Anestésicos locales

Los anestésicos locales bloquean, de manera reversible, la conducción de los impulsos a lo

largo de los axones nerviosos y otras membranas excitables que utilizan los canales de
sodio como principales medias para generar potenciales de acción. Esta función puede ser
clínicamente útil para bloquear las sensaciones de dolor, o los impulsos vasoconstrictores
simpáticos a áreas específicas del cuerpo.

Química

La mayor parte de los anestésicos locales cuentan con un grupo lipófilo (anillo aromático)
conectado por una cadena intermediaria (por lo común ester o amida. Las uniones ester son
más propensas a la hidrólisis que las amidas, los esteres suelen tener una duración mas
breve.

Farmacocinética

Suelen suministrarse por inyección en el área de las fibras nerviosas a ser bloqueadas. Así
la absorción y la distribución no son tan significativas en el control del inicio del efecto,
como en determinar la velocidad de terminación de la anestesia y la probabilidad del SNC y
cardiaco a la toxicidad. Sin embargo se requiere de la difusión del fármaco, tanto para el
inicio como para la terminación del efecto anestésico.

A. Absorción.

La absorción sistémica de los anestésicos locales inyectados a partir del sitio de

administración, es modificada por diversos factores que incluyen dosificación, sitio de
inyección, fijación fármaco- tejidos, presencia de sustancias vasoconstrictoras, y
propiedades fisicoquímicas del medicamento.

La aplicación del anestésico en una zona muy vascularizada resulta en una absorción más
rápida. Para anestesia regional que implica el bloqueo de los grandes nervios, las cifras
sanguíneas máximas de anestésicos locales disminuyen de acuerdo con el sitio de
administración en el siguiente orden: intercostal (concentración sanguínea mas alta),
caudal, epidural, plexo braquial, nervio ciático (la mas baja).

Las sustancias constrictoras, como la epinefrina, reducen la absorción sistémica de los

anestésicos locales desde el sitio de inyección mediante la disminución del flujo sanguíneo
regional en estas áreas. Esto es cierto para los fármacos con de acción intermedia o corta
como la procaína, lidocaína y mepivacaína (pero no la prilocaína). La captación neuronal
de éstos es, presumiblemente, potenciada por la concentración máxima, y los efectos
tóxicos sistémicos del fármaco se reducen, ya que los valores sanguíneos disminuyen a una
tercera parte. Más aun cuando se utiliza anestesia espinal, la epinefrina actúa directamente
sobre la medula tanto para aumentar como para prolongar la anestesia local. Los
vasoconstrictores son menos eficaces en la propagación de las propiedades anestésicas de
los medicamentos más liposolubles de acción prolongada, quizás a que estas moléculas se
fijan más fuertemente a los tejidos. A excepción de la cocaína.

B. Distribución

Los anestésicos amida locales se distribuyen ampliamente después de la administración en

bolo intravenoso. Existe evidencia de que ocurre un secuestro en los sitios de
almacenamiento, incluyendo el tejido graso. Luego de una fase rápida inicial de
distribución, la cual consiste en la captación en los órganos con mucho riego sanguíneo
como el cerebro, hígado, riñones y corazón, se lleva a cabo una fase de distribución más
lenta con captación en los tejidos con riego moderado, como músculos y aparato digestivo.

Debido a la vida media plasmática extremadamente corta de los agentes de tipo ester, no se
ha estructurado ampliamente si distribución tisular.

C. Metabolismo y excreción.

Los anestésicos locales son transformados a metabolitos mas hidrosolubles en el hígado o

en el plasma, y se excretan en la orina. Como los anestésicos locales en la forma no cargada
(base) se difunden con rapidez a través de la membrana lipidica, se presenta una baja o nula
excreción urinaria de la forma neutra. La acidificación de la orina promoverá la ionización
de la base a la forma cargada, mas hidrosoluble, que se excreta de manera rápida, ya que no
se absorbe tan fácil en los túmulos renales.

Los anestésicos locales de tipo éster son hidrolizados, con gran rapidez, en la sangre por la
butrilcolinesterasa. Por lo tanto la procaína y cloroprocaína tienen vidas medias plasmáticas
muy cortas (menos de un minuto).

El enlace amida de los anestésicos locales es hidrolizado por el citocromo microsomal

hepático P450. Existe una variación considerable en el índice del metabolismo hepático de
los compuestos amida individuales, en el orden aproximado es prilocaína (la más rápida),
etiodocaína, lidocaína, mepicavaína, ropivacaína, bupibacaína y levobupivacaína (la más
lenta). En consecuencia, es más probable que se presenten toxicidad en pacientes con
enfermedad hepática.

Debe anticiparse una disminución en la eliminación hepática de anestésicos locales en

individuos con flujo sanguíneo hepático reducido.
Farmacodinamia

I. Mecanismo de acción

El mecanismo primario de acción de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de

sodio dependientes del voltaje. La membrana excitatoria de los axones nerviosos, al igual
que la del músculo cardiaco y los cuerpos celulares neuronales, mantienen en reposo un
potencial de membrana de -90 a -60 mV. Durante la excitación, los canales de sodio se
abren y una rápida corriente de sodio hacia dentro despolariza con rapidez a la membrana
hasta alcanzar el potencial de equilibrio del potasio, la repolarización reestablece los
canales de sodio a su estado de reposo. La bomba de sodio controla los gradientes iónicos
de concentración transmembranal.

Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la

permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para
ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción
farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado
citoplasmático de la misma.

Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa.

2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del producto. Esto explica el “bloqueo diferencial”
(bloqueo de fibras sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras), y
también nos determinará la llamada “concentración mínima inhibitoria”, que es la mínima
concentración del anestésico local necesaria para bloquear una determinada fibra nerviosa.

Mecanismo de acción de los anestésicos locales.

B= Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH= Catión (fracción ionizada, hidrosoluble).
 II. Características de estructura-actividad de los anestésicos locales.

Cuanto mas pequeño y lipófilo sea el anestésico local, más rápida es la velocidad de
interacción con los receptores de los canales de sodio. La potencia también se correlaciona,
de manera positiva con la liposolubilidad, siempre y cuando el agente mantenga cierta
hidrosolubilidad.

Potencia anestésica

Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para ejercer su acción

farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en
un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los
distintos anestésicos locales y su potencia anestésica (la lidocaína es más vasodilatadora
que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y captada por la grasa que la
bupivacaína).

Duración de acción

Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de

anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye notablemente a la
duración de acción de un anestésico local es su capacidad vasodilatadora.

Latencia

El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de cada fármaco.
Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con
mayor pKa lo tendrán más retardado.

Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de anestésico local, por
lo que fármacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones elevadas,
como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de acción más rápido que el que se pudiera esperar
con un pKa de 9.

III. Acciones sobre los nervios.

Como los anestésicos locales pueden bloquear a todos los nervios, su acción no suele
limitarse a la perdida de la sensibilidad. Aun cuando la parálisis motora puede ser deseable,
pueden limitar la capacidad del paciente para cooperar. Durante la anestesia raquídea, la
parálisis motora tal vez altere la actividad respiratoria y el bloqueo de los nervio autónomo
puede originar hipotensión.

Las fibras nerviosas, difieren en su susceptibilidad al bloqueo del anestésico local con base
en las diferencias en l extensión y en la mielinización. Al aplicar un anestésico local a una
raíz nerviosa, las fibras B y C pequeñas se bloquean primero, seguidas de las fibras δ tipo A
pequeñas. Así, aquellas que conducen el dolor son las primeras en ser bloqueadas; otras
sensaciones desaparecen después, y por ultimo se bloquea la función motora.

Farmacología clínica

Anestesia de Superficie:
Actúa sobre superficies mucosas (boca, nariz, esófago, ap. Urinario).
Efectos en 2 -3 minutos; duración 30 -45 min.
Tetracaína, Lidocaína, Soluciones de Cocaína.

Anestesia por Infiltración:

Inyección directa en el tejido.
Lidocaína, Bupivacaína, Procaína.

Anestesia por Bloqueo Regional:

Inyección Subcutánea en el dermatoma.

Anestesia por Bloqueo Nervioso:

Aplicación en un Plexo Nervioso o en un Nervio Periférico.

Anestesia Regional IV:

Administración IV + Bloqueo retorno venoso + Frío.

Anestesia Espinal:
Inyección Espacio Subaracnoideo lumbar.

Anestesia Epidural:
Inyección espacio epidural. Menores efectos adrenérgicos Cardiovasculares.

Toxicidad

Se reconocen dos formas principales de toxicidad por anestésicos locales; neurotoxicidad

directa de los efectos locales de ciertos agentes administrados cerca de la medula, y los
efectos sistémicos, dado que los anestésicos se absorben desde el sitio de la administración.
Si las concentraciones sanguíneas se elevan demasiado pueden ser observables.

 Sistema Nervioso Central

Anestesia local total. En el SNC en dosis bajas incluyen somnolencia, desvanecimientos,

trastornos visuales y auditivos, y cansancio. Un síntoma temprano de toxicidad por
anestésicos locales es el adormecimiento de la lengua y de la región peribucal, con
concentraciones mas altas, ocurre nistagmo y espasmo muscular. Por ultimo puede haber
convulsiones tónico-clónicas, seguidas por depresión del SNC y muerte.
  Sistema Cardiovascular

Los anestésicos locales provocan vasodilatación e hipotensión, por lo que estos se utilizan
con algún vasoconstrictor que contrarreste dicho efecto, así como incremente el tiempo de
acción del anestésico local, una excepción de ello es la cocaína, la cual por sí sola actúa
como un vasoconstrictor por lo que agregarle otro puede ocasionar muerte del tejido a
anestesiar, asimismo no es recomendable utilizar vasoconstrictor en lugares con poco riego
sanguíneo como en los dedos o el pene puesto que se corre el riesgo de necrosar el tejido.
Bloquean los canales cardiacos de sodio con lo cual deprimen la actividad normal del
marcapasos cardiaco, la excitabilidad y la conducción normales.

 Sistema Digestivo

A nivel de la musculatura lisa del tubo digestivo, los anestésicos locales disminuyen la
motilidad por bloqueo de los receptores y abolición del tono reflejo con lo cual los
movimientos peristálticos se hacen más lentos o inclusive detenerse al aumentar la dosis del
anestésico local.

 Sistema Hematopoyético

En dosis elevadas transforma a la hemoglobina en su forma de metahemoglobina con lo

cual pierde su capacidad de transportar oxígeno y su coloración se vuelve más opaca o café,
mientras permanezca en esta forma habrá una hipoxia en todos los tejidos y de no revertirla
una muerte de estos tejidos.

 Sistema Respiratorio

Al inicio pueden elevar la frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiración pero al

incrementar la dosis puede generarse un decremento de la frecuencia respiratoria y
finalmente pérdida del automatismo respiratorio.

 Sistema Genitourinario

Acidificación de la orina debido a la transformación de los anestésicos a sus metabolitos

ionizados que son más hidrosolubles, en caso de mal aporte sanguíneo hepático la
excreción se ve disminuida o posible retención de metabolitos, o bien en caso de alguna
disfunción o patología hepática puede haber alguna complicación por retención de dichos
metabolitos.