Vous êtes sur la page 1sur 9

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 44-241

44-241

Techniques de scapulectomie
C Kenesi R é s u m é. – Les scapulectomies peuvent être parfois indiquées dans des
malformations régionales ou des anomalies dynamiques de type « omoplate à
ressaut ». C’est exceptionnel.
L’indication la plus fréquente, et de loin, est la tumeur. L’infinie variété des lésions
nécessite une importante palette de techniques, allant de l’exérèse limitée par voie
étroite, aux suites courtes et aux résultats fonctionnels excellents, jusqu’aux ablations
élargies très importantes, longues, hémorragiques et aux résultats décevants.
C’est en fonction du type, du siège, des dimensions et de l’extension de la tumeur que
l’on choisira parmi les différentes possibilités de scapulectomies partielles, totales ou
totales élargies, qui peuvent poser de difficiles problèmes de reconstruction.

Introduction recouvre la couche profonde, continue, des muscles de la coiffe des


courts rotateurs de l’épaule : en avant de l’articulation, le muscle sous-
La scapula est un os très particulier, de par sa conformation et de par sa scapulaire (subscapularis), en haut, le sus-épineux (supraspinatus), en
situation. C’est pourquoi, avant toute chose, il est bon de faire un rappel arrière le sous-épineux (infraspinatus) surplombant le muscle petit rond
d’anatomie chirurgicale. Puis nous envisagerons les différentes
(teres minor).
techniques possibles sous trois rubriques : scapulectomie partielle,
totale, totale élargie. Tous ces muscles peuvent être assez développés, surtout chez le sportif.
Leur dissection, leur section, peut être hémorragique.

Rappel d’anatomie chirurgicale Rapports vasculonerveux de la scapula [6]

Situation Vaisseaux (fig 1)


La scapula se comporte comme un grand os sésamoïde complètement Ils sont nombreux. Ils peuvent être assez gros. Ils peuvent être
enchâssé dans des muscles. C’est dire que sa chirurgie comportera accompagnés de grosses veines dilatées. Après section, ils peuvent se
toujours un temps important de dissection et de résection musculaire. rétracter de l’autre côté de l’omoplate et devenir pratiquement
Elle n’a aucun contact osseux avec le tronc, à l’exception des inaccessibles. C’est pourquoi il faut d’emblée les repérer et les ligaturer.
2 centimètres carrés de l’articulation acromioclaviculaire. Le « cercle artériel de l’omoplate » est alimenté par trois gros vaisseaux :
À son angle supéroexterne, le bras est accroché à la cavité glénoïde. – l’artère scapulaire postérieure (scapularis dorsalis) est une branche de
En avant, un grand muscle fixe l’omoplate à la cage thoracique : le grand la sous-clavière. Elle aborde l’omoplate au niveau de son angle supéro-
dentelé (serratus anterior) se fixe sur la totalité du bord spinal de interne. Elle descend le long du bord spinal, derrière le muscle
l’omoplate. Il est renforcé en arrière par les muscles angulaires (levator rhomboïde. L’artère sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche de
scapulae) et le muscle rhomboïde (rhomboideus). La scapula reste l’artère axillaire, elle se dirige d’avant en arrière en traversant
séparée du gril costal par l’espace celluleux interscapulothoracique. l’échancrure coracoïdienne contre le pied de l’apophyse coracoïde. La
section trop basse de l’apophyse risque de blesser cette artère. Elle
En arrière, la scapula est recouverte par le vaste muscle superficiel
contourne ensuite la racine de l’épine de l’omoplate et donne la
trapèze (trapezius) qui recouvre toute la partie sus-épineuse et la partie
vascularisation au sus-épineux et au sous-épineux ;
interne de la fosse sous-épineuse. Plus en dehors, le muscle grand dorsal
(latissimus dorsi) recouvre la pointe de l’omoplate. – l’artère scapulaire inférieure (subscapularis) est une branche plus
basse de l’artère axillaire qui, elle aussi, se dirige vers l’arrière,
L’angle supéroexterne de l’omoplate supporte l’articulation
contourne le bord latéral de l’omoplate dans le triangle omotricipital,
scapulohumérale. Celle-ci est recouverte par deux couches musculaires,
passe sous le petit rond avant de se diriger vers la pointe de l’omoplate.
une couche superficielle constituée par le deltoïde (deltoideus) qui
Elle peut être accompagnée de veines volumineuses.

Nerfs
Claude Kenesi : Professeur, chirurgien des hôpitaux de Paris, hôpital Henri Mondor, Le nerf spinal (accessorius) descend le long des muscles paravertébraux
service de chirurgie orthopédique, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, sous le trapèze.
94010 Créteil, France.
© Elsevier, Paris

Le nerf sus-scapulaire (suprascapularis) est une branche collatérale du


plexus brachial qui franchit l’échancrure coracoïdienne plus
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kenesi C. Techniques de profondément que l’artère sus-scapulaire. Il contourne la racine de
scapulectomie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales –
Orthopédie-Traumatologie, 44-241, 1998, 9 p.
l’épine de l’omoplate, en restant environ à 15 mm du rebord glénoïdien.
Il assure l’innervation motrice du sus-épineux et du sous-épineux. Le
44-241 TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE Techniques chirurgicales

médiane et jusqu’à la ceinture. Le membre supérieur est entièrement


désinfecté et enveloppé d’un jersey. On a ainsi un excellent accès à la
partie antérieure et à la partie postérieure de l’épaule et l’on peut
manipuler le membre supérieur.
Lésions limitées à l’acromion
Elles peuvent être abordées facilement par une incision transversale
menant directement sur l’os. Celle-ci a le gros avantage de pouvoir être
agrandie vers le dehors (côté deltoïde) ou vers le dedans (côté trapèze)
en dissociant simplement les fibres musculaires sans les couper. Ces
gestes non délabrants seront très facilement réparés par un simple point
de rapprochement.
Abord de la fosse sus-épineuse
Il se fait par une voie transversale qui traverse le trapèze.
Les dangers se trouvent aux deux extrémités de la voie d’abord : en
dedans, l’artère scapulaire postérieure qui se trouve au niveau de l’angle
supéro-interne de l’os ; en dehors, l’artère et le nerf sus-scapulaires au
ras du pied de l’apophyse coracoïde.
L’angulaire est désinséré au bistouri électrique, libérant ainsi l’angle de
l’omoplate. La conduite à tenir vis-à-vis du sus-épineux dépend du
siège, des dimensions et de la nature de la lésion. Si on veut respecter le
muscle, il faut inciser son bord supérieur et son bord interne et le ruginer
1 Artères de la région scapulaire. a. Scapulaire postérieure ; b. sus-scapulaire ; de dedans en dehors. On a ainsi toute chance de conserver un muscle
c. scapulaire inférieure ; d. circonflexe postérieure ; e. angulaire ; f. rhomboïde ; fonctionnellement utilisable avec sa vascularisation et son innervation.
g. trapèze ; h. sus-épineux ; i. sous-épineux ; j. petit rond ; k. grand rond ; l. long
triceps. Accès à la fosse sous-épineuse
Il est plus difficile : le plan superficiel comporte en haut et en dedans le
nerf chemine de dehors en dedans. Conclusion, la désinsertion médiale trapèze, en haut et en dehors le deltoïde, en bas le grand dorsal. Une voie
de ces muscles ne compromet théoriquement pas leur innervation et leur verticale le long du bord spinal de l’omoplate donne un jour insuffisant
vascularisation. sur le dehors.
Le nerf circonflexe (axillaris) est une branche terminale du tronc Une voie transversale sur la fosse sous-épineuse est la plus couramment
postérieur du plexus brachial. Il se dirige vers l’arrière en passant sous utilisée. La voie classique est celle de Dupont et Evrard : sur le bras en
l’articulation glénohumérale, accompagné des vaisseaux circonflexes. abduction à 90°, elle part du bord spinal de l’omoplate à sa partie
Il franchit le quadrilatère de Velpeau en passant sous le bord inférieur du moyenne et se dirige oblique en haut et en dehors vers la terminaison du
petit rond. Il est situé à 25 ou 30 mm du bord inférieur de la glène. Il deltoïde. Elle croise le bord axillaire de l’os à l’union tiers inférieur-
contourne le col chirurgical de l’omoplate au contact de l’os et il faut deux tiers supérieurs.
faire attention d’éviter de mettre un écarteur contrecoudé à ce niveau Il faut repérer le bord postérieur du deltoïde qui sera décollé et remonté
pour ne pas risquer de le comprimer. vers le haut et le bord supérieur du grand dorsal qui sera décollé et
Le plexus brachial est situé plus en avant et en dedans. Il est cependant repoussé vers le bas. Ce n’est pas toujours facile car les deux muscles
assez proche de la face antérieure du sous-scapulaire. peuvent intriquer leurs fibres.
On peut alors aborder le plan profond et découvrir trois muscles obliques
vers le haut et vers le dehors, de haut en bas le sous-épineux, le petit
Scapulectomies partielles [5, 9, 11, 18, 22] rond, le grand rond. L’interstice entre sous-épineux et petit rond n’est
pas toujours facile à repérer. Ce dernier muscle se tend dans l’abduction
Voies antérieures du bras et ses fibres sont parallèles alors que celles du sous-épineux sont
de type penniforme. Perpendiculairement à ces muscles se trouve le
Elles ne sont pratiquement jamais utilisées, sauf cas tout à fait tendon du triceps. C’est en dehors de celui-ci que l’on peut repérer le
exceptionnel : petite lésion limitée à l’apophyse coracoïde ou au bord paquet circonflexe, en dedans que l’on trouve le paquet scapulaire
antérieur de la glène. La voie deltopectorale classique est alors inférieur. L’accès à la partie supéro-interne de la fosse sous-épineuse
suffisante. n’est pas toujours très commode par cette voie et l’on peut être amené à
sectionner en partie les fibres les plus internes du deltoïde. Cette section
peut être assez hémorragique chez les sujets musclés et la réparation
Voies postérieures n’en est pas toujours très facile.
C’est pourquoi j’ai mis au point une voie « transacromiospinale »
Installation du malade
(fig 2) : la voie d’abord est parallèle à l’épine de l’omoplate, environ
Toutes les voies externes ou postérieures peuvent être effectuées sur le 2 cm sous celle-ci et se prolonge loin en dehors jusqu’à l’angle
malade assis. Nous préférons, de beaucoup, la position couchée sur le postérieur de l’acromion. Un petit décollement cutané vers le haut
côté. L’installation doit être rigoureuse : un appui postérieur sur le permet d’accéder à l’épine. Celle-ci sera ostéotomisée parallèlement à
sacrum, un appui antérieur pubien en veillant à ne pas comprimer les son bord postérieur. L’ostéotomie peut être poussée très loin, jusqu’à
veines fémorales. Un coussin sous le thorax pour libérer le creux l’acromion. On peut s’agrandir par une dicision des fibres
axillaire et éviter les compressions vasculonerveuses du côté opposé. La supéroexternes du deltoïde. Le muscle est facilement décollé et rabattu
tête doit être posée sur un coussin mince pour bien dégager toute la partie vers le bas. L’accès au plan profond est alors facile. Comme dans le cas
latérale du cou. Un jersey isole les cheveux. Il faut veiller à ce que la précédent, on repère le paquet circonflexe et le paquet scapulaire
sonde d’intubation soit mise en place du côté opposé à l’intervention. inférieur.
Le malade est fixé à la table par deux élastoplastes : un sur le thorax, Comme pour le sus-épineux, la rugination éventuelle des muscles
l’autre au niveau des genoux en veillant à séparer les genoux par un petit postérieurs doit se faire de dedans en dehors, après avoir libéré le bord
coussin. Les membres inférieurs sont en extension et calés sur une interne de l’omoplate, du rhomboïde et du grand dentelé.
planche. La table sera disposée en léger déclive. Dans cette position, La section de la scapula peut se faire au ciseau frappé ou à la scie
l’épaule à opérer se trouve au point culminant du malade. Sous petite oscillante. Une simple pince coupante suffit le plus souvent pour
hypotension, le champ opératoire est quasiment exsangue. Toute la l’écaille. Le pilier est un peu plus délicat à sectionner car il est plus épais
région scapulaire est badigeonnée en avant et en arrière jusqu’à la ligne et plus proche des éléments vasculonerveux.

page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE 44-241

2 Voie transacromiospinale (Kenesi). a. Épine de l’omoplate ; b. deltoïde rabattu


en arrière, emportant deux baguettes osseuses d’épine ; c. circonflexe ; d. artère
scapulaire inférieure ; e. sous-épineux ; f. petit rond.

La réparation est très facile : après avoir laissé en place un drainage


aspiratif, on remonte le deltoïde et les baguettes d’insertion seront
remises en place grâce à deux ou trois points transosseux.

Exérèse totale ou partielle des deux fosses sus- et sous-épineuses


Elle est parfois indiquée (tumeur à cheval sur l’épine, malformation ou
omoplate à ressaut). La voie d’abord cutanée longe alors le bord spinal
de l’os. Trapèze et grand dorsal sont écartés le plus haut possible et
parfois un petit peu débridés. Le bord spinal est complètement libéré au
bistouri électrique après avoir repéré l’artère sus-scapulaire en haut et
l’anastomose qui contourne l’angle inférieur de la scapula. L’épaule est
alors portée en forte antépulsion pour faire saillir l’omoplate.
L’angulaire, le rhomboïde, le grand dentelé sont sectionnés au bistouri
électrique. Les insertions proximales du sus-épineux et du sous-épineux
sont, elles aussi, décollées. On peut même, en avant, désinsérer le bord
interne du sous-scapulaire. On a alors une vue globale sur toute l’écaille
de l’omoplate que l’on pourra enlever à la demande.

Résultats fonctionnels
Les résultats fonctionnels de ces scapulectomies partielles sont en règle
excellents : ils sont fonction des lésions musculaires. L’exérèse osseuse, 3 Scapulectomie partielle des fosses sus- et sous-épineuses. Seuls la glène et le
même large, de l’écaille de l’omoplate ne compromet pas le pronostic pilier de l’omoplate ont été conservés. Résultat fonctionnel à 20 ans.
fonctionnel. Lorsqu’on a pu respecter le trapèze et le deltoïde, les
muscles de la coiffe, on récupère une mobilité normale et indolente. Sur
le plan cosmétique, seule la cicatrice est visible et souvent assez grande. – La section du trapèze se fait au bistouri électrique de haut en bas, en
Il n’y a aucune modification du relief de l’épaule (fig 3). commençant assez près de l’épine de l’omoplate. On peut alors rabattre
son chef supérieur vers le dedans et chercher à sa partie profonde le nerf
spinal qui sera respecté. La section du muscle se poursuit le long du bord
Scapulectomie totale [1, 3, 17] de l’omoplate, jusqu’en bas.
– Le dégagement de l’angle supéro-interne de l’omoplate est assez
Technique opératoire délicat (fig 4) : il faut sectionner l’angulaire de l’omoplate, et c’est juste
sous ce muscle que l’on trouvera l’artère scapulaire postérieure. Il est
Elle a été parfaitement codifiée par Lecène et Huet au cours des années impératif de la repérer, de la ligaturer et de la sectionner en essayant de
1920. Elle comporte plusieurs temps. conserver ses branches internes destinées au trapèze.
– L’incision cutanée est en forme de T avec une branche verticale
longeant le bord spinal de la scapula, une branche oblique longeant – Le dégagement du bord spinal se fait de haut en bas (fig 5). On
l’épine. commence par sectionner le rhomboïde et le grand dentelé. Un solide
– Un décollement sous-cutané permet de rabattre deux lambeaux davier à griffes est posé sur ce bord et sa traction va faire basculer
triangulaires, l’un vers le haut, l’autre vers le bas. On a ainsi accès à la l’omoplate et permettre d’accéder un petit peu en avant et de compléter
couche musculaire superficielle. le dégagement jusqu’en bas.

page 3
44-241 TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE Techniques chirurgicales

4 Scapulectomie totale. Dégagement de l’angle supéro-interne de l’omoplate. 6 Scapulectomie totale. Désarticulation scapulohumérale. a. Trapèze sectionné ;
a. Trapèze sectionné ; b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée et b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée et sectionnée ; d. omo-
sectionnée. hyoïdien sectionné ; e. ligaments coracoclaviculaires sectionnés ; f. désarticulation
acromioclaviculaire ; g. rhomboïde sectionné ; h. deltoïde sectionné et rabattu vers le
bas. À sa face profonde : le nerf circonflexe ; i. sus-épineux sectionné (partie distale ;
la partie proximale de la section est cachée par l’acromion) ; j. sous-épineux sec-
tionné ; k. petit rond sectionné ; l. long triceps sectionné ; m. capsule antérieure. Le
pointillé indique le tracé de section.

et de l’acromion, le plus près possible de l’os. Il est rabattu vers le dehors


et donne alors un excellent accès sur l’articulation scapulohumérale.
– Désarticulation scapulohumérale (fig 6) : l’arthrotomie est faite en
haut et en arrière en sectionnant les muscles de la coiffe, sus-épineux en
haut, sous-épineux en arrière. Avant d’aller plus bas, il faut repérer
l’artère scapulaire inférieure au bord inférieur du sous-épineux et la lier.
On peut alors descendre plus bas et couper le petit rond. Le tendon du
long triceps est désinséré du tubercule sous-glénoïdien après repérage
du paquet circonflexe. On peut alors ouvrir très largement l’articulation
en arrière et sectionner de l’intérieur vers l’extérieur la capsule
antérieure puis le sous-scapulaire avec précautions. La pièce est
complètement libérée et retirée en bloc.
– Réparation (fig 7) : une hémostase très soigneuse est réalisée,
plusieurs drains aspiratifs sont mis en place et on va procéder à de
nombreuses sutures musculaires :
– quand on a conservé des moignons de coiffe suffisamment longs,
on peut essayer de recouvrir la tête humérale en les suturant les uns
aux autres ;
– suspension de la tête humérale : elle est réalisée par un gros fil de
Nylon qui passe dans un tunnel horizontal foré dans l’extrémité
externe de la clavicule. Ce fil passera soit dans un tunnel foré dans la
tête humérale, soit à travers la coiffe et la capsule si l’on a pu
conserver un manchon suffisamment cohérent ;
5 Scapulectomie totale. Dégagement des bords supérieur et interne de l’omopla-
te.a. Trapèze sectionné ; b. angulaire sectionné ; c. artère scapulaire postérieure liée – les plans superficiels : il faut très soigneusement suturer le trapèze
et sectionnée ; d. omohyoïdien sectionné ; e. ligaments coracoclaviculaires section- au deltoïde, c’est en règle facile. En bas, on peut combler la perte de
nés ; f. désarticulation acromioclaviculaire ; g. rhomboïde sectionné ; h. deltoïde. substance en essayant de ramener le grand dentelé. La suture sous-
Le pointillé indique le tracé de la section.
cutanée et cutanée ne pose pas de problème.

Suites opératoires
– Libération du bord supérieur de l’os : elle se fait de dedans en dehors
après avoir sectionné l’omohyoïdien, on accède à l’échancrure Il faut impérativement mettre en place une solide écharpe qui soutienne
coracoïdienne. L’artère sus-scapulaire est repérée, liée et coupée. très bien le coude. Le poids du membre supérieur risque de mettre en
– Dégagement de l’acromion : un solide bistouri est introduit dans tension les sutures qui sont encore fragiles et de tirer sur le paquet
l’interligne acromioclaviculaire, il va sectionner la capsule et permettre vasculonerveux axillaire, provoquant en particulier une névralgie du
la désarticulation. Le deltoïde est désinséré du bord inférieur de l’épine plexus brachial.

page 4
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE 44-241

7 Scapulectomie totale : répara-


tion. Les moignons des muscles de la
coiffe recouvrent partiellement la tête
humérale. Celle-ci est suspendue par B
un gros fil à l’extrémité externe de la
clavicule. Le deltoïde sera suturé au
B 44-20306.08c
trapèze.

Au mois de septembre 1995, Anract, Vinh, Tomeno ont présenté au


groupe d’étude des tumeurs osseuses une nouvelle voie d’abord de
scapulectomie totale qui pourrait même peut-être être utilisée pour la
scapulectomie totale élargie : il s’agit d’une très longue incision cutanée
en S dont la branche supérieure suit la clavicule jusqu’à l’acromion puis
s’incurve en passant sous l’épine de l’omoplate. La branche inférieure
contourne le bord spinal et s’incurve vers la pointe de la scapula. Cette
incision libère donc deux grands lambeaux fasciocutanés, un supéro-
interne qui comporte le muscle trapèze, et l’autre inféroexterne qui
emporte le muscle deltoïde. Lorsqu’ils sont relevés, ils exposent
largement la scapula et les insertions musculaires. L’exposition du
processus coracoïde, de l’articulation glénohumérale, des bords de la
scapula est facile. Les angles de l’incision étant arrondis, le risque de
nécrose cutanée est diminué. La réparation est facile avec un plan sur les
muscles et un plan sur la peau en prévoyant évidemment un large 8 Scapulectomie totale. Résultat
drainage (fig 7 B). C fonctionnel à 27 ans.

Résultats fonctionnels (fig 8)


toilette. Le plus souvent, ils ne peuvent pas se coiffer avec la main
L’épaule est évidemment ballante. Sa mobilité passive reste importante, opérée.
mais sa mobilité active est très limitée. L’abduction active ne dépasse Sur le plan esthétique, la perte du galbe de l’épaule est assez
que rarement 45°, la rotation externe est en général totalement perdue. disgracieuse. Elle peut être facilement corrigée par un artifice
Cependant, ces malades peuvent s’habiller seuls, manger et faire leur vestimentaire.

page 5
44-241 TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE Techniques chirurgicales

Scapulectomies totales élargies


Les tumeurs malignes de la ceinture scapulaire peuvent obliger à une
désarticulation interscapulothoracique. Parfois même, en cas
d’envahissement du gril costal, à une intervention encore plus large avec
sacrifice d’une partie de la paroi du thorax, voire une pneumonectomie
partielle [10, 12, 14, 25]. Leur description n’entre pas dans le cadre de ce
chapitre. Il faut simplement signaler qu’il s’agit de mutilations
épouvantables (forequarter amputation), d’autant plus inadmissibles
qu’elles conduisent à sacrifier un membre supérieur normal (fig 9).
Il revient à Tikkor, de Tomsk, en 1908, d’avoir pratiqué la première
intervention à visée conservatrice. Elle a été perfectionnée 20 ans plus
tard par Linberg. Plus récemment, des techniques de reconstruction ont
été proposées pour la compléter. Il s’agit d’une scapulocléidectomie
associée à une résection de l’extrémité supérieure de l’humérus plus ou
moins étendue selon le siège de la lésion et l’envahissement
articulaire [2, 4, 7, 13, 15, 16, 19-21].

A
Voie d’abord
Le malade est couché sur le côté sain, la face antérieure et postérieure du
thorax est largement dégagée, iodée. Le membre supérieur est enveloppé
dans un jersey. L’incision cutanée antérieure part de l’articulation
sternoclaviculaire et se dirige légèrement en oblique vers le dehors, en
longeant la clavicule 2 cm au-dessous de celle-ci. En dehors, elle
contourne la face externe du moignon de l’épaule en restant à distance
de l’acromion et en arrière se dirige vers la pointe de l’omoplate.
Une deuxième incision part de la partie moyenne de la voie d’abord
antérieure, enjambe l’omoplate en son milieu et descend vers l’arrière
rejoindre la pointe de l’omoplate. Nous avons donc en avant une voie
d’abord simple transversale, en arrière un très volumineux quartier
d’orange.

Temps antérieur (fig 10)


Après repérage du sillon deltopectoral, on se porte en dedans pour
libérer le tiers interne de la clavicule. Si la lésion est très interne, on fera B
une désarticulation sternoclaviculaire, si elle est plus externe, on se 9 Désarticulation interthoracopulmonaire avec thoracoplastie de six côtes.
contentera d’une section de la clavicule à la scie de Gigli à l’union de
son quart interne et de ses trois quarts externes. La face inférieure de la
clavicule est ruginée et dégagée. Un solide davier permet de basculer la est disséqué de dedans en dehors en ligaturant toutes ses branches
clavicule vers le dehors et d’exposer les plans sous-jacents. La section supérieures. Il faut essayer de conserver le nerf circonflexe si c’est
au niveau de l’apophyse coracoïde du petit pectoral du coracobrachial et carcinologiquement possible.
du court biceps ouvre encore mieux l’espace et donne un excellent abord La branche verticale en « bretelle » est commencée. La section du
sur le creux axillaire. Le plexus brachial est repéré. Le paquet vasculaire trapèze et de l’omohyoïdien dégage le bord supérieur de l’omoplate.

A B
10 Huméro-cléido-scapulectomie conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord antérieur. a. Clavicule sectionnée dans son quart interne et soulevée par un davier ; b. petit pectoral
sectionné ; c. coracobiceps sectionné ; d. grand pectoral (intact) ; e. paquet axillaire (les veines ne sont pas représentées) et plexus brachial disséqués sur leur bord supérieur ;
f. artère scapulaire postérieure ; g. artère sus-scapulaire liée ; h. artère scapulaire inférieure.

page 6
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE 44-241

Temps huméral
11 Huméro-cléido-scapulectomie
On peut alors dégager circonférentiellement l’extrémité supérieure de
conservatrice de Tikkor-Linberg. Abord
postérieur. a. Trapèze sectionné ; b. del- l’humérus. La section osseuse se fait à la scie oscillante à un niveau
toïde sectionné (à sa face profonde, le variable selon le siège et le type de la lésion. Il est évidemment
nerf circonflexe) ; c. grand dorsal sec- souhaitable de n’enlever que la tête et les tubérosités, conservant ainsi le
tionné ; d. long triceps sectionné. circonflexe. Parfois, on est obligé de descendre beaucoup plus bas et de
Les pointillés indiquent : e. en dedans :
sections de l’angulaire, du rhomboïde sacrifier ce nerf, il est alors nécessaire de repérer le radial et de le mettre
puis du grand dentelé ; f. en dehors : sec- à l’abri avant la section osseuse.
tion de l’humérus (ici au niveau de son La section dernière du grand dentelé permet de retirer en monobloc
col).
l’omoplate, la clavicule, l’extrémité supérieure de l’humérus,
l’articulation glénohumérale et la coiffe des courts rotateurs. Le reste du
membre supérieur ne tient plus au thorax que par la peau et le pédicule
axillaire.

Réparation (fig 12) [8, 23, 24]


Deux canaux transosseux sont forés dans l’humérus et deux solides fils
de Nylon y seront passés. De même, les moignons de biceps et de triceps
sont récupérés et amarrés par de gros fils. La seule structure qui permette
la suspension du membre supérieur est le trapèze et c’est après le
A moignon de ce muscle que seront accrochés l’humérus, le deltoïde, les
muscles biceps et triceps. Le bras se trouve alors fortement raccourci, le
coude très surélevé. Il est impératif de bien les soutenir pour éviter les
tiraillements sur le plexus brachial et sur le paquet axillaire.
Lorsque la tumeur atteint préférentiellement l’extrémité supérieure de
l’humérus, on peut parfois se contenter d’une intervention plus limitée
et conserver une partie d’omoplate ou de clavicule. On peut alors tenter
soit une arthrodèse en utilisant un péroné vascularisé et une
ostéosynthèse par plaque vissée, soit une prothèse, soit un simple
spacer. Il ne s’agit là que de cas particuliers publiés à de très rares
exemplaires mais qui ne peuvent pas donner lieu à une description
technique générale.

Résultats (fig 13)


Le résultat esthétique est disgracieux, le moignon de l’épaule ayant
totalement disparu et le coude apparaissant remonté de plusieurs
centimètres par rapport au côté opposé.
Sur le plan fonctionnel, il ne faut pas compter sur une mobilité
quelconque de la racine du membre. Cependant, quelques mouvements
de flexion-extension du coude restent possibles et surtout, on peut
conserver une main fonctionnelle, sensible, avec une pronosupination
normale et une bonne flexion des doigts. Les gestes du coiffage et de la
toilette ne sont pas possibles mais la main peut être utilisée pour se
nourrir, écrire, tenir un instrument léger ou un livre.
B

• •
Temps postérieur (fig 11)
En conclusion, la grande variabilité de siège, de nature, de
Les deux branches du quartier d’orange sont poussées jusqu’à la pointe dimension des lésions de l’omoplate nécessite une importante
de l’omoplate. Elles circonscrivent un triangle de peau qui sera sacrifié. panoplie de techniques chirurgicales variées. C’est ce qui
La branche externe permet la section du deltoïde à un niveau variable, le explique cette énumération un peu longue et fastidieuse.
plus haut possible avec conservation de son innervation lorsque ce n’est C’est aussi dire l’intérêt d’un bilan préopératoire et d’un planning
pas trop risqué. La branche interne sectionne le trapèze à quelque aussi précis que possible de l’intervention en sachant que l’on
distance de l’épine de l’omoplate. Sous celui-ci, la section de l’angulaire peut être amené en cours de route à changer de tactique ou à faire
et du rhomboïde donne accès au paquet scapulaire postérieur et en appel à des artifices imprévus. C’est alors que l’imagination,
permet la ligature comme dans la scapulectomie totale. l’habileté, l’expérience du chirurgien prennent toute leur valeur.

Fig 12 et 13 ➤

page 7
44-241 TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE Techniques chirurgicales

A B C
12 Scapulectomies élargies conservatrices. Possibilités de réparation. B. Après scapulectomie partielle, reconstruction par : a. plaque ; b. allogreffe ;
A. Suspension du moignon huméral au trapèze. Le deltoïde sera solidement c. péroné vascularisé (d’après O’Connor et al).
suturé au trapèze et, si possible, aux muscles thoraciques restants. C. Reconstruction par prothèse humérale (d’après O’Connor et al).

A B C
13 Scapulectomie totale élargie de Tikkor-Linberg sans reconstruction. Résultats fonctionnels.

page 8
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE SCAPULECTOMIE 44-241

Références
[1] Beech DJ, Pollock RE. Surgical management of pri- [10] Ham SJ, Hoekstra HJ, Schraffordt P, Koops H, Eisma [18] Morse BJ, Ebraheim NA, Jackson WT. Partial
mary soft tissue sarcoma. Hematol Oncol Clin North WH, Oldhoff J. The interscapulo thoracic amputation in scapulectomy for snapping scapula syndrome. Orthop
Am 1995 ; 9 : 707-718 the treatment of malignant diseases of the upper ex- Rev 1993 ; 22 : 1141-1144
[2] Burwell HN. Resection of the shoulder with humeral tremity with a review of the literature. Eur J Surg Oncol [19] O’Connor MI, Sim FH, Chao EY. Limb salvage for neo-
suspension for sarcoma involving the scapula. J Bone 1993 ; 19 : 543-548 plasms of the shoulder girdle. J Bone Joint Surg 1996 ;
Joint Surg Br 1965 ; 47 : 300-303 [11] Kaempffe FA. Osteoid osteoma of the coracoid pro- 78 : 1872-1888
[3] Debeyre J, Kenesi C. À propos des scapulectomies to- cess. Clin Orthop 1994 ; 301 : 256-262 [20] Pack GT, Baldwin JC. The Tikkor-Linberg resection of
tales. Chirurg 1973 ; 99 : 896-897 [12] Kuhn JA, Wagman LD, Lorant JA, Grannis FW, Dunst the shoulder girdle. Case report. Surgery 1955 ; 38 :
[4] Decoulx P, Decoulx J, Duquesnoy A. Scapulo-cléido- M, Dougherty WR et al. Radical Forequarter amputa- 756-757
humérectomie conservatrice pour un ostéosarcome de tion with hemithoracectomy and free extended forearm [21] Roy Camille R, Saillant G, Hernigou P, Cisterne JP. Ré-
l’acromion. Acta Orthop Belg 1966 ; 32 : 341-344 flap. Technical and physiologic considerations. Am J section gléno-humérale en bloc pour tumeur de l’extré-
[5] Dupont R, Evrard H. Sur une voie d’accès postérieure Surg Oncol 1994 ; 1 : 363-369 mité supérieure de l’humérus. Rev Chir Orthop 1982 ;
de l’omoplate. J Chir 1932 ; 39 : 528-534 [13] Kumar VP, Satku SK, Mitra AK, Pho RW. Function fol- 68 : 211-214
[6] Ebraheim NA, Mekhail AO, Padanilum TG, Yeasting lowing lim salvage for primary tumors of the shoulder [22] Tubiana R, McCullough CJ, Masquelet A. Voies
RA. Anatomic considerations for a modified posterior girdle. 10 patients followed 1 to 10 years. Acta Orthop d’abord chirurgicales du membre supérieur. Paris :
approach to the scapula. Clin Orthop 1997 ; 334 : Scand 1994 ; 65 : 55-61 Masson, 1992 : 1-355
136-143 [14] Linberg BE. Inter scapulo thoracic resection for mali- [23] Volpe CM, Pell M, Doerr RJ, Karakousis CP. Radical
[7] Francis KC, Worcester JN. Radical resection for tumor gnant tumors of the shoulder joint region. J Bone Joint scapulectomy with limb salvage for shoulder girdle soft
of the shoulder with preservation of a functional ex- Surg 1928 ; 10 : 344-349 tissue sarcoma. Surg Oncol 1996 ; 5 : 43-48
tremity. J Bone Joint Surg Am 1962 ; 44 : 1423-1430 [15] Mac Farlane DA. Radical surgery for malignant lesions [24] Ye Q, Zhao H, Shen J. Modified in bloc resection pro-
[8] Frassica FJ, Sim FH, Chao EY. Primary malignant of the shoulder with upper limb preservation. Bull Soc cedure for malignant tumor of the shoulder girdle. Acta
bone tumors of the shoulder girdle : surgical technique Int Chir 1971 ; 1 : 23-30 Acad Med Sin 1994 ; 16 : 378-382
of resection on reconstruction. Am Surg 1987 ; 53 : [16] Malawer MM. Tumors of the shoulder girdle. Technique [25] Zachary LS, Gottlieb LJ, Simon M, Ferguson MK, Cal-
264-269 of resection and description of a surgical classification. kins E. Forequarter amputation wound coverage with
[9] Grammont P. Place de l’ostéotomie de l’épine de l’omo- Orthop clin North Am 1991 ; 22 : 7-35 an ipsilateral, lymphedematous circumferential forearm
plate avec translation, rotation, élévation de l’acromion [17] Merle d’Aubigné R, Mazas F. Nouveau traité de techni- fasciocutaneous free flap in patients undergoing pallia-
dans les ruptures chroniques de la coiffe des rotateurs. que chirurgicale T VII : généralités. Membre supérieur. tive shoulder girdle tumor resection. J Reconstr Micro-
Lyon Chir 1979 ; 75 : 327-329 Paris : Masson, 1974 : surg 1993 ; 9 : 103-107

page 9