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bactériologie-hygiène | pratique

Dépistage des BMR et des BHRe


Faire le point sur les différentes stratégies et techniques de dépistage des bactéries
multirésistantes aux antibiotiques (BMR)/bactéries hautement résistantes
émergentes (BHRe) hors contexte épidémique, leurs performances et coûts
respectifs et évaluer l’impact de ces dépistages sur la prise en charge des
patients, tel était l’enjeu de cette communication lors des 2es Journées
francophones de biologie médicale.

Il convient de bien distinguer la notion de portage/ à plus de trois familles d’antibiotiques :


colonisation de celle d’une infection. Dans le SARM et entérobactéries productrices de

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premier cas, la bactérie est dans son réservoir, BLSE (EBLSE) sont les BMR « prioritaires » ;

SP
le patient est asymptomatique et les stratégies en contexte particulier peuvent être pris en
de décolonisation sont peu efficaces. A contrario, considération les Acinetobacter baumanii et
l’infection est une maladie (la bactérie est hors de Pseudomonas aeruginosa multirésistants. Il
son réservoir) ; le patient a des symptômes et le est à noter une augmentation importante du
traitement est efficace. La recherche d’un portage portage de BMR « en ville » (environ 10 % des l’étranger, dépister les patients à risque d’infec-
se fait donc en amont d’une infection. enfants sont porteurs de E. coli BLSE). tion (avant une chirurgie, pour mettre en place
Tous les infectés ont d’abord été porteurs… • Les bactéries hautement résistantes et émer- une antibioprophylaxie), mais le tri des patients
mais tous les porteurs ne seront pas infectés. gentes (BHRe) : BMR dont le réservoir est est difficile à mettre en place.
digestif, la résistance, transmissible et ayant
Dépistage : définition un pouvoir épidémiogène : entérobactéries Organisation du dépistage
Il consiste à rechercher si un patient asympto- productrices de carbapénémases (EPC) et enté- Quelle bactérie ?
matique est porteur spécifiquement d’un type de rocoques résistants à la vancomycine (ERV) : Le SARM
bactérie. Il s’agit d’une recherche sélective (donc E. faecium (E. faecalis n’est pas un ERV car il Il doit être dépisté en service de réanimation, chez
sur milieu sélectif en bactériologie), sur demande n’a pas de pouvoir épidémiogène). les patients à haut risque d’infection : les dialy-
spécifique, avec un prélèvement correspondant au sés chroniques, les porteurs de cathéters cen-
réservoir : pour E. coli, prélèvement dans le tube Faut-il isoler les patients porteurs traux de longue durée, les greffés hépatiques ; ce
digestif, pour S. aureus, au niveau du nez. de E. coli BLSE ? dépistage n’est pas recommandé dans les autres
Les recommandations françaises [2] ne dis- services.
Faut-il dépister ? tinguent pas les mesures de dépistage et d’iso-
Des recommandations nationales ont été émises lement d’E. coli de celles des bactéries du groupe Les BLSE ?
en avril 2009 [1]. Elles précisent que « le dépistage Klebsielle, Enterobacter, Serratia (KES), alors que Non, en dehors des situations épidémiques ou
des BMR est utile à la mise en œuvre des précau- les recommandations européennes [3] soulignent endémo-épidémiques. Et si une stratégie de
tions complémentaires de type contact », et, plus que les E. coli BLSE sont beaucoup moins graves dépistage est envisagée à l’admission, elle doit
spécifiquement, qu’« il est fortement recommandé en termes de risque épidémique (à l’origine de tenir compte des facteurs de risque : antécédents
de privilégier le dépistage des agents infectieux trois fois moins de transmissions croisées) compa- de traitement par bêta-lactamines ou fluoroqui-
à haut potentiel de transmission croisée, dont rés aux autres entérobactéries BLSE et préconisent nolones, antécédents d’hospitalisation, contexte
les BMR pour lesquelles la transmission croisée d’isoler les patients porteurs d’EBLSE sauf E. coli. nosocomial, âge élevé, sexe féminin, existence
joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le Il n’est donc pas impératif d’isoler les patients de comorbidités, diabète, infections urinaires
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline porteurs de E. coli BLSE (ni de réaliser les antibio- récidivantes, sondage urinaire, chirurgie gyné-
(SARM) ». grammes en cas de dépistage de cette bactérie), cologique [2].
À l’avenir, il ne suffira probablement plus de rendre mais ceci reste discuté. Ainsi, il convient de dépister à l’admission en réa-
sur nos comptes rendus « présence d’entérobac- nimation une espèce ou une souche épidémique,
téries sécrétrices de bêta-lactamase à spectre Qui dépister (hors épidémie) ? en situation d’épidémie : les bactéries du groupe
étendu (BLSE) ou de SARM », mais il convien- • Tous les patients ? Les Américains ont imposé KES certainement pour un isolement strict des
dra de préciser leur potentiel épidémiogène : le dépistage universel pour les SARM et les patients, et pour E. coli, simplement appliquer les
« précautions standard suffisantes ou isolement ERV, mais ceci ne fait pas consensus. Dépis- précautions standard. En dehors de la réanima-
strict impératif ». ter tous les patients admis en réanimation ? tion, le dépistage n’est pas nécessaire.
Oui, probablement.
Dépister quoi ? • Ou bien faire du dépistage ciblé sur une sous- Les BHRe ?
• Les bactéries multirésistantes (BMR) : leur population ? Par exemple, dépister les BHRe Oui, il faut dépister tous les patients hospitalisés
définition est cumulative, elles sont résistantes chez les malades ayant été hospitalisés à suspects d’être porteurs :

OptionBio | avril 2019 | n° 595-596 25


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• patients ayant eu dans les 12 derniers mois, Les prélèvements cliniques peuvent-ils être utili- Intérêt de connaître
une hospitalisation de plus de 24 h, quel que sés en alternative aux prélèvements spécifiques ? le statut d’un porteur
soit le secteur (y compris les patients dialysés) Oui, à la condition d’utiliser des milieux sélectifs Au niveau collectif, l’objectif du dépistage
à l’étranger ; et un fort inoculum. est d’interrompre la transmission croisée
• patients transférés d’un établissement sanitaire en appliquant des mesures spécifiques (iso-
français et ayant été en contact avec un patient Comment dépister ? Techniques utilisées lement du patient, personnel dédié) en plus
porteur de BHRe ; Approche phénotypique des précautions standard (hygiène des mains,
• patients ré-hospitalisés ou admis dans une Pour le dépistage des SARM, différentes tech- hygiène respiratoire, gestion des excrétats…).
structure type EHPAD et ayant été antérieure- niques sont disponibles dont l’utilisation de Toutefois, il n’y a pas de personnel disponible
ment connus porteurs de BHRe ; milieux spécifiques ou celle d’un disque de aujourd’hui ; les seules mesures appliquées
• patients ré-hospitalisés ou admis dans une céfoxitine avec une lecture en 18 à 24 h. sont donc des précautions complémentaires
structure type EHPAD et ayant été au contact Pour les EBSLE, utiliser un milieu contenant du « contact » (identification et signalisation du
d’un cas porteur d’une BHRe. cefpodoxime, lu en 18 à 24 h (voire 48 h). portage, équipements de protection indivi-
Au-delà d’une hospitalisation, le séjour à l’étran- Le dépistage des ERV est plus difficile car il duelle, matériel dédié…), voire de placer le
ger est un facteur de risque : une durée de plus de existe de vraies différences de sensibilité/spé- patient en chambre seule lorsque cela est pos-
30 jours dans l’année précédente a été proposée cificité des milieux, à choisir en fonction de ses sible, mais l’intérêt de l’isolement du malade
comme critère de dépistage mais cette durée propres critères : milieux très sensibles néces- reste discuté, car il ne serait pas plus efficace
n’est pas consensuelle. sitant de confirmer de nombreuses cultures ou qu’un haut niveau d’hygiène des mains et une
En résumé, il est recommandé de dépister les très spécifiques avec un risque de faux négatifs. décontamination cutanée à la chlorhexidine…
rapatriés sanitaires, les patients ayant été hos- Pour les EPC, utiliser des boîtes « bi-plate », la ce qui remettrait en cause l’intérêt du dépis-
pitalisés à l’étranger plus de 24 h et ceux ayant moitié contenant de l’imipénème, l’autre moitié tage sur la transmission croisée.
séjourné à l’étranger plus de 30 jours dans l’année de la témocilline, permettant de dépister les En revanche, au niveau individuel, le dépis-
précédente. deux principales carbapénémases : NDM et tage des BMR/BHRe paraît utile pour adapter
OXA-48. l’antibioprophylaxie avant une chirurgie ; mais
Quand dépister ? Une fois les bactéries obtenues en culture, un tous les porteurs ne font pas des infections et
À l’admission dans le service ; le dépistage peut test de confirmation doit être réalisé. ils ne sont pas tous détectés (environ 25 % de
également se faire en cours d’hospitalisation, seu- faux négatifs du dépistage).
lement si un dépistage a été effectué à l’admis- Approche génotypique Les alternatives au dépistage sont de mieux
sion (hors situation épidémique). Elle présente l’avantage d’être rapide, automati- identifier, de manière présomptive, les facteurs
sable et ne nécessite pas d’expertise particulière. de risque de portage et d’appliquer à tout le
Comment dépister ? Toutefois, elle coûte cher, ne permet de détecter monde des mesures strictes d’hygiène, notam-
Type et nombre de prélèvements que ce que l’on cherche (épidémiologie variable ment d’hygiène des mains.
Pour le SARM, il convient de prélever un écouvillon selon les pays) et pose un problème de sensibi- L’avenir réside sans doute dans un dépistage
nasal ± au niveau d’une plaie chronique. lité ; il existe en effet des discordances culture plus ciblé et une meilleure identification des
Pour la recherche d’EBLSE/EPC/ERV, privilégier +/PCR- ou l’inverse, la sensibilité de détection souches épidémiogènes. |
un prélèvement de selles (plus approprié qu’un en culture étant de 100 CFU/mL de selles et, en Liens d’intérêts : l’auteure déclare ne pas avoir de liens
écouvillonnage rectal ou péri-anal). En cas d’anté- PCR, de 10 à 1 000 CFU/mL. Toutefois, en cas d’intérêts.
cédent d’infection urinaire, prélever de nouveau le de faux négatif de l’une ou l’autre des tech- CAROLE ÉMILE
site anciennement concerné en plus du réservoir, niques, le pouvoir disséminateur de la souche biologiste, rédactrice scientifique
Caroleemile@eurofins.com
pour recherche spécifique (et non pour ECBU). est faible.
Pour les A. baumanii résistants à l’imipénème Il existe aussi un problème de spécificité, par
et les P. aeruginosa multirésistants, prélever au exemple pour la détection des VRE pour les-
source
niveau digestif (écouvillonnage rectal) et au niveau quels, soit les amorces manquent de spéci- D’après la communication de Jean-Winoc Decousser (CHU H.
d’un autre site : pharyngé (gorge) ou respiratoire ficité, soit la détection peut être faussée par Mondor, Créteil) lors des 2es JFBM, Paris 17 octobre 2018.
(nez). Les milieux de transports à utiliser sont de la présence de nombreux gènes Van B chez références
type E swab® ou Fecal swab®. d’autres bactéries que les entérocoques, dans [1] SFHH, COLBVH. Recommandations nationales (consensus
formalisé d’experts). Prévention de la transmission croisée :
Hors contexte épidémique, il est inutile de répé- les selles. Donc une PCR négative a une bonne précautions complémentaires contact. Avril 2009.
ter les prélèvements ; vérifier tout de même que valeur prédictive négative ; mais une PCR posi- [2] Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Recommanda-
tions relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir
le prélèvement a été bien fait, c’est-à-dire que tive n’a une VPP que de 2 % pour les ERV et cela l’émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur
l’écouvillon est suffisamment chargé. Toutefois, il est vrai également pour les EPC. De plus, des dissémination. Février 2010.
[3] Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, et al. European
convient de reprélever à J2 et à J7 les patients qui variants peuvent apparaître ; ils ne seront pas Society of Clinical Microbiology (ESCMID) guidelines for the
vont être traités par antibiotiques : des résultats détectés par la PCR. De fait, l’approche génoty- management of the infection control measures to reduce
transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria
négatifs à J7 confirment que le dépistage initial pique ne sera jamais exhaustive sur le dépistage in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20
était bien négatif. des BHRe. Suppl 1:1-55.

26 OptionBio | avril 2019 | n° 595-596