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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 44-225

44-225

Voies d’abord des nerfs du membre


supérieur
C Oberlin
F Teboul
C Touam
Résumé. – Qu’il s’agisse de réparations de lésions traumatiques, de décompressions dans le cadre de
syndromes canalaires, ou d’exérèses de tumeurs, la chirurgie des nerfs périphériques nécessite une technique
particulière. Celle-ci repose sur quelques principes : abord premier systématique des extrémités en zone saine,
dissection atraumatique avec une instrumentation adaptée privilégiant l’usage du bistouri. Sont ensuite
décrites les principales voies d’abord du plexus brachial, puis des nerfs spinal accessoire, intercostaux,
musculocutané, radial, axillaire, suprascapulaire, médian et ulnaire.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : chirurgie, voie d’abord, nerf, plexus brachial, nerf spinal accessoire, nerf intercostal, nerf
musculocutané, nerf radial, nerf axillaire, nerf suprascapulaire, nerf médian, nerf ulnaire.

Introduction dans un premier temps et dans les meilleures conditions, au moins


l’extrémité distale des nerfs. Lorsqu’une greffe est envisagée, les
deux membres inférieurs sont installés (fig 1).
L’abord chirurgical des nerfs périphériques nécessite de la part de
l’opérateur à la fois une bonne connaissance anatomique, incluant la INCISION CUTANÉE
connaissance des variations les plus fréquentes, et une technique
Elle doit être le plus directe possible, évitant ainsi les décollements,
particulière. C’est dire que la dissection sur sujet frais au laboratoire
source parfois d’hématomes ou de problèmes de cicatrisation, source
d’anatomie est absolument indispensable à l’initiation des toujours de fibrose préjudiciable à la repousse nerveuse. Si un pli de
chirurgiens qui envisagent de réparer les nerfs périphériques. flexion est coupé, une simple plastie en « Z » évite la cicatrice
Les nerfs périphériques sont abordés dans des circonstances rétractile.
variables. Il peut s’agir de lésions traumatiques, vues en urgence ou
en secondaire, de lésions isolées ou associées à des atteintes REPÉRAGE DU NERF
osseuses, tendineuses ou vasculaires. Enfin, il peut s’agir d’un abord Il doit toujours se faire à distance de la lésion ou de l’anomalie
dans le cadre d’un syndrome des défilés. supposée, en progressant de la zone saine vers la zone pathologique.
Quoi qu’il en soit, les résultats de cette chirurgie restent très Pendant l’approche, un stimulateur à nerf est utile, s’il s’agit
dépendants de la technique opératoire adoptée, et, en dehors de la d’aborder un nerf moteur fonctionnel (absence de dégénérescence
technique microchirurgicale, considérée comme acquise, nombreux wallérienne). Le malade ne doit alors pas être curarisé. La dissection
sont les détails dans la stratégie et la gestuelle opératoires dont va se fait au contact direct du nerf, dans son espace de glissement, au
dépendre directement le résultat. mieux au bistouri. Lorsqu’on aborde un nerf pathologique, la
disparition du plan de clivage signale le début de la zone
névromateuse qu’il faut réséquer avant greffe.
Ces zones sont parfaitement identifiées par l’imagerie par résonance
Grands principes magnétique (IRM), si elle est faite en préopératoire, qui montre la
disparition de l’ordonnancement fasciculaire.
Une gestuelle rigoureuse atraumatique est indispensable. À cet
INSTALLATION DU PATIENT
égard, dès lors que la dissection se fait en tissu fibreux, l’utilisation
L’abord d’un nerf pathologique doit toujours débuter en zone saine. des ciseaux doit, dans la mesure du possible, être proscrite. La
Il faut donc prévoir un champ suffisamment large, permettant de dissection risque de produire un écrasement de l’extrémité nerveuse
s’agrandir en cas de besoin. Aux membres, on cherche au maximum encore saine, du fait de la résistance mécanique plus importante du
à opérer sous garrot pneumatique. Pour aborder la racine des tissu fibreux environnant. En revanche, l’incision au bistouri du tissu
membres, on utilise volontiers un garrot stérile permettant d’aborder fibreux jusqu’au plan de clivage qui persiste toujours autour d’une
extrémité nerveuse correcte, est atraumatique. En cas d’abord d’un
nerf encore fonctionnel, il faut éviter de confier à un aide
Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier. inexpérimenté les lacs glissés autour des nerfs, car une traction
Frédéric Teboul : Chef de clinique-assistant. excessive, même faible, si elle est maintenue quelques minutes, peut
Chabane Touam : Praticien adjoint.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard 75877 Paris
provoquer une lésion de degré II de Sunderland, qui demande
cedex 18, France. plusieurs mois à récupérer.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Oberlin C, Teboul F et Touam C. Voies d’abord des nerfs du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie, 44-225, 2001, 20 p.
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

*
A
1 Installation d’un pa-
tient permettant le prélève-
ment de greffes nerveuses 2
à partir des membres infé-
rieurs. Un appui talonnier
est placé en dehors de la
table, à hauteur de l’inter-
ligne des genoux (d’après
Foucher).

*
A

*
B

Branche externe du nerf spinal


accessoire
Fréquemment lésé lors des biopsies ganglionnaires au cou, le nerf
spinal accessoire doit alors être réparé. *
B
Dans le cadre des paralysies du plexus brachial, il peut être utilisé
comme nerf donneur d’axones [2] dans le cadre d’un transfert 2 Anatomie du nerf spinal accessoire.
A. Situation du nerf : le trajet du nerf spinal accessoire se projette sur une ligne qui
nerveux (neurotisation). va du bord postérieur de la branche montante de la mandibule au bord antérieur
du relief du muscle trapèze. 1. Muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 2. muscle tra-
pèze.
RAPPEL ANATOMIQUE (fig 2)
B. Vue agrandie de l’abord proximal du nerf spinal accessoire. En passant en avant
Le nerf spinal accessoire [1, 8] est la onzième paire crânienne. Il sort du muscle trapèze, le nerf apparaît, posé sur la veine jugulaire interne, sous
de la base du crâne par la partie nerveuse du foramen jugulaire le ventre postérieur du muscle digastrique. 1. Muscle digastrique ; 2. veine jugu-
(trou déchiré postérieur) et se divise en deux branches : interne et laire interne ; 3. muscle sterno-cléido-mastoïdien.
externe. La branche interne, qui représente l’origine bulbaire du nerf,
rejoint le nerf vague (pneumogastrique) à l’extrémité supérieure du Le nerf croise ensuite le creux sus-claviculaire dans sa partie toute
ganglion plexiforme. La branche externe, qui seule nous intéresse postérieure et supérieure. Il rejoint alors la face profonde du muscle
ici, se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle croise la veine trapèze sous le périmysium duquel il chemine. Le repérage du point
jugulaire interne, le plus souvent superficiellement, puis aborde la d’entrée dans le muscle se fait facilement en pinçant largement le
face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 4 cm en moyenne muscle trapèze entre pouce et index : le doigt antérieur situe le point
au-dessous de l’apophyse mastoïde. d’entrée. On repère ainsi facilement le bout distal d’un nerf spinal
accessoire sectionné.
Ainsi, dans les lésions anciennes et étendues du nerf spinal
accessoire, la stimulation peropératoire du nerf en avant du muscle Le nerf donne ses branches de division avant de pénétrer dans le
sterno-cléido-mastoïdien, par la réponse musculaire, permet de muscle.
différencier à coup sûr le nerf spinal des branches du plexus cervical
superficiel. Il n’y a plus qu’à suivre le nerf à travers le muscle VOIE D’ABORD
jusqu’à son émergence au bord externe, site électif des lésions La découverte du nerf spinal est difficile en raison de la présence
iatrogènes. des nombreuses branches sensitives du plexus cervical superficiel.

2
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

3 Incision cutanée pour abord du nerf


spinal accessoire.

4
5
6
7

1
5 Anatomie du plexus brachial et ses branches.
1. Nerf spinal accessoire. 2. nerf suprascapulaire ; 3. nerf musculocutané ; 4. nerf axil-
laire ; 5. nerf radial ; 6. nerf médian ; 7. nerf ulnaire.

Lorsque le nerf a été lésé depuis plus de 3 semaines, le bout distal


n’est plus stimulable. Le repérage se fait donc à la face profonde et
antérieure du muscle trapèze, là où il ne peut être confondu avec
aucune autre structure nerveuse.

4 Abord du nerf spinal accessoire. Après incision du platysma, le nerf apparaît, sor-
tant du relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il doit être différencié des nombreu- VOIE D’ABORD PARTICULIÈRE POUR NEUROTISATION
ses branches du plexus cervical superficiel sensitif. DU PLEXUS BRACHIAL
1. Nerf spinal accessoire ; 2. plexus cervical superficiel. Dans ce cas, l’incision est celle de l’exploration sus-claviculaire du
D’autre part, il reçoit une branche anastomotique motrice (plexus plexus brachial. Après avoir repéré le nerf phrénique, puis l’origine
cervical profond) venant de C2 et C3. Il faut se rappeler que le spinal de la racine C5, on se porte en arrière et en dehors en suivant le
est le nerf le plus postérieur du creux sus-claviculaire et le plus au relief du muscle trapèze. On trouve le nerf spinal accessoire plus
contact du muscle trapèze. Son calibre est relativement petit par facilement puisque le stimulateur à nerf peut être utilisé.
rapport aux rameaux sensitifs.
L’incision cutanée (fig 3) doit suivre une ligne qui part de la pointe Plexus brachial
de l’apophyse mastoïde et se dirige vers le point de pénétration
musculaire tel que décrit (cf supra). Le début de l’incision est situé L’abord chirurgical du plexus brachial est réalisé le plus souvent
environ 4 cm sous la pointe de l’apophyse mastoïde et se prolonge dans le cadre de lésions traumatiques par élongation et rupture
vers le bas et en dehors sur 5 à 10 cm. rencontrées après accident de moto. Ces lésions sévères ne sont plus
Après incision de la peau et du muscle peaucier, on repère deux explorées que dans un but thérapeutique, l’examen clinique
éléments : le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et préopératoire aidé de la myélographie couplée au scanner
le bord antérieur du muscle trapèze. C’est dans l’angle supérieur de permettant dans la très grande majorité des cas d’avoir une idée
ces deux muscles, c’est-à-dire à la partie haute, postérieure, du creux précise des lésions. L’abord consiste aujourd’hui davantage à se
sus-claviculaire que l’on va chercher le nerf spinal accessoire (fig 4). porter sur les sites de réparations, plutôt que de réaliser une
Dans cet angle, on retrouve les nombreux filets nerveux récurrents « exploration ». La ou les voies d’abord sont donc alors
qui sont les branches (sensitives par définition) du plexus cervical conditionnées par les greffes ou transferts nerveux prévus.
superficiel, et qui remontent vers l’oreille et le menton. Il faut
chercher le nerf spinal plus en arrière et surtout plus bas.
Lorsque la découverte du nerf est difficile, il faut alors le repérer en RAPPEL ANATOMIQUE
amont de ses branches destinées au muscle sterno-cléido-
¶ Constitution (fig 5)
mastoïdien, dans l’espace rétrostylien, en s’aidant de la stimulation.
Le nerf passe dans 75 % des cas en superficie par rapport à la veine Le plexus brachial [8] est formé habituellement par la réunion des
jugulaire. L’artère carotide interne est plus profonde. racines cervicales C5, C6, C7, C8 et de la première racine thoracique.

3
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

Inconstamment, C4 envoie un contingent et parfois T2. Lorsque C4 antérieure du tronc primaire supérieur. Elle chemine en avant du
n’entre pas dans la constitution du plexus, T2 participe : plexus bord externe du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf
inférieur prédominant. Parfois le plexus ne reçoit rien de T1 mais a phrénique, et rejoint le muscle subclavier après avoir croisé le bord
un fort contingent de C4, il est alors supérieur prédominant. Ces postérieur de la clavicule.
variations sont très fréquentes, notamment les plexus inférieurs Les nerfs des muscles pectoraux forment généralement l’anse des
prédominants. Ainsi, des avulsions intéressant C8 et T1 peuvent- pectoraux, formée par un contingent venant du tronc secondaire
elles s’accompagner d’un plan de flexion satisfaisant à l’avant-bras antéroexterne et un autre du tronc secondaire antéro-interne. Elle
et à la main. naît sous la clavicule et passe sous l’origine de l’artère
C’est dire que les tableaux paralytiques plexiques doivent faire appel thoracoacromiale (acromiothoracique). Elle donne les branches aux
à une terminologie clinique (par exemple « paralysie de l’épaule et muscles grand et petit pectoral. Parfois, il existe un autre nerf du
de la flexion du coude »), et non pas s’exprimer en termes de racines, muscle grand pectoral qui naît plus haut sur le tronc secondaire
dont on connaît la variabilité. antéroexterne.
Les racines se regroupent : C5 et C6 forment le tronc primaire
supérieur, C7 le tronc primaire moyen, C8 et T1 le tronc primaire ¶ Variations anatomiques
inférieur.
Elles comportent :
Ces trois troncs primaires donnent chacun un contingent postérieur
et un contingent antérieur. Les trois contingents postérieurs se – la participation inconstante du contingent venant de C4 ;
réunissent en un tronc secondaire postérieur qui se divise en nerf – la participation inconstante venant de T2 ;
radial et nerf axillaire (circonflexe). Les contingents antérieurs des
troncs supérieur et moyen se réunissent pour former le tronc – l’anse des pectoraux qui peut être formée de deux branches
secondaire antéroexterne qui donne la racine externe du nerf médian associées ou non à un nerf propre du muscle grand pectoral,
et le nerf musculocutané. Une portion variable provenant de naissant plus haut du tronc secondaire antéroexterne ;
C7 s’unit à la branche de division antérieure du tronc primaire – l’absence de nerf musculocutané, très fréquente, qui correspond
inférieur pour former le tronc secondaire antéro-interne qui donne, en réalité à un volumineux tronc médian musculocutané, les nerfs
en se divisant, la racine interne du nerf médian, le nerf ulnaire des muscles coracobrachial, biceps et brachial (brachial antérieur)
(cubital), le nerf médial cutané du bras (brachial cutané interne) et naissant de façon étagée tout au long du canal brachial.
de l’avant-bras (accessoire du brachial cutané interne).
¶ Systématisation du plexus brachial
¶ Branches du plexus brachial
La participation de telle ou telle racine à l’innervation d’un muscle
Branches postérieures donné est magistralement décrite dans l’étude la plus importante,
jamais égalée, qui est celle d’Hovelacque [8] et de ses assistants. Les
L’origine du nerf du muscle serratus (grand dentelé), ou nerf
très nombreuses variations décrites expliquent la plupart des
thoracique long de Charles Bell, provient du contingent de C4-C5-
tableaux cliniques « surprenants » constitués dans certaines
C6-C7, très près de l’émergence du trou de conjugaison. Ceci
paralysies partielles par des « discordances » apparentes entre
explique que les atteintes plexiques comportant une paralysie du
certains muscles actifs et des images d’avulsion médullaire
serratus soient particulièrement graves. À l’inverse, une réponse
correspondantes.
positive à la stimulation peropératoire du moignon proximal d’une
racine C5 permet d’affirmer la continuité entre le corps cellulaire de Dans une autre optique, la chirurgie de réparation nerveuse a tenté
la corne antérieure de la moelle et un effecteur musculaire de mieux connaître la répartition intraneurale des fascicules destinés
périphérique, c’est-à-dire de confirmer l’absence d’avulsion à telle ou telle région. Les connaissances à ce sujet ne sont pas
médullaire. Le nerf thoracique long chemine ensuite en arrière du assurées. Et l’expérience montre que le respect supposé de cette
plexus pour rejoindre le grill costal. On le recherche en fait rarement cartographie ne constitue pas une nécessité absolue pour obtenir un
lors de la dissection du plexus brachial. bon résultat ou éviter des cocontractions. La plasticité cérébrale
permet certaines reprogrammations.
Le nerf du muscle élévateur de la scapula (angulaire) et des muscles
rhomboïdes naît très haut de la face postérieure de C4 ou C5 ; il En revanche, les nouvelles techniques de transfert de quelques
traverse le muscle scalène moyen et quitte rapidement la région. Il fascicules sains sur un nerf rompu montrent que la stimulation fine
est ainsi le plus souvent intact dans les paralysies du plexus brachial, intraneurale d’un nerf fonctionnel permet d’identifier des
autorisant l’utilisation du muscle angulaire comme transfert. contingents produisant une réponse périphérique très spécifique.
Le nerf suprascapulaire (sus-scapulaire) naît de C5 et C6 ou du tronc Les fibres nerveuses destinées à tel ou tel muscle ne sont donc pas
primaire supérieur. Il se dirige obliquement en bas, en dehors et en disséminées au hasard à l’intérieur des troncs nerveux proximaux,
arrière de lui. Il rejoint la face postérieure du ventre postérieur du mais bel et bien regroupées.
muscle omohyoïdien qu’il va suivre jusqu’à l’échancrure Mais une véritable cartographie, reproductible d’un sujet à l’autre,
coracoïdienne. Il innerve les muscles supra- et infraépineux (sus- ne peut être retrouvée que sur les quelques centimètres qui
épineux et sous-épineux). précèdent l’émergence de branches nerveuses connues.
Le nerf supérieur du muscle subscapulaire (sous-scapulaire) se
détache du contingent postérieur du tronc primaire supérieur ou du ¶ Rapport du plexus brachial (fig 5)
tronc secondaire postérieur. Il se dirige en bas, en arrière et en Le plexus brachial traverse plusieurs régions anatomiques : le cou
dehors. où il est successivement interscalénique puis extrascalénique, le
Le nerf inférieur du muscle subscapulaire naît un peu plus bas et défilé costoclaviculaire, le creux axillaire.
pénètre le muscle à sa partie moyenne.
Le nerf du muscle grand dorsal et le nerf du muscle grand rond Plexus interscalénique
naissent à la face postérieure du tronc secondaire postérieur, en
Chaque racine du plexus se place à la sortie du trou de conjugaison
arrière de la clavicule. Ils se dirigent en bas et en arrière pour
sur la gouttière transversaire de la vertèbre numériquement
rejoindre le grill costal et leurs muscles respectifs.
identique. Elle est profondément située. Puis elle se trouve
rapidement dans le défilé des muscles scalènes, entre muscle scalène
Branches antérieures
antérieur et muscle scalène moyen, où le nerf chemine d’autant plus
Le nerf du muscle subclavier (sous-clavier) est une branche très grêle profond que la racine est plus basse. En effet, C5 est presque
qui naît du tronc secondaire antéroexterne ou de la branche extrascalénique à son origine alors que C6 et surtout C7 sont très

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Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

profonds. C8 et T1 naissent plus postérieurs et sont très vite au


contact du dôme pleural qu’ils contournent en arrière. 6 Incision cutanée pour abord complet
du plexus brachial.
Plexus extrascalénique sus-claviculaire
Il est représenté uniquement par le tronc primaire supérieur et une
partie du tronc primaire moyen, le tronc primaire inférieur étant
d’emblée rétroclaviculaire. Cette partie du plexus a une forme
triangulaire à pointe inféroexterne. Elle est située assez
superficiellement, puisqu’elle est même accessible à la palpation
chez un individu peu corpulent. C’est là qu’on fait rouler le plexus
sur une côte cervicale, réveillant ainsi les paresthésies, dans les
syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale.
Le plexus est barré en avant et en dehors par le muscle omohyoïdien
qui le cravate obliquement, engainé par l’aponévrose cervicale
moyenne. Il faut connaître les vaisseaux qui croisent le plexus :
l’artère cervicale transverse superficielle croise par en avant la partie jugulaire externe. Les veines transversales qui peuvent parfois gêner
basse du plexus, tandis que l’artère scapulaire postérieure passe au l’abord sont ligaturées. Il faut alors rechercher le muscle
travers du plexus, généralement entre le tronc primaire supérieur et omohyoïdien qui recouvre le plexus. Pour ce faire, on fait abaisser
le tronc primaire moyen. L’artère suprascapulaire, enfin, barre par l’aide le moignon de l’épaule par traction sur le membre
transversalement le plexus à la partie basse du creux sus-claviculaire supérieur, et on incise l’aponévrose cervicale moyenne en sus-
pour aller rejoindre en arrière le nerf suprascapulaire. claviculaire. Le corps musculaire, oblique en bas et en dehors, du
muscle omohyoïdien apparaît. Il est sectionné entre deux ligatures
Défilé costoclaviculaire appuyées. La palpation permet alors de percevoir le plexus ou, en
Le plexus est là très ramassé d’avant en arrière. Il se projette un peu cas d’avulsion, le tissu fibreux qui a pris sa place.
en dedans du milieu de la clavicule. Il est discrètement refoulé vers Le plexus, même rompu, est présent à ce niveau. Le bord externe du
le haut par la première côte. Ses rapports essentiels sont l’artère plexus ainsi déplacé par le traumatisme, présente alors l’origine du
subclavière en dedans de lui et la veine en dedans de l’artère dont nerf suprascapulaire. En cas de rupture à grand déplacement, le
elle est séparée par le tendon terminal du muscle scalène antérieur bord externe du plexus et l’origine du nerf suprascapulaire sont
sur la première côte. En avant, la clavicule et entre eux le muscle retrouvés plus bas, en rétroclaviculaire, et il faut s’aider d’une
subclavier. traction plus énergique sur le membre. En cas de difficulté, il faut
Après avoir passé la face inférieure de la clavicule, le plexus pénètre désinsérer en dehors une partie du muscle trapèze du bord
dans la région axillaire. postérieur de la clavicule, et suivre le chef latéral du muscle
omohyoïdien. La partie distale du nerf suprascapulaire est trouvée,
Il est représenté par ses troncs secondaires : l’antéroexterne qui
près de l’échancrure coracoïdienne.
rejoint le bord externe de l’artère axillaire, puis passe en avant d’elle
avant de se diviser en arrière du muscle petit pectoral en nerf Repérage des racines C5, C6, C7 (fig 7, 8)
musculocutané et racine externe du nerf médian. Le nerf
À partir de ce moment là, deux techniques sont possibles.
musculocutané donne très près de son origine une ou deux branches
pour le muscle coracobrachial. Le tronc secondaire antéro-interne On peut disséquer de distal à proximal, en suivant le plexus ou le
s’engage derrière l’artère axillaire qu’il contourne pour se retrouver tissu fibreux qui l’a remplacé. On identifie ainsi l’espace
en dedans d’elle entre artère et veine. Il se divise là en racine interne interscalénique. Le pédicule cervical transverse s’interpose. Il est
du nerf médian, nerf ulnaire, nerf médial cutané du bras et de respecté ou ligaturé. La dissection remonte jusqu’au niveau supposé
l’avant-bras. de l’origine de la racine C5. Le repère anatomique fondamental est
ici le nerf phrénique qui croise l’origine de cette racine avant de
Le tronc secondaire postérieur reste en arrière de l’ensemble, plutôt cheminer sous l’aponévrose du muscle scalène antérieur. Le nerf est
en dehors de l’artère. Il se divise en arrière du muscle petit pectoral aisément identifiable par la dissection et la stimulation électrique.
en donnant le nerf axillaire (circonflexe) qui part en dehors et le nerf Lorsqu’un moignon de racine C5 est identifié, sa stimulation, par
radial, ce dernier donnant très vite sa première branche destinée au diffusion rétrograde, donne une réponse dans le muscle serratus
triceps. (antépulsion de l’épaule), confirmant l’absence d’avulsion
Cette partie axillaire du plexus est située en arrière de l’aponévrose médullaire. À l’inverse, un plexus apparemment continu jusqu’au
clavi-pectoro-axillaire qui entoure le muscle petit pectoral. trou de conjugaison, sans réponse dans le serratus, correspond
À la partie inférieure du creux axillaire le plexus brachial est généralement à une avulsion médullaire très peu déplacée qui doit
entièrement divisé en ses branches terminales. être visible sur la coupe de myélographie couplée au scanner
correspondant.
La découverte de C6 ne pose en général pas de problème : cette
ABORD CHIRURGICAL DU PLEXUS BRACHIAL racine est en dedans de C5, c’est-à-dire sous elle pour l’opérateur.
Le moignon de C5 étant relevé, l’espace interscalénique où se trouve
¶ Abord sus-claviculaire normalement C6 apparaît, avec un certain degré de fibrose.
Un moignon de C7, s’il existe, cas relativement exceptionnel,
Incision cutanée (fig 6)
apparaît un peu plus bas dans le même interstice. La racine C7 est
Elle intéresse les deux tiers inférieurs d’une ligne descendant de volumineuse, nettement moins verticale que les deux précédentes
l’apophyse mastoïde vers le milieu de la clavicule. Elle comporte quand elle n’est pas franchement horizontale et assez courte, ce qui
ensuite un segment horizontal sous-claviculaire qui rejoint le explique les rares cas d’avulsion isolée de C7.
sommet du sillon deltopectoral. Elle se poursuit par une voie
deltopectorale classique. Il est prudent de dessiner en regard du Découverte de C8 et T1
tendon du grand pectoral une plastie en « Z », d’autant plus si la Elle est plus difficile et, dans les cas traumatiques, on n’envisage cet
voie doit être agrandie dans le canal brachial. On incise la peau, le abord qu’en l’absence de méningocèles radiologiquement visibles,
fascia superficialis, le tissu cellulaire sous-cutané, puis le platysma c’est-à-dire en pratique dans les lésions plexiques sous- et
(muscle peaucier du cou) qui est soigneusement réparé en fin rétroclaviculaires. Et seulement s’il existe une paralysie de ces
d’intervention. On reste en permanence en dehors de la veine racines.

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7 Abord sous-cutané permettant de repérer les deux interstices. 8 Exposition habituelle terminée. L’apophyse coracoïde et le tendon du petit pecto-
En sus-claviculaire : section du muscle omohyoïdien qui recouvre le plexus brachial. ral sont en pointillés. 1. Apophyse coracoïde et muscle petit pectoral ; 2. nerf musculo-
En sous-claviculaire : ouverture du sillon deltopectoral, en dehors de la veine céphali- cutané ; 3. nerf médian ; 4. nerf phrénique croisant C5 ; 5. nerf suprascapulaire ; 6. nerf
que. 1. Veine céphalique ; 2. tronc primaire supérieur ; 3. nerf suprascapulaire ; 4. mus- pectoral supérieur.
cle omohyoïdien.
Incision cutanée (fig 6)
Il est alors souvent nécessaire et plus prudent de faire une L’incision suit le sillon deltopectoral selon une ligne qui se termine
ostéotomie de la clavicule (fig 9). à la partie externe du bord inférieur du tendon grand pectoral. Si la
Dans les cas de compression par côte cervicale ou équivalent, on dissection doit se poursuivre au bras, on fait une plastie en « Z » à
s’agrandit en dedans en coupant l’insertion basse du scalène ce niveau.
antérieur. Lors de ce geste il faut penser au nerf phrénique, aux
Découverte du plexus sous-claviculaire (fig 7, 8)
branches terminales du tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire, à la
veine jugulaire interne qui est assez proche en avant et en dedans. Le sillon deltopectoral est ouvert, la veine céphalique étant laissée
Plus bas et en avant, l’artère subclavière et, en avant d’elle, la veine dans la berge interne de l’incision. On fait l’hémostase de la branche
qui va se jeter dans le confluent de Pirogoff. C8 est assez de l’artère thoracoacromiale destinée au faisceau antérieur du
volumineuse, dirigée plus souvent transversalement que muscle deltoïde. Au sommet du sillon, on décroche sur 2 ou 3 cm le
verticalement ; en avant et en dedans d’elle, le dôme pleural est tout chef claviculaire du muscle grand pectoral. Le processus coracoïde
proche. T1 est généralement petite, plutôt ascendante ; on la repère et le tendon petit pectoral apparaissent. L’aponévrose clavi-pectoro-
plus facilement sur le relief de la première côte qu’elle paraît axillaire est incisée, après hémostase soigneuse. Un écarteur
enjamber pour pénétrer dans le défilé costoclaviculaire. Avant de autostatique peut alors être installé. En réclinant le tendon petit
repérer ces deux racines, il est prudent d’avoir passé un lacs autour pectoral en haut, on palpe facilement le plexus qui est abordé :
de l’artère subclavière en dedans du muscle scalène antérieur. l’origine du nerf musculocutané, dans la forme anatomique la plus
fréquente, apparaît. On contrôle son intégrité, c’est-à-dire une libre
Découverte des troncs primaires dissection, au travers du muscle coracobrachial. Dans les paralysies
étendues du plexus brachial, le muscle petit pectoral doit être
Les racines étant chargées sur des lacs, la découverte des troncs respecté, sa réinnervation pouvant s’avérer très utile. En revanche,
primaires est aisée. Seul le tronc primaire supérieur est nettement dans les abords pour rupture isolée du nerf axillaire, sa section peut
individualisé. Il est très court, 1 à 2 cm au maximum et se divise faciliter l’exposition. Il est alors impératif de le sectionner entre deux
vite en ses contingents antérieur et postérieur. Le tronc primaire ligatures.
moyen est la suite de C7 : il se divise en dedans des branches
terminales du tronc primaire supérieur. Le tronc primaire inférieur Dissection des troncs secondaires et de l’origine des branches
est très court et se divise d’emblée. terminales

¶ Abord sous-claviculaire - plexus axillaire La dissection des troncs secondaires se poursuit de distal à proximal,
avec des difficultés diverses en fonction de la pathologie. En règle,
Cet abord est systématique dès lors qu’une greffe est envisagée pour le tronc secondaire antéroexterne est disséqué jusqu’à l’origine de
restaurer la flexion du coude : le passage du nerf musculocutané à l’anse des muscles pectoraux, de sorte qu’une greffe branchée juste
travers le muscle coracobrachial doit être contrôlé (15 % de ruptures en amont assure une récupération de la pince brachiothoracique. En
associées). distal, la dissection du nerf axillaire et du nerf radial nécessite de

6
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

3
4
5
6
10 Schéma des incisions pour transfert des nerfs intercostaux.
L’incision suit le bord inférieur du relief du muscle grand pectoral, et se poursuit à la
face interne du bras. On peut ainsi aborder les nerfs intercostaux 3 à 6, jusqu’au ni-
veau des cartilages costaux (ligne hachurée).
L’incision deltopectorale ne rejoint pas la précédente, afin d’éviter une bride cutanée.

et de mettre sur lacs le tendon grand pectoral. S’il est sectionné, il


faut naturellement le réparer solidement en fin d’intervention.
Plus difficiles sont les dissections du tronc postérieur et du tronc
interne.
Ils sont abordés en règle dans les lésions rétroclaviculaires qui
nécessitent une ostéotomie (fig 9). On fait le tour de la clavicule en
passant en dehors du plexus (absence de vaisseaux), et surtout en
profondeur par rapport au muscle subclavier. Une plaque solide à
six trous est appliquée sur le bord antérieur de la clavicule et les
trous sont forés à l’avance, facilitant la reconstruction ultérieure.
L’ostéotomie est faite à la scie oscillante. La reconstruction chez
l’adulte doit impérativement faire appel à une plaque, les fixations
par fils transosseux ne consolidant que chez le très petit enfant
*
A
(paralysies obstétricales exclusivement).
L’abord des ruptures à ce niveau sort de la chirurgie réglée.
Signalons le cas, particulièrement difficile, où une chirurgie
vasculaire préalable, notamment prothétique, a été faite en urgence.
Enfin, en cas de rupture associée du nerf musculocutané dans le
muscle coracobrachial, le bout distal doit être recherché au bras.
L’incision est poursuivie sur 5 cm au-delà du bord inférieur du
tendon grand pectoral, sur le relief du muscle biceps. Après incision
du tissu sous-cutané, on incise le fascia qui enveloppe le muscle
biceps. On récline alors très facilement le muscle en dehors, et on
peut palper le nerf au fond de l’interstice dégagé, qui est l’espace
entre le muscle biceps et le muscle coracobrachial. Il existe toujours
une extrémité nerveuse distale, et les résultats des longues greffes
sont paradoxalement bons.
C’est le même abord, agrandi vers le bas sur une dizaine de
centimètres, qui permet d’exposer le nerf du muscle biceps pour
réaliser des transferts nerveux hypersélectifs (fascicules du nerf
ulnaire ou du nerf médian).

ABORD DES NERFS INTERCOSTAUX


Lorsqu’une neurotisation (transfert nerveux) sur le plexus brachial a
été décidée, on utilise soit la branche externe du nerf spinal
accessoire (cf supra), soit les premiers nerfs intercostaux du troisième
au sixième, en général, qui sont suturés directement à une branche
terminale du plexus brachial, en règle le nerf musculocutané ou le
nerf du muscle long triceps [3]. Le deuxième nerf intercostal est
classiquement respecté, afin de préserver la très utile anastomose
sensitive intercostobrachiale. En fait, avec les techniques actuelles
de prélèvement, celle-ci est respectée. Mais le deuxième nerf n’en
est pas utilisé pour autant, car il est court, et parvient difficilement
au site de la suture.
*
B
Il est donc nécessaire d’exposer ici l’abord des premiers nerfs
9 Complément d’abord par ostéotomie de la clavicule. intercostaux. L’opérateur se place du côté de l’aisselle, membre
A. La section est transversale, précédée par la préparation de la pose de la plaque, supérieur en abduction posé sur une table à bras.
et la perforation des six trous de vis.
B. Aspect de la synthèse en fin d’intervention. ¶ Incision cutanée (fig 10)
Elle suit le bord inférieur du tendon puis du muscle grand pectoral,
refouler en avant et en dedans l’artère axillaire. Plus bas, la jusqu’au sternum, passant 1 à 2 cm sous le mamelon. Chez la
dissection du nerf médian ou du nerf ulnaire nécessite de s’agrandir femme, elle empreinte le sillon sous-mammaire.

7
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

1 2

12 Abord du nerf suprascapulaire par voie sus-claviculaire antérieure.


Le muscle omohyoïdien est sectionné, ce qui donne l’origine du nerf suprascapulaire.
On suit ensuite le nerf en dehors, en désinsérant à la demande le muscle trapèze de la
clavicule. 1. Muscle trapèze ; 2. muscle omohyoïdien.

(compression limitée alors au nerf du muscle infraépineux, le plus


11 Technique de prélèvement du nerf intercostal. souvent par un kyste synovial). Deux voies peuvent être utilisées.
Le périoste costal est incisé, puis la face inférieure de la côte ruginée. On attire alors for-
tement le périoste en dehors, et on incise la face profonde du périoste extériorisé. Le nerf
apparaît sans aucune dissection, et sans saignement des muscles intercostaux. 1. Pé- VOIE HORIZONTALE SUS-CLAVICULAIRE
rioste ; 2. nerf intercostal.
L’incision est horizontale, au bord postérieur de la moitié externe de
la clavicule. Elle peut se prolonger en haut et en dedans, en direction
Cette incision, fait capital, ne doit pas rejoindre la voie de la racine C5 (fig 12). On détache l’insertion du muscle trapèze. La
deltopectorale. Un pont cutané de 2 à 3 cm est respecté en regard du section du muscle omohyoïdien expose le bord externe du plexus
tendon grand pectoral, ce qui diminue nettement les séquelles avec l’origine du nerf suprascapulaire. Le nerf est suivi ainsi en
cicatricielles, sans diminuer le confort de l’abord. dehors jusqu’à l’échancrure où le ligament est sectionné. Les
vaisseaux suprascapulaires passent classiquement en dehors de
¶ Abord des nerfs intercostaux l’échancrure.
Les insertions costales des muscles grand et petit pectoral sont
désinsérées au bistouri électrique des côtes 2 à 6 (pour un abord des VOIE SPINALE
nerfs 3, 4 et 5).
L’incision suit le relief du bord postérieur de l’épine puis de
Le périoste des trois côtes est incisé de la même façon depuis la
l’acromion (fig 13).
ligne axillaire moyenne jusqu’aux cartilages costaux. La même
dissection est reproduite sur chaque espace. On décolle délicatement On désinsère à son bord supérieur le muscle trapèze donnant accès
à la rugine le versant inférieur du périoste, puis on décolle en sous- au muscle supraépineux, puis à l’échancrure coracoïdienne (fig 13A).
périosté l’insertion sous-costale des muscles intercostaux. Les La désinsertion à son bord inférieur du faisceau postérieur du
muscles sont alors attirés par la pince de l’opérateur vers le bas, muscle deltoïde donne accès au muscle infraépineux puis au défilé
tandis que le périoste est incisé au bistouri le plus haut possible, à spinoglénoïdien (fig 13B).
partir donc de sa face profonde (fig 11). On parvient ainsi dans
l’espace intercostal sans traverser les muscles intercostaux, traversée
toujours très hémorragique. Le nerf intercostal apparaît alors, sans Nerf musculocutané
aucune dissection supplémentaire, reposant directement sur la
plèvre. La stimulation confirme l’identification. Le nerf musculocutané innerve le muscle biceps et le muscle brachial
antérieur sur le plan moteur. Il apporte une innervation sensitive à
L’abord premier ayant été fait à la partie antérieure de l’espace, la
l’avant-bras par le rameau cutané latéral de l’avant-bras. Il naît du
dissection, au bistouri, est poursuivie vers le creux axillaire. Les
tronc secondaire antéroexterne. Son abord est indiqué devant une
branches sensitives perforantes antérieure et moyenne sont
paralysie isolée de la flexion du coude que l’on peut rencontrer après
sectionnées.
un mécanisme de contusion directe du plexus brachial n’entraînant
Ce n’est qu’après complet dégagement que les nerfs sont sectionnés qu’une lésion isolée de ce nerf. On rencontre également des sections
en avant puis soulevés avec une pince microchirurgicale. de ce nerf soit par lésion iatrogène du nerf après intervention sur
Il est conseillé d’amener au préalable le nerf à neurotiser dans le l’épaule, soit par plaie.
champ opératoire, afin de pouvoir mesurer précisément la dissection
juste suffisante pour amener chaque nerf, après retournement, sans
tension, sur le nerf receveur. RAPPEL ANATOMIQUE (fig 4)
Le nerf musculocutané, après sa naissance, perfore le muscle
coracobrachial. Il le croise ainsi de dedans en dehors et de haut en
Nerf suprascapulaire bas pour se retrouver en dehors de lui entre le muscle biceps et le
muscle brachial antérieur.
En dehors de la dissection du nerf suprascapulaire, partie intégrante Il donne ensuite le ou les nerfs du muscle biceps, le plus souvent
de la dissection du plexus brachial (cf supra), le nerf suprascapulaire par un tronc commun, puis le nerf du muscle brachial. La partie
peut être abordé isolément dans le cadre d’un syndrome compressif. terminale du nerf, purement sensitive, est le nerf cutané latéral de
La compression peut siéger à l’échancrure coracoïdienne, sous le l’avant-bras, qui va devenir superficiel en perforant le fascia
ligament coracoïdien, ou dans le défilé spinoglénoïdien antérieur du coude juste en dehors du tendon terminal du biceps.

8
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

*
A 3

15 Abord terminé du nerf musculocutané.


Le tendon du grand pectoral a été sectionné, permettant un abord facile jusqu’à l’ori-
1 gine du nerf. 1. Nerf du biceps ; 2. nerf musculocutané ; 3. nerf médian.

haut. Le tendon du grand pectoral est respecté ou à peine entamé


dans sa partie supérieure. On repère l’origine du nerf musculocutané
qui part en dehors. En cas de rupture, la recherche du bout distal se
fait par dissection rétrograde, de distal à proximal, avec éventuelle
section du tendon du grand pectoral (fig 15).
¶ Voie d’abord de la branche sensitive terminale (fig 16)
Le nerf cutané latéral de l’avant-bras peut être prélevé pour greffer
les nerfs collatéraux des doigts longs. Pour ce faire, l’incision doit se
situer en dehors du tendon du biceps, à cheval sur la branche
oblique externe du M veineux du pli du coude. Elle doit être aussi
courte que possible afin d’éviter une cicatrice, souvent inesthétique
*B à ce niveau. Cinq centimètres de nerf peuvent être ainsi prélevés.
13 Abord postérieur du nerf suprascapulaire.
A. Incision cutanée suivant le relief de l’épine de la scapula.
B. La désinsertion du trapèze en haut, donne accès à la fosse supraépineuse et à Nerf axillaire
l’échancrure coracoïdienne. 1. Muscle infraépineux.
En bas, la désinsertion du muscle deltoïde donne accès à la fosse infraépineuse Le nerf axillaire (circonflexe) est parfois rompu, soit après une
et au défilé spinoglénoïdal. luxation d’épaule, soit dans le cadre d’une paralysie du plexus
brachial. Sa réparation est alors indiquée.

RAPPEL ANATOMIQUE
Le nerf axillaire (circonflexe) naît dans le creux axillaire du tronc
secondaire postérieur, juste après l’origine du nerf thoracodorsal. Il
se dirige en bas et en dehors où il rejoint l’artère circonflexe qui
reste en dessous de lui. Il est en avant de la partie basse du muscle
subscapulaire. Il gagne ainsi l’espace quadrilatère de Velpeau limité
en haut et en bas par les muscles petit et grand rond, en dedans par
le muscle long triceps, et en dehors par l’humérus. Il quitte alors la
région du creux axillaire, donne une branche pour le muscle petit
rond et se divise en arrière de l’humérus en dessous du petit rond et
très près du bord postérieur du deltoïde en deux branches : une
branche sensitive qui contourne le bord postérieur du muscle
deltoïde et se distribue à la région cutanée du moignon de l’épaule ;
une branche motrice qui pénètre sous le deltoïde et chemine au
14 Incision cutanée pour abord du nerf musculocutané. niveau du col chirurgical de l’humérus qu’elle cravate donnant de
Après incision du fascia superficiel du bras, on incise le fascia du biceps. On trouve
nombreuses branches motrices.
alors très facilement le nerf musculocutané, en réclinant en dehors le muscle biceps.

VOIES D’ABORD
VOIE D’ABORD DU TRONC MUSCULOCUTANÉ (fig 14)
L’incision cutanée est identique à la partie basse de la découverte ¶ Voie antérieure pure (fig 17)
axillaire du plexus brachial. Il peut être pratique de sectionner le C’est la voie d’abord du plexus brachial axillaire. L’origine du nerf
tendon du petit pectoral. Il suffit en général de le récliner vers le axillaire (circonflexe) par division du tronc secondaire postérieur se

9
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

16 Abord du nerf cutané latéral de l’avant-bras. On prati-


que une courte incision en « Z » au pli du coude. Le nerf tra-
verse le fascia juste en dehors du tendon du biceps : 5 cm peu-
m vent être prélevés pour greffe.
5c

*
A *
B

*
B

*
A
1

2 3

*
A
17 A. Abord de l’origine du nerf axillaire par voie deltopectorale. Le tendon du petit
pectoral est sectionné.
1. Nerf axillaire ; 2. nerf musculocutané ; 3. muscle petit pectoral.
B. Le nerf musculocutané, puis l’artère axillaire sont réclinés en dedans.
La rupture du nerf axillaire siège généralement juste en aval du nerf thoracodor-
sal.
1. Nerf axillaire ; 2. nerf radial ; 3. nerf thoracodorsal. 2

situe à un niveau assez variable, mais généralement en arrière du 3


tendon petit pectoral qu’il est donc nécessaire de couper. Le nerf
s’engage profondément vers le trou carré de Velpeau. Il faut 4
disséquer auparavant le musculocutané et parfois sectionner sa
branche pour le muscle coracobrachial.
L’artère axillaire est également mobilisée en avant, ce qui peut
nécessiter la ligature de l’artère circonflexe.
Le nerf radial est récliné en dedans. L’identification du nerf axillaire
est affirmée sur la direction oblique vers l’arrière, et sur l’origine du *
B
nerf thoracodorsal, juste en amont de celle du nerf axillaire. En cas 18 Abord de la terminaison du nerf axillaire.
de rupture de ce nerf, le nerf thoracodorsal est respecté et répond A. Incision cutanée. Elle siège à la limite entre le relief du triceps et la dépression
donc normalement à la stimulation. correspondant au deltoïde paralytique. Elle est centrée sur le col de l’humérus qui
Cette voie permet d’aborder le nerf axillaire sur 3 à 4 cm. est alors palpable.
B. Abord terminé du nerf axillaire. 1. Nerf axillaire ; 2. branche motrice ; 3. bran-
¶ Double voie antérieure et postérieure che sensitive ; 4. nerf du petit rond.

C’est la voie complète habituelle de réparation du nerf.


Installation de l’opéré : il est placé en décubitus dorsal, un coussin Incision postérieure (fig 18A)
surélevant l’omoplate. Le tronc est laissé libre et le bras est Elle se propose d’aborder le nerf axillaire avant sa pénétration dans
entièrement badigeonné. On peut ainsi faire basculer le bras vers le muscle deltoïde. L’incision cutanée suit le relief du chef postérieur
l’avant pour l’incision postérieure. du muscle deltoïde en dehors de la longue portion du triceps. Elle
est longitudinale. Son milieu est en regard du col huméral. Après
Incision cutanée antérieure incision de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, on repère le bord
C’est la même que la voie antérieure précédemment décrite. postérieur du deltoïde, ce qui est facile du fait de son aspect

10
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

19 Voie d’abord cutanée en épaulette permettant


la réparation simultanée du nerf axillaire et du nerf su-
prascapulaire.

*
A

paralytique. Ce muscle est récliné en dehors, le muscle long triceps


étant récliné en dedans (fig 18B). La partie terminale du nerf est
généralement plus ou moins masquée par de fins vaisseaux, et 1
notamment des veines dont il faut faire soigneusement l’hémostase.
Le nerf est retrouvé à la palpation, au contact du col de l’humérus.
Un agrandissement peut permettre de retrouver la branche du
muscle petit rond.
Pour les réparations combinées du nerf axillaire et du nerf
suprascapulaire, une voie cutanée en épaulette [10], joignant au-
dessus de l’épaule la voie deltopectorale et la voie postérieure, *
B
permet les trois abords simultanément (fig 19). 20 A. Abord du nerf médian au bras.
B. Le nerf est superficiel, croisant obliquement le paquet vasculaire. 1. Artère bra-
¶ Voie inférieure chiale.
Cette voie est préconisée par Sedel. Elle lui a permis d’explorer et ¶ Voie d’abord au bras
de réparer le nerf axillaire dans une série clinique. Cette voie n’est
possible que si la mobilité passive de l’épaule est normale. Dans le canal brachial, le nerf médian est en avant de l’artère
brachiale (humérale) qu’il précroise en X très allongé de dehors en
dedans et de haut en bas.
Nerf médian Incision cutanée (fig 20)
Le nerf médian est relativement superficiel et donc assez exposé aux Sa direction globale suit une ligne allant de l’insertion terminale du
traumatismes directs par plaie, en particulier à la face antérieure du tendon du grand pectoral au pli du coude, légèrement en dedans
poignet mais aussi au bras. Il peut être lésé lors des fractures de du relief du tendon du biceps. Une plastie en « Z » permet de
l’humérus à grand déplacement. L’indication d’un abord du nerf franchir le pli du coude.
médian au poignet est aussi très fréquente devant un syndrome du
canal carpien. Exposition
Après ouverture des plans sous-cutanés et du tissu cellulograisseux,
on découvre l’aponévrose brachiale. Il faut repérer le bord interne
RAPPEL ANATOMIQUE
du biceps et ouvrir la loge vasculonerveuse fermée par sa gaine
Le nerf médian, né de la réunion de deux racines, l’externe propre. On trouve là le nerf médial cutané du bras (brachial cutané
provenant du tronc secondaire antéroexterne et l’interne provenant interne), en dedans de la gouttière et dans un plan plus antérieur. Il
du tronc secondaire antéro-interne, véhicule des fibres provenant de ne faut pas le confondre avec le nerf médian : bien qu’il soit
C6, C7, C8 et T1. relativement volumineux, c’est une erreur fréquente ; le médian est
Il assure l’innervation sensitive à la main : pulpe des trois doigts le nerf le plus externe et le plus antérieur à la partie haute. Plus bas,
externes et hémipulpe externe du quatrième doigt, plus la partie il ne peut être confondu : il est en avant de l’artère et une dissection
dorsale de l’index du majeur et de l’annulaire au niveau de P2 et P3. douce le dégage facilement de l’artère et des deux veines qui
En fait, sa zone autonome se limite à la pulpe de P3 de l’index. l’entourent. Le nerf ulnaire (cubital) est plus postérieur, en arrière
L’innervation motrice comprend le muscle rond pronateur, les de la cloison intermusculaire médiale.
muscles fléchisseurs superficiels, les deux chefs externes du muscle
¶ Voie d’abord au pli du coude
fléchisseur commun profond, le muscle fléchisseur propre du pouce,
le muscle carré pronateur, les muscles fléchisseurs radial du carpe Le médian va plonger à ce niveau entre les deux chefs du muscle
(grand palmaire) et long palmaire (petit palmaire). rond pronateur puis sous le muscle fléchisseur superficiel des doigts.
À la main, le rameau thénarien innerve les muscles thénariens
Incision cutanée (fig 21)
externes : court abducteur, opposant, chef superficiel du court
fléchisseur. Elle suit une ligne allant de la région bicipitale interne au milieu du
poignet. Elle comporte une plastie en « Z » au pli du coude. Il faut
lier la veine médiane basilique et sectionner l’expansion
VOIES D’ABORD aponévrotique interne du biceps (lacertus fibrosus).
¶ Installation de l’opéré Exposition du nerf (fig 22)
L’opéré est en décubitus dorsal, membre supérieur en abduction Le nerf est en dedans de l’artère, on le découvre aisément. Très vite,
reposant sur une table à bras, l’opérateur est à la face interne du il devient profond. Il faut se souvenir que ses branches principales
membre supérieur. naissent en dedans, et notamment la ou les branches destinées aux

11
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

21 Abord du nerf médian au pli du coude.


L’incision suit le trajet du nerf, avec une plastie en « Z » au
pli de flexion.

23 Complément de dissection en réclinant en distal le chef superficiel du muscle rond


pronateur. 1. Chef superficiel du muscle rond pronateur.

muscles épicondyliens médiaux (épitrochléens). On suit donc le bord


externe du nerf. Il faut, pour le dégager, récliner vers le bas le chef
superficiel huméral du muscle rond pronateur (fig 23). Le nerf
s’engage ensuite sous l’arcade du fléchisseur superficiel que l’on
peut sectionner verticalement en suivant la direction du nerf. Durant
toute cette dissection, il faut se rappeler que l’artère humérale se
divise en deux branches, l’artère ulnaire qui sous-croise le nerf au
pli du coude et l’artère radiale qui reste en dehors de lui mais
devient de plus en plus superficielle et va accompagner la branche
superficielle du nerf radial.

¶ Voie d’abord à l’avant-bras (fig 24)


L’incision cutanée suit grossièrement la ligne médiane antérieure sur
un avant-bras en supination. Après ouverture de la peau et des
plans cellulograisseux, on ouvre l’aponévrose de la loge antérieure
de l’avant-bras entre le tendon du fléchisseur radial du carpe (grand
palmaire) en dehors, et le long palmaire (petit palmaire) en dedans
(fig 25).

¶ Voie d’abord au poignet et à la main


Le nerf médian se projette exactement au milieu du poignet. La voie
d’abord doit permettre son exploration en évitant les brides cutanées
rétractiles, en évitant le rameau sensitif palmaire cutané qui naît en
avant et en dehors du nerf 5 à 6 cm au-dessus du pli du poignet.

Incision cutanée (fig 24)


22 Abord du nerf médian dans la gouttière bicipitale interne. Elle est longitudinale, brisée au pli de flexion du poignet, et
L’expansion aponévrotique du biceps est sectionnée. Les branches du nerf médian
poursuivie au pli d’opposition du pouce. Après ouverture de la peau
pour les muscles épicondyliens médiaux apparaissent. 1. Tendon du biceps.
et du tissu cellulaire sous-cutané, on découvre le tendon long

12
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

24 Voie d’abord du nerf médian à l’avant-bras et à la


paume.
À ce niveau, l’incision suit le bord interne du relief des mus-
cles thénariens, afin d’éviter de sectionner les branches ter-
minales du rameau palmaire cutané du nerf médian.

palmaire (petit palmaire) qui s’étale pour constituer l’aponévrose


palmaire superficielle. Le retinaculum des fléchisseurs (ligament
annulaire antérieur du carpe) est repéré, en particulier son bord
supérieur assez tranchant et le fascia beaucoup plus lâche qui le
prolonge vers le haut. 1

Ouverture du ligament annulaire et exposition du nerf


L’ouverture du retinaculum [10] des fléchisseurs (ligament annulaire)
doit se faire entre les muscles thénariens et les muscles
hypothénariens, c’est-à-dire en zone « blanche » par opposition à la
zone rouge d’insertion des corps charnus des muscles. Elle doit se
faire plutôt sur le versant interne pour éviter le rameau palmaire
cutané qui perfore au pli du poignet, parfois en dehors. Vers le bas,
l’ouverture doit se prolonger jusqu’à ce que toutes les fibres blanches
résistantes soient coupées, c’est-à-dire au-delà des branches de
25 Abord du nerf médian à l’avant-bras, entre fléchisseur radial du carpe en dehors,
et long palmaire en dedans. 1. Branche cutanée palmaire.
division du nerf. Là encore, il faut être plutôt interne puisque le
rameau thénarien naît en dehors, à une hauteur variable. Le rameau
thénarien quitte le bord externe du nerf et perfore l’aponévrose est très souvent iatrogène au cours des ostéosynthèses de l’humérus,
thénarienne ; parfois il contourne le bord inférieur du ligament lors de l’ablation de la plaque ou lors des ostéosynthèses des
annulaire ; il peut aussi naître avec le nerf sensitif collatéral externe fractures hautes du radius.
du pouce. Exceptionnellement, le nerf radial peut être paralysé par des
La section du retinaculum des fléchisseurs par une « mini-incision » phénomènes de brides ou de torsion au niveau de la cloison
nécessite une technique précise : l’incision, longue de 15 à 20 mm, intermusculaire latérale.
part du pli de flexion distal du poignet en direction du quatrième
espace commissural (fig 26, 27). Elle comporte la division de
l’épanouissement terminal du long palmaire, la section de quelques RAPPEL ANATOMIQUE
fibres du muscle palmaire cutané, puis l’ouverture d’une Le nerf radial innerve les muscles extenseurs du poignet, des doigts
boutonnière dans le retinaculum des fléchisseurs. L’issue de tissu et du pouce. C’est aussi le nerf de l’extension du coude, de la flexion
synovial péritendineux signale l’ouverture du canal. L’ouverture est du coude par le muscle brachioradial (long supinateur) et de la
complétée, surtout en distal où les dernières fibres du retinaculum supination par le muscle supinateur. Sur le plan sensitif, son
des fléchisseurs sont les plus compressives pour le nerf médian. territoire autonome couvre le dos de la première commissure.
L’ouverture en proximal du fascia antibrachial n’est pas nécessaire. Il naît en arrière du tendon petit pectoral de la division du tronc
secondaire postérieur, l’autre branche, plus antérieure et externe,
étant le nerf axillaire (circonflexe). Il donne très vite une première
Nerf radial branche pour la longue portion du muscle triceps et chemine en
arrière et en dedans du paquet brachial, formé de l’artère, la veine
Le nerf radial est particulièrement exposé aux traumatismes : en dedans, le nerf médian en avant de l’artère. Il a croisé près de
traumatisme fermé compliquant une fracture de la diaphyse son origine le nerf musculocutané par en arrière. Progressivement,
humérale. Dans ce cas, il récupère le plus souvent spontanément. il se rapproche de l’humérus dont il atteint le bord interne à l’union
L’exploration n’est indiquée qu’après 45 jours, en l’absence de signes du tiers supérieur et du tiers moyen. Il est rejoint assez vite par
cliniques (signe de Tinel) ou électriques de récupération. L’étiologie l’artère brachiale profonde qui chemine en dessous et en arrière de

13
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

26 Incision courte pour section du


retinaculum des fléchisseurs.
L’incision débute au pli de flexion distal
du poignet, en direction de l’axe de la
troisième commissure. Elle mesure 2 cm
environ.

1 2

28 Abord du nerf radial proximal, à la face interne du bras et au creux axillaire.


Le nerf radial est situé en arrière du paquet vasculonerveux brachial, posé sur le tendon
conjoint du grand rond et du grand dorsal. À ce niveau se détache le nerf de la longue
27 Détail de la section portion du triceps.
du retinaculum des fléchis-
Un abord est obtenu jusqu’à l’origine par section du tendon grand pectoral. 1. Nerf ra-
seurs pour libération du
dial ; 2. nerf ulnaire.
nerf médian au canal car-
pien.
comme c’est assez fréquent, juste en arrière de l’humérus. La voie
classique dans ces cas est postéroexterne, mais cette voie est peu
utilisée actuellement.

INSTALLATION
Décubitus dorsal, table à bras, tout le membre supérieur est
badigeonné de l’épaule aux doigts.

VOIE POSTÉRO-INTERNE
¶ Incision cutanée
Elle suit l’axe du canal brachial, sur une dizaine de centimètres à
partir du bord inférieur du tendon grand pectoral. Après incision de
la peau, ici très fine, et du tissu cellulaire sous-cutané, on repère le
canal brachial, facile à reconnaître avec les battements artériels.
¶ Repérage du nerf radial
Pour bien repérer ce nerf, il est nécessaire de découvrir les autres
éléments du canal brachial : le nerf médian en avant de l’artère, la
lui, accompagnée d’une ou deux veines. Il donne là des branches veine brachiale en dedans, dans laquelle se jette la veine basilique
pour le muscle vaste médial et reste relativement éloigné de qu’il faut souvent sectionner. On écarte en avant ces éléments en
l’humérus. Son seul vrai point d’amarrage à l’os est en dehors, disséquant progressivement en arrière de l’artère. On repère plus en
lorsqu’il passe dans un tunnel ostéofibreux sur lequel s’insèrent les dedans le nerf ulnaire, avec lequel il ne faut pas confondre le nerf
fibres charnues du vaste latéral. C’est à partir de là qu’il n’est plus radial, nettement plus externe. Le nerf radial repéré, on peut le
suivre vers le haut pratiquement jusqu’à son origine. Pour cela il
dissécable par la voie interne. Dès la sortie du canal du vaste latéral,
faut placer le membre supérieur en abduction-rotation externe
il donne plusieurs branches dont des rameaux sensitifs pour le tiers
complète et sectionner le tendon grand pectoral (fig 28).
supérieur de l’avant-bras, le muscle brachioradial, le nerf du muscle
long extenseur radial du carpe (premier radial). Il chemine ensuite La dissection vers le bas doit prendre garde à ménager la branche
pour la longue portion du triceps, qui naît en arrière et en dehors
dans la gouttière bicipitale externe entre le muscle brachial et le
du tronc nerveux, puis les branches du vaste médial. Surtout il faut
muscle brachioradial qui le recouvre de plus en plus en descendant.
prendre garde à l’artère brachiale profonde et à sa veine qui
Au pli du coude, il se divise, sa branche antérieure suit le muscle
cheminent en arrière et en dedans du nerf et qu’il faut respecter.
brachioradial où elle chemine à l’intérieur du périmysium du muscle Plus bas, le nerf et l’artère s’engagent en arrière du vaste médial,
ou à son contact intime, sa branche postérieure plonge en arrière et dont on a intérêt à suivre les fibres charnues jusqu’au contact de l’os
en dehors, passe sous le chef superficiel du muscle supinateur et d’où on les désinsère de haut en bas. Il est ainsi possible de suivre le
contourne le col du radius par en dehors. Elle émerge au bord nerf radial jusqu’à la cloison intermusculaire latérale.
postérieur et inférieur de ce muscle et se divise assez vite en
branches qui partent toutes en dedans vers les muscles extenseurs VOIE ANTÉROEXTERNE
des doigts, le muscle long abducteur du pouce et le muscle C’est la voie d’abord classique du radial du tiers moyen de
extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur). l’humérus au pli du coude.
Selon que l’on désire aborder le nerf radial avant la coulisse fibreuse
du vaste latéral ou après elle, on choisit une voie différente : postéro- ¶ Incision cutanée (fig 29)
interne dans un cas, antéroexterne dans l’autre cas. Nous décrivons Elle suit une ligne longeant la gouttière bicipitale externe qu’elle
ces deux voies, que l’on peut bien sûr combiner si la lésion siège, peut prolonger vers le haut ou vers le bas : le prolongement

14
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

29 Abord du nerf radial à la face externe du bras.


L’incision est strictement externe, poursuivie en bas dans la gouttière bicipitale ex-
terne. Si le pli de flexion du coude est franchi, une plastie en « Z » est pratiquée.

31 Un garrot stérile peut être enlevé, et la dissection poursuivie en proximal.

32 Voie d’abord du nerf radial distal, au pli du coude.

30 Repérage du nerf radial à la palpation.


Après incision du fascia profond, le nerf roule sous le doigt contre la diaphyse humé-
rale.

proximal contourne par en arrière le relief du deltoïde. Le


prolongement distal est brisé par une plastie en « Z » au pli du
coude.
L’incision cutanée et du tissu cellulaire sous-cutané effectuée, il faut
repérer le nerf à la palpation : le doigt le fait facilement rouler sur la
diaphyse humérale.
¶ Découverte du nerf radial (fig 30)
Le nerf radial doit d’abord être repéré dans l’interstice entre le
muscle brachial et le muscle brachioradial (long supinateur), à la
partie moyenne de l’incision. Après ouverture de l’aponévrose
brachiale, l’interstice entre ces deux muscles est facile à trouver,
repérable par une coulée graisseuse. On trouve successivement le
rameau cutané latéral puis, plus profondément, le nerf radial (fig 31).
La dissection suit la partie antérieure du nerf pour éviter les
branches destinées au muscle brachioradial (long supinateur), au supinateur). S’il faut aborder ses branches terminales, la branche
long extenseur radial du carpe (ler radial), et, plus haut, au vaste antérieure est repérée dans la continuité de cette incision, la branche
latéral. motrice est recherchée par une voie particulière passant en dehors
du muscle brachioradial.
VOIES D’ABORD AU COUDE
¶ Incision cutanée (fig 32)
Le nerf radial se termine un peu plus bas que le pli de flexion du
coude. Nous avons l’habitude de le rechercher au-dessus de sa Elle prolonge en bas l’incision cutanée de l’abord antéroexterne. On
division, c’est-à-dire en dedans du muscle brachioradial (long suit le relief du muscle brachioradial et, selon que l’on désire voir la

15
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

33 Repérage de l’inters- 34 Abord complété.


tice entre muscles brachial La branche superficielle an-
et brachioradial. 1. Muscle térieure du nerf radial re-
brachial ; 2. branche anté- joint l’artère radiale.
rieure du nerf radial ; 3. La branche terminale du
nerf cutané latéral de nerf musculocutané est en
l’avant-bras (musculocu- dedans, de plus faible cali-
tané). bre. 1. Branche postérieure
du nerf radial ; 2. muscle
supinateur.

1
2
2

branche postérieure ou la branche antérieure, on recourbe l’incision


en dehors ou pas. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont
incisés en essayant d’éviter la veine céphalique. Il est préférable de
ligaturer la branche externe horizontale du M veineux. On doit aussi
ménager le rameau perforant du nerf musculocutané (nerf cutané
latéral de l’avant-bras) et le rameau cutané latéral du nerf radial.

¶ Découverte du nerf
Elle se fait toujours en haut dans la gouttière bicipitale latérale pour *
A
des raisons de commodité. Plus bas, le nerf radial est profond sous
le muscle brachioradial (long supinateur) et à peu près en regard du
pli de flexion du coude (fig 33). Il se divise : la branche antérieure
apparaît comme le prolongement du tronc, elle reste sous ou au
contact de l’aponévrose du muscle brachioradial ; la branche
postérieure, en revanche, pénètre tout de suite sous le chef
superficiel du muscle supinateur qui la masque presque dès son
origine (fig 34), et suit un trajet oblique en bas, en arrière et en
dehors pour venir contourner le col du radius.

¶ Abord de la branche motrice du nerf radial


On peut aborder la branche motrice à son origine par la voie décrite
ci-dessus. Il peut être nécessaire de la suivre plus loin. On peut 1 2
prolonger la voie précédente en la recourbant en dehors, ce qui
permet de passer en dehors du muscle brachioradial (long
supinateur).
On peut également faire une voie séparée, plus externe (fig 35). On
passe en arrière du muscle long extenseur radial du carpe (premier
radial). On trouve alors le muscle supinateur dont il faut ouvrir le
chef superficiel. La branche motrice suit un trajet oblique en bas, en 3
arrière et en dehors se dirigeant vers le col du radius. On peut la
suivre sur toute cette portion jusqu’à ce qu’elle donne ses branches
après avoir contourné le col du radius. Pour avoir accès à ces
branches terminales, il est nécessaire d’entamer le tendon des
muscles épicondyliens latéraux et en particulier celui du muscle
extenseur commun.
*
B
35 Abord de la branche motrice du nerf radial.
¶ Abord de la branche superficielle du nerf radial A. Incision cutanée.
B. Abord du nerf entre brachioradial et long extenseur radial du carpe, puis au-
Il s’agit d’un abord latéral à l’union tiers moyen-tiers distal de delà de l’extenseur commun.
l’avant-bras (fig 36). Le nerf y passe d’avant en arrière sous le muscle 1. Muscle brachioradial ; 2. muscle long extenseur radial du carpe ; 3. muscle su-
pinateur.
brachioradial où il peut être comprimé (névrite de Wartenberg).

16
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

36 Abord de la branche sensitive du nerf radial.


Il s’agit d’une longue voie antibrachiale externe.
Le nerf apparaît, émergeant entre le tendon brachioradial
et la face externe du radius.
1. Muscle brachioradial.

Le large tendon brachioradial est alors complètement sectionné. Les


lésions iatrogènes, lors de la pose de plaques externes pour fracture,
ne sont par ailleurs pas rares à ce niveau.

Nerf ulnaire

RAPPEL ANATOMIQUE
Le nerf ulnaire innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe
(cubital antérieur), les deux chefs internes du muscle fléchisseur
commun profond, les muscles hypothénariens, les muscles
interosseux palmaires et dorsaux, le premier interosseux dorsal,
l’adducteur du pouce ainsi que le chef profond du muscle court
fléchisseur. Sur le plan sensitif, il apporte la sensibilité à la partie
interne du dos de la main et des quatrième et cinquième doigts, au
bord ulnaire de la main, à la partie interne de la paume jusqu’à la
pulpe du cinquième doigt et l’hémipulpe médiale du quatrième.
Son trajet commence à l’aisselle où il naît, en arrière de l’artère
axillaire, à partir du tronc secondaire antéro-interne. Il se place entre
artère et veine, puis se dégage en descendant de la face externe de
la veine, passe en arrière d’elle et s’engage en arrière de la cloison
intermusculaire médiale où il chemine très superficiel sous 37 Abord du nerf ulnaire à la face interne du bras.
l’aponévrose brachiale. Au coude, il passe en arrière de l’épicondyle L’incision suit le bord postérieur du relief vasculaire, en direction de la gouttière
médial (épitrochlée) dans un canal ostéofibreux serré, au contact de épitrochléo-olécrânienne.
la capsule articulaire. Il peut être le siège de lésions compressives
dégénératives ou d’une atteinte iatrogène en raison de ce point fixe
qui le rend très sensible à la compression. Plus bas, il passe dans
l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur).
À l’avant-bras, il chemine contre ce muscle, recouvert par sa partie
externe. Il s’en dégage au poignet. Il est alors juste en dehors et en
arrière de son tendon terminal qui s’insère sur le pisiforme. Il passe
au poignet dans l’espace de Guyon formé par une expansion
aponévrotique tendue entre le retinaculum des fléchisseurs et le
pisiforme. Il se divise juste après en branche sensitive et branche
motrice qui file en arrière sous l’arcade pisihamatale d’insertion des
muscles hypothénariens.

VOIE D’ABORD AU BRAS

¶ Incision cutanée (fig 37)


Elle suit une ligne allant de la partie postérieure du creux axillaire
au sommet de l’épicondyle médial (épitrochlée), juste en avant du
relief du muscle vaste médial.

¶ Découverte du nerf
Elle est facile, c’est un élément très superficiel juste sous 38 Après incision du fascia, le nerf apparaît, accompagné par les vaisseaux collaté-
l’aponévrose brachiale, en arrière des éléments du canal brachial raux médiaux.
dont il est séparé par la cloison intermusculaire médiale. Le nerf est
accompagné par les vaisseaux collatéraux brachiaux internes et concavité postérieure dont le sommet correspond à l’épicondyle
supérieurs (fig 38) [9]. médial. Plus bas, l’incision, si elle doit se prolonger, reste antéro-
interne sur le relief du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
VOIE D’ABORD AU COUDE antérieur).
Le syndrome de compression du nerf ulnaire dans la gouttière est
fréquent. Le nerf est donc souvent abordé à ce niveau (fig 39) [4, 7, 13]. ¶ Découverte du nerf (fig 41)
Après incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, le nerf
¶ Incision cutanée (fig 40)
est d’abord recherché au-dessus de l’épicondyle médial. Il y est très
L’incision est décalée vers l’avant de façon à ne pas la faire coïncider superficiel, palpable à travers la peau sur le relief de la partie toute
avec le nerf après réparation. L’incision suit donc un trajet arrondi à antérieure du muscle vaste médial. On le suit vers le bas dans son

17
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

39 Abord du nerf ulnaire à la face interne du coude.

41 Abord complété par section de la bandelette épitrochléo-olécrânienne.

42 Abord du nerf ulnaire à l’avant-bras.

40 Abord au-dessus et au-dessous de l’épicondyle médial.


1. Nerf cutané médial de l’avant-bras.

trajet rétroépitrochléen. À ce niveau, la branche postérieure de


division du nerf médial cutané de l’avant-bras (accessoire du
brachial cutané interne) doit absolument être préservée (fig 41).
Le nerf suit dans le défilé un trajet concave vers l’avant qui le mène
vers l’arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
antérieur). Là, il donne une ou deux branches postérieures pour ce l’avant-bras. L’incision est centrée sur une ligne allant de
muscle. Il faut ouvrir le défilé pour bien dégager le nerf. l’épicondyle médial au pisiforme.
En cas de compression isolée sous l’arcade du muscle fléchisseur
ulnaire du carpe, le nerf est parfois laissé en place. Dans les autres ¶ Abord du nerf
cas, il est transposé en avant, en ayant soin de sectionner
On ouvre le fascia (fig 43). On récline en dedans le muscle fléchisseur
complètement la partie basse de la cloison intermusculaire médiale
ulnaire du carpe (cubital antérieur). Le nerf apparaît sous le muscle,
au-dessus de l’épicondyle médial. Une section incomplète risquerait
de créer un chevalet à l’origine d’une compression iatrogène. il est accompagné de l’artère ulnaire et de ses deux veines qui sont
en dehors et en arrière du nerf, presque à son contact. Les chefs
internes du muscle fléchisseur commun profond des doigts sont en
VOIE D’ABORD À L’AVANT-BRAS arrière de lui (fig 44). Le nerf ulnaire donne, 5 cm environ au-dessus
du poignet, la branche cutanée dorsale qui passe entre ulna et
¶ Incision cutanée (fig 42)
tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Celle-ci chemine ensuite dans
Elle suit le relief du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital le tissu sous-cutané, et croise le bord interne du poignet en regard
antérieur), c’est-à-dire la partie antérieure du rebord médial de de la tête ulnaire.

18
Techniques chirurgicales Voies d’abord des nerfs du membre supérieur 44-225

43 Le fascia est incisé entre fléchisseur 45 Abord du nerf ulnaire au poignet. In-
ulnaire du carpe et fléchisseur superficiel. cision cutanée.
1. Muscle fléchisseur superficiel. 2. muscle L’incision est longitudinale, au bord in-
fléchisseur ulnaire du carpe. terne du pisiforme. Une plastie en « Z » est
faite au pli du poignet.

44 Abord terminé. 1
2
Noter l’origine de la volumineuse branche
cutanée dorsale, qui s’engage sous le
tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Elle 3
va croiser le bord interne du poignet en re-
4
gard de la tête ulnaire. 1. Branche cutanée
dorsale.

46 Abord du nerf ulnaire au poignet.


1 Le nerf des muscles hypothénariens et les nerfs collatéraux sont immédiatement visi-
bles, en dehors de l’artère ulnaire.
L’abord de la branche profonde motrice nécessite la section de l’arcade tendue entre
le pisiforme et l’hamulus de l’hamatum, sur laquelle s’insèrent les muscles hypothéna-
riens. 1. Nerf des muscles hypothénariens ; 2. origine de la branche motrice ; 3. nerf col-
latéral ulnaire du cinquième doigt ; 4. nerf du quatrième espace.

pseudarthrosé, ou bien entendu les lésions traumatiques justifient


cet abord délicat.
On doit toujours rechercher d’abord le tronc du nerf au-dessus du
pisiforme. Il est en dedans du tendon terminal du fléchisseur ulnaire
du carpe. Il s’engage en dedans de l’insertion de ce tendon dans un
espace ostéofibreux formé par une expansion antérieure du
VOIE D’ABORD AU POIGNET retinaculum des extenseurs par-dessus l’os pisiforme, et jusqu’à
l’hamulus (crochet) de l’hamatum (os crochu). L’artère ulnaire
¶ Incision cutanée
accompagne le nerf en dehors de lui. Dès la sortie de l’espace de
Elle peut être sinueuse, ou longitudinale brisée par une plastie en Guyon, le nerf se divise.
« Z » au pli de flexion du poignet (fig 45). Elle suit une ligne
Sa branche motrice quitte son bord postéro-interne, passe en arrière
longeant le bord externe du tendon fléchisseur ulnaire du carpe.
sous une arcade fibreuse sur laquelle s’insère le court fléchisseur du
cinquième doigt. On peut suivre cette branche profonde en
¶ Découverte du nerf et de ses branches de division
sectionnant cette arcade puis en refoulant en dedans les tendons
(fig 46)
fléchisseurs et les muscles lombricaux. Il faut disséquer le bord
L’ablation des tumeurs bénignes (kystes, lipomes) compressives supérieur de cette branche pour éviter les branches terminales qui
dans l’espace de Guyon, la résection de l’hamulus lorsqu’il est quittent son bord inférieur.

19
44-225 Voies d’abord des nerfs du membre supérieur Techniques chirurgicales

La branche superficielle, sensitive, prolonge la direction du tronc du [4] Bauer R, Kerschbaumer S, Poisel S. Voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatolo-
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