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POURQUOI JE NE PRESCRIS

PAS D’ANTIBIOTIQUES DANS


LES INFECTIONS DE LA MAIN ?

Sylvie Carmès
avec: Alexandre Dorfmann, Jean-Roger Werther, Olivier Kadji, Christian Dumontier
Centre de la Main, Guadeloupe-FWI
À QUEL MOMENT PEUT-ON PRESCRIRE DES
ANTIBIOTIQUES ?

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LORS DE L’INOCULATION ?
• Le prescripteur est rarement présent !

• Illogique : La très grande majorité des


effractions cutanées ne s’accompagne
pas d’une infection

• Coût exorbitant d’un tel traitement

• Risques allergiques (5,9% d’allergies


à la pénicilline)

• Antibiorésistance

• Coût économique

West RM et al: 'Warning: allergic to penicillin': association between penicillin allergy status in 2.3 million NHS general
practice electronic health records, antibiotic prescribing.. J Antimicrob Chemother. 2019 Jul 1;74(7):2075-2082
PHASE INFLAMMATOIRE ?

• Je n’en donne pas !

• Le débat existe depuis


l’introduction des
antibiotiques

• Objet de la discussion

Pilcher RS, Dawson RL. Infections of the fingers and hand. Lancet 1948;1:777–83
PHASE D’ABCÉDATION
• Un abcès constitué doit être drainé !

• « Ubi pus, ibi evacua »

• Notion très ancienne !, restée vraie


au cours de l’histoire, (reprise in American Medical
Journal 1876; 6(6): 226).

• Et toujours d’actualité !

Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10–e52
Kamath RS et al. Guidelines vs Actual Management of Skin and Soft Tissue Infections in the Emergency Department. Open
Forum Infect Dis. 2018 Jan. 5 (1):ofx188.
Sartelli M et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections.
World J Emerg Surg. 2018. 13:58.
PEUT-ON TRAITER UN ABCÈS PAR DES ANTIBIOTIQUES ?

• La question ne se pose, dans la littérature, que pour les organes vitaux


difficiles d’accès (le foie, le cerveau et les reins).

• Le taux de succès est estimé à 85.9%.

• Les facteurs défavorables sont un abcès de ≥ 5 cm (OR = 37.7; P


= .0003), plus d’un germe(OR = 5.2; P = .014), un germe BG-(OR
= 3.4; P = .022), une antibiothérapie < 4 semaines (OR = 49.1; P <
.0001), et l’utilisation d’un aminoacide seul (OR = 11.8; P = .008)

• Les abcès bronchiques et tubo-ovariens répondent bien aux


antibiotiques, mais parce qu’ils se drainent spontanément (arbre
bronchique, trompes de Fallope)

Bamberger DM. Outcome of Medical Treatment of Bacterial Abscesses Without Therapeutic Drainage: Review of Cases
Reported in the Literature. Clin Infect Dis 1996;23:592-603
CONSTITUTION D’UN ABCÈS
• Continuum qui débute avec une inflammation
et se termine par l’abcès avec formation d’une
capsule (en 4 jours expérimentalement).

• Au stade intermédiaire, il n’y a pas encore de


suppuration franche ni de capsule fibreuse

• L’abcès est constitué d’un mur fibreux


externe collagénique, d’une couche interne de
leucocytes (95% de polynucléaires) et d’une
zone centrale remplie de débris nécrotiques.
Photo d’un abcès méningé

Bartlett JG: Experimental aspects of intraabdominal abscess. Am J Med 1984;76:91–98


Joiner KA, Lowe BR, Dzink JL, Bartlett JG: Antibiotic levels in infected and sterile subcutaneous abscess in mice. J Infect Dis 1981;
143: 487-494.
L’ABCÈS EST MAL VASCULARISÉ
• Présence de capillaires
seulement à la périphérie,

• La pénétration des antibiotiques


à travers la membrane de
l’abcès se fait par perméation
(migration passive d’un soluté à
travers une membrane solide)

• La pénétration des antibiotiques


est donc limitée et très
dépendante du degré de
maturation de l’abcès

Barza M: Pharmacokinetics of antibiotics in shallow and deep compartments. J Antimicrob Chemother 1993;31(suppl D):17–27.
Wagner C et al. Principles of antibiotic penetration into abscess fluid. Pharmacology 2006;78(1):1-10
LES ANTIBIOTIQUES PÉNÈTRENT DANS LES
ABCÈS (EXPÉRIMENTALEMENT)

• Taux dans l’abcès de 17 à 53% du taux sérique

• Mais l’efficacité des antibiotiques est modifiée par de nombreux


facteurs comme:

➡ Un pH bas, la fixation aux protéines, la dégradation par les


enzymes bactériennes, le délai d’administration, la concentration
bactérienne, la phase de multiplication bactérienne, la composition
ionique, la faible tension en O2, la faible concentration en zinc….

Bartlett JG: Experimental aspects of intraabdominal abscess. Am J Med 1984;76:91–98


Joiner KA, Lowe BR, Dzink JL, Bartlett JG: Antibiotic levels in infected and sterile subcutaneous abscess in mice. J Infect Dis 1981;
143: 487-494.
Bryant R. Effect of the suppurative environment on antibiotic activity. In: Root RK, Sande MA, eds. New dimensions in
antimicrobial therapy: contemporary issues in infectious diseases. Vol. 1. New York: Churchill Livingstone, 1984:313- 37.
LA FIXATION DES PROTÉINES
• La fixation des protéines
dans les abcès rend les
antibiotiques inactifs

• Le taux sérique peut être


élevé mais la part libre des
antibiotiques dans les tissus Atomic structure of Penicillin Binding Protein 3 from
Pseudomonas aeruginosa (Wikipedia)
très faible

Barza M: Pharmacokinetics of antibiotics in shallow and deep compartments. J Antimicrob Chemother 1993;31(suppl D):17–27.
Wagner C et al. Principles of antibiotic penetration into abscess fluid. Pharmacology 2006;78(1):1-10
Merrikin DJ. Effects of protein binding on antibiotic activity in vitro. J Antimicrob Chemother 1983; 11:233-238
LE DÉLAI DE MISE EN ROUTE DES
ANTIBIOTIQUES
Courbe de croissance bactérienne

• Dans les modèles expérimentaux,


l’antibiothérapie est inefficace si elle
est débutée ≤ 24 heures.

• Ceci est lié à la vitesse de


multiplication bactérienne

• Mais aussi à la baisse de


concentration en zinc, en fer, qui met
les bactéries en phase stationnaire Temps de doublement de
Staphylococcus Aureus 27-30 mn
(moins sensible aux ATB)

Haley EC Jr, Costello GT, Rodeheaver GT, Winn HR, Scheid WM. Treatment of experimental brain abscess with penicillin and
chloramphenicol. J Infect Dis 1983;148:737-44.
LA CONCENTRATION BACTÉRIENNE
• Majeure: jusqu’à 1012 bactéries/
gramme de tissu

• Liée à la vitesse de multiplication


élevée (2n)

• Pour Staph Aureus, après 5 heures


(210)

• 1000 bactéries donnent 1024000


de bactéries

• 1 million de bactéries, deviennent


1 milliard
Bartlett JG: Experimental aspects of intraabdominal abscess. Am J Med 1984;76:91–98
Todar K. The growth of bacterial population. textbookofbacteriology.net/growth_3.html
ON POURRAIT THÉORIQUEMENT DONNER
DES ANTIBIOTIQUES À LA PHASE D’ABCÉDATION

• Mais seulement à doses très Infaisable en


fortes pratique
• Par voie IV (délai d’absorption
+ court)

• Très précocement

• Et pendant longtemps
LA PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EST
DÉLÉTÈRE AU STADE D’ABCÉDATION !

• 125 infections des doigts /main

• Les patients vus au stade de


complication sont ceux qui se
présentent tardivement (p< 0,01) et
qui ont reçu des antibiotiques (p <
0,09)

Dorfmann A et al. Complications of infection of the hand. More frequent than expected and often iatrogenic. (under publication)
LE BISTOURI EST BEAUCOUP PLUS
EFFICACE QUE LES ANTIBIOTIQUES

• 90% des 125 patients ont été


guéris par la chirurgie

• Dont 94% des formes non


compliquées qui ont guéri, sans
antibiotiques en postopératoire

Dorfmann A et al. Complications of infection of the hand. More frequent than expected and often iatrogenic. (under publication)
LE BISTOURI EST BEAUCOUP PLUS EFFICACE

• Equation d’Altemeier
I= (N *V)/R
• N = nombre de bactéries

• V= Virulence du germe Si tissus morts ou infectés,


Lim R → 0, alors I → 1
• R= Résistance de l’hôte
(générale et locale)
Si on excise les tissus morts/
• Les antibiotiques dans cette infectés, alors R → ∞, et I → 0
équation agissent un peu sur
N, un peu sur R

Werther JR et al. Infection of the hand. The knife is the solution, a mathematical evidence. (under publication)
LES ANTIBIOTIQUES EN POSTOPÉRATOIRE ?

• 90% de nos 125 patients ont été guéris

• 94% des formes non compliquées n’ont pas eu d’antibiotiques en postopératoire et


56% des formes compliquées

• 45 des 46 panaris guéris sans antibiotiques dans la série de Pompidou

• 99,6% des infections à Staph Aureus ayant eu un traitement antibiotique inapproprié ont
guéri

• Pas de différence d’évolution chez l’enfant avec ou sans antibiotiques sur des infections
à Staph Aureus Methy R (96% guérison)

Pierrat J et al. Acute felon and paronychia: Antibiotics not necessary after surgical treatment. Prospective study of 46 patients.
Hand Surg Rehabil. 2016;35(1):40-3.
Paydar KZ et al. Inappropriate Antibiotic Use in Soft Tissue Infections. Arc Surg 2006;141:850-856
Lee MC et al. Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus . Pediatr Infect Dis J 2004; 23:123–127.
LES ANTIBIOTIQUES EN POSTOPÉRATOIRE ?

• « L’utilisation des antibiotiques en


postopératoire doit être réservée aux cas à
risques (patients immuno-déficients) et aux
cas avec des signes généraux »

• Equation d’Altemeier: si R → ∞, alors I → 0

Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10–e52
PHASE INFLAMMATOIRE ?
• La prescription d’antibiotiques
est logique à ce stade
• Risque des antibiotiques ?

• Infection non collectée • Diagnostic du stade


incertain
• L’inflammation favorise
probablement la diffusion
• Surveillance difficile (doit
des antibiotiques
être guérie en 2 jours)
• Les germes sont en phase
de multiplication donc « In almost all cases of serious infection the difficulty is to make a correct
sensibles aux antibiotiques diagnosis both as to the nature of the infection and the position of the
pus. » Kanavel AB. Infections of the Hand. 1939. 17-410.

➡ Nous préférons ne pas en donner pour ne pas majorer le risque


de complication.

➡ Nous faisons un vrai TTT médical ≠ antibiotiques seul


CONCLUSION
INFECTION DE LA MAIN & ANTIBIOTIQUES

• La chirurgie est certes un geste agressif

• Mais c’est un geste complet et sûr

• C’est le traitement des infections


constituées !

• A la main, la prescription
d’antibiotiques nous parait le plus
souvent inutile, et même parfois
délétère