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65 Revue de presse des Annales 64–69

précisé si le taux de patients ayant un pancréas souple Conclusions des auteurs : Si la cure laparoscopique
(principal facteur de risque de fistule) était identique dans élective des hernies hiatales par roulement est habituellement
les groupes APG et APJ, et ne donnent pas d’élément recommandée, elle bénéficie à moins d’un 5e des malades. La
permettant de savoir si un biais historique (APG choisie surveillance est une alternative raisonnable pour la prise en
préférentiellement au cours des dernières années de charge des patients ayant une hernie hiatale par roulement,
l’étude) pouvait expliquer en partie leurs résultats. Le seul asymptomatique ou paucisymptomatique. Si une interven-
essai randomisé comparant les deux types d’anastomose tion en urgence est nécessaire, le risque de l’intervention
n’avait pas montré de différence. n’est pas aussi important qu’il est classiquement admis.
Commentaires de la rédaction :Ce travail, dont la
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits méthodologie repose sur un modèle mathématique théori-
réservés.
PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 0 1 8 - 4 que (Markov), a le mérite d’être le premier à nuancer avec
quelques chiffres une attitude thérapeutique jusqu’à présent
assez manichéenne qui consistait à opérer toutes les hernies
Paraesophageal hernias: operation or observation? hiatales par roulement. En fait, les résultats de la chirurgie
élective (par laparoscopie) et en urgence (faite encore
Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. souvent par laparotomie) sont mieux connus et de plus en
Ann Surg 2002;236:492–500. plus satisfaisants. La lecture de ce travail ne permet
cependant pas au lecteur de se faire une idée très claire de
l’histoire naturelle des hernies hiatales par roulement et la
Introduction : La prise en charge des hernies hiatales par littérature reste à ce jour peu abondante sur ce sujet.
roulement est controversée. La plupart des chirurgiens pen-
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits
sent que les hernies par roulement doivent être opérées élec- réservés.
tivement dès leur diagnostic fait, quels que soient leurs symp- PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 0 1 9 - 6
tômes, afin de prévenir la survenue de complications et
d’éviter une intervention en urgence. Le but de ce travail a été
de vérifier si l’hypothèse selon laquelle toute hernie hiatale
Occlusion of the pancreatic duct versus
par roulement, asymptomatique ou paucisymptomatique, de-
pancreaticojejunostomy: a prospective randomized
vant être opérée électivement par laparoscopie, était fondée.
trial
Méthodes : Un modèle analytique de décision de M.
Monte Carlo a été développé pour apprécier l’évolution Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, Hop WC, Zerbi A,
d’une hypothétique cohorte de patients ayant une hernie Balzano G, Jeekel H.
hiatale par roulement, asymptomatique ou paucisymptoma- Ann Surg 2002;236:422–8
tique et apprécier l’évolution clinique possible après deux
stratégies thérapeutiques : la chirurgie élective par laparosco-
pie ou la surveillance. Les variables d’entrée concernant
l’évolution après chirurgie élective laparoscopique ont été Introduction : Les complications postopératoires après
déterminées par une analyse couplée de 20 séries publiées ; Duodénopancréatectomie Céphalique (DPC) sont majoritai-
celles concernant la surveillance et la chirurgie d’urgence ont rement dues à une fistule de l’anastomose pancréaticodiges-
été tirées d’un registre national nord-américain (HCUP-NIS) tive. L’oblitération du canal pancréatique sans anastomose
de l’année 1997 et de la littérature publiée entre 1964 et 2000. pancréaticodigestive pourrait prévenir ces complications. Le
Les évolutions après les 2 stratégies ont été exprimées en but de ce travail a été de comparer par un essai randomisé la
années de survie ajustées pour la qualité de vie (QALYs). morbidité postopératoire et la fonction pancréatique à dis-
Résultats : L’analyse du registre national HCUP-NIS a tance après DPC avec Anastomose Pancréaticojéjunale
montré que les séries publiées surestimaient la mortalité (APJ) ou oblitération du canal pancréatique sans APJ.
opératoire (17 % versus 5,4 %). La mortalité de la chirurgie Méthodes : Une étude prospective randomisée a été
élective était de 1,4 %. En cas de stratégie attentiste, la conduite chez 169 patients non sélectionnés et suspects
probabilité annuelle de développer des symptômes aigus d’avoir un cancer pancréatique ou périampullaire. Chez
nécessitant une intervention en urgence était de 1,1 %. Pour 86 patients, le canal pancréatique a été oblitéré sans anasto-
des malades âgés de 65 ans ou plus, la chirurgie laparoscopi- mose pancréaticodigestive et chez les 83 autres patients, il a
que élective entraînait une réduction de 0,13 année de survie été réalisé une APJ. Le critère principal était représenté par
ajustée pour la qualité de vie par rapport à la surveillance. Le les complications postopératoires. Toutes les données
modèle prédisait que la stratégie optimale était la sur- concernant les caractéristiques des patients, la morbidité et la
veillance chez 83 % des patients et la chirurgie élective mortalité postopératoires et les fonctions endocrine et exo-
laparoscopique chez 17 % d’entre eux. Le modèle était uni- crine ont été analysées. Trois et 12 mois après l’intervention,
quement sensible aux variations de mortalité de la chirurgie la perte de poids, les caractéristiques des selles et l’utilisation
élective et de la chirurgie en urgence. d’antidiabétiques et d’enzymes pancréatiques étaient notées.