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EGLISE EVANGELIQUE DES ASSEMBLEES DE DIEU DE LA CITE FAIRMONT

TEMPLE EMMANUEL

FICHE DE RENSEIGNEMENT SUR


LES FUTURS MARIES (FIANCES)

PREAMBULE :

Le mariage marque une certaine rupture avec le passé puisque nous quittons nos parents
pour nous attacher à notre conjoint. Mais les expériences de l’enfance et l’éducation familiale laissent
leurs marques chez les deux conjoints, et cela entraîne souvent des conflits. Notre compréhension du
présent dépend en grande partie des expériences du passé. Si les expériences du passé nous ont
satisfaits, nous regardons l’avenir avec espérance et enthousiasme. Dans le cas contraire, nous le
considérons avec inquiétude et peur.

Cette fiche de renseignement va vous aider à faire le point de votre passé avant de vous
engager dans les fiançailles, ensuite dans le mariage. Elle vous aidera à jeter un regard objectif sur
votre passé et à aborder votre avenir en toute responsabilité et avec quiétude.

NB : JOINDRE A CE DOCUMENT LE RESULTAT DE VOTRE TEST DE DEPISTAGE DU VIH/SIDA

I/ QUESTIONS RELATIVES A L’ARRIERE PLAN PERSONNEL DES FIANCES

1- ETAT CIVIL

NOM ET PRENOMS : ……………………………………………………………………………………………


DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………..
CELIBATAIRE : …………………………………………………………………………………………………..
DIVORCE(E) : …………………………………………………………………………………………………….
VEUF(VE) : ………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE D’ENFANTS : …………………………………………………………………………………….......
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………….
TELEPHONE : ……………………………………………………………………………………………………

2- FORMATION

NIVEAU D’ETUDE : ……………………………………………………………………………………………...


PLUS GRAND DIPLOME OBTENU : ………………………………………………………………………….

3- SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE

PROFESSION (EMPLOI) : ……………………………………………………………………………………...


FONCTION ACTUELLE (TITRE) : ……………………………………………………………………………..
NOM DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………………………………………………..
ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………………………………………….
SANS ENMPLOI : ………………………………………………………………………………………………..
QUALIFICATION : …………………………………………………………………………………………..……

4- SITUATION PENALE

AVEZ-VOUS DEJA ETE SOUS ARRESTATION ? …………………………………………………………..

DEPARTEMENT MISSION FAMILLE (MIFA)


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Si oui, expliquez brièvement : …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5- ETAT DE SANTE

DECRIVEZ VOTRE ETAT DE SANTE GENERAL (Très bon, Bon, Moyen, Mauvais) …………………..
DECRIVEZ LES MALADIES DONT VOUS SOUFFREZ :
Maladies actuelles : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Maladies passées : ………………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Handicaps importants (ou majeurs) :…………………………………………………………………………...


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Avez-vous déjà été sous traitement pour des problèmes émotifs ? OUI NON
o Si oui, décrivez quand, à quel moment et sous les soins de qui ?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
o Si oui, quels médicaments avez-vous utilisés ou utilisez-vous maintenant ?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

6- TRAITS PERSONNELS

 Citez vos qualités : ………………………………………………………………………………………


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

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Citez vos défauts : ………………………………………………………………………………………………..


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Quelle est la pire chose qui vous soit arrivée ?


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Décrivez la meilleure chose qui vous soit arrivée :


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Dites un mot sur la personne qui a eu le plus d’influence dans votre vie :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

II/ QUESTIONS RELATIVES A L’ARRIERE PLAN FAMILIAL

1- LE PERE

Nom et prénoms : ………………………………………………………………………………………………...


Est-il vivant ou décédé ? ………………………………………………………………………………………..
Sa profession : ……………………………………………………………………………………………………
Etait-il ou est-il intellectuel ? …………………………………………………………………………………….
Marié ? ……….………… Légalement ? …….………… Coutumièrement ? ……………..……
Divorcé ? ………………….. Veuf ? ………………

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2- LA MERE

Nom et prénoms : ………………………………………………………………………………………………...


Est-il vivant ou décédé ? ………………………………………………………………………………………..
Sa profession : ……………………………………………………………………………………………………
Etait-il ou est-il intellectuel ? …………………………………………………………………………………….
Marié ? ……….………… Légalement ? …….………… Coutumièrement ? ……………..……
Divorcé ? ………………….. Veuf ? ………………

3- DESCRIPTION DES PARENTS

TRAITS CARACTERISTIQUES DE VOTRE PERE

 Citez ses qualités : ………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

 Citez ses défauts : ………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................

TRAITS CARACTERISTIQUES DE VOTRE MERE

 Citez ses qualités : ………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

 Citez ses défauts : ………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................
……............................................................................................................................................

EN QUOI VOUDRIEZ-VOUS RESSEMBLER A VOS PARENTS ?

 A votre père :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

 A votre mère :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

EN QUOI VOUDRIEZ-VOUS ETRE DIFFERENT DE VOS PARENTS ?

 De votre père :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 De votre mère :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4- DESCRIPTION DE LA RELATION ENTRE VOS PARENTS

DECRIVEZ CE QUE VOUS AVEZ OBSERVE CHEZ VOS PARENTS

 Où avez-vous passé votre enfance :


o Dans le couple parental ? (père et mère ensemble) ......................................................
o Chez l’un des parents ? (père ou mère, à préciser) ……………………………………….
o Hors du foyer ? ……………….. (préciser chez qui) ……………………………………….

 Vos parents étaient-ils souvent ensemble ? …………………………………………………………


 Quelle était leur relation :
o S’aimaient-ils ? …………………………………………………………………………………
o S’embrassaient-ils souvent ? …………………………………………………………………
o Etaient-ils tendres l’un envers l’autre ? ………………………………………………………
o Se disaient-ils des mots doux ? ………………………………………………………………
o Se querellaient-ils souvent ? ………………………………………………………………….
o Se battaient-ils ? …………………..……………………………………………………………
o Quelle était l’atmosphère à la maison ?...........................................................................
o Qui prenait les décisions ?......................................... De quelle manière ?
 Avec autorité ? (unilatéralement) ……………………………………………
 Avec l’avis de l’autre ? ………………………………………………………..

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 Qui vous a éduqué sur le plan religieux :


o Votre père ? ……………………………………………………………………………………..
o Votre mère ? …………………………………………………………………………………….
o Autre (à préciser) ……………………………………………………………………………….

 Comment vos parents utilisent-ils leur argent ?


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Comment s’en sortent-ils financièrement ?


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Citez 5 qualités du mariage de vos parents qui vous ont fascinés et que vous aimeriez
reproduire dans votre foyer
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Citez 5 aspects du mariage de vos parents qui vous ont fait du mal et que vous ne voudriez
pas reproduire dans votre foyer
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Décrivez les relations avec vos frères et sœurs durant votre enfance
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

o Quelles sont celles qui vous ont déçues ou fait du mal ?


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

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o Quelles sont celles qui vous ont plues ou fait du bien ?


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Citez quelques crises majeures qui se sont produites au sein du foyer de vos parents
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

o Les conflits :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

o Les causes des conflits :


………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

o Quelles ont été vos réactions à cette époque face à ces crises ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

o Vos sentiments pour vos parents ont-ils changé depuis cette époque ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Y a-t-il eu des problèmes liés à la drogue, l’alcool, le banditisme, l’inceste dans votre famille
(parmi vos frères et sœurs) ? OUI NON
o Si oui, comment ces problèmes vous ont-ils affectés ?……………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

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III/ QUESTIONS RELATIVES A L’ARRIERE PLAN DES FREQUENTATIONS

1- Comment vous êtes-vous rencontrés (racontez brièvement) ?


……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

2- Depuis combien de temps vous connaissez-vous ? ……….…………………………………..


3- Depuis combien de temps vous fréquentez-vous ? ………..…………………………………..
4- Depuis combien de temps l’aimez-vous ? ………………………………………………………
5- Dans combien de temps projetez-vous de vous marier ? ……………………………………..
6- Avez-vous déjà eu des relations sexuelles avec d’autres filles avant de vouloir prendre
cette sœur en fiançailles ? …………………………………………………………………………
7- Avez-vous déjà eu des relations sexuelles avec d’autres garçons avant de rencontrer ce
frère ? …………………………………………………………………………………………………
8- Si oui :
 Pour quelles raisons ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

 Avec combien de personnes ? ……………………………………………………………


 Pendant combien de temps ? …………………………………………………………….
9- Vous êtes-vous vraiment séparé(e) de cette (ces) personne (s) ?.........................................
 Si oui :
- Pourquoi ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- Depuis combien de temps ? ………………………………………………………
10- Avez-vous déjà pratiqué l’avortement ? …………………………………………………………..
 Si oui, combien de fois ? …………………………………………………………………..
11- Etes-vous rassuré par un bilan médical que cet avortement n’a pas provoqué des
dommages en vous ? ……………………………………………………………………………….
12- Vous êtes-vous déjà fiancé dans le passé avant cette nouvelle relation ? …………………..
13- Si oui, pourquoi ces fiançailles n’ont pas pu aboutir au mariage ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

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14- Aimez-vous vraiment votre fiancé(e) ? ………………………………………………………….


15- Avez-vous eu des relations sexuelles depuis que vous êtes fiancé(e) ? ……………………
16- Si oui :
 Avec votre fiancé(e) ? ……………………………………………………………………..
 Avec une autre personne ? …………………… Précisez : …………………………….
 Pour quelles raisons ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
17- Donnez 5 raisons pour lesquelles vous vous aimez :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
18- Qu’attendez-vous recevoir de votre fiancé(e) :
 Pendant que vous êtes fiancé(e) :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 Après le mariage, dans la vie de couple :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
19- Que comptez-vous donner à votre fiancé(e) pour lui prouver votre attachement ?
 Pendant que vous êtes fiancé(e) :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 Après le mariage, dans la vie de couple :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Sur l’honneur, je certifie que les informations contenues dans ce document sont vraies. Par
conséquent, je les assume en toute responsabilité.

Fait à Abidjan, le …………………………………………………..

Nom et prénoms : …………………………………………………

Signature : ……...………………………………………………….

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