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Référentiel

Système de Permis de Travail


du Groupe Sonatrach

Révision 0
05/04/2006
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Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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Table des matières

Nº Titre des chapitres Page

1 Administration du référentiel 6
1.1 Garde du référentiel 6
1.2 Modifications du contenu 6
1.3 Structures concernées par le référentiel 6
1.4 Adaptation du référentiel 6
2 Définitions 7
3 Vue d’ensemble du référentiel du système de permis de travail 9
3.1 Introduction 9
3.2 Eléments essentiels du système de permis de travail 9

3.3 Objectifs et fonctions du système de permis de travail 10

4 Réglementation Algérienne et Politique HSE du Groupe Sonatrach 12

4.1 Réglementation Algérienne 12


4.2 Politique HSE du Groupe Sonatrach 14
5 Rôle et responsabilités des structures centrales 15
5.1 Direction Centrale HSE 15

5.2 Structures HSE des Activités, des Filiales et Directions Centrales 15

Rôle et responsabilités des personnes clés du système de permis de


6 16
travail
6.1 Asset Manager 16
6.2 Autorité de Zone 17
6.3 Responsable de la Structure HSE ou Sécurité 17
6.4 Coordinateur de permis de travail 18

7 Rôle et responsabilités des signataires du système de permis de travail 19

7.1 Demandeur/initiateur de permis de travail 20


7.2 Représentants de l’Autorité de Zone 20
7.3 Représentants de la structure HSE ou Sécurité 21
7.4 Contrôleur d’atmosphère 21
7.5 Services techniques 22
7.6 Responsable d’exécution 23
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8 Domaine d’application du système de permis de travail 25

8.1 Travaux dont les dangers associés sont potentiellement dangereux 25

8.2 Travaux routiniers à faibles risques 26


8.3 Travaux d’urgence 27
8.4 Travaux dispensés du permis de travail 27
9 Contenu d’un formulaire de permis de travail 28
10 Mise en œuvre du permis de travail 33
10.1 Délivrance du permis et distribution des copies 33
10.2 Supervision durant l’exécution des travaux 33
10.3 Suspension du permis 34
10.4 Enregistrement de la fin de travail et l’annulation du permis 35
10.5 Archivage 35
11 Organisation de la gestion des permis de travail 36
11.1 Point central de coordination 36

11.2 Principe de fonctionnement du point central de coordination 36

11.3 Registre des signatures des permis de travail 37


11.4 Système d’affichage des permis de travail 37
12 Formulaires du système de permis de travail 38
12.1 Liste des permis et certificats 38
12.2 Permis de travail à froid 39
12.3 Permis de travail à chaud 40
12.4 Permis de pénétrer dans un espace confiné 41
12.5 Permis d’excavation 43
12.6 Permis de radiographie 45
12.7 Permis de travaux en hauteur 46
12.8 Permis d’opérations de levage 47
12.9 Permis d’entrer pour véhicule/engin 48
12.10 Permis de fermeture provisoire de route 49
12.11 Permis de travail électrique 50
12.12 Permis de limitation d’accès 51
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12.13 Permis de test sur équipement électrique haute tension 52


12.14 Permis de mise en service d’équipement ou de système 53
12.15 Certificat de consignation électrique 54
12.16 Certificat de confirmation d’isolement 55
12.17 Certificat d’échafaudage 56
13 Evaluation de risques 57
13.1 Le responsable de l’évaluation de risques 57
13.2 Les membres de l’équipe d’évaluation de risques 57
13.3 Comment procéder à une évaluation de risques 58
13.4 Décomposition du travail en taches élémentaires 59
13.5 Identification des risques potentiels 59
13.6 Acceptabilité du risque 62
13.7 Formulaire d’évaluation de risques 63
13.8 Modèle de contrôle des risques 64
14 Isolement 65
14.1 Méthodes d’isolement de fluides et de pression 65

14.2 Verrouillage/Etiquetage (Lockout/Tagout) des isolements 66

14.3 Consignation électrique 67


15 Installations et habilitations électriques 68
Classement des installations électriques et exigences des
15.1 68
certificats/permis électriques
15.2 Habilitation électrique 69
15.3 Les différentes habilitations électriques 71
15.4 La classification des zones 71
16 Formation et évaluation 72
Contenu et durée de la formation du Groupe 1
16.1 73
(Autorités de Zone et leurs représentants)

Contenu et durée de la formation du Groupe 2


16.2 73
(Demandeurs/Initiateurs de permis et responsables d’exécution)

Contenu et durée de la formation du Groupe 3


16.3 74
Contrôleurs d’atmosphère
16.4 Evaluation des compétences 74
16.5 Inscription 74
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17 Audit 76
17.1 Liste de contrôle d’audit de permis 76
17.2 Enregistrement des audits 77
17.3 Auditeurs 77
17.4 Fréquence des audits 77
18 Liste des annexes 78
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1 - Administration du référentiel

1.1 Garde du référentiel

Ce référentiel est publié par la Direction Centrale HSE, elle assure la garde
officielle de son contenu ainsi que la diffusion.

1.2 Modifications du contenu

Toutes modifications devant être apportées, améliorations suggérées ou


détails à inclure dans des éditions futures de ce référentiel doivent être
proposés à la Direction Centrale HSE.

La révision de ce référentiel sera entreprise à la discrétion de la Direction


Centrale HSE.

1.3 Structures concernées par le référentiel

Le système de permis de travail doit être mis en œuvre au niveau de toutes


les structures du Groupe Sonatrach chargées de la gestion de patrimoine
(Asset Management).

1.4 Adaptation du référentiel

Les différentes structures, gestionnaires de patrimoine, du Groupe Sonatrach


doivent construire et adapter leur système de permis de travail en fonction
des dispositions prévues dans le présent référentiel.

L’organisation hiérarchique pour gérer et contrôler l’application du système de


permis de travail adapté est la responsabilité de l’Asset Manager (Manager
principal de la structure chargée de la gestion de patrimoine).

Le système de permis de travail adapté doit être endossé par le Vice


Président.

Les structures HSE des Activités, Directions Centrales et Filiales sont chargées
de la diffusion, l’information, la sensibilisation et les propositions de révisions
du référentiel à la Direction Centrale HSE.
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2 – Définitions

2.1 Asset Manager

L’Asset Manager désigne tout responsable principal (Directeur Régional,


Directeur d’Unité, Directeur de Complexe, Chef de Base, Directeur Gestion
Siège) en charge de la gestion de patrimoine (usine, bâtiment, laboratoire,
base industrielle, base de vie, chantier de construction, projet). L’Asset
Manager est l’Autorité Opérationnelle Principale.

2.2 Autorité de Zone

L’Autorité de Zone désigne toute personne en charge des opérations d’une


zone bien définie, elle est l’autorité opérationnelle de la zone. Les zones
peuvent être des unités de production, des sous stations électriques, des
utilités, des bâtiments, des ateliers de maintenance, des canalisations
aériennes ou enterrées ou des lignes électriques aériennes.

2.3 Responsable de la structure HSE ou Sécurité

Le responsable de la structure HSE ou Sécurité désigne le responsable HSE ou


Sécurité de site, il doit être en relation directe avec l’Asset Manager.

2.4 Coordinateur de permis

Le coordinateur de permis est la personne responsable de coordonner


l’émission et le retour de permis de travail, il assure la résolution des conflits
entre permis de travail, il enregistre l’état des isolements et il assure le suivi
de tous les travaux en cours sur le site.

2.5 Demandeur/initiateur de permis

Le demandeur/initiateur de permis de travail est la personne qui fait la


demande ou initie le permis de travail. Il prépare les premières étapes pour
leur considération ultérieure par les autres signataires du permis.

2.6 Représentant de l’autorité de zone

Les représentants de l’Autorité de Zone sont les personnes compétentes


désignées par l’Autorité de Zone pour être signataires du permis de travail.
Elles peuvent être chefs de département, chefs de service, ingénieurs,
superviseurs, chefs de quart ou contremaîtres.
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2.7 Représentant du responsable de la structure HSE

Les représentants du responsable de la structure HSE ou Sécurité sont les


personnes compétentes désignées pour être signataires du permis de travail.
Elles peuvent être chef de secteur, chef de service, ingénieurs ou
contremaîtres.

2.8 Contrôleur d’atmosphère

Le contrôleur d’atmosphère est la personne habilitée à utiliser des appareils


(explosimètres, détecteur d’oxygène, détecteurs de gaz toxique, détecteurs
multi gaz) pour analyser l’atmosphère de travail.

2.9 Responsable d’exécution

Le responsable d’exécution est la personne en charge de l’exécution du


travail. Il peut être une personne organique du Groupe Sonatrach comme une
personne d’une entreprise extérieure sous traitante.

2.10 Chargé de consignation

Le chargé de consignation est la personne habilitée à effectuer des opérations


de consignation des appareils ou des installations électriques.

2.11 Entreprise extérieure

Une entreprise est considérée une entreprise extérieure lorsqu’elle est


indépendante de la structure où le travail sera exécuté.
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3 – Vue d’ensemble du Système de Permis de travail

3.1 Introduction

Tous les responsables doivent avoir conscience des vulnérabilités particulières


de leur site lors des travaux de construction, de maintenance, ou de
modification d’équipement ou de bâtiment.

Ces travaux doivent être réalisés conformément aux règlements et normes de


sécurité en vigueur ainsi que les meilleures pratiques et ce, pour la protection
des personnes, des biens et de l’environnement.

Le système du permis de travail est l’outil le plus important de gestion des


risques lors de la réalisation de travaux. C’est un système efficace de
planification, de contrôle et de coordination des travaux.

La défaillance du système du permis de travail, l’absence d’évaluation de


risques, les méthodes inappropriées d’isolement d’énergie et la formation
inadéquate du personnel sont les principales causes de plusieurs accidents
majeurs enregistrés à travers le monde.

Une adéquate mise en œuvre du système de permis de travail permet


d’optimiser les méthodes de travail, de développer une culture d’évaluation de
risques et de garantir la conformité avec les règlements et standards.

3.2 Eléments essentiels du système de permis de travail

Les éléments essentiels constituant le système de permis de travail sont :

a) la définition des rôles et des responsabilités des gestionnaires et


signataires du système du permis de travail ;

b) les procédures d’évaluation de risques, de préparation et de mise en


œuvre des permis de travail ;

c) les formulaires des permis et certificats;

d) la formation, l’évaluation des compétences et l’habilitation des


signataires du permis de travail ; et

e) l’audit du système.
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3.3 Objectifs et fonctions du système de permis de travail

Les objectifs et fonctions du système de permis de travail sont


principalement :

a) assurer la réalisation d’une évaluation de risques avant que chaque


travail soit entrepris ;

b) identifier les risques qui peuvent résulter de l'interférence entre les


travaux (Opérations Simultanées ou SIMOPS), les installations et les
matériels ;

c) spécifier les précautions à prendre et les isolements des substances


dangereuses et des sources d’énergie ;

d) assurer une approbation de permis selon un système étagé, le niveau


hiérarchique augmente avec le niveau de dangers potentiels associés à
chaque travail ;

e) préciser clairement aux exécutants la nature du travail, les risques


associés au travail et toutes les conditions à respecter pour la
réalisation du travail ;

f) assurer que les personnes en charge des opérations d’une zone, unité
ou installation soient informées des travaux qui sont réalisés dans leur
site de travail ;

g) assurer que les mesures de prévention et de protection préconisées


dans les permis sont effectivement en place avant que le démarrage
des travaux soit autorisé ;

h) assurer que les travaux démarrent et se réalisent dans les conditions


de sécurité et sans mettre en danger l’environnement ;

i) afficher les permis en un point central de coordination pour un meilleur


suivi de tous les travaux en cours ;

j) permettre la réalisation de travaux simultanés (Opérations Simultanées


ou SIMOPS) en sécurité et en connaissance de l’autorité de zone ;
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k) assurer un transfert de responsabilité entre les équipes de


quart/poste (Passation de consignes) ;

l) assurer que les travaux sont achevés en sécurité ;

m) assurer que les équipements ou installations dans lesquels les travaux


ont été réalisés sont remis à leur état initial ;

n) transférer formellement la responsabilité de l’unité aux responsables de


l’exploitation ; et

o) auditer le système pour permettre de déceler les lacunes et procéder


aux améliorations nécessaires.
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4 – Réglementation Algérienne et Politique HSE du Groupe


Sonatrach

4.1 Réglementation Algérienne

Le système de permis de travail s’appuie sur la Réglementation Algérienne qui


regroupe les lois, décrets, arrêtés et circulaires suivants :

Loi No. 88-07 du 26 janvier 1988 relative à l’hygiène, à la sécurité et à la


médecine du travail.

Article 3.- L’organisme employeur est tenu d’assurer l’hygiène et la sécurité aux travailleurs.

Article 6.- Le travailleur doit bénéficier des vêtements spéciaux, équipements et dispositifs
individuels de protection d’une efficacité reconnue.

Article 7.- Tous les outils, machines et installations de travail doivent être appropriés aux
travaux à effectuer et à la prévention des risques auxquels les travailleurs peuvent être
exposés.

Article 19.- L’organisme employeur est tenu d’assurer aux travailleurs l’instruction,
l’information et la formation relatives aux risques professionnels.

Décret exécutif No. 91-05 du 19 janvier 1991 relatif aux prescriptions


générales de protection applicables en matière d’hygiène et de sécurité en
milieu de travail.

Article 12.- Les travaux effectués en espaces fermés ne peuvent être autorisés qu’après :

9 assainissement de l’atmosphère par un système de ventilation appropriée,

9 protection des travailleurs avec des dispositifs de sécurité adéquats, et

9 surveillance par un travailleur à l’extérieur de l’espace fermé.

Article 33.- Les passerelles, planchers et plates-formes en surélévation, les échafaudages et


moyens d’accès doivent être pourvus de garde-corps rigides comportant une lisse, une sous
lisse et une plinthe.

Article 46.- Les travaux de maintenance susceptibles de provoquer l’incendie ou l’explosion


doivent faire l’objet d’une surveillance particulière.

Article 65.- Les machines et les mécanismes dangereux doivent faire l’objet de visites,
vérifications et entretiens par un personnel habilité désigné par l’organisme employeur.
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Décret exécutif n° 02-427 du 7 décembre 2002 relatif aux conditions


d’organisation de l’instruction, de l’information et de la formation des
travailleurs dans le domaine de la prévention des risques professionnels.

Article 9. — En fonction des risques à prévenir, des séances d’explication des mesures de
sécurité prescrites doivent être organisées en milieu de travail.

Article 10. — La formation à la sécurité a pour objet de doter les travailleurs des
connaissances nécessaires en matière de prévention des risques professionnels et les
dispositions à prendre en cas d’accident de travail ou de sinistre.

Décret exécutif n° 01-342 du 28 octobre 2001 relatif aux prescriptions


particulières de protection et de sécurité des travailleurs contre les risques
électriques au sein d’organismes employeurs.

Article 4. — Classification des installations électriques en fonction des tensions.

Article 61. — L’employeur doit assurer la formation des travailleurs effectuant des travaux,
sur des installations hors tension ou sous tension, ou au voisinage d’installations comportant
des parties actives nues sous tension.

Article 63. – L’employeur ne peut confier les travaux ou opérations sur des installations ou à
proximité de conducteurs nus sous tension qu’à des personnes qualifiées.

Article 64. – Pour l’exécution des travaux hors tension, la partie de l’installation sur laquelle
ils sont effectués doit être préalablement consignée.

Décret présidentiel n° 05-117 du 11 avril 2005 relatif aux mesures de


protection contre les rayonnements ionisants.

Décret exécutif n°05-08 du 8 janvier 2005 relatif aux prescriptions


particulières applicables aux substances, produits ou préparations
dangereuses en milieu de travail.

Circulaire N° 01 du 18 juillet 1993 de la Direction de la Protection du


Patrimoine relative aux prescriptions techniques pour piquage en charge sur
les ouvrages de transport d’hydrocarbures liquides, liquéfiés et gazeux et
ouvrages annexes.

Note Circulaire N° 05/CAB/DPP/2005 du 24 Juin 2005 du Ministère


de l’Energie et des Mines relative aux accidents par électrocution.
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Directives Habilitation Electrique - Rev. 1 du 13 Février 2005 relatives


à la mise en œuvre du plan d’action afférent à la prévention du risque
électrique dans le Groupe Sonatrach.

4.2 Politique HSE (Santé, Sécurité et Environnement) du Groupe


Sonatrach

Dans sa politique HSE (Voir Annexe 1 – Intégralité de la déclaration de


politique HSE du Groupe Sonatrach), le Groupe Sonatrach déclare
solennellement :

9 Se conformer aux dispositions légales et réglementaires en matière de


Santé, Sécurité et Environnement et à élaborer ses propres standards
dans ce domaine.

9 Développer une démarche préventive de gestion des risques


d’accidents, d’atteintes à la santé au travail et à l’environnement.

9 Veiller à l’évaluation et à l’amélioration continue des ses performances


en matière de Santé, de Sécurité et d’Environnement.

9 Développer l’information et la communication en matière de Santé, de


Sécurité et d’Environnement envers ses employés, ses partenaires et
toutes autres parties tierces.
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5 – Rôle et responsabilités des structures centrales

Les structures centrales sont la Direction Centrale HSE et les Directions HSE
des Activités, des Filiales et des Directions Centrales.

5.1 Directeur Central HSE

Le Directeur Central HSE est responsable de :

a) l’organisation des audits à la demande de la Direction Générale ou des


structures gestionnaires de patrimoine ; et

b) la révision du référentiel.

5.2 Structures HSE des Activités, Filiales et Directions Centrales

Les structures HSE des Activités, des Filiales et des Directions centrales sont
responsables de :

a) l’accompagnement des structures gestionnaires de patrimoine dans


l’adaptation des systèmes de permis de travail;

b) la diffusion des systèmes de permis de travail adaptés ;

c) l’accompagnement des structures gestionnaires de patrimoine dans la


mise en oeuvre des systèmes de permis de travail adaptés ; et

d) la réalisation d’audit programmé ou demandé par la hiérarchie.


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6 – Rôle et responsabilités des personnes clés du système de permis


de travail

Les personnes clés du système de permis de travail ont la responsabilité


d’appliquer et de diriger l’ensemble des dispositions du système et de veiller à
son audit et à sa révision d’une manière régulière pour atteindre les objectifs
assignés.

Les gestionnaires du système de permis de travail sont : les Asset Managers,


les Autorités de Zone, les Responsables HSE ou Sécurité de site et les
coordinateurs de permis de travail.

6.1 Asset Manager

Les principales responsabilités de l’Asset Manager sont :

a) la mise en œuvre et l’application de l’ensemble des procédures et des


dispositions du système du permis de travail ;

b) l’identification des autorités de zone ;

c) la mise en place d’un système de formation et d’habilitation des


personnes signataires du permis de travail ;

d) l’endossement pour la réalisation de travaux potentiellement


dangereux ;

e) la réalisation des enquêtes approfondies suite aux accidents ou


incidents dont la cause est imputable à la rupture de la chaîne de
contrôle du système de permis de travail ;

f) l’audit périodique de l’application du système de permis de travail ; et

g) la revue et l’amélioration continue du système de permis de travail.


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6.2 Autorité de Zone

Le rôle et les responsabilités de l’Autorité de Zone consistent à :

a) mettre en œuvre les procédures et les dispositions du système de


permis dans sa zone de compétence ;

b) approuver les permis et les évaluations de risques et ce, selon la


matrice d’approbation des permis ;

c) désigner ses représentants pour réaliser les évaluations de risques


préliminaires et approfondies ;

d) désigner ses représentants signataires du permis de travail ; et

e) auditer le système de permis de travail selon le programme établi.

6.3 Responsable de la structure HSE ou Sécurité

Le rôle et les responsabilités du responsable de la Structure HSE (Santé,


Sécurité et Environnement) ou Sécurité consistent à :

a) conseiller l’Asset Manager ;

b) designer ses représentants signataires du permis de travail ;

c) diriger les évaluations de risques ;

d) approuver les permis et les évaluations de risques et ce, selon la


matrice d’approbation de permis ;

e) assurer le support technique aux gestionnaires et signataires du


permis de travail ;

f) vérifier que les mesures de contrôle prescrites sur les permis sont
adéquates et veiller à leur mise en œuvre effective sur site ;

g) assurer la formation, le recyclage et les tests de compétence des


signataires du permis de travail ;

h) maintenir à jour les registres des personnes autorisées à signer les


permis ainsi que celles ayant une habilitation électrique ;
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i) assurer l’archivage des permis et certificats ;

j) auditer le système de permis de travail selon le programme établi ou


à la demande de l’Asset Manager ; et

k) réviser périodiquement le système de permis de travail et suggérer


des améliorations à l’Asset Manager.

6.4 Coordinateur de permis de travail

Le coordinateur de permis de travail peut être une personne de l’encadrement


désignée par l’Autorité de Zone pour assurer la coordination :

9 à plein temps, si le nombre de permis l’exige, ou

9 en plus des autres activités qui lui sont affectées.

Le coordinateur de permis de travail assure une liaison avec :

9 le demandeur/initiateur de permis,

9 les spécialistes (exploitation, production, maintenance, sécurité) qui


définissent, vérifient et mettent en œuvre les mesures de prévention et
de protection ; et

9 le personnel de la zone, dans laquelle les travaux sont effectués, qui


doit connaître la nature des travaux en cours de planification et des
travaux en cours d’exécution.

Les principales responsabilités du coordinateur de permis de travail sont :

a) la vérification des permis, le rejet des permis lorsqu’ils contiennent des


erreurs, et l’indication des problèmes au demandeur/initiateur ;

b) la gestion de tous les permis de travail et les documents associés et le


maintien de toutes ces données dans un état qui représente
correctement les travaux en cours ; et

c) l’enregistrement de l’achèvement des travaux et de l’annulation des


permis et certificats.
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7 – Rôle et Responsabilités des signataires du permis de travail

Chaque permis de travail doit être signé par plusieurs personnes qui jouent
chacune un rôle différent dans l’établissement des mesures de prévention et
de protection sur le site de travail. Ces personnes font parties de trois
catégories principales :

1. Celles qui sont à l’origine des permis de travail, c'est-à-dire les


demandeurs/initiateurs.

2. Celles qui :

a. analysent la teneur des travaux ;

b. vérifient les dates prévues de démarrage et de fin des travaux ;

c. participent et font participer les intéressés aux évaluations de


risques préliminaires et approfondies ;

d. définissent les mesures de prévention et de protection ; et

e. donnent leur accord pour le démarrage des travaux ou


confirment que ceux-ci ont été achevés.

3. Celles qui sont responsables de l’exécution et qui ont la responsabilité


de respecter et de faire respecter par leur personnel toutes les
mesures de prévention et de protection du permis.

N.B. Les personnes qui signent le permis de travail, quel que soit
leur titre, doivent être formées, évaluées et jugées compétentes en
tant que signataires du permis.
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7.1 Demandeur/initiateur de permis de travail

Le demandeur/initiateur de permis de travail est la personne qui fait la


demande ou initie le permis de travail, il doit être un employé de la structure
où le travail est entrepris.

Les responsabilités du demandeur/initiateur du permis de travail consistent à :

a) renseigner avec le plus de détails et de précisions possible la première


section du permis ;

b) soumettre le permis au coordinateur de permis avant la date prévue de


démarrage des travaux, de 24 heures au minimum ; afin que les autres
signataires aient le temps d’étudier, de faire les évaluations de risques
nécessaires, et d’approuver le permis. (Les travaux d’urgence sont
exemptés de cette exigence) ; et

c) désigner un Responsable d’Exécution. Le demandeur/initiateur peut


être le responsable d’exécution. Par contre, il ne peut pas signer en
tant qu’Autorité de Zone.

7.2 Représentants de l’Autorité de Zone.

Leur rôle et leurs responsabilités consistent à :

a) réviser les données présentées par le demandeur/initiateur relatives


au travail, les méthodes, les outils à utiliser et le personnel d’exécution
;

b) identifier les dangers, préconiser les isolements d’énergie, préparer les


installations pour les travaux, assurer la coordination des co-activités,
et préconiser les mesures de prévention et de protection en
collaboration avec le représentant de la structure HSE ou Sécurité ;

c) déterminer si une évaluation de risques plus approfondie est


nécessaire ;

d) vérifier sur site que toutes les mesures de prévention et de protection


sont en place avant d’autoriser le début du travail ;
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e) suspendre les travaux dans le cas de non observation des mesures de


prévention et de protection du permis ; et

f) confirmer l’achèvement des travaux et la remise du site de travail à son


état initial.

7.3 Représentants du responsable de la structure HSE ou Sécurité

Leur rôle et leurs responsabilités consistent à :

a) initier, coordonner et faciliter la réalisation des évaluations de risques ;

b) déterminer les besoins en matériels de protection ;

c) déterminer le besoin d’avoir du personnel de surveillance sécurité sur


site ;

d) vérifier que les mesures de prévention et de protection sont adéquates


et sont effectivement en place ;

e) assurer la couverture (monitoring) des travaux lorsque le permis l’exige


et effectuer des contrôles inopinés durant les travaux ;

f) suspendre les travaux dans le cas de non observation des mesures de


prévention et de protection du permis ; et

g) réaliser des audits.

7.4 Contrôleur d’atmosphère

Le contrôleur d’atmosphère est la personne habilitée à utiliser des appareils


(explosimètres, détecteur d’oxygène, détecteurs de gaz toxique, détecteurs
multi gaz) pour analyser l’atmosphère de travail.

Le contrôleur d’atmosphère doit être une personne formée, évaluée et jugée


compétente par la Structure HSE ou Sécurité et habilitée par l’Asset Manager.

Les contrôleurs d’atmosphère peuvent être des personnes issues des


structures techniques de maintenance ou des autorités de zone.
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Les principales responsabilités du contrôleur d’atmosphère consistent à :

a) s’assurer que les appareils de mesure utilisés sont dans un bon état de
service et ont subi avec succès l’épreuve de calibration ou
d’étalonnage ;

b) se conformer aux exigences du permis en matière de contrôle


d’atmosphère ;

c) enregistrer les résultats des contrôles d’atmosphère sur le permis de


travail ; et

d) arrêter le travail et attirer l’attention de l’Autorité de Zone et du


Responsable d’Exécution de toute concentration de gaz jugée
dangereuse.

7.5 Rôle et responsabilités des services techniques.

Les services techniques sont les services spécialisés (électricité,


télécommunications / informatique, contrôle / instrumentation, génie civil)
dont les avis et contrôles techniques sont nécessaires pour la sécurité des
travaux.

7.5.1 Service électricité est chargé de :

a) participer aux évaluations de risques (si nécessaire) ;

b) spécifier les isolements électriques si les travaux comprennent des


équipements électriques ;

c) consigner les isolements électriques effectués sur les certificats de


consignation électriques ;

d) confirmer les isolements électriques effectués sur les certificats de


confirmation d’isolement ;

e) agir, selon les spécificités de chaque structure, en tant qu’Autorité de


Zone dans les locaux réservés aux électriciens, des postes de
transformations et des lignes électriques aériennes ; et

f) approuver les permis de travail électrique, les permis de limitation


d’accès et les permis de test sur équipement électrique.
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N.B. L’identification des câbles électriques enterrés, la spécification


des mesures de précaution et la signature du permis d’excavation
sont doivent être à la charge du service le mieux indiqué et ce,
selon les spécificités organisationnelles de chaque structure.

7.5.2 Service télécommunication/informatique est chargé de :

a) participer aux évaluations de risques (si nécessaire) ;

b) agir, selon les spécificités de chaque structure, en tant qu’Autorité de


Zone dans les locaux réservés aux instruments de
télécommunications, matériels informatiques; et

c) identifier les câbles de télécommunication ou informatique enterrés,


spécifier les mesures de précaution et signer le permis d’excavation.

7.5.3 Service instrumentation/contrôle est chargé de :

a) participer aux évaluations de risques (si nécessaire) ;

b) consigner les isolements électriques des instruments de contrôle et de


commande effectués sur les certificats d’isolements électriques ;

c) confirmer les isolements électriques des instruments de contrôle et de


commande sur les certificats de confirmation d’isolement ; et

d) identifier les câbles de commande/instrumentation enterrés, spécifier


les mesures de précaution et signer le permis d’excavation.

7.6 Responsable d’Exécution.

Le Responsable d’Exécution doit être une personne dûment formée, évaluée


et jugée compétente pour son rôle, ses responsabilités consistent à :

a) informer son personnel des risques liés à leur travail et des mesures de
prévention et de protection nécessaires pour le bon déroulement du
travail ;
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b) respecter et faire respecter par l’ensemble de son personnel les


mesures de prévention et de protection préconisées sur le permis de
travail et ce, en permanence durant toute la période de validité du
permis ;

c) accepter les conditions du permis en signant la case sur le permis,


réservée à cet effet ;

d) être en possession de l’original du permis durant l’exécution des


travaux ;

e) assurer une supervision permanente du chantier ;

f) transférer la responsabilité du chantier dans le cas de besoin, avec


l’accord de l’Autorité de Zone, à un remplaçant dûment qualifié ; et

g) déclarer la fin du travail et la remise du site dans un état de sécurité,


d’ordre et de propreté acceptable par l’Autorité de Zone.
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8 – Domaine d’application du système de permis de travail

Le système de permis de travail est applicable à tous les travaux :

9 dont les dangers associés sont potentiellement dangereux ; ou

9 qui nécessitent l’intervention de plusieurs équipes d’exécution


(opérations simultanées) et la prise de précautions supplémentaires de
communication.

8.1 Travaux dont les dangers associés sont potentiellement


dangereux

Les travaux dont les dangers sont potentiellement dangereux sont les
travaux :

9 à la chaleur ;
9 en hauteur (Supérieure à 2 mètres) ;
9 de levage ;
9 d’excavation ;
9 en espace confiné ;
9 électriques ;
9 avec des matériaux radioactifs ;
9 de manipulation et de transport de produits dangereux ;
9 sur des systèmes en pression ;
9 utilisant des engins ;
9 sur puits de pétrole ou de gaz ;
9 sur des équipements ou système à températures extrêmes ;
9 avec risques de démarrage accidentel d’appareils mécaniques ; et
9 avec risques de pollution.

Cette liste n’est pas limitative, tout autre travail jugé dangereux peut être
rajouté à cette liste.
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8.2 Travaux routiniers à faibles risques

Les travaux routiniers à faibles risques sont soumis à l’obtention d’un permis
pour travaux routiniers.

Les travaux routiniers sont les travaux dont :

9 la fréquence de répétition est élevée ;

9 l’étendue de travail est bien définie ;

9 les risques associés sont faibles ;

9 la réalisation ne nécessite pas d’isolement mécanique ou électrique ;

9 le personnel d’exécution a une bonne connaissance des installations ;


et

9 le contrôle de l’exécution du travail peut se faire par des précautions


prédéfinies.

Des exemples de travaux routiniers sont :

9 Des travaux de maintenance programmée dans des zones non


dangereuses (non classées).

9 Des remplacements, réparations ou vérifications de détecteurs


d’incendie ou de gaz, de systèmes téléphoniques.

Le permis pour travaux routiniers doit inclure la spécification des travaux, les
dangers identifiés et les précautions à prendre. Les équipements de
protection individuelle et les points critiques de sécurité doivent être spécifiés
en collaboration avec la structure HSE ou Sécurité.

L’Autorité de Zone est responsable de la préparation de la liste des travaux à


faible risque et qui peuvent être soumis à ce permis. Cette liste sera soumise
au responsable de la structure HSE ou Sécurité pour étude et approbation, et
à l’Asset Manager pour endossement.

La durée de validité maximale du permis pour travaux routiniers est de 12


mois. Le permis doit être renouvelé à chaque fin de période de validité.
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Cependant, l’autorisation de travailler sous ce permis doit être obtenue de


l’autorité de zone à chaque fois que cela s’avère nécessaire et ce, avec
enregistrement sur le registre des travaux. Un ordre de travail doit être
présenté avec le permis pour travaux routiniers pour être autorisé à travailler.

L’imprimé du permis pour travaux routiniers (Voir Annexe 2) comporte un


original et une copie. L’original (qui doit être plastifié, pour une meilleure
conservation) est remis à la personne ou l’équipe exécutante la tache. La
copie reste dans le fichier de l’Autorité de Zone.

8.3 Travaux d’urgence

Les travaux d'urgence destinés à éliminer un risque de dommage imminent ou


grandissant ne seront pas soumis aux procédures normales d’obtention de
permis. Les permis seront signés sur site en présence de l’Autorité de Zone et
du responsable de la structure HSE ou Sécurité. Ceci ne déroge pas à la
réalisation des évaluations de risques ainsi que la prise des mesures de
prévention et de protection pour que les travaux soient entrepris dans les
meilleures conditions de sécurité.

8.4 Travaux dispensées du permis de travail

Un permis de travail n’est pas obligatoire pour :

9 les opérations se limitant aux contrôles visuels, aux visites externes


d’inspection ou de sécurité en dehors des espaces confinés ; ou

9 les opérations de contrôle de fonctionnement des installations ; ou

9 les interventions d’entretien, sans feu nu, sans génération d’étincelles,


et ne nécessitant ni consignation, ni condamnation, effectuées par du
personnel placé sous l’Autorité de Zone.

Une liste de travaux dispensés du permis de travail doit être élaborée au


niveau de chaque structure gestionnaire de patrimoine, et doit être mise à
jour dès que cela s’avère nécessaire.

Cependant, toutes ces interventions sont néanmoins subordonnées à une


autorisation verbale obligatoire d’un représentant de l’Autorité de Zone qui
vérifie si les travaux peuvent être entrepris sans danger.
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9 – Contenu des formulaires du système de permis de travail

La plus grande partie du système de permis de travail est composée des


formulaires de permis et de certificats. Les formulaires utilisés couvrent
plusieurs types de dangers. Les deux principaux formulaires sont le permis de
travail à froid et le permis de travail à chaud.

Il arrive très souvent que plusieurs permis soient nécessaires pour l’exécution
d’un travail. Il est essentiel qu’à chaque phase du travail, le permis
correspondant soit émis (travail à froid, travail à chaud, permis pour travaux
en hauteur ou permis de pénétrer).

Si le besoin d’un permis de travail n’est pas clair, on doit supposer qu’un tel
permis est requis, jusqu'à ce qu’une clarification soit reçue de l’Autorité de
Zone, de la structure HSE ou Sécurité ou du coordinateur de permis.

Tous les permis et certificats sont conçus avec le même principe, l’ordre des
sections est en relation avec l’ordre de mise en œuvre.

Les principales sections du permis de travail à chaud sont :

Section 1 :

Réservée à l’initiateur ou au demandeur du permis qui doit :

a) préciser l’endroit où les travaux seront effectués ; décrire les travaux


en joignant des procédures et des plans ;

b) lister les outillages et équipements utilisés ;

c) indiquer la date et l’heure de début et de fin des travaux prévue ; et

d) mentionner le nom du responsable d’exécution.

Section 2 :

Tous les permis et certificats associés au permis de travail doivent être


enregistrés dans cette section pour permettre une meilleure coordination et
suivi des travaux et des isolements.
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Section 3 :

Cette section est réservée à l’évaluation de risques qui est le cœur du


système du permis de travail, elle est une démarche collective, elle doit être
réalisée avant l’exécution de tout travail.

L’évaluation de risques est une analyse systématique des tâches qui


composent un travail dans le but de cerner les risques potentiels, d'évaluer
leur niveau et de développer des mesures de prévention et de protection pour
réduire ces risques à un niveau acceptable et permettre l’exécution du travail
en toute sécurité.

La procédure d’évaluation de risques est décrite avec plus de détails dans le


chapitre 13.

L’évaluation de risques doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire, les
membres de l’équipe doivent avoir les connaissances et compétences
nécessaires à l’évaluation des risques du travail concerné.

Les travaux les plus dangereux doivent être soumis à une évaluation de
risques approfondie qui doit être approuvée par l’Autorité de Zone et le
responsable de la structure HSE ou Sécurité et endossée par l’Asset Manager.

Les travaux listés ci-dessus sont considérés dangereux, cette liste n’est pas
exhaustive, elle peut contenir tout autre travail jugé dangereux par l’Asset
Manager :

a) piquage en charge (hot tapping);

b) grenaillage ou sablage d’installations en service ;

c) soudage sous bouchon disque métallique ou plâtre (mechanical seal


plug) ;

d) transport (opération de levage) de charge au dessus de :


1. Personnes
2. Infrastructures
3. Installations de production en service

e) transport (opération de levage) de charge au voisinage d’installations


électriques non isolées ;

f) travaux de nuit effectués par des entreprises extérieures ; et

g) serrage sous pression.


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Section 4 :

Tous les isolements en place sont enregistrés dans cette section (Les
isolements process, les isolements mécaniques ou positifs ainsi que les
isolements électriques).

Les certificats de consignation électrique et les certificats de confirmation


d’isolement sont référenciés dans cette section également.

Section 5 :

L’Autorité de Zone ou leurs représentants et le Responsable de la Structure


HSE ou Sécurité ou leurs représentants après vérification des résultats de
l’évaluation de risques ainsi que les mesures de prévention et de protection
préconisées, approuvent le permis.

Une matrice d’approbation des différents types de permis doit être établie et
approuvée par l’Asset Manager.

Le système de permis de travail utilise un système étagé dans lequel le niveau


de responsabilité requis pour approuver un permis de travail augmente en
fonction du caractère potentiellement dangereux des travaux envisagés.

Zone PTF PTC PP PE


Préciser
Identifier la zone qui doit ……….. …………
approuver

Identifier la zone

Identifier la zone

Exemple de Matrice d’approbation des permis


PTF (Permis de travail à froid) PTC (Permis de travail à chaud) PP (Permis de
pénétrer dans un espace confiné) PE (Permis d’excavation)

Section 6 :

Dans Cette section sont enregistrés les résultats des contrôles d’atmosphère
initiaux. Ces contrôles doivent être effectués conformément aux exigences de
l’évaluation de risques. Quand il est spécifié de refaire les contrôles
d’atmosphère durant les travaux, les résultats des renouvellements des
contrôles seront enregistrés au verso du permis.
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Section 7 :

Le Représentant de l’Autorité de Zone délivre pour la première période de


validité le permis, il précisera la durée de validité du permis et ce, après avoir
vérifié personnellement que toutes les mesures de prévention et de protection
spécifiées sur le permis sont en place.

Section 8 :

Le Responsable d’exécution signe la partie qui lui est réservée et déclare avoir
bien compris ses responsabilités et s’engage à respecter et à faire respecter
par son personnel toutes les mesures de prévention et de protection
préconisées sur le permis de travail et ce, en permanence durant toute la
période de validité du permis.

Section 9 :

Les renouvellements d’approbation du permis et des contrôles d’atmosphère,


et les autorisations de continuation/reprise de travail sont enregistrés dans
cette section du permis.

Les autorisations de continuation/reprise de travail sont données à chaque


changement de quart/poste.

Le représentant de l’Autorité de Zone doit autoriser le changement de


responsable d’exécution.

Section 10 :

Cette section est réservée à la déclaration des raisons qui sont la cause de la
suspension du travail et à l’annulation du permis.

Section 11 :

Le Responsable d’Exécution déclare l’achèvement du travail et la remise du


site à son état initial avant le début du travail.

Section 12 :

Le Représentant de l’Autorité de Zone déclare avoir vérifié l’état du site de


travail et l’avoir trouvé dans un état satisfaisant de sécurité.
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Section 13 :

Cette section est réservée à l’enregistrement de la fin du travail et à


l’annulation du permis.
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10 – Mise en œuvre d’un permis de travail

Le permis de travail doit être demandé ou initié par du personnel de la


structure. La demande doit être introduite 24 heures au minimum avant la
date de début des travaux prévue.

Le permis de travail (toutes les copies) qui a fait l’objet :

a) d’une approbation par l’Autorité Zone ou son représentant et le


Responsable de la Structure HSE ou Sécurité ou son représentant ; et

b) d’un endossement par l’Asset Manager, si nécessaire ;

doit être remis au coordinateur de permis pour son émission dans le registre
des permis.

10.1 Délivrance du permis et distribution des copies

Le permis approuvé sera ensuite délivré par le représentant de l’Autorité de


Zone au Responsable d’Exécution sur le site de travail.

Le Représentant de l’Autorité de Zone remet l’original du permis au


Responsable d’Exécution qui doit toujours l’avoir en sa possession ou l’afficher
sur le chantier ;

Les autres copies seront remises au coordinateur de permis pour leur


distribution selon les exigences de chaque type de permis.

Toutes les copies des permis doivent être rassemblées à la fin de chaque
période de validité et ce, pour permettre la revalidation ou l’enregistrement de
la fin de travail et de l’annulation du permis.

Voir Annexe 3 (Schéma de principe général de traitement d’un permis de


travail)

10.2 Supervision durant l’exécution des travaux

Pendant la durée des travaux, le Responsable d’Exécution, le Représentant de


l’Autorité de Zone et le Représentant de la Structure HSE ou Sécurité
vérifieront la satisfaction de toutes les conditions du permis.
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Les résultats des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité durant
les travaux seront enregistrés au verso du permis.

10.3 Suspension du permis

10.3.1 Suspension en cas d’alarme

Tous les permis seront suspendus en cas d’alarme, tous les travaux en cours
doivent être arrêtés de manière sûre et la sécurité des installations établie.
Tous les permis doivent être retournés au point central de coordination de
permis.

La reprise du travail ne sera possible qu’après autorisation par les


représentants de l’Autorité de Zone.

10.3.2 Autres cas de suspension

Le permis doit être suspendu, et le permis annulé, si

a) la nature du travail change ; ou

b) de nouveaux équipements, outillages, produits, procédures sont


introduits ; ou

c) le personnel d’exécution est jugé incompétent ; ou

d) les mesures de prévention et de protection deviennent insuffisantes


(risques non identifiés ou sous estimés lors de l’évaluation de risques) ;
ou

e) les mesures de prévention et de protection ne sont plus respectées sur


le site de travail.

Cette liste n’est pas limitative, le permis peut être suspendu pour tout autre
condition qui mettrait en danger les hommes, les biens et l’environnement.

Les raisons de l’annulation du permis doivent être mentionnées sur le permis


dans la section réservée à la suspension du permis.

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées et l’annulation


prononcée. Un nouveau permis sera émis pour terminer le travail.
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10.4 Enregistrement de la fin de travail et l’annulation du permis

Dès que tous les travaux ont été achevés et que le chantier est restitué à
l’état initial, l’original du permis est remis par le Responsable d’Exécution au
point central de coordination des permis. Toutes les copies (y compris la copie
remise à la Structure HSE ou Sécurité) du permis seront rassemblées par le
coordinateur de permis.

Une fois toutes les copies du permis réunies, le Responsable d’Exécution


déclare la fin des travaux, en signant dans la section correspondante sur le
permis. Le Représentant de l’Autorité de Zone doit aussi signer dans la
section qui lui est réservée pour confirmer l’achèvement des travaux et la
restitution de l’équipement/installation à son état initial.

Le coordinateur de permis procède par la suite à l’enregistrement de la fin du


travail sur le registre des permis et à l’annulation du permis ainsi que tous les
permis et certificats associes à ce permis.

Les permis et certificats annulés doivent être envoyés à la structure HSE ou


Sécurité pour archivage.

10.5 Archivage

Les permis et certificats annulés doivent être gardés au niveau de la structure


HSE ou Sécurité et ce, pour une durée d’une année. Des moyens d’archivage
adéquats doivent être prévus. Ces moyens doivent permettre une
récupération facile des archives en cas d’audit ou d’enquête sur un
incident/accident.
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11 - Organisation de la gestion des permis de travail

11.1 Point central de coordination

Un point central de coordination doit être désigné, de préférence en salle de


contrôle ou dans le bâtiment de contrôle, à travers duquel tous les permis de
travail doivent passer entre chaque étape de préparation. Ceci permet à
l’Autorité de Zone et au coordinateur de permis de vérifier que les nouveaux
permis ne sont pas en conflit avec les travaux en cours d’exécution, et d’être
au courant de tous les travaux en cours de réalisation dans l’unité.

Le point central de coordination permet l’affichage continu des travaux en


cours, il doit être facile d’accès.

11.2 Principe de fonctionnement du point central de coordination

Tous les permis et certificats d’isolement et de consignation doivent être


affichés pour permettre aux opérationnels :

a) d’identifier facilement les équipements qui ne sont pas disponibles ;

b) de déterminer les équipements/installations qui sont isolés ainsi que


leur méthode d’isolement ; et

c) de se maintenir informé des travaux de maintenance en cours.

Le reste du personnel peut également acquérir une vue d’ensemble des


isolements actuels de l’équipement/installation, suivre l’avancement des
permis de travail sur l’ensemble de l’unité, et évaluer les besoins futurs de
planification/permis pour les zones qui les intéressent.

Le coordinateur de permis ou tout autre personne désignée par l’Autorité de


Zone pour assurer la coordination est responsable de la gestion du point
central de coordination des permis et certificats.
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La dimension et la disposition du point central de coordination des permis et


certificats doit tenir compte du nombre de permis et certificats à gérer, et doit
répondre aux exigences suivantes :

a) une séparation physique doit être établie entre le coordinateur et les


clients (demandeurs/initiateurs et responsables d’exécution) de permis
de travail, de façon que les données affichées ne puissent être
modifiées que par le personnel autorisé ; et

b) il est nécessaire que les clients soient capables de s’approcher du


comptoir du point central de coordination des permis sans devoir
enlever les habits de travail (c'est-à-dire les bottes et les bleus de
travail), et que les affichages soient faciles à lire par tous ceux
concernés par le permis de travail.

11.3 Registre des signatures des permis de travail

Une des exigences fondamentales du système de permis de travail est que les
détails des personnes et les niveaux de compétence de tout le personnel qui
est autorisé à signer les permis de travail, quel que soit leur qualité, soient
enregistrés dans les registres des signatures qui sont maintenus comme suit :

1er registre sera maintenu et mis à jour au niveau de la structure HSE ou


Sécurité.

2eme registre sera maintenu et mis à jour au niveau du coordinateur de


permis.

11.4 Système d’affichage des permis de travail

Un système d’affichage à montage mural, sur lequel les copies de tous les
permis et certificats pour les travaux en cours d’exécution sont affichées.

Il doit être disposé en colonnes verticales et en rangées horizontales


(affichage subdivisé en zone), de façon que l’emplacement et l’état de chaque
permis soit visible immédiatement, et que les catégories principales d’état des
permis puissent être identifiées facilement.
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12 – Formulaires du système de permis de travail

12.1 Liste des permis et certificats

12.1.1 Liste des permis

9 Permis de travail à froid (Annexe 4)


9 Permis de travail à chaud (Annexe 5)
9 Permis de pénétrer dans un espace confiné (Annexe 6)
9 Permis d’excavation (Annexe 7)
9 Permis de radiographie (Annexe 8)
9 Permis de travaux en hauteur (Annexe 9)
9 Permis d’opérations de levage (Annexe 10)
9 Permis d’entrer pour véhicule/engin (Annexe 11)
9 Permis de fermeture provisoire de route (Annexe 12)
9 Permis de travail sur équipement électrique (Annexe 13)
9 Permis de limitation d’accès (Annexe 14)
9 Permis de test sur équipement électrique haute tension (Annexe 15)
9 Permis de mise en service d’un équipement/système (Annexe 16)

12.1.2 Liste des certificats

9 Certificat de consignation électrique (Annexe 17)


9 Certificat de confirmation d’isolement (Annexe 18)
9 Certificat d’échafaudage (Annexe 19)
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12.2 Permis de travail à froid

Le permis de travail à froid est établi pour les travaux n’utilisant pas une flamme, ne
générant pas d’étincelles ou n’émettant pas de chaleur.

Les équipements électriques et les instruments de mesures utilisés doivent être


intrinsèquement sûrs.

12.2.1 Durée de validité

La période maximale d’approbation possible du permis de travail à froid est de 7


jours consécutifs. L’Autorité de Zone et le Responsable de la Structure HSE ou
Sécurité déterminent la période d’approbation du permis et ce, en fonction des
particularités du travail.

Le permis doit être délivré (autorisation pour travailler) pour une période ne
dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque transfert de
responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.2.2 Imprimé

12.2.2.1 Couleur

La couleur du permis de travail à froid est BLEUE. Toutes les copies du permis ont la
même couleur.

12.2.2.2 Format

Le format du permis de travail à froid est : 210 mm x 355 mm.

12.2.2.3 Distribution des copies

Le permis de travail à froid comporte un original et trois copies et sont distribués


comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des


Première copie
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


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12.3 Permis de travail à chaud

Le permis de travail à chaud est établi pour tous les travaux exigeant une
flamme/feu nu ou pouvant être générateurs d’étincelles.

Le permis de travail à chaud minimise le risque d’incendie ou d’explosion. Il assure


une coordination entre les différentes structures concernées, il prévoit une activité de
surveillance anti-incendie et un contrôle d’atmosphère obligatoire.

12.3.1 Durée de validité

La durée maximale d’une approbation du permis de travail à chaud est de 24 heures


au maximum, cette approbation peut être renouvelée sur le même permis pour 7
jours consécutifs.

Le permis doit être délivré (autorisation pour travailler) pour une période ne
dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque transfert de
responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.3.2 Imprimé

12.3.2.1 Couleur

La couleur du permis de travail à chaud est ROUGE. Toutes les copies du permis ont
la même couleur.

12.3.2.2 Format

Le format du permis de travail à chaud est : 210 mm x 355 mm.

12.3.2.3 Distribution des copies

Le permis de travail à chaud comporte un original et trois copies et sont distribués


comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des


Première copie
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


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12.4 Permis de pénétrer dans un espace confiné

Le permis de pénétrer est exigé pour toute entrée dans un espace confiné
(réservoirs, récipients, capacités, colonnes) ou dans une excavation dont la
profondeur est supérieure à 1.5 mètres (à l’intérieur des unités de production
d’hydrocarbures).

Un espace confiné est une enceinte qui n’est pas conçue pour que du personnel
puisse l’occuper continuellement et qui possède une ou plusieurs caractéristiques
suivantes :

a) contient ou, a la capacité de contenir une atmosphère dangereuse ; ou

b) contient des matériaux pouvant engouffrer la personne y accédant (sable,


boue) ; ou

c) a une configuration interne particulière au point que la personne entrante


peut s’asphyxier suite à une diminution de section.

Tout accès de la moindre partie du corps de la personne dans l’espace confiné est
considéré comme entrée.

Le permis de pénétrer dans un espace confiné détermine les conditions nécessaires à


l’exécution d’une entrée de personnel dans un espace confiné sans danger et non à
l’exécution d’un travail quelconque à l’intérieur de cette espace.

12.4.1 Durée de validité

La durée maximale d’une approbation du permis de pénétrer dans un espace confiné


est de 24 heures au maximum, cette approbation peut être renouvelée sur le même
permis pour 7 jours consécutifs.

Le permis doit être délivré (autorisation pour pénétrer) pour une période ne
dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque transfert de
responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.4.2 Imprimé

12.4.2.1 Couleur

La couleur du permis de pénétrer dans un espace confiné est VERTE. Toutes les
copies du permis ont la même couleur.

12.4.2.2 Format

Le format du permis de pénétrer dans un espace confiné est : 210 mm x 355 mm.
Référentiel Révision : 0
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12.4.2.3 Distribution des copies

Le permis de pénétrer dans un espace confiné comporte un original et trois copies et


sont distribués comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des


Première copie
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
du Groupe Sonatrach Page : 43 de 78

12.5 Permis d’excavation

Le permis d’excavation est nécessaire pour l’exécution de fouille, ouverture de


tranchée, grattage, enfouissement, déplacement non habituel de sable ou de terre,
et toute autre opération qui pourrait endommager les conduites, câbles ou ouvrages
couverts ou enterrés.

Les objectifs recherchés sont :

a) permettre une meilleure communication entre tous les départements


concernés avant de procéder aux excavations, fouilles, ouvertures de
tranchées, forage ou déblaiement ;

b) établir une procédure cohérente et bien documentée ;

c) assurer que la mise à jour des plans et documents est effectuée après toutes
modifications ; et

d) fournir un système pour contrôler la réalisation des travaux d’excavation en


toute sécurité.

12.5.1 Durée de validité

La période maximale d’approbation possible du permis d’excavation est de 7 jours


consécutifs. L’Autorité de Zone et le Responsable de la Structure HSE ou Sécurité
déterminent la période d’approbation du permis et ce, en fonction des particularités
du travail d’excavation.

Le permis doit être délivré (autorisation pour travailler) pour une période ne
dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque transfert de
responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.5.2 Imprimé

12.5.2.1 Couleur

La couleur du permis d’excavation est BLANCHE. Toutes les copies du permis ont la
même couleur.

12.5.2.2 Format

Le format du permis d’excavation est : 210 mm x 355 mm.


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
du Groupe Sonatrach Page : 44 de 78

12.5.2.3 Distribution des copies

Le permis d’excavation comporte un original et trois copies et sont distribués comme


suit :

Original Responsable Exécution


(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.6 Permis de radiographie

Le permis de radiographie est exigé lors d’opération de radiographie, il permet


d’assurer la coordination entre les différentes structures concernées et fixe les
conditions à respecter pour la réalisation de l’opération de radiographie en sécurité.

12.6.1 Durée de validité

La durée maximale d’une approbation du permis de radiographie est de 24 heures au


maximum, cette approbation peut être renouvelée sur le même permis pour 7 jours
consécutifs.

Le permis doit être délivré (autorisation pour le travail de radiographie) pour une
période ne dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque
transfert de responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.6.2 Imprimé

12.6.2.1 Couleur

La couleur du permis de radiographie est JAUNE. Toutes les copies du permis ont la
même couleur.

12.6.2.2 Format

Le format du permis de radiographie est : 210 mm x 270 mm.

12.6.2.3 Distribution des copies

Le permis de radiographie comporte un original et trois copies et sont distribués


comme suit :

Original Responsable Exécution


(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Pour tout autre affichage ou destinataire jugé
nécessaire)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.7 Permis de travaux en hauteur

Le permis de travaux en hauteur est exigé pour tout travail exécuté à une hauteur de
2 mètres et plus et/ou le risque de chute est présent.

Le permis de travaux en hauteur a pour objectif de déterminer les conditions


applicables aux équipements de hauteur utilisés ainsi qu’aux utilisateurs des
équipements en hauteur.

12.7.1 Durée de validité

La période maximale d’approbation possible du permis de travaux en hauteur est de


7 jours consécutifs. L’Autorité de Zone et le Responsable de la Structure HSE ou
Sécurité déterminent la période d’approbation du permis et ce, en fonction des
particularités des travaux en hauteur.

Le permis doit être délivré (autorisation pour travailler en hauteur) pour une période
ne dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque transfert
de responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.7.2 Imprimé

12.7.2.1 Couleur

La couleur du permis de travaux en hauteur est BLANCHE. Toutes les copies du


permis ont la même couleur.

12.7.2.2 Format

Le format du permis de travaux en hauteur est : 210 mm x 270 mm.

12.7.2.3 Distribution des copies

Le permis de travaux en hauteur comporte un original et trois copies et sont


distribués comme suit :

Original Responsable Exécution


(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
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12.8 Permis d’opérations de levage

Le permis d’opérations de levage est nécessaire pour toute opération de manutention


mécanique.

Le permis d’opérations de levage consiste à identifier les dangers, les mesures de


protection et les différents points (concernant les équipements et les hommes) à
vérifier avant et pendant le levage.

12.8.1 Durée de validité

La période maximale d’approbation possible du permis de d’opérations de levage est


de 7 jours consécutifs. L’Autorité de Zone et le Responsable de la Structure HSE ou
Sécurité déterminent la période d’approbation du permis et ce, en fonction des
particularités des opérations de levage.

Le permis doit être délivré (autorisation pour réaliser les opérations de levage) pour
une période ne dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à
chaque transfert de responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.8.2 Imprimé

12.8.2.1 Couleur

La couleur du permis d’opérations de levage est BLANCHE. Toutes les copies du


permis ont la même couleur.

12.8.2.2 Format

Le format du permis d’opérations de levage est : 210 mm x 270 mm.

12.8.2.3 Distribution des copies

Le permis d’opérations de levage comporte un original et trois copies et sont


distribués comme suit :

Original Responsable Exécution


(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des
permis)

Deuxième copie Autorité de Zone (Pour tout autre affichage ou destinataire jugé
nécessaire)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.9 Permis d’entrer pour véhicule/engin

Le permis d’entrer pour véhicule/engin est une autorisation pour permettre l’entrée
de tout véhicule ou engin dans une zone classée ou réglementée.

Le permis d’entrer pour véhicule/engin stipule les conditions à respecter par le


conducteur ainsi que la conformité des véhicules et engins aux spécifications
techniques particulières de sécurité.

12.9.1 Durée de validité

La période maximale d’approbation possible du permis d’entrer pour véhicule/engin


est de 7 jours consécutifs. L’Autorité de Zone et le Responsable de la Structure HSE
ou Sécurité déterminent la période d’approbation du permis et ce, en fonction des
particularités du permis d’entrer pour véhicule/engin.

Le permis doit être délivré (autorisation pour entrer pour véhicule/engin) pour une
période ne dépassant pas la durée d’un quart/poste, il doit être revalidé à chaque
transfert de responsabilité entre quart/poste (Passation de consignes).

La délivrance du permis doit être en conformité avec la période d’approbation du


permis.

12.9.2 Imprimé

11.9.2.1 Couleur

La couleur du permis d’entrer pour véhicule/engin est BLANCHE. Toutes les copies du
permis ont la même couleur.

12.9.2.2 Format

Le format du permis d’entrer pour véhicule/engin est : 210 mm x 270 mm.

12.9.2.3 Distribution des copies

Le permis d’entrer pour véhicule/engin comporte un original et trois copies et sont


distribués comme suit :

Original Responsable Exécution


(Pour affichage au niveau du véhicule/engin)

Première copie Poste de garde ou de contrôle de l’unité (Pour suivi et permettre


l’accès)

Deuxième copie Autorité de Zone (Autorité de Zone)

Troisième copie Structure HSE ou Sécurité (Pour suivi et audit)


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.10 Permis de fermeture provisoire de route

Le permis de fermeture provisoire de route est établi pour toute fermeture


provisoire, totale ou partielle, d’une route. Il permet la passation de l’information aux
équipes d’exploitation et d’intervention, la désignation de route alternative et la mise
en place de moyens de signalisation et de balisage.

12.10.1 Durée de validité

La durée de validité du permis est laissée à l’appréciation des responsables qui


valident le permis. Le permis sera annulé au rétablissement de la situation.

12.10.2 Imprimé

12.10.2.1 Couleur

La couleur du permis de fermeture provisoire de route est BLANCHE. Toutes les


copies du permis ont la même couleur.

12.10.2.2 Format

Le format du permis de fermeture provisoire de route est : 210 mm x 270 mm.

12.10.2.3 Distribution des copies

Le permis de fermeture provisoire de route comporte un original et trois copies et


sont distribués comme suit :

Demandeur du permis
Original

Autorité de Zone (Point central de coordination des permis)


Première copie
Affichage salle de contrôle des équipes d’intervention incendie
Deuxième copie
Structure HSE ou Sécurité (Tout autre affichage - Centre de
Troisième copie
Coordination des Urgences)
Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.11 Permis de travail électrique

Le permis de travail électrique est utilisé pour les travaux d’ordre électrique dans les
sous stations électriques, postes de transformation électriques, lignes électriques
aériennes, câbles électriques enterrés et tout autre installation dont l’Autorité de
Zone, en général, est le spécialiste en électricité.

Le permis de travail électrique doit être associé à un autre permis de travail (à chaud
ou à froid) si une coordination avec une autre Autorité de Zone est nécessaire.

Le permis de travail électrique doit être délivré à une personne en possession d’une
habilitation électrique en cours de validité.

12.11.1 Durée de validité

Le permis de travail électrique est valable depuis sa date d’approbation jusqu'à la fin
des travaux. Néanmoins, si l’Autorité de Zone désire contrôler les périodes de validité
du permis, un permis de travail à froid ou à chaud peut être utilisé à cet effet.

12.11.2 Imprimé

12.11.2.1 Couleur

La couleur du permis de travail électrique est BLANCHE. Toutes les copies du permis
ont la même couleur.

12.11.2.2 Format

Le format du permis de travail électrique: 210 mm x 270 mm.

12.11.2.3 Distribution des copies

Le permis de travail électrique comporte un original et deux copies et sont distribués


comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Affichage Point Central de Coordination des permis

Deuxième copie Autorité de Zone


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.12 Permis de limitation d’accès

Le permis de limitation d’accès est utilisé pour des travaux à proximité d’équipements
électriques sous tension. Le permis de limitation d’accès peut être utilisé lorsqu’un
permis de travail électrique n’est pas applicable et lorsque les instructions verbales
sont considérées insuffisantes.

Le permis de limitation d’accès doit être délivré à une personne en possession d’une
habilitation électrique en cours de validité.

Le permis de limitation d’accès doit être associé à un autre permis de travail (à


chaud ou à froid) si une coordination avec une autre Autorité de Zone est nécessaire.

12.12.1 Durée de validité

Le permis de limitation d’accès est valable depuis sa date d’approbation jusqu'à la fin
des travaux. Néanmoins, si l’Autorité de Zone désire contrôler les périodes de validité
du permis, un permis de travail à froid ou à chaud peut être utilisé à cet effet.

12.12.2 Imprimé

12.12.2.1 Couleur

La couleur du permis de limitation d’accès est BLANCHE. Toutes les copies du permis
ont la même couleur.

12.12.2.2 Format

Le format du permis de limitation d’accès est : 210 mm x 270 mm.

12.12.2.3 Distribution des copies

Le permis de limitation d’accès comporte un original et deux copies et sont


distribués comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Affichage Point Central de Coordination des permis

Deuxième copie Autorité de Zone


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.13 Permis de test sur équipement électrique haute tension

Le permis de test sur équipement électrique haute tension est utilisé pour effectuer
des tests sur des équipements électriques haute tension qui ont été isolés avec un
certificat de consignation électrique.

Tous les permis de travail électrique en cours de validité doivent être


suspendus/annulés avant la délivrance du permis de test sur équipement électrique
haute tension.

Les mises à la terre ne seront enlevées que par le Responsable d’exécution des tests
sur équipement électrique haute tension.

Le permis de test sur équipement électrique haute tension doit être associé à un
autre permis de travail (à chaud ou à froid) si une coordination avec une autre
Autorité de Zone est nécessaire.

12.13.1 Durée de validité

Le permis de test sur équipement électrique haute tension est valable depuis sa date
d’approbation jusqu'à la fin des tests. Néanmoins, si l’Autorité de Zone désire
contrôler les périodes de validité du permis, un permis de travail à froid ou à chaud
peut être utilisé à cet effet.

12.13.2 Imprimé

12.13.2.1 Couleur

La couleur du permis de test sur équipement électrique haute tension est BLANCHE.
Toutes les copies du permis ont la même couleur.

12.13.2.2 Format

Le format du permis de test sur équipement électrique haute tension est : 210 mm x
270 mm.

12.13.2.3 Distribution des copies

Le permis de test sur équipement électrique haute tension comporte un original et


deux copies et sont distribués comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)

Première copie Affichage Point Central de Coordination des permis

Deuxième copie Autorité de Zone


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.14 Permis de mise en service d’équipement ou de système

Le permis de mise en service d’équipement ou de système est établi pour permettre


la mise en service d’un équipement ou d’un système, il assure que toutes les parties
concernées par une activité en amont de la mise en service (travaux neufs,
maintenance, inspection, contrôle) ainsi que les parties concernées par la mise en
service elle-même (exploitation, production, sécurité) prennent toutes les dispositions
pour garantir une mise en service en sécurité et formalisent leur accord par écrit.

Imprimé du permis de mise en service d’équipement doit être:

9 de couleur de blanche, et
9 d’un format de 210 mm x 270 mm.

Le permis de mise en service d’équipement ou de système comporte un original et


une copie et sont distribués comme suit :

Responsable Exécution
Original
(En possession de L’Autorité de Zone)

Autorité de Zone (Pour Affichage Point Central de Coordination des


Copie
permis)
Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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12.15 Certificat de Consignation Electrique

Le Certificat de Consignation Electrique est une attestation qui comporte les


informations concernant :

a) la séparation d’un ouvrage ou équipement des sources de tension ;

b) la condamnation des appareils de séparation ;

c) l’identification des moyens de condamnation ; et

d) la VAT (Vérification d’Absence de Tension) suivie éventuellement de tout


autre test/précaution supplémentaire.

Le Certificat de Consignation Electrique est signé par un chargé de consignation


dûment habilité.

Le Certificat de Consignation Electrique est nécessaire pour tout isolement électrique.

12.15.1 Durée de validité

Le Certificat de Consignation Electrique est valable pendant toute la durée de la


consignation électrique. Seule, la personne chargée de la consignation, est habilitée
à l’annuler.

12.15.2 Imprimé

12.15.2.1 Couleur

La couleur du Certificat de Consignation Electrique est BLANCHE. Toutes les copies


du certificat ont la même couleur.

12.15.2.2 Format

Le format du Certificat de Consignation Electrique est : 210 mm x 270 mm.

12.15.2.3 Distribution des copies

Le Certificat de Consignation Electrique comporte un original et une copie et sont


distribués comme suit :

Original Responsable Exécution


(En possession du chargé de consignation)

Copie Chargé de consignation (Pour affichage au point central de


coordination des permis)
Référentiel Révision : 0
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12.16 Certificat de Confirmation d’Isolement (CCI)

Le Certificat de Confirmation d’Isolement est un enregistrement en un seul document


de tous les isolements nécessaires pour réaliser le travail en sécurité.

Il s’applique aux isolements des énergies de fluides, de pression et mécaniques, aux


inhibitions des systèmes d’instrumentation et de contrôle, et à l’isolement de
l’énergie électrique.

12.16.1 Durée de validité

Le Certificat de Confirmation d’Isolement est complété avant que les permis de


travail soient délivrés, il restera en vigueur jusqu'à ce que tous les permis de travail
soient annulés. Le Certificat de Confirmation d’Isolement est annulé lorsque l’Autorité
de Zone signe sa déclaration d’annulation.

12.16.2 Imprimé

12.16.2.1 Couleur

La couleur du Certificat de Confirmation d’Isolement est JAUNE. Toutes les copies du


permis ont la même couleur.

12.16.2.2 Format

Le format du Certificat de Confirmation d’Isolement est : 270 mm x 420 mm.

12.16.2.3 Distribution des copies

Le Certificat de Confirmation d’Isolement comporte un original et une copie et sont


distribués comme suit :

Original Autorité de Zone

Copie Affichage au point central de coordination des permis


Référentiel Révision : 0
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12.17 Certificat d’Echafaudage

Le Certificat d’Echafaudage est signé par une personne compétente chargée de la


surveillance et de l’inspection des échafaudages.

L’inspection a pour objectifs d’assurer que l’échafaudage est:

a) approprié aux travaux programmés ;

b) monté et installé de façon sûre ; et

c) en bon état de conservation pendant toute la durée de son installation.

12.17.1 Durée de validité

Le Certificat d’Echafaudage a une durée d’approbation maximale de 7 jours, cette


période peut être renouvelée 3 fois sur le même certificat.

12.17.2 Imprimé

12.17.2.1 Couleur

La couleur du Certificat d’Echafaudage est BLANCHE. Toutes les copies du certificat


ont la même couleur.

12.17.2.2 Format

Le format du certificat d’échafaudage est : 210 mm x 270 mm.

12.17.2.3 Distribution des copies

Le Certificat d’échafaudage comporte un original et deux copie et sont distribués


comme suit :

Original Affichage Point Central de Coordination des permis


Première copie Demandeur du certificat

Deuxième copie Personne responsable de l’inspection des échafaudages


Référentiel Révision : 0
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13 – Evaluation de risques

L’évaluation de risques doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire, les
membres de l’équipe doivent avoir les connaissances et compétences
nécessaires à l’évaluation des risques du travail concerné.

13.1 Le responsable de l’évaluation de risques

Le responsable de l’évaluation de risques doit assurer :

a) le leadership dans le processus d’évaluation de risques ;

b) que les membres de l’équipe comprennent le processus d’évaluation de


risques et les objectifs à atteindre ;

c) que dans l’équipe d’évaluation de risques sont incluses les personnes


avec le savoir nécessaire et la compétence pour les travaux évalués ;

d) que l’équipe d’évaluation fasse une visite de site lorsque ceci est
nécessaire ;

e) que les résultats de l’évaluation de risques sont issus d’un consensus


général ; et

f) que tous les résultats de l’évaluation de risques sont enregistrés sur le


formulaire conçu à cet effet.

13.2 Membres de l’équipe d’évaluation de risques

Les responsabilités principales des membres de l’évaluation de risques sont :

a) participer activement à l’évaluation de risques ;

b) aider à l’identification des dangers et aux mesures de prévention et de


protection pour éliminer ou réduire le niveau de risques ; et

c) aider à identifier toute déficience dans le processus du travail et


suggérer des améliorations.
Référentiel Révision : 0
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13.3 Comment procéder à une évaluation de risques?

L’évaluation de risques doit être structurée de la façon suivante :

1. décomposer le travail en une série de tâches élémentaires ;


2. identifier les risques potentiels pour chaque tache ;
3. évaluer le niveau de risques ;
4. déterminer les mesures de prévention et de protection pour contrôler
ces risques; et
5. évaluer le niveau de risques résiduels.

DECOMPOSER LE TRAVAIL
EN TACHES ELEMENTAIRES

IDENTIFIER LES RISQUES


POTENTIELS POUR
CHAQUE TACHE

EVALUER LE NIVEAU
DE RISQUES

BARRIERES

RISQUE ACCEPTABLE? OUI

NON

PREVOIR DES MESURES DE


PREVENTION ET DE PROTECTION
POUR REDUIRE LE RISQUE

EVALUER LE NIVEAU
DE RISQUES RESIDUELS

AMELIORER OU PREVOIR
DES MESURES DE PREVENTION ET NON RISQUE ACCEPTABLE?
DE PROTECTION ADDITIONNELLES

OUI

LE TRAVAIL PEUT ETRE ENTREPRIS


Référentiel Révision : 0
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13.4 Décomposition du travail en tâches élémentaires

Une tâche est une petite partie d'un travail. L'accomplissement de toutes les
tâches opérationnelles dans un ordre précis assure l'accomplissement du
travail au complet. Il est important de respecter l'ordre d'exécution des
tâches.

Dans l’évaluation de risques, chaque tâche est consignée selon sa séquence.


Il faut noter ce qui doit être fait plutôt que la manière de le faire. Chaque
phrase doit commencer par un verbe d'action.

Décomposer un travail en tâches exige une connaissance approfondie de


celui-ci. Si la désignation des tâches est trop générale, des opérations
précises et les dangers qui leur sont associés peuvent passer inaperçus. À
l’opposé, un trop grand nombre de tâches peut rendre l'évaluation de risques
inutilisable.

La décomposition du travail en taches élémentaires permet de faire le tri des


opérations et de déterminer le permis qu’il faut pour chaque opération.

13.5 Identification des risques potentiels

Il est recommandé d’utiliser l’approche par les barrières faisant obstacle à


l'énergie pour l’identification des risques potentiels, c’est une approche très
populaire car elle est facile à appliquer et à comprendre, elle a été élaborée J.
J. Gibson en 1961 et structurée par W. Haddon en 1966.

Selon cette approche, le risque se définit comme un flux énergétique non


maîtrisé et un contact possible entre l'énergie et une personne,
l’environnement ou une pièce d'équipement pouvant engendrer :

9 des blessures ;
9 des dommages matériels ;
9 une diminution de la capacité d'une personne à accomplir son travail ;
ou
9 une détérioration de l'environnement.
Référentiel Révision : 0
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L'approche par les barrières faisant obstacle à l'énergie consiste à examiner


chaque tâche et à:

9 identifier les sources d'énergie potentiellement dangereuses ;


9 décrire de quelle façon cette énergie peut entrer en contact avec les
personnes ou l’environnement ;
9 trouver des barrières susceptibles d'éliminer ou de réduire le risque.

13.5.1 Identification des sources d’énergie potentiellement


dangereuses

Pour chaque tâche, l’équipe d’évaluation de risques doit identifier tous les
types d'énergies potentiellement dangereuses participant à la tâche.

L’identification des sources d’énergie potentiellement dangereuses ou de


dangers est l’étape la plus importante dans le processus d’évaluation de
risques. Les accidents arrivent souvent parce que les dangers inhérents à un
travail n’ont pas été identifiés correctement ou n’ont pas été compris.

Les différents types d’énergie sont :

9 Pression
9 Température
9 Energie chimique
9 Rayonnement
9 Electricité
9 Hauteur
9 Mouvement

13.5.2 Modes selon lesquels des personnes ou l’environnement,


peuvent entrer en contact avec les énergies dangereuses.

Cette étape consiste à relever tous les modes selon lesquels des personnes ou
l’environnement, pourraient entrer en contact avec ces énergies.

Quelques exemples de contact avec une source d’énergie non maîtrisée sont
listés ci-dessous :

9 chute ;
9 feu accidentel ou non maîtrisé ;
9 explosion ;
9 exposition à la radiation ;
9 exposition au bruit ;
Référentiel Révision : 0
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9 exposition à une atmosphère toxique et/ou faible en oxygène ;


9 contact avec un courant électrique ;
9 exposition à une température extrême ;
9 collision contre un objet ; et
9 personne frappée par un objet ; et
9 fuite de produit, émanation de gaz.

13.5.3 Barrières pour éliminer ou réduire le risque

Les stratégies usuelles de contrôle des sources d’énergie, classées par ordre
de préférence sont :

1. Éliminer les sources d’énergie.

2. Substituer les sources d’énergie dangereuses par d’autres


produits moins dangereux ou pas dangereux du tout.

3. Réduire le niveau du risque.

4. Se doter d'un plan d'urgence.

5. Adopter des mesures pour réduire les dommages causés par un


accident ou une situation d'urgence.
Référentiel Révision : 0
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13.6 Acceptabilité du risque

Le risque est caractérisé par un couple « probabilité d’occurrence / gravité


des conséquences » appliqué à un événement redouté.

Pour chacune des conséquences attachées à un flux énergétique non


maîtrisé, le niveau de risque potentiel sera évalué. Pour cela le recours à une
matrice de criticité est nécessaire. La matrice de criticité présentée ci-dessous
est à titre indicatif, tout autre matrice jugée plus adaptée, peut être soumise
à la Direction Centrale HSE pour approbation.
Elevée

RSM RS RS
3
Moyenne
Gravité

RNS RSM RS
2
Faible

RNS RNS RSM


1

1 2 3
Faible Moyenne Elevée
Probabilité

Matrice de criticité
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13.6.1 Evaluation quantitative de la gravité

Pas d’accident
1 Faible Pas d’impact sur les biens
Pas d’impact sur l’environnement
Accident sans arrêt de travail
2 Moyenne Incident sans arrêt de production
Fuite < 1 tonne d’hydrocarbures
Accident avec arrêt de travail
3 Elevée Incident avec arrêt de production
Fuite > 1 tonne d’hydrocarbures

13.6.2 Evaluation quantitative de la probabilité

La fréquence de survenance de l’événement redouté (non-desiré) sera utilisée


pour les besoins de l’évaluation de risques associés à des travaux.

Pas de survenance de l’événement pendant les


1 Faible
travaux
L’événement peut survenir une fois pendant les
2 Moyenne
travaux
L’événement peut survenir plus d’une fois pendant
3 Elevée
les travaux

Cette évaluation est basée sur l’expérience et le jugement de l’équipe qui


réalise l’évaluation de risques.

Une fois le risque mesuré, la notion de niveau acceptable apparaît.

13.6.3 Niveau de risque

Risque Non Significatif ou Risque Faible –


1 RNS Risque Acceptable
Risque Significatif Maîtrisé ou Risque Moyen -
2 RSM Risque a été réduit à un niveau aussi bas que
raisonnablement réalisable (ALARP)
Risque Significatif ou Risque Elevé - Risque
3 RS non acceptable

13.7 Formulaire d’évaluation de risques

Le formulaire d’évaluation de risques est présenté dans l’Annexe 20.


Référentiel Révision : 0
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13.8 Modèle de contrôle des risques


Contrôles / Mesures compensatoires /
_
Approbations / Endossement sont proportionnels
_
au niveau de risque initial
Degré de contrôle

Evaluation de Travaux à haut potentiel de dangers


risques
approfondie Endossement par l’Asset Manager

Evaluation de Permis de travail approuvé par L’Autorité de Zone et le


risques Responsable de la structure HSE ou Sécurité

Conscience Travaux à faible risque contrôlés par le permis pour travaux routiniers
du risque

Bas Moyen Elevé Niveau de risque initial


Référentiel Révision : 0
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14 – Isolement

Les permis de travail nécessitent souvent l’isolement des équipements ou


unités sur lesquels des travaux doivent être effectués.

La méthode à adopter pour isoler un équipement ou une unité est la


responsabilité de l’Autorité de Zone.

La méthode d’isolement qui garantit un maximum de sécurité doit être


utilisée, les isolements doivent être suffisamment sécurisés pour éviter toute
neutralisation accidentelle durant les travaux.

14.1 Méthodes d’isolement de fluides et de pression

Les méthodes d’isolement de fluides et de pression normalement disponibles


sont listées ci-après dans un ordre décroissant de sécurité et d’efficacité.

11.1.1 Isolement positif

L’isolement positif peut être réalisé par :

a) enlèvement de vannes ou de manchettes et obturation avec brides


pleines ; ou

b) pose de joints pleins, platines, ou queues de poêle approuvées entre


brides.

L’isolement positif est considéré comme l’isolement le plus sécuritaire et est


obligatoire pour l’isolement des espaces confinés (permis de pénétrer dans un
espace confiné) et pour les cas suivants :

a) travaux à chaud ;

b) isolement de longue durée ; plus d’une semaine ;

c) lorsque l’équipement est mis en hors service pour une longue durée ;
et

d) pour les fluides de process à une température supérieure à leur point


d’auto inflammation.
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14.1.2 Isolement à double vanne et drain

L’isolement à double vanne et drain consiste à la fermeture de deux vannes


en série avec un drain situé entre les deux vannes. Des mesures de sécurité
doivent être mises en place pour éviter la manœuvre par inadvertance des
vannes.

L’isolement à double vanne et drain doit être utilisé pour les travaux routiniers
de maintenance.

14.1.3 Isolement avec vanne unique

L’isolement avec vanne unique consiste à la fermeture d’une seule vanne.


Lorsque la sécurité de l’isolement peut être compromise par la manœuvre
d’une vanne unique, des mesures de prévention doivent être prises pour
éviter la manœuvre de cette vanne par erreur.

A noter que les isolements avec vanne unique et double vanne avec drain ne
doivent être autorisés que durant la période nécessaire à la mise en place
d’un isolement positif.

14.2 Verrouillage/Etiquetage (Lockout/Tagout) des isolements de


fluide et de pression

Un système de verrouillage (Lockout) doit être utilisé pour garantir qu’un


isolement ne peut pas être neutralisé par erreur ou volontairement.

Ce système de verrouillage sécurise la position des vannes, l’appareillage de


commutation électrique ou tout autre équipement mécanique impliqué, et sert
comme restriction physique.

Un système d’étiquetage (Tagout) doit être utilisé pour indiquer la raison pour
laquelle un verrouillage est installé et faire référence au Permis de Travail
relatif.
Référentiel Révision : 0
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14.3 Consignation électrique

La consignation d’appareils ou d’installations électriques doit être effectuée


par un personnel habilité à cet effet, ce personnel est appelé « chargé de
consignation ».

Consigner un appareil ou une installation, c’est prendre l’ensemble des


mesures préalables de sécurité nécessaires pour que le travail envisagé puisse
être entrepris sans risque pour le personnel, les installations et
l’environnement.

L’opération de consignation comporte quatre opérations :

1. la séparation de l’ouvrage des sources de tension,

2. la condamnation des appareils de séparation (Cette opération permet


d’interdire leur manœuvre et de les maintenir dans une position bien
déterminée d’ouverture ou de fermeture)

3. l’identification (Etiquetage) de l’ouvrage, et

4. la VAT (Vérification d’Absence de Tension) suivie éventuellement de la


MALT + CCT (Mise Á La Terre et en Court-Circuit).
Référentiel Révision : 0
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15 – Les installations et habilitations électriques

L’arrêt ou le démarrage de tout équipement électrique est du ressort de


l’utilisateur/l’exploitant. Par contre toute autre intervention sur les
équipements ou installations électriques ne peut être assumée que par un
personnel qualifié et habilité.

15.1 Classement des installations électriques et exigences des


certificats/permis électriques

Classement des installations électriques Exigences des certificats/permis


électriques

¾ Le certificat de consignation électrique, l’étiquette


Très Basse Tension (T.B.T)
d’avertissement de danger (Danger Notice Card) et le
permis de travail électrique ne sont pas obligatoires
Ce sont les installations dans lesquelles la sauf si spécifiés par une Autorité de Zone.
tension ne dépasse pas 50 volts en courant
alternatif ou 120 volts en courant continu ¾ La personne chargée d’exécuter le travail doit
s’assurer que l’équipement électrique est isolé.
lisse.

Basse Tension A (B.T.A)

Ce sont les installations dans lesquelles la


tension excède 50 volts sans dépasser 500
¾ Le certificat de consignation électrique et l’étiquette
volts en courant alternatif ou excède 120
d’avertissement de danger (Danger Notice Card) sont
volts sans dépasser 750 volts en courant obligatoires pour les travaux d’ordre non électrique.
continu lisse.
¾ Le certificat de consignation électrique, L’étiquette
d’avertissement de danger (Danger Notice Card) et le
Basse Tension B (B.T.B) permis de travail électrique sont obligatoires pour les
travaux d’ordre électrique.
Ce sont les installations dans lesquelles la
tension excède 500 volts sans dépasser 1000 ¾ Les tests sur équipement sous tension peuvent être
volts en courant alternatif ou excède 750 autorisés et ce, avec l’accord d’une Autorité de zone.

volts sans dépasser 1500 volts en courant


continu lisse.

Haute Tension A (H.T.A)


¾ Le certificat de consignation électrique et l’étiquette
Ce sont les installations dans lesquelles la d’avertissement de danger (Danger Notice Card) sont
tension excède 1000 volts sans dépasser obligatoires pour les travaux d’ordre non électrique.
50000 volts en courant alternatif ou excède
¾ Le certificat de consignation électrique, L’étiquette
1500 volts sans dépasser 75000 volts en
d’avertissement de danger (Danger Notice Card) et le
courant continu lisse. permis de travail électrique sont obligatoires pour les
travaux d’ordre électrique.
Haute Tension B (H.T.B)
¾ Les tests sur équipement électrique isolé qui
nécessitent l’enlèvement des mises à la terre doivent
Ce sont les installations dans lesquelles la être réalisés sous un permis de test sur équipement
tension excède 50000 volts en courant électrique haute tension.
alternatif ou excède 75000 volts en courant
continu lisse.
Référentiel Révision : 0
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15.2 Habilitation électrique

15.2.1 Objectifs

L’habilitation électrique a pour but:

9 la sensibilisation,

9 l’acquisition du geste technique, et

9 la prévention des accidents.

« L’habilitation électrique a pour objectif de faire réaliser les travaux dans les
conditions de sécurité par du personnel qualifié ».

15.2.2 Personnel concerné

Toute personne qui :

a) accède sans surveillance aux locaux réservés aux électriciens tels que
sous stations électriques ; ou

b) exécute des travaux, des interventions d’ordre électrique ; ou

c) exécute des travaux de nettoyage dans/et à proximité des installations


électriques ; ou

d) dirige des travaux ou interventions d’ordre électrique ; ou

e) procède à des consignations d’ordre électrique ; ou

f) effectue des essais, mesurages ou vérifications d’ordre électrique ; ou

g) assure la fonction de surveillant de sécurité électrique.


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15.2.3 Conditions à remplir

Les personnes concernées doivent :

a) être apte médicalement ;

b) avoir une qualification technique pour assurer un travail de qualité et


effectuer les taches dans les conditions de sécurité requises ; et

c) recevoir une formation (ciblée, orientée et continue) théorique et


pratique.

15.2.4 Délivrance des titres d’habilitation électrique

Les titres d’habilitation électriques peuvent être délivrés par l’Asset Manager
ou par un organisme agrée tiers. Voir Annexe 21 pour exemple de titre
d’habilitation électrique.

15.2.5 Validité de l’habilitation

Le titre d’habilitation a une durée de validité limitée. Il est recommandé un


renouvellement annuel de la rédaction du document afin de s’assurer de sa
concordance avec les opérations réalisées réellement par l’agent.

Le titre d’habilitation doit être obligatoirement révisé dans les cas suivants :

a) mutation de l’agent ; ou

b) changement de fonction de l’agent ; ou

c) interruption de la pratique des travaux pendant une année ; ou

d) restriction médicale ; ou

e) constat de non respect des règles de sécurité ; ou

f) évolution des méthodes de travail ou d’intervention ; ou

g) modification importante des ouvrages (matériel, structure) ; ou

h) nouvelle installation ou nouvelles exigences.


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Les agents habilités pour les travaux hors tension ou au voisinage de pièces
nues sous tension doivent subir un recyclage tous les trois ans. Il devient
annuel pour les agents habilités pour effectuer des travaux sous tension.

15.3 Les différentes habilitations électriques:

Dans l’Annexe 22 figure les différentes habilitations électriques.

15.4 Classification des zones

La classification des zones est basée sur les probabilités selon lesquelles une
source de gaz ou de vapeurs explosives (inflammables) peut exister dans une
zone en termes de fréquence et de durée.

Classification des zones selon les standards CEI (Publication 79-10)

Zone 0

Zone où un mélange explosif gaz & air est constamment présent ou est
présent pour une longue période.

Zone 1

Zone où un mélange explosif gaz & air peut apparaître en cours de


fonctionnement normal de l’installation.

Zone 2

Zone où un mélange explosif gaz & air ne peut pas apparaître en


fonctionnement normal et en cas d’apparition sa durée est très courte.

Zone non classée

Toute zone qui n’est pas classée en zone 0, 1 ou 2.


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16 – Formation et évaluation

Aucune personne ne sera autorisée à signer une partie quelconque du permis


de travail sans avoir reçu une formation adéquate, sans que ses compétences
soient évaluées et sans qu’elle soit jugée compétente.
_
_

« Compétent » qualifie une personne qui :

a) possède, de par son expérience et sa formation, les aptitudes exigées


pour accomplir une tâche déterminée correctement et en toute
sécurité;

b) a, le cas échéant, les qualifications exigées par la loi; et

c) connaît les dangers potentiels ou réels menaçant la santé des


travailleurs, la sécurité et l’environnement sur le lieu de travail.

Les signataires du système de permis de travail sont groupés comme suit:

Groupe 1 - Les autorités de zone et leurs représentants autorisés.

Groupe 2 - Les demandeurs/initiateurs de permis et les responsables


d’exécution.

Groupe 3 - Les personnes chargées des contrôles d’atmosphère.

Tout le personnel travaillant dans le cadre du permis de travail doit avoir une
compréhension suffisante du système lui permettant d’assurer ses
responsabilités d’une manière compétente.
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16.1 Contenu et durée de la formation pour le Groupe 1

La formation des autorités de zone et leurs représentants doit couvrir au


minimum les thèmes suivants :

a) procédures d’urgence ;

b) fonctionnement du système de permis de travail ;

c) la présentation dans le détail des différents permis et certificats ;

d) l’évaluation de risques ;

e) l’importance des isolements et les méthodes pour les vérifier ; et

f) des exercices pratiques sur le terrain.

La durée de la formation du groupe 1 doit être au minimum de 30 heures, elle


peut être conduite par du personnel du Groupe Sonatrach ou par une
assistance extérieure.

16.2 Contenu et durée de la formation pour le Groupe 2

La formation des demandeurs/initiateurs de permis et les responsables


d’exécution doit comporter, au minimum :

a) une formation de base de familiarisation avec le contenu du système


de permis de travail, ses objectifs et ses attentes ;

b) familiarisation avec les procédures d’urgence ; et

c) des exercices pratiques sur le terrain.

La durée de la formation du groupe 2 doit être au minimum de 16 heures, elle


sera conduite par du personnel du Groupe Sonatrach ou par une assistance
extérieure.
Référentiel Révision : 0
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16.3 Contenu et durée de la formation pour le Groupe 3

La formation des personnes chargées des contrôles d’atmosphère doit


comporter, au minimum :

a) présentation des différents instruments de mesure ;

b) méthodes d’étalonnage ou de calibrage des instruments ; et

c) exercices pratiques de manipulation des instruments.

La durée de la formation du groupe 3 doit être au minimum de 4 heures, elle


sera conduite par des ingénieurs HSE ou Sécurité du Groupe Sonatrach ou
tout autre personne jugée compétente.

16.4 Evaluation des compétences

Chaque personne qui participe à la formation doit être évaluée pour


déterminer sa compréhension dans la mesure requise par son rôle.
L’inscription en tant que signataire dans le cadre du système de permis de
travail dépendra du résultat de l’examen.

Chaque structure doit décider de l’évaluation de la compétence pour les


différents rôles dans le cadre du système de permis de travail et ce, selon ses
spécificités techniques.

16.5 Inscription

Les détails sur les personnes formées, évaluées et jugées compétentes sont
inscrits sur les registres du système de permis de travail qui seront gardés au
niveau du responsable HSE ou Sécurité et du coordinateur de permis.

Les registres fournissent les détails permettant d’identifier les personnes, le


niveau de compétence atteint par celles-ci et les signatures qu’elles utilisent
pour signer les permis.
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Une seule personne peut être inscrite comme étant compétente pour un ou
plusieurs rôles du système de permis de travail suivants :

a) demandeur/initiateur du permis ;

b) Autorité de Zone ;

c) Contrôleur d’atmosphère ; et

d) Responsable d’Exécution

La durée maximale de validité de l’inscription est de trois années. L’inscription


est spécifique au site. Le personnel qui est transféré ultérieurement à un
autre site doit être inscrit pour ce site une fois que sa compétence au sein du
système de permis de travail pour le nouveau site a été évaluée.

Si une personne n’assume pas un ou plusieurs de ses rôles inscrits pendant


une période de 12 mois, l’inscription correspondante dans le registre sera
annulée.

Une formation assistée par ordinateur peut être mise en place.


Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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17 - Audit

L’audit est l’évaluation des écarts entre un système de référence et la réalité,


c’est aussi une vérification objective, systématique et documentée de preuves
pour vérifier si l’entité auditée est en conformité avec les critères de l’audit.

Les audits organisés par la Direction Centrale HSE ont pour objectif la
vérification de l’application des dispositions du référentiel dans les systèmes
de permis de travail mis en œuvre au niveau des structures chargées de la
gestion de patrimoine.

Les audits organisés, en interne, par les structures chargées de la gestion de


patrimoine ont pour objectif la vérification de l’application des dispositions du
système de permis de travail propre à la structure.

17.1 Liste de contrôle (Check-list) d’audit

17.1.1 Points de contrôle dans les audits organisés par la Direction


Centrale HSE

Les points à auditer sont les suivants :

a) Identification des autorités de zones ;

b) matrice d’approbation des permis dûment approuvée par l’Asset


Manager ;

c) liste des travaux non soumis au permis de travail dûment approuvée


par l’Asset Manager ;

d) existence de la culture d’évaluation de risques ;

e) programmes de formation en place ;

f) habilitation du personnel en vigueur ; et

g) audit des permis.


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Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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17.1.2 Points de contrôle dans les audits organisés par les structures
gestionnaires de patrimoine

L’utilisation de la liste de contrôle (check-list) (Voir Annexe 23 ) permet à


l’auditeur de considérer l’ensemble des aspects d’un permis. L’auditeur doit
conclure sur la conformité ou la non-conformité par rapport aux exigences
des dispositions du système de permis de travail en place.

Les conclusions et recommandations de l’auditeur doivent être précises et


complètes. Les non-conformités jugées graves doivent être signalées le plus
rapidement possible au responsable de la zone auditée.

17.2 Enregistrement des audits

Un classement des audits doit être maintenu au niveau de chaque structure.


Les observations pertinentes et les actions de correction nécessaires doivent
être notés sur la liste de contrôle de chaque audit.

L’Asset Manager doit indiquer les actions à entreprendre sur la base des
observations faites par l’auditeur.

17.3 Auditeurs

L’Asset Manager doit designer les responsables et autres personnes


compétentes pour réaliser les audits internes. Les ingénieurs de la
structure HSE réaliseront des audits internes également.

17.4 Fréquence des audits

17.4.1 Audits organisés par la Direction Centrale HSE

La Direction Centrale HSE organisera des audits à la demande de la Direction


Générale du Groupe Sonatrach ou suivant le programme qui sera
communiqué annuellement à toutes les structures chargées de la gestion de
patrimoine.

17.4.2 Audits organisés (Audits internes) par les structures


chargées de la protection du patrimoine

Les ingénieurs de la structure HSE ou Sécurité réaliseront des audits sur la


base de deux permis par semaine au minimum.

Un programme annuel de réalisation d’audit sera établi pour Les autres


personnes désignées par l’Asset Manager.
Référentiel Révision : 0
Système de Permis de Travail Date : 05/04/2006
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18. Liste des annexes

Annexe Nº Titre

1 Déclaration de politique HSE du Groupe Sonatrach


2 Formulaire du permis pour travaux routiniers

3 Schéma de principe général de traitement d’un permis de travail

4 Formulaire du permis de travail à froid


5 Formulaire du permis de travail à chaud
6 Formulaire du permis de pénétrer dans un espace confiné
7 Formulaire du permis d’excavation
8 Formulaire du permis de radiographie
9 Formulaire du permis de travaux en hauteur
10 Formulaire du permis d’opérations de levage
11 Formulaire du permis d’entrer pour véhicule/engin
12 Formulaire du permis de fermeture provisoire de route
13 Formulaire du permis de travail électrique

14 Formulaire du permis de limitation d’accès


Formulaire du permis de test sur équipement électrique haute
15
tension
Formulaire du permis de mise en service d’un équipement ou de
16
système

17 Formulaire du certificat de Consignation Electrique


18 Formulaire du certificat de Confirmation d’Isolement
19 Formulaire du certificat d’échafaudage
Formulaires d’évaluation de risques et d’endossement par Asset
20
Manager
21 Exemple de titre d’habilitation électrique
22 Différentes habilitations électriques
23 Liste de contrôle d’audit de permis
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 1

Déclaration de politique HSE


Du Groupe Sonatrach

Révision 0
05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 2

Formulaire du
Permis pour travaux routiniers

Révision 0
05/04/2006
PERMIS POUR TRAVAUX ROUTINIERS Permis No:
A Faibles Risques ………………..

( Cochez la case appropriée )

1 DEMANDE DE PERMIS
Lieu du travail:……………………………………………………………………………………………………………….
Équipement/unité:…………………………………………………………………………………….
Description du travail à entreprendre
……………………………………………………………………….…………………………………………………

……………………………………………………………………….…………………………………………………

Outillage utilisé:…………………………………………………………………………………………………………………
Discipline
Électricité Mécanique Instrumentation/contrôle
Inspection Autre (préciser): …………………………………..
Permis demandé par

Nom:……………………………………… Fonction:………………………… Date:………………… Signature:………………….

2 DANGERS IDENTIFIÉS
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
3 PRECAUTIONS A PRENDRE PAR L'AUTORITÉ DE ZONE

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
4 ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE ET DE SÉCURITÉ
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
5 PRÉCAUTIONS A PRENDRE PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
6 POINTS CRITIQUES DE SÉCURITÉ
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
7 APPROBATION DU PERMIS

Permis de travail pour travaux routiniers est approuvé pour une période de:……………… Du: Date:………………….
(période maximale d'approbation possible 12 mois) Au: Date:………………….

Autorité de Zone Nom:………………………… Fonction:……………………………… Date:…………… Signature:…………

Structure HSE ou Sécurité Nom:………………………… Fonction:……………………………… Date:…………… Signature:…………

8 ENDOSSEMENT PAR L'ASSET MANAGER


Nom:…………………………………... Fonction:……………………………………………… Date:………………… Signature:…………………………………
ere
DISTRIBUTION Original: Demandeur du permis 1 Copie: Autorité de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 3

Schéma de principe général


de traitement d’un permis de travail

Révision 0
05/04/2006
Schéma de principe général de traitement
d’un permis de travail

l’Autorité de Zone

Représentant de la
Structure HSE ou
Représentant de
Personnels
concernés

Initiateur de

Structure HSE
Demandeur du

Demandeur ou

Coordinateur

d’atmosphère

Responsable
d’exécution
Autorité de

Responsable

ou Sécurité

Techniques

Contrôleur
de permis

Services

Sécurité
travail
Actions à

permis
entreprendre

Zone
Ordre de travail

Demande/Initiation du permis

Vérification de la demande et
de l’impact sur les opérations
et les travaux en cours

Evaluation de risques

Approbation du permis selon


la matrice d’approbation des
permis

Enregistrement du permis sur


le registre des permis
Contrôle d’atmosphère et
enregistrement des résultats
sur le permis si requis
Autorisation du début de
travail suite à un contrôle
sur le site de travail

Acceptation du permis sur le


site de travail

Remise de l’original du
permis au responsable
d’exécution

Remise des copies du permis


au coordinateur de permis
pour distribution

Affichage au point
central de coordination
et au niveau de
l’autorité de zone
Remise de la copie
structure HSE pour
suivi et audit
A la fin du travail, toutes
les copies du permis sont
rassemblées
Déclaration de la fin de
travail sur le site de travail

Vérification et
confirmation la fin de
travail

Enregistrement de la fin de
travail et annulation du
permis

Archivage

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 4

Formulaire du
Permis de travail à froid

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
………………………..
PERMIS DE TRAVAIL A FROID
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE DE PERMIS
Unité/Zone:……………………………………… Installation/Équipement:………………………………………
Outillage/Équipement utilisé
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée
Description du travail:…………………………………………………………………………………………………………………………… Outillage manuel
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Outillage pneumatique
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Instruments (intrinsequements sûrs )
Schémas et procédures de travail joints: Électriques (instrinsequements sûrs )
Début du travail prévu: Date:…………Heure:…………… Fin du travail prévue: Date:…………Heure:…………… Échafaudage
Discipline Échelle
Électricité Inspection Puits Autres (Spécifier):……………………………………
Mécanique Instrumentation Autre (Préciser):………………………………… ………………………………………………………………………
Permis demandé par Personnel d'exécution
Entreprise Extérieure (Spécifier):…………………..
Nom:………………………… Fonction:…………… Date:……………… Signature:…………
Responsable d'Exécution:………………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES
3.1 Dangers 3.2 Isolement 3.4 Précautions par 3.6 Sécurité Incendie
Produits dangereux Électrique Autorité de Zone Présence d'un agent de sécurité obligatoire
Haute pression Process Extincteurs à proximité Radio
Systèmes feu et gaz inhibés
Dépression (vide) Mécanique ou positif Autres (Spécifier):………………………………………………………
Haute température Autres (Spécifier):………… ………………………………………………………………………
ESD (Arrêt d'urgence) forcés
Basse température ………………………… ………………………………………………………………………
Produits radioactifs ………………………… Coordination avec Autre ………………………………………………………………………
Énergie électrique ………………………… Autorité de Zone ………………………………………………………………………
Travail en hauteur ………………………… Préciser:…………………………… 3.7 Protection de l'environnement
Espace confiné ………………………… 3.5 Précautions par Plan d'intervention en cas de pollution accidentelle
Excavation/éboulement Responsable d'exécution Plan de gestion des déchets / rejets
3.3 Préparation
Opération de levage Gants-Bottes-Lunettes Autres (Spécifier):………………………………………………………
Mouvement engin Dépressurisation Vêtements spéciaux ………………………………………………………………………
Machine tournante Vidange App. Resp. Isolant (ARI)
Bruits/vibrations Lavage à l'eau Masque à cartouche 3.8 Évaluation de risques plus approfondie
Accès dangereux Nettoyage Combinaison anti-acide
Obscurité Inertage à la vapeur Protection auditive Nécessité d'une évaluation de risques plus approfondie et prise
Vent/météo Inertage à l'azote Couverture de protection de mesures compensatoires
Travaux adjacents Autres (Spécifier):………… Zone de travail balisée Évaluation de risques plus approfondie Réf. No:……………………
Pollution ………………………… Éclairage adéquat Endossement par l'Asset Manager
Autres (Spécifier):……………… ………………………… Personnel habilité
…………………………………… ………………………… Supervision renforcée
…………………………………… ………………………… Autres (Spécifier):……………………
…………………………………… ………………………… ……………………………
4 ISOLEMENT - DÉTAILS DES ISOLEMENTS EFFECTUÉS
Isolement électrique Certificat de Consignation Électrique No:……………….. No:……………….. No:………………..
Isolement process par vannes Vanne simple Double vanne et drain
Isolement mécanique ou positif Bride Platinage Obturation Déconnexion
Tous les isolements process, mécaniques et électriques sont enregistrés sur le: Certificat de Confirmation d'Isolement No:………………………………
5 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....….........…... sous réserve que
toutes les précautions énumérées dans l'évaluation de risque

Autorité de zone Nom:……………………………… Fonction:…………………………………… Date:………………… Signature:……………………

Autre Autorité de Zone Nom:……………………………… Fonction:…………………………………… Date:………………… Signature:……………………

Structure HSE ou Sécurité Nom:……………………………… Fonction:…………………………………… Date:………………… Signature:……………………

6 AUTORISATION DU DÉBUT DE TRAVAIL


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début du travail.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
7 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:…………………………………... Fonction:……………………………………………… Date & heure:………………… Signature:………………………………………….

8 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travail doivent être enregistrées au verso du permis
9 DÉCLARATION DE SUSPENSION DU TRAVAIL ET ANNULATION DU PERMIS
Le travail est suspendu pour les raisons suivantes:………………………….…………………………………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 12 du permis)

Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………

10 DÉCLARATION DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


Le travail est terminé. Le site est dégagé. L'équipement ayant fait l'objet de l'intervention est prêt à être remis en service.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………

11 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE


Le travail est terminé. Le site est dégagé. Les opérations normales peuvent reprendre sous réserve que les isolements soient enlevés, les systèmes feu et gaz inhibés et les systèmes ESD (arrêt
d'urgence) forcés soient remis en service.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………

12 ENREGISTREMENT DE LA FIN DU TRAVAIL ET ANNULATION DU PERMIS


Le travail est terminé Le travail n'est pas terminé, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ce travail.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
ere eme eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone 3 Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
8 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 5 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

A la fin de la période de validité du permis


Période de validité du permis à indiquer par le
Je, Représentant de l'Autorité de Zone ,
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , m'engage
déclare avoir personnellement contrôlé le
( 1 Quart/Poste maximum) site de travail ainsi que les précautions. Les
à respecter et à faire respecter par
Systèmes feu Systèmes
Jour l'ensemble de mon personne les conditions Travail est
conditions du permis sont inchangées. et gaz inhibés ESD forcés
du permis. terminé (Aller
J'autorise la continuation / reprise du travail. doivent être doivent être
à la section
Du Au 10 du permis)
remis en remis en
service service
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les
Jour d'Exécution. respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 5

Formulaire du
Permis de travail à chaud

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
PERMIS DE TRAVAIL A CHAUD ………………………..

Flammes/Feux Nus Générateur d'Étincelles Ordre de travail No:


( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE DE PERMIS
Unité/Zone:………………………………………………… Installation/Équipement:……………………………………… Outillage/Équipement utilisé
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée Poste de soudure Véhicule
Description du travail:……………………………………………………………………………………………………………………………Groupe électrogène Grue
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Poste oxy-acetylene Engin
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Compresseur d'air Sableuse
Schémas et procédures de travail joints: Machine outils Palan
Début du travail prévu: Date:…………Heure:…………… Fin du travail prévue: Date:…………Heure:…………… Pompe diesel Échafaudage
Discipline Pompe électrique Nacelle
Électricité Inspection Puits Outillage manuel Échelle
Mécanique Instrumentation Autre (Préciser):………………………… Autres (Spécifier):……………………………………
Permis demandé par Personnel d'exécution
Entreprise Extérieure (Spécifier):……………
Nom:……………………………………… Fonction:……………………… Date:……………………… Signature:……………
Responsable d'Exécution:………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES
3.1 Dangers 3.2 Isolement 3.5 Précautions par Autorité de 3.6 Précautions par Responsable d'exécution
Produits dangereux Électrique Zone Gants-Bottes-Lunettes Combinaison anti-acide
Haute pression Process A moins de 25 mètres de la zone de Vêtements spéciaux Couverture de protection
Dépression (vide) Mécanique ou positif travail App. Resp. Isolant (ARI) Masques à cartouche
Haute température ………………………… Pas de prise d'échantillon Zone de travail balisée Personnel habilité
Basse température 3.3 Préparation Pas de purge Supervision renforcée Autres (Spécifier):………………
Produits radioactifs Vidange Drains / regards fermés Protection auditive ……………………….
Énergie électrique Lavage à l'eau Propreté du sol Éclairage adéquat ……………………….
Travail en hauteur Nettoyage Autres précautions 3.7 Sécurité Incendie
Espace confiné Inertage à la vapeur …………………………………… Présence d'un agent de sécurité obligatoire
Excavation/éboulement Inertage à l'azote …………………………………… Extincteurs à proximité Camion incendie sur site
Opération de levage Autres (Spécifier):………… …………………………………… Radio Autres:………………….
Mouvement engin Systèmes feu et gaz inhibés ………………………………………………..
3.4 Contrôle d'atmosphère
Machine tournante Détails:……………………………… 3.8 Protection de l'environnement
Bruits/vibrations Permanent …………………………………… Plan d'intervention en cas de pollution accidentelle
Accès dangereux Intermittent ESD (Arrêt d'urgence) forcés Plan de gestion des déchets / rejets
Obscurité Fréquence:……… / Heure Détails:……………………………… Autres (Spécifier):……………………………………………
Vent/météo Le travail ne sera pas autorisé si …………………………………… ………………………………………………..
Travaux adjacents les concentrations suivantes sont Coordination avec Autre Autorité 3.9 Évaluation de risques plus approfondie
Pollution dépassées: de Zone Nécessité d'une évaluation de risques plus approfondie et prise de
Autres (Spécifier):……………… % LIE ……………… Préciser:………………………………… mesures compensatoires
…………………………………… Autres gaz (Spécifier):……….. …………………………………… Évaluation de risques plus approfondie Réf. No:……………………
…………………………………… …………………….…… …………………………………… Endossement par l'Asset Manager
4 ISOLEMENT - DÉTAILS DES ISOLEMENTS EFFECTUÉS
Isolement électrique Certificat de Consignation Électrique No:……………….. No:……………….. No:………………..
Isolement process par vannes Vanne simple Double vanne et drain
Isolement mécanique ou positif Bride Platinage Obturation Déconnexion
Tous les isolements process, mécanique et électrique sont enregistrés sur le: Certificat de Confirmation d'Isolement No:………………………………
5 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé, pour le premier jour de travail ( Date:……...…….), sous réserve que toutes les précautions énumérées dans l'évaluation de risques soient prises.
Autorité de Zone Nom:…………………………… Fonction:………………………………… Date:………………… Signature:……………………
Autre Autorité de Zone Nom:…………………………… Fonction:………………………………… Date:………………… Signature:……………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………… Fonction:………………………………… Date:………………… Signature:……………………
6 CERTIFICAT DE CONTRÔLE D'ATMOSPHÈRE
Je certifie avoir contrôlé l'atmosphère de la zone de travail. Les concentrations des différents gaz mesurées ne dépassent pas les limites spécifiées dans la section 3.4 du permis. Le travail peut
être autorisé.
Résultats % LIE :………………… Autres gaz (Spécifier):……………………………………..…………
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Les renouvellements de contrôle d'atmosphère sont enregistrés au verso du permis
7 AUTORISATION DU DÉBUT DE TRAVAIL
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début du travail.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:…… Fonction:………………… Signature
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
8 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:…………………………………. Fonction:……………………………………………… Date & heure:………………… Signature:………………………………………….

9 REVALIDATION DU PERMIS
Tous les renouvellements d'approbation de permis et autorisations de continuation/reprise de travail doivent être enregistrés au verso du permis

10 DÉCLARATION DE SUSPENSION DU TRAVAIL ET ANNULATION DU PERMIS


Le travail est suspendu pour les raisons suivantes:………………………….…………………………………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 13 du permis)
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
11 DÉCLARATION DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Le travail est terminé. Le site est dégagé. L'équipement ayant fait l'objet de l'intervention est prêt à être remis en service.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
12 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Le travail est terminé. Le site est dégagé. Les opérations normales peuvent reprendre sous réserve que les isolements soient enlevés, les systèmes feu et gaz inhibés et les systèmes ESD (arrêt
d'urgence) forcés soient remis en service.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
13 ENREGISTREMENT DE LA FIN DU TRAVAIL ET ANNULATION DU PERMIS
Le travail est terminé Le travail n'est pas terminé, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ce travail.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2eme Copie: Autorité de Zone 3eme Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
9 REVALIDATION DU PERMIS
Approbation du permis Approbation sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour

Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme
3eme
4eme
5eme
6eme
7eme

Renouvellement de contrôle d'atmosphère


Gaz % LIE ……………… ……………… Travail peut être Travail ne peut
Jour Date Heure Nom Signature
Limite ……………… ……………… ……………… autorisé pas être autorisé

Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Représentant A la fin de la période de validité du permis
Je, Représentant de l'Autorité de Zone ,
de l'Autorité de Zone déclare avoir personnellement contrôlé le Je, Responsable d'Exécution , m'engage
( 1 Quart/Poste maximum) site de travail ainsi que les précautions. à respecter et à faire respecter par
Systèmes feu Systèmes
Jour Les conditions du permis sont inchangées. l'ensemble de mon personne les conditions Travail est
et gaz inhibés ESD forcés
J'autorise la continuation / reprise du du permis. terminé (Aller
doivent être doivent être
Du Au travail. à la section
remis en remis en
11 du permis)
service service
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable d'Exécution.
Jour respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 6

Formulaire du
Permis de pénétrer dans
un espace confiné

Révision 0
05/04/2006
PERMIS DE PÉNÉTRER Permis No:
………………………..
Dans un espace confiné
Ce permis ne permet pas d'exécuter un travail Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE DE PERMIS
Unité/Zone:………………………………………………… Installation/Équipement:………………………………… Moyen d'accès utilisé
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée
Description de l'espace confiné:……………………………………………………………………………………………………… Échafaudage
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nacelle
Motif pour pénétrer:……………………………………………………………………………………………………………… Échelle
Schémas et procédures de travail joints: Autres (Spécifier):…………………………
Pénétration prévue Du: Date:………… Heure:…………… Au: Date:…………… Heure:……….………
Personnel concerné
Discipline
Électricité Inspection Puits Entreprise Extérieure (Spécifier):…………………..
Mécanique Instrumentation Autre (Préciser):………………………………… Responsable d'Exécution:……………………………
Permis de pénétrer demandé par Nombre de personnes
Cadre/Maîtrise …………………
Nom:……………………………… Fonction:……………………… Date:……………………… Signature:…………
Exécution …………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES
3.1 Dangers 3.2 Isolement 3.7 Autres précautions
3.4 Protections collectives 3.6 Contrôle d'atmosphère Nombre maximal de personnes
Produits dangereux Électrique
Haute pression Process Pose de ventilateurs Permanent autorisées à pénétrer : ………
Dépression (vide) Mécanique ou positif Pose d'éjecteurs Intermittent Durée maximale en continu tolérée à
Haute température Autres (Spécifier):………… Couverture de protection Fréquence:……… / Heure l'intérieur de l'espace confiné:
Basse température ………………………… Éclairage adéquat La pénétration ne sera pas …………..……
Produits radioactifs ………………………… autorisée sans ARI si les
Moyens d'accès surs et stables Agent en attente à l'extérieur
Énergie électrique ………………………… concentrations suivantes sont
de l'espace confiné
Travail en hauteur ………………………… Autres (Spécifier):……………… dépassées:
Espace confiné ………………………………… % LIE …………… Autres (Spécifier):……………………
Excavation/éboulement 3.3 Préparation 19.5% < % O2 > 23% ……………………………………………
3.5 Protections individuelles
Opération de levage Dépressurisation Autres gaz (Spécifier):…… ……………………………………………
Mouvement engin Vidange Gants-Bottes-Lunettes 3.8 Sécurité Incendie
Machine tournante Lavage à l'eau Combinaison anti-acide Présence d'agent de sécurité obligatoire
Bruits/vibrations Nettoyage Vêtements spéciaux Radio Extincteurs à proximité
Accès dangereux Inertage à la vapeur App. Resp. Isolant (ARI) Autres (Spécifier):……………………………………………….…
Obscurité Inertage à l'azote Masques à cartouche ………………………………………………………………………
Vent/météo Autres (Spécifier):………… Protection auditive 3.9 Évaluation de risques plus approfondie
Travaux adjacents ………………………… Harnais de sécurité Nécessité d'une évaluation de risques plus approfondie et prise
Pollution ………………………… Ligne de vie pour chaque de mesures compensatoires
Autres (Spécifier):……………… ………………………… personne Évaluation de risques plus approfondie Réf. No:………………
…………………………………… ………………………… Autres (Spécifier):……………… Endossement par l'Asset Manager
4 ISOLEMENT - DÉTAILS DES ISOLEMENTS EFFECTUÉS
Isolement électrique Certificat de Consignation Électrique No:……………….. No:……………….. No:………………..
Isolement process par vannes Vanne simple Double vanne et drain
Isolement mécanique ou positif Bride Platinage Obturation Déconnexion
Tous les isolements process, mécanique et électrique sont enregistrés sur le: Certificat de Confirmation d'Isolement No:………………………………
5 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé, pour le premier jour de la pénétration dans l'espace confiné (Date:........……....), sous réserve que toutes les précautions énumérées dans l'évaluation de risques
soient prises.
Autorité de Zone Nom:…………………………… Fonction:…………………………… Date:………………… Signature:…………………
Autre Autorité de Zone Nom:…………………………… Fonction:…………………………… Date:………………… Signature:…………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………… Fonction:…………………………… Date:………………… Signature:…………………
6 CERTIFICAT DE CONTRÔLE D'ATMOSPHÈRE
Je certifie avoir contrôlé l'atmosphère de l'espace confiné.
Résultats % LIE :……………………… % O2 : ……………… Autres gaz (Spécifier):……………………………….…
La pénétration dans l'espace confiné peut être autorisée: Sans A R I Avec ARI La pénétration ne peut pas être autorisée
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Les renouvellements de contrôle d'atmosphère sont enregistrés au verso du permis
7 CONTRÔLE ET AUTORISATION DE PÉNÉTRER PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Je déclare avoir personnellement examiné l'espace confiné et avoir vérifié que les mesures de prévention et de protection sont prises. J'autorise la pénétration dans l'espace confiné sous
réserve que les mesures de prévention et de protection soient observées en permanence.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:………
Du Date:……… Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
8 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je déclare avoir lu et compris les mesures de prévention et de protection du permis de pénétrer, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………


9 REVALIDATION DU PERMIS
Tous les renouvellements d'approbation de permis et autorisations de continuation/reprise de travail doivent être enregistrés au verso du permis

10 DÉCLARATION DE SUSPENSION DE LA PENETRATION ET ANNULATION DU PERMIS


La pénétration dans l'espace confiné est suspendue pour les raisons suivantes:………………………………………...……….………………………… Le permis doit être annulé (Aller à la
section 13 du permis)
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
11 DÉCLARATION DE LA FIN DE LA PÉNÉTRATION PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
La pénétration dans l'espace confiné est terminée et tout le personnel sous mon autorité, ainsi que le matériel et les outils, ont été retirés de l'espace confiné.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
12 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE FIN DE PÉNÉTRATION PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Je déclare avoir vérifié l'état de l'espace confiné, il a été laissé dans de bonnes conditions de sécurité et de propreté. La pénétration dans l'espace confiné est terminée , les opérations
normales peuvent reprendre sous réserve que les isolements soient enlevés.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
13 ENREGISTREMENT DE LA FIN DE PÉNÉTRATION DANS L'ESPACE CONFINÉ ET ANNULATION DU PERMIS
La pénétration dans l'espace confiné est terminée La pénétration dans l'espace confiné n'est pas terminée, un nouveau permis est nécessaire.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
ere eme eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone 3 Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
9 REVALIDATION DU PERMIS
Approbation du permis Approbation sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour

Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme
3eme
4eme
5eme
6eme
7eme

Renouvellement de contrôle d'atmosphère


La pénétration peut être

La pénétration

être autorisée
Gaz % LIE % O2 ……………….

ne peut pas
autorisée
Jour Date Heure Nom Signature
Limite ……………… 19.5% < > 23% ……………… Sans ARI Avec ARI

Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats

Autorisation de continuation / reprise de la pénétration Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Représentant de A la fin de la période de validité du permis
l'Autorité de Zone Je, Représentant de l'Autorité de Zone ,
déclare avoir personnellement contrôlé le
( 1 Quart/Poste maximum) site de travail ainsi que les précautions. Les
Je, Responsable d'Exécution , m'engage à
respecter et à faire respecter par l'ensemble
Jour conditions du permis sont inchangées. Pénétration est Tout le personnel a
de mon personne les conditions du permis.
J'autorise la continuation / reprise de la terminée (Aller à la été retiré de l'espace
Du Au pénétration dans l'espace confiné. section 11 du permis) confiné

Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable d'Exécution.
Jour respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 7

Formulaire du
Permis d‘excavation

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
………………………..
PERMIS D'EXCAVATION
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE DE PERMIS
Zone de réalisation de l'excavation:………………………………………………………...…………………………………………… Date du début de travail prévue
Utilité de l'excavation:………………………………………………………………………………………………………………………… Date:…………….. Heure:………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de la fin de travail prévue
Schémas joints Date:…………….. Heure:………………………..
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée Équipement utilisé
Méthode d'exécution prévue
Manuelle Mécanique Autre (Préciser):…………………………………… Outillage manuel
Profondeur de l'excavation: …………………… Largeur de l'excavation: ………………… Marteau-piqueur
Permis demandé par Personnel d'exécution Excavatrice
Nom:……………………... Date:……………… Entreprise Extérieure (Spécifier):……………...… Autres (Préciser):………………………………
Fonction:…………………… Signature:……… Responsable d'Exécution:……………………………………… ……...………………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIES
Permis:…………………………….. No:………………………… Permis:…………………………….. No:…………………… Certificat:……………………….. No:……………………
Permis:…………………………….. No:………………………… Permis:…………………………….. No:…………………… Certificat:……………………….. No:……………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES ET APPROBATION PAR LES SERVICES TECHNIQUES
3.1 Identification des dangers / mesures de prévention par Autorité de Zone
Tuyauteries enterrées? Oui Non Produit véhiculé Pression de service Oui Non
1) N° d'identification de la tuyauterie:…………………………… ……………………… ………………… Isolée?
2) N° d'identification de la tuyauterie:…………………………… ……………………… ………………… Isolée?
Autres tuyauteries enterrées? Oui Non Liste d'identification des tuyauteries jointe
Autres ouvrages enterrés? Oui Non Spécifier:……………………………………………………………………………………………………
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:………………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
3.2 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Électricité ou le Service Technique
Câbles électriques enterrés? Oui Non Oui Non
1) N° d'identification du câble:…………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
2) N° d'identification du câble:…………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:………………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
3.3 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Contrôle/Instrumentation
Câbles de contrôle/instrumentation enterrés? Oui Non Oui Non
1) N° d'identification du câble:…………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
2) N° d'identification du câble:…………………………………………… Voltage:…………………… V Isolé?
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:………………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
3.4 Identification des dangers / mesures de prévention et approbation par le Service Télécommunications et/ou Informatique
Câbles téléphoniques enterrés? Oui Non Cables informatiques enterrés? Oui Non
1) N° d'identification du câble:…………………………………………… N° d'identification du câble:………………………………………………
2) N° d'identification du câble:……………………………………………
Autres câbles enterrés? Oui Non Liste d'identification des câbles jointe
Les travaux d'excavation peuvent être exécutés à condition que les mesures de prévention suivantes soient prises:……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom:………………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
3.5 Identification des dangers / mesures de prévention à prendre par le Responsable d'Exécution
Dangers Mesures de prévention
Terrain meuble / éboulement Barrières de protection Route fermée partiellement
Chute de personnes Étayage/ Boisage Route fermée totalement
Circulation de voiture / engin Balisage de nuit Autres (Spécifier):…………………………………………………..
Autres (Spécifier):……………………………… Évaluation de risques plus approfondie Réf. No:……………………
…………………………………………………. Endossement par l'Asset Manager
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....….........…... sous
réserve que toutes les mesures de prévention énumérées dans l'évaluation de risques soient prises et que les conditions du permis restent inchangées.

Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………… Date:………………… Signature:………………………


Autre Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………… Date:………………… Signature:………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:……………………………… Date:………………… Signature:………………………
5 AUTORISATION DU DÉBUT DES TRAVAUX D'EXCAVATION
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début des travaux d'excavation.

Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)


Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………


7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travaux d'excavation doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation sont suspendus pour les raisons suivantes:………………………….……………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation sont terminés Les travaux d'excavation ne sont pas terminés, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces travaux.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:……………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………… Heure:……………………………….. Signature:…………………………
ere eme eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone 3 Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de Zone ,


Représentant de l'Autorité de Zone déclare avoir personnellement contrôlé le Je, Responsable d'Exécution , m'engage A la fin de la période de validité du permis
( 1 Quart/Poste maximum) site de travail ainsi que les précautions. Les à respecter et à faire respecter par
Jour conditions du permis sont inchangées. l'ensemble de mon personne les conditions
J'autorise la continuation / reprise des du permis.
Du Au travaux d'excavation Travaux d'excavations terminés
(Aller à la section 9 du permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les
Jour d'Exécution. respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 8

Formulaire du
Permis de radiographie

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
………………………..
PERMIS DE RADIOGRAPHIE
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 LIEU DU TRAVAIL ET TYPE DE SOURCE RADIOACTIVE
Lieu des travaux:…………………………………………………………………………… Identification de La source radioactive
Installation/Ligne/Équipement: ……………………………………………………………… Identification No:……………………………………………
Nature de la source radioactive: …………………………………………………………… Activité/puissance:…………………………………………
Description du travail :…………………………………………………………………………… Manipulateur (Responsable d'Exécution)
………………………………………………………………………………………………… Entreprise Extérieure (Spécifier):……………
………………………………………………………………………………………………… Fonction:…………………………………………..
Début prévu: Date:…………Heure:…………… Fin prévue: Date:…………Heure:…………… Nom:………………………………………………….
Permis de radiographie demandé par
Nom:…………………………………………
Fonction:……………………………………………………Date:…………………………………… Signature:…………………

2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS


Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 MESURES DE PRÉVENTION
Prévoir des moyens nécessaires pour récupérer la source en cas d'incendie
Prévoir des moyens pour refroidir la source en cas d'incendie Extincteur Type:……………………………
Informer le personnel travaillant à proximité Nombre:………………………
Délimiter par de signaux/pancartes la zone de danger Autres moyens de sécurité incendie
Dose de 7.5 µS/hr ou 0,75 MilliRem/Hr à la limite de la zone de danger …………………………………………………………………
Tableau indicatif pour déterminer les zones de danger
Activité de la source Avec collimateur Sans collimateur Opération pour ce permis s'effectue
100 Ci 15 mètres 190 mètres Avec collimateur Sans collimateur
80 Ci 13 mètres 160 mètres
Zone de danger déterminée:…………………………………mètres
60 Ci 11 mètres 135 mètres
40 Ci 9 mètres 110 mètres
20 Ci 6,5 mètres 70 mètres
Personnel présent dans la zone dangereuse ? - Si oui, indiquer les noms ci-après
Noms: ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………… …………………………………………
Mesures de prévention/protection spéciales ……………………………………………………………………………………………………………………………
Avertissement
La source ne doit en aucun cas être laissée sans surveillance. La source doit toujours être mise dans son coffret quand elle n'est pas utilisée
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé, pour le premier jour de travail ( Date:……...…….), sous réserve que toutes les mesures de prévention énumérées dans la section 3 du permis
soient prises.
Autorité de Zone Nom:…………………………..…... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………
Autre Autorité de Zone Nom:…………………………..…... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………..…... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………
5 AUTORISATION DE DÉBUT DE TRAVAIL DE RADIOGRAPHIE PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Je déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début de travail de radiographie. Le travail de radiographie peut à
présent être entamé à condition que les mesures de prévention soient observées en permanence.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………

6 ACCEPTATION DU PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


Je déclare avoir lu et compris les précautions, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:………………………… Heure:…………………… Signature:…………………………
7 REVALIDATION DU PERMIS
Tous les renouvellements d'approbation de permis et autorisations de continuation/reprise de travail de radiographie doivent être enregistrés au verso du permis

8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DU TRAVAIL DE RADIOGRAPHIE ET ANNULATION DE PERMIS


Le travail de radiographie est suspendu pour les raisons suivantes:………………………….……………………………………Le permis doit être annulé (Aller à la section 11
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:………………………… Heure:…………………… Signature:…………………………

9 DÉCLARATION DE LA FIN DE TRAVAIL DE RADIOGRAPHIE PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


Le travail de radiographie est terminé. La source radioactive a été dégagée du site de travail.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:………………………… Heure:…………………… Signature:…………………………

10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE FIN DE TRAVAIL PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE


Je déclare avoir vérifié l'état du site et l'avoir trouvé dans de bonnes conditions de sécurité et de propreté. Le travail de radiographie est terminé , La source radioactive a
été dégagée du site de travail, les opérations normales peuvent reprendre.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:………………………… Heure:…………………… Signature:…………………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DE TRAVAIL DE RADIOGRAPHIE ET ANNULATION DU PERMIS
Le travail de radiographie est terminé Le travail de radiographie n'est pas terminé, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ce travail.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:………………………… Heure:…………………… Signature:…………………………
ere eme eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone 3 Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Approbation du permis Approbation sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour

Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme

3eme

4eme

5eme

6eme

7eme

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de


Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
( 1 Quart/Poste maximum) contrôlé le site de travail ainsi que les
m'engage à respecter et à faire
précautions. Les conditions du permis
Jour respecter par l'ensemble de mon Travail de
sont inchangées. J'autorise la La source
personne les conditions du permis. radiographie
Du Au continuation / reprise du travail de radioactive a été
terminé (Aller à la
radiographie dégagée du site de
section 9 du
travail
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature permis)

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à
Jour d'Exécution. les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 9

Formulaire du
Permis de travaux en hauteur

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
………………………..
PERMIS DE TRAVAUX EN HAUTEUR
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE D'EXÉCUTION DE TRAVAUX EN HAUTEUR
Unité/Zone:………………………………………… Installation/Équipement :……………………………………… Équipement utilisé
Description du travail Échelle
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Échafaudage
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée Nacelle
Schémas joints: Autres (préciser):………………………………………
Début du travail prévu: Date:…………Heure:………… Fin du travail prévue : Date:…………Heure:…………… ……………………………………………………………
Discipline
Hauteur de travail: …………………………..
Électricité Mécanique Contrôle/Instrumentation
Inspection Échafaudage Autre (Préciser):……………………………………………… Personnel d'exécution
Entreprise Extérieure (Préciser):……………
Permis de travaux en hauteur demandé par
Responsable d'Exécution:…………………………
Nombre maximale de personnes sur équipement de
Titre:……………………………………Nom:…………………………… Date:…………………………… Signature:……………
hauteur utilisé : ……………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 CONDITIONS A RESPECTER PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Conditions à respecter par le Responsable d'Exécution
Points à vérifier et à cocher et ce, selon le cas
Échelle Échafaudage Nacelle Autre(Spécifier):………
Charge maximale signalée Certificat d'échafaudage No:………………… Capacité maximale non ……………………………………
Amarrage en point haut Balisage autour de l'échafaudage dépassée ……………………………………
Excède d'un mètre le palier réception Circulation dégagée au bas de l'échafaudage Sol stable ……………………………………
Utilisation une seule personne a la fois Vent ≤ 45 km / heure Sol horizontal ……………………………………
En bon état Éclairage pour travail de nuit satisfaisant Pas de ligne électrique à ……………………………………
Base stable Autres (Spécifier):………………………………… proximité ……………………………………
Non peinte (bois) ………………………………………………………… Limiteur de course en ……………………………………
Vent ≤ 45 km / heure ………………………………………………………… place et fonctionnel ……………………………………
………………………………………………………… Vent ≤ 45 km / heure ……………………………………
Éclairage pour travail de nuit satisfaisant
………………………………………………………… Éclairage pour travail de ……………………………………
Balisage de la zone de travail nuit satisfaisant ……………………………………
Autres (Spécifier):……………… Balisage de la zone de ……………………………………
Il est interdit de procéder à des modifications sans
…………………………………………… travail ……………………………………
l'accord préalable du spécialiste échafaudage
Autres(Spécifier):……………… ……………………………………
………………………………… ……………………………………
Équipements de protection individuelle pour le personnel d'exécution
Harnais de sécurité Protection de la tête Protection des pieds
Ligne de sécurité/vie Protection des yeux Protection du corps
Enrouleur à câble Protection des mains
Autres (Préciser):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....….........…...
sous réserve que toutes les conditions du permis soient respectées.

Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………


Date:………………… Signature:………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:……………………………
Date:………………… Signature:………………………
5 AUTORISATION DU DÉBUT DES TRAVAUX EN HAUTEUR
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début des travaux en hauteur.

Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)


Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travaux en hauteur doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES TRAVAUX EN HAUTEUR ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux en hauteur sont suspendus pour les raisons suivantes:………………………….…………………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux en hauteur sont terminés.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les travaux en hauteur sont terminés.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux en hauteur sont terminés Les travaux en hauteur ne sont pas terminés, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces travaux.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Heure:………………… Signature:………………
ere eme eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone 3 Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées.

Autorisation de continuation / reprise des travaux d'excavation Transfert de responsabilité entre Quart/Poste
Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de
Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
contrôlé le site de travail ainsi que les
( 1 Quart/Poste maximum) précautions. Les conditions du permis
m'engage à respecter et à faire
Jour respecter par l'ensemble de mon
sont inchangées. J'autorise la
personne les conditions du permis.
Du Au continuation / reprise du travaux en Travaux en hauteur sont terminés (Aller
hauteur. à la section 12 du permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à
Jour d'Exécution. les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 10

Formulaire du
Permis d’opérations de levage

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
………………………..
PERMIS D'OPÉRATIONS DE LEVAGE
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
1 DEMANDE D'EXÉCUTION D'OPÉRATIONS DE LEVAGE
Unité/Zone:………………………………………………… Installation/Équipement:………………………… Appareil de levage utilisé
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Non classée Grue
Description de l'opération de levage………………………………………………………………………………………… Palan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autre(Spécifier):……………………………………
Poids total de la charge (Kg):……………………………………………… Date de la dernière inspection
…………………
Schémas et procédures de levage joints: de l'appareil
Début prévu: Date:…………Heure:…………… Fin prévue: Date:…………Heure:…………… Personnel d'Exécution
Discipline Entreprise extérieure
Électricité Mécanique Contrôle/Instrumentation Préciser:………………………………………………
Inspection Puits Autre (Préciser):………………………………………………… Responsable d'Exécution
………………………………………………………
Permis demandé par
Nom du conducteur:………………………………
No. de certification du conducteur
Nom:……………………………………… Fonction:………………… Date:……………………… Signature:…………
………………………………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 ÉVALUATION DE RISQUES
3.1 Dangers 3.2 Mesures à prendre 3.3 Points à vérifier avant et pendant le
Transport de charge au dessus de personnes Procédure de levage levage
Transport de charge au dessus d'infrastructures Plan de levage Inspection des points de fixation
Transport de charge au-dessus d'installations Confirmation du poids de la charge à soulever Inspection des élingues et anneaux
de production en service Détermination du type d'élingues qui convient Inspection cordes de manœuvre
Transport de charge au voisinage à la charge Gréage de la charge par personne
d'installations électrique non isolées Opérateur de l'appareil de levage compétent compétente
Levage multiple / en tandem et agrée Inspection de l'appareil de levage
Levage à grue à grande puissance Agent pour donner signaux de manœuvre Test des sécurités de l'appareil de levage
Charge de grande dimension Autres (Spécifier):……………………………….
Barrer la route à la circulation des véhicules
Travail à la limite de capacité de l'appareil de ………………………………………………………
levage ……………………………………………………… Barrer la route à la circulation des
Conditions de l'appareil de levage ……………………………………………………… personnes
Conditions des élingues et accessoires de Moyen de communication radio
Évaluation de risques plus approfondie
levage Accessibilité aux équipements d'intervention
Qualification du personnel Réf No:……………………………………. incendie
Accessibilité / Visibilité (trajet de la charge) Endossement par l'Asset Manager Maintien des accès dégagés
Vent/météo Autres (Spécifier):………………………………………
Autres (Spécifier):……………………………………… ……………………………………………………………
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du
Date:.....….........…... sous réserve que toutes les précautions énumérées dans l'évaluation de risques soient prises et que les conditions du permis restent inchangées.
Autorité de Zone Nom:……………………….…………… Fonction:………………………… Date:………………… Signature:……………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:……………………….…………… Fonction:………………………… Date:………………… Signature:……………………
5 AUTORISATION DU DÉBUT DES OPERATIONS DE LEVAGE PAR LE PRESENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Je, Représentant de l'Autorité de Zone , déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début des opérations de levage.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution , déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
Nom:…………………………………... Fonction:…………………………………………… Date & heure:………………… Signature:………………………………

7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise des opérations de levage doivent être enregistrées au verso du permis

8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES OPERATIONS DE LEVAGE ET ANNULATION DE PERMIS


Les opérations de levage sont suspendues pour les raisons suivantes:………………………….…………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………

9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX EN HAUTEUR PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


Les opérations de levage sont terminées.
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………

10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES OPERATIONS DE LEVAGE PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les opérations de levage sont terminées.
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………

11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES OPERATIONS DE LEVAGE ET ANNULATION DU PERMIS


Les opérations de levage ne sont pas terminées, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces
Les opérations de levage sont terminées
opérations.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Autorité de Zone 3 eme Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

Autorisation de continuation / reprise de travail Transfert de responsabilité entre Quart/Poste


Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de
Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
contrôlé le site de travail ainsi que les
( 1 Quart/Poste maximum) précautions. Les conditions du permis
m'engage à respecter et à faire
Jour respecter par l'ensemble de mon
sont inchangées. J'autorise la
personne les conditions du permis. Les opérations de levage sont
Du Au continuation / reprise des opérations de
terminées (Aller à la section 11 du
levage.
permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à
Jour d'Exécution. les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature

Enregistrement des contrôles effectués par la Structure HSE ou Sécurité


Jour Date Heure Observations Nom Fonction Signature
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 11

Formulaire du
Permis d’entrer pour
véhicule/engin

Révision 0
05/04/2006
PERMIS D'ENTRER POUR Permis No:
………………………..
VÉHICULE/ENGIN
Dans une zone réglementée ou classée Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE D'ENTRER POUR VÉHICULE / ENGIN


Unité/Zone:………………………………………………… Type Véhicule / engin
Classification de la zone: Zone 0 Zone 1 Zone 2 Véhicule léger
Non classée Camion Nacelle
Véhicule lourd
Motif pour entrée:………………………………………………………………………………………………………… Grue
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autre (Spécifier):……………………………………
Itinéraire:……………………………………………………………………………………………………………………………
Plans joints: Immatriculation
Début prévu: Date:…………Heure:…………… Fin prévue: Date:…………Heure:…………… No:……………………………………………….
Discipline Conducteur
Électricité Inspection Puits Entreprise Extérieure (Spécifier):…………………..
Mécanique Instrumentation Autre (Préciser):………………………………… Nom::………………………………………
Permis d'entrer pour véhicule/engin demandé par
Responsable d'exécution
Nom:………………………………… Fonction:………………… Date:……………………………Signature:………………
………………………………………………………………
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIÉS
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
3 MESURES DE PRÉVENTION A PRENDRE PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION

Véhicule / engin doit être doté de (zone classée): Conditions à respecter par le conducteur

Moteur diesel
Coupe batterie Vitesse limitée à :……………………… Km/Hr
Arrêt d'urgence / admission d'air Porter la ceinture de sécurité
Pare flamme à l'échappement Respecter le code de la route / signalisation routière
Autres (Spécifier):………………………………… Ne stationner que dans les endroits réservés à cet effet
………………………………………………………..………… Arrêter les moteurs pendant le stationnement
………………………………………………………..………… Clé maintenue sur véhicule / engin en tout temps
Respecter l'itinéraire approuvé
Inspection du Véhicule / engin
Céder la priorité aux véhicules d'intervention
Maintenance préventive
Arrêter tout mouvement en cas d'alarme - Éviter de ne pas bloquer la circulation -
État pneumatique
Suivre les instructions d'évacuation de l'autorité de zone
État système de freinage
État système d'éclairage Allumes cigares ne sont pas autorisés
Chargement bien arrimé Autres (Spécifier):………………………………………………………………………………………………
Autres (Spécifier):………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………………………
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du
Date:.....….........…... sous réserve que toutes les mesures de prévention énumérées dans la section 3 du permis soient prises et que les conditions du permis restent
inchangées.
Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:………………………… Date:………………… Signature:………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:…………………………
Date:………………… Signature:………………………
5 AUTORISATION D'ENTRER DU VÉHICULE/ENGIN
Je, soussigné, déclare avoir personnellement contrôlé le véhicule/engin et autorise son entrée.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution (RE), déclare avoir lu et compris les précautions, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Nom:…………………………………... Fonction:……………………………………………
Date & heure:………………… Signature:…………………………………

7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise d'entrée de véhicule/engin doivent être enregistrées au verso du permis

8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DE L'AUTORISATION D'ENTRER DU VÉHICULE/ENGIN ET ANNULATION DU PERMIS


L'autorisation d'entrer du véhicule/engin est suspendue pour les raisons suivantes:………………………….…………………………………………… Le permis doit être annulé
(Aller à la section 10 du permis).
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………

9 DÉCLARATION DE FIN D'ENTRER DE VÉHICULE/ENGIN PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


Je, Responsable d'Exécution (RE), déclare que l'entrée du véhicule/engin n'est plus nécessaire.
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………

10 ENREGISTREMENT DE LA FIN DE L'ENTRÉE DU VÉHICULE/ENGIN ET ANNULATION DU PERMIS


L'entrée du véhicule/engin n'est plus nécessaire L'entrée du véhicule/engin est toujours nécessaire, un nouveau permis est nécessaire
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………

DISTRIBUTION Original: Vehicule/engin 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Autorité de Zone 3 eme Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS

Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées

Autorisation de continuation / reprise d'entrer du vehicule/engin Transfert de responsabilité entre Quart/Poste

Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de


Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
( 1 Quart/Poste maximum) contrôlé le site de travail ainsi que les
m'engage à respecter et à faire
précautions. Les conditions du permis
Jour respecter par l'ensemble de mon
sont inchangées. J'autorise la
personne les conditions du permis. L'entrée du vehicule/engin n'est plus
Du Au continuation / reprise de l'entrée du
necessaire (Aller à la section 10 du
vehicule/engin
permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature

Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail

Approbation de changement de Responsable d'Exécution


Je, Représentant de l'Autorité de Zone , autorise le changement de Responsable Je, Responsable d'Exécution Rentrant, déclare avoir lu et compris les précautions. Je m'engage à
Jour d'Exécution. les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.

Date Heure Nom Signature Date Heure Nom Signature


Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 12

Formulaire du
Permis de fermeture
provisoire de route

Révision 0
05/04/2006
PERMIS DE FERMETURE Permis No:
………………………..
PROVISOIRE DE ROUTE Affichage salle de contrôle exploitation et
( Cochez la case appropriée ) intervention incendie

1 DEMANDE DE FERMETURE PROVISOIRE DE ROUTE


Unité/Zone:………………………………………………………………
Motif de la fermeture provisoire de route
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fermeture totale Fermeture partielle


Largeur de la route laissée ouverte suffisante pour le passage des
engins d'intervention
Route concernée par la fermeture
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Route alternative
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Plan joint (Montrant la route concernée par la fermeture et la route alternative

Croquis (Plan de masse)

Fermeture provisoire de route demandée pour la période


Du Date:……………….. Heure:……………….. Au Date:……………………… Heure:……………………

Permis demandé par


Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………

2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIES


Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………

3 MÉTHODES DE SIGNALISATION DE LA FERMETURE PROVISOIRE DE ROUTE

Barrières
Pancartes
Feux de signalisation de dangers
Autres (Spécifier):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 APPROBATION DU PERMIS
Nous considérons que la route peut être fermée provisoirement à la circulation Totalement Partiellement sous réserve que les méthodes de signalisation
prévues dans le présent permis soient mises en oeuvre.
Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………

Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………

5 CONTRÔLE DE LA FERMETURE PROVISOIRE DE ROUTE


Je déclare avoir contrôlé la fermeture de la route, les méthodes de signalisation prévues sont en place.

Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………

6 DECLARATION DE LA FIN DE LA FERMETURE PROVISOIRE DE ROUTE


Je déclare avoir contrôlé la ré-ouverture de la route, le site est dans de bonnes conditions de sécurité et de propreté. .

Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………

7 ENREGISTREMENT DE LA FIN DE FERMETURE PROVISOIRE DE ROUTE ET ANNULATION DU PERMIS


Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Le permis est annulé.
Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………

DISTRIBUTION Original: Demandeur du permis 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Intervention Incendie 3eme Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 13

Formulaire du
Permis de travail électrique

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
PERMIS DE TRAVAIL ÉLECTRIQUE ………………………..

Ordre de travail No:


( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE DE PERMIS
Lieu du travail
Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
L'équipement électrique identifié ci-dessus a été isolé sous le CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE
N°………………………………………………….
Description des travaux à entreprendre
………………………………………………………………………………….……………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………….
Permis demandé par

Date:………………...……
Fonction:……………...…………… Nom:………………………..……… Signature:………………………..……
Heure:……………….………
Responsable d'Exécution
Habilitation électrique:…………………
Nom:…………………… Fonction:…………………………
Valable Du:…………. Au:……………
2 MESURES DE PREVENTION
Habilitation électrique nécessaire pour la réalisation des travaux
Domaine de tension B H
Nature des travaux R C T N V
Niveau de responsabilité du responsable d'exécution 0 1 2

Ce permis de travail electrique doit être associé à un autre permis de travail Oui Non
Si oui, spécifier le type de permis à utiliser:……………………………………………………………..
Enregistrement des permis et certificats associés
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………

Indiquer les endroits où les isolements ont été effectués et où les étiquettes d'avertissement de danger ont été
placées:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………….
Indiquer les endroits où l'équipement a été mis à la terre:……………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………….

Clé / N° cadenas :……………………………………………….


………………………………………………………………………………….……………………………………….
Autres précautions:……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………….

Aucun autre travail ne sera entrepris


3 APPROBATION DU PERMIS
Permission est donnée pour réaliser les travaux décrits dans la section 1 du présent permis.
Autorité de zone Nom:……………………………… Fonction:…………………………Date:………………… Signature:……………………

4 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


J'accepte la responsabilité d'effectuer les travaux décrits dans la section 1 du présent permis. Aucune tentative ne sera faite par moi même ou par le
personnel sous ma responsabilité pour effectuer d'autres travaux.
Date:………………...……
Fonction:……………...…………… Nom:………………………..……… Signature:………………………..……
Heure:……………….………
5 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux décrits dans la section 1 du présent permis sont terminés. Tout le personnel sous ma responsabilité a quitté
le lieu du travail et a été informé qu'il n'était plus autorisé à travailler sous le présent permis.
Date:………………...……
Fonction:……………...…………… Nom:………………………..……… Signature:………………………..……
Heure:……………….………
6 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX ET ANNULATION DU PERMIS
Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Ce permis est annulé.

Nom:………………… Fonction:………………….. Date:…………………. Signature:…………


DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Autorité de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 14

Formulaire du
Permis de limitation d’accès

Révision 0
05/04/2006
Permis No:
PERMIS DE LIMITATION D'ACCÈS ………………………..
Proximité d'équipements électriques sous tension
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE DE PERMIS

Équipement électrique sous tension

Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
Description des travaux à entreprendre
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Permis demandé par

Date:………………
Nom:……………………… Fonction:………………………… Signature:……………
Heure:……………
Responsable d'Exécution
Habilitation électrique:…………………
Nom:…………………… Fonction:…………………………
Valable Du:…………. Au:……………
2 MESURES DE PREVENTION
Habilitation électrique nécessaire pour la réalisation des travaux
Domaine de tension B H
Nature des travaux R C T N V
Niveau de responsabilité du responsable d'exécution 0 1 2

Ce permis de limitation d'accès doit être associé à un autre permis de travail Oui Non
Si oui, spécifier le type de permis à utiliser:……………………………………………………………..
Enregistrement des permis et certificats associés
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………

Précautions spéciales prises


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Précautions à prendre lors de la réalisation des travaux
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Aucun autre travail ne sera entrepris


3 APPROBATION DU PERMIS
Permission est donnée pour réaliser les travaux décrits dans la section 1 du permis.
Autorité de zone Nom:……………………………… Fonction:…………………………Date:………………… Signature:……………………

4 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


J'accepte la responsabilité d'effectuer les travaux décrits dans la section 1 du permis. Aucune tentative ne sera faite par moi même
ou par le personnel sous ma responsabilité pour effectuer d'autres travaux.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
5 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION

Les travaux décrits dans la section 1 du permis sont terminés. Tout le personnel sous ma responsabilité a quitté le lieu du travail et a été informé qu'il
n'était plus autorisé à travailler sous le présent permis.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
6 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX ET ANNULATION DU PERMIS
Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Ce permis de limitation d'accès est annulé.

Nom:………………… Fonction:………………….. Date:…………………. Signature:…………


ere eme
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1 Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 Copie: Autorité de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 15

Formulaire du
Permis de test sur équipement
électrique haute tension

Révision 0
05/04/2006
PERMIS DE TEST Permis No:
SUR ÉQUIPEMENT ÉLECTRIQUE ………………………..

HAUTE TENSION Ordre de travail No:


( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE DE PERMIS DE TEST SUR ÉQUIPEMENT ÉLECTRIQUE HAUTE TENSION

Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
Nature des tests à effectuer
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

L'équipement électrique identifié ci-dessus a été isolé sous le CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE No:………………………………………..

Permis demandé par


Date:………………
Nom:……………………… Fonction:………………………… Signature:……………
Heure:……………
Responsable d'Exécution
Habilitation électrique:…………………
Nom:…………………… Fonction:…………………………
Valable Du:…………. Au:……………
2 MESURES DE PRÉVENTION
Habilitation électrique nécessaire pour la réalisation des tests
Domaine de tension B H
Nature des travaux R C T N V
Niveau de responsabilité du responsable d'exécution 0 1 2

Ce permis de test sur équipement équipement électrique haute tension doit être associé à un autre permis de travail
Oui Non

Si oui, spécifier le type de permis à utiliser:……………………………………………………………..


Enregistrement des permis et certificats associés
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Les endroits ou les mises à la terre doivent être enlevées pour réaliser les tests sont:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tests/Mesures de prévention supplémentaires
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3 APPROBATION DU PERMIS (CHARGE DE CONSIGNATION)


Permission est donnée pour réaliser les tests décrits dans la section 1 du permis.
Chargé de consignation Nom:……………………………… Fonction:…………………………Date:………………… Signature:……………………

4 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION


J'accepte la responsabilité d'effectuer les tests décrits dans la section 1 du permis. Aucune tentative ne sera faite par
moi même ou par le personnel sous ma responsabilité pour effectuer d'autres tests.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
5 DÉCLARATION DE LA FIN DES TESTS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les tests décrits dans la section 1 du permis sont terminés. Tout le personnel sous ma responsabilité a quitté le lieu du travail.
Tout le personnel sous ma responsabilité a quitté le lieu du travail. Tous les outils utilisés et les connexions temporaires ont été enlevés.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
6 APPROBATION DE LA FIN DES TESTS PAR LE CHARGE DE CONSIGNATION ET ANNULATION DU PERMIS
Toutes les mises à la terre enlevées pour effectuer les tests ont été remises en place. Le Certificat de Consignation Électrique ………………………….
No: .
est de nouveau en vigueur. Toutes les copies du permis ont été rassemblées et le permis est annulé.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Autorité de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 16

Formulaire du
Permis de mise en service
d’un équipement ou de système

Révision 0
05/04/2006
PERMIS DE MISE EN SERVICE Permis No:
………………………..
D'UN ÉQUIPEMENT OU DE SYSTEME Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE DE MISE EN SERVICE D'UN ÉQUIPEMENT OU DE SYSTEME


Unité/Zone:………………………………………………… Installation/Équipement/Systeme:………………….……………………………………
Mise en service prévue Date:……………………… Heure:……………………………………..

Mise en service suite à: Type de travaux de maintenance Discipline


Travaux de maintenance courte durée Maintenance préventive Électrique
Travaux de maintenance longue durée Maintenance curative Mécanique
Nouveau (Commissioning) Inspection interne Contrôle/instrumentation
Autres (Spécifier):……………………………………… Inspection externe Inspection / Test pression
……………………………………………………………… Contrôle réglementaire Sablage/peinture
Autres (Spécifier):……………………… Nettoyage / entretien
…………………………………………… Autres (Spécifier):………………………………
…………………………………………… ……………………………………………………
Permis de mise en service demandé par
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………

2 MESURES DE PRECAUTIONS PAR AUTORITE DE ZONE


Mesures de précautions pour le démarrage
Suivre procédures de démarrage jointes Dé-isolements process effectués et confirmés
Réunion de coordination Dé-isolements électriques effectués et confirmés
Inspection générale avant démarrage Dé-isolements mécaniques effectués et confirmés
Effectif suffisant et expérimenté Dé-isolements contrôles/instrumentations effectués et confirmés
Démarrage de jour uniquement autorisé Vérification de la disponibilité de l'énergie électrique
Démarrage non autorisé par vent fort Vérification de la disponibilité de l'air instrument
Inertage à l'azote Vérification de la disponibilité de circuit de refroidissement
Inertage à la vapeur Remise en service des systèmes feu et gaz
Ventilation forcée en service Remise en service des systèmes d'arrêt d'urgence
Autres mesures (Spécifier):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Le démarrage peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées ci-dessus soient prises.
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………

3 MESURES DE PRECAUTIONS PAR LE SERVICE TECHNIQUE


Mesures de précautions pour le démarrage
Sécurités intrinsèques rebranchées
Inspection générale
Autres mesures (Spécifier):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Le démarrage peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées ci-dessus soient prises.
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………

4 MESURES DE PRECAUTIONS PAR STRUCTURE HSE OU SECURITE


Mesures de précautions pour le démarrage
Alentours de l'équipement dégagés de tout objet Contrôle d'atmosphère
Sol débarrassé d'hydrocarbures Gaz combustibles ……………… %LIE Date:……………… Heure:…………
Accessibilité a l'équipement assurée Moyens de communication radio
Moyens d'intervention incendie disponibles Présence d'agent de sécurité
Moyens de lutte contre la pollution disponibles Présence d'équipe intervention avec camion incendie
Route barrée à la circulation des véhicules Les dispositifs de protection et de sécurité de l'équipement à
Zone de sécurité signalée et interdite d'accès démarrer remis en place ou remis en service
Autres mesures (Spécifier):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le démarrage peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées ci-dessus soient prises.
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………

5 AUTORISATION DE MISE EN SERVICE


Représentant HSE ou Sécuité Représentant du Sce Technique Représentant de l'Autorité de Zone
Déclare que toutes les précautions sont réunies Déclare que toutes les précautions sont réunies Déclare que toutes les précautions sont réunies
et que l'équipement/systeme peut être mis en et que l'équipement/systeme peut être mis en et que l'équipement/systeme peut être mis en
service service service

Nom:……………… Fonction:……………… Nom:………………… Fonction:…………… Nom:………………… Fonction:………………

Date:…………………… Signature:……………… Date:…………………… Signature:……… Date:…………………… Signature:…………

DISTRIBUTION Original: Autorité de Zone 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Structure HSE ou Sécurité

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 17

Formulaire du
Certificat de consignation
électrique

Révision 0
05/04/2006
Certificat No:
CERTIFICAT DE CONSIGNATION ………………………..

ÉLECTRIQUE
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………

1 DEMANDE DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE PAR AUTORITÉ DE ZONE


Équipement à consigner:……………………………………………………………………….. Installation:……………………………………………………………
No d'identification de l'équipement.:……………………………………………………………..…………………………

Nature du travail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Consignation électrique demandée par

Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
2 MÉTHODES DE CONSIGNATION
Indiquer les endroits où les cadenas ont été placés
Mode de séparation
(condamnation)
Ouverture et verrouillage sectionneur ……………………………………………………………………
Ouverture et retrait disjoncteur
Verrouillage du volet jeu de barres ……………………………………………………………………
Retrait de fusibles ……………………………………………………………………
Isolation des transformateurs de tension
Indiquer les numéros de cadenas utilisés (identification)
Court-circuitage des transformateurs de courant
Autres (Spécifier):…………………………………………… No:……………………………………………………
…………………………………………………………………… No:……………………………………………………
No:……………………………………………………
Indiquer les endroits où l'équipement a été séparé
Indiquer les numéros des étiquettes d'avertissement de
………………………………………………………………………… danger
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
Indiquer les endroits où l'équipement a été mis à la terre
Tests / Précautions supplémentaires
(y compris mise à la terre temporaire)
…………………………………………………………………………
Vérification d'Absence de Tension (VAT)
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Autres tests/précautions (spécifier):…………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Avertissement: Tous les autres équipements sont dangereux et ne doivent pas être manipulés
Tout autre test nécessite l'émission d'un permis de test sur équipement électrique
3 CHARGÉ DE CONSIGNATION
Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement spécifié sur le présent certificat a été consigné et qu'il ne
présente aucun danger
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
4 AUTORISATION DE DÉ-CONSIGNATION PAR AUTORITÉ DE ZONE
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
5 DÉ-CONSIGNATION PAR CHARGÉ DE CONSIGNATION
Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement n'est plus consigné. Toutes les étiquettes d'avertissement de danger ainsi que tous les cadenas de
condamnation ont été retirés.
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
6 ENREGISTREMENT DE L'ANNULATION DU CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE
Toutes les copies du présent certificat ont été rassemblées. Ce certificat est annulé.

Nom:………………… Fonction:……………………………….. Date:…………………… Signature:…………

DISTRIBUTION Original: Chargé de consignation 1ere Copie: Autorité de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 18

Formulaire du
certificat de confirmation
d’isolement

Révision 0
05/04/2006
CERTIFICAT DE CONFIRMATION D'ISOLEMENT
(CCI)
( Cochez la case appropriée ) CCI N°:……………………………
Installation / Équipement à isoler:………………………………………………………
Motif pour isolement:………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Plans Joints Liste d'equipements à isoler jointe
Plan Piping et Instrumentation (P & I D) joint

Type de Permis Numéro de permis Annulé Type de Permis Numéro de permis Annulé
……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
Contrôle des Permis de travail
autorisés sous les isolements ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
indiqués sur le présent ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
Certificat de Confirmation
d'Isolement (CCI) ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………

……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………

DEMANDE D'ISOLEMENT DEMANDE DE DE-ISOLEMENT


Je, Autorité de Zone, déclare que l'installation/équipement est dans des conditions de sécurité qui permettent son isolement.
Après consultation avec le Responsable d'Exécution du travail, je demande que l'équipement soit isolé par les disciplines Je, Autorité de Zone , déclare que les travaux réalisés
suivantes: sous ce CCI sont terminés et que tous les permis et
certificats associés aux travaux ont été annulés. Je
Process Mécanique Contrôle/instrumentation Électrique
demande que l'installation/équipement soit dé-isolé par:
Nom:…………… Fonction:………… Date:………… Heure:…………… Signature:………
Process Mécanique
PRECISER OUI / NON / NA

METHODE D'ISOLEMENT
POUR INDIQUER LA

Contrôle/instrumentation
Numéro verrou / cadenas

Électrique
Verrouillé / cadenassé

Chargé d'Isolement/Consignation doit Nom Fonction Date Signature


Platiné / obturé
Déconnecté

signer chaque isolement


Étiquetté
Ouvert

Fermé

Bridé

Chargé d'Isolement/Consignation doit signer


chaque dé-isolement

EQUIPE- Confirmation d'Isolement Confirmation de dé-isolement


MENT A
ISOLER
Nom Fonction Date Signature Nom Fonction Date Signature
ISOLEMENT PROCESS

ISOLEMENT MÉCANIQUE ou ISOLEMENT POSITIF

ISOLEMENT CONTRÔLE / INSTRUMENTATION


Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

ISOLEMENT ÉLECTRIQUE
Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...

Enrgistrement de l'annulation du CCI


Je, Autorité de Zone , déclare que tous les isolements ont été enlevés des équipements spécifiés sur ce CCI. Les opérations
normales de service peuvent reprendre. Toutes les copies du CCI ont été rassemblées. Ce CCI
est annulé.
Nom:…………...Fonction:…………Date:…………
Nom:…………...Fonction:…………Date:…………Heure:……………Signature:………
Heure:……………Signature:………
DISTRIBUTION Original: Affichage Point Central de Coordination des permisere
1 Copie: Autorite de Zone

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 19

Formulaire du
certificat d’échafaudage

Révision 0
05/04/2006
CERTIFICAT D'ÉCHAFAUDAGE Certificat No:
………………………..

( Cochez la case appropriée )

1 DEMANDE DE CERTIFICAT D'ÉCHAFAUDAGE


Type d'échafaudage Fixe Mobile Suspendu Autre (Préciser):………………………

Type de travaux prévus Travaux légers/pas de stockage Travaux moyens


Travaux lourds/avec stockage Autres (Préciser):…………………………………
Charge maximale admissible ………………………….kg

Échafaudage monté par: Entreprise Extérieure (Préciser):…………………………………...……


Responsable du montage de l'échafaudage Nom:…………………………… Fonction:……………………………
Date d'achèvement du montage de l'échafaudage:…………………………….
Schémas joints:
Certificat d'échafaudage demandé par

Nom:……………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:…………………………… Signature:…………………………

2 CONDITIONS TECHNIQUES
No. Conditions techniques à vérifier Oui Non

1 Est-ce que le sol sur lequel l'échafaudage est monté, est dur et non mouillé?

2 Est-ce qu'il y a des tranchées ouvertes à proximité de l'échafaudage qui pourraient mettre en danger sa stabilité?

3 Y-a-t-il des risques aériens tels que des câbles électriques au voisinage de l'échafaudage?
4 La largeur de l'échafaudage est-elle suffisante? (80 centimètres au minimum)
5 Les lisses sont-elles installées et à 1 mètre du plancher?
6 Les sous-lisses sont-elles installées et à 45 centimètres du plancher?

7 Les plinthes sont-elles installées, continues, parfaitement fixées et d'une hauteur minimum de 15 centimètres?

8 Le plancher est-il jointif?


9 Les planches sont elles en bon état?
10 L'échafaudage est-il attaché à la structure?
11 L'échafaudage est-il contreventé pour renforcer sa stabilité?
12 L'échelle dépasse-t-elle le plancher de travail de 1 mètre minimum?
13 Autres conditions techniques (Préciser):…………………………………………………………………………………
14 ………………………………………………………………………………………………………………………

15 ………………………………………………………………………………………………………………………

3 INSPECTION DE L'ECHAFAUDAGE
Je déclare ne pas avoir détecté de défectuosité dans l'échafaudage inspecté et autorise son utilisation pour une durée de 7 jours à compter du:
Date:……………. Heure:……………..
Date:…………
Nom:……………… Fonction:……………………… Signature:…
Heure:…………
4 REVALIDATION/EXTENSION DE LA PÉRIODE D'APPROBATION DE L'ÉCHAFAUDAGE
Période de revalidation/extension Échafaudage inspecté par
Du Au Nom Signature
Date Heure Date Heure

5 ENREGISTREMENT DE L'ANNULATION DE L'AUTORISATION D'UTILISATION DE L'ÉCHAFAUDAGE


L'autorisation d'utilisation de l'échafaudage est annulée.
Date:…………
Nom:………………… Fonction:………………… Signature:……
Heure:…………
6 ENREGISTREMENT DE L'ANNULATION DU CERTFICAT D'ÉCHAFAUDAGE
Toutes les copies de ce certificat ont été rassemblées. Ce certificat est annulé.

Nom:………………… Fonction:………………… Date:…………… Signature:……


ere eme
DISTRIBUTION Original: Affichage Point Central de Coordination des permis 1 Copie: Demandeur de certificat 2 Copie: Personne chargée de l'inspection de l'échafaudage

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 20

Formulaires d’évaluation
de risques et d’endossement
par Asset Manager

Révision 0
05/04/2006
Evaluation de Risques
Réf :………………………………………

Evaluation de Risques effectuée pour (Description du travail) :……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom Fonction Signature Membres de Nom
Evaluation
l’équipe
dirigée par
d’évaluation Fonction

Niveau de Niveau de
Modes selon lesquels des Travail
Sources d’énergie risque Contrôle du risque risque
Description de personnes peuvent entrer en autorisé
potentiellement initial Barrières pour éliminer ou réduire résiduel
taches contact avec les énergies
dangereuses le niveau de risque
dangereuses
1 2 3 1 2 3 Oui Non

Niveau de risque: (1) Risque Non Significatif ou Risque Faible – Risque Acceptable
(2) Risque Significatif Maîtrisé ou Risque Moyen - Risque a été réduit à un niveau aussi bas que raisonnablement réalisable (ALARP)
(3) Risque Significatif ou Risque Elevé - Risque non acceptable

Révision 0 du 05/04/2006
ENDOSSEMENT
PAR ASSET MANAGER
Réf :……………………….…

1. Endossement demandé par : Date de la demande :

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

2. Description du travail :………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Danger(s) motivant la demande d’endossement

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Endossement demandé pour la période

Du :………………………………………………………. Au :…………………………………………………….

5. Evaluation de Risques approfondie

Effectuée le : …………………………………………

Dirigée par : …………………………………………

Réf de l’évaluation de risques : …………………………………………

Par Par
Responsable Autorité de Par
Structure HSE ou Zone L’Asset Manager
Sécurité

6. Approbation

Signature Signature Signature

Date

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 21

Exemple de titre d’habilitation


électrique

Révision 0
05/04/2006
Exemple de titre d’habilitation électrique basée sur les
recommandations du Recueil UTE C-18-510
(Union Technique de l’Electricité et de la Communication)

Nom : Prénom :

Date de naissance : Fonction :

Employeur : Affectation :

Champ d’application
Symbole
Personnel Domaine Ouvrages Indications
d’habilitation
de concernés supplémentaires
tension

Non-électricien

Electricien

Chargé de
travaux ou
d’interventions

Chargé de
consignation

Habilités
spéciaux

Habilitation valable du : Au :

L’employeur Le titulaire

Nom et prénom :

Fonction : Signature :

Signature :

Révision 0 du 05/04/2006
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 22

Différentes habilitations
électriques

Révision 0
05/04/2006
Les différentes habilitations électriques
Les habilitations électriques sont symbolisées par une ou deux
lettres et un chiffre:

La première lettre indique le domaine de tension des


installations :

B : Basse Tension et Très Basse Tension.


H : Haute Tension.

La seconde lettre précise la nature des opérations que l’agent peut


effectuer :

R : Interventions de dépannage ou de raccordement, mesurages,


essais et vérifications (Ce type d’habilitation ne peut être
délivré que pour des installations Basse Tension et Très Basse
Tension)

C : Opérations de consignation

T : Possibilité de travailler sous tension

N : Nettoyage sous tension

V : Travail au voisinage de pièces nues sous tension


Le chiffre précise le niveau de responsabilité de l’agent.

0 : Agent effectuant des travaux d’ordre non électrique et/ou des


manœuvres permises (il n’est pas tenu de vérifier l’absence de
tension).

1 : Agent exécutant des travaux d’ordre électrique (il peut


vérifier l’absence de tension).

2 : Chargé de travaux d’ordre électrique quel que soit le nombre


d’exécutants placés sous ses ordres.

Opérations
HABILITATIONS Travaux
INTERVENTIONS DU
DU PERSONNEL HORS SOUS
DOMAINE BT
TENSION TENSION
Non-électricien B0 ou H0 - -

Exécutant électricien B1 ou H1 B1T OU H1T -

Chargé d’intervention - - BR

Chargé de travaux B2 ou H2 B2T OU H2T -

Chargé de consignation BC ou HC - BC
Agent de nettoyage sous
- BN ou HN -
tension

Référentiel – Système Permis de Travail du Groupe Sonatrach Révision 0 du 05/04/2006


Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach

Annexe 23

Liste de contrôle
d’audit de permis

Révision 0
05/04/2006
Liste de contrôle
d’audit de permis de travail

Cocher la case
Item Description appropriée Observations
Oui Non N/A
Description du travail à réaliser
1.1 Section complète et précise ?
1
1.2 Type de permis utilisé correct ?
Permis et certificats associés
2 2.1 Tous les permis et certificats
associés sont enregistrés sur le permis ?
Evaluation de risques
3.1 Tous les dangers sont identifiés ?

3.2 Les isolements sont identifiés


correctement ?

3.3 Préparation des équipements est


appropriée ?

3.4 Les types de contrôle d’atmosphère


identifiés ?

3.5 Précautions à prendre par l’autorité


3 de zone sont identifiées ?

3.6 Précautions à prendre par le


Responsable d’Exécution sont identifiées ?

3.7 Equipements de protection individuelle


sont identifiés ?

3.8 Mesures de sécurité incendie sont


identifiées ?

3.9 Nécessité d’une évaluation de risques


approfondie est identifiée ?
Isolements effectués
4.1 Tous les isolements effectués sont
4 enregistrés ?
4.2 Tous les certificats d’isolement sont
référenciés ?
Approbation du permis
5.1 Approbation du permis conformément à
5 la matrice d’approbation des permis?

Certificat de Contrôle d’atmosphère


6.1 Type de contrôle d’atmosphère réalisé
selon l’exigence du permis ?
6
6.2 Résultats des contrôles enregistrés
sur le permis ?
Autorisation de début de travail et
contrôle des précautions à prendre par
l’Autorité de Zone
7.1 Approbation donnée par personne
7 habilitée et période de validité du permis
précisée sur le permis ?
7.2 Précautions à prendre par l’autorité
de zone sont en place?
Acceptation du permis et précautions à
prendre par le Responsable d’exécution
8.1 Le responsable d’exécution a signé le
permis ?
8.2 Le responsable d’exécution est sur
site effectivement ?
8.3 Le permis est disponible sur site ?
8.4 Le personnel d’exécution a été informé
8 des dangers potentiels relatifs à la
réalisation du travail ?
8.5 Le personnel d’exécution est doté des
équipements de protection individuelle
prévus sur le permis ?
8.6 Le personnel d’exécution est-il
informé/formé en matière d’actions à
prendre en cas d’urgence (incendie,
évacuation, accident, etc..)
Révision 0 du 05/04/2006
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Liste de contrôle
d’audit de permis de travail
(Suite)

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Item Description appropriée Observations
Oui Non N/A
Revalidation du permis
9.1 Extension des approbations du permis
conformément à la matrice des approbations
des permis?
9.2 Renouvellement des contrôles
d’atmosphère réalisés et les résultats
sont enregistrés ?
9 9.3 Responsabilité transférée entre les
équipes de quart/poste, période de
validité mentionnée pour les autorisations
de continuation/reprise de travail ?
9.4 Les changements de responsable
d’exécution sont autorisés ?
9.5 Le personnel de la Structure HSE ou
Sécurité a contrôlé le site de travail ?
Déclaration de la fin de travail par le
Responsable d’exécution
10 10.1 Déclaration de la fin de travail
faite par le Responsable d’Exécution ?
Vérification et approbation par l’autorité
de zone à la fin de travail
11 11.1 Le représentant de l’autorité de zone
a vérifié le site de travail et approuvé
la fin de travail ?
Enregistrement de la fin de travail
12 12.1 Permis et certificats associés ont
été annulés et enregistrés ?
Formation et habilitation
13.1 Personnes signataires du permis sont
13 des personnes qui ont reçu une formation ?
13.2 Personnes signataires du permis sont
des personnes habilitées ?

Nº de permis audité :………………….. Type de permis audité :…………………………


(Copies des permis et certificats doivent être attachées à ce rapport d’audit)

Nombre d’items conformes


% de conformité = x 100
Nombre d’items audités

% de conformité = _____________%
Résultats de l’audit (Points critiques relevés)
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---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

Nom de l’auditeur :……………………….. Date de l’audit :……………………… Signature :……………………..

Actions décidées par l’autorité de zone


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---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------

Nom de l’autorité de zone :……………….. Date:……………………….Signature :……………………………

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