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Revue de littérature

Mémoire DU implantologie Rennes

Sinus maxillaire et implantologie :


Quelle décision thérapeutique adopter ?

Résumé – Le sinus maxillaire se situe au centre de l’étage moyen de la face. En raison


de sa proximité avec la cavité orale, il doit être analysé avant toute chirurgie dans
cette zone. En implantologie orale, il est fréquemment associé à une chirurgie
d’augmentation du volume osseux au niveau de son plancher, En effet, dans ces
zones, les apex des molaires maxillaires sont naturellement proches du sinus. Après
leurs avulsions et la cicatrisation osseuse, le volume osseux résiduel sous-sinusien est
souvent insuffisant, en hauteur, pour des implants considérés aujourd’hui comme
``standards’’. Le recours à une chirurgie de comblement du bas fond sinusien, ou sinus
lift, est donc très fréquent. Cependant, le sinus maxillaire peut présenter des conditions
physiologiques ou pathologiques qu’il est impératif de prendre en compte pour poser
ou non l’indication de ce type de chirurgie. L’objectif de cet article est donc d’établir
un arbre décisionnel de la conduite à tenir selon des données cliniques et
radiologiques recueillies, dans le cadre d’une analyse sinusienne pré-implantaire.

Key words: maxillary sinus pathology, dental implant, sinus floor augmentation,
anatomy, diagnosis

Mots clés: pathologie du sinus maxillaire, implant dentaire, sinus lift, anatomie,
diagnostique

HUGUES SOUBIE DUIO 2ème année

1
I/ Anatomie
La mise en place d’implants au niveau des zones postérieures du maxillaire peut être
une intervention chirurgicale difficile. La hauteur osseuse verticale sous sinusienne est
parfois réduite à cause de l’expansion post-extractionnelle du sinus. Avoir une
connaissance précise de l’anatomie du sinus est un prérequis indispensable afin de
comprendre l’importance des tracés d’incisions. L’opérateur doit également prendre
en considération les structures voisines et appréhender les variations anatomiques
possibles. L’imagerie diagnostique tridimensionnelle est une composante essentielle
dans la planification thérapeutique d’une réhabilitation de ce type. La
tomographie volumique à faisceau conique de la face ou CBCT est actuellement
l’outil impératif pour analyser l’ensemble des cavités aériennes sinusiennes. Il nous
apporte des données précises sur la hauteur osseuse résiduelle. Il permet également
d’analyser l’épaisseur de la membrane sinusienne, la position de l’artère alvéolo-
antrale dans la paroi antéro-latérale du sinus, la présence d’une éventuelle
pathologie sinusienne, et la présence de septas osseux. [1]

Les sinus maxillaire sont des cavités aériennes creusées dans le corps du maxillaire. Au
nombre de 2, ils sont situés :
-de part et d’autre des fosses nasales.
-latéralement, au-dessus des zones prémolo-molaires,
-en dessous des cavités orbitaires.

Le volume moyen des sinus maxillaires est de 12-15 cm3 sans différence marquée entre
le sinus droit (13,173+/- 4,187 cm3) et le sinus gauche (13,194 +/- 4,626 cm3). [2,3] De
plus, il existe également une différence (non significative) du volume moyen sinusien
chez les hommes (14,311+/-5,077 cm3) plus important que chez les femmes (12,526+/-
3,628 cm3). [3]

Les dimensions du sinus maxillaire sont en moyenne de 36 à 45 mm en hauteur et de


23 à 25 mm en largeur. La longueur antéro-postérieure est de 38 à 45 mm. [4]

Il comporte 6 parois lui donnant une forme pyramidale quadrangulaire à base


médiale et à sommet latéral :
- La paroi supérieure ou orbitaire (fine) correspondant au plancher de l’orbite
- La paroi postéro-latérale (épaisse) correspondant aux fosses infra-temporale et
ptérygo-palatine.
- La paroi antéro-latérale ou jugale (mince) au niveau de la fosse canine.
- La paroi inférieure ou récessus alvéolaire (épaisseur variable en fonction de la
pneumatisation du sinus) correspondant aux apex des molaires et des
deuxièmes prémolaires maxillaires.
- La paroi médiale représentant la paroi latérale de la fosse nasale et qui abrite
l’ostium primaire. Cet ostium constitue la voie principale de drainage des
sécrétions sinusiennes et permet donc sa ventilation. Cette ventilation efficace
est nécessaire pour maintenir un sinus sain.
- La paroi antérieure

2
Fig 1 : Les 6 parois du sinus maxillaire en coupe axiale [5]

Fig 2 : Position de l’ostium du sinus maxillaire en coupe frontale [6]

La perméabilité de l’ostium du méat est essentielle à la physiologie sinusienne. Celle-


ci a en effet des répercussions sur :
- le drainage muco-ciliaire ;
- l’état de la muqueuse ;
- la composition chimique gazeuse intra-sinusienne. Le sinus maxillaire ne s’ouvre
pas directement dans les fosses nasales.

Le sinus maxillaire est tapissé par une membrane muco-périostée. Sa structure est
divisée en un périoste sur le versant osseux et un tissu conjonctif recouvert lui-même
par un épithélium cylindrique pseudo-stratifié cilié. Cet épithélium est de type
respiratoire. [6] Le drainage actif des sécrétions sinusiennes se fait par pression
négative, et non par gravité, en direction de l’ostium. Elles se déversent ensuite dans
l’infundibulum, rejoignent le hiatus semi-lunaire, puis atterrissent dans le nez au niveau
3
du méat moyen entre les cornets moyens et inférieurs. Cet ostium mesure en moyenne
de 2,4 mm de diamètre. [7] Il représente d’ailleurs la voie d’abord du sinus maxillaire,
en particulier le site de la méatotomie moyenne.

L’association de l’ensemble de ces éléments constitue le complexe ostio-méatal.

Fig 3 : Coupe coronale d’un scanner du massif facial localisant le hiatus semi lunaire,
l’infundibulum et l’ostium du sinus maxillaire. [8]

II/ Physiologie et variations


Il est essentiel de comprendre le système de drainage des sinus de la face. L’obejctif
est d’appréhender une pathologie inflammatoire et rétentionnelle pour une
interprétation correcte des examens. Les sinus antérieurs (maxillaires, frontaux et
ethmoïdes antérieurs) se drainent dans le méat moyen. L’atteinte du complexe
sinusien antérieur recouvre 90% des sinusites.

Il en résulte qu’un sinus sain est vide, bien aéré et radio-clair à l’examen
complémentaire radiographique. Il existe cependant de grandes variabilités de sinus
parmi les individus. Il apparait important de connaître ses différentes variations
physiologiques pour détecter des éléments potentiellement pathologiques à travers
des examens. Le croisement des informations recueillies par l’interrogatoire, l’examen
clinique et l’imagerie permet d’évaluer le rôle que peut potentiellement jouer l’une
de ces variantes anatomiques dans la survenue d’une pathologie nasosinusenne.

Il existe 3 types de variantes anatomiques :


1) Les variantes à risque chirurgical
2) Les variantes favorisant la survenue de sinusite
3) Les variantes ayant leur propre symptomatologie

4
Parmi ces variantes, nous pouvons noter :

- L’épaisseur de la membrane sinusienne qui varie significativement d’un patient


à un autre de 0,16 à 34,61 mm au CBCT. [9] Rapani et coll, dans une étude
rétrospective de 200 patients en 2018, ont établi une classification en 4 types
selon l’épaisseur de la membrane mesurée au cône-beam. Il en ressort une
répartition relativement homogène sans type majoritairement représenté (type
1 (non détectable) : 26%, type 2 (0-2mm) : 18%, type 3 (3-4 mm) : 26%, type 4
(>4 mm) : 23%). [10]. L’épaisseur de cette membrane est affectée par de
nombreux facteurs locaux et généraux (sexe, biotype gingival, présences de
lésions apicales au niveau prémolo-molaire, extractions, tabac, allergie,
parodontite..) [11,12,13,14]. La limite d’épaisseur de la membrane entre le
physiologique et le pathologique est très difficile à estimer. Cagici et coll ont
fixé à 2 mm cette limite. [15] Au-delà de 5 mm, un épaississement est associé à
un risque majoré d’obstruction de l’ostium (particulièrement avec la réalisation
d’un sinus lift. [16]

Fig 4 : Ensemble des morphologies de chaque membrane sinusienne physiologique évaluée


et classée selon les critères modifiés de Soikkoinen et Ainamo [27,28]. De gauche à droite :
membrane saine sans épaississement, épaississement plat sans limite nette, épaississement
arrondie avec limite nette, aspect de mucocèle avec opacification complète du sinus,
association d’un épaississement plat et arrondie.

- La présence de septas antraux ou également appelés Septas de Underwood


(décrits pour la première fois en 1910) sont présents chez 42,1% des patients.[17]
La majorité des septas sont situés dans la région de la deuxième prémolaire et
de la première molaire maxillaire.[18]
- Des déviations de la cloison nasale
- La pneumatisation de la tête du cornet moyen (le plus souvent), surnommée
concha bullosa. [20] De plus, il y a une forte association entre la présence d’une
concha bullosa et une déviation de la cloison nasale du côté controlatéral.
[19]
- La cellule de Haller (appelée ‘’cellules ethmoïdo-maxillaires’’). Il s’agit une
cellule ethmoïdale inconstante se formant le long de la paroi interne de l’orbite
et qui adhère au toit du sinus maxillaire. Elle occupe la partie latérale de
l’infundibulum. Ceux sont des cellules fréquentes (retrouvées dans 7 à 45% des
cas suivant les séries). [20] Elles ont pour conséquence un rétrécissement de la
filière maxillo-infundibulaire.
- L’hypoplasie du sinus maxillaire qui apparait dans 1,73 à 10,4 des cas. [21]

5
- Les variations vasculaires : La vascularisation du sinus est entièrement
dépendante des branches de l’artère maxillaire. Celle de la paroi latérale
dépend de deux boucles anastomotiques entre l’artère infra-orbitaire et
l’artère alvéolaire postérieure et supérieure. Cette dernière entre dans l’os
maxillaire par un petit foramen, visible au scanner des sinus maxillaires, au
niveau de leur paroi postéro-latérale. Elle donne après son entrée dans l’os
maxillaire des rameaux destinés aux dents maxillaires postérieures et une artère,
appelée alvéolo-antrale (AAA), cheminant dans la paroi latérale osseuse du
sinus maxillaire d’arrière en avant, puis entre la paroi osseuse antéro-latérale et
la muqueuse sinusienne. Cette position de l’artère dans la paroi antéro-latérale
est inconstante ainsi que son diamètre. Sa détection au CBCT est en moyenne
de 52,9 à 64,5% suivant les études. [22,23,24,25] Son trajet est essentiellement
osseux dans 64,3% des cas, intra-sinusien dans 29,1% des cas et en zones
superficielles dans 6,6% des cas. Cette artère mesure 1,18 +/- 0,45 mm de
diamètre mais son diamètre est inférieur à 1 mm dans 62,2% des cas. [26] Le
bord inferieur de l’AAA est situé à plus de 15 mm de la crête alvéolaire dans 69
% des cas (moyenne de 19 mm) [24,26]

Fig 5 : Variations trajet, diamètre et hauteur de l’artère alvéolo antrale. De gauche à droite :
Trajet osseux, diamètre infèrieur à 1 mm, position basse/trajet mixte, diamètre supérieur à 1
mm, position haute/trajet intra-sinusien, non visible

III/ Stratégies chirurgicales et pathologies


Avant d’engager tout traitement de réhabilitation implantaire dans les secteurs
postérieurs maxillaires, il faut procéder à une analyse précise de l’absence de
pathologie. Pour ce faire, il faut recueillir et prendre en compte les données issues de
l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires.

La première étape repose donc sur un interrogatoire précis du patient pour


rechercher et détecter les patients à risques ou ayant déjà développé des
pathologies nasosinusiennes. [29]
6
Dans la littérature, nous pouvons retrouver que la prévalence des différentes
pathologies sinusiennes est la suivante :
- Sinusite aïgue : 0,5% [43]
- Sinusite chronique : 5-12% [44]
- Aspergillose naso-sinusienne : 0,16% [45]
- Rhinite allergique : 10-30% [46]
- Polypose naso-sinusienne : 2 – 4% [47]
- Tumeur bénigne des fosses nasales et des sinus : 1,3% [48]
- Communication bucco-sinusienne : 5,1% des cas d’extractions de 3ème
molaires maxillaires [49]

Les éléments de l’interrogatoire doivent inclure :


- Une obstruction nasale
- Des antécédents de chirurgie ou de traumatisme nasal,
- Des pathologies sinusiennes récurrentes ou chroniques,
- Des troubles systémiques non traités ou instables,
- Des éléments locaux pouvant interférer directement avec la santé sinusienne
(parodontites, infections dentaires, antécédents d’irradiations du maxillaires)
[12,13,14],
- La présence de rhinorrées, phénomène de jetage, douleurs faciales .. ?,
- Une exposition liée à l’activité professionnelle ou l’activité sportive ?,
- L’apparence ou des symptômes de respirateur buccal ? Apnée du sommeil ?,
- La recherche de l’éventuelle association syndromique obstruction nasale
unilatérale, cacosmie, rhinorrhée mucopurulente et pesanteur maxillaire
pouvant évoquer une pathologie sinusienne et nécessitant un examen bucco-
dentaire. [30]

A l’examen clinique, nous recherchons :


- A la palpation exobuccale en regard des sinus et endo-buccale dans le fond
du vestibule des dents postérieures maxillaires, une douleur pouvant être le
signe d’une pathologie sinusienne,
- A la percussion sur les dents maxillaires postérieures, une douleur pouvant
renseigner le praticien sur une sinusite aigüe ou chronique,
- Le mouchage nasal doit produire un mucus clair et fluide. La présence d’un
mucus épais jaune-verdâtre est pathognomonique d’un processus infectieux.

Pour confirmer les éléments cliniques et de l’interrogatoire pouvant faire suspecter une
pathologie sinusienne, l’imagerie complémentaire s’impose. Il faut cependant utiliser
l’examen d’imagerie produisant la dose d’irradiation la plus faible pour le patient
selon les nouvelles recommandations de 2020. [29]

L’orthopantomogramme permet une évaluation globale de l’état bucco-dentaire du


patient. Il permet d’apprécier la radio-clarté des sinus maxillaires, estimer leurs
volumes, la hauteur d’os sous-sinusienne résiduelle. Mais sa définition peut perturber
un éventuel épaississement de la membrane sinusienne (uni ou bilatéraux) et
l’architecture même des sinus (septas). Il reste cependant insuffisant. L’examen
tridimensionnel est aujourd’hui l’examen de référence systématique avant toute
chirurgie sinusienne. [31,32,33]. Le CBCT est une technique de tomodensitométrie
moins irradiante que le scanner conventionnel. [34] Il est important aujourd’hui de

7
réaliser un CBCT grand champ englobant totalité des cavités nasosinusiennes totalité
dans un bilan pré-implantaire. [29]

L’analyse des clichés radiologiques peut conduire, chez des patients


asymptomatiques, à des découvertes fortuites d’épaississements muqueux, des
polypes muqueux, de pseudokystes rétentionnels, d’opacités sinusiennes uni ou
bilatérales, d’une accumulation d’air ou de liquide. Pour Hsiao et coll, sur 680 clichés
analysés, 37,21% révélaient la présence d’une possible pathologie sinusienne ou
d’une anormalité. [34] L’épaississement muqueux est l’anormalité la plus
fréquemment retrouvée (68,3%) devant les kystes rétentionnels (15,8%) et
l’opacification (localisée, partielle ou totale) du sinus (9,2%). [36] Chez 37% des
patients, ils en concluent à la nécessité d’une consultation chez un ORL avant
d’envisager une chirurgie sinusienne pré-implantaire. Allarredy et coll ont trouvé 55,1%
de clichés CBCT présentant une inflammation muqueuse, une sinusite ou des
pseudokystes rétentionnels. [34,36] Ces chiffres sont confirmés par Ritter et coll, qui eux,
ont trouvé 56,3% d’anormalités asymptomatiques à l’analyse des CBCT. [37]

Devant un tableau clinique de douleurs sinusiennes, de sensation de pesanteur de la


face, d’une rhinorrhée purulente, d’une obstruction nasale, d’une anosmie, la
tomodensitométrie devra d’être d’emblée réalisée et couplée à une prise en charge
par un ORL.

Un épaississement muqueux (sans antécédent de pathologie chronique de la filière


respiratoire supérieure ou du méat moyen), un polype solitaire (10-15 mm) ou un
pseudokyste rétentionnel, très fréquemment retrouvés, ne constituent pas en eux-
mêmes une contre-indication à un sinus lift. [38] Il n’est pas d’ailleurs pas
systématiquement nécessaire d’être traité avant une chirurgie de surélévation du
plancher sinusien. [29] Cependant, la présence de ces anormalités réduit le volume
de la cavité sinusienne. La réalisation d’un sinus lift diminue encore davantage ce
volume. En conséquence, cela peut entraîner une obstruction complète de l’ostium
pouvant conduire à une sinusite post-opératoire. [38,39] En effet, les études montrent
que la présence d’une lésion polypoïde est significativement associée à une
obstruction de l’ostium pouvant contre-indiquer la réalisation du sinus lift. [40,41]

Fig 6 : Épaississement bilatéral de la membrane sinusienne

8
Fig 7 : Polypes dans le sinus maxillaire droit

Radiologiquement la différence entre le pseudokyste rétentionnel et le polype se


traduit par l’absence très fréquente de visualisation de la membrane sinusienne
adjacente au pseudokyste. En effet, le masse polypoïde n’est rien d’autre qu’une
accentuation marquée de l’épaississement de la membrane sinusienne. [42]

Fig 8 : Pseudokyste rétentionnel du sinus maxillaire gauche.

Dans de nombreux cas, les sinusites sont améliorées par les traitements
pharmacologiques et la chirurgie d’élévation du plancher sinusien. Cependant,
avant de procéder à la pose d’implants, il est donc important de comparer la hauteur
de l’épaississement de la membrane sinusienne, du kyste ou du polype solitaire avec
la hauteur totale du sinus maxillaire pour prévenir l’obstruction de l’ostium naturel,
pouvant entrainer le développement d’une sinusite. Le recours à une consultation ORL
est souvent nécessaire pour écarter toute contre-indication absolue ou
relative/transitoire à la réalisation d’une chirurgie sinusienne. [29]

L’accord de celui-ci permet d’envisager cette chirurgie en limitant au maximum la


survenue de complications per et post-opératoires (déchirure de la membrane
sinusienne, sinusites...).

L’intérêt pratique de ce travail est donc de guider les chirurgiens-dentistes souhaitant


procéder à une chirurgie d’élévation du bas fond sinusien en tenant compte de
l’analyse d’un CBCT pour le guider dans sa prise de décision (soit la faisabilité de celle-
ci, soit adresser le patient). La hiérarchisation des éléments radiologiques et cliniques
corrélés aux éléments de l’anamnèse médical nous a conduit à proposer l’arbre
décisionnel ci-dessous :

9
Chirurgie d’élévation du plancher sinusien

Anamnèse

Symptômes/signes
évocateurs d’une
Pas de signe
pathologie
sinusienne
CBCT

RAS
- Présence de liquide - Polype solitaire / kyste sous-muqueux
- Présence de calcifications ponctiformes dans le - Polypose Naso-sinusienne
Scanner de la face sinus maxillaire - Épaississement muqueux ovoïde uni/bilatéral
- Opacité totale des sinus maxillaires

Consultation
Hauteur (polype, kyste ou
ORL
épaississement muqueux )
< 1/3-1/2 de la hauteur
totale du sinus ?

TTT médical NON OUI

Persistant

Chirurgie
nasosinusienne Amélioration
sous endoscopie

Réévaluation ORL

Guérison

Echec

Pas de
chirurgie Patient pouvant être traité par une chirurgie d’élévation du plancher sinusien
sinusienne 10

Arbre décisionnel de la stratégie chirurgicale à adopter


IV/ Conclusion

Une analyse attentive et prudente de l’historique du patient et une évaluation du


complexe ostio-méatal sont fondamentales pour poser l’indication d’un sinus lift.
La planification d’une chirurgie sinusienne requiert au préalable une évaluation
précise de l’anatomie du sinus maxillaire. Cet objectif peut être atteint en élargissant
le champ d’acquisition de notre CBCT en incluant la totalité du volume sinusien ainsi
que l’ostium naturel du sinus maxillaire. Ces éléments doivent être impérativement
analysés en lien avec les éléments issus de l’anamnèse et de l’examen clinique de
chaque patient.

Les variations anatomiques du sinus maxillaire ainsi que les pathologiques possibles
peuvent représenter des contre-indications transitoires ou permanentes à la
réalisation de ce type de chirurgie. L’examen tridimensionnel permet de détecter
ces éléments chez des patients destinés à recevoir ce type de thérapeutique. Cette
détection préopératoire permet en plus de prévenir les complications per et post-
opératoires chez ces patients à haut risques. Par ailleurs, la place de l’ORL dans
l’organisation des plans de traitement est donc très importante. La plupart des
pathologies peuvent être traitées par traitement médicamenteux ou une
endoscopie chirurgicale. Dans tous les cas, l’accord de l’ORL, y compris après
réévaluation de ces thérapeutiques, est fortement recommandé pour poser
l’indication d’une chirurgie d’élévation du plancher sinusien.

11
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