Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres

“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA DE NO SER PERSONAL DE RIESGO

El (La) que suscribe

___________________________________________________,
Identificado (a) con DNI N° ____________________, con domicilio legal en
__________________________________________________________________,
departamento de _______________________, declaro lo siguiente respecto a mis
condiciones de salud:

PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

SÍ NO
CONDICIONES DE SALUD1

Mayor de 65 años

Hipertensión arterial no controlada

Enfermedad cardiovascular grave

Cáncer

Diabetes Mellitus

Asma moderada o grave

Enfermedad pulmonar crónica

Insuficiencia renal crónica en tratamiento con

hemodiálisis

Enfermedad o tratamiento inmunosopresor

Obesidad con IMC de 40 a más

1
Factores de riesgo de acuerdo a lo señalado en el numero 6.1.10 de los “Líneamientos para la Vigilancia, Prención y
Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a COVI-19”, aprobado por RM 239-2020-MINSA y sus
modificatorias.
 _____________, ____ de _____ de 2020

_________________________
Nombre:
DNI