Evaluation multisectorielle – Questionnaire Ménage

0.1. Localité /_____________________________________________/

0.2. Qartier/Village /_____________________________________________/
0.3. Date de l’enquête _____/_____/____________

I. Ménage enquêté
Résident ……………………………………………………. 1
Déplacé …………………………….………………………. 2
I.1 - Statut de déplacement du ménage Retourné ……………………...……………………………. 3
Réfugié …………………………………...………………… 4
Homme  /____/____/
Femme /____/____/
I.2 - Taille du ménage d’accueil Enfant /____/____/
TOTAL /____/____/
Oui …………………………………………………………… 1
I.3 - Accueillez-vous des ménages déplacés et/ou réfugiés ? Non ………………………………………………………….. 2
Ménages : ……………………………………………../____/
I.4 - Si Oui, combien de …
Personnes : ……………………………………/____/____/
Homme
Femme
I.5 - Taille du ménage d’accueil Enfant
TOTAL
I.6 - Nombre d’enfants dans le ménage
Total 6-12 ans 6-12 ans scolarisés 6-12 ans non scolarisés
Filles …. …. ….
Garçons …. …. ….

II. Education
Oui …………………………… 1
II.1 - Y a-t-il un centre scolaire dans la localité ? Non ………………………….. 2 (Aller à II.3)
Oui …………………………………………………………… 1
II.2 - Si Oui, est-il fonctionnel ? Non ………………………………………………………….. 2
II.3 - Si Non, distance du lieu de fréquentation des enfants du
village / quartier /___/___/
II.4 - Parmi vos enfants de 6-12 ans, Combien ont été à l’école
mais n’y vont actuellement plus ? /___/___/ Si «  0 », aller à II.7
II.5 - Depuis combien de temps ne vont-ils plus à l’école ? 0 – 3 mois ……………………………………………. 1
3 – 6 mois ……………………………………………. 2
6 – 9 mois ……………………………………………. 3
9 – 12 mois ………………………………….……….. 4
Plus d’un an …………………………………………...5
II.6 - Pourquoi ne vont –ils plus à l’école?
□ Interruption suite au déplacement.
□ Ecole fermée dans le village d’accueil
□ Ecole fermée au village d’origine
□ Ecole attaquée
□ Ecole occupée
□ Ecole au village d’accueil n’accepte pas enfants déplacés
□ Manque de moyens suite au déplacement
□ Enfant a peur d’aller à l’école
□ Enfant est perturbé depuis le déplacement (stress, trauma)
□ Autres

II.7 - Parmi vos enfants (filles et garçons) qui n’ont jamais été Frais scolaire
scolarisés, quelles sont les raisons principales de la non- Pas de matériel scolaire
scolarisation? Travail et responsabilités dans le ménage
Handicap

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(Répondre à cette question que s’il y a des non scolarisés à I.6) Inquiet pour sa sécurité sur le chemin à l’école
Maladie
Distance de l’école
Mariage précoce
Parce que c’est une fille ou un garçon
Autre
II.8 - Quelle est la distance qui sépare l’école de votre lieu
d’habitation ? Distance : /___/___/ KM /___/___/___/ M

III .A– SECURITE ALIMENTAIRE

III.1 - Parcelle

III.1.1 - Au niveau du ménage …

Si Oui, donnez Surface Statut foncier S’agit-il d’une ou des parcelles
le nombre de totale Propriété = 1 individuelles ou communautaires ?
Oui = 1 parcelles (en ha) Don temporaire = 2 Individuelle = 1
Cultivez-vous … ? Non = 2 Location = 3 Communautaire = 2
Riz bas-fond
Riz pluvial
Maïs
Manioc
Arachide
Sésame
Sorgho
Maraîchage

III.1.2 - A quelle distance se trouve la parcelle la plus proche ? ……………………………………… /___/___/ KM ou /___/___/___/ M

III.1.3 - A quelle distance se trouve la parcelle la plus éloigné ? ............................................. /___/___/ KM ou /___/___/___/___/ M

III.1.4 - Dormez-vous au champ?

Oui ………. 1
Non………. 2
Si Oui, pourquoi? :................................................................................................................................................................................................
Si Non, pourquoi ?................................................................................................................................................................................................

III.2 Main d’œuvre

1 - Combien d’adultes dans le ménage partent travailler au /___/___/
champ?
2 - Combien d’enfants dans le ménage partent travailler au /___/___/
champ?
3 - Combien d’ouvriers agricoles avez-vous fait intervenir 3a - Mode de Cash ………………………………………………….. 1
pour la préparation des parcelles ? /___/___/ rémunération  Nature direct …………………………………………. 2
Promesse, part de récolte ………………………….. 3
4 - Allez-vous faire intervenir des ouvriers agricoles pour 4a - Si Oui, Cash ………………………………………………….. 1
l’entretien et les récolte ? /___/ mode de Nature direct …………………………………………. 2
rémunération : Promesse, part de récolte ………………………….. 3
Capacité famille suffisante …………………………. 1
4b - Si Non, pourquoi ? Pas de moyen ……………………………………….. 2
Autre (à préciser) …………………………………… 3

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III.3 - Les Outils

Avez-vous … ? Oui = 1 Nombre Origine (achat autonome=1 ; don particulier=2 ; prêt=3 ; don ONG=4 ;
Non = 2 achat avec CASH ONG=5)
Houe
Hache
Machette
Houe ceylan
Charrue
Semoir
Attelage

III.4 - Les semences

Principale source d’acquisition

Avez-vous … ? Quantité
(Achat = 1 ; Don ONG = 2 ; Don particulier = 3)
Riz
Maïs
Arachide
Manioc
Sésame
Haricot

III.4.2 - Avez-vous manqué de semences cette année ?

Oui ….. 1
Non …. 2 (Aller à III.4.3)
III.4.2a - Si oui, pourquoi ?....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................

III.4.3 - Quelles semences vous ont manqué ?

Riz
Maïs
Arachide
Manioc
Sésame
Haricot

III.5 Appréciation de la campagne

III.5.1 - Comparée aux années dernières, comment cette campagne agricole démarre-t-elle ?
Moins bien …….…. 1
Pareille …………… 2
Mieux …………….. 3
III.5.1a - Pourquoi ?..............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
III.5.2 - Comment comptez-vous utiliser la récolte future ?
Consommation alimentaire
Vente
Dons
Paiement de la location de la parcelle
Remboursement de dettes
Autre (à préciser)

III.6 - Sécurité
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III.6.1 - Y’a-t-il des problèmes de sécurité au champ ?

Oui ………… 1
Non ………... 2 (Aller à III.6.1b)

III.6.1a - Si oui, lesquels ?....................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

III.6.1b - Cela limite-t-il votre travail au champ ?

Oui ………….. 1
Non …………. 2

III.6.1c - Pourquoi ?..............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
III.7 - Stock de nourriture

III.7.1 - Avez-vous un lieu où stocker les récoltes ?:

Oui …………….. 1
Non ……………. 2 ( Aller à III.7.3)

III.7.2 - Si oui, communautaire ou individuel ?

Communautaire …………. 1
Individuel …………………. 2

III.7.3 - Avez-vous toujours des stocks de la récolte précédente ?

Oui ………………… 1
Non ……………….. 2 ( Aller à III.7.4)
III.7.3a - Si oui, quelles spéculations ?
Riz
Maïs
Arachide
Manioc
Sésame
Haricot
III.7.4 - Aujourd’hui, à combien de semaines estimez-vous votre stock générale de nourriture ? ……………………….. /___/___/

III.8 - Avez-vous du cheptel?

Oui …………….. 1
Non ……………. 2 (Aller à III.8.2)
III.8.1 - Si Oui

Volaille (poulet/canard) Vache/Bœuf Mouton, chèvre Porc Autre (préciser)

Nombre
III.8.2 - Si Non, quel type d’élevage souhaiterez-vous pratiquer ?

Poulet/Canard Bœuf/Vache Mouton/Chèvre Porc Autre ………. (à préciser)

Pourquoi ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.B - CONSOMMATION ALIMENTAIRE

III.B.1 Hier, combien de repas avez-vous consommé?

Faire la différence entre adultes et enfants
Ne sait pas
Aucun 1 2 3 Plus de 3
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Adultes
Enfants moins de 5 ans

III.B.2 - SCORE DE DIVERSITE ALIMENTAIRE

III.B.2a - Quels sont les types d’aliments qu’au moins un membre du ménage, a mangé hier (jour précédent l’enquête)?

Mettre dans l’encadré le nombre de fois si un membre du ménage a mangé l’aliment en question. Mettre un « 0 »dans l’encadré si personne
dans le ménage n’a mangé l’aliment en question. (si l’aliment a été consommé 2 fois dans la même journée, cela ne compte que pour 1)
NB: il s’agit bien des aliments consommés dans le ménage, ceux consommés par un membre du ménage hors de la concession ne seront pas
pris en compte.
A. Pain, biscuits, gâteaux secs ou tout aliment fait à partir de mil, sorgho, maïs, riz, blé - Catégorie A /_____/
B. PDT blanches, ignames blanches, manioc ou tout autre aliment fait à partir de racines ou tubercules - Cat. B /_____/
C. Légumes - Catégorie C /_____/
D. Fruits - Catégorie D /_____/
E. Bœuf, mouton, chèvre, lapin, poulet, canard ou autre volaille, foie, reins, cœur ou autre organe de la viande - Cat. E. /_____/
F. Œufs - Catégorie F /_____/
G. Poisson frais ou poisson séché ou crustacés - Catégorie G /_____/
H. Aliments faits à partir de haricots, pois, lentilles, ou noix - Catégorie H /_____/
I. Fromage, yaourt, lait ou autres produits laitiers - Catégorie I
/_____/
J. Aliments faits avec de l’huile, des matières grasses ou du beurre - Catégorie J /_____/
K. Sucre ou miel - Catégorie K. /_____/
L. Autres aliments tels que condiments, café ou thé - Catégorie L /_____/

III.B.3 - SCORE DE CONSOMMATION ALIMENTAIRE

III.B.3a - Identifiez les groupes alimentaires qui ont été consommés par la famille durant les 7 derniers jours (au moins une fois et au moins par un
membre de la famille) Plus d’une réponse peuvent être cochées.

Denrée Origine Fréquence (nb de jours par semaine ou la

(marché=1 ; autoproduction=2 ; don=3 ; nourriture a été consommée)
distribution humanitaire=4 ; autre
(précisez)=5) (1 = un jour sur 7 jours de la semaine
7 = 7 jours sur 7)
Adultes
Céréales
Racines et tubercules
Légumineuses
Légumes
Fruits
Viande, poisson et œufs

Lait et produits laitiers

Sucre
Huile
Condiment (piment, poudre de poissons, sel…)

Autre
Enfants

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Céréales
Racines et tubercules
Légumineuses
Légumes

Fruits
Viande,
Poisson et œufs
Lait et produits laitiers
Sucre
Huile
Condiment (piment, poudre de poissons, sel…)
Autre …………….. (à préciser)

III.B.4 - SITUATION SUR LES MARCHES

III.B.4.1 - Comparé à l’année dernière à la même période, comment trouvez-vous les prix des produits alimentaires sur les marchés ?
Moins cher …………………………. 1
Equivalent ………………………….. 2
Plus cher ………………………….... 3
III.B.4.1a - Selon vous, pourquoi ? :.....................................................................................................................................................................
III.B.4.2 - Comparée à l’année dernière à la même époque, comment est votre situation aujourd’hui?
Moins cher …………………………. 1
Equivalent ………………………….. 2
Plus pire ………….……………….... 3

Pourquoi? :...........................................................................................................................................................................................................

IV. WASH / SANTE

IV.1 - Quelle est votre principale source d’approvisionnement en Puits traditionnel ………………………. 1
eau potable Puits amélioré …………………………. 2
Borne fontaine SODECA …………….. 3
Mare, rivières, ruisseau ………………. 4
Source aménagée ……………………. 5
Source non aménagée ………………. 6
Forage …………………………………. 7
IV.2 - Traitez-vous l’eau avant de la boire ? Rien ……………………………………………………. 1
Oui, en la faisant bouillir …………………..…………. 2
Oui, en la filtrant avec ou sans tissu …….…………. 3
Oui, avec produit pharmaceutique …………………. 4
Aquatabs/PUR ………………………………………… 5
Autre : _____________________ (à préciser) ……. 6
IV.3 - Quelle est la distance entre votre maison et le point d’eau où Distance : …………………………………… /___/___/ KM /___/___/___/ M
le ménage s’approvisionne ?
IV.4 - Quel est le temps mis pour la collecte d’eau (aller simple) ? Temps mis : ………………………………………………… /___/___/___/ MIN
IV.5 - Avez-vous votre propre latrine ? Oui ……………………………………. 1
Non …………………………………… 2 (Aller à IV.9)
IV.6 - Si Oui comment estimez-vous l’état de votre latrine ? Très bon état ……… 1
Bon état ……….…… 2
Abimé …………...…. 3
Pas utilisable ……… 4
IV.7 - Partagez-vous cette latrine avec d’autres ménages ? Oui ……………………………………. 1
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Non …………………………………… 2
IV.8 - Si Oui, combien de ménages ? /___/___/
IV.9 - Si Non, où allez-vous pour les toilettes ? Latrines publiques …………………………………. 1
Chez les voisins ……………………………………. 2
Dans la nature ……………………………………… 3
Autre : ___________________ (à préciser) ……. 4
IV.10 - A quels moments les personnes de votre ménage se lavent Avant de manger
généralement les mains ? Après avoir été aux WC
Quand elles sont sales
Après le travail
Après avoir lavé/changé un bébé
Avant de faire la cuisine
Avant d’allaiter un bébé
Autre
IV.11 - Avec quoi lavez-vous souvent les mains ? Eau simple …………………….. 1
Eau + savon …………………… 2
Eau + Cendres …..................... 3
IV.12 - Combien de savon (toilette) avez-vous actuellement dans
votre maison ? /___/___/

IV.13 - Y a-t-il une structure de santé dans votre village ou Oui ……………………………………. 1
quartier ? Non …………………………………… 2 (Aller à IV.15)

IV.14 - Si Oui, à quelle distance de votre maison se trouve la

structure de santé la plus proche ? Distance : …………………………………… /___/___/ KM /___/___/___/ M

IV.15 - Si Non, où allez-vous pour des soins ?

Lieu …………../__________________________/
IV.16 - Et à quelle distance ? Distance /___/___/ KM

II. Education

V - Protection
V.1 - Le chef de ménage ou membre du ménage-a-t-il subit une Oui ……………………………………. 1
quelconque violence ? Non …………………………………… 2 ( Aller à V.3)
V.2 - Si Oui, lesquelles ?  Viol
 Arrestation arbitraire
 Extorsion
 Enlèvement
 Menace
 Perquisition arbitraire
 Autre_______________________

V.3 - Quelles sont les menaces auxquelles les personnes de votre  Abus psychologique
village font face ?  Enrôlement forcé dans les groupes armés
 Pillage/vol
 Perquisition arbitraire
 Braquage/raquette
 Destruction méchante des biens

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 Enlèvement
 Intimidation par des groupes armés
 Travaux forcés
 Présence d’arme légère
 Présence/proximité de groupe armé
 Autre : _____________________ (à préciser)
V.4 - Quels sont les abus auxquels font faces les femmes et les filles  Viol
de votre village ?  Violence sexuel ou sexiste
 Mutilation génitale féminine
 Exploitation sexuelle/prostitution
 Mariage précoce
 Violence domestique
 Mariage forcé
 Discrimination (Non accès au travail, éducation,…)
 Restriction des mouvements
 Autre_______________________ (à préciser)
V.5 - Existe-t-il des conflits intercommunautaires dans votre village ? Oui ……………………………………. 1
Non …………………………………… 2 ( Aller à V.8)
V.6 - Si Oui, lesquels ?  Conflit entre autorité et population
 Conflit de leadership
 Conflit foncier
 Conflit inter-religieux
 Méfiance/absence de communication entre les communautés
 Conflit lattant ou existant avant la crise
 Conflit lié à l’héritage /partage des biens familiaux
 Autre : _____________________ (à préciser)
V.7 - Qui sont les acteurs/protagonistes ?  Groupes armé non conventionnels
 Force de sécurité conventionnelle (nationale et/ou internationale)
 Population civile non armée
 Autre _________________________ (à préciser)
V.8 - Quels sont les mécanismes locaux de gestion/résolution de  A l’amiable sans l’implication des chefs
conflits dans le village ?  A l’amiable avec participation des chefs
 Au travers un comité des sages gratuit
 Au travers un comité des sages à payer
 Par un tribunal traditionnel
 Par des groupes armés du village
 Je ne sais pas
 Autre______________________ (à préciser)
V.9 - Quels sont les abus dont sont victimes les enfants dans votre  Cas d’enfant séparés / non accompagnés / abandonnés
localité ?  Violence physique/châtiment corporel
 Violence psychologique (Injure, Humiliation / moquerie)
 Violence sexuelle
 Exploitation sexuelle
 Recrutement / enrôlement dans le groupe armé
 Mariage précoce
 Grossesse non désirée
 Travail forcé et exploitation économique
 Déscolarisation / non scolarisation
 Autre  _____________________ (à spécifier)

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