébrale, plusieurs
modifications neuroanatomiques dynamiques vont se produire, liées à la
poursuite de l'élagage synaptique et de la myélinisation, entraînant une
réorganisation des circuits corticaux que reflètent les changements dans le
fonctionnement cognitif (Casey, Getz et Galvan, 2008).
Les études de neuro-imagerie ont montré que les trajectoires de dévelop-
pement au cours de l'adolescence varient énormément en fonction de la
région cérébrale, de l'âge et du sexe (Giedd et al., 1999 ; Tamnes et al., 2010 ;
Dennison et al., 2013).
La substance grise dans le cortex cérébral augmente de volume pendant
l'enfance pour atteindre un pic autour du début de la puberté, puis dimi-
nue graduellement d'épaisseur, tout d'abord dans les régions sensorimo-
trices, progressivement dans les régions corticales dorsales pariétales, puis
préfrontales dorsolatérales et enfin temporales supérieures (Gogtay et  al.,
2004). Ce processus débute dans l'enfance et se poursuit tout au long de
l'adolescence (Shaw, Gogtay et Rapoport, 2010). La réorganisation corticale
au moment de l'adolescence est liée, comme le montrent des études chez
le rat, à la perte de neurones, dendrites et synapses surtout dans le cortex
préfrontal (Juraska et Willing, 2017). La substance grise corticale se stabi-
lise ensuite au début de l'âge adulte. Parallèlement, l'activité de ces régions
frontales augmente avec le développement des fonctions cognitives d'ordre
supérieur (figure 8.1).
Parmi les structures sous-corticales, l'amygdale et l'hippocampe aug-
mentent de volume avec la puberté, pour décroître ensuite chez les filles,
mais pas chez les garçons, tandis que les autres structures (noyau accum­
bens, noyau caudé, putamen, globus pallidus) diminuent de taille (Goddings,
Mills, Clasen, et  al., 2014). Ces régions constituent le système limbique,
Apport des neurosciences 149

Figure 8.1. Pattern de maturation corticale normale (A ; n = 13 sujets sains), dans
la schizophrénie à début précoce (B ; 12 patients vs 12 témoins) et dans le trouble
bipolaire (C ; 9 patients vs 18 témoins).
D'après Gogtay et al., JAACAP, 2008.

siège des émotions, et le système de récompense, impliqué dans les compor-


tements motivationnels et de plaisir.
En même temps, la substance blanche corticale augmente de volume,
particulièrement entre 13 et 16  ans, ce qui suggère que la maturation de
la substance blanche subit des influences hormonales. La myélinisation,
qui sous-tend cette maturation, s'accompagne de la prolifération et de la
différenciation des oligodendrocytes. Comme la maturation corticale, elle
suit un sens postéro-antérieur dans le cortex, suivant la maturation des cir-
cuits fonctionnels, d'abord dans les faisceaux sensoriels, puis moteurs, puis
finalement dans les faisceaux associatifs, et se poursuit au-delà de l'adoles-
cence (Paus, Zijdenbos, Worsley, et al., 1999).
À la fin de l'enfance, les connexions cortico-sous-corticales postérieures
semblent être déjà identiques à celles observées chez l'adulte. Au fil de l'ado-
lescence, la substance blanche atteint un niveau adulte dans les connexions
frontocorticales, fronto-sous-corticales et cérébelleuses. Les fibres associa-
tives corticolimbiques et les connexions terminales au niveau de la sub­
stance grise dans les régions corticales et les ganglions de la base sont les
dernières à arriver à maturation, au début de l'âge adulte. Une croissance plus
précoce de la substance blanche semble être associée à un meilleur contrôle
150 Bases théoriques et généralités

inhibiteur et à une plus grande efficience au cours des tests cognitifs, et


une croissance plus tardive à de moins bonnes performances (Simmonds,
Hallquist, Asato et Luna, 2014).

Différences selon le sexe à la puberté


Du fait que l'adolescence commence par la puberté, un dimorphisme sexuel
portant sur les trajectoires de développement a été postulé, mais ce n'est
que récemment qu'il a pu être objectivé par l'imagerie cérébrale dans une
étude longitudinale portant sur 126 adolescents (Herting et al., 2014). Ainsi,
le volume de substance blanche augmente plus chez les garçons que chez
les filles, en fonction du stade pubertaire de Tanner, et du niveau d'estradiol
et de testostérone, indépendamment de l'âge (figure 8.2).

Décalage de maturation et dysrégulation émotionnelle


L'ensemble de ces modifications développementales, corticales, sous-­
corticales et de la connectivité rend compte de l'immaturité des processus
de contrôle exécutif et du comportement au cours de l'adolescence (Asato,
Terwilliger, Woo et Luna, 2010). Ces données ont conduit à faire l'hypothèse
d'un décalage de maturation entre régions limbiques et cortex préfrontal,

Filles
Garçons
0,44
Fractions d'anisotropie

0,42
(FA)

0,40

0,38
13 14 15 16 17 18
Âge
Figure 8.2. Maturation de la substance blanche à l'adolescence ; IRM de diffusion
répétées autour de 14 et 16 ans.
© Pauline Bézivin et coll., IMAGEN-Paris, Inserm U1000.
Apport des neurosciences 151

car ce dernier mature progressivement tout au long de l'adolescence, plus


tardivement, de même que ses faisceaux de connexion, alors que les struc-
tures sous-corticales et limbiques sont matures plus précocement (Yurgelun-
Todd et Killgore, 2006). Les régions préfrontales sont le siège des processus
mentaux de haut niveau comme la planification de l'action, le raisonne-
ment, l'évaluation du risque et la prise de décision. Les régions préfrontales
exercent, lorsqu'elles sont matures, une régulation de l'activité des régions
sous-corticales impliquées dans les émotions, et les comportements de plai-
sir. À l'adolescence, les régions préfrontales encore immatures ne peuvent
exercer leur action régulatrice. Ce déséquilibre de maturation entre cortex
et structures sous-corticales a été supposé à l'origine de la dysrégulation
émotionnelle normale observée à l'adolescence et au défaut de contrôle
cognitif chez les plus jeunes (Casey, Jones et Somerville, 2011) (figure 8.3).
Ainsi, dans des études utilisant l'IRM fonctionnelle et des tâches émotion-
nelles ou de récompense, les adolescents ont une exagération de la réponse
des structures limbiques impliquées dans la survenue d'états émotionnels
et dans le système motivationnel, notamment amygdale et noyaux accum­
bens, associée à un défaut de monitoring des structures régulatrices pré-
frontales. (Eshel, Nelson, Blair, et al., 2007 ; Galvan, Hare, Parra, et al., 2006 ;
Hare  TA et  al. 2008 ; McClure et  al. 2007 ; Yurgelun-Todd DA, 2006).

Striatum ventral/ Amygdale

Développement Cortex préfrontal

Période à risque

Âge

Adolescence
Figure 8.3. « Dual systems model » : la différence entre trajectoires de maturation
des régions corticales (plus tardive) et des régions sous-corticales (plus précoce) prédit
des conduites à risque émotionnellement motivées, à l'adolescence.
D'après Somerville et al., 2010.
152 Bases théoriques et généralités

Certains ont fait l'hypothèse que si ce décalage de maturation entre struc-


tures ne disparaît pas avec le temps, il pourrait être à l'origine de l'appari-
tion des troubles de l'humeur ou de troubles anxieux (Casey et al., 2008).
Une littérature de plus en plus abondante semble ainsi incriminer des per-
turbations de ces patterns développementaux dans l'apparition de plusieurs
troubles psychiatriques tels que trouble bipolaire, schizophrénie, trouble
du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, dyslexie, syndrome de
Gilles de la Tourette (Marsh et  al., 2008). Ainsi, la période de maturation
cérébrale pourrait rendre le cerveau de l'adolescent vulnérable, par exemple
en présence d'un événement traumatique (Bava et Tapert, 2010). En effet,
les événements environnementaux pourraient entraîner une altération du
système de réponse au stress ou une altération du système de récompense
qui jouerait un rôle dans le développement de troubles caractérisés (Powers
et al., 2017).
Dans le cadre restreint de ce chapitre, seuls les résultats concernant les
troubles de l'humeur et la schizophrénie seront présentés.

Déviations de la maturation cérébrale


et psychopathologie
Les trajectoires de maturation cérébrale à l'adolescence peuvent varier d'un
sujet à l'autre du fait de facteurs multiples, environnementaux, hormonaux
ou génétiques. Il est donc aisé d'imaginer que des variations dans ces étapes
de maturation peuvent constituer des facteurs de vulnérabilité pour diffé-
rents troubles psychopathologiques. De fait, les études en neuro-imagerie
pratiquées à ce jour chez l'adolescent montrent la présence de modifications
cérébrales anatomiques et fonctionnelles chez des adolescents qui vont
développer des troubles de l'humeur ou des troubles schizophréniques.

Troubles de l'humeur
Les études d'imagerie cérébrale les plus nombreuses chez l'adolescent ont
porté sur des adolescents ayant un trouble bipolaire.
Anomalies de structure, substance grise
Chez les adolescents ayant une bipolarité, la principale anomalie anato-
mique porte sur le volume de l'amygdale limbique qui apparaît très souvent
réduit par rapport à des adolescents sains du même âge (Pfeifer et al., 2008 ;
Singh et al., 2012). Cependant, cette différence n'existe pas au tout début
de la maladie, et a été reliée à une perturbation de la croissance normale de
l'amygdale (Chen et al., 2004 ; Bitter et al., 2011 ; Singh et al., 2012).
D'autres régions présentent presque toujours des diminutions de volume de
substance grise chez les adolescents bipolaires, notamment le cortex cingu-
laire antérieur (Kaur et al., 2005 ; Singh et al., 2012), et des régions préfrontales
Apport des neurosciences 153

comme le cortex préfrontal ventral (Blumberg et al., 2006) et le cortex pré-


frontal dorsolatéral (Dickstein et al., 2005). Outre l'amygdale, une autre région
corticale limbique dont la maturation est parallèle à celle de l'amygdale, l'hip-
pocampe, pourrait aussi présenter une réduction volumique (Frazier et  al.,
2005), et d'autres régions corticales pourraient présenter des anomalies de
maturation, éventuellement asymétriques, comme une augmentation d'épais-
seur corticale du cortex temporal gauche (Gogtay et al. 2007) (figure 8.1C)
Chez les adolescents ayant un trouble dépressif majeur, des diminu-
tions de volume de substance grise sont principalement rapportées dans
le cortex préfrontal médian comprenant le cortex cingulaire antérieur
(Botteron  et  al., 2002 ; Nolan et  al. 2002 ; Shad et  al., 2012). Parmi les
structures ­sous-corticales, des diminutions de volume des noyaux caudés
(Matsuo et  al. 2008 ; Shad et  al., 2012) et des hippocampes ont aussi été
observées (MacMaster et Kusumakar, 2004).

Anomalies de structure, substance blanche


Récemment, l'utilisation de l'imagerie du tenseur de diffusion (DTI), basée
sur la diffusion des molécules d'eau dans les tissus, a permis de décrire aussi
des anomalies de la substance blanche et de suspecter des anomalies de
maturation chez des adolescents ayant un trouble bipolaire. Une des pre-
mières études utilisant la DTI avait montré une diminution de la fraction
d'anisotropie [FA], un paramètre supposé refléter l'organisation des fibres,
dans la substance blanche frontale chez des adolescents en début de maladie
bipolaire (Adler et al. 2006). Par la suite, les études n'ont fait qu'étendre ce
résultat, en montrant des anomalies des paramètres de DTI dans les princi-
paux faisceaux, tels le corps calleux (Barnea-Goraly et al. 2009), le cingulum,
le faisceau longitudinal inférieur, les radiations thalamiques, le faisceau cor-
ticospinal, ou le faisceau longitudinal supérieur (Frazier et al. 2007).
Chez les adolescents ayant un trouble dépressif majeur, des diminutions
volumiques de la substance blanche dans les régions frontales (Steingard
et al. 2002) et une diminution de la fraction d'anisotropie dans divers fais-
ceaux (Cullen et al. 2010 ; Henderson et al. 2013) ont été rapportées.
Adolescents à risque de développer un trouble de l'humeur
Quelques études ont porté également sur des adolescents à risque familial
de dépression (Huang et al., 2011), de trouble bipolaire (Versace et al. 2010),
ou ayant des troubles subsyndromiques (Paillère et al., 2014) (figure 8.4).
Ces travaux ont montré des anomalies sur divers faisceaux, en particulier
le faisceau unciné, le corps calleux et le cingulum. Concernant la substance
grise, un volume plus petit du cortex cingulaire antérieur et des noyaux
caudés (Vulser et al., 2015) a été rapporté. D'autres structures sous-corti-
cales, l'amygdale, l'hippocampe, et le putamen, semblent déjà présenter des
différences de maturation, chez de jeunes adolescents qui présenteront une
dépression à l'âge de 16 ans (Whittle et al. 2014).
154 Bases théoriques et généralités

Figure 8.4. Variations de la microstructure de la substance blanche et du volume


de substance grise chez 25 adolescents de 14 ans ayant des symptômes de bipolarité
subsyndromique.
En bleu, diminution de la fraction d'anisotropie ; en rouge, augmentation de la diffusivité
radiale ; en vert, réductions de substance grise, comparés à 77 témoins.
a, antérieur ; p, postérieur ; d, droite ; g, gauche.
© Marie-Laure Paillère Martinot et al., IMAGEN-Paris, Inserm U1000.

Anomalies fonctionnelles
Associées à ces particularités de développement, des anomalies fonc-
tionnelles ont été fréquemment rapportées en imagerie par l'IRM
fonctionnelle.
Apport des neurosciences 155

Dans le trouble bipolaire chez l'adolescent, des anomalies de traitement


cérébral ont été observées, avec souvent une hyperactivité de structures
comme les régions préfrontales dorsolatérales, inférieures, cingulaires,
le striatum ou l'amygdale en réponse à une stimulation émotionnelle
(McClure et al. 2003 ; Chang et al. 2004 ; Rich et al. 2006).
D'autres études, portant sur des adolescents déprimés, ont pu montrer
des anomalies de réponse de l'amygdale, là encore trop réactive lors de sti-
mulations émotionnelles (Forbes et al. 2006 ; Roberson-Nay R et al. 2006), et
au contraire, des diminutions de réponse du striatum ventral (Forbes et al.
2006), du cortex orbitofrontal, mais aussi de l'amygdale (Beesdo et al. 2009)
en réponse à des signaux de récompense. Des anomalies fonctionnelles
similaires ont aussi été montrées chez des adolescents à risque dépressif
familial (Monk et al. 2008 ; Pilhatsch et al., 2014).
En résumé, l'imagerie d'adolescents à risque ou ayant déjà un trouble de
l'humeur montre des anomalies de maturation de la substance grise et de
la substance blanche dans des régions connues pour faire partie du réseau
émotionnel et motivationnel. Ces anomalies structurelles sont susceptibles
de sous-tendre les anomalies fonctionnelles observées.

Schizophrénie
De nombreuses études d'imagerie ont porté sur des adolescents et même
des enfants ayant un diagnostic de schizophrénie. De même que pour les
troubles de l'humeur, des anomalies de la maturation cortico-sous-corticale
ont été incriminées.

Anomalies de structure, substance grise


Les premières études remontent aux années 1990 et montraient chez de
jeunes adolescents une diminution du volume cérébral total, un élargis-
sement des ventricules latéraux, ainsi que des anomalies volumiques du
striatum [Frazier et  al. 1996]. L'évolution en fonction du temps montrait
un accroissement des volumes ventriculaires et des anomalies volumiques
du thalamus chez les patients (Rapoport et al. 1997). Par la suite, plusieurs
études longitudinales ont confirmé l'existence d'une maturation corticale
accélérée entraînant une diminution de l'épaisseur corticale trop impor-
tante chez les patients entre 13 et 18  ans (Thompson et  al. 2001). Ces
réductions de l'épaisseur corticale pouvaient atteindre 5 % par an chez les
patients contre 0,9 à 1,4 % chez les témoins du même âge, et s'observaient
principalement dans les régions pariétales supérieures, les cortex frontaux
supérieurs et les cortex temporaux latéraux (Vidal et al. 2006). Ces déficits
apparaissaient dans le temps de manière postéro-antérieure, débutant chez
les plus jeunes par les régions pariétales puis progressant vers les régions
frontales, dans le sens de la maturation normale. Les changements les
plus tardifs concernaient les régions temporales supérieures et le cortex
156 Bases théoriques et généralités

­ réfrontal dorsolatéral, régions où des déficits morphologiques ont souvent


p
été trouvés chez les patients adultes (figure 8.1B). Ces anomalies de matu-
ration touchent également les régions temporales internes comme l'hippo-
campe dont le volume semble diminuer après le début de la maladie dans la
schizophrénie à début précoce (Matsumoto et al., 2001 ; Nugent et al. 2007).

Anomalies de structure, substance blanche


Plusieurs études rapportent des anomalies de substance blanche dans la
schizophrénie débutant à l'adolescence, évoquant un tableau de « dys-
connectivité ». Les anomalies concernent des régions et faisceaux variés  :
régions frontales et cingulaire (Kumra et al., 2004 ; 2005), hippocampique
(White et al., 2007), corps calleux, faisceau longitudinal inférieur, faisceau
longitudinal supérieur, faisceau fronto-occipital (Kyriakopoulos et al., 2008 ;
Douaud et al. 2007 ; Henze et al. 2012 ; Epstein et al. 2014).
Le développement de la substance blanche semble ralenti et diminué au
cours de l'adolescence de patients à début précoce (croissance de 1,3 % par
an chez les patients, contre 2,6 % chez les témoins, sur 5 ans), ce qui pour-
rait être associé à un moins bon fonctionnement (Gogtay 2008).
Des anomalies de la microstructure de la substance blanche ont été détec-
tées également chez des adolescents « à risque » dans des régions similaires
aux anomalies observées chez les patients (Epstein et al. 2014).
En résumé, les adolescents qui commencent une schizophrénie pré-
sentent des anomalies de la structure cérébrale objectivables par l'imagerie,
qui évoquent un trouble de la maturation corticale, mais aussi ­sous-corticale
et de la substance blanche. Ces anomalies sont associées à des déficits cogni-
tifs et peuvent précéder l'éclosion de la maladie.

Conclusion
L'adolescence est une période clé de développement cérébral où les réseaux
sous-jacents à la régulation des affects et des comportements arrivent à
maturité. Les trajectoires de développement de ces divers réseaux peuvent
présenter des variations très précoces se traduisant par des modifications
structurelles ou fonctionnelles. Ces modifications peuvent disparaître au
cours de la maturation, comme si la plasticité cérébrale avait modifié la
trajectoire potentiellement « pathologique » (Gogtay et al., 2007), ou per-
sister et créer ainsi les conditions d'une vulnérabilité à des pathologies
comme les troubles de l'humeur, les schizophrénies ou d'autres troubles
psychiatriques.
L'effort de recherche s'oriente maintenant vers la compréhension des
facteurs influençant ces variations développementales (environnementaux,
génétiques, psychologiques), et des possibilités d'intervention précoce afin
d'éviter l'apparition de symptômes durables.
Apport des neurosciences 157

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9 De la théorie à la pratique

Face à un adolescent présentant des conduites déviantes, le psychiatre


est directement interpellé par la famille ou la société. Il est plus ou moins
sommé de répondre  : cet adolescent deviendra-t-il un adulte normal ou
s'enfoncera-t-il dans la pathologie ? Pour se prononcer, le praticien dispose
d'une multitude de données et d'un éventail large de théories auxquelles se
référer, susceptibles de rapporter cette conduite à des conflits psychiques
internalisés (dépression), des conflits dans le champ familial (enfant symp-
tôme d'imbroglios familiaux), ou autre exemple, à des conflits dans le
champ social (conduite délinquante). Comment hiérarchiser ces données
face à la complexité des situations cliniques et dans l'objectif de guider au
mieux la décision médicale ?
Le modèle de la « crise d'adolescence » constitue une première tentative de
synthèse de la connaissance qui a permis d'interpeller sur les vulnérabilités
liées à cette période et de construire les premiers modèles d'intervention.
Cependant, ce modèle unitaire a rapidement montré ses limites, rejoignant
en cela l'échec des autres grandes tentatives de systématisation proposée
chez l'adulte, de Jaspers à Ey. Nous verrons qu'une telle synthèse porte en
effet de nombreuses ambiguïtés.
Les progrès et la diversité des approches thérapeutiques ont rapidement
favorisé l'utilisation d'une diversité d'approches psychopathologiques
complémentaires. En pratique, le symptôme cible ne trouve pas la même
explication dans tous les cas : par exemple, l'insatisfaction corporelle d'une
anorexie mentale pourra être considérée comme le produit d'un état céré-
bral susceptible de répondre à un médicament antidépresseur, comme
l'expression d'un conflit névrotique inconscient, ou comme une erreur
de jugement avec à chaque fois une modalité d'intervention différente.
Aujourd'hui, on ne peut plus parler d'un système explicatif unique et il
nous faut articuler une diversité d'approches psychopathologiques et de
méthodes thérapeutiques.
Une deuxième tentative de hiérarchisation des données qui domine l'or-
ganisation des connaissances aujourd'hui est portée par les classifications
nosographiques de l'Evidence-Based Medecine : Classification internationale
des maladies de l'OMS (CIM) et Manuel diagnostic et statistique de l'Ameri-
can Psychiatric Association (DSM), notamment. Ces classifications ont pour
objectif d'ordonner et d'harmoniser les désignations diagnostiques afin
qu'elles puissent servir comme un outil de recueil des données cliniques
au service, non seulement de la recherche et de l'épidémiologie, mais aussi
pour la transmission des connaissances en pratique clinique  : « le DSM-V

Adolescence et psychopathologie
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164 Bases théoriques et généralités

poursuit le but fixé par ces prédécesseurs de fournir des grilles indicatives pour
les diagnostics qui puissent être utiles au traitement et à la prise de décision » ;
« disposer de diagnostics fiables est essentiel pour orienter les recommandations de
traitement, mesurer les taux de prévalence dans les programmes de santé mentale,
identifier les groupes de patients en recherche clinique ou fondamentale, ainsi que
fournir des données importantes en santé publique… » (DSM-V, 2013).
Cette médecine « fondée sur les preuves », telle qu'elle est promue depuis
les années 1980, structure aujourd'hui la majorité des institutions, des pra-
tiques et de la recherche. Or, nous verrons que malgré son effort de scien-
tificité à travers la promotion du paradigme expérimental, cette méthode
appliquée à la psychopathologie de l'adolescent n'a réellement amélioré ni
la compréhension des processus pathologiques, ni la validité des diagnos-
tics, ni la définition d'une limite claire entre le normal et le pathologique.
Nous soulignerons les limites de l'approche syndromique portées par ces
classifications et plus largement du paradigme de l'EBM ; nous montrerons
qu'en pratique, le clinicien doit y associer une approche supplémentaire
psychopathologique, développementale et narrative, pour mieux appré-
hender la réalité clinique et guider ses décisions thérapeutiques.

Du modèle globalisant de la crise


d'adolescence à la juxtaposition
de tâches développementales
La naissance de la psychopathologie de l'adolescent arrive dans les
années  1950, au moment où l'approche taxinomique des maladies men-
tales est critiquée pour avoir porté une vision trop organiciste des troubles
mentaux et avoir diversifié à l'excès les monographies. Le paradigme psy-
chanalytique, qui distingue globalement les structures névrotiques et psy-
chotiques, répond alors à la volonté de réduire cet éparpillement, sans pour
autant revenir au paradigme unique de l'aliénation mentale.
Dans le champ de l'adolescence, les psychanalystes n'échappent pas à ce
mouvement. Ils tentent les premiers de proposer des synthèses globalisantes
pour mieux saisir la diversité des remaniements de l'adolescence et amélio-
rer la cohérence des interventions. Comme nous l'avons vu au chapitre 4,
pour rassembler l'ensemble varié des processus en jeu – modifications cor-
porelles, surcroît pulsionnel, travail de deuil, réaménagements défensifs,
autonomisation de l'Idéal du moi, réélaboration narcissique, quête iden-
tificatoire et identitaire, ouverture et adhésion au groupe, accession à une
nouvelle forme de pensée – deux tendances entrent alors en tension :
• d'un côté, les tenants de l'émergence d'une structure spécifique à l'ado-
lescence dont le modèle est celui de la « crise d'adolescence », avec ses
implications théoriques et pratiques. Pour ces auteurs, le fonctionnement
psychique et plus encore les expressions psychopathologiques observées à
De la théorie à la pratique 165

cet âge sont sous l'étroite dépendance des remaniements psychiques puber-
taires. S'inscrivent dans ce mouvement la description de la crise d'origina-
lité juvénile (M.  Debesse), la crise juvénile (P.  Mâle) ; s'y rattachent aussi
certaines conceptions plus modernes de la réorganisation psychique de
l'adolescence, comme le « pubertaire » de P. Gutton et les « aménagements
de la dépendance » de P. Jeammet et M. Corcos.
• d'un autre côté, les tenants d'un point de vue à dominante développemen-
tale où, dans une perspective essentiellement ontogénétique, l'adolescence
répète des cycles antérieurs et récapitule la première enfance : répétition des
conflits infantiles archaïques et œdipiens (S.  Freud), le fantasme mastur-
batoire central (M. Laufer) ; second processus de séparation–individuation
(P. Blos), étape fondamentale dans le processus de subjectivation (R. Cahn).
Pour ceux qui s'inscrivent dans ce courant de pensée, la psychopathologie
de l'adolescence se conçoit plus fortement comme le révélateur des problé-
matiques restées en suspens dans la petite enfance et l'enfance.

Le concept de crise
À une époque où le concept d'adolescence se construit, la notion de
crise permet de dramatiser et d'affirmer la singularité de cette période pour
le développement ; elle permet aussi de dessiner les contours d'une véritable
réorganisation de la vie psychique. En effet, l'adolescence tend alors à être
diluée dans le reste du développement pour au moins trois raisons :
• D'abord, la psychologie évolutionniste influente au début du xxe siècle
réduit cette étape du développement à une répétition cyclique de
l'ontogenèse.
• Ensuite, l'intérêt privilégié des premiers psychanalystes pour les conflits
et stades infantiles renforce cette perception de l'adolescence comme la
simple récapitulation et terminaison de l'enfance par l'accession à la sexua-
lité adulte.
• Enfin, les données sociologiques relativisent l'universalité de la crise
d'adolescence ; ses élans romantiques ou pathologiques n'existent ni dans
tous les milieux (J.-F. Masterson), ni dans toutes les cultures (M. Mead). Ces
points de vue amènent soit à ignorer l'importance de cette période, soit à
l'appréhender comme une période de récapitulation des conflits infantiles
où les émergences pathologiques renvoient principalement à des vulnérabi-
lités inscrites précocement dans la vie de l'individu.
Inversement, la notion de « crise » permet d'affirmer par un seul terme
polysémique l'existence de changements décisifs, soudains, source de
conflits et de troubles profonds ; il ne suppose pas pour autant une disconti-
nuité (Bolzinger, Ebtinger et Kammerer, 1970) :
• La « crise » est salutaire : pour la médecine des humeurs, elle est la condi-
tion de la résolution du phénomène morbide ; la fièvre par exemple vient
chasser la maladie. De ce point de vue, la crise d'adolescence est comprise
166 Bases théoriques et généralités

comme un stade maturatif nécessaire ; son absence est pathologique : « Si


cette absence d'aspect critique va au-delà des apparences, elle ne peut être que de
mauvais augure quant au remaniement ultérieur de l'appareil psychique, et d'as-
sez mauvais aloi quant à l'organisation qui l'aura précédé » (Kestemberg, 1980).
• La crise est un changement décisif, source potentielle de troubles profonds : pour
la médecine des réactions pathologiques puis des agents pathogènes de
Broussais, les phénomènes critiques signent la croissance et l'acmé des phé-
nomènes morbides sans préjuger de leur issue. De ce point de vue, la notion
de crise renvoie à ce que H.  Nagera appelle un « conflit de développement »
(voir ouvrage Enfance et psychopathologie) éprouvé par tous les adolescents à
un degré plus ou moins grand. Ici, la crise souligne combien cette période
particulière de déséquilibre et de remaniements rapides des instances psy-
chiques remet en question l'équilibre normal ou pathologique du sujet. Plus
précisément, pour Winnicott, les dimensions en développement consti-
tuent les principales lignes de vulnérabilité à cet âge : « il y a un lien entre les
manifestations de l'adolescent normal et les divers types de personnes malades :
le besoin d'éviter toute solution fausse correspond à l'inaptitude du psychotique
au compromis ; le besoin de se sentir réel ou de ne rien sentir du tout est lié à la
dépression psychotique avec dépersonnalisation ; le besoin de provoquer correspond
à la tendance antisociale qui se manifeste dans la délinquance » (Winnicott).
Plus récemment, Wawrzyniak et Schmit décrivent de la même manière les
liens entre les « luttes adolescentes » et leurs points de fuite pathologiques :
« ainsi le point de fuite de la lutte contre le cafard résiderait dans les figures de la
dépression ; le point de fuite de la lutte pour se sentir réel se situerait sans doute
dans la schizophrénie ; le point de fuite de la lutte pour se faire reconnaître pourrait
se situer dans les figures de la paranoïa » (Wawrzyniak et Schmit, 2008).
• La crise évoque un déséquilibre, source de changements  : pour le courant
systémique, la notion de crise ou de catastrophe souligne le potentiel de
transformation associé au moment de dérégulation d'un système. Son évo-
lution est ouverte, variable ; elle dépend tout autant de facteurs internes
qu'externes. La réorganisation qui émerge peut tout autant faire le creu-
set d'une « déception » et d'un trouble qu'être source d'une reconquête de
soi-même (résilience).
• La crise est soudaine, elle s'oppose en cela du conflit qui met en opposition
deux positions antagonistes sans limite temporelle définie ; mais n'est pas
nécessairement bruyante.
• La crise confronte au risque de rupture, car les transformations mettent en ten-
sion le sentiment de continuité. Pour Kaes, Missenard, Anzieu, et al. (1979),
les composantes de la crise peuvent être vécues comme de véritables « rup-
tures dans la relation inter- ou intrasubjective ». Elles transforment parfois dou-
loureusement le monde interne (continuité de soi, l'usage des mécanismes
de défense, les identifications et les idéaux, le monde fantasmatique,  etc.)
et le monde externe (paradoxe des relations familiales, fiabilité des liens
De la théorie à la pratique 167

­ 'appartenance à des groupes, ouverture à l'autre, enjeux sexuels,  etc.). En


d
particulier, la continuité psychique peut être rompue. Les transformations
sont telles que « lorsque le corps de l'individu devient physiquement sexué, il se
peut que pour lui, la seule façon de conserver sa façon d'être, soit homme, soit
femme, soit une cassure du monde extérieur » (Laufer, 1983). Cette cassure peut
provoquer un véritable « effondrement psychique », au cours duquel la person-
nalité est totalement submergée, incapable de fonctionner et où l'adaptation
à la réalité est compromise. Laufer distingue cette « cassure » – qui se manifeste
par les tentatives de suicide, les conduites toxicomaniaques, les confusions
d'identité ou des états psychotiques caractéristiques de l'adolescence – de la
schizophrénie où les troubles du fonctionnement psychique tels la paradoxa-
lité sont selon lui déjà inscrits dans la vie interne et relationnelle du sujet
et où la différence entre le dedans et le dehors n'existe plus. À un moindre
degré, la rupture renvoie aussi à cette forme normale d'amnésie psychique,
particulière à l'adolescence, liée à la rapidité des changements et marquée par
l'oubli rapide des moments précédents et la difficulté à anticiper le moment
suivant, sans pour autant que l'on puisse parler de discontinuité psychique.
• Enfin, la crise est porteuse d'espoir : Brusset (1975) souligne l'analogie entre
la crise sociétale postindustrielle et la crise d'adolescence. Valoriser l'adoles-
cence, c'est maintenir l'espoir que la société en crise évolue elle aussi vers la
croissance et le progrès.

Critique du concept globalisant de la crise


Ainsi, regrouper les problématiques adolescentes autour du concept de crise
permet de souligner le caractère incontournable des changements puber-
taires, la fragilité qui y est liée, le risque de rupture psychique, mais aussi ses
potentialités en termes de résilience.
Cependant, cette tentative de rassembler dans la notion de crise d'ado-
lescence tous les phénomènes normaux et pathologiques observés à cet âge
introduit selon nous un certain nombre de confusions.
Premièrement, parler de « crise d'adolescence » suggère que l'adolescence
serait toujours caractérisée par des positions conflictuelles économiques
et dynamiques extrêmes, changeantes, fluctuantes, qui donnent à cette
période de la vie un aspect de tumulte, de bouleversement sans que, pour
autant, on soit autorisé à parler de pathologie. Or on ne peut ignorer que la
majorité des adolescents traversent cette période sans conflits manifestes,
avec des relations familiales apaisées. Précisément, les études longitudinales
utilisant des tests psychologiques sur l'image de soi et les représentations de
relations d'objet internalisées distinguent quatre groupes :
• un « groupe à croissance continue », dont les sujets sont satisfaits d'eux-
mêmes, ne manifestent ni période d'anxiété, ni période de dépression, ni
conflits intrapsychiques importants ;
168 Bases théoriques et généralités

• un « groupe à croissance par vague », où les sujets sont plus enclins à la


dépression et à la perte d'estime de soi. Leurs mécanismes de défense se
rigidifient en situation de crise et leurs conflits sont plus importants ;
• un « groupe à croissance tumultueuse », au sein duquel l'anxiété et la
dépression sont plus importantes que dans les groupes précédents. La
mésestime à l'égard d'eux-mêmes et des autres est prévalente chez les ado-
lescents de ce groupe. Ils sont plus dépendants de leurs pairs et manifestent
des problèmes comportementaux et familiaux ;
• enfin un groupe non caractéristique.
Deuxièmement, avec la banalisation de la crise, le diagnostic différentiel
entre les bouleversements de l'adolescence et la vraie pathologie devient
une tâche difficile ; le risque est de méconnaître des phénomènes morbides
et d'adopter une attitude abstentionniste exagérée face à certaines situa-
tions dangereuses pour l'avenir psychique du sujet : « Nous sommes en train
de découvrir que bien des adolescents qui présentent des problèmes qui semblent
transitoires ou de nature névrotique se révèlent plus tard bien plus perturbés. En
revanche, un certain nombre d'adolescents semblent sérieusement perturbés, mais
leur traitement révèle que ce n'est pas le cas » (Laufer, 1983). En outre, à l'ado-
lescence, la confusion normal-pathologique s'accentue encore plus car les
auteurs ont eu tendance à utiliser une terminologie issue de la pathologie
pour décrire les mouvements habituels à cette période : Winnicott compare
certains éléments du processus de l'adolescence à ce qu'on observe chez le
psychotique et le délinquant. Pour A. Freud, « la puberté peut se rapprocher
des poussées psychotiques du fait de l'adoption de certaines attitudes de défenses
primitives… » ; selon elle, à cet âge, seule une différence économique d'inten-
sité distingue ce qui est normal de ce qui est pathologique. A. Haim parle du
travail de deuil accompli pendant l'adolescence avec tous les mouvements
dépressifs qui accompagnent ce travail. De même, E.  Erikson et P.  Mâle
décrivent leur « crise d'identité » et « crise pubertaire » à partir de leur expé-
rience des tableaux pathologiques. Ainsi, entre la dépression clinique, la
crise psychotique aiguë ou les conduites psychopathiques d'un adolescent
malade d'un côté, et de l'autre la problématique du deuil, les remaniements
d'identité-identification ou le conflit de générations et de revendications
sociales propres à la « crise de l'adolescence », il existe pour certains auteurs
une réelle continuité, voire une similitude structurelle, dont le résultat
serait de nier toute ligne de partage entre la « crise de l'adolescent » néces-
saire, maturative et structurante, et une éventuelle organisation patholo-
gique fixée (voir plus bas : limite normal-pathologique).
Troisièmement, le risque est de ne s'intéresser qu'aux comportements
« critiques » apparents et déviants (par exemple, la description de la crise
d'originalité par M. Debesse s'appuie essentiellement sur les comportements
observables). Cette approche, qui rencontre certainement une pertinence
pour décrire des moyennes sociologiques, présente une utilité plus réduite
De la théorie à la pratique 169

en clinique où il s'agit de comprendre le sens d'une conduite dans une rela-


tion individualisée qui s'intéresse aussi au vécu subjectif. Ainsi, les aspects
critiques décelés par E.  Kestemberg renvoient, à l'inverse, à une analyse
de phénomènes intrapsychiques, pour la plupart inconscients ou précon-
scients. Autrement dit, le concept de crise risquerait de focaliser l'attention
sur les phénomènes de surface au détriment d'aspects moins immédiate-
ment observables car plus profonds (voir plus bas : hétérogénéité de surface
versus de profondeur).
Une quatrième critique souligne combien ce concept de crise regroupe des
modèles de compréhension hétérogènes  : la crise d'originalité juvénile
de Debesse concerne un groupe social restreint et renvoie à une approche psy-
chologique imprégnée de questionnements philosophiques ; la « crise juvé-
nile » de P. Mâle répond au souci d'apporter une description clinique claire
pour une action psychothérapeutique cohérente ; en insistant sur la quête
d'identité, E. Erikson propose une compréhension psychosociale des trans-
formations de l'adolescence ; enfin, pour de nombreux psychanalystes, qu'il
s'agisse d'A.  Freud, de M.  Laufer, d'É.  Kestemberg, ou de bien d'autres, la
crise renvoie à la notion de conflit de développement (cf. supra).

Vers la juxtaposition des tâches développementales


Ainsi, bien qu'il persiste culturellement, le concept de crise a été rejeté
pour son ambiguïté. On a un temps pensé que les propositions plus déve-
loppementales de Freud, Blos ou Laufer permettaient de mieux distinguer
le processus développemental des crises pathologiques, mais restaient au
fond les mêmes ambiguïtés : flou de la limite entre normal et pathologique,
hétérogénéité des phénomènes décrits, etc. La psychologie n'oppose d'ail-
leurs plus la continuité et les transformations ; ce qui efface l'opposition
entre crise et processus. Finalement, sous l'influence notamment des pro-
grès et de la diversification des approches thérapeutiques, les tentatives de
théorisations très globalisantes ont été abandonnées au profit d'une diver-
sification des approches psychopathologiques et d'une juxtaposition des
tâches développementales décrites. En particulier, comme nous l'avons vu
dans les chapitres précédents, l'approche psychanalytique maintient les
apports de ses différents auteurs comme des éclairages croisés sur le travail
de l'adolescence ; et cohabitent aujourd'hui les apports complémentaires de
plusieurs disciplines : socioanthropologie (chap. 3), psychanalyse (chap. 4),
sciences cognitives (chap. 5), modèles systémiques (chap. 6), épidémiolo-
gie psychiatrique (chap. 7), physiologie et neurophysiologie (chap. 2 et 8) ;
chacun d'entre eux offrant une approche compréhensive et des proposi-
tions d'interventions. Dans ce contexte, la psychologie se nourrit depuis
les années  1970-1980 de travaux réalisés en dehors du cadre de grandes
synthèses théoriques pour préférer des approches plus descriptives qui
170 Bases théoriques et généralités

détaillent une multitude de tâches développementales bio-psycho-sociales


spécifiques de chaque période de vie, et dépendantes de l'histoire du sujet :
chaque tâche développementale est « à mi-chemin entre un besoin individuel
et une demande sociale  […] ; elle émerge à une certaines périodes de la vie de
l'individu […] ; son accomplissement réussi est source de satisfaction et favorise
la réussite des tâches ultérieures, tandis que son échec suscite l'insatisfaction de
l'individu, la désapprobation de la société et des difficultés aux tâches ultérieures »
(Havighurst, 1948 ; cité par Schleyer-Lindenmann et Piolat, 2011)  – voir
plus bas : vers une psychopathologie développementale).
Pour autant, les systèmes généraux n'ont pas complètement disparu. Ils
persistent, voire dominent encore aujourd'hui, notamment à travers la pers-
pective nosographique qui appréhende le problème clinique de manière
relativement descriptive, mais garde aussi une certaine valeur explicative
globalisante.

Essor et limites des regroupements


nosographiques de l'Evidence-Based Medecine
Le modèle des classifications catégorielles de l'Evidence Based Medecine
constitue une nouvelle tentative de regroupement synthétique des connais-
sances. Cette approche domine aujourd'hui pour penser la discipline et
organiser la recherche et les soins. Les classifications les plus utilisées dans
le domaine de la psychiatrie de l'adolescent sont :
• la classification internationale des maladies de l'OMS (CIM-10) (OMS,
2000), dont une révision devrait être publiée en 2018 ;
• le Diagnostic and Statistic Manual de l'Américan Psychiatric Association
(DSM-V, 2013) ;
• et en France, la Classification française des troubles mentaux de l'enfant
et de l'adolescent (CFTMEA) (Misès, 2012).

Construction des classifications catégorielles


D'un point de vue théorique, ces classifications rejoignent l'objectif des pre-
miers aliénistes français du xviiie et xixe siècles qui souhaitaient donner le
primat aux faits et à l'observation clinique avec une certaine défiance pour
la conceptualisation –  ce qui les démarquait à l'époque de la psychiatrie
germaniste. Pinel (1809) affirmait : « il faut se méfier de mêler les discussions
métaphysiques ou certaines divagations de l'idéologie à une science qui consiste
en des faits biens précis ». Plus tard, Esquirol insistait sur cette subordination
de la théorie à l'observation directe des faits cliniques  : « M'attachant aux
faits, je les ai rapprochés par leurs affinités, je les raconte tels que je les ai vus.
J'ai rarement cherché à les expliquer et je me suis arrêté devant les systèmes qui
m'ont toujours paru plus séduisants par leurs éclats qu'utiles dans leurs applica-
De la théorie à la pratique 171

tions. » (Lempérière, 1998). On retrouve aussi dans ces classifications, l'am-


bition taxinomique des psychiatres de la fin du xixe et début xxe : à défaut
de comprendre l'étiologie des maladies mentales, la démarche consiste à
regrouper les signes dont l'évolution est suffisamment homogène, régulière
et prévisible pour constituer un syndrome (selon Jaspers qui considère une
hétérogénéité d'étiologies sous-jacente), voire une maladie mentale (selon
Kraepelin, qui reconnaissait dans la psychose maniacodépressive et la
démence précoce suffisamment de régularité pour y rechercher une essence
sous-jacente unique).
Après avoir été délaissés après guerre pour les approches structuralistes
portées notamment par la psychanalyse (cf. paragraphe précédent), ces
modèles catégoriels ne reprennent leur essor que dans le dernier quart du
xxe  siècle. Ils sont alors portés par le pragmatisme de la médecine « fon-
dée sur les preuves » (Evidence-Based Medecine, EMB) et l'avènement de deux
classifications internationales  : CIM-9 (1975) et DSM-III (1980). À cette
époque, l'EBM s'affirme comme une solution pour revenir aux faits scienti-
fiquement démontrés : il s'agit de répondre à la critique de Cochrane selon
lequel moins de 25 % des décisions médicales reposent sur des faits scienti-
fiquement établis. Concrètement, l'EBM réalise un choix méthodologique
en considérant le modèle de l'expérience de laboratoire – qui interroge un
objet ciblé, circonscrit, suivant un raisonnement hypothéticodéductif  –
comme source principale, sinon exclusive, de données légitimes pour la
décision médicale. En outre, au vu de l'augmentation des dépenses de santé,
on attend de ces nomenclatures qu'elles constituent le socle de données
statistiques et épidémiologiques valides.
En pédopsychiatrie, cette approche est venue compléter puis margi-
naliser l'approche psychodynamique dominante critiquée, d'abord pour
son manque de validité expérimentale (déchéance de l'étude de cas com-
parativement à l'étude de laboratoire), mais aussi pour son manque de
validité discriminante (distinguer différentes pathologies), de validité
interjuges (ambiguïté des concepts), et parce qu'elle avait parfois amené
à minimiser certaines symptomatologies (flou de la limite normal-­
pathologique). Par exemple, concernant la dépression de l'adolescent,
le rassemblement d'une large gamme de symptôme relevant de l'échec
du travail de deuil construit à partir d'étude de cas (absence de validité
expérimentale) aurait favorisé  : la confusion entre dépression caracté-
risée et autres « équivalents dépressifs aujourd'hui plus souvent classés
sous l'appellation « trouble des conduites » (validité discriminante) ; le
manque de critères « positifs » facilement apparents et objectivables
(validité interjuges) ; la confusion entre dépression morbide et travail
normal d'élaboration du deuil, de la perte et de la séparation (flou entre
normal et pathologique).
172 Bases théoriques et généralités

Cependant, la science n'étant « pas assez mature pour fournir des diagnostics
parfaitement valides » (APA, 2013), ces classifications reposent, par défaut,
sur un équilibre entre deux modèles psychopathologiques distincts  : un
modèle descriptif (les associations de symptômes) et un modèle étiopatho-
génique (ce dernier pouvant reposer sur plusieurs influences théoriques,
mais où domine celle de la psychiatrie biologique relancée par la révolution
des psychotropes et les progrès des techniques d'exploration du vivant). En
ce qui concerne le DSM et la CIM, plusieurs domaines de cohérence psycho-
pathologiques sont ainsi explorés pour constituer un « trouble » (APA, 2013 ;
Stewart, McGrath, Quitkin et Klein, 2009) :
• l'association de symptômes (syndrome) ;
• les validateurs dans les antécédents  : présence d'agrégation familiale
notamment ;
• les validateurs concourants : facteurs biologiques notamment ;
• les validateurs prospectifs : liés à l'évolution de la maladie et à la réponse
pharmacologique notamment ;
• enfin le diagnostic différentiel (capacité à se différencier des autres
troubles sur les cinq premiers domaines) ;
• la CFTMEA prend en compte un niveau supplémentaire de complexité
avec l'intégration d'une analyse psychodynamique. Pour cela, le DSM ren-
voie à une classification complémentaire (Psychodynamic Diagnostic Manual,
voir plus bas).
Puis, en ce qui concerne les enfants et adolescents, on vérifie :
• la concordance des critères adultes chez l'enfant ;
• la continuité de l'évolution entre enfance, adolescence et âge adulte.
Ces nosographies permettent d'appréhender la réalité clinique à travers
une série de grands syndromes (tableau 9.1), avec l'idée implicite, kraepe-
linienne, que chacun d'entre eux est déterminé par une variable latente
(étiologie) qui reste à découvrir. Ces tableaux sont décrits sans spécificité
selon l'âge, et apparaissent souvent comorbides à l'adolescence.

Les limites de l'Evidence-Based Medecine :


vers une psychopathologie narrative
et développementale
Les principaux bénéfices de l'approche nosographique de l'EBM ont été
d'améliorer la consistance interne des diagnostics ; d'augmenter la fidélité
interjuges et la validité discriminante en population clinique (c'est-à-dire
la capacité à discriminer entre deux pathologies). De surcroît, elle a permis
de mener des études épidémiologiques de grande ampleur qui ont mis en
lumière la fréquence et la forte morbidité de la souffrance psychique à l'ado-
lescence, ainsi que des études sur l'efficacité des thérapeutiques (chap  7,
« L'apport de l'épidémiologie psychiatrique »). En pratique, la démarche
De la théorie à la pratique 173

Tableau 9.1. Principaux troubles du DSM-V.


Troubles Handicaps intellectuels
neurodéveloppementaux Troubles de la communication
(apparaissant précocement) Troubles du spectre de l'autisme
Déficit de l'attention-hyperactivité
Troubles spécifiques des apprentissages
Troubles moteurs
Troubles du registre internalisé Spectre de la schizophrénie et autres troubles
et centrés sur le corps (dans psychotiques
le DSM, cette liste de troubles Troubles bipolaires et apparentés
se suit sans regroupement Troubles dépressifs
explicite) Troubles anxieux
Troubles obsessionnels compulsifs et apparentés
Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress
Troubles dissociatifs
Troubles à symptomatologie somatique et apparentés
Troubles des conduites alimentaires et de l'ingestion
d'aliment
Troubles du contrôle sphinctériens
Troubles de l'alternance veille-sommeil
Dysfonctions sexuelles ; dysphories de genre
Troubles du registre externalisé Troubles disruptif, du contrôle des impulsions et des
et liés à une substance (dans le conduites
DSM, cette liste de troubles se Trouble lié à une substance et troubles addictifs
suit sans regroupement explicite)
Troubles de la personnalité Groupe A : paranoïaque, schizoïde, schizotypique
Groupe B : antisociale, borderline, histrionique,
narcissique
Groupe C : évitante, dépendante,
obsessionnelle-compulsive
Autres situations Paraphilies
Troubles neurocognitifs majeurs et légers
Autres troubles mentaux et situations pouvant faire
l'objet d'examens

de repérage des symptômes et de regroupement syndromique constitue


aujourd'hui un aspect incontournable de toute démarche clinique.
Cependant, les données scientifiques obtenues restent limitées, parfois
incomplètement validées ou contradictoires (APA, 2013). Les facteurs étio-
logiques, les contours des symptômes, les facteurs biochimiques, la réponse
aux traitements et l'évolution des troubles sont encore mal connus (OMS
1992). Par conséquent, les définitions traduisent souvent un consensus
d'expert, source de controverses. Pour les plus optimistes, les données
devront évoluer avec les progrès de la recherche (Guelfi et Rouillon, 2007).
Pour d'autres, l'EBM, comme toute méthode scientifique, réalise des choix
174 Bases théoriques et généralités

dans ce qu'il est préférable de regarder  et biaise son regard sur la réalité
clinique : « On dit souvent qu'il faut expérimenter sans idée préconçue. Cela n'est
pas possible ; [...] ce serait rendre toute expérience stérile... » (Poincaré, 1968) ;
schématiquement, les limites de cette méthode soulèvent plusieurs problé-
matiques et plaident pour y associer une démarche psychopathologique
complémentaire.

Flou de la limite entre normal et pathologique


à l'adolescence
La difficulté à poser une limite entre le normal et le pathologique nous
rappelle la contradiction qui fonde la psychopathologie : elle se donne pour
objet d'étude les différences entre normal et pathologique ; mais dans le
même mouvement, elle pose le principe d'une continuité de nature entre
les processus psychologiques normaux et le fonctionnement pathologique,
ce qui obscurcit les transitions entre ces deux états (Widlöcher, 1994). Or,
cette problématique est encore plus saillante à l'adolescence où se superpo-
sent plusieurs axes de confusion : la multiplicité des conduites déviantes,
leur labilité, la fréquence des comorbidités, l'estompage du cadre nosogra-
phique habituel, la présentation de tableaux prodromiques aspécifiques, la
difficulté à saisir l'organisation structurelle sous-jacente, le rôle non négli-
geable de la famille et de l'environnement social… Autant d'axes de repé-
rage, autant d'incertitudes qui se superposent à la difficulté qui existe déjà
à clarifier cette limite chez l'adulte ; et auquel s'ajoute aujourd'hui la notion
de « santé mentale » qui étend le champ d'intervention au-delà du champ
franchement pathologique jusqu'au souci du «  bien-être 
» (Erhenberg,
2004). Comment poser la limite d'une préoccupation à l'adolescence ?
• la normalité au sens de la norme statistique inciterait à considérer comme
normales des conduites manifestement déviantes à d'autres moments, au
risque de leur retirer toutes significations de souffrance (ainsi en est-il par
exemple de l'idée de suicide de l'adolescent) ;
• la normalité au sens de la norme culturelle risquerait de rejeter la totalité
de l'adolescence dans le champ pathologique (en fonction de la fréquence
des conduites dites précisément antisociales) ;
• la normalité opposée à la maladie renvoie à une vision figée du phéno-
mène pathologique et tend à nier la dynamique et la continuité à l'œuvre
entre normal et pathologique.
Face à une demande de consultation, le clinicien peut être tenté d'adop-
ter deux types de stratégies psychopathologiques opposés. Il peut, selon
le modèle traditionnel de la raison médicale, chercher à faire coïncider les
diverses conduites déviantes de l'adolescent avec des symptômes d'entité
morbide, définis dans le champ psychiatrique de l'enfant ou de l'adulte.
C'est la démarche proposée par l'approche nosographique qui tente de cla-
De la théorie à la pratique 175

rifier les limites en associant un point de vue catégoriel (identification de


symptômes « positifs », voir plus bas) et dimensionnel (nombre de symp-
tômes, intensité de la souffrance « cliniquement significative » et « retentis-
sement sur le fonctionnement » constituant des seuils). Ce mode de repérage
sémiologique tend à faire de chaque conduite inhabituelle un « tableau
subsyndromique » qui, additionné à d'autres, peut constituer un syndrome
caractérisé : ici, toute forme de déviance même minime rapproche un peu
plus d'un tableau morbide. Or, si chaque singularité est considérée comme
une anomalie, n'aboutirions-nous pas à parler de « l'adolescence-maladie » ?
Concrètement, cette méthode n'a pas permis d'identifier des différences
claires de nature entre le normal et le pathologique ; ni même d'améliorer
la validité du seuil diagnostique en population générale. L'expérience cli-
nique la plus élémentaire montre que ce schéma est encore moins valide à
l'adolescence qu'aux autres âges de la vie car il privilégie un raisonnement
quantitatif (accumulation de signes) sur une analyse qualitative de l'inscrip-
tion de ces signes dans leur contexte, et tend à alarmer et médicaliser toutes
les singularités. Inversement, le consultant peut adopter une attitude hâti-
vement qualifiée « d'empathique » où seul le « vécu » de l'adolescent est pris
en compte ; toutes les conduites risquent alors d'être ramenées à une com-
posante banale et normale de la « crise de l'adolescence ». Si le risque de pla-
quer un cadre nosographique arbitraire est alors évité, en revanche cette
approche tend à annuler la dimension d'appel, la souffrance sous-jacente
et le caractère morbide de ces conduites. Widlöcher a clairement posé les
termes de cette alternative : « faut-il objectiver au maximum la conduite pour
la réduire à un symptôme rattachable à une étiologie ? Ou faut-il au contraire
réduire cette conduite au sens qu'elle revêt dans la subjectivité de l'adolescent et ne
s'intéresser qu'au “vécu de ce dernier” ? » (D. Widlöcher, 1976).
Selon Widlöcher, la solution de ce paradoxe réside dans une meilleure
compréhension des conduites de l'adolescent : cet auteur refuse de distinguer
des conduites qui seraient témoins d'une pathologie (­conduite-symptôme)
et d'autres conduites qui seraient l'expression d'une psychologie normale
(conduite-vécu). Toute conduite doit être envisagée pour elle-même, puis
replacée dans l'ensemble des conduites du sujet en appréciant l'harmonie,
la fluidité de ces groupes de conduites ou au contraire la dissonance, la rigi-
dité. Ainsi « tel symptôme très inquiétant s'inscrit dans un système de conduites
fluides, tel autre dans un système rigide et parfaitement typé du point de vue
psychopathologique ». Ces « systèmes rigides » réalisent des ensembles de
conduites tendant à covarier les unes avec les autres. Ils définissent ainsi un
fonctionnement psychopathologique plus facilement repérable. Rappelons
la phrase de S. Freud : « la pathologie isole et exagère certains rapports » (1932).
Cette distinction entre système « fluide » et système « rigide » peut être rap-
prochée du point de vue développemental déjà évoqué (A.  Freud, Blos,
Laufer)  : en 1965, Anna Freud proposait déjà qu'un critère de pathologie
176 Bases théoriques et généralités

était qu'un comportement ou un symptôme « entrave la capacité de l'enfant


à progresser dans son développement » ; pour Widlöcher « la distinction entre les
stress normaux temporaires et les troubles psychiques peut paraître malaisée si
l'on ne prend en considération qu'un phénomène isolé, une conduite ou un com-
portement donné. Par contre, l'évaluation du fonctionnement global de la person-
nalité permet en général de saisir les interférences et de préciser le risque qu'elles
puissent entraver la poursuite de l'évolution vers l'âge adulte. » (voir plus bas :
vers une psychopathologie développementale et narrative).

Des données difficilement généralisables


en pratique clinique
L'approche nosographique de l'EBM, en faisant le choix du pragmatisme
au détriment d'une réflexion théorique et d'une prise en compte de la
complexité, produit des données difficilement généralisables en pratique
clinique. Précisément, pour nourrir la raison médicale, l'EBM a choisi de
s'étayer sur le modèle de l'expérience de laboratoire. C'est le choix d'une
méthode reposant sur des définitions sans équivoques (les catégories
nosographiques homogènes), le raisonnement hypothéticodéductif et
qui privilégie la question du « Qu'est-ce qui marche ? » comparativement
au « comment ça marche »  : « Quel traitement, par Qui, est plus efficace
pour Quel trouble, dans Quelles conditions ? ». Les essais randomisés et les
méta-analyses y apparaissent au sommet de la pyramide des « preuves scien-
tifique » ; mais la connaissance ainsi produite reste difficile à intégrer en
pratique clinique pour au moins trois raisons.

Choix d'une homogénéité de surface


au détriment d'autres niveaux d'analyse
Les définitions univoques des catégories diagnostiques reposent princi-
palement sur trois niveaux d'homogénéité  : homogénéité « de surface »,
homogénéité dans le temps (prévisibilité de l'évolution) et choix de critères
« positifs » spécifiques d'un trouble à l'exclusion des autres. Ceci a permis
d'augmenter la fidélité interjuges et la valeur discriminante des diagnos-
tics en population clinique, mais au détriment d'une prise en compte de la
complexité des tableaux cliniques et de leurs évolutions. En effet, les phé-
notypes cliniques désignés comme homogènes présentent d'autres niveaux
de continuité/discontinuité :
• d'abord, sur le plan synchronique, on oppose à l'homogénéité « de surface »
(homogénéité apparente des comportements observés) une hétérogénéité
« en profondeur » ou « cachée » (endophénotypes cliniques et paracliniques) ;
• ensuite, sur le plan diachronique, les troubles n'évoluent pas toujours
de manière homotypique, l'évolution hétérotypique s'observe aussi, témoi-
gnant de liens de continuité entre les différentes catégories diagnostiques ;
De la théorie à la pratique 177

• enfin le choix de certains signes « positifs » comme critères majeurs des


entités diagnostiques –  tristesse et anhédonie pour la dépression, délire
et désorganisation pour la schizophrénie, manie et hypomanie pour le
trouble bipolaire – réifie souvent un signe qui n'est en réalité jamais patho-
gnomonique, et qui ne définit le trouble que par défaut d'une meilleure
compréhension des phénomènes morbides. En réalité, il est bien établi que
des individus présentant un même syndrome peuvent avoir un profil dif-
férent en termes d'étiopathogénie ou de profil développemental (principe
d'équifinalité)… et inversement, qu'une même conjonction de facteurs
puisse aboutir à plusieurs phénotypes différents (principe de multifinalité).
Bien entendu, ces autres niveaux d'hétérogénéité se présentent plutôt de
manière transnosographique vis-à-vis des catégories de surface. Une telle
hétérogénéité de profondeur pourrait d'ailleurs expliquer en partie l'évo-
lution hétérotypique de certains troubles (Charles et al., 2011 ; HAS, 2010 ;
Kozak et Cuthbert, 2016 ; Reach, 2013 ; Sonuga-Barke, 2016).
De ce point de vue, on peut critiquer la méthode expérimentale qui
sélectionne artificiellement des patients en fonction d'un facteur principal
(souvent de surface) à l'exclusion des autres (Hardy-Baylé, 2007) et tend à
exclure les évolutions hétérotypiques considérés comme des comorbidités.
Suivant cette logique, les essais randomisés contrôlés, étudiant par exemple
l'effet des antidépresseurs, sélectionnent des adolescents présentant un épi-
sode dépressif « isolé » et excluent les comorbidités (jusqu'à 90 % des cas).
Ils remettent au hasard de la randomisation les données contextuelles ou
des autres niveaux de complexité. Or, dans de tels essais, seuls 2  % des
participants proviennent de files d'attente normales (Weisz et  al., 2013).
Les résultats, même précis, obtenus dans ces conditions peinent à expliquer
l'hétérogénéité des réponses cliniques et sont difficilement généralisables en
pratique où le soin et la prescription surviennent le plus souvent lorsqu'il
existe des comorbidités. Inversement, la démarche inductive du clinicien,
qui permet de tenir compte de l'expérience clinique et d'intégrer différents
niveaux d'analyse, ajoute à l'efficience de la décision médicale. Par exemple,
la prise en compte de l'alliance thérapeutique, la motivation au change-
ment, la croyance au traitement ou des modalités défensives privilégiées,
au-delà du seul critère « épisode dépressif caractérisé » avant une quelconque
prescription améliore l'observance et l'efficience de la prescription.

L'EBM tend à isoler la maladie du malade et de son contexte


Selon X. Briffault, la logique expérimentale, appliquée à la maladie men-
tale, se résume par le postulat suivant  : « le patient peut être pensé sous
l'angle d'un problème spécifique qu'il a, qui peut être circonscrit et isolé
du reste de ce qu'il est et de son contexte » (Briffault, 2013). En pratique,
les recherches privilégient les travaux sur l'épidémiologie descriptive et
« l'efficacité » des thérapeutiques, à court terme, concernant des actions
178 Bases théoriques et généralités

restreintes centrées sur les troubles, dans des conditions simplifiées par la
randomisation et l'exclusion des comorbidités (Falissard, 2005 et Falissard,
2009). Ces choix rendent mal compte des conditions cliniques réelles où il
s'agit d'appréhender des pathologies développementales, plurifactorielles,
mouvantes, émergentes, chroniques ou récurrentes, marquées par la fré-
quence des associations morbides et l'influence de facteurs environnemen-
taux et situationnels.
Or, à l'adolescence en particulier, l'émergence des troubles et leur expres-
sion sont extrêmement dépendantes du fonctionnement mental du sujet et
de son contexte environnemental ; plus encore, il existe une véritable dyna-
mique de transformation du sujet et de son environnement entre situa-
tions normale et pathologique : en évoluant vers un trouble plus sévère, le
sujet développe des comorbidités et transforme son propre fonctionnement
mental, son environnement relationnel (en particulier sa capacité à deman-
der et utiliser de l'aide), voire même son épigenèse. Ainsi, deux adolescents
présentant une dépression, un trouble schizophrénique ou n'importe quel
autre trouble comparable d'un point de vue catégoriel, ne présenteront
jamais les mêmes parcours, potentialités, besoin de traitement ou réponse
à l'aide apportée. En pratique, les adolescents acceptent d'ailleurs diffici-
lement d'être appréhendés pour une maladie sans être d'abord rencontrés
pour ce qu'ils sont. En tout état de cause, comprendre le sens d'une conduite
nécessite d'explorer le développement du sujet, son fonctionnement men-
tal et relationnel, ainsi que le milieu dans lequel il évolue.
D'un point de vue méthodologique, on oppose aux données « d'effi-
cacité » ciblées sur les maladies et les interventions ponctuelles, les don-
nées « d'effectivité » centrées sur les patients, les situations écologiques, les
organisations de soin qui sont plus facilement généralisables. De même,
aux conceptions figées de l'épidémiologie descriptive, capable de renseigner
sur l'état de la population aux différents âges de la vie – par exemple ceci
équivaudrait à décrire les caractéristiques moyennes des passagers d'un bus
photographiés à chaque arrêt – s'opposent les descriptions plus dynamiques
qui tentent de décrire comment les trajectoires d'adversité façonnent l'in-
dividu et son environnement (et réciproquement). C'est le cas par exemple
de l'étude des biographies ou des « carrières », qui tentent de décrire les par-
cours du point de vue des sujets –  et dans notre exemple, de mettre en
lumière que les utilisateurs du bus se renouvellent constamment, du fait
de parcours et de motivations différenciés (Masson, 2012 ; Passeron, 1989).

Le manque de données sur les fondements théoriques de l'action


Finalement, le choix du pragmatisme réalisé par les nosographies se fait au
détriment d'un questionnement théorique de fond (Kazdin, 1999). Georges
Lanteri-Laura (2004) le regrette  : « la plupart des traités de médecine nous
montre qu'ils éliminent d'avance toute discussion éventuelle des théories […] sans
De la théorie à la pratique 179

doute […] la médecine est devenue scientifique et dès qu'il s'agit de science, les
théories doivent disparaître ». En privilégiant la question du « Quoi faire ? » sur
le « Comment cela marche ? », cette approche néglige la recherche théorique
sur les processus sous-jacents à l'action. Or, ce manque de données sur les
déterminants théoriques des dysfonctions et des actions thérapeutiques
participe encore plus à la difficulté pratique qu'il y a à utiliser les données
en situation clinique et à généraliser des interventions thérapeutiques.
Concrètement, on risque en tentant de généraliser une pratique, de la
mimer maladroitement sans reproduire pour autant les éléments essentiels
qui déterminent son efficacité.
Cependant, la question du « comment » confronte le chercheur à la com-
plexité des processus psychopathologiques : chaque facteur peut avoir plu-
sieurs conséquences, les facteurs se combinent et réagissent aux contextes
dans lesquels ils apparaissent, les facteurs s'accumulent avec des effets tantôt
précipitants tantôt protecteurs, finalement une même voie finale peut être la
conséquence de combinaisons de facteurs diverses (vicariance). L'enfant qui
se développe présente plusieurs propriétés des systèmes complexes : l'inter-
dépendance des axes de développement, les multiples niveaux hiérarchiques
(génétique, biologique, environnemental, culturel), les transactions bidirec-
tionnelles entre le sujet et son environnement et la sensibilité aux conditions
initiales. Cela explique en partie les difficultés pour prédire l'acquisition de
compétences ou le pronostic à long terme d'un trouble ; et ajoute encore à
la difficulté de construire des systèmes explicatifs car l'instabilité intrinsèque
aux systèmes complexes explique aussi en partie les émergences de compé-
tences ou à l'inverse de pathologies. En termes de causalité, cela souligne
les limites des analyses statistiques dominantes qui étudient les variances
à partir de modèles de causalités linéaires et unidirectionnelles. En effet, la
réalité renvoie plutôt à des modèles transactionnels, de causalité circulaire
qui seraient mieux appréhendés par des analyses prenant en compte des
relations dynamiques, chaotiques et réciproques entre les différents facteurs.
En effet, de nombreux paramètres biologiques et cliniques présentent des
cycles non linéaires de type chaotique. Dans ces systèmes, il suffit d'un petit
nombre de facteurs de risque pour qu'émerge un phénomène inattendu, ceci
d'autant plus que des mécanismes d'autorenforcement se mettent en place ;
ce qui rend toute volonté de prédire ou de repérer des déterminismes relati-
vement hasardeux (Benarous et Cohen, 2016).

Vers une psychopathologie développementale


On perçoit ici combien le choix d'une méthode et d'une taxinomie présente
un enjeu majeur pour la connaissance : cela ne se limite pas à favoriser les
échanges et classer les observations scientifiques, cela influe sur la manière
de structurer l'observation. Il a ainsi été reproché aux classifications d
­ 'exercer
180 Bases théoriques et généralités

un effet contraignant sur la recherche et les pratiques cliniques : elles pro-


meuvent un regard centré sur des « symptômes positifs », plutôt que sur une
analyse du sens et de l'impact des conduites sur le développement, elles
appréhendent les troubles isolément plutôt qu'à travers le sujet qui les pré-
sente ; elles empêchent la promotion d'études centrées de nouveaux critères
psychopathologiques de « profondeur » ; elles affirment la supériorité des
données de laboratoire et d'efficacité sur les études réalisées en population
clinique ; elles promeuvent des organisations basées sur des consultations
d'experts plutôt que sur la continuité des rencontres cliniques ; et enfin
elles négligent l'importance de la réflexion sur les déterminants théoriques
des actions (Inserm, 2004 ; Lamas, Corcos et Jeammet, 2007). Or, le carac-
tère réducteur des taxinomies est d'autant plus saillant à l'adolescence que
nombre des tableaux cliniques sont mouvants, encore peu spécifiques, mar-
qués par la multiplicité des comorbidités, que contrairement à l'adulte, la
répétition des épisodes sur une même modalité clinique n'est pas la norme,
et que le caractère critique de cette période développementale renforce les
effets des interactions réciproques entre les conduites symptomatiques,
les enjeux actuels de la croissance et les vulnérabilités acquises précoce-
ment (Charles et al., 2011 ; HAS, 2010 ; Reach, 2013).
De par ses limites et de l'aveu même de ses concepteurs, l'approche
syndromique des nosographies doit être complétée par une approche
psychodynamique pour « mieux évaluer les éléments masqués des syndromes
[…] les éléments de fonctionnement émotionnels, cognitifs et de personnalité »
(APA, 2013, cité par Lingiardi et MacWilliams, 2015). La psychopatholo-
gie développementale proposée par Rutter et Sroufe (2000) correspond à
cette approche psychodynamique complémentaire : elle intègre différentes
perspectives (sociologiques, cognitives, psychanalytiques,  etc.) pour com-
prendre tant le développement normal et la résilience que les émergences
pathologiques. L'être humain y est considéré d'un point de vue holistique,
comme un système dynamique dans lequel tous les aspects du développe-
ment sont sans cesse en interaction. Concrètement, il s'agit de prendre en
compte au-delà des regroupements syndromiques (Bosma, 2006 ; Speranza
et Valeri, 2010 ; Rutter et Sroufe, 2010) :
• le développement de la personne sur le plan cognitif, affectif et relation-
nel. Chaque étape du développement voit émerger de nouvelles structures
et se caractérise par des « tâches développementales » qui peuvent être réso-
lues de manière adaptée ou non adaptée ;
• son fonctionnement de personnalité ;
• son environnement familial, amical, culturel et contextuel ;
• et surtout les transactions entre les conduites déviantes et les trois élé-
ments précédents. Sur ce point, on retient deux modalités d'analyses : d'un
côté la souplesse opposée à la rigidité des conduites et la manière dont ces
conduites interfèrent avec le fonctionnement global de la personnalité,
De la théorie à la pratique 181

c'est-à-dire l'organisation mentale historiquement construite et l'adap-


tation à la réalité des événements actuels ; d'un autre côté, l'entrave plus
ou moins importante que ces conduites représentent pour la poursuite du
développement psychique, c'est-à-dire une analyse prospective sur les inter­
actions entre ces événements actuels et le processus psychique en cours
de construction. Concrètement, les conduites doivent d'autant plus aler-
ter qu'elles sont : cumulées (association de plusieurs conduites déviantes) ;
décalées vis-à-vis de l'âge (trop précoce comme un tabagisme avant 15 ans ;
absente à l'âge attendu comme l'absence d'émergence d'une pensée formelle
autonome à 12 ans, ou tardive : angoisse de séparation à l'entrée au lycée) ;
persistantes (installation dans la durée) ; intenses ; répétées ; et excluantes d'une
dynamique développementale (c'est-à-dire en rupture avec l'état antérieur,
retentissant sur le fonctionnement, ou rompant les liens aux autres et à
soi-même (chap. 32, « L'entretien avec l'adolescent : rencontre, évaluation
et consultation thérapeutique »).
Cette démarche psychodynamique associée à l'approche nosographique
est plus complexe à opérationnaliser dans un manuel. La Classification
française des troubles mentaux de l'enfant de l'adolescent (CFTMEA, R. Misès,
2012) en constitue une première tentative puisqu'elle croise une approche
syndromique avec l'approche psychanalytique par grandes structures de
fonctionnement mental (névrotique, limite, psychotique). Dernièrement,
le Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM-2, Lingiardi et Mac Williams,
2015) se montre plus abouti, en proposant d'appréhender les probléma-
tiques adolescentes selon trois axes :
• le profil de fonctionnement mental, en précisant les attendus développe-
mentaux selon l'âge sur le plan cognitif, affectif et relationnel ;
• les profils de personnalité émergents ;
• les patterns symptomatiques qui reprennent les grandes catégories
syndromiques (tableau 9.2).

Evidence-Based Medecine versus Narrative-Based


Médecine
À l'élévation excessive du paradigme expérimental construit sur le raisonne-
ment hypothéticodéductif correspond aussi la réification de la raison médi-
cale comme seule source d'action. Pour H. Poincaré : « Au lieu de chercher à
concilier l'intuition avec l'analyse, on s'est contenté de sacrifier l'une des deux, et
comme l'analyse doit rester impeccable, c'est à l'intuition qu'on donne tort ». Or, la
décision médicale s'apparente autant à un art qu'à une science ; elle met en
tension deux modalités de raisonnement. La rationalité technique s'exerce
lorsque la situation est « idéale » –  étiologie monofactorielle, trouble isolé
sans comorbidité ni complexité sociofamiliale, but à court terme (Briffault,
2013 ; Hardy-Baylé, 2007). À l'inverse, les situations naturelles – complexes,
182 Bases théoriques et généralités

Tableau 9.2. Axes d'analyse proposés par le Psychodynamic Diagnostic Manual.


Axe 1 : Profil de fonctionnement
Processus cognitifs 1. Capacité de régulation, d'attention et d'apprentissage
et affectifs 2. Capacité d'expérimentation, de compréhension et de
communication de la gamme émotionnelle
3. Capacité de mentalisation et de fonctionnement réflexif
Identité et relations 4. Capacité de différenciation et d'intégration du sens de l'identité
5. Capacité pour les relations et l'intimité
6. Capacité de régulation de l'estime de soi et de l'expérience interne
Modalités défensives 7. Capacité de contrôle des impulsions et régulation des pulsions
et de coping 8. Capacité de fonctionnement défensif
9-Capacité d'adaptation, de résilience et compétences
Conscience de soi 10. Capacités d'introspection
et autonomie 11. Capacité à construire et utiliser des idéaux internes
12. Capacité à donner du sens et viser un projet
Axe 2 : Profil de personnalité émergente
Niveau 1. Niveau normal de fonctionnement (sain)
d'organisation 2. Personnalité névrotique (faible dysfonctionnement)
de la personnalité 3. Personnalité limite (dysfonctionnement)
4. Personnalité psychotique (fort dysfonctionnement)
Style de personnalité Spectre internalisé (schizoïde, dépressif, anxieux-évitant)
émergente Spectre externalisé (paranoïde, antisocial, narcissique)
Spectre borderline ou de dysrégulation (borderline, impulsif ou
histrionique, dépendant)
Axe 3 : Patterns symptomatiques
On retrouve ici les principaux syndromes décrits dans le DSM-V (cf. tableau 9.1)

incertaines, instables et confrontant à des conflits de valeurs – appellent une


décision qui doit pondérer la connaissance déductive par d'autres sources :
raisonnement psychopathologique, valeur des patients, environnement,
expérience clinique (Reach, 2013) ; et cette dernière notamment implique
l'intuition émotionnelle (Bechara, Damasio et Damasio, 2000). Ajoutons
que cette part intuitive-inductive de l'attitude médicale est particulièrement
mise en jeu dans l'imprévu de la rencontre thérapeutique. Autrement dit,
pour H.  Bergson (2013)  : « On comprend que des concepts fixes puissent être
extraits par notre pensée de la réalité mobile ; mais il n'y a aucun moyen de recons-
tituer, avec la fixité des concepts, la mobilité du réel ». Bien qu'on ait réifié le rai-
sonnement médical comme basé sur la preuve, la méthode clinique repose
plutôt sur un acte d'interprétation à partir de signes issus des narrations des
patients. Le caractère narratif de l'expérience de la maladie et subjectif de
l'interprétation médicale ne doit pas nous faire rejeter l'intérêt du travail
sur la preuve (essais randomisés, etc.), mais devrait nous amener à revoir la
De la théorie à la pratique 183

hiérarchie des preuves car l'anecdote clinique porte parfois plus d'informa-
tion utile à la décision médicale qu'un essai randomisé. Beaucoup de don-
nées proviennent d'études qui ont tenté de supprimer la part subjective des
situations cliniques ; or, toutes les décisions médicales se prennent dans une
situation vécue et subjectivée (Grennhalg, 1999). Au-delà de l'importance
d'associer les approches nosographiques et psychodynamiques, ce dernier
point souligne combien le meilleur outil diagnostique et thérapeutique est
indiscutablement la répétition des rencontres cliniques, susceptible d'amé-
liorer la construction de définitions commune, la perception plus profonde
de la subjectivité de l'autre, la compréhension de la place des conduites
déviantes dans son contexte singulier, et l'identification des opportunités
d'interventions aux moments les plus stratégiques.

Conclusion
La santé mentale n'est pas seulement l'absence de symptômes et la maladie
mentale prend parfois ses racines en dehors du domaine symptomatique
le plus apparent. Si l'EBM a tenté d'isoler les symptômes de la personne
qui les présente en rétrogradant à une deuxième place les caractéristiques
développementales, ses modalités de fonctionnement et son contexte, on
comprend aujourd'hui qu'il est impossible de faire une telle impasse sur le
sujet. En effet, face à un même symptôme, on ne rencontre jamais deux
adolescents qui présentent la même trajectoire de vie, les mêmes potentia-
lités, la même capacité utiliser l'aide relationnelle. En pratique, l'approche
nosographique proposée par le DSM ou la CIM doit être complétée par une
approche développementale plus intégrative, prenant en compte le vécu
subjectif du patient. D'un point de vue méthodologique, face aux situations
complexes rencontrées dans la clinique quotidienne, les données « d'effica-
cité » proposées par l'EBM, centrées sur la maladie et le court terme ne suf-
fisent pas à nourrir la réflexion stratégique nécessaire à la décision médicale
qui doit aussi s'enrichir de données « d'effectivité » issues du milieu réel et
centrées sur les patients.

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10 Introduction à la 2e partie

Dans cette deuxième partie sont abordées plus concrètement les problé-
matiques rencontrées en consultation. Nous distinguons trois grands
ensembles :
• la psychopathologie des conduites centrées sur le corps ;
• les troubles internalisés, la suicidalité et les psychoses émergentes à
l'adolescence ;
• les troubles externalisés.
Précisons que nous n'aborderons pas directement la question des troubles
neurodéveloppementaux débutants dans l'enfance et renvoyons pour ce
dernier domaine à l'ouvrage Enfance et psychopathologie.
Le choix de ces trois domaines relève d'un compromis entre une logique
épidémiologique et psychodynamique. Du point de vue épidémiologique,
du fait du manque de spécificité des tableaux cliniques à l'adolescence, les
analyses dimensionnelles des comportements n'identifient le plus souvent
chez les jeunes que deux dimensions de symptômes, externalisée et anxio-
dépressive (internalisée). La dépression, les troubles bipolaires, les troubles
schizophréniques ne se spécifient et se distinguent que tardivement en fin
d'adolescence ou au début de l'âge adulte. Cette dichotomie est présente
implicitement dans les nosographies internationales et nous retenons
cette distinction phénoménologique. Plus récemment, certains auteurs
ont suggéré l'existence d'un troisième facteur « général » de psychopatho-
logie « p » (de la même manière qu'il existe un facteur G dans l'analyse des
performances intellectuelles) au-delà de ces deux facteurs symptomatiques
« internalisé » et « externalisé ». Selon Fonagy, le fonctionnement limite,
marqué par une méfiance relationnelle fondamentale, une perturbation des
attachements, un trouble de la mentalisation et un manque de réflexivité,
représente ce facteur général de psychopathologie ; et en ce sens ne devrait
plus être considéré comme une entité nosographique indépendante, mais
plutôt comme une entité transnosographique. Cette hypothèse récente
nécessitant encore d'être vérifiée par des travaux complémentaires, nous
avons fait le choix de maintenir le chapitre sur les états limites dans le
domaine des troubles externalisés qui partagent avec ces derniers la ques-
tion de l'impulsivité et des passages à l'acte.
Du point de vue psychodynamique, le choix de distinguer trois domaines
apparaît aussi arbitraire car toutes les conduites impliquent le corps, une
part d'agir et de conflits internalisés. Cependant, il nous est apparut perti-
nent d'isoler depuis les conduites les moins mentalisées jusqu'aux conduites
les plus mentalisées :

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190 Les grands regroupements s­ yndromiques

• les conduites externalisées où les passages à l'acte impulsifs non mentali-


sés dominent et s'associent le plus souvent à un refus de toute réflexivité ;
• les conduites centrées sur le corps, où l'expression somatique entrave
aussi la symbolisation, mais où la souffrance psychique reste souvent expri-
mée témoignant que l'on se situe au-delà de la pathologie psychosoma-
tique où le symptôme physique se substitue complètement à l'élaboration
psychique ;
• les conduites plus mentalisées anxiodépressives ou psychotiques. La
question de la suicidalité est rapprochée de ces dernières considérant la
fréquence des vécus anxiodépressifs et de l'idéation autoagressive comme
des conduites mentalisées ; cependant elle aurait aussi pu être rapprochée
des conduites centrées sur le corps (le geste suicidaire utilise le corps pour
exprimer sa souffrance et entrer en relation) ou des conduites externali-
sées (car il témoigne d'une impulsivité et du débordement des capacités de
mentalisation).
Finalement, afin de suivre au plus près la démarche clinique qui, comme
nous l'avons vu dans le chapitre précédent, s'appuie sur des données issues
de registres nosographiques et psychodynamiques complémentaires, nous
essaierons de distinguer clairement pour chacune des thématiques abor-
dées, d'une part les données phénoménologiques renvoyant aux grandes
nosographies, et d'autre part l'abord psychodynamique.
11 L'adolescent et son corps

Un corps bruyant
Dans la majorité des cas, le corps de l'enfant est silencieux : l'enfant est en
bonne santé et selon les propos attribués au chirurgien Leriche : « La santé,
c'est le silence des organes. ». Brutalement, avec les transformations puber-
taires le corps parle. Ce corps « bruyant » l'adolescent nous donne à l'en-
tendre sous forme de plaintes somatiques diverses : mal au ventre, mal au
dos, au genou, ou de multiples inquiétudes d'allure hypocondriaque… Ces
bruits de la croissance amènent à des consultations chez le médecin soma-
ticien ; or ils constituent souvent les points de cristallisation d'angoisses
et peuvent masquer la souffrance psychique d'un adolescent « mal dans sa
peau » ou « à fleur de peau ».
Ce nouveau corps qui s'impose à l'adolescent joue un rôle central dans la
plupart de ses conflits, aussi bien dans le registre des interactions concrètes
avec l'entourage que dans le rapport à soi-même et l'activité fantasmatique.
Il est aussi une matière première dans la fabrique de l'identité sociale (voir
plus bas). Au processus d'adolescence s'associe enfin un besoin d'expéri-
mentation intense, un « sur-éveil corporel » qui passe par la « recherche de
sensation » permettant d'éprouver ses limites et de maintenir à distance son
monde intérieur (Le Breton, 2016 ; Michel, 2001).
La transformation morphologique pubertaire, l'irruption de la maturité
sexuelle remettent en cause l'image du corps que l'enfant avait pu consti-
tuer progressivement. Ceci se traduit par une insatisfaction corporelle.
Rappelons que parmi les collégiens 46,7 % des filles et 36,7 % des garçons se
disent insatisfaits de leur poids (enquête HBSC sur la santé des collégiens en
France ; Ehlinger, Godeau et Nugier, 2016) ; ce qui signe une nette dégrada-
tion en 20 ans puisqu'en 1991 37,3 % des filles et 12,4 % des garçons étaient
excessivement préoccupées par leur poids (11–20 ans ; Inserm, 1991). Aux
États-Unis, 46 à 80 % des filles sont insatisfaites de leur poids et 26 à 77 %
ont déjà commencé un régime (Chamay-Weber, Narring et Michaud,
2005). Le corps « rejeté » est le véhicule de conduites à risque. Chez les
filles dominent les formes silencieuses, internalisées : troubles alimentaire,
scarifications, tentatives de suicide. L'exposition de sa souffrance n'y est
qu'indirecte. Les garçons eux ne veulent pas perdre la face ; et les conduites
à risque pour le corps prennent la forme d'exposition de soi, jetées directe-
ment au regard des autres à travers des comportements qui peuvent paraître
valorisants dans l'imaginaire collectif : violences, provocations, transgres-
sions, alcoolisations, vitesse sur les routes, prise de toxiques, conduites
sexuelles à risque (Le Breton, 2016). Notons que nous observons depuis

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194 Les grands regroupements syndromiques

peu un rapprochement de ces différences selon le genre. Par exemple, la


recherche d'ivresse devient un comportement relatif aux deux sexes chez
les jeunes (Richard, 2015).

Schéma corporel, image du corps, corps social


Le corps adolescent reçoit la convergence d'éléments biologiques (facteurs
neurobiologiques et hormonaux), intrapsychiques (impliqué dans le pro-
cessus de deuil, dans la rupture d'équilibre entre les investissements d'objet
et narcissiques), et enfin implique l'entourage en constituant l'interface
entre soi et les autres : dévoilement du corps sexué, objet du jugement des
autres et cible d'attentes sociales (marketing et consommation, prise de rôle
adulte, etc.) Parlant du corps, nous retrouvons ici trois axes principaux de
compréhension toujours étroitement mêlés, mais que, dès 1935, Schilder
avait bien distingués.

Le schéma corporel
Terme à connotation neurophysiologique et neuropsychologique relevant
du registre sensorimoteur (sensorialité extéroceptive et proprioceptive), « le
schéma corporel » correspond aux diverses projections corticales de cette
sensorialité source d'un sentiment préréflexif d'incarnation : le corps propre
apparaît comme le centre de l'action et de la perception à partir duquel
s'ordonne le rapport au monde. Ce schéma corporel de Schilder renvoie aux
concepts de « chair » de Merleau Ponty et « d'image du corps » de Lhermitte.
Il est évident que les modifications pubertaires s'accompagnent d'une modi-
fication sensible du schéma corporel, et P. Mâle fait de l'identification de
son schéma corporel renouvelé une tâche essentielle du travail adolescent
(chap. 4 ; Kristensen, 2014 ; Merleau Ponty, 1945).

L'image du corps
Elle appartient, quant à elle, au registre réflexif : symbolique et imaginaire.
La base de l'« image du corps » est affective. Son organisation dépend de l'on-
togenèse des pulsions libidinales et agressives, de l'importance des points de
fixation et des possibilités de régression à tel ou tel stade. Schilder précise très
bien : « Tout ce qu'il peut y avoir de particulier dans les structures libidinales se
reflète dans la structure du modèle postural du corps. Les individus chez qui domine
telle ou telle pulsion partielle sentiront, comme au centre de leur image du corps,
tel point du corps. » Ainsi l'image du corps dépend des investissements dyna-
miques, libidinaux et agressifs : cette image est en perpétuel remaniement. En
outre, la constitution de l'image du corps implique la reconnaissance d'une
limite. Selon Angelergues (1973, cité par D. Anzieu) l'image du corps est « un
processus symbolique de représentation d'une limite qui a fonction d'“image stabili-
L'adolescent et son corps 195

satrice” et d'enveloppe protectrice. Cette démarche pose le corps comme l'objet d'in-
vestissement et son image comme produit de cet investissement, un investissement
qui conquiert un objet non interchangeable, sauf dans le délire, un objet qui doit être
à tout prix maintenu intact. L'image du corps est située dans l'ordre du fantasme et
de l'élaboration secondaire, représentation agissant sur le corps ».
À l'adolescence, le problème des limites est d'une acuité toute particu-
lière ; les troubles du schéma corporels et affectifs s'entremêlent, majorant
les incertitudes concernant l'« image du corps », dont témoignent, à des
degrés divers, les dysmorphophobies, les bouffées hypocondriaques aiguës
ou les fréquents sentiments d'étrangeté. L'image plus spécifique d'un corps
sexué est abordée au chapitre suivant.

Le corps social
Il constitue enfin le troisième axe de compréhension. Dans une perspec-
tive phénoménologique, Schilder considérait que le corps représentait le
véhicule de l'« être au monde », était au centre des échanges relationnels
affectifs entre individus : « toutes les fois que se manifeste un intérêt pour telle
ou telle partie du corps d'autrui existe le même intérêt pour telle ou telle partie cor-
respondante dans le corps propre. Toute anomalie d'une partie du corps concentre
l'intérêt sur la partie correspondante dans le corps des autres » (Schilder). De
nombreuses recherches ont bien montré l'importance de la norme sociale.
Il existe à l'adolescence un paradoxe  : dans le domaine de la physiologie
(taille, âge d'apparition des signes sexuels secondaires, âge des premières
règles et des premières éjaculations…) l'écart type par rapport à la moyenne
est particulièrement grand, alors même que la pression sociale normative est
particulièrement forte pour l'individu ; l'adolescent ne cesse de s'interroger
pour savoir « si c'est normal », « ce qu'en pensent les autres ». Cette pression
de l'environnement, en particulier du groupe des pairs, conduit l'adolescent
à utiliser son corps comme support d'un discours social dont le but est à
la fois de se différencier d'autrui (surtout dans la pyramide des âges et des
générations) et de chercher une ressemblance rassurante avec les autres (en
particulier les pairs)  : mode vestimentaire, piercing et tatouages en sont
des illustrations. D'ailleurs ces deux moyens d'expression sont parfois liés
dans les cas extrêmes comme dans le cas de la mode dite « punk » avec ou
sans percing où la vêture se complète généralement d'une série d'inscription
cutanée sans oublier la coupe et la teinture particulière des cheveux.

Comment isoler une psychopathologie


centrée sur le corps ?
Comme nous venons de le voir, le corps se trouve au centre du travail et de la
psychopathologie de l'adolescence ; isoler un chapitre consacré aux conduites
à expressions somatiques paraît quelque peu arbitraire. Presque tous les types
196 Les grands regroupements syndromiques

de conduites étudiés dans cette seconde partie de l'ouvrage font intervenir


le corps : le passage à l'acte, la tentative de suicide, la conversion hystérique,
la crainte dysmorphophobique… Que dire en outre des conduites liées à la
sexualité, car l'essentiel pour l'adolescent n'est-il pas de se reconnaître non
seulement dans un corps, mais surtout dans un corps sexué ?

Une place intermédiaire


Il est difficile de tracer une frontière bien nette qui définisse l'ensemble
des conduites centrées sur le corps. En effet, elles occupent une place
intermédiaire en termes de niveau de symbolisation. D'un côté, le passage
à l'acte dans son rôle de décharge motrice doit en être exclu, mais il est
bien évident que toute conduite centrée sur le corps inclut en elle-même
une part d'agir et constitue avec le passage à l'acte une entrave ou une
défense relative face à l'élaboration mentale. De l'autre, la conversion
hystérique symbolise un conflit déplacé sur un segment du corps de la
même manière que peuvent le faire certaines conduites somatiques ali-
mentaires ou d'endormissement. Néanmoins dans ces derniers cas, la
symbolisation paraît moins élaborée, plus proche d'un comportement
propre à un enfant très jeune.

Un corps en relation
Cette référence au jeune enfant doit être soulignée. À l'adolescence, le corps
retrouve une place aux centres des interactions sociales, comparable à celle
qu'il occupe chez le nourrisson dans l'interaction duelle avec la mère. À
titre de comparaison, la référence au corps est beaucoup moins fréquente
aussi bien dans la psychopathologie de l'adulte que dans celle de l'enfant
en période de latence, si l'on excepte bien sûr les quelques domaines de
pathologie spécifique (psychosomatique, pathologie psychomotrice de l'en-
fant). En effet, une des caractéristiques de l'adolescent est de se servir du
corps et des conduites dites somatiques comme mode d'expression de ses
difficultés, mais aussi comme moyen de relation. En ce sens, les conduites
à expression somatique diffèrent à la fois de l'hystérie et de la pathologie
psychosomatique : le rôle des relations actuelles, la recherche d'un moyen
de pression immédiat sur l'environnement situent ces conduites en deçà de
l'hystérie si l'on admet que le conflit hystérique est d'abord et avant tout un
conflit interne ; mais le travail de symbolisation, la souffrance psychique
fréquemment exprimée situent celles-ci au-delà de la pathologie psycho-
somatique si l'on admet que cette dernière se substitue entièrement à
l'élaboration psychique, et se caractérise par l'existence d'une « pensée opé-
ratoire ». Pour résumer, nous définirons les troubles à expression somatique
des adolescents étudiés dans ce chapitre, comme des systèmes de conduite
où les besoins physiologiques du corps (entendus au sens large : sommeil,
L'adolescent et son corps 197

alimentation, mais aussi hygiène, vêture, parure) sont pris comme moyen
d'interaction avec les objets externes, que ces objets soient réels (personnes
de l'entourage) ou fantasmatiques (images parentales).

Le corps, objet transitoire de la pulsion


D'une manière générale, les conduites centrées sur le corps nous semblent
avoir pour première particularité de mettre en question la définition d'un
corps sexué : l'adolescent utilise son corps physique, ses besoins physiolo-
giques, en particulier alimentaires ou de sommeil, pour maintenir à distance
la sexualité et les bouleversements qu'elle induit dans le corps. L'exemple
de l'anorexie mentale est évident, mais l'obésité, certaines difficultés
de  sommeil, peuvent aussi s'accorder à ce type d'explication. Une hypo-
thèse avancée par Canestari pour rendre compte des fréquentes craintes
dysmorphophobiques peut être étendue aux diverses conduites centrées sur
le corps. Pour cet auteur, la rupture de l'équilibre entre les investissements
objectaux et les investissements narcissiques, l'absence transitoire d'objet
aux pulsions libidinales et agressives, conduisent l'adolescent à prendre
son propre corps comme objet transitoire, transitionnel ou transactionnel
afin d'y diriger ses pulsions. Choisir son propre corps comme objet d'amour
est précisément l'un des paliers du narcissisme secondaire tel que Freud l'a
défini. Certes Freud s'est essentiellement intéressé au destin de la pulsion
libidinale ; il est possible d'avancer les mêmes constatations avec la pulsion
agressive. Lorsque cette dernière n'a plus d'objet d'investissement à sa dis-
position, le corps vient prendre un relais transitoire. Ainsi, de nombreuses
conduites observées en clinique telles que les automutilations discrètes, les
ébauches de tentatives de suicide ou les vagues craintes dysmorphopho-
biques, paraissent avant tout témoigner de cette relation particulière et pri-
vilégiée de l'adolescent avec son corps. L'étude de ces conduites mériterait
presque d'être incluse dans ce chapitre plutôt que dans les divers chapitres
spécifiques.
Ainsi le corps, à l'adolescence, peut être considéré comme une sorte d'ob-
jet relais aux diverses pulsions libidinales et agressives, à mi-chemin entre
l'objet externe et les objets fantasmatiques internes : lieu de projection de
ces fantasmes, le paradoxe du corps à l'adolescence est d'être considéré
encore comme un objet transitionnel, c'est-à-dire faisant à la fois partie du
Moi et du non-Moi. Il est aussi le lieu des craintes d'altérité, d'étrangeté,
d'aliénation au sens quasi étymologique du terme (transfert d'une propriété
ou bien d'une personne à une autre). Jeammet (1980) résume parfaitement
la place du corps dans la problématique de l'adolescence  : « Le recours au
corps est à l'adolescence un moyen privilégié d'expression. Le corps est en effet
un repère fixe pour une personnalité qui se cherche et qui n'a qu'une image de
soi encore flottante. Il est un point de rencontre entre le dedans et le dehors, en
198 Les grands regroupements syndromiques

marquant les limites… Le corps est une présence tout à la fois familière et étran-
gère  : il est simultanément quelque chose qui vous appartient et quelque chose
qui représente autrui et notamment les parents… Enfin, le corps est un message
adressé aux autres. Il signe généralement les rituels d'appartenance, notamment
sous la forme de la mode. »

Modalités défensives prévalentes :


recherche de maîtrise et régression
Lorsqu'on aborde le champ plus spécifique de la psychopathologie, dans le
cadre des conduites centrées sur le corps, deux types de défenses paraissent
prévalents parmi tous les autres modes défensifs :
• le besoin de maîtrise, défense mise au service de la progression illustrée en
clinique par l'ascétisme, mais qui peut prendre une intensité telle que toute
émergence pulsionnelle doit être annihilé (comme dans l'anorexie mentale) ;
• la capacité de régression dans sa dimension temporelle marquée par le retour à
des sources de satisfactions pulsionnelles antérieures partiellement abandonnées.

Le besoin de maîtrise
Il est directement lié au besoin de l'adolescent de garder le contrôle à la fois
sur les fantasmes qui peuvent surgir en lui et sur les sources d'excitation pul-
sionnelle interne. Les changements qui s'opèrent en lui « à son corps défen-
dant » risquent de désigner le corps comme objet à contrôler, passant d'un
simple besoin de maîtrise à l'impérieuse nécessité de conserver l'emprise sur
le corps. Comme le signale Gantheret (1981), « l'emprise est d'abord emprise
de corps » et « emprise au corps… c'est la tâche de maîtriser l'objet pour arrêter
la source qui est dévolue à la pulsion d'emprise ». Cette pulsion d'emprise, on
peut selon nous en observer la traduction clinique à travers ce que Freud
a décrit dans le comportement ascétique de l'adolescent (A. Freud, 1949) ;
« l'ascétisme de la puberté » se caractérise par une hostilité innée, indifféren-
ciée, primaire et primitive entre le Moi et les pulsions, hostilité qui conduit
le Moi à haïr les instincts s'éveillant lors de la puberté : « Cette crainte de la
pulsion ressentie par l'adolescent a un caractère dangereusement progressif et peut,
après n'avoir concerné que les véritables désirs pulsionnels, être reportée jusque sur
les besoins physiques les plus ordinaires. L'adolescent refuse de se prémunir contre
le froid, réduit "par principe" au strict minimum sa nourriture quotidienne, s'oblige
à se lever très tôt, évite de rire ou de sourire… » Chacun connaît ces adolescents
qui s'imposent des tâches physiques rudes, se crée une « hygiène » de vie
spartiate, se refuse toute satisfaction physique. Généralement, il est aisé de
constater combien ces préceptes ne sont rien d'autre qu'une tentative rigide
de contrôler les pulsions sexuelles et/ou agressives, en particulier les désirs
masturbatoires. Dans l'anorexie mentale cet ascétisme devient caricatural.
L'adolescent et son corps 199

La place de la régression
Sa qualité, son degré, sa réversibilité constituent l'un des facteurs primor-
diaux de l'évaluation du pathologique à cet âge. Cette régression s'exprime
de façon privilégiée à travers des conduites centrées sur le corps (pertur-
bations des conduites alimentaires, des conduites d'endormissement)
ou par des demandes corporelles directes (demandes de soins corporels,
craintes hypocondriaques, etc.). Il est classique de distinguer trois types de
régression :
• la régression temporelle caractérisée par un retour à des buts de satisfaction
pulsionnelle propres à des stades antérieurs au développement ;
• la régression formelle marquée par l'abandon des processus secondaires de
pensée au profit des processus primaires ;
• la régression topique caractérisée par le passage d'un niveau d'exigence
moïque ou surmoïque à un niveau d'exigence du ça.
Le concept de régression doit être articulé étroitement avec le concept
de point de fixation (voir chap.  1 de l'ouvrage Enfance et psychopatholo-
gie). À l'adolescence, tous les types de régression s'observent. Mais en ce
qui concerne plus particulièrement le corps, on peut dire que la régres-
sion temporelle et, à un moindre degré, la régression topique constitue des
moyens de compréhension utiles : il est évident que face à l'émergence de
la sexualité, le retour protecteur à des buts pulsionnels témoignant de pul-
sions partielles est fréquent. Les perturbations des conduites alimentaires
occupent dans ce domaine une place privilégiée : la fréquence de ces per-
turbations à l'adolescence témoigne de l'importance des points de fixation
oraux et de leurs réactivations concomitantes à la recrudescence pulsion-
nelle globale. De même, les plaintes concernant le sommeil apparaissent
souvent comme des craintes directes de la régression induite nécessaire-
ment par l'endormissement ou à l'opposé comme un besoin défensif d'ex-
cessive régression (clinophilie) à un stade développemental primaire (stade
symbiotique, p. ex.).
Dans ce chapitre, nous exclurons divers problèmes particuliers :
• la pathologie inhérente à une perturbation du schéma corporel (atteinte
cérébrale hémisphérique, p. ex.) ;
• les atteintes du schéma corporel secondaires à une pathologie mentale
patente telle que les délires centrés sur les corps observés dans les psychoses
aiguës ou la schizophrénie (chap. 19) ;
• les difficultés psychologiques liées à des perturbations objectives du
corps : handicap moteur, malformations diverses, maladies somatiques.
Nous limiterons ce chapitre aux conduites à dimension corporelle essen-
tiellement de deux ordres :
• les troubles du comportement alimentaire ;
• les troubles du sommeil et de l'endormissement.
200 Les grands regroupements syndromiques

Bibliographie

À lire
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Pour en savoir plus
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France/2014. Données françaises de l'enquête internationale Health Behaviour
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Avril. N° 32.
Schilder, P. (1971b). L'image du corps (1). Paris : Gallimard.
12 Les conduites alimentaires
et leurs troubles2

Les enjeux de l'alimentation et la diversité


des comportements alimentaires à l'adolescence
L'alimentation à l'adolescence implique un très grand nombre de para-
mètres. Nous pouvons ainsi citer la famille, la culture, l'origine, l'habita-
tion, le quartier, la publicité, les médias, l'environnement scolaire, l'offre
alimentaire, le budget, le goût, l'industrie alimentaire, la santé, les besoins,
sans oublier les copains. Certains de ces facteurs peuvent « peser » plus que
d'autres selon la période de vie traversée. En outre, l'alchimie de leur interdé-
pendance va conduire à ce que tout un chacun adopte tel ou tel mode d'ali-
mentation, de manière éphémère ou durable. L'adolescence vient percuter
la question de l'alimentation par ces bouleversements psychologiques et
physiologiques. Ne serait-ce que pour répondre aux besoins de croissance –
en l'espace de 5 ans, les adolescents vont multiplier leur poids par deux et
grandir de près de 26  cm, là où les adolescentes vont majorer leur poids
de 20  kg et grandir de 20  cm  – les apports alimentaires vont s'accroître
et les habitudes changer. Les différences de goûts entre garçons et filles et
d'un moment à l'autre, la construction d'une identité fondée sur davantage
d'autonomie ou bien encore l'image de soi vont eux aussi modeler le déter-
minisme alimentaire.
L'insatisfaction corporelle se rencontre fréquemment à cet âge  : plus
d'un tiers des jeunes adolescentes se trouvent trop grosses ; un adolescent
sur cinq se trouve quant à lui trop maigre ; les trois quarts des adolescentes
ne sont pas satisfaites de leur image corporelle.
Les conduites alimentaires : au plan des conduites alimentaires en elles-
mêmes, sans en exagérer l'importance, les fast-foods et le grignotage consti-
tuent des valeurs sûres, auxquelles les adolescents aiment avoir recours.
Ce ne sont pas tant les qualités nutritionnelles que la « faim » de contacts
sociaux, et de l'identité groupale notamment, qui les poussent à fréquenter
ces lieux de restauration. En effet, nombre d'adolescents ne sont souvent pas
dupes des qualités nutritionnelles des aliments qu'ils consomment à cette
occasion (trop gras, indigestes, etc.). Le grignotage constitue par ailleurs un

2 Chapitre rédigé avec la collaboration de Ludovic Gicquel, professeur de


psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, chef de pôle, Centre hospitalier
Henri-Laborit, CHU de Poitiers.

Adolescence et psychopathologie
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202 Les grands regroupements syndromiques

comportement inducteur d'obésité sur lequel il convient d'être vigilant (voir


infra) et ce d'autant qu'il se majore nettement entre 11–13 ans et 18 ans, tant
chez les filles que chez les garçons. Qui plus est, à côté de ce comportement,
viennent souvent s'ajouter des sauts de repas qui eux aussi s'accentuent
avec l'âge et peuvent influer sur le poids. Ainsi, à 11–13 ans, 30 % des filles
sautent le petit-déjeuner et 7 % un repas, alors qu'à 18 ans, elles sont 10 % de
plus à ne plus prendre de petit-déjeuner mais 27 % à sauter un repas. Enfin,
sans développer les questions des modèles d'alimentation, de l'influence des
médias ou bien encore celle de la restauration scolaire, mentionnons pour
conclure un constat physiologique avec lequel tout un chacun est de fait
tenu de composer, à savoir qu'en moyenne à 16 ans, la masse grasse repré-
sente 24 % du poids corporel chez les filles là où elle est de 17 % chez les gar-
çons et que ce rapport est globalement inversé s'agissant de la masse maigre.

Des formes subsyndromiques aux troubles


des conduites alimentaires constitués
Lors de la poussée pubertaire ou à son décours, certaines conduites potentielle-
ment problématiques s'observent. Elles peuvent rester longtemps isolées, d'in-
tensité modérée ou se succéder mais sans pour autant constituer un véritable
trouble des conduites alimentaires (TCA). Cependant, elles en constituent
parfois les prémices, plus volontiers chez les filles que chez les garçons, chez
lesquels ces conduites ont moins tendance à se pérenniser. Dans certains cas,
les perturbations constatées existaient depuis longtemps : le contexte familial
y joue un rôle prépondérant comme dans le cas des hyperphagies familiales.
Toutefois, il n'est pas rare que ces conduites alimentaires déviantes appa-
raissent à l'adolescence. Nous distinguerons quatre types de perturbations :
• comportements alimentaires instables : fringale et crise de boulimie ;
• comportements alimentaires quantitativement inadéquats  : hyperpha-
gie, grignotage, restriction globale ;
• comportements alimentaires qualitativement perturbés  : exclusion ali-
mentaire, régime particulier ;
• les manœuvres particulières liées à l'alimentation.
Ces développements cliniques donneront lieu à des éclairages psycho-
pathologiques. En conclusion, nous questionnerons les signes cliniques
d'alerte augurant d'un risque de développement d'un TCA ainsi que les
moyens psychométriques de les repérer.

Comportements alimentaires instables


Si le comportement alimentaire n'est pas perturbé au cours des repas, cer-
tains adolescents connaissent par intermittence des conduites particulières.
Il est classique de distinguer la fringale et la crise de boulimie.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 203

La fringale répond à une sensation impérieuse de faim. Elle s'observerait


plutôt chez l'adolescente en période prémenstruelle. Le comportement ali-
mentaire reste adapté, l'adolescent absorbant les aliments qu'il aime (sucre-
rie, gâteau, etc.).
La crise boulimique ou « binge eating » pour les Anglo-Saxons (Russel,
1979) est un épisode brusque au cours duquel une grande quantité de
nourriture est ingérée à la hâte, en cachette, sans pouvoir se limiter. Les
aliments sont parfois absorbés après une préparation culinaire, mais le plus
souvent consommés tels quels, non chauffés, dans la boîte de conserve.
Tous les aliments peuvent faire l'objet d'une conduite boulimique, chaque
patiente ayant ses « préférences » (pâtes, viande, charcuterie, pâtisserie, cho-
colat, etc.). On décrit classiquement trois phases :
• Avant la crise : fréquemment, la crise est précédée d'un état tensionnel de
malaise, sans faim véritable, avec une dimension d'excitation ; une lutte
consciente contre l'impulsion à ingérer peut accompagner ce moment.
Certains organisent des quasi-rituels, cuisinant et installant nourriture et
cadre, d'autres absorbent ces aliments dans le plus grand désordre. Cette
nourriture est parfois volée ; lorsqu'elle est achetée le coût peut représenter
plusieurs centaines d'euros par mois.
• L'absorption compulsive : la patiente boulimique mange seule, en cachette,
commence son accès impulsivement après la période tensionnelle précé-
dente. L'absorption est hâtive, sans mâcher ni mastiquer ; les quantités
ingérées peuvent être énormes. L'accès se termine quand il n'y a plus rien à
manger ou lorsque la patiente est dérangée dans sa solitude par un tiers ou
enfin quand les sensations de remplissage deviennent douloureuses.
• Une phase d'abattement avec malaises physiques (douleurs d'estomac,
fatigue, céphalées, nausées, etc.) et psychique (remords, honte, culpabilité,
dégoût, humiliation, dévalorisation, etc.) succède, durant jusqu'à l'endor-
missement ou les vomissements provoqués.
Parfois, des accès successifs se produisent après le réveil ou les vomisse-
ments, l'ensemble pouvant se prolonger plusieurs jours (les 2 ou 3 jours d'un
week-end). Lorsque l'accès est terminé, l'oubli de l'état affectif et physique
pénible qui a succédé à l'absorption est habituel. Néanmoins, la patiente
conserve le sentiment d'une conduite pathologique en dissonance à son
habituel comportement. À distance, l'accès se répète sur une fréquence
variable : quotidienne, hebdomadaire (le week-end fréquemment), mensuel
ou plurimensuel.
Ces crises boulimiques s'observent parfois de façon isolée, mais le plus
souvent elles s'inscrivent dans le contexte d'une anorexie mentale (voir
plus bas, « Conduites alimentaires quantitativement perturbées ») avec
laquelle ces crises alternent à certaines phases de la maladie ou dans celui
d'une « boulimie nerveuse » (voir plus bas, L'anorexie mentale). Au plan
psychopathologique, ces crises de boulimie représentent la ­traduction
204 Les grands regroupements syndromiques

comportementale d'un sentiment de vide, d'ennui, avec souvent un état


d'anxiété. L'émergence de ce désir, de cette pulsion non contrôlée ou
au contraire trop contrôlée auparavant, est souvent liée à une profonde
désintrication pulsionnelle  : le vécu agressif et déstructurant constitue
la toile de fond, vécu agressif lié à l'activation soudaine d'une relation
imaginaire agressive et/ou mortifère avec l'une des images parentales,
en particulier celle de la mère. La crise de boulimie représente alors une
vaine tentative d'incorporer l'objet maternel associé à l'angoisse de le
détruire.

Comportements alimentaires
quantitativement perturbés
L'hyperphagie se caractérise par un apport alimentaire excessif. Les repas
sont au nombre de trois ou quatre dans la journée, avec un goûter impor-
tant, mais un petit-déjeuner matinal réduit. L'hyperphagie répond à des
facteurs environnementaux, en particulier aux habitudes alimentaires fami-
liales, et elle concerne en général aussi le reste de la famille.
Le grignotage se produit en dehors des repas, parfois même s'étend sur
toute la journée. Un seul produit peut être incriminé, en général un aliment
qui ne nécessite ni recherche ni préparation (gâteau type « petit-beurre »,
chocolat, sucrerie, etc.). Le grignotage accompagne les activités du sujet :
activités scolaires, lecture, télévision. L'inaction physique est de règle au
cours du grignotage, de même que le contexte solitaire. La sensation de faim
n'est pas habituelle au cours du grignotage. Selon G. Gonthier, hyperphagie
et grignotage sont les conduites caractéristiques de l'obésité (voir plus bas,
L'obésité). Contrairement à ce qui s'observe dans la crise boulimique, l'ado-
lescent qui mange beaucoup ou qui grignote n'a pas le sentiment de perdre
le contrôle sur la prise alimentaire.
La réduction alimentaire : dans la période prépubertaire, surtout chez
l'adolescente, une période transitoire de restriction alimentaire est fré-
quente, sinon habituelle. Cette réduction peut être globale ou élective
(pain, fromage, etc.) suivant en cela des « conseils ou recommandations »
lus dans la presse ou entendus à la radio. Les facteurs environnemen-
taux sont prévalents, marqués par la recherche d'une silhouette mince,
à la mode. Cette réduction alimentaire suscite fréquemment des discus-
sions familiales, soit sous le mode d'un rapprochement, d'une relative
connivence (mère et fille se mettent au même régime), soit sous le mode
d'un conflit, l'un des parents voulant maintenir le contrôle qu'il exerçait
jusque-là sur le régime alimentaire de son enfant. Seuls quelques cas
évoluent secondairement vers une restriction majeure engageant l'ado-
lescent dans une véritable anorexie mentale (voir plus bas, L'anorexie
mentale).
Les conduites alimentaires et leurs troubles 205

Comportements alimentaires
qualitativement perturbés
Dans ces derniers cas, comme le signale H.  Bruch (1964), le fait de man-
ger est en soi perturbé, et l'absorption d'aliments prend des significations
symboliques diverses, en général faites de danger et de menace. Certains
aliments sont exclus, mais non pas dans l'intention d'une réduction d'apport
calorique : la signification symbolique de l'aliment, sa valorisation familiale
ou individuelle sont ici au premier plan. Soulignons qu'actuellement, la
mode des régimes sélectifs rattachés à des valeurs éthiques comme le véga-
nisme (exclusion des produits issus de « l'exploitation » des animaux) séduit
les adolescents et vient modifier la signification culturelle de tels comporte-
ments. Il importe d'évaluer le sens que donne l'adolescent à ces conduites et
la manière dont elle s'inscrit dans son fonctionnement et sa culture familiale.
Ainsi l'adolescent de type ascétique peut se priver d'un aliment qu'il aime
particulièrement. Dans d'autres cas, il s'agit d'un mets ou d'un plat familial
électif. Ces conduites témoignent souvent de l'existence d'un conflit névro-
tique, en particulier en cas de dégoût électif qui peut correspondre à une
conversion hystérique typique. Ailleurs, l'adolescent se soumet à un régime
alimentaire particulier en raison de la valeur symbolique attachée à tel ou tel
aliment ou des vertus attribuées à ce régime. Il n'est pas rare que ces conduites
véhiculent des idées sous-jacentes quasi délirantes, ou à tout le moins, une
crainte extrême face à une agressivité orale non élaborée. Il en va ainsi des
brusques modifications des habitudes alimentaires de certains adolescents
qui deviennent soudainement végétariens (régime qui exclut la chair des
animaux mais non leurs produits tels que lait, beurre, œufs, miel), ou même
végétaliens (régime alimentaire excluant tous les aliments qui ne proviennent
pas du règne végétal). De telles pratiques qui peuvent témoigner d'investisse-
ment délirant de la nourriture s'observent dans les cas de psychose, surtout
lorsque ces pratiques sont en discordance avec l'habitus alimentaire familial.
L'observation de régime gravement déséquilibré sur le plan diététique peut
entraîner des amaigrissements voire des états de marasme physiologique. Il
importe de ne pas confondre les amaigrissements secondaires à l'investisse-
ment délirant de la nourriture avec l'anorexie mentale vraie.

Manœuvres particulières liées à l'alimentation


Certains adolescents adoptent des comportements particuliers dont l'ob-
jectif conscient est de parvenir à un meilleur contrôle du poids, voire de
maigrir sans modifier les conduites alimentaires.
Les manœuvres vomitives peuvent succéder à des accès boulimiques
(voir supra), ou survenir isolément. Au début, l'adolescent déclenche volon-
tairement et activement les vomissements par la provocation d'un réflexe
206 Les grands regroupements syndromiques

nauséeux. Par la suite, le vomissement peut devenir « réflexe », par simple


contraction diaphragmatique, voire devenir « involontaire », succédant à
des absorptions alimentaires même minimes.
Les médicaments. D'autres adolescents recourent à des médicaments
pris en dehors de toute prescription médicale : vomitifs, diurétiques, laxa-
tifs, etc. Une enquête systématique aux États-Unis a ainsi révélé que 13 %
des adolescents, deux fois plus de filles que de garçons, utilisent de tels
procédés.
Bien évidemment, ces manœuvres particulières s'associent le plus sou-
vent aux perturbations précédemment décrites  : épisodes de boulimie,
grignotage, restriction alimentaire, épisode anorexique. Chez une fille pré-
sentant des épisodes boulimiques, l'apparition de manœuvres pour contrô-
ler le poids constitue un facteur de gravité pour les crises boulimiques avec
un risque d'augmentation de fréquence et de persistance de la conduite.

Éléments de psychopathologie
Plusieurs hypothèses psychopathologiques aident à comprendre la fré-
quence de ces désordres dans les conduites alimentaires à l'adolescence.
Nous en isolerons quatre :
• La réactivation de la pulsion orale liée à un point de fixation défensif
par rapport à la recrudescence pulsionnelle, en particulier génitale. Cette
réactivation s'inscrit dans la perspective de régression temporelle déjà évo-
quée : l'adolescent retourne à des modes de satisfaction déjà éprouvés dans
son enfance et vécus comme non menaçants, du moins pour son équilibre
psychique interne (la menace est alors déplacée sur la silhouette corporelle).
• Le désir d'appropriation et de maîtrise des besoins corporels, désir qui
prend place au sein d'une perspective ontogénétique dans le processus de
séparation-individuation. À titre d'exemple, les conflits entre l'adolescent
et ses parents autour de l'alimentation sont habituels : ces derniers souhai-
teraient maintenir l'équilibre alimentaire qu'ils estiment satisfaisant, alors
que l'adolescent revendique de s'alimenter selon des critères strictement
personnels.
• La focalisation autour du « repas familial » des interactions et du conflit
entre parents et adolescent (chap. 25). En effet, les adolescents éprouvent
fréquemment des affects chargés de colère et/ou d'agressivité à l'égard de
ces repas pris en commun. Ces affects peuvent constituer la transformation
directe de la curiosité face à la « scène primitive », curiosité teintée de dégoût
et d'envie : le repas familial prend une valeur hautement symbolique, les
fonctions alimentaires se trouvant « sexualisées ». Il existe un déplacement
de la « scène primitive » à la « cène familiale » : en témoignent les fréquentes
remarques des adolescents sur la manière de manger de leurs parents, en
particulier les remarques des adolescentes trouvant que leur père mange
« comme un cochon », etc.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 207

• Une « faim d'objet » particulièrement intense. Nous empruntons à Blos


cette expression qui traduit le besoin de l'adolescent d'incorporer le plus
grand nombre d'objets possibles pour satisfaire sa quête identificatoire. Si
cette faim conserve souvent un caractère métaphorique, elle peut parfois
prendre l'aspect très concret de l'absorption de nourriture. Il y aurait lieu
d'engager ici une réflexion sur la continuité ou l'absence de continuité
entre les concepts d'introjection, d'incorporation et d'identification. Bien
entendu, ce besoin d'absorption de nourriture peut constituer aussi un
moyen de remplissage, c'est-à-dire un moyen de lutte contre le vide et
contre la dépression sous-jacente. Quoi qu'il en soit, lorsque l'adolescent
renonce au travail psychique de métaphorisation pour se satisfaire d'une
absorption concrète de nourriture pour répondre à cette « faim d'objet »,
il risque d'aviver la crainte d'une destruction de l'objet  : cette crainte est
d'autant plus grande que le besoin d'incorporation est intense et que son
comportement le confronte à l'image d'une pulsionnalité crue, potentielle-
ment « dévorante ». Aussi cette crainte pousse-t-elle l'adolescent à contrô-
ler sévèrement sa faim et à développer des conduites anorexiques plus ou
moins sévères, entrecoupées parfois de « crises boulimiques », véritables
craquées dans la tentative de maîtrise de l'oralité. Cette alternance : besoin
d'incorporation-tentative de contrôle explique l'instabilité particulière des
conduites alimentaires chez nombre d'adolescents ainsi que l'absence assez
fréquente d'un retentissement pondéral flagrant, tant qu'une conduite par-
ticulière n'est pas adoptée de façon répétitive.

Signes cliniques d'alerte


À la suite des différents travaux de la Haute Autorité de santé (HAS), dont
les derniers sont parus en 2010, des groupes à risque et des symptômes
d'alerte de développer un TCA ont ainsi pu être individualisés. Parmi les
sujets particulièrement ciblés, nous pouvons mentionner : les jeunes filles ;
les patients avec un indice de masse corporel (IMC) bas ou élevé ; les ado-
lescents consultants pour : des préoccupations concernant leur poids, des
désordres gastro-intestinaux, des problèmes psychologiques ; les jeunes
filles avec des perturbations des cycles menstruels (aménorrhée) ; les dan-
seuses ; les mannequins ; les sportifs notamment de niveau de compétition ;
les sujets atteints de pathologie impliquant des régimes.
Dans le cadre d'un dépistage annuel systématique auprès des 11–21 ans,
l'American Medical Association et l'American Academy Family Physician
Association recommandent de rechercher systématiquement :
• une perte de poids de 10 % ;
• une tendance au régime restrictif sans surpoids ;
• le recours à ces stratégies de perte de poids ;
• des perturbations de l'image du corps ;
• le calcul de l'IMC.
208 Les grands regroupements syndromiques

Concrètement, en France, comme le recommande la HAS depuis 2005,


il s'agit de sensibiliser les médecins généralistes, les pédiatres ainsi que
les médecins scolaires au repérage de certains signes cliniques évocateurs
auprès des 7–18 ans et ainsi de :
• poser des questions sur l'ensemble des rythmes et des habitudes alimentaires ;
• utiliser des courbes de poids, de taille et de corpulence (changements rapides
de couloir) ;
• rechercher un arrêt de croissance (en période pré- ou péripubertaire) ou
une prise de poids insuffisante ;
• repérer une aménorrhée primaire ou secondaire ;
• rechercher des vomissements provoqués.
Pour nombre d'adolescents(e)s qui vont consulter, seul(e)s ou accompa-
gné(e)s, ces médecins de première ligne vont souvent présenter un tableau
clinique incomplet de TCA, dit subsyndromique. L'enjeu thérapeutique
tient tant au repérage précoce des troubles qu'à la mise en place d'une stra-
tégie de soins efficiente visant à l'amendement des symptômes ainsi qu'à la
non-évolution vers un tableau clinique constitué, c'est-à-dire syndromique.

Outils d'évaluation complémentaires


En appui de l'évaluation clinique, plusieurs questionnaires dédiés aux
troubles alimentaires sont disponibles pour les médecins. Là où des ques-
tionnaires comme l'EAT (eating attitudes test) ou l'EDI (eating disorder inven-
tory) entraînent des temps de passation excessifs du fait de nombreux items,
le SCOFF (sick, control, one stone, fat, food) constitue un instrument utilisable
dans le cours de l'entretien médical et fiable. Il est constitué de cinq ques-
tions et dès lors que la personne répond oui à deux questions ou plus, il y a
possibilité d'anorexie ou de boulimie. Ces questions sont :
• vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d'avoir trop mangé ?
• vous inquiétez-vous d'avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?
• avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?
• pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que les autres vous trouvent trop
mince ?
• diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
En 2007, Ackard et coll. ont relevé que 34  % des jeunes Américains et
43,5 % des jeunes Américaines avaient présenté des traits de TCA durant
leur enfance et leur adolescence.

L'anorexie mentale
L'anorexie mentale occupe une place particulière dans le champ de la
pathologie mentale : sa stéréotypie clinique, la prévalence du sexe féminin
et un âge de début assez caractéristique tranchent avec l'habituel polymor-
phisme des troubles psychopathologiques, surtout à l'adolescence. Cette
Les conduites alimentaires et leurs troubles 209

stéréotypie clinique explique l'ancienneté de la description du syndrome


et la constante recherche d'une étiologie organique s'inscrivant dans un
schéma explicatif linéaire. Longtemps revendiquée exclusivement par les
endocrinologues, l'anorexie mentale ne peut plus être considérée comme
le pur résultat d'un désordre « neurovégétatif ». Son déterminisme psycho-
génétique semble accepté par le plus grand nombre. Mais comme pour la
boulimie que nous aborderons plus loin, ce déterminisme est complexe et
toujours mal élucidé aujourd'hui. Des traits de tempérament comme le per-
fectionnisme (Bulik et coll., 2003) aux mouvements inconscients comme la
quête de « néo-objets » sous emprise (Jeammet et Corcos, 2001), les facteurs
en jeu aujourd'hui évoqués sont multiples et situés à des niveaux épistémo-
logiques très différents.

Historique
L'anorexie mentale est de connaissance fort ancienne puisque ses traits
ont été remarquablement fixés dès le xviie  siècle par un auteur anglais,
Richard Morton. Sous le nom de « phtisie nerveuse », celui-ci décrit en 1689
chez une jeune femme, une consomption du corps qui apparaît sans fièvre,
sans toux, sans dyspnée et qui s'accompagne d'une perte de l'appétit et des
fonctions digestives. Morton insiste sur l'effrayante maigreur à laquelle peut
conduire cette affection. Selon lui la maladie a une origine nerveuse et pro-
vient d'une altération de l'élan vital.
Mais classiquement, on attribue les premières descriptions de l'ano-
rexie mentale à Lasègue et à Gull qui publièrent tous les deux à des dates
rapprochées leurs expériences cliniques. Gull parle d'abord d'« Hysteria
apepsia » (1868) puis à la suite du travail de Lasègue d'« Anorexia Nervosa »
(octobre 1873). Lasègue évoque lui l'« anorexie hystérique » (avril 1873).
Les descriptions cliniques faites par ces auteurs mériteraient d'être relues
intégralement tant elles conservent toute leur actualité  : « peu à peu la
malade réduit sa nourriture prétextant tantôt un mal de tête, tantôt un dégoût
momentané, tantôt la crainte de voir se répéter les impressions douloureuses qui
succèdent aux repas. Au bout de quelques semaines ce ne sont plus des répu-
gnances supposées passagères, c'est un refus de l'alimentation qui se prolonge
indéfiniment » (Lasègue). Le comportement hyperactif est aussi noté « les
patients quoiqu'extrêmement épuisés ne se plaignent pas de douleur ni du moindre
malaise, et souvent étaient singulièrement agités et entêtés… » (Gull). « La malade
loin de s'affaiblir, de s'attrister, déploie une façon d'alacrité qui ne lui était pas
ordinaire : plus active, plus légère, elle monte à cheval, elle entreprend de longues
courses à pied… » (Lasègue). Le désordre alimentaire est attribué à une per-
turbation mentale : « le manque d'appétit est dû à un état mental morbide…
Je pense par conséquent que son origine est centrale et non périphérique » (Gull).
Enfin, l'importance des relations familiales est, dès cette époque, clairement
mise en relief. Une fois la maladie constituée, « la famille n'a à son service
210 Les grands regroupements syndromiques

que deux méthodes qu'elle épuise toujours : prier ou menacer, et qui servent l'une
comme l'autre de pierre de touche. On multiplie les délicatesses de la table dans
l'espérance d'éveiller l'appétit : plus la sollicitude s'accroît, plus l'appétit diminue.
La malade goûte dédaigneusement les mets nouveaux et après avoir ainsi marqué
sa bonne volonté, elle se considère comme dégagée de l'obligation de faire plus. On
supplie, on réclame comme une faveur, comme une preuve souveraine d'affection,
que la malade se résigne à ajouter une seule bouchée supplémentaire au repas
qu'elle a déclaré terminé. L'excès d'insistance appelle un excès de résistance »
(Lasègue). « Le milieu où vit la malade exerce une influence qu'il serait également
regrettable d'omettre ou de méconnaître » (Lasègue).
Après ces descriptions princeps qui ont le mérite de mettre en valeur l'ori-
gine « morale et nerveuse » de l'affection, une période de relative confusion
est dominée par les travaux de Simmonds qui en 1914 décrit un syndrome
nouveau : la cachexie panhypophysaire. Pendant de longues années, l'ano-
rexie mentale est alors confondue avec cette affection organique, confusion
qui servira longtemps à étayer la conviction partagée par certains auteurs
d'une origine organique endocrinienne à l'anorexie mentale.
Il faudra attendre les années 1940 pour que soient reprises les hypothèses
psychogénétiques. Les travaux sont alors très nombreux ; Bruch aux États-
Unis, Selvini en Italie, E. et J. Kestemberg, et Decobert en France… dans des
perspectives comportementales, psychanalytiques, systémiques ou autres,
mais où la dimension psychologique domine toujours.

Données épidémiologiques
La prédominance féminine est, dans toutes les études, écrasante  : 90  à
95  % des cas. L'âge de survenue connaît deux pics  : vers 13–14  ans et
17–18 ans, âge fréquent du premier diagnostic. Ces pics correspondent
aux charnières entre l'enfance et l'adolescence et entre l'adolescence et
l'âge adulte.
La prévalence-vie entière semble osciller entre 0,3  % pour les hommes
et 0,9 % pour les femmes (Hudson, Lalonde, Berry, Pindyck, et al., 2007 ;
Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer et Agras, 2004 ; Kessler, Berglund,
Chiu, Demler, et al., 2004 , Kessler, Chiu, Dernier et Walters, 2005), soit une
moyenne de 0,6 %. Entre 0,5 et 1 % des jeunes filles de 16 à 25 ans seraient
concernées. La prévalence paraît relativement stable depuis les années 1970.
Il est à noter que l'incidence la plus élevée concernerait les 15–19 ans avec
de 109 à 270 nouveaux cas pour 100 000 personnes (Hudson et al., 2007).
Hoek et Hoeken considéraient en 2003 que l'incidence de l'anorexie dans
cette tranche d'âge particulièrement à risque représentait environ 40 % de
l'ensemble des nouveaux cas identifiés.
Les apparentés au premier degré ont un taux plus élevé d'anorexie men-
tale que la population générale, de même pour les jumeaux, en particulier
homozygotes.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 211

Enfin, on note de nombreuses comorbidités : épisode dépressif majeur ou


dysthymie (50 à 75 %), avec pour les troubles bipolaires une prévalence de
4 à 6 %. Pour les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), la prévalence est
d'environ 25  % (Halmi, Eckert et Marchi, 1991). On note également une
comorbidité importante avec les troubles anxieux, en particulier la pho-
bie sociale. Nous reviendrons sur l'importante des troubles anxieux et leur
influence en amont de l'émergence d'une problématique anorexique. Plus
qu'une association comorbide étroite, ces liens suggèrent davantage une
expression symptomatique polymorphe avec des soubassements psycho-
physiologiques et développementaux communs.
L'usage abusif de substances n'est pas rare, mais plus souvent associé aux
formes avec crises de boulimie et/ou usage de purgatifs : 12 à 17 % (Herzog,
Keller, Sacks, et al., 1992).
La famille appartient souvent aux classes socioprofessionnelles moyennes
ou aisées. Contrairement à de nombreuses autres pathologies psychia-
triques, divorces et séparations parentales ne sont pas plus fréquents  :
les familles au statut matrimonial « normal » semblent surreprésentées.
On trouve plus souvent des troubles des conduites alimentaires dans les
familles d'anorexiques que dans les familles témoins : il y aurait ainsi trois
fois plus d'anorexiques parmi les apparentés au premier degré d'un sujet
anorexique et 2,7  fois plus de boulimiques  (Strober, Morrel, Burroughs,
Salkin et Jacobs, 1985).

Le « syndrome anorexique » : description clinique


Le tableau clinique est très caractéristique. Il peut se constituer en 3  à
6 mois, après une période marquée par un désir de « suivre un régime » pour
perdre quelques kilogrammes jugés superflus. À noter que dans quelques
cas, il existait une réelle et discrète sub-obésité infantile. En général, ce désir
initial est accepté par la famille, d'autant que parfois d'autres membres (la
mère le plus souvent) entreprennent un régime identique. Un événement
déclenchant peut être incriminé  : conflit ou séparation familiale, deuil,
naissance, rupture sentimentale, etc., événement qui prend le plus souvent
l'aspect d'une perte-séparation.
La restriction alimentaire s'aggrave et le syndrome anorexique devient
évident.

La conduite anorexique
La restriction alimentaire modérée au début devient méthodique, résolue,
poursuivie avec énergie dans l'intention claire de maigrir. Consacré par
l'usage, le terme « anorexique » apparaît cependant inadéquat. D'une part,
symptomatiquement, il s'agit davantage d'hyporexie que d'anorexie et
d'autre part la faim est habituellement ressentie de façon intense du moins
au début, la patiente cherchant à contrôler cette faim. Certains auteurs
212 Les grands regroupements syndromiques

ont d'ailleurs évoqué l'« orgasme de la faim », véritable jouissance tirée par


l'anorexique de sa maîtrise sur le besoin physiologique. Ceci explique l'ha-
bituel paradoxe : alors que le régime est de plus en plus draconien, réduit à
quelques centaines de calories, les ingesta de plus en plus limités et rares, la
pensée de l'anorexique est de plus en plus envahie par l'idée de nourriture
et de régime : comptage des calories absorbées, évaluation des actes néces-
saires pour éliminer ce qui a été avalé, etc.
Le comportement alimentaire se modifie : la patiente sélectionne de plus
en plus les aliments, dissèque les morceaux en portions de plus en plus
minimes, trie interminablement le contenu de son assiette, mâche inlas-
sablement, recrache parfois. Les repas familiaux sont l'occasion de conflits
et de tensions en raison, soit de l'insistance parentale, soit inversement de
leurs efforts pour ne rien dire. L'issue de ces conflits est habituellement la
fuite de l'un des membres dans une autre pièce. Très souvent l'anorexique
finit par s'isoler dans la cuisine pour préparer ses repas, manger à l'abri des
regards familiaux.
Si la réduction alimentaire est souvent régulière et progressivement crois-
sante, parfois elle est entrecoupée de crises boulimiques, véritable rupture
dans la tentative de maîtrise. Classiquement, près d'une patiente sur deux
présentant une forme restrictive d'anorexie va évoluer vers un lâcher prise
avec l'émergence de crises de boulimie. Ces crises sont toujours vécues
avec un sentiment de faute, de dégoût et de honte, entraînant à la fois
des manœuvres pour évacuer les calories prises (vomissements, laxatifs,
épreuves physiques supplémentaires) et une recrudescence ultérieure du
comportement restrictif.
Quand l'amaigrissement est important confinant à la cachexie, une
véritable anorexie peut s'installer avec une perte totale de la sensation
de faim (on invoque l'hypersécrétion de certaines endorphines à action
anorexigène).

L'amaigrissement
Modéré au début, il devient rapidement spectaculaire. Il dépasse 20 à 30 %
du poids initial et peut aller jusqu'à 50 % dans les formes cachectisantes.
On observe une fonte du panicule adipeux, une amyotrophie donnant
aux membres un aspect fragile, grêle, faisant ressortir les articulations ; les
phanères deviennent secs, cassants, les cheveux ternes ; une hypertricose
(hypercorticisme réactionnel), un lanugo peuvent apparaître, des troubles
circulatoires avec des extrémités froides surviennent dans les amaigrisse-
ments sévères.
L'attitude de la patiente vis-à-vis du poids est caractéristique : elle se pèse
régulièrement, se sent satisfaite, triomphante et fière d'elle-même quand
elle constate une perte de poids ; elle dénie l'amaigrissement, parfois même
se trouve encore trop grosse alors que le déficit pondéral est important.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 213

Elle conserve souvent un sentiment de dysmorphophobie localisée (grosses


cuisses ou fesses, etc.) malgré la maigreur évidente. En revanche, la consta-
tation d'une reprise pondérale est accompagnée d'un sentiment de pesan-
teur, d'accablement, de mécontentement et de colère intérieure.
Dans les formes cachectisantes et dans les formes contemporaines de
la puberté, des complications somatiques peuvent apparaître  (chap.  12,
« Évolution »).

L'aménorrhée
C'est un signe constant, considéré par certains comme nécessaire au
diag­nostic. Parfois primaire quand l'anorexie mentale survient en début
de puberté (on parle alors d'anorexie prépubère), elle est le plus souvent
secondaire. Le rapport entre aménorrhée et amaigrissement n'est pas simple
puisque l'aménorrhée peut apparaître dès le début de l'amaigrissement, le
suivre après quelques mois et parfois même le précéder dans près d'un tiers
des cas. En général, l'aménorrhée persiste près de 6  mois après la reprise
pondérale ; et le retour des règles, outre de constituer un indicateur d'une
évolution plutôt favorable, va dépendre aussi de la nature de la renutrition
en termes de restauration du secteur adipeux.
L'adolescente exprime le plus souvent une indifférence envers cette
aménorrhée, plus rarement une satisfaction. En revanche, après la reprise
pondérale, la persistance de l'aménorrhée est souvent ressentie de façon
négative par la patiente comme une sorte de « résistance » du corps à
une volonté de normalisation ou d'effacement des symptômes. Parfois la
demande d'un traitement hormonal substitutif (pilule) peut avoir une telle
signification  : disparition apparente des symptômes et normalisation de
surface. Le recours à des moyens d'aide médicale à la procréation peut éga-
lement s'observer.
À côté de ces trois symptômes typiques, nous ajouterons l'hyperactivité,
les troubles de perception de l'image corporelle, le désintérêt pour la sexua-
lité et les activités sociales.

L'hyperactivité
Elle est intellectuelle et physique. Il existe en général un hyperinvestisse-
ment dans le travail scolaire : la performance scolaire est recherchée pour
elle-même, sans prendre un réel plaisir au fonctionnement intellectuel. Les
patientes passent de longues heures à étudier, apprendre « par cœur », réus-
sissant mieux dans les matières qui font appel au savoir et à la mémoire
que dans les matières nécessitant l'imagination ou la créativité. Cet inves-
tissement au travail est le prétexte à un fréquent isolement social, au refus
des consultations et des démarches thérapeutiques qui font « perdre du
temps ». Il représente aussi un secteur où adolescente et parents sont liés
par une estime, une admiration ou une satisfaction réciproque. Cependant,
214 Les grands regroupements syndromiques

il n'est pas rare d'observer une baisse des performances scolaires à mesure
que la scolarité progresse  : alors que les résultats étaient brillants au col-
lège, ils deviennent moyens au lycée, l'échec relatif ou complet est fréquent
au début des études supérieures. Il est à noter que le temps consacré à la
scolarité va également se majorer du fait du retentissement cognitif de la
dénutrition au sens d'une altération des capacités. De cette altération va
quelquefois découler une démarche de soins du fait de la mise en danger de
cette « dernière ligne de défense ». En dehors de la scolarité proprement dite,
il y a souvent peu d'intérêts pour des activités culturelles, de loisirs ou de
détente sauf quand elles s'accompagnent d'une activité physique (danse).
L'hyperactivité physique a longtemps été perçue comme visant simple-
ment à initier ou majorer l'amaigrissement dans le cadre de la dynamique
anorexique. Il semble en fait que, dans nombre de cas, l'amaigrissement
constitue une conséquence d'une majoration « addictivante » de l'activité
physique dans le cadre d'un recours initial à visée anxiolytique et antidé-
pressive. En outre, autant la « macrohyperactivité » semble aisément objec-
tivable tant pour le clinicien que la patiente (marche, vélo, etc.), autant
la «  microhyperactivité  » (contraction musculaire, se lever, monter les
escaliers, etc.) à l'inverse semble plus fréquente et échappe davantage à la
perception de la patiente du fait de son caractère « automatique ». Dans cer-
tains cas, un activisme domestique peut apparaître (ménage, cuisine, etc.),
aboutissant à une sorte d'emprise sur la vie familiale qui peut être à l'origine
de conflits avec les parents, la fratrie. À cette occasion, une exacerbation
des traits de la série obsessionnelle compulsive est également notée. Par
ailleurs, il apparaît que cette hyperactivité va accompagner la renutrition
comme pour conserver un levier de contrôle face à un processus en soi
inquiétant. Cette activité peut confiner à un ascétisme accompagné d'une
quasi-maltraitance physique : exposition au froid, réduction du sommeil,
bains froids, privations diverses, etc.
La perception déformée de l'image du corps
Elle est habituelle. Il existe une crainte obsédante d'être grosse persistant même
quand l'amaigrissement est important. Cette crainte peut prendre l'aspect de
dysmorphophobies localisées (ventre, fesses, cuisses, trop gros). La reprise de
poids suscite une peur intense de grossir et de ne plus avoir de limites.
Le désintérêt pour la sexualité et les relations
Il est fréquent. Les transformations corporelles de la puberté sont niées,
source de gêne. Les activités sexuelles sont ignorées, bien que, le contexte
social évoluant, il est moins rare de rencontrer des anorexiques ayant des
relations sexuelles. Dans ces cas, il s'agit d'activités conformistes, pour faire
comme les autres, sans implications affectives autres qu'une éventuelle gra-
tification narcissique. Le désir de retrouver un corps prépubère est parfois
directement exprimé, de même que le refus de « grandir ».
Les conduites alimentaires et leurs troubles 215

Les relations sociales sont souvent pauvres, réduites aux contacts sco-
laires, simple camaraderie de surface. Parfois une implication sociale d'al-
lure idéologique mobilise l'énergie du sujet.

La famille anorexique
Dès les premiers travaux de Lasègue et de Gull, l'importance du contexte
familial avait été mise en évidence. En dehors des hypothèses étiopatho-
géniques faisant intervenir la nature des premières relations mère-enfant
(Bruch, Doumic) que nous reverrons au paragraphe « Psychopathologie »,
une certaine typologie psychologique fut proposée par de nombreux
auteurs, centrée tantôt sur la mère elle-même, tantôt sur le couple parental,
tantôt sur l'ensemble de la dynamique familiale.
Les mères d'anorexiques sont décrites comme souvent anxieuses. L'intérêt
dans l'apparence physique de l'enfant serait excessif. Elles tendraient à être
très protectrices, ayant des difficultés à percevoir les besoins propres de leur
fille et à maintenir une certaine confusion entre elle et leur enfant (Selvini,
1963). Dans d'autres cas, on les décrit comme pouvant être perçues comme
« froides », peu intéressées par la rêverie, l'imaginaire, valorisant chez leur
fille l'aspect opératoire. La question d'une dimension alexithymique trans-
générationnelle est ainsi évoquée.
Les pères sont décrits comme plutôt chaleureux, volontiers permissifs et
effacés, intervenant peu dans les décisions familiales. Il existerait souvent
un lien père-fille de grande connivence teintée d'éléments névrotiques
(lien œdipien père-fille particulièrement intense). On a aussi parlé de pères
« maternisés » (Kestemberg, Kestemberg et Decobert, 1972).
Le couple donnerait une apparence d'union satisfaisante, mais sou-
vent superficielle. La « bonne entente » de surface masquerait en général
des tensions et des conflits intenses mais non verbalisés. Le déséquilibre
dans le couple serait fréquent, l'un des deux pouvant être très perturbé :
traits psychotiques, dépression (Jeammet). Les interactions familiales
sont souvent dysfonctionnelles et nécessitent une approche thérapeu-
tique familiale (Selvini, 1963). Toutefois, il est bien difficile d'évaluer,
face à une conduite si alarmante et à un état physique si dégradé, ce qui,
dans les interactions familiales, est cause ou conséquence de l'anorexie
mentale.
Les remaniements suscités par le symptôme sont nombreux, focalisés bien
évidemment autour de la prise de nourriture : menace et séduction, prière
et chantage, sollicitude et indifférence, alternent dans le temps et d'un
parent à l'autre. La fratrie peut participer à ces conflits, accusatoires le plus
souvent. Brusset évoque la « demande paradoxale » que l'anorexique exerce
sur la famille et surtout sa mère : la maigreur, le dépérissement suscitent un
besoin culpabilisé de la nourrir, ce qu'intellectuellement l'anorexique refuse
avec une extrême énergie, les parents pouvant se sentir coupables de laisser
216 Les grands regroupements syndromiques

ce corps dépérir, mais aussi coupables des manœuvres de contraintes ou


séductions : le lien de dépendance culpabilisé entre les divers membres de
la famille ne fait que se renforcer.
La dépendance entre les membres de la famille peut devenir extrême, l'un
des parents accompagnant presque en permanence la patiente. Celle-ci veut
contrôler l'ensemble de la vie familiale : repas, loisirs, sorties. Des manifesta-
tions coléreuses succèdent aux exigences non satisfaites. Dans d'autres cas,
en dehors du refus alimentaire, l'anorexique se montre particulièrement
docile et soumise, la famille s'installant dans un climat d'allure idyllique
et aconflictuel renforçant la dépendance et justifiant le refus de soin ou de
séparation.

Les signes biologiques


Les signes biologiques sont pour partie à l'origine de la symptomatologie
anorexique et pour partie la conséquence de la réduction alimentaire puis
de l'amaigrissement. Il est difficile en tout état de cause de trancher ce
dilemme dès lors que l'on intègre la variété des modifications liées aux rema-
niements psychophysiologiques de l'adolescence. En outre, il est important
de distinguer la nature des perturbations biologiques et leurs conséquences.
On ne peut ainsi mettre sur le même plan des perturbations de la kaliémie
liées à des vomissements et une modification du fonctionnement de l'axe
hypothalamohypophysaire avec différents corrélats biologiques.
Nous ne détaillerons pas les multiples signes biologiques (désordre
hydroélectrolytique, hypoglycémie), électriques (désordre électrocardiogra-
phique), sanguins (anémie, leucopénie, hypoplasie médullaire). Nous pou-
vons mentionner qu'un certain nombre de signaux d'alerte paracliniques
référencés par la HAS en 2010 font partie des critères motivant une hospi-
talisation en urgence.
Si le déficit calcique n'est pas immédiatement perceptible, on décrit de
plus en plus souvent un risque d'ostéopénie puis d'ostéoporose secondaire
due à la malnutrition associée à l'arrêt de la fonction œstrogénique.
Le retentissement sur la croissance est d'autant plus à craindre que l'ano-
rexie est contemporaine de la puberté et de la poussée de croissance. Un
arrêt de la courbe de croissance peut s'observer (les taux d'hormone de crois-
sance sont habituellement normaux mais la somatomédine est effondrée).

Formes cliniques particulières


L'anorexie mentale masculine
Elle est beaucoup plus rare que chez la fille, l'anorexie mentale peut concer-
ner les garçons dans une proportion qui oscille entre 3 et 20 % des cas selon
les auteurs.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 217

Il peut s'agir de formes typiques d'anorexie ou d'une forme d'anorexie


inverse, dite complexe d'Adonis (troubles de l'image du corps, majoration de la
masse musculaire, Pope, Katz et Hudson, 1993). Toutefois, il n'est pas rare que
le comportement anorexique du garçon s'installe : soit au sein d'une organisa-
tion psychopathologique plus définie telle qu'une psychose, marquée alors par
un investissement délirant de la nourriture ou de l'incorporation, ou bien une
schizophrénie (près d'un tiers des cas) ; soit dans la prolongation d'une anorexie
de la petite enfance. La crainte de l'obésité (en partie sous-tendue par des anté-
cédents infantiles) paraît au second plan derrière l'importance de l'angoisse et
des manifestations hypocondriaques retrouvées plus souvent que chez la fille.
Notons enfin des fragilités narcissiques importantes chez ces adolescents.

L'anorexie prépubère
Elle représente 5  à 10  % des cas. Elle est considérée comme grave par la
rigidité des mécanismes psychiques individuels et familiaux rencontrés,
la gravité des troubles de la personnalité associés (pathologie narcissique
grave, psychotique). Le retentissement somatique est important, dominé
par l'arrêt de la croissance. Celui-ci est le plus souvent réversible mais pas
toujours complètement : une perte du gain statural normal est habituelle.

Diagnostic psychiatrique
et place dans la nosographie
Le diagnostic positif et différentiel ne pose habituellement aucun problème
à la condition d'être suffisamment vigilant pour reconnaître les quelques
cas de cachexies secondaires à une origine organique (maladie de Crohn,
tumeurs centre-encéphaliques,  p.  ex.). Il convient aussi, selon Bruch et
Sours, de distinguer l'anorexie mentale vraie, de la restriction alimentaire
due à un investissement délirant de la nourriture ou de certains aliments,
comme on l'observe dans certaines psychoses paranoïdes en particulier.
Le diagnostic selon les termes de la nosographie psychiatrique tradi-
tionnelle a été à l'origine de nombreux travaux. On peut distinguer deux
grandes positions théoriques :
• les auteurs qui font de l'« anorexie mentale » une entité autonome, sans
rapport avec la nosographie classique ;
• les auteurs qui considèrent la conduite anorexique comme un symptôme
et cherchent, par-delà la description sémiologique, à rattacher l'« anorexie
mentale » à une catégorie nosographique connue.
Dans ce second courant, de nombreux diagnostics ont été proposés. Déjà,
Lasègue rangeait l'entité qu'il décrivait dans le groupe des hystériques (« ano-
rexie hystérique »). On a évoqué la possibilité d'une névrose compulsive
(Palmer et Jones). L'hypothèse d'une psychose schizophrénique ou d'une
forme particulière de psychose maniacodépressive a aussi été avancée. De
même, on a évoqué l'hypothèse d'une forme particulière de perversion.
218 Les grands regroupements syndromiques

En réalité, les auteurs actuels tendent à considérer l'anorexie mentale,


non pas en termes de diagnostic psychiatrique traditionnel, mais selon
une constellation de symptômes ou de traits psychopathologiques qui, en
fonction des regroupements prévalents rangent ces patients sur un conti-
nuum diagnostique (Sours, 1969) fréquemment apparenté au groupe des
états Limites. Ainsi pour Kestemberg et  al. (1972), les anorexies mentales
évoquent « des organisations complexes et spécifiques » rejoignant, d'une part
certaines névroses de caractère, et faisant penser d'autre part à certaines
structurations psychotiques de la personnalité. Ces auteurs parlent de « psy-
chose froide » caractérisée par une organisation fantasmatique toujours fixe,
immuable, permettant l'occultation des conflits, une relation fétichique à
l'objet, celui-ci étant à la fois hors du sujet tout en le représentant, illustrant
ainsi la relation de dépendance.
Cette perspective rend compte de la fréquente comorbidité évoquée
selon un modèle rigoureusement descriptif. On décrit ainsi une associa-
tion avec :
• des troubles de l'humeur (épisode dépressif majeur ou dysthymie selon
les critères du DSM-IV) : 50 à 75 % des cas ;
• des troubles de la sexualité ;
• des conduites addictives  : lorsque l'anorexie mentale reste isolée, ces
conduites sont peu fréquentes. En revanche, quand des comportements
boulimiques alternent avec l'anorexie, on observe souvent la survenue
d'autres conduites addictives  : alcool, toxicomanies diverses, automutila-
tion ou tentatives de suicide à répétition ;
• la personnalité borderline est décrite comme un « facteur associé » dans
2 % à 60 % des cas  ! (ce qui témoigne, entre autres, des limites inhérentes à
ce modèle purement descriptif et statistique).

Traitement de l'anorexie mentale


Nous serons très schématiques. Nous ne reviendrons pas ici sur la pano-
plie des méthodes coercitives utilisées pour « faire grossir les anorexiques ».
Sauf cas de cachexie avancée où la survie est en jeu, nécessitant alors les
mesures  de réanimation appropriées en milieu spécialisé, mesures aux-
quelles les anorexiques se soumettent en général presque de « bonne grâce »,
les méthodes contraignantes et coercitives sont peu à peu abandonnées.
Elles apparaissent contre-indiquées en dehors de l'absolue nécessité orga-
nique car le recours à de telles méthodes constitue toujours une redoutable
complication pour le traitement au long cours.

Le suivi ambulatoire
Il constitue le premier niveau des soins et repose sur une approche bifo-
cale, voire plurifocale, et un contrat de reprise de poids : il est exigé de
la patiente une reprise progressive et régulière de poids faute de quoi
Les conduites alimentaires et leurs troubles 219

une hospitalisation sera nécessaire. Un poids « minimal » peut également


être précisé. La reprise de poids est régulièrement « contrôlée » (à une fré-
quence qui dépend de l'importance de l'amaigrissement : hebdomadaire,
bimensuelle mais rarement moins au début), de préférence par un méde-
cin somaticien (pédiatre, généraliste) travaillant en concertation avec les
autres intervenants.
Une consultation psychiatrique avec des rencontres de l'adolescente
seule, puis des parents avec l'adolescente (bimensuelle ou mensuelle)
fait partie du « contrat de soin » imposé associant une « guidance paren-
tale » et, auprès de l'adolescente, une première approche des conflits et
des zones de souffrance. Une psychothérapie individuelle est proposée
à l'adolescente qui souvent la refuse dans un premier temps. Cette psy-
chothérapie est néanmoins présentée comme un temps indispensable de
l'abord thérapeutique.
Grâce à ce cadre accepté par les parents et au début imposé à l'adoles-
cente puis secondairement accepté par elle, les formes modérées d'anorexie
régressent souvent. Toutefois, le recours à l'hospitalisation peut s'avérer
nécessaire quand le poids stagne durablement (6  mois) ou quand l'amai-
grissement se poursuit.
L'hospitalisation peut devenir indispensable, voire urgente, quand cer-
tains critères somatiques, psychiatriques et/ou environnementaux (Haute
Autorité de santé, 2010) sont présents (tableau 12.1).

Tableau 12.1. Critères somatiques, psychiatriques et environnementaux


d'hospitalisation chez l'enfant et l'adolescent.

Critères somatiques d'hospitalisation


Anamnestiques Perte de poids rapide : plus de 2 kg/semaine
Refus de manger : aphagie totale
Refus de boire
Lipothymies ou malaises d'allure orthostatique
Fatigabilité, voire épuisement évoqué par le patient
Cliniques IMC < 14 kg/m2 au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m2 à 15 et 16 ans,
ou IMC < 12,7 kg/m2 à 13 et 14 ans
Ralentissement idéique et verbal, confusion
Syndrome occlusif
Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la
journée
Tachycardie
Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg)
Pression artérielle (PA) < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou
diminution de la PA > 10–20 mmHg
Hypothermie < 35,5 °C
Hyperthermie

220 Les grands regroupements syndromiques

 Critères somatiques d'hospitalisation


Paracliniques Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/l
Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier :
hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie
(seuils non précisés chez l'enfant et l'adolescent)
Élévation de la créatinine (> 100 mmol/l)
Cytolyse (> 4 × N)
Leuconeutropénie (< 1 000/mm3)
Thrombopénie (< 60 000/mm3)
Critères psychiatriques d'hospitalisation
Risque suicidaire Tentative de suicide réalisée ou avortée
Plan suicidaire précis
Automutilations répétées
Comorbidités Tout trouble psychiatrique associé dont l'intensité justifie une
hospitalisation :
– dépression
– abus de substances
– anxiété
– symptômes psychotiques
– troubles obsessionnels compulsifs
Anorexie Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler
mentale les pensées obsédantes
Renutrition : nécessité d'une renutrition par sonde nasogastrique, ou
autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire
Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en
association avec une autre indication d'hospitalisation)
Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à
contrôler seul des conduites de purge intenses
Motivation, Échec antérieur d'une prise en charge ambulatoire bien conduite
coopération Patient peu coopérant, ou coopérant uniquement dans un
environnement de soins très structuré
Motivation trop insuffisante, rendant impossible l'adhésion aux soins
ambulatoires
Critères environnementaux d'hospitalisation
Disponibilité de Problèmes familiaux ou absence de famille pour accompagner les soins
l'entourage ambulatoires
Épuisement familial
Stress Conflits familiaux sévères
environnemental Critiques parentales élevées
Isolement social sévère
Disponibilité des Pas de traitement ambulatoire possible par manque de structures
soins (impossibilité du fait de la distance)
Traitements Échec des soins ambulatoires (aggravation ou chronicisation)
antérieurs
Source : Synthèse des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé (HAS), juin 2010.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 221

Il ne faut pas méconnaître l'existence de facteurs d'aggravation ou de


décompensation, certains du domaine relationnel, d'autres du domaine
somatique. Il s'agit en particulier :
• des ruptures ou des séparations même temporaires  (vacances du
thérapeute, p. ex.) ;
• d'échéance sociale ou scolaire (examen, concours) ;
• d'efforts physiques intenses surtout s'ils ont lieu en altitude ;
• d'épisodes somatiques intercurrents (épisode infectieux, diarrhée). Ces
divers événements doivent faire envisager une hospitalisation ou à tout le
moins un renforcement du suivi ambulatoire.

L'hospitalisation
Longtemps considérée comme la pierre angulaire de l'action thérapeutique,
sa rigueur fluctue selon les auteurs, de l'isolement quasi carcéral au simple
séjour en clinique ou aux séquences de traitement intégratif reposant sur la
conjonction des abords médicaux, nutritionnels, psychothérapeutiques et
familiaux (Le Heuzey, 2002).
Dans la mesure du possible et des ressources locales, et dans la conti-
nuité du suivi bifocal évoqué précédemment entre le pédopsychiatre et le
pédiatre, il s'agira de privilégier une première expérience d'hospitalisation
assez brève en pédiatrie associée à un suivi par la pédopsychiatrie de liaison.
Dans un second temps, soit dans la continuité, soit à distance, il s'agira
alors d'envisager une prise en charge en hospitalisation en pédopsychiatrie
associée alors à de la pédiatrie de liaison.
La séparation (qui n'est pas l'isolement) et l'hospitalisation ne sont jamais
une fin en soi. Pour Girard, l'hospitalisation doit avoir des buts limités et précis :
• arrêter la chute pondérale, interrompre l'aggravation des comportements
réactionnels familiaux ;
• démontrer la réversibilité possible de la pathologie somatique par l'abord
psychologique ;
• inscrire l'hospitalisation dans l'ensemble d'un projet thérapeutique dont
la psychothérapie reste l'élément majeur ;
• enfin si nécessaire traiter un état dépressif secondaire.
Un contrat d'hospitalisation et de séparation incluant un poids de sortie
peut être retenu. Selon le lieu de l'hospitalisation et les pratiques locales
(pédiatrie, pédopsychiatrie, etc.), la nature du contrat pourra différer, la
séparation transitoire de l'environnement extérieur sera, soit d'une durée
­pré-établie, soit d'une durée variable et potentiellement aménagée. Parfois des
paliers de poids sont définis pour la reprise successive des contacts familiaux
épistolaires ou téléphoniques, des visites et des sorties d'essai. Les auteurs
contemporains insistent sur la valeur symbolique de ce contrat et la nécessité
de ne pas entrer dans une surveillance d'allure policière de ­l'anorexique ce qui
risque toujours d'induire une relation d'allure perverse. La base de ce contrat
222 Les grands regroupements syndromiques

est la reprise progressive et modérée du poids. De ce point de vue, une sur-


veillance pondérale régulière (une fois par semaine environ) effectuée par un
membre référent de l'équipe de soin est nécessaire. Il est de fait impossible de
fixer la durée probable de l'hospitalisation malgré les demandes insistantes de
l'anorexique et de sa famille, car cette durée dépend à l'évidence du rythme
de la reprise pondérale. L'hospitalisation dure en moyenne entre 3 et 6 mois.
Il n'est pas exceptionnel d'observer une stagnation du poids quand celui-ci
atteint presque le poids convenu pour la sortie. Cette stagnation temporaire
témoigne de l'ambivalence inconsciente de l'anorexique désirant sortir (ce
qu'elle réclame) mais souhaitant conserver le soutien de l'institution (ce que
la stagnation pondérale montre) et angoissée à l'idée de la séparation.
Ce moment s'inscrit dans le « traitement institutionnel » mis en place pen-
dant l'hospitalisation avec l'établissement d'une relation d'étayage régressif
avec certains soignants (référents), la diversification des investissements sur
la pluralité des lieux et des personnes (ateliers divers, groupe institutionnel,
lieux d'expression,  etc.), la reviviscence des angoisses abandonniques au
moment de la sortie, etc. Ce traitement institutionnel sert souvent à prépa-
rer et étayer la psychothérapie individuelle.
Les parents
Il apparaît indispensable de procurer aux parents une aide thérapeutique
pendant puis au décours de l'hospitalisation de leur fille. Cette aide doit se
situer au plus près de ce qu'ils peuvent accepter (soutien, guidance, véritable
psychothérapie familiale et/ou du couple parental ou de l'un d'eux) mais
être énoncée comme un des éléments indispensables du cadre thérapeu-
tique (équivalent pour les parents du contrat de poids pour l'adolescente).
La participation à un groupe de parents d'anorexiques est très bénéfique
quand on dispose d'une telle possibilité. La prise en compte de la souffrance
au sein de la fratrie est également à considérer.
Les thérapies mixtes « d'orientation familiale » et multifamiliales
Elles ont montré leur efficacité, voire leur supériorité à la thérapie individuelle
dans l'anorexie mentale de l'adolescent aux stades précoces (pour revue en
français, voir Cook Darsenz, 2013 ; Perdereau et Godard, 2004). Actuellement,
les thérapies proposées ajoutent aux éléments structuraux et intergénéra-
tionnels des pionniers (notamment S. Minuchin aux États-Unis et M. Selvini
Palazzoli à Milan) les apports des thérapies narratives (notamment travail
d'externalisation ; White et Epston, 1990), stratégiques (Haley, 1973 ; Nardone
et coll., 2004), cognitivocomportementales, psychoéducatives et psychody-
namique (Jeammet, Jayle, Terrasse-Bréchon, Gorge, 1984) dans des formes de
thérapie mixtes (associant temps familiaux et individuels). Parmi ces thérapies
dites « d'orientation familiale », la méthode la plus étudiée est celle développée
au Maudsley Hospital de Londres par Dare et Eisler dans les années 1980. Cette
dernière ne retient pas de causalité linéaire concernant l'origine du TCA, mais
Les conduites alimentaires et leurs troubles 223

considère que le trouble impacte négativement le développement de l'adoles-


cent et de sa famille. Les interventions se structurent selon trois phases :
• Initialement (2–3 premiers mois, séances hebdomadaires), les séances ont
pour but d'éduquer les parents à lutter efficacement contre les comporte-
ments alimentaires perturbés (la restriction, la boulimie, les conduites de
purge, la restriction et les autres comportements de contrôle du poids). Elles
visent aussi à travailler l'externalisation du symptôme afin d'augmenter le
soutien parental et son acceptation par l'adolescent.
• Quand l'abstinence des troubles alimentaires s'améliore, les rendez-vous
(espacés tous les 15 jours) visent à rendre à l'adolescent son autonomie dans
la gestion de l'alimentation.
• La 3e phase (séances mensuelles) est centrée sur la relance du développe-
ment adolescent impacté par le trouble.
Plus récemment encore, un nouveau modèle de « thérapie multifamiliale » a
été proposé en associant thérapies familiales et groupales (Bruneaux et Cook-
Darznes, 2008).
L'approche familiale permet de renforcer certaines dimensions du tra-
vail thérapeutique  : alliance thérapeutique, engagement relationnel, psy-
choéducation, différenciation entre patient et maladie, soutien familial
du patient, gestion du niveau d'expression émotionnelle, communication
interpersonnelle, autonomie individuelle, etc.

La prescription médicamenteuse
Elle doit être réduite au strict nécessaire tant du point de vue somatique que
pour les psychotropes. Il s'agit alors de traitement symptomatique visant
notamment à soulager l'anxiété, a fortiori préprandiale. Tout régime alimen-
taire particulier est déconseillé : la patiente doit se réalimenter progressive-
ment et spontanément à partir du repas standard.
La prescription d'antidépresseurs selon les modalités habituelles (chap. 33)
peut s'avérer nécessaire dès lors que les conditions somatiques le permettent
(risque de majoration de l'ostéopénie sous IRS,  p.  ex.). Cependant, cette
prescription ne doit pas entraver le travail psychodynamique d'élaboration
dépressive, ni a fortiori s'y substituer. En effet, cette élaboration dépressive
représente souvent une phase nécessaire et dynamique de la progression
psychothérapeutique.

La boulimie
D'abord décrite par Wulff (1932)) puis repris par Russel (1979) sous l'ap-
pellation « Bulimia nervosa », la boulimie survient le plus souvent chez des
adolescents au moment de la puberté (12–14  ans) ou plus fréquemment
vers la fin des études secondaires (18–19 ans). La prédominance féminine
est également très marquée (de trois à quatre adolescentes pour un garçon,
Ledoux et Choquet, 1991) et tend à augmenter avec l'âge.
224 Les grands regroupements syndromiques

Le syndrome boulimique
Il est dominé par les accès de fringale (binge eating : cf. supra) qui répondent
à trois critères du DSM :
• le besoin intense et irrésistible d'absorber de grandes quantités d'aliments
avec un sentiment de perte de contrôle de la capacité à se limiter ;
• les manœuvres pour éviter une prise de poids liée à cette absorption
excessive (vomissements, abus de laxatifs, régimes alimentaires plus
ou moins stricts et/ou fantaisistes dans l'intervalle des crises, activité
sportive) ;
• la crainte chez ces sujets de devenir gros avec une difficulté consciem-
ment ressentie dans le vécu de l'image du corps. Le rapport négatif à son
corps et à l'image de son corps semble un élément important du pronostic,
en particulier chez les garçons.
Le DSM-V ajoute à ces critères une exigence de fréquence : deux épisodes
par semaine pendant au moins 3 mois. D'autres auteurs prennent d'abord
en considération le vécu pénible et imposé de la crise boulimique avec le
sentiment d'un comportement « pathologique » chez la patiente (Jeammet),
même quand les crises boulimiques sont moins fréquentes.

Épidémiologie de la boulimie nerveuse


Prévalence
Elle apparaît importante. Timmerman l'estime à 11,4  % chez les filles et
à 7 % chez les garçons entre 14 et 20 ans si on ne retient que 4 des 5 cri-
tères du DSM-III-R (formes subsyndromiques). Cette prévalence tombe à
2 % chez les filles et 0,1 % chez les garçons si on inclut le critère de fré-
quence. De même, sur une population d'adolescents de 11 à 20 ans, Ledoux
et Choquet relèvent une prévalence d'accès boulimiques de 28,2 % chez les
filles et 20,5 % chez les garçons pour des épisodes peu fréquents dans les
12 derniers mois, puis de 9,8 % et 7,2 % pour des épisodes plus fréquents
et de 3,6  % et 2,8  % pour des accès bihebdomadaires. Flament, Ledoux,
Jeammet, et al. (1993) évaluent cependant la prévalence de la boulimie ner-
veuse dans une population générale d'adolescents entre 11 et 20 ans à 1,1 %
pour les filles et à 0,2 % pour les garçons.

Agrégation familiale
Les apparentés au premier degré présentent plus souvent des symptômes
identiques, de même que les jumeaux. Les familles de patient avec boulimie
nerveuse (BN) ont des taux plus élevés d'abus de substances, en particulier
alcoolisme (Lilenfield, Kaye, Greeno, et al., 1997 ; Mitchell, Hatsukami, Pyle
et Eckert, 1988), de troubles affectifs (Hudson, Pope, Yurgelun-Todd, et al.,
1987) et d'obésité (Pyle, Mitchell et Eckert, 1981).
Les conduites alimentaires et leurs troubles 225

Comorbidités
On retrouve la même comorbidité que dans l'AM, avec toutefois des taux
encore plus élevés pour l'abus de substances qui atteignent 30 à 37  %
(Halmi et  al., 1991 ; Herzog et  al., 1992). Dans les antécédents infantiles,
on retrouve plus souvent que dans le cas de l'AM des antécédents d'abus
sexuels : 20 à 50 % (Bulik, Sullivan et Rorty, 1989).

Antécédents d'abus sexuels dans l'enfance


Dans les années 1980–1990, plusieurs publications, essentiellement
anglo-saxonnes, ont fait état d'antécédent d'abus sexuel dans l'enfance
de patiente présentant des troubles du comportement alimentaire, sur-
tout boulimie, mais aussi anorexie. Toutefois, les résultats ont été pour
le moins divergents puisque les chiffres obtenus pouvaient aller de 7 %
à 65  % avec une majorité d'études estimant la fréquence des antécé-
dents d'abus autour de 30 %. Toutefois, il importe de distinguer les abus
sexuels intrafamiliaux des abus sexuels extrafamiliaux, les premiers sem-
blant constituer un facteur de risque plus important. Enfin, il faut sur-
tout différentier abus sexuel proprement dit et atmosphère incestueuse.
Selon Corcos et Jeammet (2002), le pourcentage de jeunes filles avec des
TCA, en particulier boulimie, ayant subi des violences sexuelles carac-
térisées pendant l'enfance ou l'adolescence est à peu près similaire à ce
qu'on observe dans la population générale (autour de 7 %). Cela est à dis-
tinguer d'un climat incestuel, de manœuvres de séduction incestueuse
qui apparaissent plus fréquents (sans qu'on sache par ailleurs très exac-
tement la fréquence de ces situations dans la population générale). Il est
à noter que le trait d'union entre antécédents traumatiques, dont abus
sexuels, et comportement boulimique peut tenir à un fonctionnement
limite sous-jacent.

Surpoids et variations pondérales


Véritable syndrome de remplissage addictif (Brusset), la boulimie ne
s'accompagne parfois d'aucune modification pondérale (forme normo-
pondérale avec vomissements). Assez souvent, une prise de poids assez
importante accompagne le début des accès boulimiques. Cependant, seuls
15 % des boulimiques sont obèses et 15 % environ présentent un déficit
pondéral. Le lien avec l'anorexie mentale est complexe, certaines formes
semblent succéder à une anorexie mentale restrictive ; dans d'autres cas,
on observe une alternance d'état anorexique et de période boulimique. Si
de nombreuses boulimiques semblent capables de maîtriser un poids qui
reste assez stable malgré le chaos des absorptions caloriques, quelques-
uns présentent des fluctuations pondérales importantes et rapides (plus
ou moins 20 kg en quelques semaines). Ces formes seraient de plus mau-
vais pronostic.
226 Les grands regroupements syndromiques

Autres addictions
D'autres conduites addictives sont souvent présentes : automédication par
anxiolytique ou somnifère (50 % de la population selon Aimez), alcoolisme
régulier ou prise massive d'alcool, pharmacodépendance (aux anorexigènes
ou amphétamines). Pour certains auteurs, la boulimie trouve sa place dans
les multiples conduites addictives décrites chez l'adolescent et s'inscrit dans
une pathologie de la dépendance, véritable « toxicomanie alimentaire ». En
cas d'association entre boulimie et conduites addictives, il conviendra d'en-
visager la possibilité d'un trouble bipolaire sous-jacent.

Dépression
Certains symptômes dépressifs sont exprimés par une majorité de patients bou-
limiques (dévalorisation, culpabilité, désespoir). La dévalorisation de l'image du
corps est très fréquente avec le désir de changer de poids (chez les filles, c'est tou-
jours le désir de maigrir ; chez les garçons, c'est parfois le désir de grossir). D'autres
symptômes dépressifs sont fréquemment observés : troubles du sommeil, idées
suicidaires avec ou sans passage à l'acte. Dès 1979, Russel soulignait la fréquence
de dépressions chez les boulimiques (de 25 à 75 % des cas). Les manifestations
de dysphorie, d'instabilité affective seraient encore plus fréquentes.
Le lien entre dépression et boulimie est sujet à discussion  : éléments
dépressifs secondaires aux conduites boulimiques ou au contraire état
dépressif masqué par les troubles alimentaires, la question reste débattue.

Le contexte familial
Il semble différent de celui des patients anorexiques. De nombreux auteurs
soulignent la fréquence des antécédents psychiatriques familiaux (alcoo-
lisme, dépression maternelle, suicide,  etc.). Les familles de boulimiques
semblent plus chaotiques, impulsives et ouvertement conflictuelles que
les familles d'anorexiques. Igoin distingue d'un côté des foyers très unis,
union qui masque souvent des tensions majeures (profil assez similaire aux
familles d'anorexiques), de l'autre des foyers brisés avec parfois manifesta-
tion violente de séparation parentale. Dans ces derniers cas, une dimension
abandonnique est souvent décrite.

Traitement de la boulimie nerveuse


Le recul manque également pour évaluer la pertinence des diverses
méthodes thérapeutiques utilisées.
L'hospitalisation peut permettre d'interrompre l'escalade des crises pou-
vant tendre vers un véritable « état de mal boulimique » et d'entreprendre une
« rééducation » par un programme diététique adapté. Mais la récidive est habi-
tuelle après l'hospitalisation. On n'y recourt que dans les formes extrêmes.
La prescription de psychotropes a été proposée, essentiellement des anti-
dépresseurs. Leur efficacité pose la question théorique des rapports entre
Les conduites alimentaires et leurs troubles 227

boulimie et dépression d'une part, boulimie et impulsivité d'autre part. Si


l'association boulimie-dépression existe, elle n'est pas constante et ces deux
états ne peuvent être confondus. Le lien entre boulimie et impulsivité, étayé
par l'aspect clinique des crises boulimiques, soulève l'hypothèse de l'origine
sérotoninergique du trouble, reprise par de nombreux auteurs. Toutefois pour
Dantchev et coll. (1993), il est très difficile de catégoriser les patients bouli-
miques selon ce trait comportemental, aussi bien d'un point de vue quantitatif
que dimensionnel. Cette hypothèse reste cependant intéressante ne serait-ce
que pour expliquer l'action des antidépresseurs, en particulier sérotoniner-
giques, qui semblent efficaces dans certains cas, même en l'absence de pertur-
bation thymique. Cependant, il convient de prescrire des produits ayant une
large marge de sécurité afin d'éviter les dangers dus à des absorptions impul-
sives et/ou suicidaires. De plus, les patients sont souvent réticents à l'idée de
prendre un traitement, craignant une dépendance, les effets secondaires.
Les traitements relationnels sont nombreux à avoir été proposés : thé-
rapie comportementale brève marquée par un travail rééducatif au niveau
diététique ; thérapie de groupe ; psychodrame ; thérapie d'inspiration analy-
tique ou psychanalyse classique.
Dans ce dernier cadre, tous les auteurs reconnaissent la difficulté à établir
une relation stable avec les patients boulimiques, marquée par une distance
thérapeutique satisfaisante  : la fuite, la rupture thérapeutique succèdent
fréquemment à un investissement intense et exclusif. C'est dans un second
temps uniquement, après cette période initiale dominée par les fluctuations
transférentielles et l'attaque du cadre thérapeutique, que pourra se déployer
une relation thérapeutique satisfaisante.
Dans tous les cas, une prise en charge bi- ou plurifocale est souvent néces-
saire pour réduire les passages à l'acte et les tentatives d'interruption théra-
peutiques précoces des patients.
Concernant les thérapies familiales comme dans l'AN, les données pré-
liminaires suggèrent que l'ajout de temps familiaux dans des thérapies
« combinées » améliorerait l'efficacité des interventions sur la symptoma-
tologie, le moindre recours à l'hospitalisation et diminuerait le retentisse-
ment familial (Le Grange et al., 2007 et Le Grange et al., 2015 ; Schmidt
et al., 2007).

Les trajectoires évolutives des TCA


Évolution de l'anorexie mentale
Il est quelque peu artificiel d'étudier séparément l'évolution de l'anorexie et
la structure psychopathologique qui sous-tend cette conduite, puisque les
deux sont intimement liées. Il importe toutefois de distinguer les éléments
décrits ci-dessous.
228 Les grands regroupements syndromiques

Formes mineures, assez fréquentes


On y retrouve toute l'étendue de la symptomatologie. Elles apparaissent
plus souvent chez une jeune adolescente de 13–14  ans, fille unique.
L'épisode anorexique s'étend sur quelques mois, puis disparaît, soit spon-
tanément, soit après quelques réaménagements familiaux effectués sur
les conseils du pédiatre ou du psychiatre, en réalité rarement consulté à
ce stade.

Formes graves cachectisantes


L'installation dans la cachexie représente un risque évolutif notable.
Autour de cette cachexie s'observe une redistribution des relations fami-
liales : le symptôme permet une abrasion de l'agressivité mère-fille et la
maigreur autorise une relation de connivence père-fille d'où la sexualité
est exclue.
Toute intrusion dans l'équilibre familial est perçue comme dangereuse, y
compris à un stade où la survie de l'adolescente devient aléatoire. À côté de
cela, l'arrivée en urgence dans les services de réanimation intensive n'est pas
rare. Pour la famille, y compris l'adolescente, c'est un moyen supplémentaire
de dénier la dimension psychopathologique. Il n'est pas rare de voir se répé-
ter ces séjours en réanimation. La mort reste l'évolution possible surtout si
une maladie intercurrente fait basculer le fragile équilibre physiologique. La
mortalité est en moyenne de 5 à 10 % selon les diverses études, pour moitié
conséquence du suicide dont le poids tend à croître avec le temps ; et pour
moitié conséquence des TCA (Patton, 1988). Il faut surveiller en particulier
le risque d'infection dans les formes chronique (la fièvre peut être absente
et une CRP élevée doit alerter et faire discuter une hospitalisation), l'hypo­
kaliémie (si vomissements), l'hyponatrémie (si potomanie), l'hypoglycémie
(éviter le resucrage IV en raison du risque d'hypoglycémie post-stimulative),
l'hypophosphorémie (latente pendant le jeûne et révélée par une renutrition
trop rapide sans supplémentation qui provoque un syndrome de renutrition
inappropriée).

Évolution intermédiaire
Elle est ponctuée d'épisodes anorexiques entrecoupés de reprise transitoire
de poids, soit du fait des crises boulimiques de la patiente, soit en raison
des hospitalisations. L'anorexique traverse ainsi son adolescence et l'entrée
dans l'âge adulte en établissant avec l'entourage familial ou médical des
relations au sein desquelles la dimension psychopathique, toxicomane ou
perverse peut devenir prédominante.
Dans l'évolution au long cours, le pourcentage des patients qui récupèrent
complètement reste modeste (Herzog, Nussbaum et Marmor, 1996) : au bout
de 4 ans, 44 % ont une bonne récupération (poids sensiblement dans les
zones de la normalité, règles régulières), 24 % conservent des symptômes
Les conduites alimentaires et leurs troubles 229

(poids insuffisant, absence de règle) et 28 % sont entre les deux. À 7,5 ans,
il n'y a plus que 33 % de patients avec une bonne évolution (Herzog, Dorer,
Keel, et al., 1999). On note dans toutes les catamnèses environ 5 % de décès,
moitié par suicide, moitié de complications liées à la dénutrition. En outre,
cette mortalité augmente avec la durée du suivi, et dans une enquête sur
plus de 20 ans, elle atteint 20 % (Theander, 1996).
Mais au-delà de ces critères descriptifs, les deux tiers des patients conti-
nuent d'avoir des préoccupations intenses sur le poids et la nourriture et
plus de 40 % conservent des crises boulimiques et les pathologies comor-
bides dont souffrent ces patients sont fréquentes.
Wentz, Gillberg, Gillberg, et Rastam (2001), dans l'enquête de Göteborg,
donnent des résultats similaires sur un suivi de 10  ans (AM à l'âge de
15  ans revue à  21 puis à 25  ans)  : 27  % de mauvaise évolution, 29  %
intermédiaire et 43 % d'évolution favorable, selon des critères prenant en
compte, non seulement le poids, l'alimentation, le retour des règles, mais
aussi les autres manifestations psychiques, l'équilibre affectif et social
(critères de Morgan-Russel). Au terme du suivi, un quart des patientes AM
conserve des troubles alimentaires ; pendant les 10 ans de ce suivi, envi-
ron la moitié de ces patientes AM a présenté une BN et les trois quarts ont
présenté à un moment ou un autre des symptômes boulimiques ; presque
toutes les patientes AM ont présenté pendant ce suivi un trouble affec-
tif, mais au terme du suivi, seules 10  % d'entre elles avaient encore un
trouble affectif ; plus d'un tiers des patientes AM a présenté un diagnostic
de trouble obsessif compulsif (TOC), symptômes qui précédaient le plus
souvent ceux de l'AM.
Toutefois, des études catamnestiques au long cours montrent aussi
la possibilité d'une disparition progressive des signes cliniques : ainsi
pour Jeammet et coll., dans 70  % des cas les règles réapparaissent
12–18 mois après le dernier épisode, dans 80 % des cas le poids et les
conduites alimentaires se stabilisent autour d'une relative normalisa-
tion et 50 % des anorexiques peuvent être considérées comme guéries
avec un recul moyen de 11  ans  (Agman, Corcos et Jeammet, 1994 ;
Jeammet, 1993).
Ultérieurement, la patiente se marie (60 % des cas) et « fonde une famille »
dans un climat de conformisme social. Avec 10 ans de recul, 69 % ont au
moins un enfant. Une procréation médicalement assistée est de plus en plus
souvent demandée quand persiste une stérilité psychogène, ce qui n'est pas
sans poser de délicats problèmes.

Quelques éléments pronostiques


En dehors de la structure psychopathologique, les facteurs de mauvais
pronostic semblent être un poids initial très bas, la présence de vomisse-
ment, une mauvaise réponse au traitement initial, des distorsions dans les
230 Les grands regroupements syndromiques

i­ nteractions familiales avant le début de la maladie (Hsu, 1990). Les patients


anorexiques avec manœuvres purgatives ont une plus grande probabilité de
développer des complications médicales graves. En général, les ­adolescents
ont un meilleur pronostic que les adultes et les jeunes adolescents un
meilleur pronostic que les plus âgés (Kreipe, Churchill et Strauss, 1989 ;
Nussbaum, Shenker, Baird et Saravay, 1985). Toutefois, nombre de patients
ont une évolution indépendante de ces critères.
Par ailleurs, selon Jeammet et coll., la nature, la qualité, la cohérence
et la durée du traitement constituent des facteurs externes essentiels au
pronostic. Ainsi, les changements de lieu d'hospitalisation, les conduites
de « forçage alimentaire » semblent aboutir à des rechutes chaque fois
plus graves et rigidifier le fonctionnement psychique. Cependant, il est
difficile de trouver dans les seuls facteurs externes, des indices fiables de
pronostic. En tout état de cause, la temporalité des soins représente un
paramètre important à prendre en considération tant la persistance de la
toxicité des symptômes constitue un facteur grevant l'évolution vers une
amélioration.

Évolution de la boulimie
L'évolution au long cours est moins bien connue que celle de l'AM. Avec
un recul de 1 à 2 ans, 25 à 30 % des patients présentent une améliora-
tion (Yager, Landsverk et Edelstein, 1987), 50 à 70 % des patients étant
améliorés après l'évaluation à court terme de diverses stratégies thé-
rapeutiques (psychothérapies brèves, soutien psychosocial, traitement
médicamenteux), mais les rechutes concernent 30 à 50 % des patients
après 6  mois (Am. Psy. Assoc., 2000). Sur un suivi de 6  ans, 60  % des
patients avaient une évolution considérée comme bonne, 29  % inter-
médiaire, 10 % mauvaise et 1 % étaient décédés (Fitcher et Quadflieg,
1997) et à 7,5 ans d'évolution, Herzog et al. (1999) notent 74 % de bon
pronostic. Selon ces derniers auteurs, 99  % des patients  BN parvien-
draient à une amélioration sensible.
La différence entre garçons et filles concerne la fréquence, mais aussi l'évo-
lution avec le temps  : dans l'ensemble, les pourcentages de fréquence de
crises sont plutôt stables chez les garçons alors qu'ils évoluent chez les filles,
passant par un maximum vers 16–17 ans, en même temps que la fréquence
d'apparition des vomissements et/ou de l'usage de laxatifs croît régulière-
ment avec l'âge des filles. Enfin, les demandes thérapeutiques formulées
par les patients sont souvent nombreuses, diversifiées (diététiques, psycho-
thérapiques, médicamenteuses, comportementales,  etc.), mais rarement
poursuivies avec assiduité, du moins au début. Tous les auteurs s'accordent
à reconnaître la difficulté d'approche et de traitement en profondeur de ces
patientes.
Les conduites alimentaires et leurs troubles 231

Les modèles de compréhension dans les TCA


Dans l'anorexie mentale
La compréhension des soubassements étiopathogéniques de l'anorexie men-
tale implique une approche multifactorielle, développementale et intégra-
tive. Schématiquement, trois grands modèles interdépendants dominent :
• neurobiologiques ;
• socioculturel ;
• psychopathologique.
Pour autant, il importe de croiser ces différents éclairages à la fois à
l'aulne du développement de l'individu, mais aussi en intégrant à mesure
l'influence des symptômes sur ledit développement avec les remanie-
ments induits, tant anatomiques que fonctionnels. De fait, la temporalité
constitue un paramètre important à considérer dans la compréhension de
l'émergence ainsi que dans la celle de la pérennisation des symptômes dans
l'anorexie (AM).
Modèle neurobiologique de l'AM
Ces modèles intègrent des données issues de la neurobiologie, de la géné-
tique ainsi que de la neuro-immunité. En particulier, certains mécanismes
comme ceux présidant au contrôle central de l'appétit concentrent les
recherches. En ce sens, nombre de travaux soulignent un déficit de la
composante d'autorégulation (contrôle de l'appétit) de ce système, ainsi
qu'une altération de certaines connexions neuronales impliquées dans
les liens entre alimentation et récompenses et dans le fait de chercher des
aliments pour les manger notamment. En tout état de cause, ce tropisme
organique s'appréhende à la lumière de l'influence de facteurs environne-
mentaux. Nombre de débats portent toujours sur la question de considérer
ces modifications comme la conséquence ou bien la cause de la pertur-
bation alimentaire, voire une combinaison des deux. Enfin, la variété des
remaniements développementaux attendus vient accentuer la complexité
de cette problématique.

Modèle socioculturel de l'AM


Garner précisait en 1985, « Thin is beautiful » comme pour souligner la
valorisation d'un corps filiforme, régulièrement relayée par les médias, et
par opposition la stigmatisation du surpoids et de l'obésité. Au-delà de cet
éclairage, les questions qui se posent renvoient aux liens potentiels entre
l'anorexie et la société et à la culture au sein desquelles elle se développe.
En ce sens, une corrélation positive a pu être constatée entre le niveau d'in-
dustrialisation des sociétés occidentales et l'augmentation du nombre de
nouveaux cas d'anorexie mentale. Soulignons aussi le paradoxe qui associe
la culture de la minceur à une société d'abondance et de consommation.
232 Les grands regroupements syndromiques

Ainsi, certains sujets vont s'avérer plus vulnérables, plus « à risque », du fait
de leur sexe, de leur âge, de leur condition sociale, de leur métier… pour ce
qui est de développer une problématique à tropisme alimentaire.

Éléments de réflexion psychopathologique sur l'AM


En 1965, le symposium de Gottingen avait formulé des conclusions qui
restent pertinentes :
• l'anorexie mentale exprime une incapacité d'assumer le rôle sexuel géni-
tal et d'intégrer les transformations de la puberté ;
• le conflit se situe au niveau du corps qui est refusé et maltraité et non au
niveau des fonctions alimentaires (sexuellement investies) ;
• la structure de l'anorexie mentale est différente de celle d'une névrose
classique.
Sur ces bases on peut actuellement distinguer quatre grands modèles
autour desquels s'articule la compréhension psychogénétique de l'anorexie
mentale. Il est fréquent de voir s'associer différents modèles centrés sur plu-
sieurs éléments :
• sur l'étude des interactions alimentaires précoces mère-bébé, puis des inter­
actions famille-enfant  : des déviances initiales résultent les modalités
actuelles de la dynamique familiale et individuelle. Il s'agit donc ici de
l'anorexique dans sa famille à travers son histoire ;
• sur la problématique de l'image du corps et de la place de la sexualité ;
• un modèle de compréhension psychanalytique synchronique où une orga-
nisation fantasmatique particulière propre à l'anorexie mentale est décrite ;
• un modèle « addictif » autour du conflit lié à la dépendance, intégrant la
conduite anorexique au sein des « nouvelles addictions » (voir chap. 23).
Les hypothèses ontogéniques
Nous ne reviendrons pas ici sur la description déjà faite des particularités
familiales. H. Bruch fait remonter l'origine des troubles à une méconnais-
sance des besoins du corps, et à un trouble secondaire à la perception de
l'image du corps. Cette méconnaissance serait liée aux premières expé-
riences défectueuses du nourrisson : il aurait reçu de sa mère des réponses
inadaptées, chaotiques, négligentes ou excessives à ses diverses demandes.
Ces apprentissages précoces trompeurs ne permettraient pas au nourris-
son, puis à l'enfant et l'adolescent de reconnaître les besoins de son corps
propre. L'enfant apprendrait à répondre exclusivement aux sensations et
aux besoins corporels de la mère et non aux siens ; ceci provoquerait des
perturbations dans l'établissement des limites du moi, de l'identité fonda-
mentale et de l'image du corps. On le sait, dans l'anorexie mentale il existe
une perception déformée, parfois quasi délirante de l'image du corps avec
un déni de l'amaigrissement et une crainte durable d'être gros. Ces pertur-
bations dans la reconnaissance et la discrimination cognitive des stimuli
corporels concernent la faim et la satiété, mais aussi la fatigue, la faiblesse
Les conduites alimentaires et leurs troubles 233

et le froid. L'incapacité d'intégrer et de comprendre les divers états affectifs


expliquerait aussi, selon Bruch, l'absence d'intérêt pour la sexualité.
De manière moins spécifique, certains auteurs (Brusset, 1977) ont pu
rendre compte de la prévalence de l'anorexie mentale dans le sexe féminin
à partir des constatations faites d'une plus mauvaise adéquation entre la
mère et son bébé-fille qu'entre elle et son bébé-garçon pour ce qui concerne
les modalités d'alimentation. Brunet et Lezine (1965) ont en effet observé
que l'alimentation des bébés-filles paraissait beaucoup plus conflictuelle,
contrôlée que celle des bébés-garçons. Cette constatation ne saurait certes
suffire à elle seule : il ne faut pas oublier les facteurs culturels, ceux liés aux
aléas de la sexualité féminine, etc.
Cependant, nombreux sont les auteurs (Brusset, Jeammet) qui insistent
sur les défaillances dans les processus d'identification primaires mère-fille
marqués par un lien de dépendance où domine l'ambivalence. La nature de
ces liens primaires expliquerait les fréquentes failles narcissiques observées
chez ces patientes, failles responsables des perceptions déformées de l'image
de soi et du corps.

L'anorexique et son corps


La concordance de l'anorexie mentale et de l'adolescence a fait considérer
cette maladie comme une sorte de névrose actuelle en rapport avec la matu-
ration pubertaire, hypothèse allant dans le sens d'une origine psychosoma-
tique de l'anorexie mentale. Les conduites d'ascétisme assez fréquentes chez
de nombreux adolescents (chap.  4 « Défenses du Moi face aux conflits»)
deviennent caricaturales dans l'anorexie mentale (Mogul, 1980), ascétisme
qui permet de dénier les besoins corporels, puis la féminité et d'ignorer les
désirs génitaux.
Selon Selvini, le corps est l'objet direct d'une haine  : il est possédé par
un mauvais objet (« une mauvaise mère »), persécuteur interne confondu
avec le corps. Ce mauvais objet est lié génétiquement à la relation précoce
mère-enfant. Il existe un état de détresse du moi, source de dépression face
à la menace d'un corps qui grossit.
L'anorexique lutte contre la sensation de faim vécue comme un état de
manque oral en raison de la dimension persécutive que prend l'incorpora-
tion de l'objet. En effet, selon cet auteur, il y a un clivage dans le moi entre
le sujet et le corps, marqué par une projection extrapsychique mais restant
intracorporelle des mauvaises parties du soi et des objets.
Toutefois Brusset relève, sous-jacent à ce clivage, l'existence d'un investis-
sement narcissique focalisé sur le corps, véritable assujettissement au corps
qui permet de dénier la contrainte des désirs et des investissements d'objets.
Cet assujettissement au corps oblige l'adolescente à rechercher « des sensa-
tions corporelles qui sont par là même, concrétisées et déconnectées des
représentations qui leur correspondent » (Brusset, 1993).
234 Les grands regroupements syndromiques

Le corps devient alors le support d'une sorte d'idéalisation mégaloma-


niaque défensive. Corps idéalisé, désincarné, indestructible, épuré, il devient
une abstraction sur laquelle se concentre le besoin de maîtrise, d'emprise dans
une identification à l'image de la toute-puissance maternelle. L'anorexique
en arrive à cette position paradoxale : d'un côté un corps idéalisé, objet de
désir, de l'autre un corps réel, objet de dénégation (Kestemberg et coll.). Il y
aurait ainsi une sorte de cercle vicieux qu'on peut résumer de la sorte : mau-
vais objets internes menaçants, projection extrapsychique mais intracorpo-
relle de ceux-ci, clivage protecteur entre le corps et le sujet, ascétisme et
maîtrise de ce corps, idéalisation narcissique compensatoire du corps désin-
carné, identification par l'intermédiaire de ce corps à l'omnipotence mater-
nelle, crainte renforcée du mauvais objet interne, etc. C'est ce que Brusset
appelle le « processus anorexique » aboutissant à une sorte de nivellement
et d'abrasion des différences, processus qui expliquerait le monomorphisme
des divers cas d'anorexie mentale arrivés à la période d'état.
L'anorexique et ses fantasmes
Sous l'apparente richesse de la vie fantasmatique telle qu'elle peut apparaître
au cours des premiers entretiens, la difficulté associative devient rapidement
évidente en psychothérapie. Cette difficulté associative est due à l'impor-
tance de la rationalisation qui opère une véritable emprise sur le fonctionne-
ment mental, et laisse vite percevoir l'utilisation prévalante de mécanismes
dits archaïques : clivage, projection, identification projective, déni, idéalisa-
tion. Ces rationalisations sont soutenues par un investissement défensif de
l'érotisme anal de maîtrise et de contrôle, tant de la personne propre que de
l'entourage. Le contrôle et la maîtrise (du corps, des besoins physiologiques,
de la famille, du « corps » médical) nourrit l'Idéal du Moi et sa relative fusion
avec le moi actuel aboutit à une sorte d'indistinction profonde y compris
entre les diverses zones érogènes (Kestemberg et coll.) : confusion fréquente
entre génitalité et oralité, impression de n'être qu'un tube aux orifices quasi
interchangeables (voir les multiples pratiques anales visant comme le vomis-
sement à vider le tube : laxatifs, lavements). Enfin pour Kestemberg et coll.,
tous ces mécanismes sont au service d'une vie fantasmatique dominée par
l'enflure narcissique, l'anorexique cherchant la fusion de son Idéal du Moi
et de son Moi présent, tel que le corps désincarné l'idéalise : ce corps asexué,
sans désir, témoigne de sa mégalomanie omnipotente. Au plus secret de
l'anorexique siégerait le plaisir teinté de perversion pris à l'orgasme de la faim
(Kestemberg), la satisfaction étant apportée par la non-satisfaction  : « cette
organisation particulière rassemble en effet une mégalomanie secrète, constamment
agissante à l'ombre de l'état pitoyable du corps malmené, dont le plaisir se concentre
dans l'ivresse muette de la faim recherchée, pourchassée et retrouvée, mais se ramifie
aussi dans le vertige de la domination de la bête par le cavalier (la bête étant le corps
et des besoins maîtrisés par le sujet) » (Kestemberg et al., 1972).
Les conduites alimentaires et leurs troubles 235

L'addiction anorexique
Ivresse et vertige tels que décrits dans la citation précédente mettent en
lumière l'importance des sensations. Ce recours aux sensations, sorte d'éro-
tisme primaire narcissique, est au centre de la compréhension actuelle
de cette pathologie, véritable modèle du conflit typique de l'adolescent,
c'est-à-dire le conflit narcissico-objectal, base du travail identificatoire (voir
chap. 4, « Identité-identification et conflit narcissico-objectal »). Le besoin
objectal, avivé par une oralité envieuse, est ressenti comme une menace
pour un narcissisme fragile. L'anorexique dénie la dépendance à tout inves-
tissement d'objet, elle s'installe aussitôt dans une dépendance à ce déni qui
est actualisée, non pas sous forme de pensées ou d'émotions, mais sous
forme de sensations : cette sensation de faim (« orgasme de la faim ») crée
un véritable « néo-objet de substitution représentant un aménagement de type
pervers de la relation » (Jeammet, 1993). Grâce à cette sensation intracorpo-
relle, l'adolescente anorexique n'a besoin de rien et se sent omnipotente.
Le conflit lié à la dépendance se déplace sur l'aliment et prend la faim
comme enjeu. Il s'agit d'une véritable conduite d'« autosabotage », non seu-
lement des besoins physiologiques, mais aussi des capacités d'élaboration
psychique, inscrivant l'anorexique dans une dépendance paradoxale dont
elle garde la maîtrise : la dépendance à son refus et aux sensations qui en
découlent.
Certains travaux biologiques semblent conforter ce rapprochement entre
anorexie mentale et addiction : on observe chez les patientes anorexiques
une concentration élevée d'un sous-type de récepteurs à la sérotonine,
le 5HT4, lequel est impliqué dans l'effet anorexigène d'un des composants
de l'ecstasy au niveau du noyau accumbens du cerveau.

Boulimie nerveuse et organisation


psychopathologique
L'organisation psychopathologique sous-jacente s'avère très variable d'une
patiente à l'autre avec une uniformisation de surface d'autant plus impor-
tante que l'évolution est ancienne et que les crises se répètent. Les crises
boulimiques deviennent peu à peu « la voie finale commune de décharge de
toutes les excitations » (Brusset) focalisant tous les investissements du sujet.
Au début des crises, les auteurs notent la diversité des organisations
psychopathologiques sous-jacentes. Primitivement considérée comme
un symptôme hystérique, la crise de boulimie a aussi été décrite dans le
cadre d'organisation névrotique à dominante anxieuse et parfois obses-
sionnelle, dans le cadre de pathologie du caractère et surtout de pathologie
­narcissique et « limite » avec en particulier la tendance aux passages à l'acte,
à l'impulsivité…
236 Les grands regroupements syndromiques

La relation établie par les patientes boulimiques avec l'entourage est


souvent caractéristique « analogue au lien qu'elles entretiennent avec la nour-
riture et qui alterne avec la même intensité, avidité et rejet » (Jeammet) : avidité
d'un contact qui peut paraître riche, diversifié, fluide, approfondi mais qui
bascule tout aussi rapidement en rupture, retrait, distance. L'appétence
objectale de la patiente boulimique correspond à une quête avide inces-
sante mais sans « digestion », c'est-à-dire sans intériorisation. Au plan psy-
chodynamique, Jeammet souligne la tension entre cette avidité objectale
et les défaillances de l'assise narcissique, l'intensité de la première étant à la
mesure des manques dans la seconde.

L'obésité
Généralités
L'obésité se définit par un excès de poids qui dépasse de deux déviations
standards ou de 20  % le poids idéal pour la taille. L'obésité ainsi définie
est fréquente  : aux États-Unis, 15  % des jeunes entre 6  et 19  ans sont
obèses, pourcentage qui atteint 23 % chez les Noirs et les jeunes mexicains-­
américains, les filles mexicaines-américaines de 6  à 19  ans présentant les
taux les plus élevés. Stables entre 1971 et 1980, ces chiffres ne cessent d'aug-
menter depuis (de 11 % dans l'enquête III de 1994, de 4 % dans l'enquête IV
de 1999–2000 : Zametkin, Zoon, Klein et Munson, 2004) ; en France, 13,4 %
des jeunes entre 12  et 19  ans sont obèses (garçons  : 15  % ; filles  : 11  %)
(Alvin et Marcelli, 2005). La fréquence de l'obésité est en constante et régu-
lière augmentation dans tous les pays dits développés, au point d'apparaître
de nos jours comme un problème majeur de santé publique.
En réalité, l'obésité ne constitue pas un état spécifique de l'adolescence.
En effet, selon les enquêtes rétrospectives cherchant à préciser le début de
l'obésité, 25  % des obésités du grand enfant et de l'adolescent ont com-
mencé avant 1 an, 50 % avant 4 ans, et 75 % avant 6 ans. Dans la majorité
des cas, l'obésité ne se constitue donc pas à l'adolescence mais succède à une
obésité déjà installée dans l'enfance. Ceci distingue l'obésité de l'anorexie
mentale.
Toutefois, l'adolescence représente une étape importante : l'enfant était
jusque-là dépendant de ses parents, consultant sur leur seule pression, sou-
vent peu motivé lui-même à suivre un régime. L'adolescent en revanche
peut se sentir personnellement concerné, dans quelques cas demander lui-
même la consultation. La pression de l'entourage, du groupe des pairs, de la
mode, jointe aux transformations pubertaires peuvent ensemble concourir
à ce que l'adolescent participe activement aux consultations et mesures thé-
rapeutiques proposées (Schmit et Rouam, 1981). En ce qui concerne l'obé-
sité débutante à l'adolescence, il faut signaler d'abord l'existence banale et
Les conduites alimentaires et leurs troubles 237

normale d'une discrète surcharge pondérale prépubertaire : cette surcharge


n'a pas la signification physiologique d'une obésité, mais peut la prendre
aux yeux de l'entourage, créant un contexte environnemental défavorable.
Selon Bruch (1964, 1969), il conviendrait de distinguer d'un côté la phase
de création de l'obésité et de la prise de poids, et de l'autre la phase de sta-
bilisation pondérale.
Quant aux facteurs psychosociaux ils jouent des rôles complexes. Bruch
suggère, là aussi, qu'il faut distinguer parmi les facteurs psychosociaux :
• ceux qui jouent un rôle dans la création de l'obésité ;
• ceux qui sont créés par l'obésité ;
• ceux qui sont suscités par le désir de maigrir. Nous n'aborderons pas en
détail ces points qui n'ont rien de spécifiques à l'adolescence par rapport
aux autres âges (voir l'ouvrage Enfance et psychopathologie).

Conduites et personnalités de l'adolescent obèse


Deux conduites alimentaires semblent assez spécifiques de l'adolescent : le
grignotage et l'hyperphagie à connotation souvent familiale (cf. supra). Les
crises de boulimie sont en revanche assez rares. La sensation de faim avant
l'acte de manger n'est pas toujours retrouvée : les adolescents sont le plus
souvent incapables de dire s'ils ont faim lorsqu'ils se livrent au grignotage.
Celui-ci semble plutôt succéder à une sensation imprécise, indéfinissable,
souvent connotée de malaise ou encore à un besoin (ou à un plaisir) de rem-
plissage buccal, de mastication et de déglutition, en un mot d'une activité
orale incessante. En outre, la prise alimentaire n'entraîne pas une sensation
de satiété, mais plutôt un sentiment de culpabilité ou un état d'ennui sup-
plémentaire. Ils mangent plus volontiers des aliments riches en graisse que
les adolescents normopondéraux.
Classiquement, l'adolescent obèse est décrit comme une personne inac-
tive. Aux États-Unis, ces adolescents passent en moyenne 3 à 5 heures par
jour devant la télévision, ils ont moins d'activité physique (8 à 10 minutes
par jour   !) et ont peu ou pas de loisirs actifs (Zametkin et  al., 2004). La
notion d'ennui, sans qu'il s'agisse d'un réel état dépressif, est souvent retrou-
vée. D'ailleurs la solitude complète ce sentiment d'ennui  : l'adolescent se
plaint d'un sentiment de vide, d'inutilité. Dans d'autres cas, on décrit des
états de tension anxieuse avec quelques traits névrotiques habituellement
dans la série phobique.
On retrouve plus souvent des antécédents de négligence, de délaissement
parental, d'abus sexuel.
Sur le plan du diagnostic, les étiologies organiques, bien que rares,
doivent être recherchées  : causes hormonales (hypothyroïdie, hypercorti-
losémie, hyperinsulinisme primaire, etc.), causes génétiques (syndrome de
Willi-Prader, de Laurence Moon-Bield, de Turner, etc.).
238 Les grands regroupements syndromiques

Pronostic et complications de l'obésité


Tous les auteurs signalent la relative stabilité de l'obésité à travers les âges.
Toutefois, l'adolescence est une période privilégiée où la motivation théra-
peutique peut devenir personnelle (et non plus parentale), où les modifica-
tions psychodynamiques peuvent favoriser la thérapie et où la pression de
l'environnement est forte.
Les complications sont d'autant plus fréquentes que l'obésité est précoce
et importante. On décrit ainsi  : une apparition et une augmentation de
fréquence du diabète, y compris diabète de type  2 avec résistance à l'in-
suline, exceptionnelle auparavant chez l'enfant et l'adolescent ; asthme et
troubles respiratoires ; troubles cardiovasculaires présents dès l'adolescence ;
problèmes orthopédiques, etc.

Psychopathologie de l'obésité
Faible estime de soi et sentiment d'échec
Ces adolescents ont en général une mauvaise image du corps qui est cor-
rélée avec une mauvaise estime de soi (celle-ci semble relativement pré-
servée quand le sujet ne souffre pas d'une mauvaise image de corps). Sur
ce plan, les filles sont plus perturbées que les garçons. Le cycle : frustra-
tion alimentaire pendant le régime-interruption et reprise de poids-sentiment
d'échec, plus souvent constaté chez les filles, aggrave encore la mauvaise
estime de soi, ce qui, indirectement, montre combien il faut être prudent
et réservé sur ces prescriptions de régimes. Si les jeunes obèses semblent
présenter un peu plus de troubles (comportement perturbé, dépressi-
vité et surtout TCA avec crises boulimiques), ces augmentations restent
modérées et apparaissent comme la conséquence plus que la cause de
l'obésité.

Facteurs génétiques
L'hypothèse d'un facteur constitutionnel génétique repose sur la fréquente
constatation de l'existence d'une obésité chez l'un ou les parents. Mais ce
facteur est difficile à distinguer des habitudes alimentaires familiales  : en
effet, l'hyperphagie d'entraînement est le plus souvent familiale. La faim
semble être un état physiologique mal discerné, de même que la satiété.
Face à tout état de tension indéterminée, qu'il s'agisse de faim, mais aussi
d'un sentiment d'ennui, d'un état de solitude ou d'un malaise physique, ces
adolescents recourent à une stimulation orale et à l'absorption de nourri-
ture. Selon Bruch (1969), depuis la petite enfance, ces adolescents ont reçu
indistinctement de la nourriture comme réponse maternelle, quelles que
Les conduites alimentaires et leurs troubles 239

soient leurs manifestations. Il y aurait ainsi une sorte de conditionnement


conduisant l'enfant, puis l'adolescent, au recours alimentaire systématique
face à toute tension.

Obésité et sexualité
Lorsqu'elle persiste ou s'aggrave à l'adolescence, l'obésité sert fréquemment
d'écran face à la sexualité, en même temps que la conduite hyperphagique
et/ou du grignotage apporte des gratifications orales régressives et substitu-
tives. Dans l'un comme l'autre sexe, mais peut-être plus encore chez la fille,
l'obésité est parfois utilisée comme une défense face aux désirs sexuels, et
aux sentiments de culpabilité qui peuvent les accompagner, en particulier
quand il y a eu des antécédents d'abus sexuel.

Stratégie thérapeutique
Nous serons très brefs et nécessairement schématiques. L'obésité, sauf
cas exceptionnel (surcharge pondérale supérieure à +  60  %), ne menace
pas directement la vie de l'individu. Aussi, toute mesure coercitive, toute
mesure qui n'a pas l'accord et ne suscite pas la participation active de l'ado-
lescent est vouée à l'échec et néfaste. La prise en charge doit être pluridisci-
plinaire et plurifocale : pédiatre, diététicien(ne), psychologue, psychiatre,
centrée sur l'adolescent mais aussi sur la famille et les habitudes alimen-
taires, éducative, voire ludique (atelier cuisine), autant que thérapeutique,
individuelle et plus encore groupale.
Pour les traitements médicamenteux, rappelons qu'en France, un décret
a récemment interdit les « cocktails amaigrissants », rendant illicite l'asso-
ciation entre eux de l'un des produits appartenant aux trois classes tradi-
tionnelles des produits dits « amaigrissants »  : hormones thyroïdiennes,
diurétiques, psychotropes et anorexigènes. À l'adolescence, la prescription
médicamenteuse devrait être nulle ou du moins se réduire à un anxioly-
tique d'appoint.
L'hospitalisation, dans un but de déconditionnement, aussi bien à l'égard
du contexte familial que des habitudes alimentaires, a pu être proposée,
surtout dans les cas graves et quand l'adolescent en fait la demande (Schmit
et Rouam, 1981).
La psychothérapie, seule ou en groupe, nécessite des aménagements
dont l'objectif essentiel est de donner à l'adolescent « la conscience
des sentiments et des pulsions qui surgissent en lui-même ainsi que la
possibilité d'apprendre à les reconnaître, les satisfaire ou les utiliser de
façon pertinente » (Bruch, 1969). L'amaigrissement n'est jamais l'objectif
prioritaire.
240 Les grands regroupements syndromiques

Bibliographie

À lire
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patients with eating disorders. The American Journal of Psychiatry, 157(1), 1–39.
Supplément.
Corcos, M., & Jeammet, P. (2002). Les troubles des conduites alimentaires : facteurs
de risque, dépistage et modalités de prévention. In J. L. Venisse, D. Bailly, &
M. Reynaud (Eds.), Conduites addictives, conduites à risques : quels liens, quelle
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Jeammet, P., Brechon, G., Payan, C., & et, coll. (1991). Le devenir de l'anorexie
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après leur première admission. Psychiatrie de l'Enfant, 34(2), 381–442.
Kestemberg, E., Kestemberg, J., & Decobert, S. (1972). La faim et le corps. Paris :
PUF.
Zametkin, A. J., Zoon, C., Klein, H., & Munson, S. (2004). Psychiatric aspects of
child and adolescent obesity : a rewiew of the past 10 years. Journal of the
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13 Le sommeil, ses troubles,
sa psychopathologie

Si les problèmes de sommeil n'ont pas totalement disparu dans l'enfance et


la préadolescence, ils réapparaissent ou s'exacerbent à l'adolescence ; et inver-
sement des difficultés de sommeil sont retrouvées dans l'enfance des ado-
lescents ayant des problèmes de sommeil. Le fait le plus marquant est qu'à
cette période de l'existence, lorsqu'il est évalué par questionnaire, le besoin
de sommeil apparaît comme une donnée subjective qui n'est jamais entière-
ment satisfaite. Plusieurs enquêtes mettent en évidence une insatisfaction de
sommeil avec un syndrome de fatigue au réveil qui touche plus de 80 % des
adolescents, surtout les filles. S'ajoute à cela une réelle dette de sommeil qui
s'accumule notamment la semaine sous l'effet d'une diversité de facteurs  :
exigences académiques de travail et de réveil précoce, distractions par les
écrans, utilisation d'alcool, etc. Il est donc nécessaire de connaître les carac-
téristiques du sommeil à l'adolescence, dans son organisation physiologique,
ses troubles spécifiques, et ceux liés à un trouble psychopathologique patent.

L'architecture physiologique
du sommeil de l'adolescent
Carskadon, Vieira, et Acebo (1993) ont étudié longitudinalement, par enregis-
trement polygraphique de nuit, les modifications du sommeil depuis le pre-
mier stade pubertaire de Tanner jusqu'à la fin de l'adolescence. Ils constatent :
• une persistance d'un besoin de sommeil nocturne important d'environ
10  heures, comme chez le préadolescent. Cependant, les adolescents ne
dorment pas plus de 8  h  30 par nuit à la mi-adolescence, 7  heures pour
les plus âgés, surtout les jours scolaires et pendant la semaine. Les ado-
lescents scolarisés montrent en effet une « tendance naturelle », voire une
« préférence » à faire dériver leur horaire de sommeil vers les heures tardives,
surtout chez les filles, les jours scolaires comme les jours non scolarisés. Ils
accumulent ainsi une dette de sommeil même s'ils tentent de la rattraper
les jours non scolaires. Le cerveau adolescent serait marqué biologiquement
par un décalage de phase (endormissement vers 3  h et réveil vers 11  h)
qui renforcerait cette tendance générale des adolescents à s'endormir et
se réveiller plus tard : capacité à résister à l'endormissement sans somno-
ler ; pic de mélatonine décalé de 40  min le soir ; réchauffement du corps
plus lent le matin et moindre sensibilité du noyau suprachiasmatique à la
lumière (Maas, Robbins, fortgana et Driscoll, 2011).

Adolescence et psychopathologie
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246 Les grands regroupements syndromiques

• une diminution progressive du sommeil lent profond (4 stades du sommeil


sans mouvement oculaire), nette surtout à partir du troisième stade de Tanner ;
• une stabilité du sommeil paradoxal (sommeil avec mouvements ocu-
laires) à travers l'adolescence qui se trouve cependant être le type de som-
meil le plus touché par « l'effet première nuit » (absent des premières heures
de sommeil ; apparaît 100  min après l'endormissement chez l'adolescent,
150  min après chez l'adulte). Cependant, comme l'ont montré d'autres
auteurs (Hofman et Petre Quadrens, 1979), le pourcentage de sommeil
paradoxal chute brutalement en début d'adolescence pour se rapprocher
de celui de l'âge adulte : 22,4 % à 11 ans, 16,97 % à 14 ans. Ce sommeil
paradoxal participe à fixer les apprentissages en mémoire à long terme ;
• une réapparition d'une capacité à dormir dans la journée et d'un certain
degré de somnolence diurne « physiologique » objectivée par le raccour-
cissement des temps d'endormissement dans la journée, lors du « Test des
Latences Multiples d'Endormissement » ou TLME. Cette somnolence serait
le témoin de leur privation de chronique de sommeil (voir plus haut), qui
s'accumule d'autant plus que les adolescents ont tendance à surestimer leur
quantité de sommeil de 47 min en moyenne.
Concernant les rêves, 85 % surviennent durant le sommeil paradoxal.
Ils sont parfois utilisés comme un outil pour initier le dialogue, autour
de thématiques chargées émotionnellement. Les adolescents rapportent
plus de rêves perturbants et anxiogènes que les adultes (Maas et al., 2011).
L'explication de ces particularités du sommeil à l'adolescence n'est pas
univoque et pourrait faire intervenir aussi bien les modifications hormo-
nales liées à la puberté que les problèmes psychoaffectifs et le mode de vie
propre à cette tranche d'âge.

Conséquences psychocognitives
de la privation de sommeil
Les études retrouvent une corrélation entre la privation de sommeil et de
nombreux marqueurs psychocognitifs (Maas et al., 2011) :
• au niveau cognitif : la qualité et la quantité de sommeil sont corrélées à
la performance académique. En outre, accumuler 1 h de dette par jour, soit
6  h par semaine impacte les performances cognitives de manière compa-
rable à une prise d'alcool ;
• au niveau émotionnel, les adolescents qui se couchent après minuit pré-
sentent un risque dépressif 24 % plus élevés que ceux qui se couchent après
22 h ; la dette de sommeil favorise l'irritabilité, l'anxiété, l'hostilité ;
• sur le plan somatique, le manque de sommeil augmente le risque d'in-
fection virale, d'obésité (ceux qui dorment moins de 8 h ont trois fois plus
de risque de développer une obésité que les autres) et de syndrome de résis-
tance à l'insuline.
Le sommeil, ses troubles, sa psychopathologie 247

Troubles spécifiques du sommeil


La clinique des troubles du sommeil de l'adolescent est aussi riche et variée
que celle de l'enfant. En 1973, Davidson et coll. signalaient que 10 % des
adolescents de 15 à 20 ans prenaient des médicaments pour mieux dormir.
Aux États-Unis, une enquête épidémiologique portant sur 627 adolescents
de 15 à 18 ans donnait les résultats suivants :
• 12,6 % sont des « mauvais dormeurs chroniques », c'est-à-dire des insom-
niaques sévères : insomnies d'endormissement et/ou insomnies nocturnes.
Les filles sont plus fréquemment concernées que les garçons. La grande
majorité de ces adolescents relient leur trouble à des facteurs psychologiques
connus par eux : tensions, inquiétudes, problèmes familiaux, socioprofes-
sionnels et scolaires. Dans ce même groupe, on retrouve des difficultés à se
lever le matin, des rêves à répétition, des problèmes familiaux de sommeil ;
• 37,6  % sont des « mauvais dormeurs occasionnels », c'est-à-dire présen-
tant des insomnies passagères. Là aussi on retrouve une prédominance
de filles. La très grande majorité d'entre eux ignorent les raisons de leurs
troubles, c'est-à-dire qu'ils ne se considèrent pas comme ayant des difficul-
tés physiques ou psychologiques particulières  (Price, Coates, Thoresen et
Grinstead, 1978).

Les insomnies
Nous pouvons cliniquement distinguer quatre types d'insomnie :
• les « insomnies vraies » de l'adolescent avec difficultés d'endormissement
et réveils nocturnes. La durée de sommeil est diminuée et l'adolescent se
plaint de ne pas pouvoir dormir comme il le souhaite. Les facteurs psycho-
logiques sont ici prévalents, le plus souvent liés à une anxiété excessive,
associée ou non à des éléments dépressifs. Il s'agit le plus souvent d'adoles-
cents chez lesquels les conduites phobiques ou phobo-obsessionnelles sont
aisément retrouvées ;
• les insomnies secondaires à l'utilisation abusive de psychotropes, de café,
d'alcool ou de tabac liées à la relative fréquence de ce type de conduite à cet
âge (Braconnier, 1981) ;
• une forme particulière de l'insomnie de l'adolescent est le syndrome de
retard de phase du sommeil (SRPS) décrit par Weitzman et coll. Il s'agit
d'un désordre chronobiologique installé depuis plus de 6 mois à l'origine
d'insomnies du déclenchement de sommeil. Le début de ce syndrome se
fait fréquemment à l'adolescence chez des sujets qui ont toujours eu ten-
dance à se coucher tard et seraient des « sujets du soir ». Il s'agit d'un retard
systématique de l'heure du coucher qui s'effectue 2 à 3 heures après minuit
avec une heure de lever au milieu de la journée ou l'après-midi. Une fois
commencé, le sommeil est de durée et de qualité normales, sans réveil inter-
current. Ces sujets ont beaucoup de difficulté à s'endormir et à se réveiller
248 Les grands regroupements syndromiques

aux heures habituelles et souffrent de somnolence diurne excessive quand


ils ont dû se réveiller pour satisfaire leurs obligations scolaires, familiales ou
sociales. Une fois installé, ce syndrome peut entraîner une déscolarisation
avec risque de désinsertion sociale. Les enregistrements polygraphiques de
sommeils sont moins utiles que le calendrier de sommeil et le port d'un
actimètre qui vont objectiver le décalage de phase. On a vu que les adoles-
cents normaux avaient une tendance physiologique au retard de phase. Les
hypnotiques sont inefficaces sur ce syndrome, dont le traitement se fait sur
des bases chronobiologiques. Dans le SRPS typique, la qualité du sommeil
est préservée si on laisse l'adolescent dormir. Par opposition, un trouble du
rythme circadien du sommeil est décrit, marqué par une perturbation du
cycle et des somnolences diurnes. L'hygiène du sommeil reste là aussi le pre-
mier traitement. La mélatonine peut être utilisée chez les encéphalopathes
dont le cycle journalier tend à dépasser les 25 h ;
• le syndrome d'apnée du sommeil  : il constitue une cause sévère d'in-
somnie liée à une obstruction respiratoire. Le syndrome comprend réveils
fréquents, ronflements bruyants, somnolence diurne, céphalées matinales,
dépression, diminution des performances scolaires. L'épisode d'apnée
débute par une pause silencieuse puis une reprise respiratoire parfois asso-
ciée à des mouvements violents.

Conduites pathologiques au cours du sommeil :


les parasomnies
Beaucoup moins fréquentes qu'au cours de l'enfance, les parasomnies apparais-
sant, réapparaissant ou persistant au cours de l'adolescence, traduisent géné-
ralement une difficulté psychopathologique plus sérieuse qu'antérieurement.
Le somnambulisme (somniloquie, bruxisme) se retrouve volontiers chez
des adolescents présentant des troubles névrotiques ; les terreurs nocturnes
se voient chez les adolescents avec une fragilité des mécanismes de défense
du Moi et où une menace d'effondrement psychotique est à craindre. Quant
à l'énurésie nocturne, elle peut elle aussi persister à l'adolescence. Il s'agit
le plus souvent d'une énurésie primaire. Un caractère familial est fréquem-
ment retrouvé, mais une « immaturité affective » ou une psychopathie
caractérise volontiers ces adolescents énurétiques. Il faut noter que cette
énurésie disparaît volontiers à l'occasion des premiers rapports sexuels.
Les cauchemars constituent la principale parasomnie rapportée par les
adolescents. Il peut être favorisé par des stresseurs, et peut s'intégrer dans
un syndrome de répétition constituant un état de stress post-traumatique.
Dans ce cas, un cercle vicieux de cauchemars-insomnie-lutte contre l'endor-
missement pour éviter les cauchemars peut rapidement s'installer à cet âge.
En dehors de ce trouble, la réduction des stresseurs et le refroidissement de
la pièce peuvent les limiter.
Le sommeil, ses troubles, sa psychopathologie 249

Les hypersomnies
Une hypersomnie d'origine organique est rare. Il faut la rechercher chez un
adolescent fatigué qui se plaint de trop dormir :

La narcolepsie-catalepsie (maladie de Galineau)


Sa prévalence oscille entre 0,05  et 0,067  % (Billiard, 1994). Ce syndrome
associe :
• une somnolence diurne excessive avec des accès de sommeil irrésistible
durant de quelques minutes à quelques heures ;
• des attaques cataplectiques (abolition brusque du tonus statique pendant
quelques secondes à 1 minute, déclenchées fréquemment par des émotions,
en particulier de nature agréable) ;
• des paralysies du sommeil ;
• des hallucinations hypnagogiques auditives, visuelles ou labyrinthiques
qui ont souvent un caractère effrayant ;
• un sommeil entrecoupé de nombreux éveils.
Les enregistrements polygraphiques ont montré que l'endormissement
se fait d'emblée en sommeil paradoxal sans passer par le sommeil à ondes
lentes. Les attaques de cataplexie sont considérées comme l'intrusion dans
l'éveil de l'inhibition tonique propre au sommeil profond.
Le diagnostic repose sur l'analyse clinique mais aussi sur le « test itératif
de latence d'endormissement ». Il existe dans le groupage HLA un « pro-
fil particulier » avec peut-être la présence d'un marqueur génétique spéci-
fique (recherche en cours).
Si ce syndrome s'observe dans sa totalité entre 15 et 20 ans, avec un carac-
tère nettement familial, il n'est pas rare de constater l'existence d'un ou deux
symptômes dans l'enfance  : l'hypersomnolence et les attaques de sommeil
diurne seraient les signes les plus précoces. Tolérées jusqu'à 4–5 ans, ces mani-
festations entravent ensuite la vie sociale de l'enfant. Parmi les antécédents,
on signale l'existence de somnambulisme et d'un état hyperactif (Navelet).
Un traitement médicamenteux peut être proposé, efficace dans 60 % des
cas. Une certaine hygiène de vie (sieste régulière) améliore les symptômes.

L'hypersomnie idiopathique
Elle débute souvent elle aussi entre 10 et 20 ans. La prévalence est 4 à 5 fois
moins élevée que pour la narcolepsie. Elle se manifeste par l'association :
• d'un sommeil de nuit prolongé ;
• de difficultés majeures à l'éveil du matin ;
• d'une somnolence diurne permanente non améliorée par la sieste
(contrairement au syndrome de Gélineau).
L'enregistrement électrique du sommeil révèle une augmentation quanti-
tative globale avec une augmentation encore plus importante du SP. Outre
ces données ; le diagnostic repose sur le test d'endormissement itératif.
250 Les grands regroupements syndromiques

Le syndrome de Kleine-Levin
Ce syndrome, très rare, s'observe chez l'adolescent (début entre 15 et 20 ans)
et tend à disparaître avec l'âge. Il se caractérise par l'association d'épisodes
d'hypersomnie sévère (plus de 18 h/jour, pendant une à plusieurs semaines)
entrecoupée de longues périodes avec le retour d'un comportement et d'un
sommeil normal. On retrouve souvent un facteur déclenchant : épisode viral,
privation de sommeil, prise d'alcool ou de cannabis. En plus de cette hyper-
somnie récurrente, le patient présente lors des épisodes, lorsqu'il ne dort pas,
des troubles cognitifs (confusion, sentiment de déréalisation, hallucinations),
hyperphagie, hypersexualité, parfois trouble de l'humeur ou dysphorie. Il
constituerait parfois un mode d'entrée dans la psychose. Le plus souvent, la
surveillance est la règle jusqu'à la fin de l'accès. Il convient de traiter les mani-
festations psychotiques si elles sont trop envahissantes. Lorsque les épisodes
sont rapprochés, des traitements psychotropes type thymorégulateurs ont pu
être proposés avec des résultats mitigés (Arnulf, 2008 ; Richard et coll., 2010).

Les hypersomnies psychogènes


Le plus souvent les hypersomnies à l'adolescence sont psychogènes. Elles
témoignent volontiers d'un état dépressif latent dont il faut rechercher
d'autres manifestations significatives.

Troubles du sommeil et psychopathologies


L'endormissement est un moment délicat et fragile à l'adolescence. Cette
fragilité provient de la résurgence des différents moyens qu'a utilisés l'enfant
au cours de son développement pour lutter contre l'angoisse qui s'installe
au moment du coucher : objet transitionnel ou équivalent, rites, phobies et
attitudes contraphobiques, activités autoérotiques. Par exemple, la musique
si souvent écoutée par l'adolescent avant de s'endormir, renvoie à ce que
Winnicott a décrit comme phénomène et aire transitionnels. Des activités
orales (cigarettes, boissons), une masturbation ou des rêveries érotiques,
sont également fréquentes dans la période de préendormissement. Leur
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