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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 44-230

44-230

Chirurgie des traumatismes


de la ceinture scapulaire
JF Kempf R é s u m é. – Les traumatismes de la ceinture scapulaire comportent les fractures
F Lacaze de la clavicule, de la scapula, les luxations et entorses de l’articulation
F Colin acromioclaviculaire et enfin les luxations et entorses de l’articulation
sternoclaviculaire.
Le traitement chirurgical n’est qu’une facette des traitements possibles en présence
de ce type de traumatisme, le traitement orthopédique restant très souvent indiqué.
Dans les fractures de la clavicule, l’ostéosynthèse par plaque a la préférence de la
majorité des auteurs, mais n’a qu’une indication limitée. Il en est de même dans les
fractures de la scapula où la chirurgie n’a d’intérêt qu’en présence d’une fracture
articulaire déplacée.
Dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, la chirurgie de réduction-fixation
temporaire n’est indiquée que dans les formes les plus graves et chez les sujets les
plus actifs. Il en est de même pour les entorses et luxations de l’articulation
sternoclaviculaire.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction les fractures du tiers moyen qui, pour Rowe [70], représentent 82 % des
cas, les fractures du tiers externe qui représentent 12 % des cas et enfin
Nous envisagerons successivement les différents traitements les fractures du tiers interne avec 6 % des cas. Si une ostéosynthèse est
chirurgicaux que l’on peut proposer dans les fractures de la clavicule, décidée, il convient d’adopter une technique qui permette de respecter
dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, dans les entorses et les règles élémentaires de l’ostéosynthèse, à savoir une bonne réduction
luxations de l’articulation sterno-costo-claviculaire et dans les fractures suivie d’une stabilité suffisante pour autoriser la mobilisation précoce
de l’omoplate. Les fractures de la clavicule sont de loin les plus de l’épaule.
fréquentes. Rowe [70] rapporte la répartition suivante après avoir analysé
1 603 traumatismes de la ceinture scapulaire : 690 fractures de la
clavicule suivies par 500 luxations de l’épaule, 273 fractures de Anesthésie et installation
l’extrémité supérieure de l’humérus, 75 fractures de l’omoplate,
52 traumatismes de l’articulation acromioclaviculaire et seulement Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale, car les anesthésies
13 traumatismes de l’articulation sternoclaviculaire. locorégionales ne permettent pas toujours une analgésie suffisante à la
clavicule en raison de sa situation proximale.
L’installation peut se faire en décubitus dorsal ou mieux en position
Fractures de clavicule demi-assise. La préparation du champ opératoire se fait par
badigeonnage de l’ensemble du moignon de l’épaule jusqu’au
Introduction manubrium sternal et englobe le membre supérieur. Celui-ci est isolé par
un jersey collé au moignon de l’épaule, puis des champs collés sont
Il s’agit de fractures extrêmement fréquentes (cf supra). Le traitement placés respectivement en haut pour isoler la tête, en dedans sur le
orthopédique est de règle pour la plupart d’entre elles. Il faut distinguer sternum. Un champ en U permet d’isoler le champ opératoire au creux
axillaire et de la face postérieure du moignon de l’épaule. Cette
préparation se termine par la mise en place d’un grand champ vers le
haut pour s’isoler de l’équipe anesthésique et d’un grand champ vers le
bas pour recouvrir le reste du corps (fig 1).
Jean-François Kempf : Professeur, chef de service.
Franck Lacaze : Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
François Colin : Chef de clinique, assistant des hôpitaux.
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et arthroscopique de l’appareil Voies d’abord
locomoteur, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France.
© Elsevier, Paris

La chirurgie de cette région expose le patient à avoir une cicatrice


Toute référence à cet article doit porter la mention : Kempf JF, Lacaze F et Colin F. inesthétique pour plusieurs raisons :
Chirurgie des traumatismes de la ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales — Orthopédie-Traumatologie, 44-230, 1999, 22 p.
– la plupart des incisions utilisées ne suivent pas les lignes de tension
de la peau ;
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2 Voies d’abord de la clavicule.

inesthétiques et, en cas de désunion, à la mise à nu du matériel


d’ostéosynthèse. L’incision sous-claviculaire est faite en suivant les
inflexions de l’os à 1 ou 2 cm de celui-ci ou elle peut être arciforme à
concavité supérieure. L’incision sus-claviculaire est tracée à un travers
de doigt au-dessus de la clavicule ; cette incision a notre préférence : elle
donne un bon jour et est la plus esthétique.
Une fois cette incision cutanée réalisée, l’abord de la clavicule est très
aisé. Le muscle peaucier du cou est sectionné perpendiculairement à ses
fibres. L’incision du périoste est faite juste au-dessus des insertions du
grand pectoral. Pour libérer la face profonde de la clavicule, il faut
utiliser une rugine courbe, à manier avec précaution pour rester
strictement en sous-périosté car les éléments vasculonerveux sous-
claviers sont proches, uniquement protégés par le petit muscle sous-
clavier. Lors de l’utilisation d’écarteurs contre-coudés ou de daviers, la
même prudence est de mise !

Ostéosynthèses des fractures récentes


du tiers moyen de la clavicule
D’indication exceptionnelle [28, 42, 51, 52, 66, 70, 71, 85], l’ostéosynthèse d’une
fracture du tiers moyen de la clavicule est de plus difficile pour trois
raisons :
– le matériel utilisé est en situation très superficielle, sous la peau,
exposant à un retard de cicatrisation voire à une infection ;
– les contraintes qui s’exercent sur cet os en arc-boutant sont
importantes, ce qui peut poser un problème de stabilité en raison de la
taille nécessairement limitée de la plaque que nous allons utiliser ;
– la forme en S de cet os ne se prête pas facilement à l’utilisation des
moyens de synthèse usuels ; sa section est elle aussi très variable, aplatie
au tiers externe et triangulaire aux deux autres tiers, ce qui rend son canal
médullaire étroit, irrégulier et tortueux ; il s’agit par ailleurs d’un os long
très dense, difficile à pénétrer.
Trois types d’ostéosynthèse sont possibles.
Plaques vissées
C’est le moyen d’ostéosynthèse le plus utilisé pour les fractures du tiers
moyen de la clavicule.
Abord du foyer
1 Installation et mise en place des champs opératoires. Il se fait en sous-périosté, en évitant néanmoins tous les dépériostages
inutiles. Si le curetage du foyer de fracture est nécessaire pour obtenir
– le tissu sous-cutané n’est pas épais et l’os claviculaire fait chevalet une réduction anatomique, il faut éviter d’aggraver les lésions et ne pas
sur la peau, phénomène qui est encore aggravé par la présence d’un dépérioster les fragments intermédiaires.
matériel d’ostéosynthèse ;
Réduction
– l’œdème et l’hématome post-traumatiques et/ou postopératoires et
plus tard par le cal osseux qui est volontiers hypertrophique. L’idéal est d’éviter les daviers dont la pose peut être dangereuse et oblige
C’est pourquoi certains préférent une cicatrice plus esthétique, verticale nécessairement à dépérioster davantage. La réduction manuelle ou sur
en épaulette, centrée sur la coracoïde. Cette incision oblige à un la plaque fixée sur l’un des deux fragments osseux est souvent possible.
décollement important en dehors et en dedans pour exposer la clavicule, Un chevauchement important impose toutefois l’usage de daviers placés
raison pour laquelle elle est peu utilisée pour une ostéosynthèse de celle- de part et d’autre de la fracture et qui sont très utiles en particulier pour
ci. Elle est en revanche particulièrement indiquée dans la chirurgie de corriger le raccourcissement par chevauchement des fragments.
l’instabilité acromioclaviculaire. L’incision cutanée est donc le plus
généralement horizontale, suivant la direction de la clavicule, soit en Quelle plaque choisir ?
regard d’elle, soit au-dessus ou en dessous d’elle (fig 2). L’incision Tous les fabricants de matériels d’ostéosynthèse proposent dans leur
réalisée directement en regard de la clavicule est la plus facile, mais elle catalogue des plaques se prêtant à l’ostéosynthèse de la clavicule. Cette
doit être évitée car elle expose à des rétractions et adhérences plaque doit remplir plusieurs conditions : être malléable pour pouvoir

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3 Plaque en position
antéro-inférieure ou infé-
rieure.

4 Plaque plate et tiers de tube.


7 Risques vasculaires de l’ostéosyn-
thèse de la clavicule.

5 Plaques autocompressives.

6 Utilisation de deux plaques tiers de tube


superposées.
8 Plaque vissée avec
être pliée ou chantournée afin de s’adapter au mieux à la forme de la six vis corticales, de part
et d’autre du foyer de
clavicule (fig 3) et être de section concave pour épouser l’os (fig 4). Les fracture.
plaques ayant une section en tiers de tube ou en demi-tube sont
particulièrement adaptées à l’anatomie de la clavicule. La plaque doit
aussi permettre la mise en compression du foyer de fracture soit par
l’utilisation d’un tenseur, ce qui n’est pas commode à ce niveau, soit
surtout par l’utilisation d’un dispositif de mise en compression
automatique comme la plaque DCP, petit fragment (fig 5) qui a notre 9 Plaque vissée avec
préférence car elle est suffisamment rigide, contrairement aux plaques greffe spongieuse complé-
mentaire.
malléolaires tiers de tube souvent utilisées mais qu’il faut alors doubler
pour rigidifier suffisamment le montage (fig 6).
Où placer la plaque ? Ostéosynthèses axiales centromédullaires
Il est préférable de ne pas placer la plaque directement en regard de De très nombreux systèmes d’embrochage ont été décrits, témoignant
l’incision cutanée sur la face supérieure ou le bord antérieur de la de la difficulté avec un tel système de dominer les contraintes en flexion,
clavicule, mais de la décaler vers le bas en situation antéro-inférieure ou en traction et en rotation qui s’exercent sur une clavicule lors de la
vers le haut en situation postérosupérieure (fig 3). Certains préfèrent la mobilisation de l’épaule. On peut utiliser les broches de Kirschner ou
mettre sur la face inférieure car elle est mieux protégée et gêne moins, des broches filetées comme la broche de Knowles qui exposent à moins
mais sa pose est alors malaisée, voire dangereuse. de migration.
Vissage Trois techniques de mise en place sont possibles :
Celui-ci doit respecter les règles habituelles de l’ostéosynthèse. Il faut – à foyer fermé en percutané, de dehors en dedans ou de dedans en
utiliser des vis corticales soit de 3,5 mm, soit de 4,5 mm en fonction de dehors ;
la plaque utilisée, vis corticales qui nécessitent un taraudage préalable. – à foyer ouvert de dehors en dedans ;
Il faut prendre garde à ne pas laisser s’échapper la mèche ou le tarot au- – à foyer ouvert par va-et-vient.
delà de la deuxième corticale, vu la proximité des éléments
vasculonerveux sous-jacents (fig 7). Le montage idéal doit comporter la Technique d’embrochage à foyer fermé percutané
prise de six corticales de part et d’autre du foyer de fracture, c’est-à-dire
trois trous de part et d’autre (fig 8). Après une réduction approximative manuelle, une ou deux broches sont
introduites dans le fragment latéral et sont amenées au-delà du foyer de
Gestes associés fracture dans le fragment proximal pour assurer une meilleure tenue à la
En cas de perte de substance osseuse, une greffe complémentaire broche. Elle doit être fichée dans le fragment médial, si possible en se
immédiate est recommandée (fig 9). plantant dans sa corticale (fig 10). L’extrémité externe de la broche doit
être impérativement recourbée pour éviter toute migration et faciliter
Soins postopératoires son ablation ultérieure, à consolidation.
Un montage stable autorise une mobilisation rapide de l’épaule après La technique à foyer fermé de dedans en dehors, défendue par Lengua et
quelques jours d’immobilisation coude au corps à titre antalgique. En Nuss [ 5 1 ] en 1987, semble plus sûre vis-à-vis des éléments
revanche, toute activité physique importante est interdite jusqu’à vasculonerveux sous-claviers. Elle doit se faire impérativement sous
consolidation. contrôle radioscopique. Ils utilisent une seule broche de 1,7 à 2,5 mm de

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10 Brochage percu-
tané de la clavicule.

11 Embrochage à foyer
fermé de dedans en de-
hors, sans va-et-vient, se-
lon Lengua et Nus [51].
n : nerfs ; a : artère ;
v : veine.

diamètre, légèrement incurvée qu’ils introduisent dans le fragment


claviculaire médial à 2-3 cm du renflement interne de la clavicule
(fig 11). La broche est introduite à la main à l’aide d’un porte-clou
d’Ender et sa progression est suivie par un contrôle scopique pour éviter
toute fausse route. L’intervention se termine en recourbant à angle droit
la broche à son point d’introduction interne.
Technique d’embrochage à foyer ouvert de dehors en dedans
ou en va-et-vient
Dans ce cas, le foyer de fracture a été abordé et la réduction a été faite. Il
est alors possible d’introduire à l’extrémité externe de la clavicule ou en
transacromial une broche montée sur moteur dont la progression est
suivie à travers le foyer de fracture. La broche est ensuite fichée dans le
fragment interne et l’extrémité externe au point d’introduction
recourbée pour éviter toute migration.
Pour éviter toute fausse route, d’autres auteurs comme Béguin [5]
préfèrent utiliser la technique du va-et-vient en cathétérisant le canal
médullaire du fragment distal de dedans en dehors (fig 12) de façon à
faire ressortir la broche en arrière de l’acromion puis, au travers d’une
courte contre-incision cutanée, la broche qui doit si possible être filetée
peut alors être réintroduite de dehors en dedans, passer le foyer et être
plantée dans le fragment proximal avec son pas de vis.
Ostéosynthèses par fixateur externe
C’est un montage qu’il faut connaître (fig 13) car il peut être très utile
dans certains contextes, comme une fracture ouverte ou en cas de lésion
vasculonerveuse associée car il est de réalisation rapide. Un fixateur de
petite taille dont il existe de nombreux modèles sur le marché est utilisé.
Trois fiches filetées sont suffisantes de part et d’autre du foyer de
fracture. Leur mise en place doit être prudente pour éviter de déraper sur
la corticale dense de l’os et il faut absolument éviter de faire dépasser les
pointes des fiches à la face postérieure de la clavicule.

Fractures du tiers externe de la clavicule


La classification de Neer (fig 14), internationalement reconnue
[3, 38, 40, 47, 75], les sépare en trois groupes [75] :

– le type I où le trait de fracture est très distal, en dehors de la zone 12 Embrochage par la technique en va-et-vient.
d’insertion des ligaments coracoclaviculaires, en général peu déplacé ;
– le type II où le trait de fracture siège soit en dedans des ligaments
coracoclaviculaires, soit à leur niveau ; il s’agit d’une fracture beaucoup l’articulation acromioclaviculaire. Ce montage simple et pouvant se
plus instable car le fragment médial est déstabilisé et ascensionné ; faire à foyer fermé n’offre pas une stabilité excellente.
– le type III où le trait de fracture est très distal, articulaire. Brochage-haubanage
Brochage simple Il est en général préféré, mais nécessite l’abord du foyer de fracture.
Deux ou trois broches sont introduites de dehors en dedans (fig 15), en Après incision horizontale et réduction du foyer de fracture, deux
percutané, le point d’introduction pouvant être dans le fragment latéral broches sont introduites sur 45 à 50 mm, l’une en situation antérieure,
ou pouvant se faire à l’acromion, les broches venant alors ponter l’autre en situation postérieure. Les deux extrémités externes sont

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15 Brochage d’une frac-


ture du quart externe de la
clavicule.

13 Fixateur externe.

A A

B
16 Fracture du quart externe de la clavicule.
A. Brochage-haubanage.
B. Vissage.

C
14 Classification selon Neer des fractures du quart externe de la clavicule.
A. Type I
B. Type II.
C. Type III.

recourbées (fig 16A). Un tunnel osseux antéropostérieur est réalisé à la


mèche de 3,2 mm dans le fragment proximal et dans ce tunnel est
introduit un fil métallique qui passe en 8 au-dessus du foyer de fracture
et est amarré sur les deux broches recourbées.

Vissage 17 Vissage coracoclavi-


culaire d’une fracture du
Il s’agit d’un vissage de dehors en dedans qui impose en général de quart externe de la
ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui est très agressif pour clavicule.
cette articulation. Il peut être associé à un haubanage (fig 16B).

Vissage coracoclaviculaire
Il s’agit d’une technique défendue par Balmer et Gerber [3] (fig 17) et qui clavicule en direction de la coracoïde, puis une vis AO malléolaire de 40
agit indirectement sur la fracture en permettant une stabilisation du à 45 mm de long est placée à travers ce trou et va permettre de réduire le
fragment proximal instable qui est réduit par un vissage de haut en bas fragment proximal en l’abaissant vers la coracoïde. La vis doit être
de celui-ci à la coracoïde. Un trou de 3,5 mm est foré à travers la impérativement ôtée 6 à 9 semaines plus tard.

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18 Plaque à ergot
d’Hackenbruch [38] pour
les fractures du quart ex-
terne de la clavicule.

20 Épaule flottante
par fractures associées
de la clavicule et de
l’omoplate.

– les fractures avec forte angulation menaçant la peau, non réductible


[54, 71] ;

– les fractures de la clavicule associées à une fracture du col de


l’omoplate (fig 20) lors d’une impaction du moignon de l’épaule [41, 52],
afin de redonner une longueur normale à celui-ci ;
– les fractures associées à une complication vasculonerveuse [4, 13, 54, 55,
58, 68, 72, 76, 80] ;

– les fractures associées à un pneumothorax [24, 57] ;


– les fractures associées à une luxation sternoclaviculaire.
Le moyen d’ostéosynthèse peut être affaire d’habitude, mais nous avons
vu les difficultés d’obtenir une bonne stabilisation par une fixation
centromédullaire et les risques de migration des broches utilisées. Pour
19 Abords internes de la clavicule et de l’articulation sterno-costo-claviculaire. notre part, nous préférons donc utiliser une plaque qui neutralise
parfaitement les sollicitations et, à condition que le montage soit stable,
Plaques vissées permet d’obtenir une consolidation en 2 à 3 mois.
En ce qui concerne les fractures du quart externe de la clavicule, les
Une plaque vissée habituelle n’est en général pas utilisable faute de formes non déplacées relèvent du traitement orthopédique, en sachant
place, à moins de ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui ne que les fractures de type III, articulaires, peuvent aboutir à une arthrose
semble pas souhaitable. Hackenbruch [2] a mis au point une plaque à acromioclaviculaire. Le traitement chirurgical est recommandé dans les
ergot (fig 18) prenant appui sous l’acromion, en arrière de l’articulation types II de Neer. Nous préconisons pour notre part soit un brochage-
acromioclaviculaire qui est ainsi préservée. haubanage, soit une fixation indirecte par vissage temporaire
coracoclaviculaire.
Résection de l’extrémité externe de la clavicule
Cette technique est en général utilisée pour les arthropathies Chirurgie des complications des fractures
acromioclaviculaires et certaines instabilités. Elle peut être utile dans les de la clavicule [83]
fractures comminutives de type III de Neer. Par une courte incision
horizontale centrée sur l’articulation acromioclaviculaire, 1 cm de Pseudarthrose
clavicule est réséqué à la scie oscillante. Une stabilisation de la clavicule
restante n’est en général pas nécessaire, la résection portant sur le C’est la complication le plus fréquemment rencontrée [18, 19, 26, 29, 41, 67, 81]
segment de clavicule situé en-dehors des ligaments coracoclaviculaires. bien que sa fréquence soit rare : de 1 à 5 % suivant les séries. Le
traitement chirurgical s’impose et comporte un abord habituel de la
Ostéosynthèses des fractures de l’extrémité clavicule, une excision du foyer de pseudarthrose et un avivement des
interne de la clavicule deux surfaces fracturaires avant la mise en place d’une plaque en
compression. L’adjonction de greffes corticospongieuses n’est pas
À ce niveau, le traitement chirurgical est absolument exceptionnel indispensable dans les formes hypertrophiques, mais toujours nécessaire
(fig 19), tout au moins pour traiter une fracture déjà fort rare. Un dans les formes atrophiques.
important déplacement postérieur avec compression vasculonerveuse
est la seule indication. Les techniques proposées sont comparables à Complications vasculonerveuses [4, 13, 16, 24, 55]
celles qui sont utilisées dans les luxations sterno-costo-claviculaires. On
peut mettre en place deux broches temporaires, mais leur mise en place Les plaies vasculaires associées à une fracture de la clavicule sont une
est dangereuse. On peut aussi proposer une résection de l’extrémité indication formelle à un traitement chirurgical d’emblée. L’utilisation
interne de la clavicule associée à une fixation de celle-ci à la première d’un fixateur externe peut être, dans ces cas, fort utile.
côte par cerclage.
Cals hypertrophiques [18, 48, 49, 54]
Indications d’une ostéosynthèse de la clavicule Il peut être indiqué de réaliser une réduction d’un cal osseux
hypertrophique soit pour des raisons esthétiques, soit en raison de
Pour les fractures du tiers moyen, le traitement orthopédique reste le compression vasculonerveuse. Par une courte incision horizontale sous
traitement de routine. Les indications chirurgicales communément le cal hypertrophique et non en regard, on pratique cette réduction sans
admises sont : difficulté particulière à l’aide d’une scie oscillante plutôt qu’un ciseau
– les fractures très déplacées avec raccourcissement et chevauchement ; frappé.

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Ostéites
Toujours postchirurgicales, elles nécessitent en général deux temps
opératoires :
– le premier pour nettoyer et cureter le foyer infectieux après
assèchement ;
– le second pour le rétablissement d’une continuité osseuse à l’aide
d’une greffe corticospongieuse ; il faut se souvenir dans ces cas-là de
l’intérêt d’un fixateur externe.
Arthrose acromioclaviculaire
Elle peut être la séquelle d’une fracture de type III de Neer de l’extrémité
externe de la clavicule. C’est une excellente indication d’une résection
du centimètre externe de la clavicule, soit à foyer ouvert par une courte
incision centrée sur l’acromioclaviculaire, soit sous arthroscopie. Dans
ce dernier cas, en position demi-assise, l’arthroscope est mis en place
par une petite voie à la face postérieure de cette articulation et la fraise
arthroscopique est introduite par une petite voie antérieure. Il s’agit
d’une technique difficile car la vision est médiocre, tout au moins au
début de la résection qui se fait très souvent, en pratique, en percutané et
initialement à l’aveugle.
21 Fractures de la scapula : classifica-
tion de Hardegger et al [39].
a : corps ; b : bords de la glène ; c : cavité
Fractures de la scapula glénoïdienne ; d : col anatomique ; e : col
chirurgical ; f : acromion ; g : épine ;
h : processus coracoïde.
Introduction
Les fractures de la scapula représentent 1 % de la totalité des fractures et La classification utilisée par Hardegger et al [39] est topographique et
5 % des fractures de la ceinture scapulaire [43]. Contemporaines de globale (fig 21) permettant de décrire simplement les différents types de
traumatismes violents, les lésions associées sont fréquentes (de 35 à fractures de la scapula.
98 %) [1, 22, 32, 84] et d’une morbidité importante (9,7 % de décès) [2]. Ce
Gagey [33, 34] distingue les fractures extra-articulaires (corps) et
type de lésion est observé principalement dans le cadre de la
articulaires. Ces dernières intéressent la glène, le processus coracoïde,
traumatologie routière. Les difficultés spécifiques de prise en charge des
l’auvent acromial ou le col chirurgical par désorganisation de la voûte
polytraumatisés expliquent le plus souvent la méconnaissance initiale
coracoacromiale. Les fractures sont dites instables s’il existe un
du diagnostic. Dans la série rapportée par Ideberg et al [43, 44], deux tiers
déplacement inférieur de l’angle externe de la scapula sous l’effet
des patients étaient des hommes. Les fractures ouvertes sont rares et
conjugué de la pesanteur et des structures capsuloligamentaires
s’observent pour des lésions par arme à feu.
glénohumérales.
Une classification spécifique des fractures de la glène a été élaborée par
Classifications Ideberg [43] à partir de la revue de 338 fractures de la cavité glénoïde. Elle
Différentes classifications des fractures de la scapula sont utilisées dans individualise cinq types de fractures glénoïdiennes (fig 22).
la littérature. Elles reposent sur des critères différents et La classification anatomofonctionnelle élaborée par Goss [36, 37] est
complémentaires : anatomiques descriptifs, fonctionnels et intéressante car elle identifie un complexe supérieur de stabilisation de
chirurgicaux. l’épaule dont l’atteinte détermine le degré d’instabilité (fig 23).

A
B C

22 Fractures de la glène : classification de Ideberg [43]. Les fractures de type I sont


réparties en deux sous-groupes : IA pour un fragment dont la plus grande dimension
est inférieure ou égale à 5 mm et IB s’il est supérieur à 5 mm.
A. Type I.
B. Type II (oblique ou transverse).
C. Type III.
D. Type IV.
E D E. Type V.

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23 Complexe supérieur de stabilisation de l’épaule. An-


neau ostéofibreux (en pointillé) constitué de la glène, du
processus coracoïde, des ligaments coracoclaviculaires, de
la partie distale de la clavicule, de l’articulation acromiocla-
viculaire et de l’acromion.

Pour les fractures du processus coracoïde, Eyres [30] en décrit cinq


types : A
– type I : fracture de la pointe du processus coracoïde ;
– type II : fracture du coude du processus coracoïde ;
– type III : fracture de la base du processus coracoïde ;
– types IV et V : fracture emportant une partie du col de la scapula ou
de la cavité glénoïde.

Anesthésie
Elle est générale avec intubation et ventilation assistée, compte tenu de
la fréquence des lésions associées, de l’inconfort du décubitus latéral ou
ventral. Une curarisation suffisante doit être obtenue, en particulier chez
des patients très musclés, permettant d’observer un bon relâchement
musculaire. Une hypotension contrôlée permet d’obtenir une exposition
du champ opératoire la moins hémorragique possible. D’autre part, une
antibiothérapie prophylactique diminue les risques infectieux inhérents
à cette topographie (appui, proximité de l’aisselle).
Toutefois, dans la perspective d’un abord antérieur isolé en décubitus
dorsal, une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) peut être
envisagée si la coopération du patient est acquise et s’il n’existe pas de
lésion associée.

Voies d’abord
Quelles qu’en soient les variantes, l’abord postérieur est celui qui permet
d’obtenir la meilleure exposition du champ opératoire nécessaire à
l’ostéosynthèse des fractures du corps, du pilier, du col ou de la cavité
glénoïde [63]. Un abord antérieur transverse ou vertical est utilisé pour
réaliser l’ostéosynthèse d’une fracture de l’acromion, du processus B
coracoïde, de la cavité glénoïde pour sa partie antérieure ou la
stabilisation d’une luxation acromioclaviculaire si nécessaire. Le choix
de l’abord conditionne bien évidemment l’installation de l’opéré. Un 24 Abord postérieur. A : assistant ; An : anesthésiste ; Ch : chirurgien ; I : instru-
abord double, postérieur et antérieur concomitant, s’avère rarement mentiste.
A. Installation en décubitus latéral.
nécessaire dans notre expérience. B. Installation en décubitus dorsal.

Abords postérieurs
façon à pouvoir manipuler le bras librement au cours de
Installation (fig 24) l’intervention [25]. Cette installation a notre préférence pour la facilité de
sa mise en œuvre et la liberté de mobilisation du membre supérieur
L’installation du patient en décubitus latéral permet de combiner si homolatéral.
nécessaire un abord antérieur ou transverse, deux équipes pouvant Lors d’installation en décubitus ventral, en prenant soin de protéger les
réaliser simultanément un abord postérieur et une ostéosynthèse différentes zones d’appui, l’utilisation d’une têtière permet de dégager
claviculaire par un abord transverse [52] par exemple. Quatre appuis l’épaule de la table.
maintiennent aisément cette position permettant une inclinaison latérale
de la table au cours de l’intervention : pubien, sacré, thoraciques Abord postérieur de Judet (fig 25)
antérieur et postérieur laissant libre le bord médial de la scapula. Une
cale est mise en place dans le creux axillaire et un appui-bras maintient Cette voie nécessite une désinsertion de la fosse sous-épineuse de
le membre supérieur controlatéral. Les champs sont mis en place de dedans en dehors à partir du bord spinal de la scapula. L’incision

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Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

25 Voie d’abord pos-


térieure de l’épaule
donnant accès à 27 Variante de l’abord postérieur décrit par Codman [17] permettant d’exposer plus
l’écaille, au pilier et aisément la partie supérieure de la scapula.
dans une moindre me-
sure au col de la
scapula. Variantes
L’abord postérieur de Dupont et Evrard [25] passe en arrière du muscle
latissimus dorsi et entre les muscles teres minor et major. Il permet la
synthèse du pilier de la scapula.
L’abord de Codman [17], arciforme, à concavité inféromédiale, débute à
la partie moyenne de l’épine, 1 cm au-dessous d’elle, et se prolonge
latéralement vers le bord postérieur de l’acromion. Le cheminement
jusqu’à la capsule postérieure est le même que celui décrit pour la voie
de Brodsky [11]. Cette voie permet d’obtenir une bonne exposition du
bord postérieur de la cavité glénoïdale et sur la partie supérieure du pilier
de la scapula (fig 27).

Dangers des abords postérieurs [59]


Ils concernent les pédicules vasculonerveux circonflexe et sus-
scapulaire. L’artère et le nerf axillaires (circonflexes) traversent l’espace
quadrilatère humérotricipital limité en bas par le tendon du teres major
26 Abord postérieur dé- et du pectoralis major, en haut par le tendon du teres minor, en dedans
crit par Brodsky et al [11].
Discision du muscle del-
par la longue portion du triceps et en dehors par la métaphyse humérale.
toïde entre les faisceaux Le nerf circonflexe donne alors une branche vers le teres minor et deux
moyen et postérieur, éven- branches (une antérieure et une postérieure) à la face profonde du
tuelle désinsertion de deltoïde, 5 à 7 cm au-dessous du bord postérolatéral de l’acromion.
l’épine et cheminement
entre les muscles teres mi-
L’artère et le nerf sus-scapulaires pénètrent à la face postérieure de
nor et infraspinus. l’épaule par l’échancrure coracoïdienne, traversent la fosse sus-épineuse
à la face profonde du muscle supraspinatus, puis contournent
l’échancrure spinale.
pratiquée représente un L inversé dont la branche horizontale suit le bord
de l’épine et dont la branche verticale descend au bord spinal de la Abords antérieurs
scapula jusqu’à l’angle inférieur de cette dernière. Le muscle deltoïde
est désinséré de l’épine dans sa partie médiale et le muscle infraspinatus Installation (fig 28)
est ruginé à la face postérieure de la fosse sous-épineuse. Le lambeau En position demi-assise maintenue par deux contre-appuis (céphalique,
musculaire et fasciocutané ainsi obtenu est récliné en dehors emportant thoracique homolatéraux), une sangle large mise en place au niveau du
le pédicule sus-scapulaire. Cette voie donne accès à l’écaille, au pilier bassin empêche l’opéré de glisser vers le bas de la table. Un appui-bras
après désinsertion des muscles teres minor et major et au col de la est positionné le long du corps de façon à économiser un aide et à
scapula. détendre le plan antérieur de l’épaule par une flexion modérée. Le bras
doit rester mobilisable pendant l’intervention. L’épaule est dégagée
Abord postérieur de Brodsky [11] (fig 25, 26) latéralement du bord de la table afin d’assurer une exposition confortable
au chirurgien. Un billot est placé sous l’omoplate afin d’horizontaliser
Cet abord vertical débute 1 cm en dedans du rebord postéroexterne de et de maintenir le corps de la scapula pendant l’intervention. La tête du
l’acromion et se prolonge sur une dizaine de centimètres vers le pli patient est maintenue en rotation controlatérale et inclinaison latérale.
postérieur de l’aisselle. Les fibres deltoïdiennes sont discisées et
réclinées, le contingent postéromédial peut être récliné ou désinséré sur Abord deltopectoral (fig 29)
la moitié médiale de l’épine de l’omoplate. En passant entre les muscles
infraspinatus et teres minor, l’exposition du pilier est obtenue par La voie d’abord antérieure deltopectorale classique donne accès au
désinsertion des muscles teres minor et major. Si l’exposition obtenue processus coracoïde et à la glène dans sa partie antérieure. L’exposition
est insuffisante après clivage des muscles infra-spinatus et teres minor, peut être étendue en antérosupérieur. Pour Butters [14], le quart distal ou
une ténotomie peut être pratiquée 1 cm en dedans de leur insertion sur le la portion antérieure de la clavicule peut être réséqué afin de réaliser une
tubercule majeur, en prenant garde de respecter la moitié inférieure du synthèse oblique en bas et en arrière de la glène si nécessaire (fracture
teres minor afin de ne pas léser le pédicule circonflexe. de types II et III selon Ideberg).
Cette voie d’abord permet d’obtenir une large exposition, donnant accès Dangers de l’abord antérieur [59]
à la glène, au pilier et à la fosse sous-épineuse. Elle a notre préférence
lorsqu’une ostéosynthèse intéressant le pilier et l’angle supéroexterne Ils concernent les pédicules circonflexe et musculocutané. Le pédicule
de la scapula est envisagée. circonflexe antérieur longe le bord inférieur du muscle subscapularis et

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44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

Principes thérapeutiques
Méthode fonctionnelle
Abstention de toute manœuvre de réduction et mobilisation afin
d’obtenir un remodelage articulaire. La mobilisation est entreprise après
une courte période d’immobilisation antalgique, selon l’importance des
lésions associées. Cette modalité thérapeutique peut être envisagée
lorsqu’il existe des lésions thoraciques graves contre-indiquant
l’utilisation d’un Desault.

Traitement orthopédique conservateur


Immobilisation dans un dispositif maintenant le coude au corps (attelle
à velcros, Desault, Dujarrier) permettant d’obtenir l’indolence. La
mobilisation est débutée dès la quatrième semaine après avoir contrôlé
régulièrement l’absence de déplacement secondaire. Le type de fracture
et les possibilités du patient modulent ce délai. Le traitement
orthopédique est indiqué dans 80 % des fractures de la scapula.

Traitement chirurgical
L’ostéosynthèse est confiée à des plaques suffisamment malléables
(plaque tiers de tube, plaque à reconstruction petit et gros fragments,
28 Abord antérieur, plaque minifragment) pour être moulées sur les reliefs osseux de la
installation en position scapula après réduction du foyer de fracture. Un vissage compressif,
demi-assise. A : assis- direct ou en rappel, peut être associé à l’aide d’une visserie spongieuse
tant ; An : anesthé-
siste ; Ch : chirurgien ;
ou corticale. Le col, le processus coracoïde, le pilier et l’épine de la
I : instrumentiste. scapula permettent généralement d’obtenir une bonne tenue de
l’ostéosynthèse.

Traitement des différents types


de fracture de la scapula
Fracture du corps de la scapula (fig 21)
On rencontre :
– des fractures parcellaires survenant au cours de traumatismes
responsables d’une avulsion des insertions tendineuses avec un
fragment osseux de taille variable (tubercule infraglénoïdien et longue
portion du triceps, bord latéral et petit rond, angle inférieur et grand rond
ou dentelé antérieur, etc) pour lesquelles un traitement orthopédique est
indiqué ;
– des fractures transversales ;
– des fractures transspinales.
L’association d’une fracture du corps de la scapula à une lésion de la
clavicule ou de l’articulation acromioclaviculaire est responsable d’une
libération de l’angle externe de la scapula à distance du col
chirurgical [33] sans chute du moignon, les muscles scapulaires assurant
le maintien de l’ensemble. Un traitement orthopédique est la règle dans
ce type de fracture.
Les rares complications du traitement orthopédique sont les suivantes :
– cal osseux exubérant nécessitant une rééducation fonctionnelle
importante, voire une régularisation chirurgicale du cal afin d’éliminer
29 Abord deltopectoral. tout accrochage avec le gril costal ;
– désaxation de l’angle externe par consolidation d’une fracture trans-
spinale en position vicieuse et raccourcissement important du moignon
de l’épaule s’il existe une fracture de la clavicule associée ;
– compression du nerf sus-scapulaire, nécessitant une exploration
se dirige vers la métaphyse humérale. Le nerf circonflexe croise le bord chirurgicale.
inférieur du subscapularis, 3 à 5 mm en dedans de sa jonction
tendinomusculaire pour se diriger en arrière vers l’espace Fracture du col de la scapula (fig 21)
humérotricipital au contact du récessus glénohuméral inférieur. Le nerf Il est nécessaire de distinguer les fractures du col chirurgical des
musculocutané descend à la face antérieure du corps charnu du sub- fractures du col anatomique de la scapula de fréquence différente.
scapularis et pénètre, à sa face profonde, le coracobrachial. Le niveau de
pénétration se situe en moyenne à 56 mm (31 à 82 mm) sous la pointe Les fractures du col chirurgical sont les plus fréquentes. Elles emportent
du processus coracoïde [32]. le processus coracoïdien. Le trait principal sagittal descend de
l’échancrure coracoïdienne pour se diriger vers le tubercule
Abords spécifiques infraglénoïdien. À ce trait principal peut s’ajouter un refend horizontal
situé sous l’épine, traversant la fosse sous-épineuse et réalisant une
Les lésions de l’acromion et de la clavicule sont abordées par des voies fracture dite en Y. La perte des rapports anatomiques glénohuméraux
spécifiques décrites dans les chapitres précédents et selon les peut faire porter une indication chirurgicale qui est pratiquée par un
associations lésionnelles. abord postérieur avec mise en place d’une plaque vissée (tiers de tube,

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Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

A C

B D
30 Fracture en Y, intéressant le pilier latéral et le col anatomique de la scapula, à grand déplacement, responsable d’une perte des rapports anatomiques glénohuméraux. Abord
postérieur de Brodsky.
A. Cliché initial de face.
B. Cliché en reconstruction 3D.
C. Cliché de face après l’ostéosynthèse par plaque de reconstruction.
D. Scanner tridimensionnel de contrôle à 6 mois.

plaque à reconstruction, plaque minifragment) s’appuyant sur le pilier fait, ces dernières sont volontiers instables. Ainsi, la fixation pourrait être
latéral de la scapula (fig 30). Pour Ada [1], une angulation supérieure à discutée d’emblée, alors que pour d’autres l’évolution vers une
40° et un déplacement médial supérieur à 10 mm du bloc glénoïdien est pseudarthrose fibreuse indolore ne nécessiterait pas d’ostéosynthèse [56].
une indication de réduction sanglante et ostéosynthèse par plaque. La résection du fragment peut être envisagée, à condition de réinsérer le
Hormis la présence d’un déplacement important compromettant la tendon conjoint [6].
cinématique articulaire ultérieure de l’épaule, un traitement Le décollement épiphysaire, possible jusqu’à l’âge de 16 ans, se situe à
orthopédique [39] est indiqué. Dans cette perspective, De Palma [21] a la base du processus coracoïde et est généralement peu déplacé,
proposé de réaliser une réduction par manœuvres externes à l’aide d’une accessible à un traitement orthopédique.
traction transolécranienne. L’association à une fracture de la clavicule, Dans le cas où la fracture du processus coracoïde est associée à une
à une luxation acromioclaviculaire ou bien encore à une fracture de luxation acromioclaviculaire stade I/II de Patte, la majorité des auteurs
l’acromion constituerait une seconde interruption du complexe rapportent de bons résultats par traitement orthopédique [8]. Pour une
suspenseur supérieur de l’épaule décrit par Goss [37]. L’instabilité de luxation acromioclaviculaire stade III/IV, les attitudes les plus diverses
cette association lésionnelle impose de réaliser une ostéosynthèse. sont proposées dans la littérature :
Les fractures du col anatomique sont rares. De même que pour les – traitement orthopédique ;
fractures du col chirurgical, elles peuvent bénéficier d’une fixation par
– stabilisation isolée de l’acromioclaviculaire ;
plaque et vissage transspinal oblique en bas et en dehors dans l’os
spongieux dense de la glène [39] si le déplacement le nécessite. – stabilisation de l’acromioclaviculaire et du processus coracoïde
associé ;
Fracture du processus coracoïde (fig 21) – fixation isolée du processus coracoïde.
Les fractures du processus coracoïde représentent de 3 à 7 % des Les complications secondaires à une fracture du processus coracoïde
fractures de la scapula. Pour Ferry [31] et Gagey [33] ce type de fracture sont les suivantes :
serait « articulaire » par désorganisation de la voûte acromio- – lésion du nerf sus-scapulaire décrite par Neer pour une fracture de la
coracoïdienne. Une fracture du processus coracoïde peut être associée à base du processus coracoïde ;
une luxation acromioclaviculaire [60] , les structures ligamentaires – conflit antérieur consécutif à un cal vicieux du processus coracoïde.
coracoclaviculaires restant intactes. Dans ces conditions, la fracture du
processus coracoïde peut passer inaperçue, escamotée par la luxation au Fracture de l’acromion (fig 21, 31)
premier plan ; aussi un cliché de type profil axillaire doit-il être pratiqué Le fragment acromial fracturé a tendance à basculer en bas et en avant
devant toute douleur persistant après traitement bien conduit d’une sous l’effet conjugué du deltoïde et du ligament acromiocoracoïdien,
luxation acromioclaviculaire. désorganisant la voûte acromioclaviculaire.
Les fractures-avulsions de la pointe du processus coracoïde sont Non déplacée, cette fracture bénéficie d’un traitement orthopédique.
indépendantes des structures ligamentaires coracoclaviculaires ; de ce Dans le cas contraire, une ostéosynthèse peut être pratiquée afin d’éviter

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44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

32 Interruption de l’appareil
suspenseur de l’angle externe
de la scapula en un point (rupture
des ligaments coracoclaviculai-
res) associée à une fracture de la
clavicule au tiers moyen et une
fracture du col chirurgical de la
scapula. Indication d’une stabili-
sation première par ostéosyn-
thèse de la clavicule.
A B
31 A. Association d’une fracture de types II et III selon Ideberg, ainsi qu’une fracture
de l’acromion. Fractures instables par rupture du complexe suspenseur
B. L’ostéosynthèse a été réalisée par un abord postérieur à l’aide de minipla- supérieur de l’épaule [36, 37] (fig 32)
ques et de vissages simples.
L’appareil suspenseur de l’angle externe de la scapula ou complexe de
suspension supérieur de l’épaule, de forme annulaire, ostéofibreux, est
la survenue d’un conflit acromial secondaire à une consolidation en constitué des éléments suivants : la glène, le processus coracoïde, les
position vicieuse. Cette ostéosynthèse est réalisée au moyen d’un ligaments coracoclaviculaires, la partie distale de la clavicule,
brochage-haubanage ou d’un vissage compressif si la direction du trait l’articulation acromioclaviculaire, l’acromion et le pied de l’épine de la
de fracture le permet. Seul un fragment de petite taille peut être réséqué. scapula. La rupture de deux éléments de ce complexe ostéofibreux est
En effet, l’acromiectomie est responsable d’une diminution sensible de responsable d’une instabilité lésionnelle avec chute du moignon de
la force du deltoïde et de l’effacement du relief latéral de l’épaule. l’épaule. La rupture d’un seul élément constitue une lésion stable.
Les complications liées à la survenue d’une fracture de l’acromion sont Ainsi, les fractures de la scapula associées à une fracture de la clavicule
la pseudarthrose, par interposition de tissus mous, plus volontiers dans ou une luxation acromioclaviculaire de types III/IV de Patte ou de
les fractures de la base de l’acromion [14], et un conflit post-traumatique, l’acromion sont une indication de stabilisation des lésions. Notre
secondaire au défaut de réduction de la fracture. préférence va à une synthèse première de la clavicule par une plaque
DCP, ou un brochage associé ou non à un haubanage de l’articulation
Fracture de la glène (fig 21C, 31) acromioclaviculaire ou à un vissage de l’acromion [2] . Un bilan
secondaire évalue l’intérêt d’une synthèse complémentaire de la
Les fractures de la cavité glénoïde représentent de 10 à 31 % des scapula, à condition que la fracture de cette dernière prise isolément ne
fractures de la scapula [43]. Nous ne traitons pas dans ce chapitre des constitue pas une indication formelle d’ostéosynthèse.
fractures du rebord antérieur ou postérieur de la glène contemporaines
d’un épisode de luxation dont la discussion thérapeutique a été exposée
au chapitre des instabilités [59]. Indications chirurgicales
Pour De Palma [21] et Gagey [33], un fragment de plus de 25 % de la Le traitement des fractures de la scapula est dans la majorité des cas un
surface articulaire, déplacé de plus de 10 mm, serait une indication de traitement orthopédique. En effet, le faible retentissement fonctionnel
réduction et de fixation chirurgicale [8, 21, 33]. Pour Ideberg [43, 44], une de ces fractures impose une certaine retenue chirurgicale. La demande
réduction instable ou la persistance d’une subluxation serait une exceptionnelle d’un traitement secondaire des fractures négligées
indication formelle d’ostéosynthèse. initialement en témoigne. Ainsi, les indications chirurgicales ne sont-
Le mode de fixation des fragments est à envisager selon leur nombre et elles posées qu’après l’obtention d’un bilan lésionnel suffisant à
leur taille (vissage, brochage). Les fractures de type II et III (fig 22) l’établissement d’un diagnostic précis permettant d’évaluer le bénéfice
peuvent être abordées par voie antérieure ou antérosupérieure [8, 43] afin d’une intervention. Nous retenons, d’une façon générale, les indications
de réaliser une réduction et une ostéosynthèse par vissage compressif, suivantes :
ou brochage simple oblique en bas et en dehors ou en haut et en dedans. – fracture à grand déplacement, extra-articulaire, modifiant la
Dans le type III de Ideberg (fig 22), le fragment supérieur se déplace cinématique glénohumérale, au risque de voir survenir une diminution
fréquemment en rotation avec une incongruence articulaire. Une sensible des amplitudes de mobilité articulaires (modification de la
compression du nerf sus-scapulaire au niveau de l’échancrure direction et du bras de levier des structures tendinomusculaires) ou une
coracoïdienne est alors possible, nécessitant l’exploration du nerf dans instabilité ultérieure (rétroversion excessive et instabilité postérieure,
l’échancrure coracoïdienne et la fixation du processus coracoïde en antéversion et instabilité antérieure) ;
bonne position. Selon la combinaison des différents types de fracture, – fracture articulaire déplacée, susceptible de créer une incongruence
un abord postérieur peut être pratiqué (fig 11). majeure ou une instabilité secondaire de l’articulation glénohumérale ;
Pour Ideberg [43] , le type IV (fig 22) nécessite le plus souvent un – fracture instable par rupture en deux points au moins du complexe de
traitement orthopédique, associé éventuellement à des manœuvres de suspension supérieur de l’épaule décrit par Goss [37].
réduction externes. En effet, dans ce type de fracture, un faible
déplacement résiduel pourrait être corrigé par la reprise précoce des
activités musculaires périarticulaires. La persistance d’un déplacement Entités pathologiques particulières
médial important de la partie supérieure de la scapula pourrait toutefois
nécessiter un abord postérieur pour réaliser une ostéosynthèse par
plaque. Syndrome omo-cléido-thoracique
Le type V (fig 22) combine un type IV et un trait de fracture vertical à Le syndrome du « montant de portière » associe une fracture de la
travers le fragment inférieur. Cette dernière configuration fracturaire est scapula intra- ou extra-articulaire, une fracture de la clavicule ou une
une indication chirurgicale formelle si le déplacement est important. luxation acromioclaviculaire et des fractures de côtes. Ce type de lésion
L’intervention est pratiquée par un abord postérieur et synthèse par vis nécessite le rétablissement de l’arc-boutant claviculaire (ostéosynthèse),
et plaque. afin de limiter l’impaction et la chute du moignon de l’épaule. Outre les

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Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

associations lésionnelles consécutives à la violence du traumatisme, il Le mécanisme lésionnel habituel des disjonctions acromioclaviculaires
est nécessaire de rechercher une complication vasculaire par atteinte de est un choc direct sur le moignon de l’épaule bras en adduction. De
l’artère sous-clavière. même, un choc direct du bord postérieur de l’acromion ou de la partie
distale et antérieure de la clavicule peut être responsable de ce type de
lésions. Plus rarement, un traumatisme indirect de l’épaule a pu être
Luxation ou impaction intrathoracique de la scapula évoqué : bras en abduction, la tête humérale vient percuter l’acromion.
Il s’agit de l’impaction du rebord inférieur de la scapula entre les Ainsi, au cours des exceptionnelles luxations inférieures de
deuxième et troisième côtes ou plus rarement entre les troisième et l’articulation acromioclaviculaire (type VI de Rockwood), un
quatrième ou entre les quatrième et cinquième [61]. Le mécanisme mécanisme indirect d’abduction forcée et brutale a été décrit.
évoqué est un choc direct violent au bord postérieur de la scapula,
associé à une forte traction sur le bras. La réduction est effectuée sous Classifications
anesthésie, par une abduction réalisée par l’aide et manipulation du bord
inférieur de l’omoplate par l’opérateur. Une immobilisation coude au Nous ne détaillerons que les classifications de Rockwood (six types) et
corps de 3 semaines est conseillée compte tenu de l’importance des Patte (quatre stades), le plus communément utilisées.
lésions associées.
Classification de Rockwood (fig 33)
Luxation scapulothoracique
Type I
Il s’agit d’une migration latérale de la scapula associée à des lésions de
la clavicule et des parties molles voisines (plexus brachial, etc). Pour Il s’agit d’une entorse des ligaments acromioclaviculaires.
Ebraheim [27], il s’agit d’une désarticulation traumatique fermée de L’articulation acromioclaviculaire, les ligaments coracoclaviculaires et
l’épaule associant des lésions plexiques, des désinsertions la chape deltotrapézienne sont intacts.
tendinomusculaires et une avulsion de l’artère sous-clavière qui impose
la réparation, autant que faire se peut, de toutes les structures Type II
anatomiques lésées. Il s’agit d’une entorse des ligaments coracoclaviculaires ou bien encore
d’une subluxation acromioclaviculaire. L’espace coracoclaviculaire
peut être légèrement augmenté. Les ligaments acromioclaviculaires sont
Disjonctions acromioclaviculaires rompus. L’interligne acromioclaviculaire est élargi et le déplacement
vertical de la clavicule est nul ou très modéré. La chape deltotrapézienne
Introduction est intacte.
Pathologie fréquente du sportif (rugby, judo etc) et de la traumatologie Type III
routière (deux-roues), le traitement des disjonctions acromio-
claviculaires n’en est pas moins controversé. Plus de 300 références ont Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire. Les ligaments
été relevées par Rockwood en 1990. Les luxations acromioclaviculaires acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. L’espace
(stade 3 de Patte ou type III de Rockwood) font l’objet de nombreuses coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %. La chape
discussions quant au traitement conservateur ou chirurgical à adopter. deltotrapézienne est désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.
Par ailleurs, les techniques chirurgicales rapportées dans la littérature Chez l’enfant, il s’agit d’une pseudoluxation de l’acromioclaviculaire
sont des plus variées. Nous prendrons le parti pris d’exposer les avec issue de la clavicule hors de son fourreau périosté. Les ligaments
techniques usuelles, ainsi que leur mise en œuvre. coracoclaviculaires attenant au périoste sont intacts.

A B C

E F
33 Classification de Rockwood.
A. Type I. D. Type IV.
B. Type II. E. Type V.
D C. Type III. F. Type VI.

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44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

Type IV
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement postérieur
de la clavicule dans ou à travers la chape deltotrapézienne. Les ligaments
acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus. L’espace
coracoclaviculaire est élargi entre 25 et 100 %.

Type V
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement majeur.
Les ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires sont rompus.
L’espace coracoclaviculaire est élargi de 100 à 300 %. La chape
deltotrapèzienne est désinsérée de la moitié latérale de la clavicule.

Type VI
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire avec déplacement inférieur
de l’extrémité distale de la clavicule sous l’acromion ou la coracoïde.
Les ligaments acromioclaviculaires sont rompus. L’espace
coracoclaviculaire est diminué. La chape deltotrapèzienne est A
désinsérée de l’extrémité distale de la clavicule.

Classification de Patte

Stade 1
Il s’agit d’une entorse simple équivalent du type I de Rockwood.

Stade 2
Il s’agit d’une entorse acromioclaviculaire équivalent du type II de
Rockwood ou stade 1 de Julliard. Il existe une subluxation permanente
des facettes articulaires majorée par les clichés dynamiques.
B
Stade 3 34 A. Abords arciformes et transverse
Il s’agit d’une luxation acromioclaviculaire équivalent au type III de B. Repérage de la chape deltotrapézienne et des structures ligamentaires
acromioclaviculaires.
Rockwood ou stade 2 de Julliard. Il existe une luxation permanente des
surfaces articulaires. La distance coracoclaviculaire est majorée de
50 %.
coracoclaviculaires. L’épaule est latéralisée. Deux contre-appuis
Stade 4 (temporal et thoracique) peuvent être mis en place selon la morphologie
du patient (cou court, petite taille) pour contribuer à la bonne exposition
Il s’agit d’une luxation scapuloclaviculaire irréductible ou stade 3 de du champ opératoire sans craindre la mobilisation intempestive de
Julliard. À prédominance postérieure, cette luxation est équivalente au l’épaule. Le bras est libre, reposant éventuellement sur un appui-bras le
type IV de Rockwood. À prédominance supérieure, cette luxation est long du corps.
équivalente au type V de Rockwood. La distance coracoclaviculaire est
majorée de 50 %. La chape deltotrapézienne est rompue. L’opérateur se place à l’aplomb de l’articulation acromioclaviculaire,
ou sternoclaviculaire, un aide peut se tenir à droite de l’opérateur
(épaule droite) si l’instrumentiste est placée en face (du côté gauche du
Traitement des disjonctions acromioclaviculaires patient) ; sinon il se tient à sa gauche et l’instrumentiste à sa droite
(fig 28).
À l’instar des nombreuses techniques chirurgicales proposées, les
dispositifs d’immobilisation utilisés pour le traitement orthopédique des
entorses et luxations acromioclaviculaires sont des plus divers. Qu’il Voies d’abord (fig 34)
s’agisse des contentions par strapping, écharpes, attelles, aucun de ces
appareillages ne permet de maintenir une réduction durable. Aussi, une L’incision pratiquée est conditionnée par la technique chirurgicale
écharpe simple ou une attelle immobilisant confortablement le coude au utilisée et par les habitudes du chirurgien.
corps peut être proposée à titre antalgique.
Un abord cutané vertical, dit en « épaulette », réalisé dans l’axe des
Les différentes techniques présentées ci-dessous sont les techniques lignes de Langer, permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique. Cette
chirurgicales usuelles. Elles ont pour objet de maintenir durablement la incision est pratiquée en dedans de l’articulation acromioclaviculaire.
réduction de la luxation acromioclaviculaire et de restaurer les structures Les chefs deltoïdiens antérieur et moyen sont désinsérés de la clavicule
ligamentaires coracoclaviculaires. Il est important de noter que le seul et de l’acromion a minima, puis écartés afin d’exposer l’articulation
point commun de toutes ces techniques est la réparation minutieuse de acromioclaviculaire et les structures ligamentaires coracoclaviculaires.
la chape deltotrapézienne. Selon la technique choisie, le ligament acromiocoracoïdien peut être
individualisé et désinséré de l’acromion afin de réaliser une
Anesthésie ligamentoplastie. Au cours de la fermeture, l’opérateur prend soin de
L’anesthésie pratiquée comme pour l’ostéosynthèse de la clavicule peut réinsérer le deltoïde au périoste claviculaire.
être générale ou locorégionale (bloc interscalénique associé à un bloc
Une incision longitudinale ou en S italique, à la partie supérieure ou
cervical superficiel). Une antibiothérapie prophylactique peut être
pratiquée à l’induction, compte tenu de la présence de matériel antérieure de la clavicule et de l’articulation acromioclaviculaire, peut
d’ostéosynthèse. aussi être pratiquée. La chape deltotrapézienne est alors incisée jusqu’au
périoste claviculaire afin d’exposer les moyens d’union
Installation acromioclaviculaires. Au cours de la fermeture, la chape
deltotrapézienne est restaurée avec soins. La réparation de ces structures
L’intervention chirurgicale est pratiquée en position demi-assise afin de musculoaponévrotiques conditionne pour une part la qualité de la
faciliter l’exposition et la fixation des structures acromioclaviculaires et stabilisation acromioclaviculaire.

page 14
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

A B

35 Technique de brochage-haubanage.
A. Vue opératoire.
B. Positionnement du matériel d’ostéosynthèse.
C. Luxation acromioclaviculaire de stade 3.
D. Luxation acromioclaviculaire de stade 3 après brochage-haubanage. D

Techniques

Brochage-haubanage selon Julliard et Bèzes


Le brochage-haubanage (fig 35) est réalisé le plus souvent par un abord
longitudinal, afin d’exposer avec plus de facilité le bord latéral de
l’acromion et la partie latérale de la clavicule. L’ouverture de la chape
est complétée afin d’exposer l’articulation acromioclaviculaire. Les
fragments méniscaux sont régularisés. La clavicule peut ensuite être
réduite au moyen d’une pointe carrée ou d’un davier. Une ou deux
broches de 20/10 transfixient l’articulation par un point d’entrée
acromial postérolatéral. La mise en place d’un hauban permet de
rigidifier le montage et de diminuer les risques de migration. La
réparation des ligaments coracoclaviculaires vient compléter la
réduction et le maintien de l’articulation acromioclaviculaire. Toutefois,
la réalisation de cette ligamentorraphie est difficile en pratique et nombre 36 Ligamentoplastie
acromioclaviculaire de
d’auteurs l’ont abandonnée [65]. type Cadenat modifiée
Neviaser [ 6 2 ] propose de n’utiliser qu’une broche transfixiant Augereau.
l’articulation acromioclaviculaire afin de limiter le dommage des
surfaces articulaires. Toutefois, ce dernier associe une ligamentoplastie Un tunnel vertical est réalisé à l’aide d’une mèche de 8 mm. La réduction
au ligament acromiocoracoïdien dont l’insertion coracoïdienne est est alors maintenue par deux broches de 12 dixièmes, introduites en
détachée, emportant une pastille osseuse qui est amarrée à l’extrémité percutané à partir de l’acromion et fichées de part et d’autre du tunnel
distale de la clavicule. Dans la même perspective d’épargne articulaire, dans les corticales de la clavicule. Le ligament est alors introduit de bas
Jacobs décrit le positionnement des deux broches à la partie tout en haut dans le tunnel claviculaire et les fils de réinsertion sont noués
antérieure de l’articulation, passant en pont au-devant d’elle. autour de la clavicule en dedans de lui en tension maximale (fig 36).
Le brochage-haubanage est une technique simple dont les complications D’autres auteurs [20, 65] pratiquent cette intervention par un abord en S
(migration de matériel) peuvent être redoutables. italique. De La Caffinière [20] utilise un lambeau capsulopériosté
quadrangulaire à base acromiale pour renforcer l’amarrage claviculaire
Ligamentoplastie selon Cadenat modifiée Augereau d’un ligament acromiocoracoïdien gracile ou de longueur insuffisante.

L’abord pratiqué est une incision en épaulette. Le ligament Ligamentoplastie et renfort prothétiques
acromiocoracoïdien est disséqué et désinséré au ras de l’acromion. Le Les ligamentoplasties prothétiques (fig 37) constituent une alternative
ligament ainsi obtenu est tubulisé à l’aide d’un fil non résorbable dont intéressante au prélèvement et à l’amarrage du ligament
les deux chefs sortent au niveau de sa tranche de section. La réduction acromiocoracoïdien. La solidité immédiate du montage permet de se
provisoire de la luxation permet de repérer l’orifice d’entrée claviculaire passer de toute fixation complémentaire et autorise une mobilisation
du ligament acromiocoracoïdien à l’aplomb du genou de la coracoïde. précoce.

page 15
44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

38 Technique de Bosworth.
37 Ligamentoplastie prothétique (technique décrite par Laboureau).

Les prothèses ligamentaires utilisées sont en polyester ou


polypropylène, de structure différente (tissage, tricotage) selon le
fabricant. L’abord pratiqué est indifféremment transverse ou vertical en
regard de la coracoïde. Le ligament est passé autour de la coracoïde en
arrière de l’insertion du petit pectoral. Le trajet de la prothèse varie selon
les techniques utilisées.
Mansat réalise un trajet en 8 autour de la clavicule, le ligament étant
noué à lui-même. Laboureau reconstitue le trajet des ligaments conoïde
et trapézoïde par un amarrage claviculaire des deux extrémités du
ligament prothétique à l’aide de chevilles, l’une postéromédiale, l’autre
antérolatérale. De même, Versier [49] effectue une boucle à la partie
supérieure de la coracoïde, l’extrémité médiale du ligament prothétique
venant s’amarrer à la partie antérolatérale de la clavicule. L’extrémité
latérale du ligament prothétique est alors fixée à la partie postéromédiale
de la clavicule. Ce trajet ainsi réalisé permet de se rapprocher plus
encore de l’insertion anatomique des ligaments coracoclaviculaires sur
la coracoïde et de renforcer le montage vis-à-vis des sollicitations A
antéropostérieures.
L’utilisation d’un ligament prothétique permet de se passer du
prélèvement d’un transplant, mais expose au risque d’intolérance du
matériel utilisé [78].

Vissage selon Bosworth


L’originalité de la technique décrite par Bosworth [9, 10] (fig 38, 39) est
de maintenir la réduction de la luxation par un vissage
coracoclaviculaire. Par ailleurs, une ligamentoplastie au ligament
acromiocoracoïdien est réalisée. La vis utilisée peut être de type
spongieux ou malléolaire. Pour Rockwood [69], le vissage doit être
pratiqué à la base du processus coracoïde tout en s’assurant de
l’amarrage de la vis dans la corticale antéro-inférieure de ce dernier. La
visée, réalisée à travers la clavicule, doit donc prendre en compte la
médialisation du trajet de la mèche par rapport à la pointe de la coracoïde
plus latérale. Une broche guide peut avantageusement être utilisée,
associée à une visserie canulée. Cette technique peut être réalisée en B
percutané sous scopie [ 7 7 ] , mais sans ligamentoplastie ou 39 Luxation acromioclaviculaire de stade 3 : technique de Bosworth.
ligamentorraphie. Le vissage coracoclaviculaire est soumis à A. Avant ostéosynthèse.
d’importantes sollicitations en arrachage, expliquant la précarité de la B. Après ostéosynthèse.
fixation au cours du temps et le maintien de l’immobilisation pour une du petit pectoral et du coracobrachial. Après avivement de la face
durée de 4 à 6 semaines. antérieure de la clavicule à l’aplomb de la coracoïde, le fragment
coracoïdien est fixé au moyen d’une vis. Cette technique a été modifiée
Technique de Weaver-Dunn modifiée par Glorion qui propose de fixer la pointe de la coracoïde à la face
La technique de Weaver-Dunn [79] (fig 40) associe une résection de 2 cm inférieure de la clavicule par un vissage en rappel afin d’éliminer la
de l’extrémité distale de la clavicule et un transfert de l’extrémité saillie antérieure coracoïdienne. Cette technique doit être utilisée en
coracoïdienne du ligament acromiocoracoïdien dans le canal médullaire seconde intention compte tenu des lyses et arrachages de la pointe de la
de la clavicule. Rockwood [69] préfère associer à cette résection un coracoïde observés.
vissage coracoclaviculaire et le transfert de l’extrémité acromiale du
ligament acromiocoracoïdien au contact de la tranche de section. Indications
Type I de Rockwood ou stade 1 de Patte
Technique de Dewar et Barrington
Un traitement fonctionnel est adopté, comportant une écharpe simple à
La technique de Dewar et Barrington [23] (fig 41) consiste en un transfert titre antalgique et des soins de rééducation débutés dès les premiers
de la pointe de la coracoïde sur laquelle sont conservées les insertions jours.

page 16
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

40 Technique de Weaver-Dunn.
42 Technique de résection du quart externe de la clavicule.

Les luxations chroniques et instables de l’articulation acro-


mioclaviculaire sont traitées par la technique de Weaver-Dunn.

Soins postopératoires
Une attelle maintenant la position coude au corps est mise en place pour
une durée de 3 à 6 semaines. L’immobilisation est volontiers de
6 semaines après un vissage coracoclaviculaire compte tenu de la plus
grande fréquence d’arrachage du matériel coracoclaviculaire dans notre
expérience.
La rééducation est entreprise entre les troisième et sixième semaines
postopératoires selon la durée d’immobilisation préconisée. Cette
rééducation vise à récupérer les amplitudes de mobilité de l’épaule.
Jusqu’à l’ablation du matériel, les amplitudes sont volontairement
limitées à 90° pour l’élévation antérieure et l’abduction afin de prévenir
la survenue d’un démontage ou d’un bris de matériel compte tenu de
41 Technique de Dewar et Barrington.
l’importance des sollicitations acromioclaviculaires. Après l’ablation du
matériel, les consignes de mobilisation de l’épaule ne sont plus
Type II de Rockwood ou stade 2 de Patte restrictives.
De même, un traitement fonctionnel peut être adopté selon l’importance Classiquement, l’ablation du matériel est pratiquée 6 à 8 semaines après
des douleurs et les possibilités de coopération du patient. Une écharpe l’intervention chirurgicale de stabilisation acromioclaviculaire. La
simple ou une attelle maintenant le coude au corps peut être utilisée pour reprise des activités professionnelles doit être envisagée à la douzième
une durée de 1 à 3 semaines. La rééducation est débutée dès que la semaine pour un travailleur manuel. De même, la reprise des activités
symptomatologie douloureuse le permet. sportives avec contact (rugby, judo) ne peut pas avoir lieu avant le
troisième mois postopératoire.
Type III de Rockwood ou stade 3 de Patte
Les indications thérapeutiques sont controversées. Un traitement Complications
orthopédique, comportant une immobilisation coude au corps pour une Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications
durée de 3 à 6 semaines suivie de soins de rééducation, permettrait observées sont générales (cicatrice inesthétique, infection,
d’obtenir une reprise des activités professionnelles plus précoce selon complications thromboemboliques, etc) et spécifiques au geste réalisé.
l’étude prospective de Larsen et al [50]. À terme, le bénéfice fonctionnel Les complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale d’une
comparé entre traitements chirurgical et orthopédique n’est pas luxation acromioclaviculaire sont liées, pour la plupart, à la présence de
significativement différent. Pour d’autres auteurs, une stabilisation matériel. Le risque de migration de matériel (broche, vis
chirurgicale doit être retenue chez le jeune athlète, le travailleur de force coracoclaviculaire) est limité par la réalisation d’un hauban et l’ablation
ou le patient exerçant une activité professionnelle sollicitant l’élévation précoce. Le bris de matériel (broche, vis acromioclaviculaire) peut être
de l’épaule et chez le sujet âgé très actif. observé précocement compte tenu de l’importance des sollicitations.
Une ostéolyse plus ou moins évolutive peut être observée sur le trajet
Types IV et V de Rockwood ou stade 4 de Patte intraosseux ou sus-claviculaire des ligaments prothétiques et de leurs
La plupart des auteurs recommandent une réparation chirurgicale des éléments de fixation. Une fracture du quart externe de la clavicule peut
lésions. Patte retient le morphotype du patient comme élément de survenir secondairement à la réalisation de tunnels intraosseux
décision : « le sujet maigre à clavicule saillante et sangle (ligamentoplastie, orifice de vis).
deltotrapézienne fragile » bénéficie d’un traitement chirurgical. Les lésions acromioclaviculaires secondaires au traumatisme peuvent
évoluer pour leur propre compte malgré la réalisation d’une intervention
Type VI de Rockwood chirurgicale bien conduite. Il s’agit d’une arthrose acromioclaviculaire,
Ces rares lésions décrites dans la littérature sont traitées d’une ostéolyse du quart externe de la clavicule, d’un syndrome
chirurgicalement. douloureux acromioclaviculaire persistant ou d’ossifications
coracoclaviculaires. Ces dernières semblent plus fréquentes après
Lésions anciennes de l’articulation acromioclaviculaire tentative de ligamentorraphie coracoclaviculaire, mais n’ont que peu de
Longtemps asymptomatiques, elles ne requièrent que rarement un retentissement clinique en général.
traitement. Toutefois, l’association d’une luxation ou subluxation
chronique et d’une symptomatologie douloureuse de l’articulation
acromioclaviculaire sensibilisée par l’adduction horizontale forcée peut Disjonctions sternoclaviculaires
faire porter l’indication d’un traitement chirurgical après échec d’un
traitement médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, infiltrations). Introduction
La présence d’une arthrose acromioclaviculaire associée à une entorse
ou une disjonction conditionne la résection du centimètre externe de la La fréquence des disjonctions sternoclaviculaires est quatre [64] à dix fois
clavicule (fig 42) qui peut être pratiquée par voie sanglante ou plus faible que celles de l’articulation acromioclaviculaire. La solidité
arthroscopique [7]. des moyens d’union de cette articulation et sa position axiale en sont

page 17
44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

43 Placement du billot interscapulaire.

l’explication. Pour Patterson et Decoppet, une obliquité excessive de la


facette articulaire sternale par rapport au plan sagittal pourrait expliquer
l’instabilité sternoclaviculaire.
Les accidents de la voie publique et sportifs sont les principales
circonstances de survenue de traumatisme sternoclaviculaire. Le
mécanisme lésionnel fait toujours intervenir une compression combinée
sagittale et frontale. La position du tronc, du bras et la direction de la
composante frontale détermine le sens de la luxation antérieure ou
postérieure. Compte tenu de l’apparition rapide de l’œdème au cours
d’une lésion traumatique, la détermination du sens de la luxation peut
être difficile. La réalisation d’un examen tomodensitométrique est d’une
aide précieuse. La rareté et la gravité potentielle des luxations
rétrosternales par la proximité des gros vaisseaux s’opposent aux
disjonctions sternoclaviculaires antérieures plus fréquentes et au
retentissement fonctionnel modéré.

Classification
Une classification en trois stades est habituellement proposée [69] :
– stade 1 : il s’agit d’une entorse sternoclaviculaire simple ;
44 Technique de réduction en abduction.
– stade 2 : il s’agit d’une subluxation sternoclaviculaire avec déchirure
des ligaments sternoclaviculaires ; le ligament costoclaviculaire est pour une épaule gauche. Selon la largeur de la table et la corpulence du
intact ; patient, l’aide et l’instrumentiste peuvent intervertir leur place.
– stade 3 : il s’agit d’une luxation sternoclaviculaire.
Toutefois, l’importance des lésions ligamentaires revêt moins
d’importance que la direction du déplacement (antérieur ou postérieur) Voie d’abord
pour déterminer le traitement à réaliser et évaluer le pronostic. L’incision, arciforme, s’étend du tiers interne de la clavicule à la portion
verticale du manubrium sternal sur une longueur de 5 cm environ. Après
exposition de l’articulation sternoclaviculaire, la capsule articulaire est
Anesthésie ouverte en H afin de ménager deux lambeaux capsulopériostés médial et
L’anesthésie pratiquée est une anesthésie générale avec intubation, latéral (fig 45). À la partie inférieure du champ, le muscle grand pectoral
prenant en considération le risque de complication vasculaire ou est désinséré à la demande. De même, le chef sternal du muscle sterno-
pleuropulmonaire qu’il s’agisse d’une réduction par manœuvres cléido-mastoïdien est désinséré à la partie supérieure du champ afin
externes ou a fortiori d’une stabilisation sanglante. De même que pour d’exposer la partie supérieure du manubrium si nécessaire.
le traitement chirurgical des luxations acromioclaviculaires, une
antibiothérapie prophylactique peut être pratiquée à l’induction compte Techniques [69, 86]
tenu de la présence de matériel d’ostéosynthèse.
Réduction orthopédique des luxations récentes
Installation Pour les luxations antérieures récentes, la réduction orthopédique (Patte)
est pratiquée par traction en abduction dans l’axe du bras et en légère
Dans la perspective d’une réduction par manœuvres externes (fig 43, rétropulsion. Conjointement, l’aide exerce une pression antérieure sur
44), le patient est installé sur table en décubitus dorsal. Un contre-appui la partie interne de la clavicule. Le plus souvent, la réduction est obtenue
thoracique est placé du côté homolatéral à la lésion de façon à pouvoir par ces manœuvres externes, mais le déplacement de la luxation a
réaliser une traction forte sur le bras en abduction. L’épaule est tendance à se reproduire dès le relâchement de la traction [64] posant le
latéralisée afin de réaliser sans difficulté une extension si cette problème des luxations récidivantes. Une fois la réduction obtenue, une
manœuvre s’avère nécessaire. S’il s’agit d’une luxation rétrosternale, un immobilisation stricte coude au corps est mise en place pour une durée
billot est placé entre les omoplates de façon à obtenir une rétropulsion de 6 semaines.
facilitant les manœuvres de réduction. Les luxations rétrosternales sont plus difficiles à réduire par manœuvres
Pour une intervention chirurgicale, le patient est installé en position externes. Un tiers des tentatives de réduction seraient un échec. Pour
demi-assise modérée, le rachis cervical est porté en inclinaison latérale, Selesnick, la réduction orthopédique a d’autant plus de chances de
rotation controlatérale à la lésion et extension afin d’exposer le champ réussir qu’elle est réalisée précocement (dans les 48 premières heures).
opératoire le plus largement. L’opérateur se tient du côté opéré. L’aide D’autre part, Buckerfield [12] rapporte de meilleurs résultats par
se place du côté controlatéral et l’instrumentiste à droite de l’opérateur manœuvres externes, bras en adduction :

page 18
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

C
46 Ligamentoplastie costoclaviculaire à l’aide d’une bandelette tendinoaponévro-
45 A. Abord de l’articulation sternoclaviculaire. tique du muscle sous-clavier.
B. Réalisation d’un lambeau en H.
C. Exposition de l’articulation.
ligamentaires (ligament costoclaviculaire) sont réparées si possible. La
– technique de réduction en abduction : une traction dans l’axe du bras capsulorraphie peut être protégée par un brochage temporaire
est réalisée, ce dernier est progressivement amené en extension ; sternoclaviculaire ou un cerclage costoclaviculaire. Ce dernier expose à
la survenue de complications pleuropulmonaires lors du passage autour
– technique de réduction en adduction : une traction est exercée sur le de la première côte. Par ailleurs, l’opérateur prend soin de recourber
bras en adduction afin d’abaisser le moignon de l’épaule ; l’aide effectue l’extrémité latérale des broches et d’utiliser des broches filetées de
une rétropulsion conjointe pour réaliser un mouvement de bascule de la préférence afin de limiter le risque de migration du matériel.
clavicule en appui sur la première côte.
Une traction manuelle de la partie médiale de la clavicule peut être Technique de Jackson Burrows [45]
associée soit en percutané à l’aide d’une pince à champ, soit après un
abord de petite taille. Le tendon du muscle sous-clavier (fig 46) est utilisé pour réaliser une
Le maintien de la réduction impose une immobilisation de 6 semaines ligamentoplastie costoclaviculaire par une incision arciforme.
dans un appareillage de type anneaux claviculaires. L’insertion costale de ce dernier peut être disséquée sur 5 à 6 cm vers la
clavicule. La taille du tendon peut être accrue par le prélèvement
conjoint de l’aponévrose musculaire si nécessaire. Un tunnel de 4 à
Techniques chirurgicales
5 mm de diamètre est pratiqué à la face antérieure du bord médial de la
Comme pour les techniques chirurgicales de stabilisation des luxations clavicule. Afin de s’éloigner des structures pleurales postérieures,
acromioclaviculaires, nous avons choisi de présenter les techniques l’orifice inférieur du tunnel est réalisé au bord antérieur de la clavicule.
usuelles de stabilisation sternoclaviculaire parmi les nombreuses Après avoir passé le tendon dans le tunnel claviculaire et réduit la
techniques décrites dans la littérature [69, 74, 82, 86]. luxation, le transplant est suturé à lui-même en tension. Un brochage
temporaire sternoclaviculaire est diversement pratiqué par les auteurs
[64, 74, 82].
Capsulorraphie
Un abord arciforme à convexité supéromédiale est réalisé en regard de Technique de Booth et Roper
l’articulation sternoclaviculaire. La luxation est réduite à l’aide d’un
davier et une arthrotomie est réalisée, permettant de pratiquer une Il s’agit d’une ligamentoplastie costoclaviculaire [69] pratiquée à l’aide
résection méniscale à la demande. Les structures capsulaires et d’une bandelette tendinopériostée du sterno-cléido-mastoïdien (fig 47).

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44-230 CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE Techniques chirurgicales

Indications
Luxations récentes
La réduction de la luxation par manœuvres externes est retenue en
première intention. Le déplacement antérieur de la luxation est le plus
souvent réductible, mais tend à se reproduire dès le relâchement de la
traction. Compte tenu de l’excellente tolérance fonctionnelle habituelle
de ces lésions, Rockwood [69] et Koert [46] proposent un traitement
symptomatique complémentaire. D’autres auteurs [74, 82] réalisent une
stabilisation chirurgicale par capsulorraphie ou intervention de Burrows.
L’échec de la réduction orthopédique d’une luxation rétrosternale doit
faire pratiquer une stabilisation chirurgicale compte tenu du risque de
47 Ligamentoplastie cos- survenue de complications engageant le pronostic vital. Cette dernière
toclaviculaire à l’aide peut être obtenue par la réalisation d’une capsulorraphie ou une
d’une bandelette tendino-
périostée prélevée aux
intervention de Burrows.
dépens du muscle
sterno-cléido-mastoïdien. Subluxations récidivantes
Ne doivent être retenues comme indications chirurgicales que les
Un abord vertical est réalisé en regard de l’articulation subluxations récidivantes, involontaires et symptomatiques. La
sternoclaviculaire et du manubrium sternal. L’articulation et la première stabilisation chirurgicale de ces lésions peut être réalisée par une
côte sont exposées par désinsertion du grand pectoral à sa partie technique de Burrows ou de Booth et Roper.
supéromédiale. L’insertion sternale du sterno-cléido-mastoïdien est
désinsérée avec une bandelette périostée sternale sur une longueur de 10 Luxations anciennes
à 15 cm et 1 cm de large. Cette bandelette tendinopériostée est passée
autour de la partie médiale de la première côte en sous-périosté en Il s’agit de luxations antérieures le plus souvent et exceptionnellement
prenant soin de ne pas léser les structures pleurales en arrière. Un tunnel d’une luxation postérieure négligée. Symptomatiques, elles constituent
vertical réalisé à la partie médiale de la clavicule permet le passage de la l’indication élective d’une résection arthroplastique de l’extrémité
bandelette qui est suturée à elle-même en tension. médiale de la clavicule.

Résection arthroplastie de l’extrémité médiale de la clavicule


Soins postopératoires
L’intervention (fig 48) est pratiquée par un abord arciforme à convexité
supéromédiale. L’arthrotomie transverse est poursuivie sur le bord Le traitement chirurgical est complété par une immobilisation en
antérieur de la partie médiale de la clavicule et la partie supérieure du rétropulsion à l’aide d’anneaux claviculaires pour les luxations
manubrium sternal. Le périoste est disséqué soigneusement afin de postérieures et d’une attelle coude au corps pour les luxations
réaliser une tubulisation de ce dernier au cours de la fermeture et de antérieures. La rééducation est débutée entre la quatrième et la sixième
préserver le ligament costoclaviculaire lorsqu’il est intact. La résection semaine selon l’importance des douleurs et la solidité du montage.
de l’extrémité médiale de la clavicule est préparée par la réalisation d’un
méchage en « timbre-poste » obliquement de haut en bas et de dehors en Complications
dedans. Si le ligament costoclaviculaire est absent, il est nécessaire de
stabiliser l’extrémité médiale de la clavicule par un cerclage Les complications rapportées dans la littérature sont liées pour une part
costoclaviculaire. aux lésions occasionnées par le déplacement rétrosternal de l’extrémité

48 Résection du quart interne de la clavicule.

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Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES TRAUMATISMES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE 44-230

médiale de la clavicule et d’autre part à la mise en place de matériel Elles combinent le plus souvent une luxation sternoclaviculaire
sternoclaviculaire susceptible de migrer. Il s’agit de plaies ou de antérieure et une luxation acromioclaviculaire postérosupérieure.
compression des gros vaisseaux engageant le praticien à s’assurer de la
disponibilité d’un chirurgien vasculaire dans l’établissement. Par Dans la plupart des cas, le traitement rapporté est orthopédique sans
ailleurs, des complications pleuropulmonaires (pneumothorax, tentative de réduction de la luxation sternoclaviculaire. Les auteurs
hémothorax) ou respiratoires (compression trachéale) engageant le [35, 69, 73] s’accordent sur le bon résultat fonctionnel du traitement
pronostic vital peuvent survenir. orthopédique. Toutefois, la persistance de douleurs acromioclaviculaires
peut faire pratiquer une intervention stabilisatrice de type Weaver-
Dunn, en négligeant la disjonction sternoclaviculaire antérieure
Luxations bipolaires de la clavicule rarement symptomatique [69].
Ces luxations sont rares, seule une quarantaine de cas sont recensés dans
la littérature. Les circonstances de survenue sont des traumatismes Toutefois, l’existence d’une luxation sternoclaviculaire postérieure
violents (accident de la voie publique, chute de lieu élevé) responsables nécessite une réduction sanglante en cas d’échec des manœuvres
le plus souvent de polytraumatismes. externes.

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