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ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(1) (3) Taux (7)
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

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(1) (3) Taux (7)
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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Frais
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
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versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
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versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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(1) (3) Taux (7)
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Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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Frais
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CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
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N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
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Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

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Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
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matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

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(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT

N° C.N.I ou Montant brut des Montant des indemnités Montant du Montant des Montant des Montant du Période en jours
carte de séjour traitements, salaires et
versées à titre de frais revenu brut cotisations autres retenues revenu net

Situation de famille (*)


Nom et prénom (s) émoluments professionnels imposable (5) d'assurance retraite (8) imposable (10)
(1) (3) Taux (7)
Des
Frais
N° P.P.R ou Montant des avantages Montant des éléments Prof Montant des frais Montant des Date de Date du Nombre de

CNSS en argent ou en nature exonérés professionnels (6) échéances l'AC (**) PH (***) réductions pour
d’identificat
Numéro de Adresse personnelle ion (2) (4) prélevées (9) charges de famille I.R. Prélevé
matricule fiscale

TOTAL PAGE

(*) C : Célibataire; M : Marié (e); D : Divorcé (e); V : Veuf (ve). ; (**) : Date de l’autorisation de construire ; (***) : Date du permis d’habiter.
(5) = [(1) + (2) + (3)] – (4)
(6) = (5) × Taux des fais professionnels.
(8) : Montant des retenues opérées au titre de la pension de retraite, de la CNSS et des organismes de prévoyance sociale.
(9) : Montant des échéances prélevées au titre des intérêts ou principal et intérêts de prêts contractés pour l’acquisition ou la construction de logement destiné à l’habitation
principale. ( art 28-II et 59 -V du C.G.I).
(10) = (5) -[(6) + (7) + (8) + (9)].
NOM ET PRENOM N° CNI OU CARTE N° D’IDENTIFICATION
DE FISCALE
SEJOUR
ADRESSE PROFESSION MONTANT BRUT DES
SOMMES PAYEES

TOTAL PAGE

REPORT

TOTAL CUMULE
MONTANT DE L’IR PRELEVE
Nom et prénom N° CNI ou carte de N°
séjour d’identification fiscale

Adresse personnelle N° CNSS

Total page

Report

Total cumulé
Montant brut des Montant brut des indemnités Montant des retenues opérées
traitements, salaires et payées en argent ou en nature (1) Montant du revenu net
émoluments imposable
Période en jours
Nom et Prénoms (s) du N° C.N.I. ou Carte de
bénéficiaire séjour
Organismes Nombre d'actions
distributeurs acquises(a) et/ou
(sociétés résidentes distribuées
N° d'immatriculation à
ou non résidentes) gratuitement (b)
Adresse personnelle la C.N.S.S
N° d'identification
fiscale

(a)

(b)

(a)

(b)

(a)

(b)

(a)

(b)
Date d’attribution Date de la levée Date de
d’option cession (2)
Prix d’acquisition
(payé par le salarié
ou dirigeant) Valeur de l'action à Valeur de l'action à Nombre
la date d’attribution la date de levée d'actions
d’option Montant de cédées Complément de
l’abondement (1) salaire (1) et (2)