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REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

Union-Discipline –Travail
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DECLARATION N°
du

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,


CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECEPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

FORMULAIRE UNIQUE DE DECLARATION


ET DE PAIEMENT DES IMPOTS ET TAXES

RNI RSI
PERIODE
DE DECLARATION
SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE
Mois Trim. Année

1- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE
Nom et prénoms ou Raison sociale : Sigle:

Nom du dirigeant de l’entreprise :

NCC: Objet ou activité: 

Adresse : Commune : Tél: BP: Email :

Quartier : Rue: N° du lot: Ilot:

Références cadastrales : Section : Parcelle :

2- IMPOTS ET TAXES A ACQUITTER


2.1 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT UNIQUE 1

N° Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER


Tiers exigibles de l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC)
1 0 0 0
ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF)
2 Impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC) / (Pétrole/Gaz) 0 0

3 Etat trimestriel détaillé des opérations des pétroliers réalisées avec les prestataires, etc. (ETORP) 0 0
Tiers exigible de l’impôt sur les bénéfices non commerciaux (IBNC)
4 0 0 0
ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF)
5 Déclaration pays par pays ( DPPAYS)

6 Taxe sur la valeur ajoutée (Hors CME/ DGE) 2 (TVA) 0 0

7 Taxe sur les opérations bancaires (TOB) 0 0

Impôt sur les traitements et salaires (ITS) 0 0

Etat récapitulatif des salaires, et des rémunérations assimilées payées durant l'année (Etat301) 0 0
8 Etat récapitulatif des rémunérations versées à des contribuables n'ayant pas qualité de salariés de
l'entreprise ( Etat302)
Impôt sur les traitements et salaires des prestataires des services pétroliers (ITS_PGAZ) 0 0

9 Contribution des patentes et licences (Hors DGE) 2 (PATCOM) 0 0 0

Impôt sur le revenu des valeurs mobilières (IRVM) 0 0


10
Impôt sur le revenu des valeurs mobilières des prestataires des services pétroliers (IRVM_PGAZ) 0 0

11 Impôt sur le revenu des créances (IRC) 0 0

12 Droits d’accises (taxe sur les tabacs, taxe sur les boissons et autres taxes spécifiques (TSTBC)) 0 0

Taxe sur les contrats d’assurances (TASSUR) 0 0


13
Taxe sur les contrats d’assurances des prestataires des services pétroliers (TASSUR_PGAZ) 0 0
Taxe sur les entreprises de télécommunications et des technologies
14 0 0
de l’information et de la communication (TETTIC)
Taxe spécifique sur les communications téléphoniques et les technologies
15 0 0
de l’information et de la communication (TSCT)
16 Taxe sur le caoutchouc granulé spécifié (TCGS) 0 0

17 Taxe d’exploitation pétrolière (TEP) 0

18 Prélèvement jeux casino (PJC) 0 0

19 Acompte d’impôt sur le revenu du secteur informel (AIRSI) 0 0

20 Taxe de consommation sur les produits pétroliers perçue en régime intérieur (TCPP) 0 0

21 Taxe sur les ventes de bois en grumes (TVBG) 0 0

22 Taxe pour le développement touristique (TDT) 0 0


Taxe d'enregistrement sur les actes de confirmation de vente du café cacao, anacarde, coton
23 0 0
(ENRPEXPORT)

Total 0 0 0

Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts

Numéro de chèque ou référence du virement bancaire Date Banque ou établissement Montant

Espèces

Total (a) 0

NB: Pour les espèces, porter la référence de la quittance (Réservée à l'Administration)1/3


……………………………………………………………………….
2.2 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT INDIVIDUALISE 3

N° Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER


Retenue à la source sur les paiements faits aux prestataires de services
0 0
du secteur informel (PPSSI)
24 Etat récapitulatif des retenues sur le montant des prestations de services des entreprises soumises au
régime de l'impôt synthétique ou de la taxe forfaitaire des petits commerçants et artisans. (PPSSIREGUL)

25 Retenues à la source au titre de l’impôt BIC (RIBIC) 0 0

26 Retenues à la source au titre de l’impôt BNC (RIBNC) 0 0

Fonds d’Entretien Routier (FER) 0 0 0


27 Contribution des patentes (DGE) 4 (PATCOM_S)
Etat et Collectivités territoriales 0 0 0

28 Cotisations professionnelles pour le FIRCA 0 0

29 Prélèvement additionnel sur les jeux de casino, de machine à sous et sur les jeux de hasard (PAJC) 0 0

30 Prélèvement sur les gains provenant des jeux de hasard (PGJH) 0 0

31 Redevance de régulation des marchés publics (RRMP) 0 0


5
32 Taxe sur la valeur ajoutée (CME/ DGE) (TVA_S) 0 0

33 Taxe sur la publicité (TPUB) 0 0

34 Taxe spéciale sur le tabac pour le développement du sport (TSTDS) 0 0

35 Taxe d’apprentissage (FDFP_TA) 0 0

36 Taxe additionnelle à la formation professionnelle continue (FDFP_TFC) 0 0

37 Taxe spéciale d’équipement (TSE) 0 0

38 Taxe pour le développement des nouvelles technologies en zones rurales (TDNTZR) 0 0

39 Taxe de solidarité, de lutte contre le SIDA et le tabagisme (TSIDA) 0 0

40 Taxe spéciale sur certains produits en matière plastique (TSPMP) 0 0

41 Taxe d’embarquement sur les billets d’avion (TEBA) 0 0

42 Redevance Radio Télévision Ivoirienne (à reverser par la CIE) (RRTI) 0 0

Taxe sur la valeur ajoutée des producteurs d’électricité Part Etat 0 0


43
(TVAPSE) Part Secteur Energie 0 0

44 Prélèvement au profit de la promotion de la culture (PPPC) 0 0

45 Taxe spéciale pour la préservation et le développement forestier (TSPDF) 0 0

46 Taxe sur l’exportation de la ferraille et des produits ferreux (TEFPF) 0

47 Taxe de salubrité et de protection de l’environnement (TSPE) 0 0

48 Taxe rémunératoire pour l'enlèvement des ordures ménagères (à reverser par la CIE) (TREOM) 0 0

6 Fonds d’Entretien Routier (FER) 0 0


Taxe sur les véhicules à moteur (à reverser par la SICTA)
48
(VIGNETTE) Etat et Collectivités territoriales 0 0

49 Droits de timbre et quittances (DTIMBRE) 0 0

50 Taxe sur la valeur ajoutée pour compte de tiers (TVA_CT) 0 0

51 Taxe ad valorem (TADV) 0 0

52 Déclaration Foncière (DFON)

53 Retenue a la source a titre d'acompte d'impôt sur les revenus locatifs (RIRL) 0 0

54 Taxe sur les exédents des montants des cautions et avances sur loyer autorisés(TECAL) 0 0

55 Taxe portuaire et aéroportuaire (TPA) 0 0

TOTAL 0 0 0

Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts


Numéro de chèque ou référence du virement IMPOTS ET
Date Banque ou établissement Montant
bancaire ou quittance TAXES7

Total (b) 0

2/3
2.3 AUTRES (A PRECISER)8

NUMERO DE CHEQUE OU REFERENCE DU


IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER
VIREMENT BANCAIRE OU QUITTANCE

TOTAL 0 /// 0 0

TOTAL (c) 0

MONTANT TOTAL (a+b+c) 0

RESERVE A L’ADMINISTRATION

A le Signature du déclarant

1/ Emettre un titre de paiement unique (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes
2/ Impôts acquittés par les contribuables relevant des services d’Assiette des Impôts divers
3/ Emettre un titre de paiement individualisé (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes
4/ Contribution des patentes acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE)
5/ TVA acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE), des centres de moyennes
Entreprises (CME)
6) Produit de la taxe sur les véhicules à moteur reversé par la SICTA relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE)
7) Préciser l'abréviation de la nature d'impôt ou de la taxe corespondante
8) Toute déclaration spécifique non prévue doit être jointe au présent formulaire..

3/3

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