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Voies d'abord des nerfs du membre supérieur

Christophe Oberlin : Professeur des Universités, praticien hospitalier


Frédéric Teboul : Chef de clinique-assistant
Chabane Touam : Praticien adjoint
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard
75877 Paris cedex 18 France

44-225 (2001)

Résumé

Qu'il s'agisse de réparations de lésions traumatiques, de décompressions dans le cadre de


syndromes canalaires, ou d'exérèses de tumeurs, la chirurgie des nerfs périphériques nécessite une
technique particulière. Celle-ci repose sur quelques principes : abord premier systématique des
extrémités en zone saine, dissection atraumatique avec une instrumentation adaptée privilégiant
l'usage du bistouri. Sont ensuite décrites les principales voies d'abord du plexus brachial, puis des
nerfs spinal accessoire, intercostaux, musculocutané, radial, axillaire, suprascapulaire, médian et
ulnaire.

Mots-clés : chirurgie, voie d'abord, nerf, plexus brachial, nerf spinal accessoire, nerf
intercostal, nerf musculocutané, nerf radial, nerf axillaire, nerf suprascapulaire, nerf médian, nerf
ulnaire

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Plan

Introduction
Grands principes
Branche externe du nerf spinal accessoire
Plexus brachial
Nerf suprascapulaire
Nerf musculocutané
Nerf axillaire
Nerf médian
Nerf radial
Nerf ulnaire

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Introduction

L'abord chirurgical des nerfs périphériques nécessite de la part de l'opérateur à la fois une bonne
connaissance anatomique, incluant la connaissance des variations les plus fréquentes, et une
technique particulière. C'est dire que la dissection sur sujet frais au laboratoire d'anatomie est
absolument indispensable à l'initiation des chirurgiens qui envisagent de réparer les nerfs
périphériques.

Les nerfs périphériques sont abordés dans des circonstances variables. Il peut s'agir de lésions
traumatiques, vues en urgence ou en secondaire, de lésions isolées ou associées à des atteintes
osseuses, tendineuses ou vasculaires. Enfin, il peut s'agir d'un abord dans le cadre d'un syndrome
des défilés.

Quoi qu'il en soit, les résultats de cette chirurgie restent très dépendants de la technique opératoire
adoptée, et, en dehors de la technique microchirurgicale, considérée comme acquise, nombreux sont
les détails dans la stratégie et la gestuelle opératoires dont va dépendre directement le résultat.

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Grands principes

Installation du patient

L'abord d'un nerf pathologique doit toujours débuter en zone saine. Il faut donc prévoir un champ
suffisamment large, permettant de s'agrandir en cas de besoin. Aux membres, on cherche au
maximum à opérer sous garrot pneumatique. Pour aborder la racine des membres, on utilise
volontiers un garrot stérile permettant d'aborder dans un premier temps et dans les meilleures
conditions, au moins l'extrémité distale des nerfs. Lorsqu'une greffe est envisagée, les deux membres
inférieurs sont installés (fig 1) .

Incision cutanée

Elle doit être le plus directe possible, évitant ainsi les décollements, source parfois d'hématomes ou
de problèmes de cicatrisation, source toujours de fibrose préjudiciable à la repousse nerveuse. Si un
pli de flexion est coupé, une simple plastie en « Z » évite la cicatrice rétractile.

Repérage du nerf

Il doit toujours se faire à distance de la lésion ou de l'anomalie supposée, en progressant de la zone


saine vers la zone pathologique. Pendant l'approche, un stimulateur à nerf est utile, s'il s'agit
d'aborder un nerf moteur fonctionnel (absence de dégénérescence wallérienne). Le malade ne doit
alors pas être curarisé. La dissection se fait au contact direct du nerf, dans son espace de
glissement, au mieux au bistouri. Lorsqu'on aborde un nerf pathologique, la disparition du plan de
clivage signale le début de la zone névromateuse qu'il faut réséquer avant greffe.

Ces zones sont parfaitement identifiées par l'imagerie par résonance magnétique (IRM), si elle est
faite en préopératoire, qui montre la disparition de l'ordonnancement fasciculaire.

Une gestuelle rigoureuse atraumatique est indispensable. À cet égard, dès lors que la dissection se
fait en tissu fibreux, l'utilisation des ciseaux doit, dans la mesure du possible, être proscrite. La
dissection risque de produire un écrasement de l'extrémité nerveuse encore saine, du fait de la
résistance mécanique plus importante du tissu fibreux environnant. En revanche, l'incision au bistouri
du tissu fibreux jusqu'au plan de clivage qui persiste toujours autour d'une extrémité nerveuse
correcte, est atraumatique. En cas d'abord d'un nerf encore fonctionnel, il faut éviter de confier à un
aide inexpérimenté les lacs glissés autour des nerfs, car une traction excessive, même faible, si elle
est maintenue quelques minutes, peut provoquer une lésion de degré II de Sunderland, qui demande
plusieurs mois à récupérer.

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Branche externe du nerf spinal accessoire

Fréquemment lésé lors des biopsies ganglionnaires au cou, le nerf spinal accessoire doit alors être
réparé.

Dans le cadre des paralysies du plexus brachial, il peut être utilisé comme nerf donneur d'axones [2]
dans le cadre d'un transfert nerveux (neurotisation).

Rappel anatomique (fig 2)

Le nerf spinal accessoire [1], [8] est la onzième paire crânienne. Il sort de la base du crâne par la
partie nerveuse du foramen jugulaire (trou déchiré postérieur) et se divise en deux branches : interne
et externe. La branche interne, qui représente l'origine bulbaire du nerf, rejoint le nerf vague
(pneumogastrique) à l'extrémité supérieure du ganglion plexiforme. La branche externe, qui seule
nous intéresse ici, se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle croise la veine jugulaire interne, le
plus souvent superficiellement, puis aborde la face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 4
cm en moyenne au-dessous de l'apophyse mastoïde.

Ainsi, dans les lésions anciennes et étendues du nerf spinal accessoire, la stimulation peropératoire
du nerf en avant du muscle sterno cléido mastoïdien par la réponse musculaire permet de

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du nerf en avant du muscle sterno-cléido-mastoïdien, par la réponse musculaire, permet de


différencier à coup sûr le nerf spinal des branches du plexus cervical superficiel. Il n'y a plus qu'à
suivre le nerf à travers le muscle jusqu'à son émergence au bord externe, site électif des lésions
iatrogènes.

Le nerf croise ensuite le creux sus-claviculaire dans sa partie toute postérieure et supérieure. Il rejoint
alors la face profonde du muscle trapèze sous le périmysium duquel il chemine. Le repérage du point
d'entrée dans le muscle se fait facilement en pinçant largement le muscle trapèze entre pouce et
index : le doigt antérieur situe le point d'entrée. On repère ainsi facilement le bout distal d'un nerf
spinal accessoire sectionné.

Le nerf donne ses branches de division avant de pénétrer dans le muscle.

Voie d'abord

La découverte du nerf spinal est difficile en raison de la présence des nombreuses branches
sensitives du plexus cervical superficiel. D'autre part, il reçoit une branche anastomotique motrice
(plexus cervical profond) venant de C2 et C3. Il faut se rappeler que le spinal est le nerf le plus
postérieur du creux sus-claviculaire et le plus au contact du muscle trapèze. Son calibre est
relativement petit par rapport aux rameaux sensitifs.

L'incision cutanée (fig 3) doit suivre une ligne qui part de la pointe de l'apophyse mastoïde et se dirige
vers le point de pénétration musculaire tel que décrit (cf supra). Le début de l'incision est situé
environ 4 cm sous la pointe de l'apophyse mastoïde et se prolonge vers le bas et en dehors sur 5 à
10 cm.

Après incision de la peau et du muscle peaucier, on repère deux éléments : le bord postérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien et le bord antérieur du muscle trapèze. C'est dans l'angle supérieur
de ces deux muscles, c'est-à-dire à la partie haute, postérieure, du creux sus-claviculaire que l'on va
chercher le nerf spinal accessoire (fig 4) . Dans cet angle, on retrouve les nombreux filets nerveux
récurrents qui sont les branches (sensitives par définition) du plexus cervical superficiel, et qui
remontent vers l'oreille et le menton. Il faut chercher le nerf spinal plus en arrière et surtout plus bas.

Lorsque la découverte du nerf est difficile, il faut alors le repérer en amont de ses branches destinées
au muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans l'espace rétrostylien, en s'aidant de la stimulation. Le nerf
passe dans 75 % des cas en superficie par rapport à la veine jugulaire. L'artère carotide interne est
plus profonde.

Lorsque le nerf a été lésé depuis plus de 3 semaines, le bout distal n'est plus stimulable. Le repérage
se fait donc à la face profonde et antérieure du muscle trapèze, là où il ne peut être confondu avec
aucune autre structure nerveuse.

Voie d'abord particulière pour neurotisation du plexus brachial

Dans ce cas, l'incision est celle de l'exploration sus-claviculaire du plexus brachial. Après avoir repéré
le nerf phrénique, puis l'origine de la racine C5, on se porte en arrière et en dehors en suivant le relief
du muscle trapèze. On trouve le nerf spinal accessoire plus facilement puisque le stimulateur à nerf
peut être utilisé.

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Plexus brachial

L'abord chirurgical du plexus brachial est réalisé le plus souvent dans le cadre de lésions
traumatiques par élongation et rupture rencontrées après accident de moto. Ces lésions sévères ne
sont plus explorées que dans un but thérapeutique, l'examen clinique préopératoire aidé de la
myélographie couplée au scanner permettant dans la très grande majorité des cas d'avoir une idée
précise des lésions. L'abord consiste aujourd'hui davantage à se porter sur les sites de réparations,
plutôt que de réaliser une « exploration ». La ou les voies d'abord sont donc alors conditionnées par
les greffes ou transferts nerveux prévus.

Rappel anatomique

Constitution (fig 5)

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Le plexus brachial [8] est formé habituellement par la réunion des racines cervicales C5, C6, C7, C8
et de la première racine thoracique. Inconstamment, C4 envoie un contingent et parfois T2. Lorsque
C4 n'entre pas dans la constitution du plexus, T2 participe : plexus inférieur prédominant. Parfois le
plexus ne reçoit rien de T1 mais a un fort contingent de C4, il est alors supérieur prédominant. Ces
variations sont très fréquentes, notamment les plexus inférieurs prédominants. Ainsi, des avulsions
intéressant C8 et T1 peuvent-elles s'accompagner d'un plan de flexion satisfaisant à l'avant-bras et à
la main.

C'est dire que les tableaux paralytiques plexiques doivent faire appel à une terminologie clinique (par
exemple « paralysie de l'épaule et de la flexion du coude »), et non pas s'exprimer en termes de
racines, dont on connaît la variabilité.

Les racines se regroupent : C5 et C6 forment le tronc primaire supérieur, C7 le tronc primaire moyen,
C8 et T1 le tronc primaire inférieur.

Ces trois troncs primaires donnent chacun un contingent postérieur et un contingent antérieur. Les
trois contingents postérieurs se réunissent en un tronc secondaire postérieur qui se divise en nerf
radial et nerf axillaire (circonflexe). Les contingents antérieurs des troncs supérieur et moyen se
réunissent pour former le tronc secondaire antéroexterne qui donne la racine externe du nerf médian
et le nerf musculocutané. Une portion variable provenant de C7 s'unit à la branche de division
antérieure du tronc primaire inférieur pour former le tronc secondaire antéro-interne qui donne, en se
divisant, la racine interne du nerf médian, le nerf ulnaire (cubital), le nerf médial cutané du bras
(brachial cutané interne) et de l'avant-bras (accessoire du brachial cutané interne).

Branches du plexus brachial

Branches postérieures

L'origine du nerf du muscle serratus (grand dentelé), ou nerf thoracique long de Charles Bell, provient
du contingent de C4-C5-C6-C7, très près de l'émergence du trou de conjugaison. Ceci explique que
les atteintes plexiques comportant une paralysie du serratus soient particulièrement graves. À
l'inverse, une réponse positive à la stimulation peropératoire du moignon proximal d'une racine C5
permet d'affirmer la continuité entre le corps cellulaire de la corne antérieure de la moelle et un
effecteur musculaire périphérique, c'est-à-dire de confirmer l'absence d'avulsion médullaire. Le nerf
thoracique long chemine ensuite en arrière du plexus pour rejoindre le grill costal. On le recherche en
fait rarement lors de la dissection du plexus brachial.

Le nerf du muscle élévateur de la scapula (angulaire) et des muscles rhomboïdes naît très haut de la
face postérieure de C4 ou C5 ; il traverse le muscle scalène moyen et quitte rapidement la région. Il
est ainsi le plus souvent intact dans les paralysies du plexus brachial, autorisant l'utilisation du
muscle angulaire comme transfert.

Le nerf suprascapulaire (sus-scapulaire) naît de C5 et C6 ou du tronc primaire supérieur. Il se dirige


obliquement en bas, en dehors et en arrière de lui. Il rejoint la face postérieure du ventre postérieur
du muscle omohyoïdien qu'il va suivre jusqu'à l'échancrure coracoïdienne. Il innerve les muscles
supra- et infraépineux (sus-épineux et sous-épineux).

Le nerf supérieur du muscle subscapulaire (sous-scapulaire) se détache du contingent postérieur du


tronc primaire supérieur ou du tronc secondaire postérieur. Il se dirige en bas, en arrière et en
dehors.

Le nerf inférieur du muscle subscapulaire naît un peu plus bas et pénètre le muscle à sa partie
moyenne.

Le nerf du muscle grand dorsal et le nerf du muscle grand rond naissent à la face postérieure du
tronc secondaire postérieur, en arrière de la clavicule. Ils se dirigent en bas et en arrière pour
rejoindre le grill costal et leurs muscles respectifs.

Branches antérieures

Le nerf du muscle subclavier (sous-clavier) est une branche très grêle qui naît du tronc secondaire
antéroexterne ou de la branche antérieure du tronc primaire supérieur. Elle chemine en avant du bord
externe du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf phrénique, et rejoint le muscle subclavier
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après avoir croisé le bord postérieur de la clavicule.

Les nerfs des muscles pectoraux forment généralement l'anse des pectoraux, formée par un
contingent venant du tronc secondaire antéroexterne et un autre du tronc secondaire antéro-interne.
Elle naît sous la clavicule et passe sous l'origine de l'artère thoracoacromiale (acromiothoracique).
Elle donne les branches aux muscles grand et petit pectoral. Parfois, il existe un autre nerf du muscle
grand pectoral qui naît plus haut sur le tronc secondaire antéroexterne.

Variations anatomiques

Elles comportent :
- la participation inconstante du contingent venant de C4 ;
- la participation inconstante venant de T2 ;
- l'anse des pectoraux qui peut être formée de deux branches associées ou non à un nerf propre du
muscle grand pectoral, naissant plus haut du tronc secondaire antéroexterne ;
- l'absence de nerf musculocutané, très fréquente, qui correspond en réalité à un volumineux tronc
médian musculocutané, les nerfs des muscles coracobrachial, biceps et brachial (brachial antérieur)
naissant de façon étagée tout au long du canal brachial.

Systématisation du plexus brachial

La participation de telle ou telle racine à l'innervation d'un muscle donné est magistralement décrite
dans l'étude la plus importante, jamais égalée, qui est celle d'Hovelacque [8] et de ses assistants. Les
très nombreuses variations décrites expliquent la plupart des tableaux cliniques « surprenants »
constitués dans certaines paralysies partielles par des « discordances » apparentes entre certains
muscles actifs et des images d'avulsion médullaire correspondantes.

Dans une autre optique, la chirurgie de réparation nerveuse a tenté de mieux connaître la répartition
intraneurale des fascicules destinés à telle ou telle région. Les connaissances à ce sujet ne sont pas
assurées. Et l'expérience montre que le respect supposé de cette cartographie ne constitue pas une
nécessité absolue pour obtenir un bon résultat ou éviter des cocontractions. La plasticité cérébrale
permet certaines reprogrammations.

En revanche, les nouvelles techniques de transfert de quelques fascicules sains sur un nerf rompu
montrent que la stimulation fine intraneurale d'un nerf fonctionnel permet d'identifier des contingents
produisant une réponse périphérique très spécifique. Les fibres nerveuses destinées à tel ou tel
muscle ne sont donc pas disséminées au hasard à l'intérieur des troncs nerveux proximaux, mais bel
et bien regroupées.

Mais une véritable cartographie, reproductible d'un sujet à l'autre, ne peut être retrouvée que sur les
quelques centimètres qui précèdent l'émergence de branches nerveuses connues.

Rapport du plexus brachial (fig 5)

Le plexus brachial traverse plusieurs régions anatomiques : le cou où il est successivement


interscalénique puis extrascalénique, le défilé costoclaviculaire, le creux axillaire.

Plexus interscalénique

Chaque racine du plexus se place à la sortie du trou de conjugaison sur la gouttière transversaire de
la vertèbre numériquement identique. Elle est profondément située. Puis elle se trouve rapidement
dans le défilé des muscles scalènes, entre muscle scalène antérieur et muscle scalène moyen, où le
nerf chemine d'autant plus profond que la racine est plus basse. En effet, C5 est presque
extrascalénique à son origine alors que C6 et surtout C7 sont très profonds. C8 et T1 naissent plus
postérieurs et sont très vite au contact du dôme pleural qu'ils contournent en arrière.

Plexus extrascalénique sus-claviculaire

Il est représenté uniquement par le tronc primaire supérieur et une partie du tronc primaire moyen, le
tronc primaire inférieur étant d'emblée rétroclaviculaire. Cette partie du plexus a une forme
triangulaire à pointe inféroexterne. Elle est située assez superficiellement, puisqu'elle est même
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accessible à la palpation chez un individu peu corpulent. C'est là qu'on fait rouler le plexus sur une
côte cervicale, réveillant ainsi les paresthésies, dans les syndromes de la traversée cervico-thoraco-
brachiale.

Le plexus est barré en avant et en dehors par le muscle omohyoïdien qui le cravate obliquement,
engainé par l'aponévrose cervicale moyenne. Il faut connaître les vaisseaux qui croisent le plexus :
l'artère cervicale transverse superficielle croise par en avant la partie basse du plexus, tandis que
l'artère scapulaire postérieure passe au travers du plexus, généralement entre le tronc primaire
supérieur et le tronc primaire moyen. L'artère suprascapulaire, enfin, barre transversalement le
plexus à la partie basse du creux sus-claviculaire pour aller rejoindre en arrière le nerf
suprascapulaire.

Défilé costoclaviculaire

Le plexus est là très ramassé d'avant en arrière. Il se projette un peu en dedans du milieu de la
clavicule. Il est discrètement refoulé vers le haut par la première côte. Ses rapports essentiels sont
l'artère subclavière en dedans de lui et la veine en dedans de l'artère dont elle est séparée par le
tendon terminal du muscle scalène antérieur sur la première côte. En avant, la clavicule et entre eux
le muscle subclavier.

Après avoir passé la face inférieure de la clavicule, le plexus pénètre dans la région axillaire.

Il est représenté par ses troncs secondaires : l'antéroexterne qui rejoint le bord externe de l'artère
axillaire, puis passe en avant d'elle avant de se diviser en arrière du muscle petit pectoral en nerf
musculocutané et racine externe du nerf médian. Le nerf musculocutané donne très près de son
origine une ou deux branches pour le muscle coracobrachial. Le tronc secondaire antéro-interne
s'engage derrière l'artère axillaire qu'il contourne pour se retrouver en dedans d'elle entre artère et
veine. Il se divise là en racine interne du nerf médian, nerf ulnaire, nerf médial cutané du bras et de
l'avant-bras.

Le tronc secondaire postérieur reste en arrière de l'ensemble, plutôt en dehors de l'artère. Il se divise
en arrière du muscle petit pectoral en donnant le nerf axillaire (circonflexe) qui part en dehors et le
nerf radial, ce dernier donnant très vite sa première branche destinée au triceps.

Cette partie axillaire du plexus est située en arrière de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire qui entoure
le muscle petit pectoral.

À la partie inférieure du creux axillaire le plexus brachial est entièrement divisé en ses branches
terminales.

Abord chirurgical du plexus brachial

Abord sus-claviculaire

Incision cutanée (fig 6)

Elle intéresse les deux tiers inférieurs d'une ligne descendant de l'apophyse mastoïde vers le milieu
de la clavicule. Elle comporte ensuite un segment horizontal sous-claviculaire qui rejoint le sommet
du sillon deltopectoral. Elle se poursuit par une voie deltopectorale classique. Il est prudent de
dessiner en regard du tendon du grand pectoral une plastie en « Z », d'autant plus si la voie doit être
agrandie dans le canal brachial. On incise la peau, le fascia superficialis, le tissu cellulaire sous-
cutané, puis le platysma (muscle peaucier du cou) qui est soigneusement réparé en fin d'intervention.
On reste en permanence en dehors de la veine jugulaire externe. Les veines transversales qui
peuvent parfois gêner l'abord sont ligaturées. Il faut alors rechercher le muscle omohyoïdien qui
recouvre le plexus. Pour ce faire, on fait abaisser par l'aide le moignon de l'épaule par traction sur le
membre supérieur, et on incise l'aponévrose cervicale moyenne en sus-claviculaire. Le corps
musculaire, oblique en bas et en dehors, du muscle omohyoïdien apparaît. Il est sectionné entre
deux ligatures appuyées. La palpation permet alors de percevoir le plexus ou, en cas d'avulsion, le
tissu fibreux qui a pris sa place.

Le plexus, même rompu, est présent à ce niveau. Le bord externe du plexus ainsi déplacé par le
traumatisme, présente alors l'origine du nerf suprascapulaire. En cas de rupture à grand
déplacement, le bord externe du plexus et l'origine du nerf suprascapulaire sont retrouvés plus bas,
en rétroclaviculaire, et il faut s'aider d'une traction plus énergique sur le membre. En cas de difficulté,
il faut désinsérer en dehors une partie du muscle trapèze du bord postérieur de la clavicule et suivre

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il faut désinsérer en dehors une partie du muscle trapèze du bord postérieur de la clavicule, et suivre
le chef latéral du muscle omohyoïdien. La partie distale du nerf suprascapulaire est trouvée, près de
l'échancrure coracoïdienne.

Repérage des racines C5, C6, C7 (fig 7, 8)

À partir de ce moment là, deux techniques sont possibles.

On peut disséquer de distal à proximal, en suivant le plexus ou le tissu fibreux qui l'a remplacé. On
identifie ainsi l'espace interscalénique. Le pédicule cervical transverse s'interpose. Il est respecté ou
ligaturé. La dissection remonte jusqu'au niveau supposé de l'origine de la racine C5. Le repère
anatomique fondamental est ici le nerf phrénique qui croise l'origine de cette racine avant de
cheminer sous l'aponévrose du muscle scalène antérieur. Le nerf est aisément identifiable par la
dissection et la stimulation électrique. Lorsqu'un moignon de racine C5 est identifié, sa stimulation,
par diffusion rétrograde, donne une réponse dans le muscle serratus (antépulsion de l'épaule),
confirmant l'absence d'avulsion médullaire. À l'inverse, un plexus apparemment continu jusqu'au trou
de conjugaison, sans réponse dans le serratus, correspond généralement à une avulsion médullaire
très peu déplacée qui doit être visible sur la coupe de myélographie couplée au scanner
correspondant.

La découverte de C6 ne pose en général pas de problème : cette racine est en dedans de C5, c'est-
à-dire sous elle pour l'opérateur. Le moignon de C5 étant relevé, l'espace interscalénique où se
trouve normalement C6 apparaît, avec un certain degré de fibrose.

Un moignon de C7, s'il existe, cas relativement exceptionnel, apparaît un peu plus bas dans le même
interstice. La racine C7 est volumineuse, nettement moins verticale que les deux précédentes quand
elle n'est pas franchement horizontale et assez courte, ce qui explique les rares cas d'avulsion isolée
de C7.

Découverte de C8 et T1

Elle est plus difficile et, dans les cas traumatiques, on n'envisage cet abord qu'en l'absence de
méningocèles radiologiquement visibles, c'est-à-dire en pratique dans les lésions plexiques sous- et
rétroclaviculaires. Et seulement s'il existe une paralysie de ces racines.

Il est alors souvent nécessaire et plus prudent de faire une ostéotomie de la clavicule (fig 9) .

Dans les cas de compression par côte cervicale ou équivalent, on s'agrandit en dedans en coupant
l'insertion basse du scalène antérieur. Lors de ce geste il faut penser au nerf phrénique, aux
branches terminales du tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire, à la veine jugulaire interne qui est
assez proche en avant et en dedans. Plus bas et en avant, l'artère subclavière et, en avant d'elle, la
veine qui va se jeter dans le confluent de Pirogoff. C8 est assez volumineuse, dirigée plus souvent
transversalement que verticalement ; en avant et en dedans d'elle, le dôme pleural est tout proche.
T1 est généralement petite, plutôt ascendante ; on la repère plus facilement sur le relief de la
première côte qu'elle paraît enjamber pour pénétrer dans le défilé costoclaviculaire. Avant de repérer
ces deux racines, il est prudent d'avoir passé un lacs autour de l'artère subclavière en dedans du
muscle scalène antérieur.

Découverte des troncs primaires

Les racines étant chargées sur des lacs, la découverte des troncs primaires est aisée. Seul le tronc
primaire supérieur est nettement individualisé. Il est très court, 1 à 2 cm au maximum et se divise vite
en ses contingents antérieur et postérieur. Le tronc primaire moyen est la suite de C7 : il se divise en
dedans des branches terminales du tronc primaire supérieur. Le tronc primaire inférieur est très court
et se divise d'emblée.

Abord sous-claviculaire - plexus axillaire

Cet abord est systématique dès lors qu'une greffe est envisagée pour restaurer la flexion du coude :
le passage du nerf musculocutané à travers le muscle coracobrachial doit être contrôlé (15 % de
ruptures associées).

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Incision cutanée (fig 6)

L'incision suit le sillon deltopectoral selon une ligne qui se termine à la partie externe du bord inférieur
du tendon grand pectoral. Si la dissection doit se poursuivre au bras, on fait une plastie en « Z » à ce
niveau.

Découverte du plexus sous-claviculaire (fig 7, 8)

Le sillon deltopectoral est ouvert, la veine céphalique étant laissée dans la berge interne de l'incision.
On fait l'hémostase de la branche de l'artère thoracoacromiale destinée au faisceau antérieur du
muscle deltoïde. Au sommet du sillon, on décroche sur 2 ou 3 cm le chef claviculaire du muscle
grand pectoral. Le processus coracoïde et le tendon petit pectoral apparaissent. L'aponévrose clavi-
pectoro-axillaire est incisée, après hémostase soigneuse. Un écarteur autostatique peut alors être
installé. En réclinant le tendon petit pectoral en haut, on palpe facilement le plexus qui est abordé :
l'origine du nerf musculocutané, dans la forme anatomique la plus fréquente, apparaît. On contrôle
son intégrité, c'est-à-dire une libre dissection, au travers du muscle coracobrachial. Dans les
paralysies étendues du plexus brachial, le muscle petit pectoral doit être respecté, sa réinnervation
pouvant s'avérer très utile. En revanche, dans les abords pour rupture isolée du nerf axillaire, sa
section peut faciliter l'exposition. Il est alors impératif de le sectionner entre deux ligatures.

Dissection des troncs secondaires et de l'origine des branches


terminales

La dissection des troncs secondaires se poursuit de distal à proximal, avec des difficultés diverses en
fonction de la pathologie. En règle, le tronc secondaire antéroexterne est disséqué jusqu'à l'origine de
l'anse des muscles pectoraux, de sorte qu'une greffe branchée juste en amont assure une
récupération de la pince brachiothoracique. En distal, la dissection du nerf axillaire et du nerf radial
nécessite de refouler en avant et en dedans l'artère axillaire. Plus bas, la dissection du nerf médian
ou du nerf ulnaire nécessite de s'agrandir et de mettre sur lacs le tendon grand pectoral. S'il est
sectionné, il faut naturellement le réparer solidement en fin d'intervention.

Plus difficiles sont les dissections du tronc postérieur et du tronc interne.

Ils sont abordés en règle dans les lésions rétroclaviculaires qui nécessitent une ostéotomie (fig 9). On
fait le tour de la clavicule en passant en dehors du plexus (absence de vaisseaux), et surtout en
profondeur par rapport au muscle subclavier. Une plaque solide à six trous est appliquée sur le bord
antérieur de la clavicule et les trous sont forés à l'avance, facilitant la reconstruction ultérieure.
L'ostéotomie est faite à la scie oscillante. La reconstruction chez l'adulte doit impérativement faire
appel à une plaque, les fixations par fils transosseux ne consolidant que chez le très petit enfant
(paralysies obstétricales exclusivement).

L'abord des ruptures à ce niveau sort de la chirurgie réglée. Signalons le cas, particulièrement
difficile, où une chirurgie vasculaire préalable, notamment prothétique, a été faite en urgence.

Enfin, en cas de rupture associée du nerf musculocutané dans le muscle coracobrachial, le bout
distal doit être recherché au bras. L'incision est poursuivie sur 5 cm au-delà du bord inférieur du
tendon grand pectoral, sur le relief du muscle biceps. Après incision du tissu sous-cutané, on incise le
fascia qui enveloppe le muscle biceps. On récline alors très facilement le muscle en dehors, et on
peut palper le nerf au fond de l'interstice dégagé, qui est l'espace entre le muscle biceps et le muscle
coracobrachial. Il existe toujours une extrémité nerveuse distale, et les résultats des longues greffes
sont paradoxalement bons.

C'est le même abord, agrandi vers le bas sur une dizaine de centimètres, qui permet d'exposer le
nerf du muscle biceps pour réaliser des transferts nerveux hypersélectifs (fascicules du nerf ulnaire
ou du nerf médian).

Abord des nerfs intercostaux

Lorsqu'une neurotisation (transfert nerveux) sur le plexus brachial a été décidée, on utilise soit la
branche externe du nerf spinal accessoire (cf supra), soit les premiers nerfs intercostaux du troisième
au sixième, en général, qui sont suturés directement à une branche terminale du plexus brachial, en
règle le nerf musculocutané ou le nerf du muscle long triceps [3]. Le deuxième nerf intercostal est
classiquement respecté, afin de préserver la très utile anastomose sensitive intercostobrachiale. En
fait, avec les techniques actuelles de prélèvement, celle-ci est respectée. Mais le deuxième nerf n'en

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, q p , p
est pas utilisé pour autant, car il est court, et parvient difficilement au site de la suture.

Il est donc nécessaire d'exposer ici l'abord des premiers nerfs intercostaux. L'opérateur se place du
côté de l'aisselle, membre supérieur en abduction posé sur une table à bras.

Incision cutanée (fig 10)

Elle suit le bord inférieur du tendon puis du muscle grand pectoral, jusqu'au sternum, passant 1 à 2
cm sous le mamelon. Chez la femme, elle empreinte le sillon sous-mammaire.

Cette incision, fait capital, ne doit pas rejoindre la voie deltopectorale. Un pont cutané de 2 à 3 cm est
respecté en regard du tendon grand pectoral, ce qui diminue nettement les séquelles cicatricielles,
sans diminuer le confort de l'abord.

Abord des nerfs intercostaux

Les insertions costales des muscles grand et petit pectoral sont désinsérées au bistouri électrique
des côtes 2 à 6 (pour un abord des nerfs 3, 4 et 5).

Le périoste des trois côtes est incisé de la même façon depuis la ligne axillaire moyenne jusqu'aux
cartilages costaux. La même dissection est reproduite sur chaque espace. On décolle délicatement à
la rugine le versant inférieur du périoste, puis on décolle en sous-périosté l'insertion sous-costale des
muscles intercostaux. Les muscles sont alors attirés par la pince de l'opérateur vers le bas, tandis
que le périoste est incisé au bistouri le plus haut possible, à partir donc de sa face profonde (fig 11) .
On parvient ainsi dans l'espace intercostal sans traverser les muscles intercostaux, traversée
toujours très hémorragique. Le nerf intercostal apparaît alors, sans aucune dissection
supplémentaire, reposant directement sur la plèvre. La stimulation confirme l'identification.

L'abord premier ayant été fait à la partie antérieure de l'espace, la dissection, au bistouri, est
poursuivie vers le creux axillaire. Les branches sensitives perforantes antérieure et moyenne sont
sectionnées.

Ce n'est qu'après complet dégagement que les nerfs sont sectionnés en avant puis soulevés avec
une pince microchirurgicale.

Il est conseillé d'amener au préalable le nerf à neurotiser dans le champ opératoire, afin de pouvoir
mesurer précisément la dissection juste suffisante pour amener chaque nerf, après retournement,
sans tension, sur le nerf receveur.

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Nerf suprascapulaire

En dehors de la dissection du nerf suprascapulaire, partie intégrante de la dissection du plexus


brachial (cf supra), le nerf suprascapulaire peut être abordé isolément dans le cadre d'un syndrome
compressif. La compression peut siéger à l'échancrure coracoïdienne, sous le ligament coracoïdien,
ou dans le défilé spinoglénoïdien (compression limitée alors au nerf du muscle infraépineux, le plus
souvent par un kyste synovial). Deux voies peuvent être utilisées.

Voie horizontale sus-claviculaire

L'incision est horizontale, au bord postérieur de la moitié externe de la clavicule. Elle peut se
prolonger en haut et en dedans, en direction de la racine C5 (fig 12) . On détache l'insertion du
muscle trapèze. La section du muscle omohyoïdien expose le bord externe du plexus avec l'origine
du nerf suprascapulaire. Le nerf est suivi ainsi en dehors jusqu'à l'échancrure où le ligament est
sectionné. Les vaisseaux suprascapulaires passent classiquement en dehors de l'échancrure.

Voie spinale

L'incision suit le relief du bord postérieur de l'épine puis de l'acromion (fig 13) .

On désinsère à son bord supérieur le muscle trapèze donnant accès au muscle supraépineux puis à

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On désinsère à son bord supérieur le muscle trapèze donnant accès au muscle supraépineux, puis à
l'échancrure coracoïdienne (fig 13A). La désinsertion à son bord inférieur du faisceau postérieur du
muscle deltoïde donne accès au muscle infraépineux puis au défilé spinoglénoïdien (fig 13B).

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Nerf musculocutané

Le nerf musculocutané innerve le muscle biceps et le muscle brachial antérieur sur le plan moteur. Il
apporte une innervation sensitive à l'avant-bras par le rameau cutané latéral de l'avant-bras. Il naît du
tronc secondaire antéroexterne. Son abord est indiqué devant une paralysie isolée de la flexion du
coude que l'on peut rencontrer après un mécanisme de contusion directe du plexus brachial
n'entraînant qu'une lésion isolée de ce nerf. On rencontre également des sections de ce nerf soit par
lésion iatrogène du nerf après intervention sur l'épaule, soit par plaie.

Rappel anatomique (fig 4)

Le nerf musculocutané, après sa naissance, perfore le muscle coracobrachial. Il le croise ainsi de


dedans en dehors et de haut en bas pour se retrouver en dehors de lui entre le muscle biceps et le
muscle brachial antérieur.

Il donne ensuite le ou les nerfs du muscle biceps, le plus souvent par un tronc commun, puis le nerf
du muscle brachial. La partie terminale du nerf, purement sensitive, est le nerf cutané latéral de
l'avant-bras, qui va devenir superficiel en perforant le fascia antérieur du coude juste en dehors du
tendon terminal du biceps.

Voie d'abord du tronc musculocutané (fig 14)

L'incision cutanée est identique à la partie basse de la découverte axillaire du plexus brachial. Il peut
être pratique de sectionner le tendon du petit pectoral. Il suffit en général de le récliner vers le haut.
Le tendon du grand pectoral est respecté ou à peine entamé dans sa partie supérieure. On repère
l'origine du nerf musculocutané qui part en dehors. En cas de rupture, la recherche du bout distal se
fait par dissection rétrograde, de distal à proximal, avec éventuelle section du tendon du grand
pectoral (fig 15) .

Voie d'abord de la branche sensitive terminale (fig 16)

Le nerf cutané latéral de l'avant-bras peut être prélevé pour greffer les nerfs collatéraux des doigts
longs. Pour ce faire, l'incision doit se situer en dehors du tendon du biceps, à cheval sur la branche
oblique externe du M veineux du pli du coude. Elle doit être aussi courte que possible afin d'éviter
une cicatrice, souvent inesthétique à ce niveau. Cinq centimètres de nerf peuvent être ainsi prélevés.

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Nerf axillaire

Le nerf axillaire (circonflexe) est parfois rompu, soit après une luxation d'épaule, soit dans le cadre
d'une paralysie du plexus brachial. Sa réparation est alors indiquée.

Rappel anatomique

Le nerf axillaire (circonflexe) naît dans le creux axillaire du tronc secondaire postérieur, juste après
l'origine du nerf thoracodorsal. Il se dirige en bas et en dehors où il rejoint l'artère circonflexe qui reste
en dessous de lui. Il est en avant de la partie basse du muscle subscapulaire. Il gagne ainsi l'espace
quadrilatère de Velpeau limité en haut et en bas par les muscles petit et grand rond, en dedans par le
muscle long triceps, et en dehors par l'humérus. Il quitte alors la région du creux axillaire, donne une
branche pour le muscle petit rond et se divise en arrière de l'humérus en dessous du petit rond et très
près du bord postérieur du deltoïde en deux branches : une branche sensitive qui contourne le bord
postérieur du muscle deltoïde et se distribue à la région cutanée du moignon de l'épaule ; une
branche motrice qui pénètre sous le deltoïde et chemine au niveau du col chirurgical de l'humérus
qu'elle cravate donnant de nombreuses branches motrices.

Voies d'abord

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Voies d abord

Voie antérieure pure (fig 17)

C'est la voie d'abord du plexus brachial axillaire. L'origine du nerf axillaire (circonflexe) par division du
tronc secondaire postérieur se situe à un niveau assez variable, mais généralement en arrière du
tendon petit pectoral qu'il est donc nécessaire de couper. Le nerf s'engage profondément vers le trou
carré de Velpeau. Il faut disséquer auparavant le musculocutané et parfois sectionner sa branche
pour le muscle coracobrachial.

L'artère axillaire est également mobilisée en avant, ce qui peut nécessiter la ligature de l'artère
circonflexe.

Le nerf radial est récliné en dedans. L'identification du nerf axillaire est affirmée sur la direction
oblique vers l'arrière, et sur l'origine du nerf thoracodorsal, juste en amont de celle du nerf axillaire.
En cas de rupture de ce nerf, le nerf thoracodorsal est respecté et répond donc normalement à la
stimulation.

Cette voie permet d'aborder le nerf axillaire sur 3 à 4 cm.

Double voie antérieure et postérieure

C'est la voie complète habituelle de réparation du nerf.

Installation de l'opéré : il est placé en décubitus dorsal, un coussin surélevant l'omoplate. Le tronc est
laissé libre et le bras est entièrement badigeonné. On peut ainsi faire basculer le bras vers l'avant
pour l'incision postérieure.

Incision cutanée antérieure

C'est la même que la voie antérieure précédemment décrite.

Incision postérieure (fig 18A)

Elle se propose d'aborder le nerf axillaire avant sa pénétration dans le muscle deltoïde. L'incision
cutanée suit le relief du chef postérieur du muscle deltoïde en dehors de la longue portion du triceps.
Elle est longitudinale. Son milieu est en regard du col huméral. Après incision de la peau, du tissu
cellulaire sous-cutané, on repère le bord postérieur du deltoïde, ce qui est facile du fait de son aspect
paralytique. Ce muscle est récliné en dehors, le muscle long triceps étant récliné en dedans (fig 18B).
La partie terminale du nerf est généralement plus ou moins masquée par de fins vaisseaux, et
notamment des veines dont il faut faire soigneusement l'hémostase. Le nerf est retrouvé à la
palpation, au contact du col de l'humérus. Un agrandissement peut permettre de retrouver la branche
du muscle petit rond.

Pour les réparations combinées du nerf axillaire et du nerf suprascapulaire, une voie cutanée en
épaulette [10], joignant au-dessus de l'épaule la voie deltopectorale et la voie postérieure, permet les
trois abords simultanément (fig 19) .

Voie inférieure

Cette voie est préconisée par Sedel. Elle lui a permis d'explorer et de réparer le nerf axillaire dans
une série clinique. Cette voie n'est possible que si la mobilité passive de l'épaule est normale.

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Nerf médian

Le nerf médian est relativement superficiel et donc assez exposé aux traumatismes directs par plaie,
en particulier à la face antérieure du poignet mais aussi au bras. Il peut être lésé lors des fractures de

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l'humérus à grand déplacement. L'indication d'un abord du nerf médian au poignet est aussi très
fréquente devant un syndrome du canal carpien.

Rappel anatomique

Le nerf médian, né de la réunion de deux racines, l'externe provenant du tronc secondaire


antéroexterne et l'interne provenant du tronc secondaire antéro-interne, véhicule des fibres provenant
de C6, C7, C8 et T1.

Il assure l'innervation sensitive à la main : pulpe des trois doigts externes et hémipulpe externe du
quatrième doigt, plus la partie dorsale de l'index du majeur et de l'annulaire au niveau de P2 et P3.
En fait, sa zone autonome se limite à la pulpe de P3 de l'index.

L'innervation motrice comprend le muscle rond pronateur, les muscles fléchisseurs superficiels, les
deux chefs externes du muscle fléchisseur commun profond, le muscle fléchisseur propre du pouce,
le muscle carré pronateur, les muscles fléchisseurs radial du carpe (grand palmaire) et long palmaire
(petit palmaire).

À la main, le rameau thénarien innerve les muscles thénariens externes : court abducteur, opposant,
chef superficiel du court fléchisseur.

Voies d'abord

Installation de l'opéré

L'opéré est en décubitus dorsal, membre supérieur en abduction reposant sur une table à bras,
l'opérateur est à la face interne du membre supérieur.

Voie d'abord au bras

Dans le canal brachial, le nerf médian est en avant de l'artère brachiale (humérale) qu'il précroise en
X très allongé de dehors en dedans et de haut en bas.

Incision cutanée (fig 20)

Sa direction globale suit une ligne allant de l'insertion terminale du tendon du grand pectoral au pli du
coude, légèrement en dedans du relief du tendon du biceps. Une plastie en « Z » permet de franchir
le pli du coude.

Exposition

Après ouverture des plans sous-cutanés et du tissu cellulograisseux, on découvre l'aponévrose


brachiale. Il faut repérer le bord interne du biceps et ouvrir la loge vasculonerveuse fermée par sa
gaine propre. On trouve là le nerf médial cutané du bras (brachial cutané interne), en dedans de la
gouttière et dans un plan plus antérieur. Il ne faut pas le confondre avec le nerf médian : bien qu'il soit
relativement volumineux, c'est une erreur fréquente ; le médian est le nerf le plus externe et le plus
antérieur à la partie haute. Plus bas, il ne peut être confondu : il est en avant de l'artère et une
dissection douce le dégage facilement de l'artère et des deux veines qui l'entourent. Le nerf ulnaire
(cubital) est plus postérieur, en arrière de la cloison intermusculaire médiale.

Voie d'abord au pli du coude

Le médian va plonger à ce niveau entre les deux chefs du muscle rond pronateur puis sous le muscle
fléchisseur superficiel des doigts.

Incision cutanée (fig 21)

Elle suit une ligne allant de la région bicipitale interne au milieu du poignet. Elle comporte une plastie
Z li d d Il f t li l i édi b ili t ti l' i

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en « Z » au pli du coude. Il faut lier la veine médiane basilique et sectionner l'expansion


aponévrotique interne du biceps (lacertus fibrosus).

Exposition du nerf (fig 22)

Le nerf est en dedans de l'artère, on le découvre aisément. Très vite, il devient profond. Il faut se
souvenir que ses branches principales naissent en dedans, et notamment la ou les branches
destinées aux muscles épicondyliens médiaux (épitrochléens). On suit donc le bord externe du nerf. Il
faut, pour le dégager, récliner vers le bas le chef superficiel huméral du muscle rond pronateur (fig
23) . Le nerf s'engage ensuite sous l'arcade du fléchisseur superficiel que l'on peut sectionner
verticalement en suivant la direction du nerf. Durant toute cette dissection, il faut se rappeler que
l'artère humérale se divise en deux branches, l'artère ulnaire qui sous-croise le nerf au pli du coude et
l'artère radiale qui reste en dehors de lui mais devient de plus en plus superficielle et va
accompagner la branche superficielle du nerf radial.

Voie d'abord à l'avant-bras (fig 24)

L'incision cutanée suit grossièrement la ligne médiane antérieure sur un avant-bras en supination.
Après ouverture de la peau et des plans cellulograisseux, on ouvre l'aponévrose de la loge antérieure
de l'avant-bras entre le tendon du fléchisseur radial du carpe (grand palmaire) en dehors, et le long
palmaire (petit palmaire) en dedans (fig 25) .

Voie d'abord au poignet et à la main

Le nerf médian se projette exactement au milieu du poignet. La voie d'abord doit permettre son
exploration en évitant les brides cutanées rétractiles, en évitant le rameau sensitif palmaire cutané
qui naît en avant et en dehors du nerf 5 à 6 cm au-dessus du pli du poignet.

Incision cutanée (fig 24)

Elle est longitudinale, brisée au pli de flexion du poignet, et poursuivie au pli d'opposition du pouce.
Après ouverture de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, on découvre le tendon long palmaire
(petit palmaire) qui s'étale pour constituer l'aponévrose palmaire superficielle. Le retinaculum des
fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe) est repéré, en particulier son bord supérieur
assez tranchant et le fascia beaucoup plus lâche qui le prolonge vers le haut.

Ouverture du ligament annulaire et exposition du nerf

L'ouverture du retinaculum [10] des fléchisseurs (ligament annulaire) doit se faire entre les muscles
thénariens et les muscles hypothénariens, c'est-à-dire en zone « blanche » par opposition à la zone
rouge d'insertion des corps charnus des muscles. Elle doit se faire plutôt sur le versant interne pour
éviter le rameau palmaire cutané qui perfore au pli du poignet, parfois en dehors. Vers le bas,
l'ouverture doit se prolonger jusqu'à ce que toutes les fibres blanches résistantes soient coupées,
c'est-à-dire au-delà des branches de division du nerf. Là encore, il faut être plutôt interne puisque le
rameau thénarien naît en dehors, à une hauteur variable. Le rameau thénarien quitte le bord externe
du nerf et perfore l'aponévrose thénarienne ; parfois il contourne le bord inférieur du ligament
annulaire ; il peut aussi naître avec le nerf sensitif collatéral externe du pouce.

La section du retinaculum des fléchisseurs par une « mini-incision » nécessite une technique
précise : l'incision, longue de 15 à 20 mm, part du pli de flexion distal du poignet en direction du
quatrième espace commissural (fig 26, 27) . Elle comporte la division de l'épanouissement terminal
du long palmaire, la section de quelques fibres du muscle palmaire cutané, puis l'ouverture d'une
boutonnière dans le retinaculum des fléchisseurs. L'issue de tissu synovial péritendineux signale
l'ouverture du canal. L'ouverture est complétée, surtout en distal où les dernières fibres du
retinaculum des fléchisseurs sont les plus compressives pour le nerf médian. L'ouverture en proximal
du fascia antibrachial n'est pas nécessaire.

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Nerf radial

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Le nerf radial est particulièrement exposé aux traumatismes : traumatisme fermé compliquant une
fracture de la diaphyse humérale. Dans ce cas, il récupère le plus souvent spontanément.
L'exploration n'est indiquée qu'après 45 jours, en l'absence de signes cliniques (signe de Tinel) ou
électriques de récupération. L'étiologie est très souvent iatrogène au cours des ostéosynthèses de
l'humérus, lors de l'ablation de la plaque ou lors des ostéosynthèses des fractures hautes du radius.

Exceptionnellement, le nerf radial peut être paralysé par des phénomènes de brides ou de torsion au
niveau de la cloison intermusculaire latérale.

Rappel anatomique

Le nerf radial innerve les muscles extenseurs du poignet, des doigts et du pouce. C'est aussi le nerf
de l'extension du coude, de la flexion du coude par le muscle brachioradial (long supinateur) et de la
supination par le muscle supinateur. Sur le plan sensitif, son territoire autonome couvre le dos de la
première commissure.

Il naît en arrière du tendon petit pectoral de la division du tronc secondaire postérieur, l'autre branche,
plus antérieure et externe, étant le nerf axillaire (circonflexe). Il donne très vite une première branche
pour la longue portion du muscle triceps et chemine en arrière et en dedans du paquet brachial,
formé de l'artère, la veine en dedans, le nerf médian en avant de l'artère. Il a croisé près de son
origine le nerf musculocutané par en arrière. Progressivement, il se rapproche de l'humérus dont il
atteint le bord interne à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen. Il est rejoint assez vite par l'artère
brachiale profonde qui chemine en dessous et en arrière de lui, accompagnée d'une ou deux veines.
Il donne là des branches pour le muscle vaste médial et reste relativement éloigné de l'humérus. Son
seul vrai point d'amarrage à l'os est en dehors, lorsqu'il passe dans un tunnel ostéofibreux sur lequel
s'insèrent les fibres charnues du vaste latéral. C'est à partir de là qu'il n'est plus dissécable par la
voie interne. Dès la sortie du canal du vaste latéral, il donne plusieurs branches dont des rameaux
sensitifs pour le tiers supérieur de l'avant-bras, le muscle brachioradial, le nerf du muscle long
extenseur radial du carpe (premier radial). Il chemine ensuite dans la gouttière bicipitale externe entre
le muscle brachial et le muscle brachioradial qui le recouvre de plus en plus en descendant. Au pli du
coude, il se divise, sa branche antérieure suit le muscle brachioradial où elle chemine à l'intérieur du
périmysium du muscle ou à son contact intime, sa branche postérieure plonge en arrière et en
dehors, passe sous le chef superficiel du muscle supinateur et contourne le col du radius par en
dehors. Elle émerge au bord postérieur et inférieur de ce muscle et se divise assez vite en branches
qui partent toutes en dedans vers les muscles extenseurs des doigts, le muscle long abducteur du
pouce et le muscle extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur).

Selon que l'on désire aborder le nerf radial avant la coulisse fibreuse du vaste latéral ou après elle,
on choisit une voie différente : postéro-interne dans un cas, antéroexterne dans l'autre cas. Nous
décrivons ces deux voies, que l'on peut bien sûr combiner si la lésion siège, comme c'est assez
fréquent, juste en arrière de l'humérus. La voie classique dans ces cas est postéroexterne, mais cette
voie est peu utilisée actuellement.

Installation

Décubitus dorsal, table à bras, tout le membre supérieur est badigeonné de l'épaule aux doigts.

Voie postéro-interne

Incision cutanée

Elle suit l'axe du canal brachial, sur une dizaine de centimètres à partir du bord inférieur du tendon
grand pectoral. Après incision de la peau, ici très fine, et du tissu cellulaire sous-cutané, on repère le
canal brachial, facile à reconnaître avec les battements artériels.

Repérage du nerf radial

Pour bien repérer ce nerf, il est nécessaire de découvrir les autres éléments du canal brachial : le
nerf médian en avant de l'artère, la veine brachiale en dedans, dans laquelle se jette la veine
basilique qu'il faut souvent sectionner. On écarte en avant ces éléments en disséquant
progressivement en arrière de l'artère. On repère plus en dedans le nerf ulnaire, avec lequel il ne faut
pas confondre le nerf radial, nettement plus externe. Le nerf radial repéré, on peut le suivre vers le
haut pratiquement jusqu'à son origine. Pour cela il faut placer le membre supérieur en abduction-
rotation externe complète et sectionner le tendon grand pectoral (fig 28) .

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La dissection vers le bas doit prendre garde à ménager la branche pour la longue portion du triceps,
qui naît en arrière et en dehors du tronc nerveux, puis les branches du vaste médial. Surtout il faut
prendre garde à l'artère brachiale profonde et à sa veine qui cheminent en arrière et en dedans du
nerf et qu'il faut respecter. Plus bas, le nerf et l'artère s'engagent en arrière du vaste médial, dont on
a intérêt à suivre les fibres charnues jusqu'au contact de l'os d'où on les désinsère de haut en bas. Il
est ainsi possible de suivre le nerf radial jusqu'à la cloison intermusculaire latérale.

Voie antéroexterne

C'est la voie d'abord classique du radial du tiers moyen de l'humérus au pli du coude.

Incision cutanée (fig 29)

Elle suit une ligne longeant la gouttière bicipitale externe qu'elle peut prolonger vers le haut ou vers le
bas : le prolongement proximal contourne par en arrière le relief du deltoïde. Le prolongement distal
est brisé par une plastie en « Z » au pli du coude.

L'incision cutanée et du tissu cellulaire sous-cutané effectuée, il faut repérer le nerf à la palpation : le
doigt le fait facilement rouler sur la diaphyse humérale.

Découverte du nerf radial (fig 30)

Le nerf radial doit d'abord être repéré dans l'interstice entre le muscle brachial et le muscle
brachioradial (long supinateur), à la partie moyenne de l'incision. Après ouverture de l'aponévrose
brachiale, l'interstice entre ces deux muscles est facile à trouver, repérable par une coulée
graisseuse. On trouve successivement le rameau cutané latéral puis, plus profondément, le nerf
radial (fig 31) . La dissection suit la partie antérieure du nerf pour éviter les branches destinées au
muscle brachioradial (long supinateur), au long extenseur radial du carpe (ler radial), et, plus haut, au
vaste latéral.

Voies d'abord au coude

Le nerf radial se termine un peu plus bas que le pli de flexion du coude. Nous avons l'habitude de le
rechercher au-dessus de sa division, c'est-à-dire en dedans du muscle brachioradial (long
supinateur). S'il faut aborder ses branches terminales, la branche antérieure est repérée dans la
continuité de cette incision, la branche motrice est recherchée par une voie particulière passant en
dehors du muscle brachioradial.

Incision cutanée (fig 32)

Elle prolonge en bas l'incision cutanée de l'abord antéroexterne. On suit le relief du muscle
brachioradial et, selon que l'on désire voir la branche postérieure ou la branche antérieure, on
recourbe l'incision en dehors ou pas. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont incisés en
essayant d'éviter la veine céphalique. Il est préférable de ligaturer la branche externe horizontale du
M veineux. On doit aussi ménager le rameau perforant du nerf musculocutané (nerf cutané latéral de
l'avant-bras) et le rameau cutané latéral du nerf radial.

Découverte du nerf

Elle se fait toujours en haut dans la gouttière bicipitale latérale pour des raisons de commodité. Plus
bas, le nerf radial est profond sous le muscle brachioradial (long supinateur) et à peu près en regard
du pli de flexion du coude (fig 33) . Il se divise : la branche antérieure apparaît comme le
prolongement du tronc, elle reste sous ou au contact de l'aponévrose du muscle brachioradial ; la
branche postérieure, en revanche, pénètre tout de suite sous le chef superficiel du muscle supinateur
qui la masque presque dès son origine (fig 34) , et suit un trajet oblique en bas, en arrière et en
dehors pour venir contourner le col du radius.

Abord de la branche motrice du nerf radial

On peut aborder la branche motrice à son origine par la voie décrite ci-dessus. Il peut être nécessaire

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On peut aborder la branche motrice à son origine par la voie décrite ci dessus. Il peut être nécessaire
de la suivre plus loin. On peut prolonger la voie précédente en la recourbant en dehors, ce qui permet
de passer en dehors du muscle brachioradial (long supinateur).

On peut également faire une voie séparée, plus externe (fig 35) . On passe en arrière du muscle long
extenseur radial du carpe (premier radial). On trouve alors le muscle supinateur dont il faut ouvrir le
chef superficiel. La branche motrice suit un trajet oblique en bas, en arrière et en dehors se dirigeant
vers le col du radius. On peut la suivre sur toute cette portion jusqu'à ce qu'elle donne ses branches
après avoir contourné le col du radius. Pour avoir accès à ces branches terminales, il est nécessaire
d'entamer le tendon des muscles épicondyliens latéraux et en particulier celui du muscle extenseur
commun.

Abord de la branche superficielle du nerf radial

Il s'agit d'un abord latéral à l'union tiers moyen-tiers distal de l'avant-bras (fig 36) . Le nerf y passe
d'avant en arrière sous le muscle brachioradial où il peut être comprimé (névrite de Wartenberg).

Le large tendon brachioradial est alors complètement sectionné. Les lésions iatrogènes, lors de la
pose de plaques externes pour fracture, ne sont par ailleurs pas rares à ce niveau.

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Nerf ulnaire

Rappel anatomique

Le nerf ulnaire innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur), les deux chefs
internes du muscle fléchisseur commun profond, les muscles hypothénariens, les muscles
interosseux palmaires et dorsaux, le premier interosseux dorsal, l'adducteur du pouce ainsi que le
chef profond du muscle court fléchisseur. Sur le plan sensitif, il apporte la sensibilité à la partie
interne du dos de la main et des quatrième et cinquième doigts, au bord ulnaire de la main, à la partie
interne de la paume jusqu'à la pulpe du cinquième doigt et l'hémipulpe médiale du quatrième.

Son trajet commence à l'aisselle où il naît, en arrière de l'artère axillaire, à partir du tronc secondaire
antéro-interne. Il se place entre artère et veine, puis se dégage en descendant de la face externe de
la veine, passe en arrière d'elle et s'engage en arrière de la cloison intermusculaire médiale où il
chemine très superficiel sous l'aponévrose brachiale. Au coude, il passe en arrière de l'épicondyle
médial (épitrochlée) dans un canal ostéofibreux serré, au contact de la capsule articulaire. Il peut être
le siège de lésions compressives dégénératives ou d'une atteinte iatrogène en raison de ce point fixe
qui le rend très sensible à la compression. Plus bas, il passe dans l'arcade du muscle fléchisseur
ulnaire du carpe (cubital antérieur). À l'avant-bras, il chemine contre ce muscle, recouvert par sa
partie externe. Il s'en dégage au poignet. Il est alors juste en dehors et en arrière de son tendon
terminal qui s'insère sur le pisiforme. Il passe au poignet dans l'espace de Guyon formé par une
expansion aponévrotique tendue entre le retinaculum des fléchisseurs et le pisiforme. Il se divise
juste après en branche sensitive et branche motrice qui file en arrière sous l'arcade pisihamatale
d'insertion des muscles hypothénariens.

Voie d'abord au bras

Incision cutanée (fig 37)

Elle suit une ligne allant de la partie postérieure du creux axillaire au sommet de l'épicondyle médial
(épitrochlée), juste en avant du relief du muscle vaste médial.

Découverte du nerf

Elle est facile, c'est un élément très superficiel juste sous l'aponévrose brachiale, en arrière des
éléments du canal brachial dont il est séparé par la cloison intermusculaire médiale. Le nerf est
accompagné par les vaisseaux collatéraux brachiaux internes et supérieurs (fig 38) [9].

Voie d'abord au coude

Le syndrome de compression du nerf ulnaire dans la gouttière est fréquent Le nerf est donc souvent

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Le syndrome de compression du nerf ulnaire dans la gouttière est fréquent. Le nerf est donc souvent
abordé à ce niveau (fig 39) [4], [7], [13].

Incision cutanée (fig 40)

L'incision est décalée vers l'avant de façon à ne pas la faire coïncider avec le nerf après réparation.
L'incision suit donc un trajet arrondi à concavité postérieure dont le sommet correspond à l'épicondyle
médial. Plus bas, l'incision, si elle doit se prolonger, reste antéro-interne sur le relief du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur).

Découverte du nerf (fig 41)

Après incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, le nerf est d'abord recherché au-dessus
de l'épicondyle médial. Il y est très superficiel, palpable à travers la peau sur le relief de la partie toute
antérieure du muscle vaste médial. On le suit vers le bas dans son trajet rétroépitrochléen. À ce
niveau, la branche postérieure de division du nerf médial cutané de l'avant-bras (accessoire du
brachial cutané interne) doit absolument être préservée (fig 41).

Le nerf suit dans le défilé un trajet concave vers l'avant qui le mène vers l'arcade du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur). Là, il donne une ou deux branches postérieures pour
ce muscle. Il faut ouvrir le défilé pour bien dégager le nerf.

En cas de compression isolée sous l'arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, le nerf est parfois
laissé en place. Dans les autres cas, il est transposé en avant, en ayant soin de sectionner
complètement la partie basse de la cloison intermusculaire médiale au-dessus de l'épicondyle médial.
Une section incomplète risquerait de créer un chevalet à l'origine d'une compression iatrogène.

Voie d'abord à l'avant-bras

Incision cutanée (fig 42)

Elle suit le relief du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur), c'est-à-dire la partie
antérieure du rebord médial de l'avant-bras. L'incision est centrée sur une ligne allant de l'épicondyle
médial au pisiforme.

Abord du nerf

On ouvre le fascia (fig 43) . On récline en dedans le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital
antérieur). Le nerf apparaît sous le muscle, il est accompagné de l'artère ulnaire et de ses deux
veines qui sont en dehors et en arrière du nerf, presque à son contact. Les chefs internes du muscle
fléchisseur commun profond des doigts sont en arrière de lui (fig 44) . Le nerf ulnaire donne, 5 cm
environ au-dessus du poignet, la branche cutanée dorsale qui passe entre ulna et tendon fléchisseur
ulnaire du carpe. Celle-ci chemine ensuite dans le tissu sous-cutané, et croise le bord interne du
poignet en regard de la tête ulnaire.

Voie d'abord au poignet

Incision cutanée

Elle peut être sinueuse, ou longitudinale brisée par une plastie en « Z » au pli de flexion du poignet
(fig 45) . Elle suit une ligne longeant le bord externe du tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

Découverte du nerf et de ses branches de division (fig 46)

L'ablation des tumeurs bénignes (kystes, lipomes) compressives dans l'espace de Guyon, la
résection de l'hamulus lorsqu'il est pseudarthrosé, ou bien entendu les lésions traumatiques justifient
cet abord délicat.

On doit toujours rechercher d'abord le tronc du nerf au-dessus du pisiforme. Il est en dedans du
tendon terminal du fléchisseur ulnaire du carpe. Il s'engage en dedans de l'insertion de ce tendon
d té fib f é i té i d ti l d t

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dans un espace ostéofibreux formé par une expansion antérieure du retinaculum des extenseurs par-
dessus l'os pisiforme, et jusqu'à l'hamulus (crochet) de l'hamatum (os crochu). L'artère ulnaire
accompagne le nerf en dehors de lui. Dès la sortie de l'espace de Guyon, le nerf se divise.

Sa branche motrice quitte son bord postéro-interne, passe en arrière sous une arcade fibreuse sur
laquelle s'insère le court fléchisseur du cinquième doigt. On peut suivre cette branche profonde en
sectionnant cette arcade puis en refoulant en dedans les tendons fléchisseurs et les muscles
lombricaux. Il faut disséquer le bord supérieur de cette branche pour éviter les branches terminales
qui quittent son bord inférieur.

La branche superficielle, sensitive, prolonge la direction du tronc du nerf, passe en avant du muscle
court fléchisseur et se divise assez vite en nerf collatéral interne du V et nerf digital du quatrième
espace.

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