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TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR

Technique et ostéosynthèse par voie antéro-latérale


Place des voies postérieures

Patrick TOUSSAINT
DES - Mars 2002
70%

60%

50%
AVP
DOMESTIQUE
40%
SPORT
TRAVAIL
30% RIXE

20%

10%

0%
90%

80%

70%

60%

50% Disco-ligamentaires
40%
Disco-corporéales
Mixtes
30%

20%

10%

0%
CERVICAL DORSO-LOMBAIRE
LES LESIONS DISCO-LIGAMENTAIRES

ENTORSES GRAVES

LUXATIONS PURES (bilatérales ou unilatérales)

LUXATIONS + FRACTURE ARTICULAIRE


articulaire supérieure
articulaire inférieure
fracture séparation du massif articulaire (FSMA)

HERNIE DISCALE AIGUE TRAUMATIQUE


ENTORSE GRAVE DU RACHIS CERVICAL

1 baillement postérieur du
disque
2 baillement interépineux
3 découverte articulaire sup >
1/3
4 CLICHES DYNAMIQUES
1 découverte articulaire
supérieure

2 baillement interépineux

3 baillement postérieur du
disque
+ découverte plateau supérieur
LUXATION PURE BILATERALE
41% de lésions médullaires

pointes à pointes

accrochage bilatéral
LUXATION UNILATERALE
24% atteintes médullaires 68% atteintes radiculaires
FRACTURE SEPARATION D ’UN MASSIF
ARTICULAIRE

Retentissement foraminal++
LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP

Schneider et Kahn (1956)


Mécanisme en flexion-
compression
trait de fracture frontal
trait de fracture sagittal
trait de fracture lamaire
lésions ligamentaires
LLV, LLD, disque
Prédomine en C5 (65%)
Neuroagressivité++
stade 3 de Allen: 25% (médullaire)
stade 5 de Allen: 91% (médullaire)
Instabilité selon l ’atteinte disco-
ligamentaire
Les disques sus et sous-jacents peuvent être
atteints
Double tear drop
LESIONS MIXTES: LA FRACTURE TEAR DROP

Allen (1986): 5 stades


stade 1: aspect émoussé du coin antéro-inférieur
stade 2: perte de hauteur partie antérieure du corps
stade 3: trait de fracture en goutte d ’eau
stade 4: stade 3+ déplacement postérieur <3mm
stade 5: stade 3+ déplacement postérieur >3mm
Tear drop stade 3 Tear drop stade 4
LESIONS DISCO-CORPOREALES

Burst fracture: considérées comme stables et peu neuroagressives


Si perte hauteur du corps> 40% et cyphose local > 15°: chirurgie
LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

DECOMPRIMER LE NEVRAXE
STABILISER LE RACHIS A COURT ET LONG TERME
REDUCTION DES DEPLACEMENTS
1 REDUCTION PAR MANŒUVRES EXTERNES

Luxations bi ou unilatérales fraiches


Sous anesthésie générale et curarisation
Sous contrôle amplificateur de brillance
Etrier de Gardner, de Crutchfield
Fronde de Glisson
LUXATIONS BILATERALES
traction axiale + flexion, puis extension

LUXATION UNILATERALE
Traction axiale+inclinaison contro-latérale

TEAR DROP - LUXATIONS+FRACTURE ARTICULAIRE


Traction axiale + extension
REDUCTION DES DEPLACEMENTS

2 REDUCTION PAR TRACTION CONTINUE

Luxations uni ou bilatérales anciennes


Etrier de Gardner
Au lit du malade
Sous myorelaxants et antalgiques
Resserrer les pointes chaque jour
Environ 1/7 du poids du corps
Méthode préférée des anglo-saxons (peur de l ’avocat?)
REDUCTION DES DEPLACEMENTS

3 REDUCTION SANGLANTE

Echec des manœuvres externes


Par voie antérieure (Sénégas et Vital)
Par voie postérieure (Roy-Camille)
REDUCTION SANGLANTE POSTERIEURE
METHODE DU « DEMONTE PNEU »
REDUCTION SANGLANTE PAR VOIE ANTERIEURE
UTILISATION DE L ’ECARTEUR DE CLOWARD
DECOMPRESSION DU NEVRAXE

LE PLUS SOUVENT CANALAIRE ANTERIEURE ET NON


REDUCTIBLE
- Burst fracture ou tear drop fracture
- Hernie discale traumatique
PLUS RAREMENT CANALAIRE POSTERIEURE
- REDUCTIBLE ++: luxation bilatérale
- IRREDUCTIBLE: hématome épidural traumatique
PARFOIS FORAMINALE
- REDUCTIBLE: luxation unilatérale -
- fracture séparation d ’un massif articulaire
- hernie discale latérale
LA DECOMPRESSION PAR VOIE ANTERO-LATERALE EST
EN REGLE GENERALE LA MIEUX ADAPTEE.
Elle permet en outre une stabilisation simple et de qualité.

LA DECOMPRESSION PAR VOIE POSTERIEURE EST


RESERVEE AUX LESIONS COMPRESSIVE POSTERIEURE
IRREDUCTIBLES, MAIS RARES.

LES GESTES, RARES, DE DECOMPRESSION FORAMINALE


PEUVENT ETRE REALISES, SELON LA LESION EN CAUSE,
PAR VOIE ANTERIEURE (hernie discale) OU PAR VOIE
POSTERIEURE (fracture articulaire)
STABILISATION DU RACHIS

VOIE ANTERO-LATERALE (Smith et Robinson)


stabilisation par greffe autologue + ostéosynthèse par
plaque vissée dans les corps

VOIE POSTERIEURE (Roy-Camille)


stabilisation par plaques vissées dans les massifs articulaires
stabilisation par crochets lamaires
stabilisation par laçage interlamaire
VOIE ANTERO-LATERALE
VOIE POSTERIEURE
LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

C ’est le plus souvent la voie antéro-latérale qui est utilisée.


- c ’est la plus simple
- elle respecte la musculature postérieure du cou
- elle assure une stabilisation de qualité sur le segment
vertébral le plus solide
- elle permet, associée aux manœuvres de réduction, de
résoudre la quasi totalité des situations rencontrées
LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

La voie postérieure est réservée:


- aux compressions postérieures non réductibles
- aux luxations anciennes irréductibles par les
manœuvres
- aux fractures articulaires empéchant la réduction
d ’une luxation
LE CHOIX DE LA VOIE D ’ABORD

Les abords doubles sont exceptionnels:


- échec d ’une réduction externe puis sanglante par
voie antérieure
QUELS PATIENTS OPERER EN URGENCE?

Tous les patients, avec ou sans signes neurologiques, qui


présentent:
- une lésion instable
- une compression non réductible
LE PROBLEME DES TRAUMATISMES SUR
MYELOPATHIE

Syndrome de l ’artère spinale antérieure


Rarement une lésion rachidienne traumatique
Délai de récupération
Chirurgie de la sténose canalaire décalée