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Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire

Jean-François Kempf : Professeur, chef de service


Franck Lacaze : Chef de clinique, assistant des hôpitaux
François Colin : Chef de clinique, assistant des hôpitaux
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et arthroscopique de l'appareil locomoteur,
hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg France

44-230 (1999)

Résumé

Les traumatismes de la ceinture scapulaire comportent les fractures de la clavicule, de la scapula, les
luxations et entorses de l'articulation acromioclaviculaire et enfin les luxations et entorses de
l'articulation sternoclaviculaire.

Le traitement chirurgical n'est qu'une facette des traitements possibles en présence de ce type de
traumatisme, le traitement orthopédique restant très souvent indiqué. Dans les fractures de la
clavicule, l'ostéosynthèse par plaque a la préférence de la majorité des auteurs, mais n'a qu'une
indication limitée. Il en est de même dans les fractures de la scapula où la chirurgie n'a d'intérêt qu'en
présence d'une fracture articulaire déplacée.

Dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, la chirurgie de réduction-fixation temporaire n'est


indiquée que dans les formes les plus graves et chez les sujets les plus actifs. Il en est de même
pour les entorses et luxations de l'articulation sternoclaviculaire.

© 1999 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés.


EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.

Plan

Introduction
Fractures de clavicule
Fractures de la scapula
Entités pathologiques particulières
Disjonctions acromioclaviculaires
Disjonctions sternoclaviculaires
Luxations bipolaires de la clavicule

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Introduction

Nous envisagerons successivement les différents traitements chirurgicaux que l'on peut proposer
dans les fractures de la clavicule, dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, dans les
entorses et luxations de l'articulation sterno-costo-claviculaire et dans les fractures de l'omoplate. Les
fractures de la clavicule sont de loin les plus fréquentes. Rowe [70] rapporte la répartition suivante
après avoir analysé 1 603 traumatismes de la ceinture scapulaire : 690 fractures de la clavicule
suivies par 500 luxations de l'épaule, 273 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, 75
fractures de l'omoplate, 52 traumatismes de l'articulation acromioclaviculaire et seulement 13
traumatismes de l'articulation sternoclaviculaire.

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Fractures de clavicule

Introduction

Il s'agit de fractures extrêmement fréquentes (cf supra). Le traitement orthopédique est de règle pour

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s ag t de actu es e t ê e e t éque tes (c sup a) e t a te e t o t opéd que est de èg e pou


la plupart d'entre elles. Il faut distinguer les fractures du tiers moyen qui, pour Rowe [70], représentent
82 % des cas, les fractures du tiers externe qui représentent 12 % des cas et enfin les fractures du
tiers interne avec 6 % des cas. Si une ostéosynthèse est décidée, il convient d'adopter une technique
qui permette de respecter les règles élémentaires de l'ostéosynthèse, à savoir une bonne réduction
suivie d'une stabilité suffisante pour autoriser la mobilisation précoce de l'épaule.

Anesthésie et installation

Il s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale, car les anesthésies locorégionales ne permettent
pas toujours une analgésie suffisante à la clavicule en raison de sa situation proximale.

L'installation peut se faire en décubitus dorsal ou mieux en position demi-assise. La préparation du


champ opératoire se fait par badigeonnage de l'ensemble du moignon de l'épaule jusqu'au
manubrium sternal et englobe le membre supérieur. Celui-ci est isolé par un jersey collé au moignon
de l'épaule, puis des champs collés sont placés respectivement en haut pour isoler la tête, en dedans
sur le sternum. Un champ en U permet d'isoler le champ opératoire au creux axillaire et de la face
postérieure du moignon de l'épaule. Cette préparation se termine par la mise en place d'un grand
champ vers le haut pour s'isoler de l'équipe anesthésique et d'un grand champ vers le bas pour
recouvrir le reste du corps (fig 1) .

Voies d'abord

La chirurgie de cette région expose le patient à avoir une cicatrice inesthétique pour plusieurs
raisons :
- la plupart des incisions utilisées ne suivent pas les lignes de tension de la peau ;
- le tissu sous-cutané n'est pas épais et l'os claviculaire fait chevalet sur la peau, phénomène qui est
encore aggravé par la présence d'un matériel d'ostéosynthèse ;
- l'oedème et l'hématome post-traumatiques et/ou postopératoires et plus tard par le cal osseux qui
est volontiers hypertrophique.

C'est pourquoi certains préférent une cicatrice plus esthétique, verticale en épaulette, centrée sur la
coracoïde. Cette incision oblige à un décollement important en dehors et en dedans pour exposer la
clavicule, raison pour laquelle elle est peu utilisée pour une ostéosynthèse de celle-ci. Elle est en
revanche particulièrement indiquée dans la chirurgie de l'instabilité acromioclaviculaire. L'incision
cutanée est donc le plus généralement horizontale, suivant la direction de la clavicule, soit en regard
d'elle, soit au-dessus ou en dessous d'elle (fig 2) . L'incision réalisée directement en regard de la
clavicule est la plus facile, mais elle doit être évitée car elle expose à des rétractions et adhérences
inesthétiques et, en cas de désunion, à la mise à nu du matériel d'ostéosynthèse. L'incision sous-
claviculaire est faite en suivant les inflexions de l'os à 1 ou 2 cm de celui-ci ou elle peut être arciforme
à concavité supérieure. L'incision sus-claviculaire est tracée à un travers de doigt au-dessus de la
clavicule ; cette incision a notre préférence : elle donne un bon jour et est la plus esthétique.

Une fois cette incision cutanée réalisée, l'abord de la clavicule est très aisé. Le muscle peaucier du
cou est sectionné perpendiculairement à ses fibres. L'incision du périoste est faite juste au-dessus
des insertions du grand pectoral. Pour libérer la face profonde de la clavicule, il faut utiliser une
rugine courbe, à manier avec précaution pour rester strictement en sous-périosté car les éléments
vasculonerveux sous-claviers sont proches, uniquement protégés par le petit muscle sous-clavier.
Lors de l'utilisation d'écarteurs contre-coudés ou de daviers, la même prudence est de mise !

Ostéosynthèses des fractures récentes du tiers moyen de la clavicule

D'indication exceptionnelle [28], [42], [51], [52], [66], [70], [71], [85], l'ostéosynthèse d'une fracture du tiers
moyen de la clavicule est de plus difficile pour trois raisons :
- le matériel utilisé est en situation très superficielle, sous la peau, exposant à un retard de
cicatrisation voire à une infection ;
- les contraintes qui s'exercent sur cet os en arc-boutant sont importantes, ce qui peut poser un
problème de stabilité en raison de la taille nécessairement limitée de la plaque que nous allons
utiliser ;
- la forme en S de cet os ne se prête pas facilement à l'utilisation des moyens de synthèse usuels ; sa
section est elle aussi très variable, aplatie au tiers externe et triangulaire aux deux autres tiers, ce qui
rend son canal médullaire étroit, irrégulier et tortueux ; il s'agit par ailleurs d'un os long très dense,
difficile à pénétrer.

Trois types d'ostéosynthèse sont possibles.

Plaques vissées

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C'est le moyen d'ostéosynthèse le plus utilisé pour les fractures du tiers moyen de la clavicule.

Abord du foyer

Il se fait en sous-périosté, en évitant néanmoins tous les dépériostages inutiles. Si le curetage du


foyer de fracture est nécessaire pour obtenir une réduction anatomique, il faut éviter d'aggraver les
lésions et ne pas dépérioster les fragments intermédiaires.

Réduction

L'idéal est d'éviter les daviers dont la pose peut être dangereuse et oblige nécessairement à
dépérioster davantage. La réduction manuelle ou sur la plaque fixée sur l'un des deux fragments
osseux est souvent possible.

Un chevauchement important impose toutefois l'usage de daviers placés de part et d'autre de la


fracture et qui sont très utiles en particulier pour corriger le raccourcissement par chevauchement des
fragments.

Quelle plaque choisir ?

Tous les fabricants de matériels d'ostéosynthèse proposent dans leur catalogue des plaques se
prêtant à l'ostéosynthèse de la clavicule. Cette plaque doit remplir plusieurs conditions : être
malléable pour pouvoir être pliée ou chantournée afin de s'adapter au mieux à la forme de la clavicule
(fig 3) et être de section concave pour épouser l'os (fig 4) . Les plaques ayant une section en tiers de
tube ou en demi-tube sont particulièrement adaptées à l'anatomie de la clavicule. La plaque doit
aussi permettre la mise en compression du foyer de fracture soit par l'utilisation d'un tenseur, ce qui
n'est pas commode à ce niveau, soit surtout par l'utilisation d'un dispositif de mise en compression
automatique comme la plaque DCP, petit fragment (fig 5) qui a notre préférence car elle est
suffisamment rigide, contrairement aux plaques malléolaires tiers de tube souvent utilisées mais qu'il
faut alors doubler pour rigidifier suffisamment le montage (fig 6) .

Où placer la plaque ?

Il est préférable de ne pas placer la plaque directement en regard de l'incision cutanée sur la face
supérieure ou le bord antérieur de la clavicule, mais de la décaler vers le bas en situation antéro-
inférieure ou vers le haut en situation postérosupérieure (fig 3). Certains préfèrent la mettre sur la
face inférieure car elle est mieux protégée et gêne moins, mais sa pose est alors malaisée, voire
dangereuse.

Vissage

Celui-ci doit respecter les règles habituelles de l'ostéosynthèse. Il faut utiliser des vis corticales soit
de 3,5 mm, soit de 4,5 mm en fonction de la plaque utilisée, vis corticales qui nécessitent un
taraudage préalable. Il faut prendre garde à ne pas laisser s'échapper la mèche ou le tarot au-delà de
la deuxième corticale, vu la proximité des éléments vasculonerveux sous-jacents (fig 7) . Le montage
idéal doit comporter la prise de six corticales de part et d'autre du foyer de fracture, c'est-à-dire trois
trous de part et d'autre (fig 8) .

Gestes associés

En cas de perte de substance osseuse, une greffe complémentaire immédiate est recommandée (fig
9) .

Soins postopératoires

Un montage stable autorise une mobilisation rapide de l'épaule après quelques jours d'immobilisation

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coude au corps à titre antalgique. En revanche, toute activité physique importante est interdite jusqu'à
consolidation.

Ostéosynthèses axiales centromédullaires

De très nombreux systèmes d'embrochage ont été décrits, témoignant de la difficulté avec un tel
système de dominer les contraintes en flexion, en traction et en rotation qui s'exercent sur une
clavicule lors de la mobilisation de l'épaule. On peut utiliser les broches de Kirschner ou des broches
filetées comme la broche de Knowles qui exposent à moins de migration.

Trois techniques de mise en place sont possibles :


- à foyer fermé en percutané, de dehors en dedans ou de dedans en dehors ;
- à foyer ouvert de dehors en dedans ;
- à foyer ouvert par va-et-vient.

Technique d'embrochage à foyer fermé percutané

Après une réduction approximative manuelle, une ou deux broches sont introduites dans le fragment
latéral et sont amenées au-delà du foyer de fracture dans le fragment proximal pour assurer une
meilleure tenue à la broche. Elle doit être fichée dans le fragment médial, si possible en se plantant
dans sa corticale (fig 10) . L'extrémité externe de la broche doit être impérativement recourbée pour
éviter toute migration et faciliter son ablation ultérieure, à consolidation.

La technique à foyer fermé de dedans en dehors, défendue par Lengua et Nuss [51] en 1987, semble
plus sûre vis-à-vis des éléments vasculonerveux sous-claviers. Elle doit se faire impérativement sous
contrôle radioscopique. Ils utilisent une seule broche de 1,7 à 2,5 mm de diamètre, légèrement
incurvée qu'ils introduisent dans le fragment claviculaire médial à 2-3 cm du renflement interne de la
clavicule (fig 11) . La broche est introduite à la main à l'aide d'un porte-clou d'Ender et sa progression
est suivie par un contrôle scopique pour éviter toute fausse route. L'intervention se termine en
recourbant à angle droit la broche à son point d'introduction interne.

Technique d'embrochage à foyer ouvert de dehors en dedans ou en va-


et-vient

Dans ce cas, le foyer de fracture a été abordé et la réduction a été faite. Il est alors possible
d'introduire à l'extrémité externe de la clavicule ou en transacromial une broche montée sur moteur
dont la progression est suivie à travers le foyer de fracture. La broche est ensuite fichée dans le
fragment interne et l'extrémité externe au point d'introduction recourbée pour éviter toute migration.

Pour éviter toute fausse route, d'autres auteurs comme Béguin [5] préfèrent utiliser la technique du
va-et-vient en cathétérisant le canal médullaire du fragment distal de dedans en dehors (fig 12) de
façon à faire ressortir la broche en arrière de l'acromion puis, au travers d'une courte contre-incision
cutanée, la broche qui doit si possible être filetée peut alors être réintroduite de dehors en dedans,
passer le foyer et être plantée dans le fragment proximal avec son pas de vis.

Ostéosynthèses par fixateur externe

C'est un montage qu'il faut connaître (fig 13) car il peut être très utile dans certains contextes, comme
une fracture ouverte ou en cas de lésion vasculonerveuse associée car il est de réalisation rapide. Un
fixateur de petite taille dont il existe de nombreux modèles sur le marché est utilisé. Trois fiches
filetées sont suffisantes de part et d'autre du foyer de fracture. Leur mise en place doit être prudente
pour éviter de déraper sur la corticale dense de l'os et il faut absolument éviter de faire dépasser les
pointes des fiches à la face postérieure de la clavicule.

Fractures du tiers externe de la clavicule

La classification de Neer (fig 14) , internationalement reconnue [3], [38], [40], [47], [75], les sépare en trois
groupes [75] :
- le type I où le trait de fracture est très distal, en dehors de la zone d'insertion des ligaments
coracoclaviculaires, en général peu déplacé ;
- le type II où le trait de fracture siège soit en dedans des ligaments coracoclaviculaires, soit à leur
niveau ; il s'agit d'une fracture beaucoup plus instable car le fragment médial est déstabilisé et

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niveau ; il s agit d une fracture beaucoup plus instable car le fragment médial est déstabilisé et
ascensionné ;
- le type III où le trait de fracture est très distal, articulaire.

Brochage simple

Deux ou trois broches sont introduites de dehors en dedans (fig 15) , en percutané, le point
d'introduction pouvant être dans le fragment latéral ou pouvant se faire à l'acromion, les broches
venant alors ponter l'articulation acromioclaviculaire. Ce montage simple et pouvant se faire à foyer
fermé n'offre pas une stabilité excellente.

Brochage-haubanage

Il est en général préféré, mais nécessite l'abord du foyer de fracture. Après incision horizontale et
réduction du foyer de fracture, deux broches sont introduites sur 45 à 50 mm, l'une en situation
antérieure, l'autre en situation postérieure. Les deux extrémités externes sont recourbées (fig 16A) .
Un tunnel osseux antéropostérieur est réalisé à la mèche de 3,2 mm dans le fragment proximal et
dans ce tunnel est introduit un fil métallique qui passe en 8 au-dessus du foyer de fracture et est
amarré sur les deux broches recourbées.

Vissage

Il s'agit d'un vissage de dehors en dedans qui impose en général de ponter l'articulation
acromioclaviculaire, ce qui est très agressif pour cette articulation. Il peut être associé à un
haubanage (fig 16B).

Vissage coracoclaviculaire

Il s'agit d'une technique défendue par Balmer et Gerber [3] (fig 17) et qui agit indirectement sur la
fracture en permettant une stabilisation du fragment proximal instable qui est réduit par un vissage de
haut en bas de celui-ci à la coracoïde. Un trou de 3,5 mm est foré à travers la clavicule en direction
de la coracoïde, puis une vis AO malléolaire de 40 à 45 mm de long est placée à travers ce trou et va
permettre de réduire le fragment proximal en l'abaissant vers la coracoïde. La vis doit être
impérativement ôtée 6 à 9 semaines plus tard.

Plaques vissées

Une plaque vissée habituelle n'est en général pas utilisable faute de place, à moins de ponter
l'articulation acromioclaviculaire, ce qui ne semble pas souhaitable. Hackenbruch [2] a mis au point
une plaque à ergot (fig 18) prenant appui sous l'acromion, en arrière de l'articulation
acromioclaviculaire qui est ainsi préservée.

Résection de l'extrémité externe de la clavicule

Cette technique est en général utilisée pour les arthropathies acromioclaviculaires et certaines
instabilités. Elle peut être utile dans les fractures comminutives de type III de Neer. Par une courte
incision horizontale centrée sur l'articulation acromioclaviculaire, 1 cm de clavicule est réséqué à la
scie oscillante. Une stabilisation de la clavicule restante n'est en général pas nécessaire, la résection
portant sur le segment de clavicule situé en-dehors des ligaments coracoclaviculaires.

Ostéosynthèses des fractures de l'extrémité interne de la clavicule

À ce niveau, le traitement chirurgical est absolument exceptionnel (fig 19) , tout au moins pour traiter
une fracture déjà fort rare. Un important déplacement postérieur avec compression vasculonerveuse
est la seule indication. Les techniques proposées sont comparables à celles qui sont utilisées dans
les luxations sterno-costo-claviculaires. On peut mettre en place deux broches temporaires, mais leur
mise en place est dangereuse. On peut aussi proposer une résection de l'extrémité interne de la
clavicule associée à une fixation de celle-ci à la première côte par cerclage.

Indications d'une ostéosynthèse de la clavicule

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Pour les fractures du tiers moyen, le traitement orthopédique reste le traitement de routine. Les
indications chirurgicales communément admises sont :
- les fractures très déplacées avec raccourcissement et chevauchement ;
- les fractures avec forte angulation menaçant la peau, non réductible [54], [71] ;
- les fractures de la clavicule associées à une fracture du col de l'omoplate (fig 20) lors d'une
impaction du moignon de l'épaule [41], [52], afin de redonner une longueur normale à celui-ci ;
- les fractures associées à une complication vasculonerveuse [4], [13], [54], [55] [58], [68], [72], [76], [80] ;
- les fractures associées à un pneumothorax [24], [57] ;
- les fractures associées à une luxation sternoclaviculaire.

Le moyen d'ostéosynthèse peut être affaire d'habitude, mais nous avons vu les difficultés d'obtenir
une bonne stabilisation par une fixation centromédullaire et les risques de migration des broches
utilisées. Pour notre part, nous préférons donc utiliser une plaque qui neutralise parfaitement les
sollicitations et, à condition que le montage soit stable, permet d'obtenir une consolidation en 2 à 3
mois.

En ce qui concerne les fractures du quart externe de la clavicule, les formes non déplacées relèvent
du traitement orthopédique, en sachant que les fractures de type III, articulaires, peuvent aboutir à
une arthrose acromioclaviculaire. Le traitement chirurgical est recommandé dans les types II de Neer.
Nous préconisons pour notre part soit un brochage-haubanage, soit une fixation indirecte par vissage
temporaire coracoclaviculaire.

Chirurgie des complications des fractures de la clavicule [83]

Pseudarthrose

C'est la complication le plus fréquemment rencontrée [18], [19], [26], [29], [41], [67], [81] bien que sa
fréquence soit rare : de 1 à 5 % suivant les séries. Le traitement chirurgical s'impose et comporte un
abord habituel de la clavicule, une excision du foyer de pseudarthrose et un avivement des deux
surfaces fracturaires avant la mise en place d'une plaque en compression. L'adjonction de greffes
corticospongieuses n'est pas indispensable dans les formes hypertrophiques, mais toujours
nécessaire dans les formes atrophiques.

Complications vasculonerveuses [4], [13], [16], [24], [55]

Les plaies vasculaires associées à une fracture de la clavicule sont une indication formelle à un
traitement chirurgical d'emblée. L'utilisation d'un fixateur externe peut être, dans ces cas, fort utile.

Cals hypertrophiques [18], [48], [49], [54]

Il peut être indiqué de réaliser une réduction d'un cal osseux hypertrophique soit pour des raisons
esthétiques, soit en raison de compression vasculonerveuse. Par une courte incision horizontale
sous le cal hypertrophique et non en regard, on pratique cette réduction sans difficulté particulière à
l'aide d'une scie oscillante plutôt qu'un ciseau frappé.

Ostéites

Toujours postchirurgicales, elles nécessitent en général deux temps opératoires :


- le premier pour nettoyer et cureter le foyer infectieux après assèchement ;
- le second pour le rétablissement d'une continuité osseuse à l'aide d'une greffe corticospongieuse ; il
faut se souvenir dans ces cas-là de l'intérêt d'un fixateur externe.

Arthrose acromioclaviculaire

Elle peut être la séquelle d'une fracture de type III de Neer de l'extrémité externe de la clavicule. C'est
une excellente indication d'une résection du centimètre externe de la clavicule, soit à foyer ouvert par
une courte incision centrée sur l'acromioclaviculaire, soit sous arthroscopie. Dans ce dernier cas, en
position demi-assise, l'arthroscope est mis en place par une petite voie à la face postérieure de cette
articulation et la fraise arthroscopique est introduite par une petite voie antérieure. Il s'agit d'une
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technique difficile car la vision est médiocre, tout au moins au début de la résection qui se fait très
souvent, en pratique, en percutané et initialement à l'aveugle.

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Fractures de la scapula

Introduction

Les fractures de la scapula représentent 1 % de la totalité des fractures et 5 % des fractures de la


ceinture scapulaire [43]. Contemporaines de traumatismes violents, les lésions associées sont
fréquentes (de 35 à 98 %) [1], [22], [32], [84] et d'une morbidité importante (9,7 % de décès) [2]. Ce type
de lésion est observé principalement dans le cadre de la traumatologie routière. Les difficultés
spécifiques de prise en charge des polytraumatisés expliquent le plus souvent la méconnaissance
initiale du diagnostic. Dans la série rapportée par Ideberg et al [43], [44], deux tiers des patients étaient
des hommes. Les fractures ouvertes sont rares et s'observent pour des lésions par arme à feu.

Classifications

Différentes classifications des fractures de la scapula sont utilisées dans la littérature. Elles reposent
sur des critères différents et complémentaires : anatomiques descriptifs, fonctionnels et chirurgicaux.

La classification utilisée par Hardegger et al [39] est topographique et globale (fig 21) permettant de
décrire simplement les différents types de fractures de la scapula.

Gagey [33], [34] distingue les fractures extra-articulaires (corps) et articulaires. Ces dernières
intéressent la glène, le processus coracoïde, l'auvent acromial ou le col chirurgical par
désorganisation de la voûte coracoacromiale. Les fractures sont dites instables s'il existe un
déplacement inférieur de l'angle externe de la scapula sous l'effet conjugué de la pesanteur et des
structures capsuloligamentaires glénohumérales.

Une classification spécifique des fractures de la glène a été élaborée par Ideberg [43] à partir de la
revue de 338 fractures de la cavité glénoïde. Elle individualise cinq types de fractures glénoïdiennes
(fig 22) .

La classification anatomofonctionnelle élaborée par Goss [36], [37] est intéressante car elle identifie un
complexe supérieur de stabilisation de l'épaule dont l'atteinte détermine le degré d'instabilité (fig 23) .

Pour les fractures du processus coracoïde, Eyres [30] en décrit cinq types :
- type I : fracture de la pointe du processus coracoïde ;
- type II : fracture du coude du processus coracoïde ;
- type III : fracture de la base du processus coracoïde ;
- types IV et V : fracture emportant une partie du col de la scapula ou de la cavité glénoïde.

Anesthésie

Elle est générale avec intubation et ventilation assistée, compte tenu de la fréquence des lésions
associées, de l'inconfort du décubitus latéral ou ventral. Une curarisation suffisante doit être obtenue,
en particulier chez des patients très musclés, permettant d'observer un bon relâchement musculaire.
Une hypotension contrôlée permet d'obtenir une exposition du champ opératoire la moins
hémorragique possible. D'autre part, une antibiothérapie prophylactique diminue les risques
infectieux inhérents à cette topographie (appui, proximité de l'aisselle).

Toutefois, dans la perspective d'un abord antérieur isolé en décubitus dorsal, une anesthésie
locorégionale (bloc interscalénique) peut être envisagée si la coopération du patient est acquise et s'il
n'existe pas de lésion associée.

Voies d'abord

Quelles qu'en soient les variantes, l'abord postérieur est celui qui permet d'obtenir la meilleure
exposition du champ opératoire nécessaire à l'ostéosynthèse des fractures du corps, du pilier, du col
ou de la cavité glénoïde [63]. Un abord antérieur transverse ou vertical est utilisé pour réaliser
l'ostéosynthèse d'une fracture de l'acromion, du processus coracoïde, de la cavité glénoïde pour sa

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partie antérieure ou la stabilisation d'une luxation acromioclaviculaire si nécessaire. Le choix de


l'abord conditionne bien évidemment l'installation de l'opéré. Un abord double, postérieur et antérieur
concomitant, s'avère rarement nécessaire dans notre expérience.

Abords postérieurs

Installation (fig 24)

L'installation du patient en décubitus latéral permet de combiner si nécessaire un abord antérieur ou


transverse, deux équipes pouvant réaliser simultanément un abord postérieur et une ostéosynthèse
claviculaire par un abord transverse [52] par exemple. Quatre appuis maintiennent aisément cette
position permettant une inclinaison latérale de la table au cours de l'intervention : pubien, sacré,
thoraciques antérieur et postérieur laissant libre le bord médial de la scapula. Une cale est mise en
place dans le creux axillaire et un appui-bras maintient le membre supérieur controlatéral. Les
champs sont mis en place de façon à pouvoir manipuler le bras librement au cours de l'intervention
[25]. Cette installation a notre préférence pour la facilité de sa mise en oeuvre et la liberté de
mobilisation du membre supérieur homolatéral.

Lors d'installation en décubitus ventral, en prenant soin de protéger les différentes zones d'appui,
l'utilisation d'une têtière permet de dégager l'épaule de la table.

Abord postérieur de Judet (fig 25)

Cette voie nécessite une désinsertion de la fosse sous-épineuse de dedans en dehors à partir du
bord spinal de la scapula. L'incision pratiquée représente un L inversé dont la branche horizontale
suit le bord de l'épine et dont la branche verticale descend au bord spinal de la scapula jusqu'à
l'angle inférieur de cette dernière. Le muscle deltoïde est désinséré de l'épine dans sa partie médiale
et le muscle infraspinatus est ruginé à la face postérieure de la fosse sous-épineuse. Le lambeau
musculaire et fasciocutané ainsi obtenu est récliné en dehors emportant le pédicule sus-scapulaire.
Cette voie donne accès à l'écaille, au pilier après désinsertion des muscles teres minor et major et au
col de la scapula.

Abord postérieur de Brodsky [11]


(fig 25, 26)

Cet abord vertical débute 1 cm en dedans du rebord postéroexterne de l'acromion et se prolonge sur
une dizaine de centimètres vers le pli postérieur de l'aisselle. Les fibres deltoïdiennes sont discisées
et réclinées, le contingent postéromédial peut être récliné ou désinséré sur la moitié médiale de
l'épine de l'omoplate. En passant entre les muscles infraspinatus et teres minor, l'exposition du pilier
est obtenue par désinsertion des muscles teres minor et major. Si l'exposition obtenue est
insuffisante après clivage des muscles infra-spinatus et teres minor, une ténotomie peut être
pratiquée 1 cm en dedans de leur insertion sur le tubercule majeur, en prenant garde de respecter la
moitié inférieure du teres minor afin de ne pas léser le pédicule circonflexe.

Cette voie d'abord permet d'obtenir une large exposition, donnant accès à la glène, au pilier et à la
fosse sous-épineuse. Elle a notre préférence lorsqu'une ostéosynthèse intéressant le pilier et l'angle
supéroexterne de la scapula est envisagée.

Variantes

L'abord postérieur de Dupont et Evrard [25] passe en arrière du muscle latissimus dorsi et entre les
muscles teres minor et major. Il permet la synthèse du pilier de la scapula.

L'abord de Codman [17], arciforme, à concavité inféromédiale, débute à la partie moyenne de l'épine,
1 cm au-dessous d'elle, et se prolonge latéralement vers le bord postérieur de l'acromion. Le
cheminement jusqu'à la capsule postérieure est le même que celui décrit pour la voie de Brodsky [11].
Cette voie permet d'obtenir une bonne exposition du bord postérieur de la cavité glénoïdale et sur la
partie supérieure du pilier de la scapula (fig 27) .

Dangers des abords postérieurs [59]

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Dangers des abords postérieurs [ ]

Ils concernent les pédicules vasculonerveux circonflexe et sus-scapulaire. L'artère et le nerf axillaires
(circonflexes) traversent l'espace quadrilatère humérotricipital limité en bas par le tendon du teres
major et du pectoralis major, en haut par le tendon du teres minor, en dedans par la longue portion
du triceps et en dehors par la métaphyse humérale. Le nerf circonflexe donne alors une branche vers
le teres minor et deux branches (une antérieure et une postérieure) à la face profonde du deltoïde, 5
à 7 cm au-dessous du bord postérolatéral de l'acromion. L'artère et le nerf sus-scapulaires pénètrent
à la face postérieure de l'épaule par l'échancrure coracoïdienne, traversent la fosse sus-épineuse à la
face profonde du muscle supraspinatus, puis contournent l'échancrure spinale.

Abords antérieurs

Installation (fig 28)

En position demi-assise maintenue par deux contre-appuis (céphalique, thoracique homolatéraux),


une sangle large mise en place au niveau du bassin empêche l'opéré de glisser vers le bas de la
table. Un appui-bras est positionné le long du corps de façon à économiser un aide et à détendre le
plan antérieur de l'épaule par une flexion modérée. Le bras doit rester mobilisable pendant
l'intervention. L'épaule est dégagée latéralement du bord de la table afin d'assurer une exposition
confortable au chirurgien. Un billot est placé sous l'omoplate afin d'horizontaliser et de maintenir le
corps de la scapula pendant l'intervention. La tête du patient est maintenue en rotation controlatérale
et inclinaison latérale.

Abord deltopectoral (fig 29)

La voie d'abord antérieure deltopectorale classique donne accès au processus coracoïde et à la


glène dans sa partie antérieure. L'exposition peut être étendue en antérosupérieur. Pour Butters [14],
le quart distal ou la portion antérieure de la clavicule peut être réséqué afin de réaliser une synthèse
oblique en bas et en arrière de la glène si nécessaire (fracture de types II et III selon Ideberg).

Dangers de l'abord antérieur [59]

Ils concernent les pédicules circonflexe et musculocutané. Le pédicule circonflexe antérieur longe le
bord inférieur du muscle subscapularis et se dirige vers la métaphyse humérale. Le nerf circonflexe
croise le bord inférieur du subscapularis, 3 à 5 mm en dedans de sa jonction tendinomusculaire pour
se diriger en arrière vers l'espace humérotricipital au contact du récessus glénohuméral inférieur. Le
nerf musculocutané descend à la face antérieure du corps charnu du sub-scapularis et pénètre, à sa
face profonde, le coracobrachial. Le niveau de pénétration se situe en moyenne à 56 mm (31 à 82
mm) sous la pointe du processus coracoïde [32].

Abords spécifiques

Les lésions de l'acromion et de la clavicule sont abordées par des voies spécifiques décrites dans les
chapitres précédents et selon les associations lésionnelles.

Principes thérapeutiques

Méthode fonctionnelle

Abstention de toute manoeuvre de réduction et mobilisation afin d'obtenir un remodelage articulaire.


La mobilisation est entreprise après une courte période d'immobilisation antalgique, selon
l'importance des lésions associées. Cette modalité thérapeutique peut être envisagée lorsqu'il existe
des lésions thoraciques graves contre-indiquant l'utilisation d'un Desault.

Traitement orthopédique conservateur

Immobilisation dans un dispositif maintenant le coude au corps (attelle à velcros, Desault, Dujarrier)
permettant d'obtenir l'indolence. La mobilisation est débutée dès la quatrième semaine après avoir

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permettant d obtenir l indolence. La mobilisation est débutée dès la quatrième semaine après avoir
contrôlé régulièrement l'absence de déplacement secondaire. Le type de fracture et les possibilités
du patient modulent ce délai. Le traitement orthopédique est indiqué dans 80 % des fractures de la
scapula.

Traitement chirurgical

L'ostéosynthèse est confiée à des plaques suffisamment malléables (plaque tiers de tube, plaque à
reconstruction petit et gros fragments, plaque minifragment) pour être moulées sur les reliefs osseux
de la scapula après réduction du foyer de fracture. Un vissage compressif, direct ou en rappel, peut
être associé à l'aide d'une visserie spongieuse ou corticale. Le col, le processus coracoïde, le pilier et
l'épine de la scapula permettent généralement d'obtenir une bonne tenue de l'ostéosynthèse.

Traitement des différents types de fracture de la scapula

Fracture du corps de la scapula (fig 21)

On rencontre :
- des fractures parcellaires survenant au cours de traumatismes responsables d'une avulsion des
insertions tendineuses avec un fragment osseux de taille variable (tubercule infraglénoïdien et longue
portion du triceps, bord latéral et petit rond, angle inférieur et grand rond ou dentelé antérieur, etc)
pour lesquelles un traitement orthopédique est indiqué ;
- des fractures transversales ;
- des fractures transspinales.

L'association d'une fracture du corps de la scapula à une lésion de la clavicule ou de l'articulation


acromioclaviculaire est responsable d'une libération de l'angle externe de la scapula à distance du col
chirurgical [33] sans chute du moignon, les muscles scapulaires assurant le maintien de l'ensemble.
Un traitement orthopédique est la règle dans ce type de fracture.

Les rares complications du traitement orthopédique sont les suivantes :


- cal osseux exubérant nécessitant une rééducation fonctionnelle importante, voire une régularisation
chirurgicale du cal afin d'éliminer tout accrochage avec le gril costal ;
- désaxation de l'angle externe par consolidation d'une fracture trans-spinale en position vicieuse et
raccourcissement important du moignon de l'épaule s'il existe une fracture de la clavicule associée ;
- compression du nerf sus-scapulaire, nécessitant une exploration chirurgicale.

Fracture du col de la scapula (fig 21)

Il est nécessaire de distinguer les fractures du col chirurgical des fractures du col anatomique de la
scapula de fréquence différente.

Les fractures du col chirurgical sont les plus fréquentes. Elles emportent le processus coracoïdien. Le
trait principal sagittal descend de l'échancrure coracoïdienne pour se diriger vers le tubercule
infraglénoïdien. À ce trait principal peut s'ajouter un refend horizontal situé sous l'épine, traversant la
fosse sous-épineuse et réalisant une fracture dite en Y. La perte des rapports anatomiques
glénohuméraux peut faire porter une indication chirurgicale qui est pratiquée par un abord postérieur
avec mise en place d'une plaque vissée (tiers de tube, plaque à reconstruction, plaque minifragment)
s'appuyant sur le pilier latéral de la scapula (fig 30) . Pour Ada [1], une angulation supérieure à 40° et
un déplacement médial supérieur à 10 mm du bloc glénoïdien est une indication de réduction
sanglante et ostéosynthèse par plaque. Hormis la présence d'un déplacement important
compromettant la cinématique articulaire ultérieure de l'épaule, un traitement orthopédique [39] est
indiqué. Dans cette perspective, De Palma [21] a proposé de réaliser une réduction par manoeuvres
externes à l'aide d'une traction transolécranienne. L'association à une fracture de la clavicule, à une
luxation acromioclaviculaire ou bien encore à une fracture de l'acromion constituerait une seconde
interruption du complexe suspenseur supérieur de l'épaule décrit par Goss [37]. L'instabilité de cette
association lésionnelle impose de réaliser une ostéosynthèse.

Les fractures du col anatomique sont rares. De même que pour les fractures du col chirurgical, elles
peuvent bénéficier d'une fixation par plaque et vissage transspinal oblique en bas et en dehors dans
l'os spongieux dense de la glène [39] si le déplacement le nécessite.

Fracture du processus coracoïde (fig 21)

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Les fractures du processus coracoïde représentent de 3 à 7 % des fractures de la scapula. Pour


Ferry [31] et Gagey [33] ce type de fracture serait « articulaire » par désorganisation de la voûte
acromiocoracoïdienne. Une fracture du processus coracoïde peut être associée à une luxation
acromioclaviculaire [60], les structures ligamentaires coracoclaviculaires restant intactes. Dans ces
conditions, la fracture du processus coracoïde peut passer inaperçue, escamotée par la luxation au
premier plan ; aussi un cliché de type profil axillaire doit-il être pratiqué devant toute douleur
persistant après traitement bien conduit d'une luxation acromioclaviculaire.

Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracoïde sont indépendantes des structures


ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce fait, ces dernières sont volontiers instables. Ainsi, la fixation
pourrait être discutée d'emblée, alors que pour d'autres l'évolution vers une pseudarthrose fibreuse
indolore ne nécessiterait pas d'ostéosynthèse [56]. La résection du fragment peut être envisagée, à
condition de réinsérer le tendon conjoint [6].

Le décollement épiphysaire, possible jusqu'à l'âge de 16 ans, se situe à la base du processus


coracoïde et est généralement peu déplacé, accessible à un traitement orthopédique.

Dans le cas où la fracture du processus coracoïde est associée à une luxation acromioclaviculaire
stade I/II de Patte, la majorité des auteurs rapportent de bons résultats par traitement orthopédique
[8]. Pour une luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses sont proposées
dans la littérature :
- traitement orthopédique ;
- stabilisation isolée de l'acromioclaviculaire ;
- stabilisation de l'acromioclaviculaire et du processus coracoïde associé ;
- fixation isolée du processus coracoïde.

Les complications secondaires à une fracture du processus coracoïde sont les suivantes :
- lésion du nerf sus-scapulaire décrite par Neer pour une fracture de la base du processus
coracoïde ;
- conflit antérieur consécutif à un cal vicieux du processus coracoïde.

Fracture de l'acromion (fig 21, 31)

Le fragment acromial fracturé a tendance à basculer en bas et en avant sous l'effet conjugué du
deltoïde et du ligament acromiocoracoïdien, désorganisant la voûte acromioclaviculaire.

Non déplacée, cette fracture bénéficie d'un traitement orthopédique. Dans le cas contraire, une
ostéosynthèse peut être pratiquée afin d'éviter la survenue d'un conflit acromial secondaire à une
consolidation en position vicieuse. Cette ostéosynthèse est réalisée au moyen d'un brochage-
haubanage ou d'un vissage compressif si la direction du trait de fracture le permet. Seul un fragment
de petite taille peut être réséqué. En effet, l'acromiectomie est responsable d'une diminution sensible
de la force du deltoïde et de l'effacement du relief latéral de l'épaule.

Les complications liées à la survenue d'une fracture de l'acromion sont la pseudarthrose, par
interposition de tissus mous, plus volontiers dans les fractures de la base de l'acromion [14], et un
conflit post-traumatique, secondaire au défaut de réduction de la fracture.

Fracture de la glène

Les fractures de la cavité glénoïde représentent de 10 à 31 % des fractures de la scapula [43]. Nous
ne traitons pas dans ce chapitre des fractures du rebord antérieur ou postérieur de la glène
contemporaines d'un épisode de luxation dont la discussion thérapeutique a été exposée au chapitre
des instabilités [59].

Pour De Palma [21] et Gagey [33], un fragment de plus de 25 % de la surface articulaire, déplacé de
plus de 10 mm, serait une indication de réduction et de fixation chirurgicale [8], [21], [33]. Pour Ideberg
[43], [44], une réduction instable ou la persistance d'une subluxation serait une indication formelle
d'ostéosynthèse.

Le mode de fixation des fragments est à envisager selon leur nombre et leur taille (vissage,
brochage). Les fractures de type II et III (fig 22) peuvent être abordées par voie antérieure ou
antérosupérieure [8], [43] afin de réaliser une réduction et une ostéosynthèse par vissage compressif,
b h i l bli b t d h h t t d d

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ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans.

Dans le type III de Ideberg (fig 22), le fragment supérieur se déplace fréquemment en rotation avec
une incongruence articulaire. Une compression du nerf sus-scapulaire au niveau de l'échancrure
coracoïdienne est alors possible, nécessitant l'exploration du nerf dans l'échancrure coracoïdienne et
la fixation du processus coracoïde en bonne position. Selon la combinaison des différents types de
fracture, un abord postérieur peut être pratiqué (fig 11).

Pour Ideberg [43], le type IV (fig 22) nécessite le plus souvent un traitement orthopédique, associé
éventuellement à des manoeuvres de réduction externes. En effet, dans ce type de fracture, un faible
déplacement résiduel pourrait être corrigé par la reprise précoce des activités musculaires
périarticulaires. La persistance d'un déplacement médial important de la partie supérieure de la
scapula pourrait toutefois nécessiter un abord postérieur pour réaliser une ostéosynthèse par plaque.

Le type V (fig 22) combine un type IV et un trait de fracture vertical à travers le fragment inférieur.
Cette dernière configuration fracturaire est une indication chirurgicale formelle si le déplacement est
important. L'intervention est pratiquée par un abord postérieur et synthèse par vis et plaque.

Fractures instables par rupture du complexe suspenseur supérieur de l'épaule [36],


[37]
(fig 32)

L'appareil suspenseur de l'angle externe de la scapula ou complexe de suspension supérieur de


l'épaule, de forme annulaire, ostéofibreux, est constitué des éléments suivants : la glène, le
processus coracoïde, les ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule, l'articulation
acromioclaviculaire, l'acromion et le pied de l'épine de la scapula. La rupture de deux éléments de ce
complexe ostéofibreux est responsable d'une instabilité lésionnelle avec chute du moignon de
l'épaule. La rupture d'un seul élément constitue une lésion stable.

Ainsi, les fractures de la scapula associées à une fracture de la clavicule ou une luxation
acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de l'acromion sont une indication de stabilisation des
lésions. Notre préférence va à une synthèse première de la clavicule par une plaque DCP, ou un
brochage associé ou non à un haubanage de l'articulation acromioclaviculaire ou à un vissage de
l'acromion [2]. Un bilan secondaire évalue l'intérêt d'une synthèse complémentaire de la scapula, à
condition que la fracture de cette dernière prise isolément ne constitue pas une indication formelle
d'ostéosynthèse.

Indications chirurgicales

Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorité des cas un traitement orthopédique. En
effet, le faible retentissement fonctionnel de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale.
La demande exceptionnelle d'un traitement secondaire des fractures négligées initialement en
témoigne. Ainsi, les indications chirurgicales ne sont-elles posées qu'après l'obtention d'un bilan
lésionnel suffisant à l'établissement d'un diagnostic précis permettant d'évaluer le bénéfice d'une
intervention. Nous retenons, d'une façon générale, les indications suivantes :
- fracture à grand déplacement, extra-articulaire, modifiant la cinématique glénohumérale, au risque
de voir survenir une diminution sensible des amplitudes de mobilité articulaires (modification de la
direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une instabilité ultérieure
(rétroversion excessive et instabilité postérieure, antéversion et instabilité antérieure) ;
- fracture articulaire déplacée, susceptible de créer une incongruence majeure ou une instabilité
secondaire de l'articulation glénohumérale ;
- fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de suspension supérieur de
l'épaule décrit par Goss [37].

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Entités pathologiques particulières

Syndrome omo-cléido-thoracique

Le syndrome du « montant de portière » associe une fracture de la scapula intra- ou extra-articulaire,


une fracture de la clavicule ou une luxation acromioclaviculaire et des fractures de côtes. Ce type de
lésion nécessite le rétablissement de l'arc-boutant claviculaire (ostéosynthèse), afin de limiter
l'impaction et la chute du moignon de l'épaule. Outre les associations lésionnelles consécutives à la
violence du traumatisme, il est nécessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de
l'artère sous-clavière

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l artère sous clavière.

Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula

Il s'agit de l'impaction du rebord inférieur de la scapula entre les deuxième et troisième côtes ou plus
rarement entre les troisième et quatrième ou entre les quatrième et cinquième [61]. Le mécanisme
évoqué est un choc direct violent au bord postérieur de la scapula, associé à une forte traction sur le
bras. La réduction est effectuée sous anesthésie, par une abduction réalisée par l'aide et
manipulation du bord inférieur de l'omoplate par l'opérateur. Une immobilisation coude au corps de 3
semaines est conseillée compte tenu de l'importance des lésions associées.

Luxation scapulothoracique

Il s'agit d'une migration latérale de la scapula associée à des lésions de la clavicule et des parties
molles voisines (plexus brachial, etc). Pour Ebraheim [27], il s'agit d'une désarticulation traumatique
fermée de l'épaule associant des lésions plexiques, des désinsertions tendinomusculaires et une
avulsion de l'artère sous-clavière qui impose la réparation, autant que faire se peut, de toutes les
structures anatomiques lésées.

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Disjonctions acromioclaviculaires

Introduction

Pathologie fréquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie routière (deux-roues), le


traitement des disjonctions acromioclaviculaires n'en est pas moins controversé. Plus de 300
références ont été relevées par Rockwood en 1990. Les luxations acromioclaviculaires (stade 3 de
Patte ou type III de Rockwood) font l'objet de nombreuses discussions quant au traitement
conservateur ou chirurgical à adopter. Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportées dans la
littérature sont des plus variées. Nous prendrons le parti pris d'exposer les techniques usuelles, ainsi
que leur mise en oeuvre.

Le mécanisme lésionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires est un choc direct sur le
moignon de l'épaule bras en adduction. De même, un choc direct du bord postérieur de l'acromion ou
de la partie distale et antérieure de la clavicule peut être responsable de ce type de lésions. Plus
rarement, un traumatisme indirect de l'épaule a pu être évoqué : bras en abduction, la tête humérale
vient percuter l'acromion. Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations inférieures de l'articulation
acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un mécanisme indirect d'abduction forcée et brutale a été
décrit.

Classifications

Nous ne détaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et Patte (quatre stades), le plus
communément utilisées.

Classification de Rockwood (fig 33)

Type I

Il s'agit d'une entorse des ligaments acromioclaviculaires. L'articulation acromioclaviculaire, les


ligaments coracoclaviculaires et la chape deltotrapézienne sont intacts.

Type II

Il s'agit d'une entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore d'une subluxation
acromioclaviculaire. L'espace coracoclaviculaire peut être légèrement augmenté. Les ligaments
acromioclaviculaires sont rompus. L'interligne acromioclaviculaire est élargi et le déplacement vertical
de la clavicule est nul ou très modéré. La chape deltotrapézienne est intacte.

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Type III

Il s'agit d'une luxation acromioclaviculaire. Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires


sont rompus. L'espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %. La chape deltotrapézienne est
désinsérée de l'extrémité distale de la clavicule.

Chez l'enfant, il s'agit d'une pseudoluxation de l'acromioclaviculaire avec issue de la clavicule hors de
son fourreau périosté. Les ligaments coracoclaviculaires attenant au périoste sont intacts.

Type IV

Il s'agit d'une luxation acromioclaviculaire avec déplacement postérieur de la clavicule dans ou à


travers la chape deltotrapézienne. Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont
rompus. L'espace coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.

Type V

Il s'agit d'une luxation acromioclaviculaire avec déplacement majeur. Les ligaments


acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. L'espace coracoclaviculaire est élargi de
100 à 300 %. La chape deltotrapèzienne est désinsérée de la moitié latérale de la clavicule.

Type VI

Il s'agit d'une luxation acromioclaviculaire avec déplacement inférieur de l'extrémité distale de la


clavicule sous l'acromion ou la coracoïde. Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus. L'espace
coracoclaviculaire est diminué. La chape deltotrapèzienne est désinsérée de l'extrémité distale de la
clavicule.

Classification de Patte

Stade 1

Il s'agit d'une entorse simple équivalent du type I de Rockwood.

Stade 2

Il s'agit d'une entorse acromioclaviculaire équivalent du type II de Rockwood ou stade 1 de Julliard. Il


existe une subluxation permanente des facettes articulaires majorée par les clichés dynamiques.

Stade 3

Il s'agit d'une luxation acromioclaviculaire équivalent au type III de Rockwood ou stade 2 de Julliard. Il
existe une luxation permanente des surfaces articulaires. La distance coracoclaviculaire est majorée
de 50 %.

Stade 4

Il s'agit d'une luxation scapuloclaviculaire irréductible ou stade 3 de Julliard. À prédominance


postérieure, cette luxation est équivalente au type IV de Rockwood. À prédominance supérieure,
cette luxation est équivalente au type V de Rockwood. La distance coracoclaviculaire est majorée de
50 %. La chape deltotrapézienne est rompue.

Traitement des disjonctions acromioclaviculaires

À l'instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées les dispositifs d'immobilisation utilisés

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À l instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées, les dispositifs d immobilisation utilisés
pour le traitement orthopédique des entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers.
Qu'il s'agisse des contentions par strapping, écharpes, attelles, aucun de ces appareillages ne
permet de maintenir une réduction durable. Aussi, une écharpe simple ou une attelle immobilisant
confortablement le coude au corps peut être proposée à titre antalgique.

Les différentes techniques présentées ci-dessous sont les techniques chirurgicales usuelles. Elles
ont pour objet de maintenir durablement la réduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer
les structures ligamentaires coracoclaviculaires. Il est important de noter que le seul point commun
de toutes ces techniques est la réparation minutieuse de la chape deltotrapézienne.

Anesthésie

L'anesthésie pratiquée comme pour l'ostéosynthèse de la clavicule peut être générale ou


locorégionale (bloc interscalénique associé à un bloc cervical superficiel). Une antibiothérapie
prophylactique peut être pratiquée à l'induction, compte tenu de la présence de matériel
d'ostéosynthèse.

Installation

L'intervention chirurgicale est pratiquée en position demi-assise afin de faciliter l'exposition et la


fixation des structures acromioclaviculaires et coracoclaviculaires. L'épaule est latéralisée. Deux
contre-appuis (temporal et thoracique) peuvent être mis en place selon la morphologie du patient
(cou court, petite taille) pour contribuer à la bonne exposition du champ opératoire sans craindre la
mobilisation intempestive de l'épaule. Le bras est libre, reposant éventuellement sur un appui-bras le
long du corps.

L'opérateur se place à l'aplomb de l'articulation acromioclaviculaire, ou sternoclaviculaire, un aide


peut se tenir à droite de l'opérateur (épaule droite) si l'instrumentiste est placée en face (du côté
gauche du patient) ; sinon il se tient à sa gauche et l'instrumentiste à sa droite (fig 28).

Voies d'abord (fig 34)

L'incision pratiquée est conditionnée par la technique chirurgicale utilisée et par les habitudes du
chirurgien.

Un abord cutané vertical, dit en « épaulette », réalisé dans l'axe des lignes de Langer, permet
d'obtenir un meilleur résultat esthétique. Cette incision est pratiquée en dedans de l'articulation
acromioclaviculaire. Les chefs deltoïdiens antérieur et moyen sont désinsérés de la clavicule et de
l'acromion a minima, puis écartés afin d'exposer l'articulation acromioclaviculaire et les structures
ligamentaires coracoclaviculaires. Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracoïdien peut
être individualisé et désinséré de l'acromion afin de réaliser une ligamentoplastie. Au cours de la
fermeture, l'opérateur prend soin de réinsérer le deltoïde au périoste claviculaire.

Une incision longitudinale ou en S italique, à la partie supérieure ou antérieure de la clavicule et de


l'articulation acromioclaviculaire, peut aussi être pratiquée. La chape deltotrapézienne est alors
incisée jusqu'au périoste claviculaire afin d'exposer les moyens d'union acromioclaviculaires. Au
cours de la fermeture, la chape deltotrapézienne est restaurée avec soins. La réparation de ces
structures musculoaponévrotiques conditionne pour une part la qualité de la stabilisation
acromioclaviculaire.

Techniques

Brochage-haubanage selon Julliard et Bèzes

Le brochage-haubanage (fig 35) est réalisé le plus souvent par un abord longitudinal, afin d'exposer
avec plus de facilité le bord latéral de l'acromion et la partie latérale de la clavicule. L'ouverture de la
chape est complétée afin d'exposer l'articulation acromioclaviculaire. Les fragments méniscaux sont
régularisés. La clavicule peut ensuite être réduite au moyen d'une pointe carrée ou d'un davier. Une
ou deux broches de 20/10 transfixient l'articulation par un point d'entrée acromial postérolatéral. La
mise en place d'un hauban permet de rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration. La
réparation des ligaments coracoclaviculaires vient compléter la réduction et le maintien de
l'articulation acromioclaviculaire. Toutefois, la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en

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l articulation acromioclaviculaire. Toutefois, la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en


pratique et nombre d'auteurs l'ont abandonnée [65].

Neviaser [62] propose de n'utiliser qu'une broche transfixiant l'articulation acromioclaviculaire afin de
limiter le dommage des surfaces articulaires. Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie au
ligament acromiocoracoïdien dont l'insertion coracoïdienne est détachée, emportant une pastille
osseuse qui est amarrée à l'extrémité distale de la clavicule. Dans la même perspective d'épargne
articulaire, Jacobs décrit le positionnement des deux broches à la partie tout antérieure de
l'articulation, passant en pont au-devant d'elle.

Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications (migration de matériel)
peuvent être redoutables.

Ligamentoplastie selon Cadenat modifiée Augereau

L'abord pratiqué est une incision en épaulette. Le ligament acromiocoracoïdien est disséqué et
désinséré au ras de l'acromion. Le ligament ainsi obtenu est tubulisé à l'aide d'un fil non résorbable
dont les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section. La réduction provisoire de la luxation
permet de repérer l'orifice d'entrée claviculaire du ligament acromiocoracoïdien à l'aplomb du genou
de la coracoïde. Un tunnel vertical est réalisé à l'aide d'une mèche de 8 mm. La réduction est alors
maintenue par deux broches de 12 dixièmes, introduites en percutané à partir de l'acromion et
fichées de part et d'autre du tunnel dans les corticales de la clavicule. Le ligament est alors introduit
de bas en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de réinsertion sont noués autour de la clavicule
en dedans de lui en tension maximale (fig 36) . D'autres auteurs [20], [65] pratiquent cette intervention
par un abord en S italique. De La Caffinière [20] utilise un lambeau capsulopériosté quadrangulaire à
base acromiale pour renforcer l'amarrage claviculaire d'un ligament acromiocoracoïdien gracile ou de
longueur insuffisante.

Ligamentoplastie et renfort prothétiques

Les ligamentoplasties prothétiques (fig 37) constituent une alternative intéressante au prélèvement et
à l'amarrage du ligament acromiocoracoïdien. La solidité immédiate du montage permet de se passer
de toute fixation complémentaire et autorise une mobilisation précoce.

Les prothèses ligamentaires utilisées sont en polyester ou polypropylène, de structure différente


(tissage, tricotage) selon le fabricant. L'abord pratiqué est indifféremment transverse ou vertical en
regard de la coracoïde. Le ligament est passé autour de la coracoïde en arrière de l'insertion du petit
pectoral. Le trajet de la prothèse varie selon les techniques utilisées.

Mansat réalise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament étant noué à lui-même. Laboureau
reconstitue le trajet des ligaments conoïde et trapézoïde par un amarrage claviculaire des deux
extrémités du ligament prothétique à l'aide de chevilles, l'une postéromédiale, l'autre antérolatérale.
De même, Versier [49] effectue une boucle à la partie supérieure de la coracoïde, l'extrémité médiale
du ligament prothétique venant s'amarrer à la partie antérolatérale de la clavicule. L'extrémité latérale
du ligament prothétique est alors fixée à la partie postéromédiale de la clavicule. Ce trajet ainsi
réalisé permet de se rapprocher plus encore de l'insertion anatomique des ligaments
coracoclaviculaires sur la coracoïde et de renforcer le montage vis-à-vis des sollicitations
antéropostérieures.

L'utilisation d'un ligament prothétique permet de se passer du prélèvement d'un transplant, mais
expose au risque d'intolérance du matériel utilisé [78].

Vissage selon Bosworth

L'originalité de la technique décrite par Bosworth [9], [10] (fig 38, 39) est de maintenir la réduction de la
luxation par un vissage coracoclaviculaire. Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament
acromiocoracoïdien est réalisée. La vis utilisée peut être de type spongieux ou malléolaire. Pour
Rockwood [69], le vissage doit être pratiqué à la base du processus coracoïde tout en s'assurant de
l'amarrage de la vis dans la corticale antéro-inférieure de ce dernier. La visée, réalisée à travers la
clavicule, doit donc prendre en compte la médialisation du trajet de la mèche par rapport à la pointe
de la coracoïde plus latérale. Une broche guide peut avantageusement être utilisée, associée à une
visserie canulée. Cette technique peut être réalisée en percutané sous scopie [77], mais sans
ligamentoplastie ou ligamentorraphie. Le vissage coracoclaviculaire est soumis à d'importantes
f

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sollicitations en arrachage, expliquant la précarité de la fixation au cours du temps et le maintien de


l'immobilisation pour une durée de 4 à 6 semaines.

Technique de Weaver-Dunn modifiée

La technique de Weaver-Dunn [79] (fig 40) associe une résection de 2 cm de l'extrémité distale de la
clavicule et un transfert de l'extrémité coracoïdienne du ligament acromiocoracoïdien dans le canal
médullaire de la clavicule. Rockwood [69] préfère associer à cette résection un vissage
coracoclaviculaire et le transfert de l'extrémité acromiale du ligament acromiocoracoïdien au contact
de la tranche de section.

Technique de Dewar et Barrington

La technique de Dewar et Barrington [23] (fig 41) consiste en un transfert de la pointe de la coracoïde
sur laquelle sont conservées les insertions du petit pectoral et du coracobrachial. Après avivement de
la face antérieure de la clavicule à l'aplomb de la coracoïde, le fragment coracoïdien est fixé au
moyen d'une vis. Cette technique a été modifiée par Glorion qui propose de fixer la pointe de la
coracoïde à la face inférieure de la clavicule par un vissage en rappel afin d'éliminer la saillie
antérieure coracoïdienne. Cette technique doit être utilisée en seconde intention compte tenu des
lyses et arrachages de la pointe de la coracoïde observés.

Indications

Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte

Un traitement fonctionnel est adopté, comportant une écharpe simple à titre antalgique et des soins
de rééducation débutés dès les premiers jours.

Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte

De même, un traitement fonctionnel peut être adopté selon l'importance des douleurs et les
possibilités de coopération du patient. Une écharpe simple ou une attelle maintenant le coude au
corps peut être utilisée pour une durée de 1 à 3 semaines. La rééducation est débutée dès que la
symptomatologie douloureuse le permet.

Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte

Les indications thérapeutiques sont controversées. Un traitement orthopédique, comportant une


immobilisation coude au corps pour une durée de 3 à 6 semaines suivie de soins de rééducation,
permettrait d'obtenir une reprise des activités professionnelles plus précoce selon l'étude prospective
de Larsen et al [50]. À terme, le bénéfice fonctionnel comparé entre traitements chirurgical et
orthopédique n'est pas significativement différent. Pour d'autres auteurs, une stabilisation chirurgicale
doit être retenue chez le jeune athlète, le travailleur de force ou le patient exerçant une activité
professionnelle sollicitant l'élévation de l'épaule et chez le sujet âgé très actif.

Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte

La plupart des auteurs recommandent une réparation chirurgicale des lésions. Patte retient le
morphotype du patient comme élément de décision : « le sujet maigre à clavicule saillante et sangle
deltotrapézienne fragile » bénéficie d'un traitement chirurgical.

Type VI de Rockwood

Ces rares lésions décrites dans la littérature sont traitées chirurgicalement.

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Lésions anciennes de l'articulation acromioclaviculaire

Longtemps asymptomatiques, elles ne requièrent que rarement un traitement. Toutefois, l'association


d'une luxation ou subluxation chronique et d'une symptomatologie douloureuse de l'articulation
acromioclaviculaire sensibilisée par l'adduction horizontale forcée peut faire porter l'indication d'un
traitement chirurgical après échec d'un traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
infiltrations).

La présence d'une arthrose acromioclaviculaire associée à une entorse ou une disjonction


conditionne la résection du centimètre externe de la clavicule (fig 42) qui peut être pratiquée par voie
sanglante ou arthroscopique [7].

Les luxations chroniques et instables de l'articulation acromioclaviculaire sont traitées par la


technique de Weaver-Dunn.

Soins postopératoires

Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour une durée de 3 à 6
semaines. L'immobilisation est volontiers de 6 semaines après un vissage coracoclaviculaire compte
tenu de la plus grande fréquence d'arrachage du matériel coracoclaviculaire dans notre expérience.

La rééducation est entreprise entre les troisième et sixième semaines postopératoires selon la durée
d'immobilisation préconisée. Cette rééducation vise à récupérer les amplitudes de mobilité de
l'épaule. Jusqu'à l'ablation du matériel, les amplitudes sont volontairement limitées à 90° pour
l'élévation antérieure et l'abduction afin de prévenir la survenue d'un démontage ou d'un bris de
matériel compte tenu de l'importance des sollicitations acromioclaviculaires. Après l'ablation du
matériel, les consignes de mobilisation de l'épaule ne sont plus restrictives.

Classiquement, l'ablation du matériel est pratiquée 6 à 8 semaines après l'intervention chirurgicale de


stabilisation acromioclaviculaire. La reprise des activités professionnelles doit être envisagée à la
douzième semaine pour un travailleur manuel. De même, la reprise des activités sportives avec
contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le troisième mois postopératoire.

Complications

Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications observées sont générales (cicatrice
inesthétique, infection, complications thromboemboliques, etc) et spécifiques au geste réalisé. Les
complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale d'une luxation acromioclaviculaire sont liées,
pour la plupart, à la présence de matériel. Le risque de migration de matériel (broche, vis
coracoclaviculaire) est limité par la réalisation d'un hauban et l'ablation précoce. Le bris de matériel
(broche, vis acromioclaviculaire) peut être observé précocement compte tenu de l'importance des
sollicitations. Une ostéolyse plus ou moins évolutive peut être observée sur le trajet intraosseux ou
sus-claviculaire des ligaments prothétiques et de leurs éléments de fixation. Une fracture du quart
externe de la clavicule peut survenir secondairement à la réalisation de tunnels intraosseux
(ligamentoplastie, orifice de vis).

Les lésions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent évoluer pour leur propre
compte malgré la réalisation d'une intervention chirurgicale bien conduite. Il s'agit d'une arthrose
acromioclaviculaire, d'une ostéolyse du quart externe de la clavicule, d'un syndrome douloureux
acromioclaviculaire persistant ou d'ossifications coracoclaviculaires. Ces dernières semblent plus
fréquentes après tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais n'ont que peu de
retentissement clinique en général.

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Disjonctions sternoclaviculaires

Introduction

La fréquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre [64] à dix fois plus faible que celles de
l'articulation acromioclaviculaire. La solidité des moyens d'union de cette articulation et sa position
axiale en sont l'explication. Pour Patterson et Decoppet, une obliquité excessive de la facette
articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer l'instabilité sternoclaviculaire

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articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer l instabilité sternoclaviculaire.

Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales circonstances de survenue de
traumatisme sternoclaviculaire. Le mécanisme lésionnel fait toujours intervenir une compression
combinée sagittale et frontale. La position du tronc, du bras et la direction de la composante frontale
détermine le sens de la luxation antérieure ou postérieure. Compte tenu de l'apparition rapide de
l'oedème au cours d'une lésion traumatique, la détermination du sens de la luxation peut être difficile.
La réalisation d'un examen tomodensitométrique est d'une aide précieuse. La rareté et la gravité
potentielle des luxations rétrosternales par la proximité des gros vaisseaux s'opposent aux
disjonctions sternoclaviculaires antérieures plus fréquentes et au retentissement fonctionnel modéré.

Classification

Une classification en trois stades est habituellement proposée [69] :


- stade 1 : il s'agit d'une entorse sternoclaviculaire simple ;
- stade 2 : il s'agit d'une subluxation sternoclaviculaire avec déchirure des ligaments
sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est intact ;
- stade 3 : il s'agit d'une luxation sternoclaviculaire.

Toutefois, l'importance des lésions ligamentaires revêt moins d'importance que la direction du
déplacement (antérieur ou postérieur) pour déterminer le traitement à réaliser et évaluer le pronostic.

Anesthésie

L'anesthésie pratiquée est une anesthésie générale avec intubation, prenant en considération le
risque de complication vasculaire ou pleuropulmonaire qu'il s'agisse d'une réduction par manoeuvres
externes ou a fortiori d'une stabilisation sanglante. De même que pour le traitement chirurgical des
luxations acromioclaviculaires, une antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l'induction
compte tenu de la présence de matériel d'ostéosynthèse.

Installation

Dans la perspective d'une réduction par manoeuvres externes (fig 43, 44) , le patient est installé sur
table en décubitus dorsal. Un contre-appui thoracique est placé du côté homolatéral à la lésion de
façon à pouvoir réaliser une traction forte sur le bras en abduction. L'épaule est latéralisée afin de
réaliser sans difficulté une extension si cette manoeuvre s'avère nécessaire. S'il s'agit d'une luxation
rétrosternale, un billot est placé entre les omoplates de façon à obtenir une rétropulsion facilitant les
manoeuvres de réduction.

Pour une intervention chirurgicale, le patient est installé en position demi-assise modérée, le rachis
cervical est porté en inclinaison latérale, rotation controlatérale à la lésion et extension afin d'exposer
le champ opératoire le plus largement. L'opérateur se tient du côté opéré. L'aide se place du côté
controlatéral et l'instrumentiste à droite de l'opérateur pour une épaule gauche. Selon la largeur de la
table et la corpulence du patient, l'aide et l'instrumentiste peuvent intervertir leur place.

Voie d'abord

L'incision, arciforme, s'étend du tiers interne de la clavicule à la portion verticale du manubrium


sternal sur une longueur de 5 cm environ. Après exposition de l'articulation sternoclaviculaire, la
capsule articulaire est ouverte en H afin de ménager deux lambeaux capsulopériostés médial et
latéral (fig 45) . À la partie inférieure du champ, le muscle grand pectoral est désinséré à la demande.
De même, le chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien est désinséré à la partie supérieure du
champ afin d'exposer la partie supérieure du manubrium si nécessaire.

Techniques [69], [86]

Réduction orthopédique des luxations récentes

Pour les luxations antérieures récentes, la réduction orthopédique (Patte) est pratiquée par traction
en abduction dans l'axe du bras et en légère rétropulsion. Conjointement, l'aide exerce une pression
antérieure sur la partie interne de la clavicule. Le plus souvent, la réduction est obtenue par ces
manoeuvres externes, mais le déplacement de la luxation a tendance à se reproduire dès le
relâchement de la traction [64] posant le problème des luxations récidivantes. Une fois la réduction
obtenue, une immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une durée de 6 semaines.

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Les luxations rétrosternales sont plus difficiles à réduire par manoeuvres externes. Un tiers des
tentatives de réduction seraient un échec. Pour Selesnick, la réduction orthopédique a d'autant plus
de chances de réussir qu'elle est réalisée précocement (dans les 48 premières heures). D'autre part,
Buckerfield [12] rapporte de meilleurs résultats par manoeuvres externes, bras en adduction :
- technique de réduction en abduction : une traction dans l'axe du bras est réalisée, ce dernier est
progressivement amené en extension ;
- technique de réduction en adduction : une traction est exercée sur le bras en adduction afin
d'abaisser le moignon de l'épaule ; l'aide effectue une rétropulsion conjointe pour réaliser un
mouvement de bascule de la clavicule en appui sur la première côte.

Une traction manuelle de la partie médiale de la clavicule peut être associée soit en percutané à
l'aide d'une pince à champ, soit après un abord de petite taille.

Le maintien de la réduction impose une immobilisation de 6 semaines dans un appareillage de type


anneaux claviculaires.

Techniques chirurgicales

Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations acromioclaviculaires, nous
avons choisi de présenter les techniques usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les
nombreuses techniques décrites dans la littérature [69], [74], [82], [86].

Capsulorraphie

Un abord arciforme à convexité supéromédiale est réalisé en regard de l'articulation


sternoclaviculaire. La luxation est réduite à l'aide d'un davier et une arthrotomie est réalisée,
permettant de pratiquer une résection méniscale à la demande. Les structures capsulaires et
ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont réparées si possible. La capsulorraphie peut être
protégée par un brochage temporaire sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire. Ce dernier
expose à la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour de la première
côte. Par ailleurs, l'opérateur prend soin de recourber l'extrémité latérale des broches et d'utiliser des
broches filetées de préférence afin de limiter le risque de migration du matériel.

Technique de Jackson Burrows [45]

Le tendon du muscle sous-clavier (fig 46) est utilisé pour réaliser une ligamentoplastie
costoclaviculaire par une incision arciforme. L'insertion costale de ce dernier peut être disséquée sur
5 à 6 cm vers la clavicule. La taille du tendon peut être accrue par le prélèvement conjoint de
l'aponévrose musculaire si nécessaire. Un tunnel de 4 à 5 mm de diamètre est pratiqué à la face
antérieure du bord médial de la clavicule. Afin de s'éloigner des structures pleurales postérieures,
l'orifice inférieur du tunnel est réalisé au bord antérieur de la clavicule. Après avoir passé le tendon
dans le tunnel claviculaire et réduit la luxation, le transplant est suturé à lui-même en tension. Un
brochage temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqué par les auteurs [64], [74], [82].

Technique de Booth et Roper

Il s'agit d'une ligamentoplastie costoclaviculaire [69] pratiquée à l'aide d'une bandelette


tendinopériostée du sterno-cléido-mastoïdien (fig 47) . Un abord vertical est réalisé en regard de
l'articulation sternoclaviculaire et du manubrium sternal. L'articulation et la première côte sont
exposées par désinsertion du grand pectoral à sa partie supéromédiale. L'insertion sternale du
sterno-cléido-mastoïdien est désinsérée avec une bandelette périostée sternale sur une longueur de
10 à 15 cm et 1 cm de large. Cette bandelette tendinopériostée est passée autour de la partie
médiale de la première côte en sous-périosté en prenant soin de ne pas léser les structures pleurales
en arrière. Un tunnel vertical réalisé à la partie médiale de la clavicule permet le passage de la
bandelette qui est suturée à elle-même en tension.

Résection arthroplastie de l'extrémité médiale de la clavicule

L'intervention (fig 48) est pratiquée par un abord arciforme à convexité supéromédiale. L'arthrotomie
transverse est poursuivie sur le bord antérieur de la partie médiale de la clavicule et la partie
supérieure du manubrium sternal Le périoste est disséqué soigneusement afin de réaliser une

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supérieure du manubrium sternal. Le périoste est disséqué soigneusement afin de réaliser une
tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de préserver le ligament costoclaviculaire
lorsqu'il est intact. La résection de l'extrémité médiale de la clavicule est préparée par la réalisation
d'un méchage en « timbre-poste » obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Si le
ligament costoclaviculaire est absent, il est nécessaire de stabiliser l'extrémité médiale de la clavicule
par un cerclage costoclaviculaire.

Indications

Luxations récentes

La réduction de la luxation par manoeuvres externes est retenue en première intention. Le


déplacement antérieur de la luxation est le plus souvent réductible, mais tend à se reproduire dès le
relâchement de la traction. Compte tenu de l'excellente tolérance fonctionnelle habituelle de ces
lésions, Rockwood [69] et Koert [46] proposent un traitement symptomatique complémentaire. D'autres
auteurs [74], [82] réalisent une stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.

L'échec de la réduction orthopédique d'une luxation rétrosternale doit faire pratiquer une stabilisation
chirurgicale compte tenu du risque de survenue de complications engageant le pronostic vital. Cette
dernière peut être obtenue par la réalisation d'une capsulorraphie ou une intervention de Burrows.

Subluxations récidivantes

Ne doivent être retenues comme indications chirurgicales que les subluxations récidivantes,
involontaires et symptomatiques. La stabilisation chirurgicale de ces lésions peut être réalisée par
une technique de Burrows ou de Booth et Roper.

Luxations anciennes

Il s'agit de luxations antérieures le plus souvent et exceptionnellement d'une luxation postérieure


négligée. Symptomatiques, elles constituent l'indication élective d'une résection arthroplastique de
l'extrémité médiale de la clavicule.

Soins postopératoires

Le traitement chirurgical est complété par une immobilisation en rétropulsion à l'aide d'anneaux
claviculaires pour les luxations postérieures et d'une attelle coude au corps pour les luxations
antérieures. La rééducation est débutée entre la quatrième et la sixième semaine selon l'importance
des douleurs et la solidité du montage.

Complications

Les complications rapportées dans la littérature sont liées pour une part aux lésions occasionnées
par le déplacement rétrosternal de l'extrémité médiale de la clavicule et d'autre part à la mise en
place de matériel sternoclaviculaire susceptible de migrer. Il s'agit de plaies ou de compression des
gros vaisseaux engageant le praticien à s'assurer de la disponibilité d'un chirurgien vasculaire dans
l'établissement. Par ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax, hémothorax) ou
respiratoires (compression trachéale) engageant le pronostic vital peuvent survenir.

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Luxations bipolaires de la clavicule

Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recensés dans la littérature. Les
circonstances de survenue sont des traumatismes violents (accident de la voie publique, chute de
lieu élevé) responsables le plus souvent de polytraumatismes.

Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire antérieure et une luxation
acromioclaviculaire postérosupérieure.

Dans la plupart des cas, le traitement rapporté est orthopédique sans tentative de réduction de la
[35] [69] [73]

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luxation sternoclaviculaire. Les auteurs [35], [69], [73] s'accordent sur le bon résultat fonctionnel du
traitement orthopédique. Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires peut faire
pratiquer une intervention stabilisatrice de type Weaver-Dunn, en négligeant la disjonction
sternoclaviculaire antérieure rarement symptomatique [69].

Toutefois, l'existence d'une luxation sternoclaviculaire postérieure nécessite une réduction sanglante
en cas d'échec des manoeuvres externes.

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