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Radioanatomie du Rectum

Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J.,


Brunetti F., Luciani Alain
Apport de l’IRM
dans le bilan d’extension initial locorégional
du cancer du rectum

Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J.,


Brunetti F., Luciani Alain
Introduction

• Incidence annuelle de 15 000 cancers du rectum

• 1/3 des cancers colorectaux

• Prise en charge pluridisciplinaire


Introduction

•Les techniques d’imagerie (EE et IRM) sont nécessaires au choix


du TTT personnalisé du cancer du rectum
– Pose l’indication du TTT néoadjuvant
– Guide le chirurgien dans le choix de la technique chirurgicale

•Permettant une diminution du taux de récidive


Introduction

• 2 objectifs
– Guérir et Eviter la récidive locorégionale
• Extension tumorale en profondeur
• Extension tumorale vasculaire
• Marge de résection circonférentielle
• Statut ganglionnaire

– Conserver la fonction sphinctérienne


• Marge de résection longitudinale
Plan

• Notion d’anatomie
• Notion de chirurgie

• Notion de cancérologie

• Quel protocole d’IRM?


Comprendre la problématique

L’important n’est pas de


connaître les réponses mais
comprendre les questions
Plan

• Notion d’anatomie
• Notion de chirurgie

• Notion de cancérologie

• Quel protocole d’IRM?


Un peu d’anatomie…

dire n’importe quoi


Localiser la tumeur
en hauteur

= marge de résection
longitudinale
Haut Rectum

Moyen Rectum

Bas Rectum

Canal anal
15 cm

Haut Rectum
10-15 cm de l’anus

10 cm

Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus

5 cm
Bas Rectum
2 cm 3-5 cm de l’anus

3 cm Canal anal
0-3 cm de l’anus
0
Haut Rectum
10-15 cm de l’anus

Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus

Bas Rectum
3-5 cm de l’anus

Canal anal
0-3 cm de l’anus
Haut Rectum

Moyen Rectum

Bas Rectum

Canal anal
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs

Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs

Bas Rectum
0-2 cm des releveurs

Canal anal
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs

Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs

Bas Rectum
0-2 cm des releveurs

Canal anal Bilan d’extension loco-régional


initial
du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes


12 cm

Haut Rectum
7-12 cm du plancher

7 cm

Moyen Rectum
2-7 cm du plancher

2 cm
Bas Rectum
0-2 cm du plancher
0
Localiser la tumeur
en profondeur
La séreuse = péritoine
rectum
Rectum Péritonisé
Péritonisé Réflexion
péritonéale rectum
non
Péritonisé
Rectum
non
Péritonisé

Schéma 3 bis
Péritoine

Haut
Haut
Rectum
Rectum
CMR
Mésorectum
Fascia recti

Péritoine

Moyen rectum
Rectum
CMR Péritonisé

Mésorectum non
Péritonisé

Bas
CMR
Rectum

Schéma 3 tierce
La séreuse = péritoine

Haut rectum

5cm
Moyen rectum

5cm
Bas rectum

2cm
Le mésorectum et son fascia
Haut
Rectum

Bas
Rectum

Gradient en Hauteur
de l’épaisseur du mésorectum
Haut
Rectum

Bas
Rectum

Gradient en Hauteur
de l’épaisseur du mésorectum
Haut
Rectum

Bas
rectum

Schéma10
Haut
Rectum

Bas
rectum

Schéma10
Haut
Rectum

Haut Haut
rectum rectum

Moyen
Moyen rectum
rectum
Bas
rectum
Bas
rectum Bas
rectum

Schéma10
Ant
Péritoine

Haut
Rectum
CMR
Mésorectum

Post
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Ant
Péritoine

Haut
Rectum
CMR
Mésorectum

Post
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Le mésorectum et son fascia
3

Rectum
4

2 Mésorectum 1
5

1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
Le mésorectum et son fascia

= extension tumorale en profondeur


Le mésorectum et son fascia

= marge de résection circonférentielle


Le mésorectum et son fascia

Echoendoscopie IRM
Le mésorectum et son fascia

Echoendoscopie IRM
Aponévrose de Denovilliers
Aponévrose de Denovilliers
Appareil sphinctérien

2. Sphincter interne
3. Sphincter externe, fx superficiel
4. Sphincter externe, fx profond
5. Puborectal
9. Espace intersphinctérien
Le sphincter

Le sphinctère interne se réhausse

Le sphinctère externe et l’espace intersphinctérien ne se réhaussent pas


Le sphincter

Intérêt de l’injection pour l’étude de l’appareil sphinctérien


et donc le bilan d’un cancer du bas rectum
Le sphincter
Le sphincter

Résection intersphinctérienne
Le sphincter

Résection intersphinctérienne
Un peu de chirurgie…

dire n’importe quoi


Quel rectum ?
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs

Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs

Bas Rectum
0-2 cm des releveurs

Canal anal Bilan d’extension loco-régional


initial
du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes


12 cm

7 cm

2 cm

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm
5 cm
Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm
5 cm
Moyen Rectum

2 cm 4cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
Résection antérieure du rectum
12 cm

Haut Rectum

7 cm 5 cm

5 cm
Moyen Rectum

2 cm 4cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
Résection antérieure du rectum
12 cm

7 cm

2 cm

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Exérese totale du mésorectum


12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Exérese totale du mésorectum


Exérèse totale du mésorectum
de type extra-fascial

Le pronostic dépend de la qualité de l’exérèse chirurgicale


Exérèse totale du mésorectum
de type extra-fascial
3

Rectum
4

2 Mésorectum 1
5

1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
12 cm

7 cm
Fascia recti Moyen Rectum

2 cm

Exérese totale du mésorectum


Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
>1cm
Bas Rectum
0
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Exérese totale du mésorectum


Exérese totale du mésorectum
Quel rectum ?
Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
1cm
12 cm

Haut Rectum

7 cm 1cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
<1cm
0
1cm
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

Quel rectum ?
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0
12 cm

Haut Rectum

7 cm

Moyen Rectum

2 cm
Bas Rectum
0

AAA
Stade 1 Stade 2
Envahissement partiel du sphincter interne <1cm
Envahissement complète du sphincter interne
Avec respect de l’espace intersphinctérien

Stade 3 Stade 4
Envahissement de l’espace intersphinctérien Envahissement
<1cm du sphinctère externe
Envahissement des releveurs
12 cm

7 cm

Les
2 cm
releveurs
Bas Rectum
0

Appareil sphincterien
Fascia recti

Les
releveurs

Appareil sphincterien
SI tumeur antérieur
SI tumeur postérieur ou latéral ?
Localiser la tumeur
Un peu de cancérologie…

dire n’importe quoi


TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

T1
Tis
T3
T2
T3
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant
Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

T1
Tis
T3
T2
T3
Préciser l’extension tumorale pariétale

T4
Extension tumorale en profondeur
T1
Tis
T3
T2
T3

Taux de survie à 5 ans de


- 54% si extension tumorale > 5mm
- 85% si extension tumorale ≤ 5mm

Merkel S et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001
Préciser l’extension tumorale pariétale

Marge circonferentielle
T4

T1
Tis
T3
T2
T3

2007
T3
Extension en profondeur identique
mais CMR ≠ donc pronostic différent
Rectum

T3
CMR
T3

Extension en profondeur
Marge de résection circonférentielle

Fascia recti
Distance Fascia recti – tumeur:
- Groupe 1: ≤ 1mm
- Groupe 2: > 1 à 5mm
- Groupe 3: > 5mm
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
T2
T1
Tis
M0 : pas de métastase
T3
M1 : métastases à distance
Péritoine

T1
T4a T2

Rectum T3a/b =Extension en


profondeur
<5mm

T4b
T3c/d =Extension en
profondeur
>5mm

Organes Mésorectum
adjacents
Fascia recti
Comment est défini le résidu tumoral ?
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0
• R1
• R2
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Quelle est la performance de l’IRM dans la mesure
de la marge de résection circonférentielle ?

Prédiction de la marge de résection circonférentielle


=
Concordance de 93% entre l’IRM et l’anatomopathologie
La « zone interdite » du mésorectum
Intérêt pronostic du « T » ?

T2

T3 T3

La marge de sécurité latérale serait


un facteur pronostic > au « T »
Intérêt pronostic du « T » ?

T2

T3 T3

Ainsi un T3 « faible » aurait le même pronostic qu’un T2


Quel est le « T » ?

Adénocarcinome du moyen rectum classé pT2


Quel est le « T » ?

Les spicules correspondent à une réaction desmoplastique !


Quel est le « T » ?

En pratique dans votre CR proposer


- soit un T2 avec réaction desmoplastique
- soit un T3 limité
Car même prise en charge!
Notion de T3 « faible » et T3 « fort »

Une extension > 5mm au mésorectum serait un facteur péjoratif


2011
2011
Où est la récidive ?
Préciser le statut ganglionnaire

Mais sur quelle critère?


2003
2003
Préciser le statut ganglionnaire

• Une adénopathie est considérée comme suspecte


– Contours spiculés et mal limtés
– Héterogène ( intérêt de l’injection?)
– Taille
• > 5 mm diamètre (grand axe) pour les ganglion du mésorectum
• > 1 cm pour les autres

– Drainage ascendant: promontoire


– Inguinal uniquement bas rectum
Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR

Extension ganglionnaire
- Tous les ganglions sont mesurés selon leur petit axe
- Ganglions dans le mésorectum
Absence
Présence
Nombre
Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm)
Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N
Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti (en mm)
- Autres ganglions pelviens : Oui (siège) / Non
1

3
Drainage
1. Mésentérique inférieur
2 2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal

4
1

3
Drainage
1. Mésentérique inférieur
2 2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal

4
1

4
Préciser le statut ganglionnaire
Rechercher des adénomégalies en dehors du mésorectum

Facteur prédictif le plus fort pour survie et récidive locale


Cas 5bis
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
CMR de l’EMVI
Rectum

CMR

CMR de la tumeur

CMR des N+
Fascia recti
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant
Extension vasculaire
Un peu de radiologie…

dire n’importe quoi


Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale

Distance between the rectal wall and mesirectal fascia mesured by MRI: effect of rectal distension and
implications for propérative prediction of a tumor-free circumferential resection margin. Clin Radiol 2006. Slater et al
Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale

Locally advaned rectal cancer: MR imaging in prediction of reponse after preopertive


chemotherapy and radiation therapy. Radiology 2009. Barbaro et al
Opacification du rectum

A B

Cas 8
12 cm

Haut Rectum

7 cm

10 cm

2 cm
Bas Rectum
0
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
2DTSE oblique
2DT2TSE oblique 3DT2
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique

• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :
– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la
tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur


– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Conclusion
Prise en charge différentes en fonction « du rectum »

Haut Rectum
7-12 cm des releveurs

Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs

Bas Rectum
0-2 cm des releveurs

Canal anal
Place de l’IRM
dans le bilan d’extension initial
du cancer du rectum
Place de l’IRM
dans le bilan d’extension initial
du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes


Fascia recti

Les
releveurs

Appareil sphincterien
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum

+ T3 « faible »

TTT néoadjuvant
La « zone interdite » du mésorectum

La question posée au radiologue:


Peut proposer une résection RO au patient sans traitement néoadjuant?
Les impératifs R0

• Mésorectum = 5cm

• Paroi rectale- muqueuse = 1cm

• Clairance latérale >1mm


Les 4 réponses
à fournir dans vos CR

• Quel est l’extension loco-régionale de la tumeur?


– Classification mrT
– Classification N
• Quel est la marge de résection longitudinale?

• Pour les tumeurs étendues au mésorectum:


– Quelle est la marge de résection circonférentielle?
• Pour les tumeurs du bas rectum:
– Quel est l’état de l’appareil sphinctérien?
Bilan initial locorégional du cancer du rectum :
Points clefs du Compte rendu
Fiches de compte rendu structuré
Site de la SFR

Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR

IRM
Cancer du Rectum
Bilan initial
Avant Après
Marge longitudinale?

53 mm = Moyen rectum

ETM

TTT néoadjuvant? Si T3 ou N+
Petit T3 ou T2 avec réaction desmoplastique
avec Marge de sécurité latérale > 5 mm

Radiothérapie néoadjuvante?

On peut aussi discuter la chirurgie d’emblée


car petit T3
N+ avec Marge de sécurité latérale > 6 mm

Radiothérapie néoadjuvante?
Synthèse et Conclusion

• Identification et localisation de la lésion


– Tumeur du Moyen rectum circonférentielle

• Classification T et N proposée
– T3 « faible » N+

• Préciser la distance séparant


– la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm
– les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm
Synthèse et Conclusion

• Identification et localisation de la lésion


– Tumeur du Moyen rectum circonférentielle

• Classification T et N proposée
– T3 « faible » N+

• Préciser la distance séparant


– la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm
– les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm