Vous êtes sur la page 1sur 28

Okołooperacyjne stosowanie

antybiotyków w profilaktyce zakażeń

dr hab. med. Jadwiga Mészáros, prof. dr hab med Jacek Szmidt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej,

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Rodzaj i zakres profilaktyki oraz wybór leków ustala i akceptuje


Kierownik Kliniki
Plan

• Ogólne zasady stosowania antybiotyków w profilaktyce:


Odrębności zaleceń CDC i Naszej Kliniki
• Praktyczny schemat postępowania w zależności od
choroby podstawowej, rodzaju operacji, stopnia zakażenia
pola operacyjnego i czynników ryzyka
• Odrębności profilaktyki:
u chorych uczulonych na beta-laktamy
w reoperacjach zwiększonego ryzyka
w operacjach pilnych w ciąży
Cel - okołooperacyjne stosowanie
antybiotyków

• Zapobieganie powikłaniom septycznym


nabytym podczas operacji czystej i czystej/ zakażonej
lub bezpośrednim, wczesnym okresie pooperacyjnym
rozległe operacje brzuszne;
wszczepienie biologicznych i sztucznych protez
przeszczepienie narządów unaczynionych
Rodzaj operacji i zakażenie pola operacyjnego
Gray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51

NNIS System report. AJIC 2002, 30

• Czysta – jałowe tkanki i zachowanie pełnej aseptyki


• Czysta/ zakażona – bez klinicznych cech zakażenia, ale
z ryzykiem zanieczyszczenia naturalną florą:
układ pokarmowy, oddechowy, drogi rodne,
obecność nacieku zapalnego bez ropy
• Zakażona – ogólne objawy septyczne
naciek zapalny, otorbione ogniska ropne
• Brudna – ropa, martwica, tkanki pourazowe,
Obecność wydzielin i wydalin ( kał )
Zalecenia w standardach CDC
Gray SH. Hospital Physicians 2007,Nov.41-51

Anaya DA. Textbook of Surgery 18th ed, Sabiston 2008, 299-327

• Zakażenie pooperacyjne – nabyte podczas


operacji
• Profilaktyka okołooperacyjna – „krótki kurs”
stosowania antybiotyku w zapobieganiu
zakażeniom podczas operacji czystej i
czystej / zakażonej
Zakażenie pooperacyjne – SSI

• Zakażenie rany
• Zakażenie głębokie: naciek, ropień, ropowica
przetoka i krwotok septyczny
zapalenie otrzewnej, niedokrwienie i martwica
jelita
• Zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego
• Gorączka we wczesnym okresie pooperacyjnym
Profilaktyka okołooperacyjna – wybór leku

• „prosty lek” – wąski i określony zakres


działania
• właściwa farmakokinetyka – penetracja
tkankowa
• potwierdzona skuteczność mała toksyczność
• lek tani – jeśli możliwe
• polityka antybiotykowa ?
Profilaktyka okołooperacyjna – wybór leku

• Cefalosporyny – aktywność zróżnicowana


cefazolina – w ograniczonym zakresie
do operacji brzusznych nie !
cafuroksym, cefamandol – historia, drogie leki
ceftriakson - optymalny wybór
cefoperazon, sulperazon – drogi lek
Wybór – aktywność wobec beztlenowców

• Metronidazol – jama brzuszna – główne


wskazanie
• Ticarcylina/ klaw. – Timentin – ważny lek
• Amox/klaw Augmentin – rzadko
• Amp/sulbactam Unasyn – nie stosować
• Klindamycyna – rzadko
Inne rzadko stosowane leki

• Aminoglikozydy - uczulenie na beta-laktamy


Netilmicyna, amikacyna
Gentamicyna – nie – toksyczność !
• Chinolony – uczulenie na beta-laktamy
 Ciprofloksacyna – rozwój oporności, hepato i
nefrotopksyczność
 Lewofloksacyna – Tavanic – prawdopodobnie przyszłość
Większa aktywność, „ lepsza farmakokinetyka” mniejsza
toksyczność
Czas stosowania i rodzaj profilaktyki

Przed operacją - Beta-laktamy 60-30 min;


Aminoglikozyd 120-60 min
• Profilaktyka typowa – krótka: 1– 3 dawek w dniu operacji
• Profilaktyka przedłużona – 1 – 3 doby:
 ryzyko nabycia zakażenia we wczesnym okresie,
 rozległe operacje brzuszne,
 operacje naczyniowe z wszczepieniem sztucznych protez,
 niedokrwienie jelit, reoperacja ze wskazań pilnych
Amikacyna 500 mg

surowica (n=13) otrzewna (n=13)

surowica otrzewna

czas (min)
Netilmicyna 200 mg iv

surowica (n=30) otrzewna (n=30)

surowica otrzewna

czas (min)
Leczenie profilaktyczne
(pre-emptive therapy)

Leczenie chorych z wysokim ryzykiem zakażenia,


bez rozpoznania choroby septycznej :
• Biorca przeszczepu,
• Leczenie profilaktyczne przeciwgrzybicze
• Reoperacja ze wskazań pilnych
• Kolejna reoperacja naczyniowa
Reoperacja – profilaktyka zakażeń

• Planowa bez zakażenia w wywiadzie – wskazania


jak w operacji czystej i czystej zakażonej
• Ze wskazań pilnych we wczesnym okresie
lub przebyte zakażenie:
 wskazania do profilaktyki przedłużonej
lub leczenia profilaktycznego
 wybór leku często rozszerzony – decyzja indywidualna
Choroby chirurgiczne jamy brzusznej
-profilaktyka

• Operacje czyste/zakażone, lub zakażone


• Antybiotyki „proste” aktywne wobec:
pałeczek jelitowych , beztlenowców
• Ryzyko zakażeń gronkowcowych, enterokokowych i
Candida
 Jelito grube, rak, reoperacja, niewydolność nerek, HD
 Obciążający wywiad kardiologiczny
• Profilaktyka krótka  przedłużona
 wczesne leczenie
Glikopeptydy w profilaktyce
okołooperacyjnej

Ryzyko zakażeń gronkowcowych MR i enterokokowych


• Reperacja, przebyte zakażenia i operacje naczyniowe
• Obciążający wywiad kardiologiczny, HD
• Jelito grube – rak, chemioterapia i radioterapia
Wybór:
• Teikoplanina: mniejsza toksyczność, lepsza penetracja
większa skuteczność
• Wankomycyna: nie stosować w profilaktyce
Edicin – lek nieczyszczony, większa toksyczność,
Karbapenemy w profilaktyce –
wskazania indywidualne

Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem


• Przeszczep narządów unaczynionych, głównie
trzustka i nerka, wątroba
• Reoperacja
• Operacja pilna w ciąży
Leki przeciwgrzybicze w profilaktyce

Nie stosować profilaktycznie w ciąży


• Wybór: flukonazol w kontynuacji itrakonazol
• Rozległe operacje przewodu pokarmowego, z
powodu urazu lub nowotworu
• Przetoka jelitowa
• Operacje u chorych w immunosupresji
• reoperacje z otwarciem przewodu pokarmowego
i dróg moczowych
Choroby chirurgiczne jamy brzusznej –
profilaktyka okołooperacyjna

Ukierunkowana na naturalną florę przewodu


pokarmowego:
• Pałeczki jelitowe (względnie beztlenowe)
• Beztlenowce: Bacteroides i Clostridium
• Gronkowce i enterokoki w wybranych sytuacjach
• Grzyby z rodzaju Candida
Przepuklina – profilaktyka okołooperacyjna

• „Prosta” mały zakres operacji


bez czynników ryzyka – bez profilaktyki
• Duża, nawrotowa, lub wszycie siatki
Ceftriakson - jedna dawka
• Przepuklina uwięźnięta:
 profilaktyka podstawowa
metronidazol plus ceftriakson
 leczenie podstawowe decyzja śródoperacyjna
metronidazol plus ceftriakson
Przełyk – operacja pilna i planowa

• Rak przełyku – laparotomia zespolenie z żołądkiem


Profilaktyka przedłużona 2– 3 doby, decyzja chirurga
 amox/klaw plus ceftriakson plus flukonazol
 metronidazol plus ceftriakson plus flukonazol
• Operacja paliatywna, stent
jedna dawka amox/klaw lub ceftriakson
lub bez profilaktyki
• Pourazowe uszkodzenie przełyku, przetoka
Przedłużona profilaktyka j.w. lub leczenie
Pęcherzyk i drogi żółciowe

• ECPW – diagnostyka i leczenie


 Ceftriakson lub cefoperazon lub bez profilaktyki
• Cholecystektomia ( otwarta i laparoskopowa) planowa
Bez czynników ryzyka
 Ceftriakson lub cefoperazon lub bez profilaktyki
• Cholecystektomia i operacje dróg żółciowych, czynniki
ryzyka
 wskazana przedłużona profilaktyka:
ceftriakson lub cefoperazon plus metronidazol plus flukonazol
Pęcherzyk i drogi żółciowe (cd.)

• Cholecystektomia i rozpoznanie
śródoperacyjne:
Zapalenie dróg żółciowych z naciekiem
zapalnym i obecnością ropy:
rozpocząć leczenie: rozważyć karbapenem,
imipenem lub meropenem
Operacje naczyniowe z leczeniem
wewnątrznaczyniowym i klasycznym

• Tętniak aorty i innych naczyń – leczenie


wewnątrznaczyniowe – Stent-graft
• Tętniak aorty – operacja klasyczna i hybrydowa
• Operacje naczyniowe – inne niż tętniak –
Z użyciem protezy z tworzywa sztucznego

Profilaktyka krótka –
ceftriakson 2g przed operacją
Reoperacje naczyniowe –
bez klinicznej postaci zakażenia

Profilaktyka przedłużona lub wczesne leczenie


• Decyzja indywidualna, po uzgodnieniu z
Kierownikiem Kliniki
• Rozważyć leczenie skojarzone
 Powikłania chirurgiczne i zakres operacji
 Wywiad septyczny i prawdopodobne lub potwierdzone
zakażenie przeszczepu
 Ryzyko zakażenia przez oporne szczepy:
Staphylococcus, Enterococcus, Pałeczki Gram (–)
i beztlenowce
Profilaktyka w pilnych operacjach w ciąży

Leki o małej toksyczności dla matki i dziecka,


bezpieczeństwo znane z doświadczenia leczenia w ciąży
• Spiromycyna
• Karbapenemy
• Cefalosporyny – nie stosować starych leków
• Penicyliny i skojarzone preparaty z inhibitorem –
mało toksyczne, ale ryzyko rozwoju alergii u dziecka
Dziękuję