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Key words: maxillary sinus pathology, dental implant, sinus floor augmentation,
anatomy, diagnosis
Mots clés: pathologie du sinus maxillaire, implant dentaire, sinus lift, anatomie,
diagnostique
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I/ Anatomie
La mise en place d’implants au niveau des zones postérieures du maxillaire peut être
une intervention chirurgicale difficile. La hauteur osseuse verticale sous sinusienne est
parfois réduite à cause de l’expansion post-extractionnelle du sinus. Avoir une
connaissance précise de l’anatomie du sinus est un prérequis indispensable afin de
comprendre l’importance des tracés d’incisions. L’opérateur doit également prendre
en considération les structures voisines et appréhender les variations anatomiques
possibles. L’imagerie diagnostique tridimensionnelle est une composante essentielle
dans la planification thérapeutique d’une réhabilitation de ce type. La
tomographie volumique à faisceau conique de la face ou CBCT est actuellement
l’outil impératif pour analyser l’ensemble des cavités aériennes sinusiennes. Il nous
apporte des données précises sur la hauteur osseuse résiduelle. Il permet également
d’analyser l’épaisseur de la membrane sinusienne, la position de l’artère alvéolo-
antrale dans la paroi antéro-latérale du sinus, la présence d’une éventuelle
pathologie sinusienne, et la présence de septas osseux. [1]
Les sinus maxillaire sont des cavités aériennes creusées dans le corps du maxillaire. Au
nombre de 2, ils sont situés :
-de part et d’autre des fosses nasales.
-latéralement, au-dessus des zones prémolo-molaires,
-en dessous des cavités orbitaires.
Le volume moyen des sinus maxillaires est de 12-15 cm3 sans différence marquée entre
le sinus droit (13,173+/- 4,187 cm3) et le sinus gauche (13,194 +/- 4,626 cm3). [2,3] De
plus, il existe également une différence (non significative) du volume moyen sinusien
chez les hommes (14,311+/-5,077 cm3) plus important que chez les femmes (12,526+/-
3,628 cm3). [3]
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Fig 1 : Les 6 parois du sinus maxillaire en coupe axiale [5]
Le sinus maxillaire est tapissé par une membrane muco-périostée. Sa structure est
divisée en un périoste sur le versant osseux et un tissu conjonctif recouvert lui-même
par un épithélium cylindrique pseudo-stratifié cilié. Cet épithélium est de type
respiratoire. [6] Le drainage actif des sécrétions sinusiennes se fait par pression
négative, et non par gravité, en direction de l’ostium. Elles se déversent ensuite dans
l’infundibulum, rejoignent le hiatus semi-lunaire, puis atterrissent dans le nez au niveau
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du méat moyen entre les cornets moyens et inférieurs. Cet ostium mesure en moyenne
de 2,4 mm de diamètre. [7] Il représente d’ailleurs la voie d’abord du sinus maxillaire,
en particulier le site de la méatotomie moyenne.
Fig 3 : Coupe coronale d’un scanner du massif facial localisant le hiatus semi lunaire,
l’infundibulum et l’ostium du sinus maxillaire. [8]
Il en résulte qu’un sinus sain est vide, bien aéré et radio-clair à l’examen
complémentaire radiographique. Il existe cependant de grandes variabilités de sinus
parmi les individus. Il apparait important de connaître ses différentes variations
physiologiques pour détecter des éléments potentiellement pathologiques à travers
des examens. Le croisement des informations recueillies par l’interrogatoire, l’examen
clinique et l’imagerie permet d’évaluer le rôle que peut potentiellement jouer l’une
de ces variantes anatomiques dans la survenue d’une pathologie nasosinusenne.
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Parmi ces variantes, nous pouvons noter :
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- Les variations vasculaires : La vascularisation du sinus est entièrement
dépendante des branches de l’artère maxillaire. Celle de la paroi latérale
dépend de deux boucles anastomotiques entre l’artère infra-orbitaire et
l’artère alvéolaire postérieure et supérieure. Cette dernière entre dans l’os
maxillaire par un petit foramen, visible au scanner des sinus maxillaires, au
niveau de leur paroi postéro-latérale. Elle donne après son entrée dans l’os
maxillaire des rameaux destinés aux dents maxillaires postérieures et une artère,
appelée alvéolo-antrale (AAA), cheminant dans la paroi latérale osseuse du
sinus maxillaire d’arrière en avant, puis entre la paroi osseuse antéro-latérale et
la muqueuse sinusienne. Cette position de l’artère dans la paroi antéro-latérale
est inconstante ainsi que son diamètre. Sa détection au CBCT est en moyenne
de 52,9 à 64,5% suivant les études. [22,23,24,25] Son trajet est essentiellement
osseux dans 64,3% des cas, intra-sinusien dans 29,1% des cas et en zones
superficielles dans 6,6% des cas. Cette artère mesure 1,18 +/- 0,45 mm de
diamètre mais son diamètre est inférieur à 1 mm dans 62,2% des cas. [26] Le
bord inferieur de l’AAA est situé à plus de 15 mm de la crête alvéolaire dans 69
% des cas (moyenne de 19 mm) [24,26]
Fig 5 : Variations trajet, diamètre et hauteur de l’artère alvéolo antrale. De gauche à droite :
Trajet osseux, diamètre infèrieur à 1 mm, position basse/trajet mixte, diamètre supérieur à 1
mm, position haute/trajet intra-sinusien, non visible
Pour confirmer les éléments cliniques et de l’interrogatoire pouvant faire suspecter une
pathologie sinusienne, l’imagerie complémentaire s’impose. Il faut cependant utiliser
l’examen d’imagerie produisant la dose d’irradiation la plus faible pour le patient
selon les nouvelles recommandations de 2020. [29]
7
réaliser un CBCT grand champ englobant totalité des cavités nasosinusiennes totalité
dans un bilan pré-implantaire. [29]
8
Fig 7 : Polypes dans le sinus maxillaire droit
Dans de nombreux cas, les sinusites sont améliorées par les traitements
pharmacologiques et la chirurgie d’élévation du plancher sinusien. Cependant,
avant de procéder à la pose d’implants, il est donc important de comparer la hauteur
de l’épaississement de la membrane sinusienne, du kyste ou du polype solitaire avec
la hauteur totale du sinus maxillaire pour prévenir l’obstruction de l’ostium naturel,
pouvant entrainer le développement d’une sinusite. Le recours à une consultation ORL
est souvent nécessaire pour écarter toute contre-indication absolue ou
relative/transitoire à la réalisation d’une chirurgie sinusienne. [29]
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Chirurgie d’élévation du plancher sinusien
Anamnèse
Symptômes/signes
évocateurs d’une
Pas de signe
pathologie
sinusienne
CBCT
RAS
- Présence de liquide - Polype solitaire / kyste sous-muqueux
- Présence de calcifications ponctiformes dans le - Polypose Naso-sinusienne
Scanner de la face sinus maxillaire - Épaississement muqueux ovoïde uni/bilatéral
- Opacité totale des sinus maxillaires
Consultation
Hauteur (polype, kyste ou
ORL
épaississement muqueux )
< 1/3-1/2 de la hauteur
totale du sinus ?
Persistant
Chirurgie
nasosinusienne Amélioration
sous endoscopie
Réévaluation ORL
Guérison
Echec
Pas de
chirurgie Patient pouvant être traité par une chirurgie d’élévation du plancher sinusien
sinusienne 10
Les variations anatomiques du sinus maxillaire ainsi que les pathologiques possibles
peuvent représenter des contre-indications transitoires ou permanentes à la
réalisation de ce type de chirurgie. L’examen tridimensionnel permet de détecter
ces éléments chez des patients destinés à recevoir ce type de thérapeutique. Cette
détection préopératoire permet en plus de prévenir les complications per et post-
opératoires chez ces patients à haut risques. Par ailleurs, la place de l’ORL dans
l’organisation des plans de traitement est donc très importante. La plupart des
pathologies peuvent être traitées par traitement médicamenteux ou une
endoscopie chirurgicale. Dans tous les cas, l’accord de l’ORL, y compris après
réévaluation de ces thérapeutiques, est fortement recommandé pour poser
l’indication d’une chirurgie d’élévation du plancher sinusien.
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