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Traitement de la NAFLD :

mesures pratiques dont le style de vie

Dr A. Salle, Dr J. Boursier

XVIIIe symposium d’Hépato-Gastroentérologie


Angers – 11 juin 2010
Plan

• Règles hygiéno-diététiques
- Rationnel
- Efficacité
- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge


Plan

• Règles hygiéno-diététiques
- Rationnel
- Efficacité
- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge


ALIMENTATION SEDENTARITE

OBESITE

SYNDROME
METABOLIQUE
SAS DIABETE

CARDIO
VASCULAIRE
NAFLD
NAFLD et Nutrition

Contrôles NAFLD

*
Kcal /j

Zelber-Sagi,
J Hepatol 2007
Grammes par jour
NAFLD et Nutrition

Zelber-Sagi et al, J Hepatol 2007


NAFLD et Nutrition

Zelber-Sagi et al, J Hepatol 2007


Stéatose et
« soft drinks »
Abid et al, J Hepatol 2009
Stéatose et « soft drinks »

Abid et al, J Hepatol 2009


Inflammation hépatique et glucides

Solga et al, Dig Dis Sci 2004


Fructose et lésions hépatiques

Lésion Consommation Age


hépatique Fructose Tous < 48 ans ≥ 48 ans
0 doses -
Stéatose 1-7 doses 0,7 (0,4-1,1) - -
≥7 doses 0,4 (0,2-0,9) 1,0 (0,6-1,9) 0,2 (0,1-0,5)
0 doses -
Inflammation 1-7 doses 0,8 (0,5-1,4) - -
≥7 doses 1,1 (0,6-2,3) 0,9 (0,5-1,8) 2,5 (1,0-6,2)
0 doses -
Ballonnisation 1-7 doses 0,9 (0,5-1,5) - -
≥7 doses 1,4 (0,7-2,7) 1,5 (0,8-2,8) 2,5 (1,0-6,0)
0 doses -
Fibrose 1-7 doses 0,9 (0,6-1,5) - -
≥7 doses 2,6 (1,4-5,0) 3,2 (1,7-6,1) 3,2 (1,4-7,4)

Abdelmalek et al, Hepatology (in press)


Inflammation hépatique et Fructose

Abdelmalek et al, Hepatology (in press)


NAFLD et Nutrition

Targer et al, Dig Liver Dis 2010


NAFLD et Activité Physique

Church et al, Gastroenterology 2006


NAFLD et
Activité Physique
Zelber-Sagi, Hepatology 2008
NAFLD et Activité Physique
p=0,006

Perseghin et al, Diabetes Care 2007


NAFLD et Activité Physique

Perseghin et al, Diabetes Care 2007


ALIMENTATION SEDENTARITE

OBESITE

SYNDROME
METABOLIQUE
SAS DIABETE

CARDIO
VASCULAIRE
NAFLD
REGIME EXERCICE
ALIMENTAIRE PHYSIQUE

OBESITE

SYNDROME
METABOLIQUE
SAS DIABETE

CARDIO
VASCULAIRE
NAFLD
REGIME EXERCICE
ALIMENTAIRE PHYSIQUE

↓ OBESITE

SYNDROME
METABOLIQUE
SAS DIABETE

CARDIO
VASCULAIRE
NAFLD
REGIME EXERCICE
ALIMENTAIRE PHYSIQUE

↓ OBESITE

SYNDROME
METABOLIQUE
SAS DIABETE

CARDIO
VASCULAIRE
NAFLD
Plan

• Règles hygiéno-diététiques
- Rationnel
- Efficacité
- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge


Objectifs à atteindre
- Rendre négative la balance énergétique → perte de poids
de 5 à 10 % et la maintenir à long terme
- Améliorer la composition corporelle →  tour de taille (

masse grasse) et  masse musculaire

Effets indépendants et synergiques sur la NAFLD


135

130
POIDS (KG)

125

Série1

120

115

110
M0 M2 M3 M6 M8 M10 12 M18 M24
TEMPS
Moyens à mettre en oeuvre
- Activité physique modérément intense au mieux quotidienne
(7j/7j) au minimum 5j/7.
-Alimentation équilibrée et structurée modérément hypocalorique
Pourquoi ?
C’est efficace
Exercice Physique

Activité physique après


3 mois :
Taux de patients (%)

St Georges, Hepatology 2009


Exercice Physique

*
* vs baseline
Activité physique après
3 mois :

* *
* * *
* *
* *
*

St Georges, Hepatology 2009


Exercice Physique

* vs baseline *
*
Activité physique après
3 mois :

** *
*
* *
* *
*
*

St Georges, Hepatology 2009


Exercice Physique

*
*
*
Poids ALAT HOMA VO2 VAT AG libres TG
sériques Hépatiques

Johnson, Hepatology 2009


Régime Diététique + Exercice Physique

-0,2% -0,3
-1,1
-19.3% -1,4
* -2,4

*
-50,4%

-9,3%
*
Après un an de programme :

Promrat, Hepatology 2010


Régime Diététique + Exercice Physique

R = 0,497

Promrat, Hepatology 2010


Efficacité des règles hygiéno-diététiques
Auteur n Biologie Histologie
TA TG HDL Glycémie HOMA Stéatose Inflammation Fibrose
Ueno
25 ↓ - - ↓ - ↓ ↔ ↔
1997
Hickman
2004
43 ↓ - - - - ↓ - -

Huang
2005
23 ↔ ↔ ↔ - ↓ ↔ ↓ ↔

Oza
2009
61 ↓ ↓ ↔ ↓ ↓ - - -

St Georges
2009
165 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ - - -

Pomrat
2010
21 ↓ - - ↔ ↔ ↓ ↓ ↔
Théorie énergétique
Notion de balance
énergétique

DEPENSES ENTREES

• ACTIVITÉ PHYSIQUE • ALIMENTATION


Poids 20 %
• Metabolisme Base
Masse 70 %
Musculaire • Thermogénèse Post Prandriale
10 %

Equilibre => poids stable


La balance énergétique du patient
NAFLD

DEPENSES
⊕ Stockage Lipidique
ENTREES

SEDENTARITÉ + DESEQUILIBRE
ALIMENTAIRE
• QUANTITATIF
• QUALITATIF ↑ Lip ↑ Prot ↑Gluc simples ↓ Gluc complets
Effets de la prise en charge diététique
isolée sur la composition corporelle

MASSE GRASSE

Repos (MB)

MASSE MAIGRE Dépenses E

Exercice

- Effet métabolique transitoire


- Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide
Intérêt d’une prise en charge globale
sur la balance énergétique

ENTREES

DEPENSES ⊕ Perte Ponderale

ACTIVITÉ PHYSIQUE + EQUILIBRE


ALIMENTAIRE
Effets de l’activité physique
MASSE GRASSE

Repos (MB)

MASSE MAIGRE Dépenses E

Exercice
135

130
POIDS (KG)

125

Série1

120

115

110
M0 M2 M3 M6 M8 M10 12 M18 M24
TEMPS
Recommandation AISF (Italiennes)

• “Lifestyle changes include weight loss, dietary changes, reduction


of sedentarity and physical exercise. They are best accomplished
through cognitive-behaviour therapy, which should always be
implemented as first-line therapeutic option, regardless of the
severity NAFLD/NASH.”
Level of evidence: II / Strength of recommendation: A

• “Daily physical activity should be measured in each patient and


counselling for exercise should be provided (…). Any increase in
physical activity over baseline or even avoidance of sedentariness
is desirable, but vigorous exercising should be avoided in
individuals known to be prone to cardiovascular disease.”
Level of evidence: II / Strength of recommendation: A
« Position paper » EASL (Européen)

• “Weight loss, physical exercise, reduction of sedentary lifestyle


and dietary changes should be implemented as first-line therapy,
ideally on a long-term basis, in all patients with NAFLD/NASH,
regardless of the severity of their liver disease.”
“The best results are obtained with a multidisciplinary yet
personalized approach.”

• “The efficacy of these measures should be assessed after a 6-


month period; if ineffective, additional therapeutic options such
as pharmacologic therapy might then be considered.”
En pratique à quoi ça correspond ?

Comment aider votre patient à atteindre


ces objectifs ?
Régime Diététique + Exercice Physique

*
*
*
* *
*
* vs baseline *

Après 6 mois de prise en charge multidisciplinaire

67,2 % de perdus de vue Oza, J Gastroenterol 2009


Adhésion aux règles hygiéno-diététiques

10

43 -9,4%
35 21

Hickman, Gut 2004


Comment conduire le patient à changer
son hygiène de vie ?
Lui exposer la situation :
→ rôle de son mode de vie actuel dans la survenue de
sa pathologie, sans le culpabiliser.
- Vous êtes victime de l’occidentalisation de notre mode de vie :
- sédentarité
- alimentation riche en sucres rapidement assimilables et en
acides gras saturés, accès facile à une nourriture riche.
- Ces deux éléments sont la cause directe de votre maladie hépatique
- Pour vous traiter il est indispensable que nous réussissions à vous
aider à retrouver une hygiène de vie plus saine associant :
- la pratique d’une activité physique quotidienne
- une alimentation normale c’est-à-dire équilibrée sur le plan de la
qualité et adaptée à vos besoins sur le plan de la quantité
« Position paper » EASL (Européen)
Activité physique
• “Physical activity targets derived from diabetes prevention trials and
supported by International Societies could be applied to adult patients
with NAFLD/NASH:
– at least 150 min per week of moderate-intensity physical activity
(brisk walking)
– and at least 75 min per week of vigorous-intensity physical activity
(jogging),
– in addition to muscle strengthening activities twice a week.”

• “However, individualized counseling is preferable and even limited


physical activity is better than none, therefore any increase over baseline
is preferable.”

• “Avoiding sedentary time outside the periods of physical exercise is


equally important. »
1. Argumenter la prescription :
- c’est bon pour votre état de santé en général
- ça va améliorer vos capacités physiques :
- ce sera de plus en plus facile,
- vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de
tous les jours,
- c’est aussi important que l’alimentation équilibrée
Adhérence aux règles hygiéno-diététiques

Frith, J Hepatol 2010


Perte de poids
et
qualité de vie

Hickman, Gut 2004


Qu’entend-on par activité physique ?
Activité Physique Globale

Activité Physique de la vie Activité Physique Spécifique


quotidienne

Activité dans le cadre du travail Pratique d’un « sport »

Entretien du lieu d’habitation Exemple : la Marche

Prise en charge des enfants

Transports
Le Niveau d’Activité Physique
Favorable à la Santé
Activité Physique Globale

Pas quotidiens : 10 000 (Actif) & 12 500 (Très Actif)

Activité Physique de la vie Activité Physique Spécifique


quotidienne

≈ 7000 Pas quotidiens ≈ 3000-4000 Pas quotidiens

Utilisation d’un podomètre ≈ 30 minutes de marche

Pas quotidiens : < 5 000 (Inactif) & 5000< Faiblement Actif <10000
2. Prescrire une activité adaptée
1. Au mode de vie / emploi du temps, (« je n’ai pas le temps »)
2. Aux goûts du patient (« j’ai horreur de courir, j’aime bien nager,
faire du vélo »)

3. Activité physique ≠ sport


4. Se baser sur les capacités présentes et les valoriser
(pouvez vous marcher sans douleur ? Faire du vélo? Combien de
temps ?....)
5. Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo
d’appartement, tapis de marche)

6. Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo,


descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause
déjeuner….)
7. Capacités physiques
3. Recommandations sur l’Activité Physique Spécifique
Aérobie (marche, vélo, natation) :
 ≥ 30 min 5 à 7 × sem ou 45 min 3 x sem.
 En continu ou en fractionnement (Ex 3 × 10 min).
 Intensité modérée « incapable d’aligner 3 mots en marchant».
 3-5 min d’échauffement préalable  augmenter progressivement le
rythme jusqu’à l’intensité modérée.
 3-5 min de récupération active  diminuer progressivement le
rythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.
4. Recommandations sur l’Activité de la vie quotidienne :
 Aller acheter son journal ou son pain à pieds, laisser sa voiture
un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avant
le sien.
 Bricoler, jardiner, cuisiner
 Ne pas prendre l’ascenseur ni les escalators
 Aller au travail en vélo
 Diminuer son temps de télévision, d’ordinateur, de lecture, de
travaux manuels
Principaux obstacles à la pratique de
l’activité physique

⇒ Importance de transmettre des messages positifs lors des


consultations ultérieures (toujours un bénéfice de passer de l’absence d’activité à
une activité physique même faible),

⇒ Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer la pratique de


l’AP :
 proposer une prise en charge nutritionnelle spécialisée
 Intégrer des ateliers spécifiques d’éducation physique dans le cadre de
l’éducation thérapeutique
Recommandations AISF (Italiennes)
Régime diététique

• “All NAFLD patients should receive counselling for a low


carbohydrate and low saturated fat diet, avoidance of fructose-
enriched soft drinks and increased consumption of fruits and
vegetables.”

• “Overweight individuals and those with visceral obesity should


follow a hypocaloric diet aimed at 0.5 kg/week weight loss.”

Level of evidence: II / Strength of recommendation: A


« Position paper » EASL (Européen)
Régime diététique
• “At present, aiming for a weight loss of 7% (…) appears to be a
reasonable compromise in overweight and mildly obese patients.”

• “Any type of diet is likely to be beneficial as long as the patient adheres


to it. Behavioral therapy could help and should be implemented.”

• “The consumption of soft drinks should be kept to a minimum as should


the consumption of industrial trans-fats.”
Omega-3 dietary supplementation may lead to both metabolic and
histological improvement.”

• “There is no evidence that alcohol abstinence is beneficial for patients


with NAFLD/NASH. In fact studies have shown an inverse association
between modest wine drinking (less than a glass a day) and biochemical,
ultrasonographic or histologic evidence of NAFLD/NASH with protective
effects on diabetes, IR, and features of the metabolic syndrome.”
Comment aborder l’alimentation
normale ?
Ce qui caractérise votre patient « métabolique »
- Ne ressent ni la faim ni le rassasiement :
→ se met à table par habitude, « parce que c’est l’heure »
→ aucune difficultés à sauter des repas
→ mange de grandes quantités, aime se sentir rempli

- Appétence particulière pour les produits gras et


sucrés

Conséquences pratiques
- alimentation déstructurée en rythme et qualité :
→ 1 ou 2 repas trop riches par jour
→ stocke davantage

→ parfois grignotage
Les messages simples à faire passer
Rythme alimentaire
- 3 repas +/- 1 collation
- introduire progressivement les repas sautés (petit déjeuner)
→ ex : 1 yaourt + 1 boisson puis secondairement produit céréalier
Structure des repas
- entrée, plat de résistance, produit laitier, fruit
- ne pas se resservir, laisser la dernière cuillerée dans le plat....
- manger à table, se servir dans une assiette plus petite
Fréquence de consommation des aliments
- Se baser sur la consommation actuelle
- objectifs à atteindre progressivement : pas de restriction sévère
- ne pas parler de régime (connotation temporaire)
- pas d’interdit : réduire les produits déconseillés, supprimer les sodas
Aliments à privilégier

- glucides complets (pain ou féculent) : à chaque repas


- eau : seule boisson indispensable
- fruits : 2 par jour toujours à la fin du repas
- légumes crus et crudités : 3 par jour
- volaille (sans la peau) : 2 fois par semaine
- poissons gras (maquereau, saumon, hareng, sardine) 2 fois par semaine
- produits laitiers natures (yaourts, fromages blancs...) : 2 par jour
Aliments à consommer avec modération
- fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert)
- charcuterie : 1 fois par semaine
- fritures : 1 fois par semaine (frites, viandes et poissons panés...)
- viennoiseries : 1 fois par semaine
- vin : maximum 1 verre par jour
- beurre 10 g par jour, huile 1 c à soupe par repas
- viande rouge : 1 fois par semaine
- crèmes desserts, yaourts au fruit : 1 fois par semaine
- confiture : 1 fois tous les 15 jours
- pâtisserie : 1 fois par semaine
Aliments interdits
- sodas
- confiseries, céréales raffinées
L’équilibre alimentaire se fait sur une semaine
Quelques erreurs fréquentes à ne pas méconnaître

- ne rien mettre sur son pain le matin : erreur il sera absorbé comme
un sucre simple
- les fruits en encas : NON toujours en fin de repas sinon stockés sous
forme de TG, privilégier les produits laitiers natures en collation
- la confiture : très modérément 70 % de sucre simple (5 %
proviennent du fruit)
- les pâtes oui mais attention à l’accompagnement :
→ 1 portion de 60 g de pâtes à l’eau = 220 Kcal
→ la même + 10 g de beurre = 300 Kcal
→ la même + 10 g de beurre + 30 g de gruyère = 440 Kcal
Comment atteindre l’objectif diététique?
Prise en charge diététique spécialisée en individuel
- toujours, le plus tôt possible
- permet un suivi régulier et rapproché indispensable
- permet de se fixer un objectif unique et réaliste à atteindre d’une
consultation à l’autre
- indispensable pour entretenir la motivation, éviter le découragement

Prise en charge diététique spécialisée en groupe

- lieu d’échange et de partage des connaissances


- thèmes à aborder : lecture des étiquettes, évaluation des quantités,
choisir son menu au restaurant……
Conclusion
- Pas de restriction calorique sévère :
→ impossible à maintenir au long cours

- Banir le mot « régime » :


→ alimentation structurée : rythme sur la journée et structures des repas
→ alimentation équilibrée :
- 50 % apports énergétiques glucides complets (dont 10 %
maximum sucres simples).
- 30 % lipides (dont 10 % maximum acides gras saturés)
- 20 % protéines (poissons 2 fois par semaine, viande rouge 1
fois par semaine).

- Activité physique :
→ quotidienne intégrée à la vie quotidienne + spécifique
→ réalisable quel que soit le temps
→ adaptée aux capacités physiques du sujet
Conclusion
- Facile à dire mais difficile à mettre en pratique :
→ nombreux perdus de vue dans les études cliniques
→ Sentiment d’échec des patients qui abandonnent et ne viennent plus en
consultation

- les causes de l’échec :


→ pression sociale et familiale
→ c’est très difficile de changer ses habitudes
→ Nécessité de penser à une nouvelle organisation de sa journée
→ effets non spectaculaires : le patient veut un résultat tout de suite

- Existe-t-il des solutions ?


→ prise en charge spécialisée paramédicale (diététicienne, éducateurs médico-
sportifs) avec des personne connaissant la pathologie.
→ accompagnement psychologique voire psychiatrique (comportement alimentaire)
→ prise en charge nutritionnelle spécialisée à réserver aux échecs et aux obésité
sévères
Plan

• Règles hygiéno-diététiques
- Rationnel
- Efficacité
- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge


Ratziu, Clin Liv Dis 2009
Traitement pharmacologique de la NAFLD

Torres, Gastroenterology 2008


Glitazones : essais randomisés-contrôlés

Histologie
Auteur Année Ttt n Suivi TA
Stéatose Inflam. Fibrose

Sanyal 2004 PioG/vitE 20 6 mois ↓ ↓ ↓ ↓


Belfort 2006 PioG 55 6 mois ↓ ↓ ↓ ↔
Ratziu 2008 RosiG 63 12 mois ↓ ↓ ↔ ↔
Aithal 2008 PioG 74 12 mois ↓ ↔ ↓ ↓
Sanyal 2010 PioG 247 24 sem ↓ ↓ ↓ ↔
Glitazones : effets secondaires

• Prise de poids

• Oedèmes (4-6%)

• Insuffisance cardiaque : risque x2,5 lorsque association


glitazone + insuline vs insuline seule

• Diminution modérée de l’hémoglobinémie

• Cytolyse hépatique
- > 3N : < 0,3%
- > 10N : 0%

Yki-Jarvinen, NEJM 2004


Vitamine E vs Pioglitazone
ETUDE PIVENS
• 247 patients non-diabétiques avec stéato-hépatite prouvée histologiquement

• 3 bras :
- Vitamine E : 800 UI /j + (placebo pioglitazone)
- Pioglitazone : 30 mg /j + (placebo vitamine E)
- Placebo

• 96 semaines de traitement, PBH en fin de traitement

• Objectif principal = critère composite histologique :


- Diminution ≥1 point du score de ballonisation hépatocytaire
- Pas d’aggaravation du score de fibrose
- Score NAS final ≤3 ou diminution >2 points
Sanyal, NEJM in press
Vitamine E vs Pioglitazone

Sanyal, NEJM in press


Vitamine E vs Pioglitazone

*
% de patients avec amélioration

*
* *
*
*

Sanyal, NEJM in press


Acide UrsoDésoxyCholique (AUDC)
AUDC + Vitamine E

• 48 patients avec stéato-hépatite prouvée histologiquement et cytolyse >1,5N

• 3 bras :
- AUDC : 12-15 mg/kg/j + Vitamine E : 400 UI x2 /j
- AUDC : 12-15 mg/kg/j + placebo vitamine E
- Placebo AUDC + placebo vitamine E

• 2 ans de traitement, PBH en fin de traitement

• Objectif principal :
- Efficacité biochimique (transaminases)
- Efficacité histologique

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006


AUDC + Vitamine E

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006


AUDC
+ Vitamine E

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006


AUDC + Vitamine E

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006


AUDC + Vitamine E

Dufour, Clin Gastroenterol Hepatol 2006


AUDC + Vitamine E

*
Adiponectine (ng/mL)

Balmer et al, Liver Int 2009


AUDC : essais randomisés-contrôlés
Histologie
Auteur Année Ttt n Suivi TA
Stéatose Inflam. Fibrose

AUDC
Lindor 2004
(13-15 mg/kg/j)
107 24 mois ↔ ↔ ↔ ↔
AUDC
(13-15 mg/kg/j)
18 24 mois ↓ ↔ ↔ ↔
Dufour 2006

AUDC/vitE 15 24 mois ↓ ↓ ↓ ↓
2009 AUDC
Ratziu
EASL (30 mg/kg/j)
126 12 mois ↓ ? ? ?
2010 AUDC
Leuschner
EASL (23-28 mg/kg/j)
185 18 mois ↔ ↔ ↓ ↔
AUDC : essais randomisés-contrôlés

Histologie
Auteur Année Ttt n Suivi TA
Stéatose Inflam. Fibrose

AUDC
Lindor 2004
(13-15 mg/kg/j)
107 24 mois ↔ ↔ ↔ ↔
AUDC
Dufour 2006
(13-15 mg/kg/j)
18 24 mois ↓ ↔ ↔ ↔
2009 AUDC
Ratziu
EASL (30 mg/kg/j)
126 12 mois ↓ ? ? ?
2010 AUDC
Leuschner
EASL (23-28 mg/kg/j)
185 18 mois ↔ ↔ ↓ ↔
Acide UrsoDésoxyCholique à forte dose
Réponse métabolique à M12

Ratziu, EASL 2009


Sartans

• 7 patients
• Losartan 50 mg /j
• 48 semaines

Yokohama, Hepatology 2004


Sartans

Yokohama, Hepatology 2004


Sartans
Histologie
Auteur Année Race n Sartan Durée
Stéatose Inflam. Fibrose

Yokohama 2004 Homme 7 Losartan 48 sem ↔ ↓ (5/7) ↓ (4/7)


Goergescu 2007 Homme 12 Losartan 38 sem ↓ ↓ ↔
Ibanez 2007 Rat - Losartan - ↔
Valsartan - ↔ ↔ ↔
Fujita 2007 Rat -
Telmisartan - ↓ ↓ ↓
Hirose 2007 Rat - Omlesartan - ↓ ↓
Jin 2007 Rat - Telmisartan - ↓
Kudo 2009 Souris - Telmisartan - ↓ ↓
Sartans
Histologie
Auteur Année Race n Sartan Durée
Stéatose Inflam. Fibrose

Yokohama 2004 Homme 7 Losartan 48 sem ↔ ↓ (5/7) ↓ (4/7)


Goergescu 2007 Homme 12 Losartan 38 sem ↓ ↓ ↔
Ibanez 2007 Rat - Losartan - ↔
Valsartan - ↔ ↔ ↔
Fujita 2007 Rat -
Telmisartan - ↓ ↓ ↓
Hirose 2007 Rat - Omlesartan - ↓ ↓
Jin 2007 Rat - Telmisartan - ↓
Kudo 2009 Souris - Telmisartan - ↓ ↓
Sartans
Histologie
Auteur Année Race n Sartan Durée
Stéatose Inflam. Fibrose

Yokohama 2004 Homme 7 Losartan 48 sem ↔ ↓ (5/7) ↓ (4/7)


Goergescu 2007 Homme 12 Losartan 38 sem ↓ ↓ ↔
Ibanez 2007 Rat - Losartan - ↔
Valsartan - ↔ ↔ ↔
Fujita 2007 Rat -
Telmisartan - ↓ ↓ ↓
Hirose 2007 Rat - Omlesartan - ↓ ↓
Jin 2007 Rat - Telmisartan - ↓
Kudo 2009 Souris - Telmisartan - ↓ ↓
Effet métabolique du Telmisartan
Souris At1a-KO : contrôles vs HF/placebo vs HF/Telmisartan

Rong, Diabetologia 2010


Recommandations AISF (Italiennes)
Traitement pharmacologique
• Glitazones
“Their use should be restricted to randomised controlled trials in non-
responders to standard lifestyle changes.”
Level of evidence: II–III; Strength of recommendation: B

• Vitamine E / AUDC
“Positive results have been demonstrated for vitamin E in association
with UDCA and additional data (the large PIVENS trial of the NASH CRN
Research Group), which will soon be released, are eagerly awaited.”
Level of evidence: III; Strength of recommendation: C

• Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II


“The use of these drugs should be restricted to NAFLD subjects with
arterial hypertension until more evidence will be available.”
Level of evidence: III; Strength of recommendation: C
« Position paper » EASL (Européennes)
Traitement pharmacologique
• Stéatose : “Pharmacologic therapy is not warranted for bland steatosis.”
- “Efforts should aim at preventing extra-hepatic complications of steatosis.”
- “Annual hepatic monitoring is warranted (…).”

• NASH : “The aim of therapy is to prevent progression of liver fibrosis towards


cirrhosis and/or decompensation of cirrhosis.”
- “Liverdirected treatment could be indicated in NASH with intermediate fibrosis
(Kleiner stage 2), high histological activity and risk factors for advanced fibrosis (age
>50, diabetes, arterial hypertension or severe IR).”
- “NASH with bridging fibrosis (stage 3) and maybe, cirrhosis requires hepatic
treatment.”
- “Annual non-invasive monitoring of fibrosis is warranted (…) consideration should be
given to interval repeat biopsies in patients with stages 2 or 3 disease.”

• “Therapy of NASH could be either a 1–2 year course of therapy with glitazones or vitamin E,
preferably in association with high-dose ursodesoxycholic acid.”
Indication du traitement pharmacologique
F≥2 ou avant ?
Traitement

Effets AU TOTAL :
Etiologie Indication Type Objectif Efficacité
secondaires Indication ?

Eradication virale Puissant


Metavir Spécifique,
Virus Stabilisation/régression (Eradication de Importants F≥2
F≥2 antiviral lésions hépatiques la cause)

Pas
Kleiner d’éradication Avant F2
F≥2 Non Stabilisation/régression de la cause
NAFLD Faibles
spécifique lésions hépatiques
(EASL 2010) Effet NASH ?
antifibrosant?

Pourquoi attendre que l’hépatopathie soit à un stade avancé pour débuter


un traitement dont l’efficacité sur la cause (syndrome métabolique) est modérée
et sur les conséquences (fibrose) non démontrée ?
Plan

• Règles hygiéno-diététiques
- Rationnel
- Efficacité
- En pratique

• Traitement pharmacologique

• Algorithme de prise en charge


Surpoids

Règles hygiéno-diététiques
(Régime alimentaire, activité physique)
Quelle population cible ?

Cardio
Vasculaire Foie

Surpoids
Insulino-
résistance

Diabète
Surpoids

Règles hygiéno-diététiques
(Régime alimentaire, activité physique)

Ponction-biopsie hépatique

Stéatose NASH Fibrose / cirrhose


Critères IDF 2005
>94 cm (hommes)
Tour taille :
>80 cm (femmes)

Avec au moins deux des critères suivants :

>130/85 mm Hg
Tension artérielle :
ou traitement antihypertenseur
150 mg/dL (1.71 mmol/L)
Triglycérides :
ou traitement par fibrates
<40 mg/dL (<1.1 mmol/L, hommes)
HDL cholestérol :
<50 mg/dL (<1.3 mmol/L, femmes)
≥100 mg/dL (>5,55 mmol/L)
Glycémie :
ou traitement antidiabétique

The IDF consensus worldwide definition. May 16, 2005


Surpoids

Règles hygiéno-diététiques
(Régime alimentaire, activité physique)

• Age (> 45-50 ans)


• Sévérité syndrome métabolique (Critères IDF), HOMA
Cytolyse, rapport ASAT/ALAT (>0,8)
Hyperferritinémie
• Bilan non invasif de fibrose (test sanguin, FS)

Non Oui

Ponction-biopsie hépatique

Stéatose NASH Fibrose / cirrhose

1. Renforcer règles hygiéno-diététiques (perte de poids 5-10%)


2. Traitement de fond :
Surveillance - Si diabétique : conseiller glitazone
Bilan hépatique, HOMA (6 mois-1 an) - Si hypertendu : conseiller telmisartan
Tests de fibrose (tous les 2-3 ans) - Sinon : vitamine E (+ AUDC)
Dépistage complications extra-hépatiques - Fibrose/cirrhose sans HTA : Telmisartan ?
3. Surveillance : BH, HOMA (3-6 mois), tests de fibrose (1-2 ans)
En résumé… Avant tout :

Manger mieux… Et se bouger !!!

Eventuellement…

Les comprimés