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Dr Latroch / Pr Bouziane Nedjadi

Service de pédiatrie C (A Cabral) CHU Oran skr

Reflux, régurgitations et autres troubles œsophagiens chez le nourrisson

Objectifs :
 Comprendre la différence entre Reflux gastroesophagien (RGO) bénin et RGO maladie
 Reconnaître les autres maladies qui peuvent mimer un RGO maladie
 Connaitre les méthodes diagnostiques du RGO maladie
 Décrire les options thérapeutiques du traitement du RGO maladie mesures générales , traitement médical et
chirurgical)

Introduction :
 Le RGO = passage du contenu gastrique dans l’œsophage ,
Processus physiologique normal chez le nourrisson , qui peut gêner les parents et le médecin traitant
La plupart du temps : asymptomatiques et de courte durée
 Régurgitations = passage sans effort de contenu gastrique dan le pharynx ou la bouche
 RGO maladie : passage du contenu gastrique dans l’œsophage entrainant des symptômes gênants et/ ou
des complications chez l’enfant et non chez les seuls parents.

Pathophysiologie du RGO :
 Résulte de la relaxation du sphincter inferieur de l’œsophage ( SIO )
 Chez les enfants sains : cette relaxation est transitoire
 chez le nourrisson, la distension gastrique associée à de large volumes gastriques ( 100 150 mL/kg/j)
comparés à l’adulte 30 50 mL/k/j ) présagent de plus fréquentes relaxations du SIO
 La clairance œsophagienne et la protection muqueuse secrétions ) jouent un rôle significatif dans la
prévention de l’œsophagite : leur atteinte contribue au développement du RGO maladie
 En cas d’atteinte neurologique , la diminution du tonus basal du SIO contribue au RGO maladie

Régurgitations :
 Fréquentes et normales chez le nourrisson : 86.9% des nourrissons régurgitent à 2 mois contre 7.6 % à 1 an
(Nelson SP . Arch Pediatr Adolesc Med. 1997)
 Pour de nombreux parents : les régurgitations sont un symptôme anormal et le rapportent en tant que tel à
leurs médecins traitants

Régurgitations du nourrisson : Critères de diagnostic des régurgitations (Rome) :


Chez un nourrisson sain de 3 semaines à 12 mois :
 Survenue de 2 à 3 épisodes de régurgitations /j pendant au moins 3 semaines
 Absence de signes d’alarme ++
Diagnostic des régurgitations :
 La grande majorité des nourrissons qui régurgitent sont normaux
 Intérêt cependant d’une anamnèse rigoureuse et d’un examen clinique complet : rechercher des signes
d’alarmes pouvant suggérer une pathologie
 Croissance staturo pondérale

Prise en charge des régurgitations :


Evolution spontanément favorable
But du traitement : surtout de rassurer les parents en apportant des réponses précises aux questions des parents à
type de :
 Qu’es ce que présente mon enfant ?
 Est-ce dangereux ?
 Ça va passer ?
 Que doit-on faire ? »

Prise en charge des régurgitations :

Éducation parentale :

 Vérifier la technique d’allaitement


 Positionnement adéquat après les repas, en évitant le décubitus ventral (risque de mort subite).
 Éviter la suralimentation, Fractionnement des repas.
 Laits anti régurgitations (AR) : diminuent la fréquence et le volume des régurgitations
 Anti sécrétoires ou prokinétiques : bénéfice non démontré

Quand suspecter l’ APLV ?

 Certains nourrissons avec APLV peuvent présenter un tableau de régurgitations


 Régurgitations très fréquentes associées à un eczéma ou à des râles sibilants.
 La fréquence des régurgitations diminue significativement (dans les 2 semaines) après l’exclusion des PLV, et
la réintroduction provoque la reprise des vomissements
 Exclusion du lait et produits laitiers chez la mère à titre d’essai.
 Les régurgitations ou le reflux ne sont jamais une indication à arrêter l’allaitement maternel

RGO
Fréquence :

 RGO fréquent chez le nourrisson sain et l’enfant période post prandiale)


 La fréquence et l’évolution des régurgitations, donne une idée sur la fréquence du RGO bénin : mais elles ne
constituent qu’une part du spectre du RGO
 Moins fréquemment les nourrissons peuvent développer une RGO maladie
 RGO maladie (avec véritable œsophagite chez le nourrisson= 5 % des reflux

Terrains à risque : Troubles neurologiques, obésité, pathologie respiratoire mucoviscidose), atrésie de l’œsophage,
et prématurité

Symptômes cliniques du RGO :

RGO simple : Régurgitations or crachouillèrent : happy spitters ”

RGO maladie : retard de croissance, difficultés alimentaires, Courbure du dos, Irritabilité, troubles du sommeil, cris :
équivalents de brulures accompagnés de régurgitations dans ce cas
Plus rarement signes extra digestifs :

 Tableau de détresse vitale apnée),


 stridor, sifflements, toux, récurrente, pneumoniend’aspiration (Chez le nourrisson plus âgé et l’enfant
 torticolis (syndrome de Sandifer
 Erosions dentales
 Hématémèses et une anémie

Rôle des reflux non acides chez le nourrisson

Reflux non acides autant impliqués que les reflux acides dans la survenue de réveils chez le nourrisson et trouble du
sommeil
Données de nombreuses études contrôlées et méta analyses: pas d’effets des traitements anti reflux sur les
symptômes respiratoires

Approche diagnostique du RGO maladie :

 Anamnèse et examen physique minitieux ++ :


 Ils peuvent à eux seuls diagnostiquer un RGO bénin Chez un nourrisson ou un jeune enfant normalement
développés
 Déterminer notamment les volumes et fréquences des repas , type d’allaitement , positionnement de
l’enfant durant le repas .

Signes d’alarme nécessitant d’autres investigations :

 Vomissement bilieux
 Hémorragies digestives
 Retard de croissance
 Vomissement en jets, ou survenant après 6 mois d âge
 Difficultés à avaler
 Atopie
 Fièvre
 Diarrhée, constipation
 Hépatosplénomégalie
 Léthargie
 Signes neurologiques anormaux, fontanelle bombante
 Suspicion de maladie génétique ou métabolique

Causes de vomissement en dehors du RGO :

 Infections : sepsis, méningite, GEA, IU, OMA


 Obstruction : corps étranger, sténose pylorique, mal rotation, invagination
 Maladie cœliaque
 Causes neurologique : HIC
 Respiratoire : toux émétisants
 Rénale : uropathie obstructive,
 Cardiaque : insuffisance cardiaque congestive
 Tumeurs solides
 Troubles psychologiques et du comportement : surnutrition, rumination
Examen complémentaires :

Anamnèse et examen physique sont suffisants pour écarter ce qui n’est pas un reflux et d’autres examens ne sont
pas nécessaires.
Bilan :
 En cas de complications de RGO
 Recherche d’autres causes de vomissements
 Adaptés à chaque patient selon l’anamnèse et l’examen clinique

Investigations du RGO
 Cas non compliqués: aucune investigation
 pH métrie œsophagienne : confirme le reflux

PH métrie œsophagienne :
 Nombre total d’épisodes de reflux (Reflux acide = pH intraesophagien 4.0)
 Nombre de d épisodes de reflux 5 minutes
 Durée des reflux les plus longs
 Index de reflux (pourcentage de pH 4.0 )
 Index des symptômes : fréquence d’un symptôme particulier associé avec un reflux acide nombre total ou ce
symptôme est enregistré

Exp : toux associée avec reflux acide nombre total d’épisodes de toux

RGO pathologique : Reflux index : > 6% à 12


Indications :
 diagnostic du reflux acide .
 Évaluer l’efficacité de la thérapie acide suppréssive
Limitations :
 Ne détecte pas les reflux non acides
 Pas de corrélation avec la sévérité du RGO maladie
PH métrie normale (IR = 1.4%, épisodes fréquents et brefs de RGO

pH métrie pathologique (IR = 15.8 % , reflux de longue

Impédance métrie : Reflux non acides


Enregistrement intraluminal combiné pH impédance métrie :

 Mesure les différences de potentiels électriques.


 La détéction des reflux est non pH dépendante
 La combinaison avec la pH métrie permet de détecter les reflux acides (pH <4.0), non acides , peu acides (pH
4.0 7.0) et alkalins (pH >7.0).
 Permet de détécter les fluides , air et les solides dans l’oesophgage

Transit œsophagien :

 Étudie l’anatomie du tube digestif haut ( œsophage , estomac , grêle )


 Indiqué en cas de suspicion de cause anatomique aux vomissements : sténose, achalasie , hernie hiatale ,
sténose pylorique , mal rotation intestinale
 N’est pas recommandé en première intention pour le diagnostic du RGO, mais dans beaucoup de centre
c’est la seule technique diagnostique disponible
 N’est pas utile pour distinguer le RGO bénin du RGO maladie

Endoscopie et biopsie :

Visualisation directe, étude histologique de la muqueuse œsophagienne, estomac et duodénum.


Identification de pathologies autres que le reflux : Œsophagites éosinophile, médicamenteuses, infectieuse),
sténose.
Indications :

 symptômes résistant au traitement,


 rechercher une Eosophagite érosive : définie par la présence d’une brèche de la muqueuse visible
endoscopiquement
 Évaluer la complication à long terme du RGO maladie

Classification endoscopique de l’œsophagite de l’enfant :


A Erosive esophagite érosive : RGO maladie

B. oesophagite à éosinophile (aspect trachéalisé de l’osophage

C. oesophagite infectieuse (Candida): white plaques consistent


with candida

D. virus Herpes simplex

Manométrie œsophagienne :

 Ne diagnostique pas le RGO mais analyse les mécanismes physiopathologiques causant le Reflux,
 Fonction œsophagienne : péristaltisme oeosophagien , sphincter inferieur de oeosophage
 Utile dans le diagnostic des troubles de la motilité oesophagienne : Achalasie (absence de relaxation du SIO).
 Examen d’accès limité (centre spécialisés

Complications du RGO :

Complications œsophagiennes :

En cas de RGO sévère

Œsophagite peptique : (inflammation) exposition acide chronique.


 Diagnostiquée par endoscopie et histologie
 Classification de Los Angeles la plus utilisée chez l’enfant
Œsophage de Barrett ( métaplasies intestinales dans l eosophage chez adolescent surtout si hernie hiatale
Sténose peptique : rare chez l’enfant 5 % des enfants avec RGO maladie chronique et non traité , intérêt d’un
traitement énergique

Complications Extra intestinales :


 RGO et Asthme
 Par aspiration du contenu gastrique entrainant : hyperréactivité bronchique et inflammation, spasme vagal
bronchique et laryngé
 Mais il n’est pas clair si le RGO maladie contribue à l’asthme ou si le RGO est secondaire à un diminution du
tonus du SIO ( pression négative intra thoracique ) au cours de l’asthme
 Chez les enfants asthmatiques : En cas de difficulté de contrôle de l’asthme , symptomes nocturnes,
présence de symptome de reflux ( régurgitation , brulures ) : pH impédence métrie et traitement du reflux si
besoin

Complications Extra digestives :


Symptômes ORL :
 Raucité de la voix, toux chronique, lésions retrouvées à la laryngoscopie (œdème, érythème, lésions
pavimenteuses, granulomes)
 Mais les traitements anti reflux n’améliorent pas ces symptômes
Traitement du RGO :
Mesures générales :
 Réassurer les parents
 Traitement positionnel
 Journal prospectif de 3 jours : peut aider à rassurer les parents.
 Les régurgitations ne sont pas une raison pour arrêter l’allaitement maternel
Changement des pratiques alimentaires :
 Épaississement des formules avec des céréales riz ) ce qui augmente la densité énérgétique prévoir une
tétine large débit
 Formules anti régurgitations : épaissies au caroube ou autres amidons
Position en décubitus ventral : réduit le nombre d’épisodes de reflux chez le nourrisson .
Décubitus dorsal préconisé pour réduire le risque de mort subite du nourrisson)

RGO compliqué :

Nutrition par sonde naso jéjunale ou gastro jéjunale :


 pneumonie récurrentes par aspiration
 troubles neurologiques
Evite le remplissage et la distension de l’estomac (moins de reflux)

Traitement pharmacologique
Anti acides
 Effet optimal si administrés après les repas
 Contiennent de l’aluminium : risque d’ostéopénie , rachitisme , anémie microcytaire , neurotoxicité
 Peuvent interférer avec l’absorption d’autres médicaments
 Avantage : action immédiate , dès l’ingestion .
Magnesium alginate, Sodium alginate (exp Topaal , Gaviscon ):
 peuvent être utilisé chez le nourrisson.
 Diminuent les vomissements , améliorent les paramètres Ph métriques en cas de RGO maladie

IPP

Suppriment la production de l’acidité gastrique de façon irréversible en bloquant la ( K+ ATPase pompe à
proton) dernière étape de la sécrétion pariétale de là sécrétion acide
 Doivent être administrés quotidiennement avant les repas,
 Omeprazole 0.7 à 3.3 mg par kg par jour), lansoprazole Prevacid ) 0.7 à 3 mg per kg par jour), et
esomeprazole Nexium ) 0.7 à 3.3 mg par kg par jour
 Approuvés chez l’enfant. Mais pas d AMM avant 1 an
 Augmentation importante de l’usage des IPP chez le nourrisson les dernières années
 Pas d’amélioration des symptomes du RGO maladie vs placebo chez le nourrisson sous IPP
 Généralement bien tolérés chez l’enfant
 Réaction idiosyncrasique dans 12 % à 14 % des cas : Céphalées , diarrhée , constipation et nausée
 Suppression acide : modification de la flore intestinale et pullulation microbienne
 Risque d’infections respiratoires , gastroentérites bactériennes , et àclostridium difficile ( chez l’adulte )
 Fréquence de l’entérocolité nécrosante chez le nourrisson plus agé.
 Déficit en vitamine B12
 risque de fracture de la hanche ont été reportés
 Les risques bénéfice d’un TRT IPP au long cours doit être discuté particulièrement chez le nourrisson (pas
d’efficacité versus placébo
Œsophagite érosive
 Justifie l’usage des IPP pour la suppression acide chez le nourrisson
 Nécessité d’un traitement de maintien
 Tenter un arrêt progressif ou maintenir une dose minimale efficace
après 3 6 mois de traitement suivant la disparition des symptômes
IPP et reflux non acides :
 L’usage des IPP chez le nourrisson en idéal guidé par l’impédance métrie.
 Absence d’amélioration des symptomes du RGO maladie chez le nourrisson malgré la suppression acide
(reflux peu acides et/ ou alcalins
 En cas de reflux acides : utiliser les IPP
 Si reflux non acides : autres stratégies thérapeutiques qui agissent sur tous les types de reflux
Agents prokinétiques :
 Agissent sur la vidange gastrique : Indiqués en cas de retard de la vidange gastrique
 Metaclopramide : Efficace , mais effets secondaires significatifs : réaction dystonique , léthargie , irritabilité
gynécomastie .
 Erythromycine : Risque d allongement du QT
 Domperidone :
Vu les effets secondaires non recommandés dans le traitement du RGO maladie

Chirurgie

 Fundoplicature : diminue le reflux en augmentant la pression du SIO et allonge la portion intra abdominale
de l’œsophage.
 Actuellement par laparoscopie : diminution morbidité, durée d’hospitalisation, infections en comparaison
avec la méthode ouverte
 Cependant les deux méthodes présentent des complications post opératoires :
 Distension abdominale
 Dysphagie
 Dumping syndrome : passage significatif du contenu gastrique dans le duodénum , d’où hyper et
hypoglycémie
 Complications touchent surtout les enfants avec troubles neurologiques et ancien prématurés
Résultats à long terme de la chirurgie anti reflux :
 Complications dans 10 % cas
 Nécéssité d’une révision chirurgicale dans 10% des cas
 enfants avec troubles neurologiques ++
 Bien analyser les risques bénéfices de la chirurgie
Investigation après fundoplicature :
o TOGD ( vérifie que la fundoplicature reste intacte , détecte une sténose )
o pH impédancemetrie capacité fonctionnelle de la fundoplicature

Indications :
RGO maladie confirmé avec symptômes réfractaires ou récurrents ou complications menaçant le pronostic
vital
Bien informer les parents sur le risque de complications post opératoires

Œsophagite à éosinophiles :

 Maladies inflammatoire chronique de l’œsophage d’origine immunologique associée à une dysfonction


d’œsophage secondaire à une inflammation sévère avec prédominance d éosinophiles
 Symptômes : chez le nourrisson : RGO like : vomissements , régurgitation, refus de s’alimenter , et mauvaise
croissance
 Chevauchement entre RGO maladie et OEE
 Échec des IPP avant de retenir le diagnostic

 Diagnostic : présence de > 15 éosinophiles par champs dans la biopsie


 Absence de réponse à une dose élevée d IPP 2 mg/kg/jour), ou une Ph métrie
Épreuve thérapeutique :
Exclusion alimentaire guidée par le test cutané.