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Réanimation 2002 ; 11 : 231-7

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés


S1624069302002359/SSU

MISE AU POINT

Traitement des médiastinites post-sternotomie

J.L. Trouillet*
Service de réanimation médicale, institut de cardiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière AP-HP, 47, bd de l’Hôpital,
75013 Paris, France

(Reçu le 21 janvier 2000 ; accepté le 21 janvier 2002)

Résumé
Une infection sternale profonde ou médiastinite complique approximativement 1 à 2 % des interventions réalisées par
sternotomie. Son traitement urgent nécessite une double approche, chirurgicale et médicale. La mise à plat permet
d’évacuer le pus et d’exciser les tissus infectés ou nécrosés. Le chirurgien choisit entre laisser le thorax ouvert ou, le
plus souvent, refermer la plaie. Le premier choix impose la réalisation de pansements quotidiens. La cicatrisation se fait
par granulation, mais demande beaucoup de temps. Aussi, dans la majorité des cas, une fermeture secondaire est
réalisée. L’alternative consiste à refermer d’emblée le thorax soit sur un système d’irrigation drainage, soit sur plusieurs
drains aspiratifs (drains de Redon), soit en recourant à une myoplastie ou une épiplooplastie. Actuellement, la technique
des drains de Redon, simple et efficace, est la méthode utilisée en première intention dans la quasi-totalité des cas de
médiastinite aiguë. Ce n’est qu’en cas d’échec du drainage aspiratif ou avec importante perte de substance qu’une
chirurgie plastique est envisagée. Le traitement médical repose sur une antibiothérapie bactéricide initialement par voie
intraveineuse. Elle doit être prolongée et une association est recommandée, si possible avec des molécules diffusant
bien dans l’os. En l’absence d’orientation, elle doit être dirigée contre les staphylocoques, qui représentent 70 % des
étiologies. Un état de choc, une défaillance polyviscérale ou des complications locales majeures peuvent nécessiter un
séjour prolongé en réanimation. Le pronostic s’est notablement amélioré depuis vingt ans, mais la mortalité est encore
élevée, de l’ordre de 20 %. Des facteurs de risque associés à une évolution défavorable ont été identifiés. Les efforts
portant sur l’application stricte des mesures préventives demeurent plus que jamais une priorité. © 2002 Éditions
scientifiques et médicales Elsevier SAS

chirurgie cardiaque / médiastinite / nosocomiale / sternotomie

Summary – Treatment of post-sternotomy mediastinitis.


Mediastinitis occurs with an incidence of 1–2% in patients undergoing median sternotomy. Treatment requires prompt
medical and surgical intervention. Pus evacuation and debridement of infected necrotic tissues are essential steps. The
surgeon can either let the thorax open or use a closed technique. Open method requires daily dressings. Healing is
obtained by granulation tissue formation but needs a long period of time. Thus, secondary closure is performed in the
majority of cases. More often, mediastinal closure is performed using either continuous irrigation or vacuum drainage
with Redon catheters or transposition of muscle or omental flaps. In our current practice, closed drainage using Redon
catheters is the therapy of choice of acute mediastinitis because it is simple and efficient. It is only in case of closed
drainage failure or in patients with extensive destruction and loss of tissue that transposition of muscle or omental flaps
is used. Medical treatment is based on bactericidal systemic antibiotic therapy. Combine and prolonged antibiotic
therapy is recommended, using drugs diffusing well in bone. Staphylococci are responsible for 70% of infections. Thus,
antibiotics with antistaphylococcal spectrum should be considered in the absence of positive cultures. Shock,

*Correspondance et tirés à part.


232 J.L. Trouillet

multiorgan failure or local complications can justify a prolonged ICU stay. Prognosis has improved over the last two
decades but overall mortality is still approximately 20%. Several factors were found to be associated with bad outcome.
Preventive measures are essential to reduce the risk of this nosocomial infection. © 2002 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS

cardiac surgery / mediastinitis / nosocomial / sternotomy

La chirurgie cardiaque réalisée par sternotomie se com- lière avec une excision la plus économe possible, en
plique d’une infection de la cicatrice dans 2-5 % des cas particulier si l’objectif est de refermer solidement la
[1, 2]. La médiastinite ou infection sternale profonde se plaie. À l’issue de cette mise à plat, le chirurgien doit
définit comme l’infection du sternum et ou de la cavité décider s’il laisse le thorax ouvert ou si, au contraire, il
médiastinale antérieure. L’incidence de cette complica- referme le sternum et la peau.
tion très sévère responsable d’une prolongation de l’hos-
Méthode dite à thorax ouvert
pitalisation et d’une mortalité élevée est d’environ 2 %
Dans le premier cas de figure, le chirurgien se contente,
en France [3].
après débridement, de combler la cavité par des com-
Cependant un diagnostic plus précoce, notamment
presses imprégnées de bétadine. Les pansements sont
en recourant à la ponction percutanée du médiastin, et
ensuite faits par les médecins ou les infirmières, au
des progrès dans la prise en charge, privilégiant les
moins deux fois par 24 h. En France, ces pansements
techniques dites à thorax fermé, ont permis d’en amé-
sont effectués selon un rite chirurgical avec masque,
liorer le pronostic.
casaque, gants stériles, champs. La plaie est irriguée par
La gravité de cette infection nosocomiale tient à au
du sérum salé additionné de bétadine (bétadine dermi-
moins trois facteurs. En premier lieu, elle peut se com-
que à 10 % diluée au dixième dans du sérum salé
pliquer d’un état de choc avec ses conséquences telles
isotonique), les berges sont grattées afin de retirer tous
un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) ou
les tissus nécrosés et les dépôts de fibrine. À la fin de la
une défaillance polyviscérale. Le second facteur tient à
réfection du pansement, la cavité est comblée par de la
la localisation même de l’infection avec le double risque
crème bétadinée ou des compresses imprégnées d’anti-
d’affecter des structures vitales (gros vaisseaux) et des
septique. Nous avons aussi utilisé du sucre en poudre
tissus ostéo-cartilagineux, sites où l’infection est très
dont les vertus osmotiques permettent de compléter le
difficile à éradiquer. Le troisième tient au terrain : la
travail de décapage en plus de l’activité antibactérienne
fonction myocardique est très fréquemment altérée
[4]. L’avantage théorique de cette méthode est un bon
voire très altérée, il existe souvent d’autres comorbidi-
contrôle de l’état septique local. Les inconvénients sont
té(s) sévère(s), ainsi qu’un âge souvent avancé qui, s’il
cependant nombreux. Tout d’abord, cette technique
ne constitue plus en soi un facteur faisant récuser la
est traumatisante psychiquement pour le malade et
chirurgie cardiaque, en limite les bénéfices en cas de
nécessite au début le recours à une sédation lourde par
complications. Toutes ces raisons font que ces malades
voie intraveineuse. Elle est astreignante pour le person-
sont admis, au moins dans un premier temps, dans un
nel, consommatrice de temps et nécessite la présence
service de réanimation.
d’un deuxième soignant. Enfin, elle peut se compliquer
Le diagnostic de médiastinite impose une double
d’accident mettant immédiatement en jeu le pronostic
approche thérapeutique, chirurgicale et médicale. Nous
vital sous la forme d’hémorragie par rupture de pon-
décrirons dans une première partie les principes des
tage, de gros vaisseaux ou même de la paroi myocardi-
traitements chirurgicaux et médicaux et dans une
que. Ce type d’accidents survenait avec une fréquence
deuxième partie les stratégies qui font choisir un traite-
de 10 à 13 % lorsque cette technique était utilisée de
ment local particulier. Nous conclurons par les résultats
première intention [5]. La cicatrisation est obtenue par
et le pronostic actuel des médiastinites.
granulation, elle demande des semaines ou des mois de
traitement. Aussi, une fois la plaie détergée et l’état du
LES PRINCIPES DU TRAITEMENT
patient stabilisé, des plasties sont proposées. Plus récem-
ment, le comblement de la plaie par des mousses de
La chirurgie
polyuréthane a été remis au goût du jour en les associant
à un dispositif assurant une forte dépression au niveau
Le diagnostic de médiastinite demeure lié à la notion de
de la mousse et l’évacuation de l’exsudat [6].
reprise chirurgicale en urgence (dans les 24 h). Elle
permet de confirmer le diagnostic, de retirer les fils Méthodes à thorax fermé
d’acier, d’évacuer le pus et d’exciser les tissus infectés et Actuellement, les techniques dites à thorax fermé sont
nécrosés. L’os doit faire l’objet d’une attention particu- largement privilégiées. Les modalités de re-fermeture
Traitement des médiastinites 233

sont techniquement très diverses, allant de la fermeture habituellement qu’un geste chirurgical limité (ablation
simple à des interventions de chirurgie plastique com- d’un fil d’acier, résection d’un séquestre osseux) associé
plexe. à la reprise d’une antibiothérapie . Les « superinfec-
L’irrigation drainage est historiquement la première tions » par un micro-organisme différent de l’infection
méthode décrite. Elle est simple et rapide en cas de initiale sont exceptionnelles avec cette technique.
succès. Elle consiste à placer derrière le sternum deux Quoiqu’il en soit toute reprise chirurgicale définit
drains d’irrigation qui distillent le liquide de lavage et « l’échec local » indiqué dans les publications, son inci-
deux drains de plus gros diamètre mis en aspiration dence est comprise entre 10 et 15 % [7, 10, 11] . Après
douce pour recueillir en continu l’effluent. Le liquide de cette reprise, l’évolution peut être favorable avec l’ins-
lavage est habituellement du sérum salé isotonique en tallation d’un nouveau système d’aspiration, mais l’état
alternance avec du sérum salé additionné de bétadine. de la plaie peut aussi nécessiter un traitement à thorax
Le débit doit être abondant de l’ordre de 1 500 mL par ouvert. Une fermeture différée peut être programmée
drain d’irrigation et par 8 h, nécessitant un bilan régu- en utilisant l’une des techniques de chirurgie plastique.
lier des entrées et des sorties. Le système est laissé en Les techniques de chirurgie plastique
place huit à dix jours et retiré au lit du malade, l’effluent La fermeture peut également être réalisée en utilisant
se négative en deux à trois jours en cas d’évolution des lambeaux musculaires de rotation ou d’épiploon,
favorable. Cette technique est malheureusement grevée immédiatement ou dans les jours suivant la mise à plat
d’un taux d’échec compris entre 20 et 79 % [7, 8]. [8, 12-16]. Le muscle le plus utilisé est le grand pecto-
Le drainage aspiratif au moyen de drains de Redon est ral, en présternal ou en rétrosternal. D’autres choix sont
devenu la technique de première intention dans nom- possibles : muscles abdominaux (grand droits) ou dor-
bre de service de chirurgie cardiaque en particulier en saux (trapèze), voire une association de plusieurs mus-
France [7, 9-11]. Elle consiste à disposer dans le médias- cles. Les résultats obtenus en utilisant l’épiploon
tin et les tissus présternaux plusieurs drains multiperfo- semblent aussi bon voire supérieurs aux plasties muscu-
rés de faible diamètre connectés à des flacons assurant laires à la condition que le chirurgien ait une bonne
une forte dépression de l’ordre de 600 à 700 mmHg. expérience de la chirurgie abdominale et thoracique
Le suivi du traitement est clinique et bactériologique. [17-20]. En effet, l’épiplooplastie nécessite un temps
Les flacons sont changés quotidiennement, l’effluent opératoire plus court et a un taux de complications
étant adressé régulièrement en bactériologie : dans notre immédiates graves (insuffisance respiratoire, hémorra-
pratique, les flacons sont envoyés trois fois par semaine gie, échec local…) inférieur à celui des plasties muscu-
jusqu’à l’obtention de deux prélèvements consécutifs laires comme le montre l’étude de Milano et al. [20].
négatifs. La négativation des cultures se fait en règle De notre point de vue, ces interventions doivent être
avant le dixième jour ; elle peut cependant être plus des traitements de seconde intention, soit en cas d’échec
longue en particulier pour les staphylocoques résistants primaire après quelques jours de mise à plat à thorax
à la méticilline. Lorsque l’effluent est négatif et de faible ouvert soit en cas d’échec secondaire de la technique de
volume (< à 20 mL/24 h), les drains sont progressive- drainage aspiratif par drains de Redon. Ces plasties sont
ment tirés de quelques centimètres par jour. Une reprise les techniques de choix lorsqu’il existe une grande perte
chirurgicale peut s’avérer nécessaire dès les premiers de substance, situation devenue exceptionnelle mais
jours pour des raisons techniques, tel un défaut d’étan- qui peut se rencontrer dans les médiastinites diagnosti-
chéité. Ce type de problème souligne la nécessité d’une quées très tardivement ou multiopérées pour échecs
fermeture très soigneuse du sternum par des fils d’acier itératifs.
renforcé au besoin par un laçage et de la peau en
complétant le geste si nécessaire par une plastie pecto- L’antibiothérapie
rale présternale. La reprise chirurgicale peut être plus
tardive, en rapport avec la persistance de l’infection Le traitement médical repose sur une antibiothérapie
authentifiée par des signes locaux (peau très inflamma- bactéricide associant au moins deux antibiotiques si
toire voire désunie) associés ou non à des signes géné- possible à effet synergique, administrés initialement par
raux telle que la fièvre et à des prélèvements voie intraveineuse. Elle doit être commencée avant la
bactériologiques médiastinaux positifs. Elle a lieu dans reprise opératoire et s’appuie sur les données épidémio-
ce cas entre le quinzième et le trentième jour, les Redon logiques (figure 1) et l’examen direct de la ponction
initiaux pouvant être encore en place, drainant alors un percutanée. En l’absence d’orientation elle doit être
liquide toujours purulent malgré l’antibiothérapie pro- dirigée contre les staphylocoques qui constituent 70 à
longée. Parfois, la reprise est encore beaucoup plus 80 % des germes en cause. Compte tenu des caractères
tardive (plusieurs semaines ou mois) correspondant de résistance actuellement rencontrés en France, une
alors à un foyer d’ostéite résiduelle qui ne nécessite association de vancomycine, de gentamicine et d’une
234 J.L. Trouillet

Les traitements adjuvants

Les autres aspects de la prise en charge n’ont rien de


spécifique. La gravité persistante de certains patients
peut justifier un séjour prolongé en réanimation. Chez
15 à 20 % des patients ayant subi une chirurgie valvu-
laire, une endocardite peut être associée à l’infection
médiastinale. La réalisation systématique d’une écho-
cardiographie transœsophagienne est donc justifiée chez
les patients à risque. En cas d’atteinte valvulaire néces-
sitant une chirurgie, l’idéal est de pouvoir différer l’inter-
vention après cicatrisation du médiastin. Une atteinte
Figure 1. Distribution des micro-organismes retrouvés dans les mitrale est de pronostic moins catastrophique qu’une
prélèvements médiastinaux de 332 malades hospitalisés pour atteinte aortique car il est possible d’opérer par thora-
médiastinite aiguë dans le service de réanimation médicale de l’hôpi-
tal Bichat entre 1991 et 2000. cotomie.
SASM : S. aureus sensible à la méticilline ; SARM : S. aureus résis- L’état nutritionnel est probablement un facteur de
tant à la méticilline ; SCN :staphylocoque coagulase négatif ; BGN : cicatrisation important, mais les régimes hypercalori-
bacille à Gram négatif. ques ont été abandonnés au profit d’un retour à une
alimentation entérale le plus rapidement possible.
Enfin, un contrôle très strict de la glycémie chez le
céphalosporine (céfamandole ou céfotaxime) peut être patient diabétique fait partie des bonnes pratiques de
proposée [21]. Le traitement est ensuite ajusté en fonc- prise en charge.
tion des données de l’antibiogramme. Chaque fois que Les médiastinites survenant au décours d’une greffe
cela est possible, l’aminoside est remplacé après 3 à 5 j cardiaque relèvent des mêmes thérapeutiques mais le
par un ou deux antibiotiques diffusant bien dans l’os traitement immunosuppresseur doit être réduit sous
comme les quinolones et la rifampicine. Selon le carac- couvert de biopsies myocardiques répétées.
tère de résistance, une béta-lactamine (oxacilline ou
céfamandole) ou la vancomycine est administrée trois
semaines par voie intraveineuse. Des dosages réguliers Stratégie thérapeutique
du taux de vancomycine à la vallée sont essentiels à la
fois pour éviter toute toxicité et pour assurer une concen- Chaque équipe en fonction du délai de survenue par
tration nettement supérieure aux concentrations mini- rapport à la chirurgie initiale, des dégâts locaux, de son
males inhibitrices (CMI) des staphylocoques. Nous expérience et de ses préférences détermine un schéma
essayons de maintenir en permanence un taux proche de prise en charge.
ou supérieur à 20 µg/mL. Dans cette affection, l’admi- La stratégie des équipes avec lesquelles nous tra-
nistration continue n’a pas fait l’objet d’étude démon- vaillons s’est simplifiée au cours des dix dernières années.
trant sa supériorité vis à vis d’une administration par La quasi-totalité des médiastinites qui surviennent dans
perfusion d’une à deux heures en trois ou quatre fois par les trois semaines après la chirurgie cardiaque bénéfi-
24 h. Le ou les autres antibiotiques sont poursuivis 45 j cient de première intention d’un drainage aspiratif au
au total, à l’exemple du traitement des ostéites. Le moyen des drains de Redon, car l’atteinte osseuse est
traitement antibiotique peut être parfois poursuivi habituellement limitée. Ce n’est qu’en cas de délabre-
encore plus longtemps, par exemple lorsque la plaie est ment osseux, de très volumineuse cavité médiastinale
toujours ouverte ou lorsque la négativation des prélève- après détersion ou surtout après échecs itératifs que la
ments a demandé un délai inhabituel (le germe étant plaie est laissée temporairement ouverte, situations
souvent un micro-organisme multirésistant tel un S. représentant moins de 2 % des cas actuellement pris en
aureus méticilline-résistant). Une scintigraphie aux leu- charge dans le service. Dès que l’état du patient paraît
cocytes marqués peut éventuellement aider à la prise de stabilisé, une chirurgie de recouvrement est envisagée.
décision. Les quinolones et la rifampicine doivent être Notre préférence va à la réalisation d’épiplooplastie, en
données dès que possible par voie orale. En cas d’infec- raison d’un taux de complications immédiates inférieur
tion à bacille à Gram négatif, une bithérapie est égale- et de facilités locales pour sa réalisation. Ce dernier
ment recommandée. L’éventualité de bacilles élément est tout aussi important à considérer que le
multirésistants incite à choisir en première intention premier pour déterminer le choix entre les deux techni-
une molécule à large spectre comme l’imipénem asso- ques. Parmi les 11 derniers patients traités à thorax
ciée à l’amikacine. Un réajustement est effectué dès la ouvert ayant bénéficié de cette technique, neuf ont
connaissance de l’antibiogramme. quitté le service guéris.
Traitement des médiastinites 235

Tableau I. Classification des médiastinitesa (selon [22]). Tableau II. Résultats des médiastinites traitées par drains de Redon
[1, 7, 10].
Classe Description
Type I Médiastinite survenant dans les 2 semaines après la Auteurs Calvat Berg (n Kirsch (n
chirurgie en l’absence de FDRb (n = 70) = 31) = 72)
Type II Médiastinite survenant entre la 2e et la 6e semaines Âge, m ± sd, ans 63 ± 12 63,5 ± 9,9 65,9 ± 12,4
après la chirurgie en l’absence de FDR Chirurgie initiale 56 % 91 % 51,4 %
Type III A Médiastinite de type I avec un ou plusieurs FDR Pontages
Type III B Médiastinite de type II avec un ou plusieurs FDR Incubation, m±sd , j 14,7 ± 7,1 ND 16,5 ± 11
Type IV A Médiastinite de type I, II, ou III après échec d’un Infection bactériémique 44 % ND 62,5 %
premier traitementc S.aureus 53 % 45 % 45,8 %
Type IV B Médiastinite de type I, II, ou III après plus d’un échec Décès 17 % 6,5 % 23,6 %
Type V Médiastinite survenant plus de 6 semaines après la Échec du traitement initial 13 % 16 % 12,5 %
chirurgie cardiaque Durée de séjour 28 ± 20* 29 ± 26¥ ND
a
: infection sternale avec ou sans atteinte de l’espace rétrosternal ; M ± sd, j
b
: FDR = facteurs de risque de médiastinite : diabète, obésité, * en réanimation,
immunosuppression ; ¥
durée totale d’hospitalisation après la reprise chirurgicale.
c
: échec d’un traitement chirurgical de la médiastinite.

mées dans les tableaux II, III et IV. L’expérience du


D’autres équipes ont proposé une prise en charge service portant sur les dix dernières années et concer-
différente en fonction d’une classification fondée sur de nant les malades adressés pour médiastinites aiguës est
la durée d’incubation, l’existence de facteurs de risque résumée dans le tableau V.
et l’échec de traitements chirurgicaux antérieurs (tableau Plusieurs études se sont intéressées aux facteurs pro-
I) [22]. Pour les médiastinites de type I, le débridement nostiques des médiastinites poststernotomie. Dans
est complété par la mise en place d’un système l’expérience du Emory Hospital à Atlanta où les mala
d’irrigation-drainage. Pour le type II (ou I), une chirur-
gie plastique immédiate en un temps avec stabilisation
du sternum est préconisée. Pour le type III, une chirur- Tableau III. Résultats des médiastinites traitées par irrigation drai-
gie plastique est également recommandée mais faite nage [7, 10, 11].
quelques jours après la mise à plat. Pour les médiastini- Auteurs Calvat Berg Rand
tes de type V, qui correspondent à des médiastinites (n = 38) (n = 29) (n = 19)
chroniques avec ostéomyélite, une sternectomie avec Âge, m ± sd, ans 60 ± 16 63,5 ± 9,9 ND
éventuellement une excision des cartilages costaux est Chirurgie initiale 47 % 97 % 100 %
souvent nécessaire, la plastie n’est réalisée que dans un Pontages
deuxième temps, à distance de la mise à plat. Le choix Incubation, m ± sd, j 11,3 ± 5,3 ND ND
du type de plastie dépend des préférences et de l’expé- Infection bactériémique 26 % ND ND
rience du chirurgien. Enfin le type IV est à traiter S.aureus 40 % 69 % ND
Décès 40 % 6,9 % ND
comme le type V. D’autres classifications et recomman- Échec du traitement initial 53 % 52 % 79 %
dations chirurgicales existent ; elles sont assez proches Durée de séjour 30 ± 20* 42 ± 21,9¥ 21,7¥
de celle décrite précédemment [13]. M ± sd, j
* en réanimation,
RÉSULTATS ET PRONOSTIC ACTUEL ¥
durée totale d’hospitalisation après la reprise chirurgicale.
DES MÉDIASTINITES

La mortalité a globalement diminué au cours de ces Tableau IV. Résultats des médiastinites traitées par plastie
vingt dernières années, passant de 40 à 50 % à approxi- [13,17,20]
mativement 20 % ou moins [4, 7]. Cependant, il existe Auteurs Jones Krabatsch Milano
toujours de très grandes disparités en fonction des Nombre de malades 186 140 59
populations étudiées. L’évolution d’une médiastinite Période d’étude 1988–1996 1987–1994 1988–1998
aiguë chez un patient jeune avec une fonction myocar- Type de plastie
dique conservée et n’ayant pas développé d’état de choc • muscle 100 % 100 % 64,4 %
• épiploon – – 35,6 %
n’est pas comparable à celle d’un patient âgé, ayant une Complications locales 18,8 % 2% Muscle = 18,4%
cardiopathie au stade IV de la NYHA et présentant Epi-
d’emblée un état de choc avec défaillance polyviscérale. ploon = 4,8 %
Les données les plus récentes de la littérature en Mortalité 9,9 % 35,7 % Muscle = 10,5%
fonction des techniques chirurgicales utilisées sont résu- Epiploon = 4,8 %
236 J.L. Trouillet

Tableau V. Malades hospitalisés pour médiastinite aiguë en réani- Dans une étude italienne récente, les facteurs prédic-
mation médicale (Pr Gibert) entre 1991 et 2000. tifs du décès intrahospitalier en analyse multivariée
Caractéristiques N = 332 étaient un séjour en réanimation supérieur à 96 h, un
Âge, m ± sd, ans 61,9 ± 12,8 saignement postopératoire supérieur à 1 000 mL/24 h,
IGS 2, m ± sd 35,3 ± 16,3 un intervalle entre le début des symptômes et la reprise
Nombre de défaillances d’organe à j1, m±sd 1,9 ± 1,3 de la cicatrice supérieur à 20 j et des prélèvements
Incubation, m ± sd, jours 17,3 ± 25,2 bactériologiques positifs [25]. Ce dernier point met en
Chirurgie initiale, %
Pontages 59
évidence une des faiblesses de cette étude où seulement
Valves 21 48,2 % des cas avaient un prélèvement bactériologique
Valves + pontages 12 positif. L’étude de l’hôpital Henri Mondor trouvait à
Greffes 3 partir d’un groupe de 72 malades traités par la techni-
Autres 5 que des Redons trois facteurs associés au décès : l’âge,
Évolution en réanimation une incubation inférieure ou égale à 14 j et le caractère
Type de traitement, %
Redon 95 résistant à la méticilline de S. aureus [10]. Le caractère
Thorax ouvert 5 péjoratif lié à la résistance de S. aureus à la méticilline
Décès, % 21 tient probablement à d’autres facteurs que la virulence
En fonction de la durée de ventilation propre à ce type de souche. Certaines populations de
> 48 h 52,9 malades ont un pronostic très sombre. C’est le cas des
≤ 48 h 2,8 malades hospitalisés en réanimation pour une
Durée de séjour en réanimation, m ± sd, jours 27 ± 23
Durée de ventilation, m ± sd, jours 9,8 ± 20,9 défaillance d’organe après chirurgie cardiaque et qui
Délai de négativation des prélèvements, m ± sd, jours 8,6 ± 6,9 développent secondairement une médiastinite ; l’inter-
Durée du drainage, m ± sd, jours 19,1 ± 5,7 valle entre la chirurgie cardiaque et cette infection
Nécessité d’une reprise chirurgicale, % 12,6 sternale est alors beaucoup plus long, de l’ordre d’un
Hémorragie médiastinale grave, % 2 mois. Dans notre expérience, la mortalité de ces patients
est significativement plus élevée que celle des malades
hospitalisés d’emblée pour médiastinite (63 % versus
21 %) [26]. Enfin, les malades ayant une médiastinite
des étaient essentiellement traités au moyen de plasties et une endocardite de façon concomitante ont une
musculaires, l’analyse multivariée mettait en évidence mortalité atteignant 70 % [26].
trois facteurs pronostiques indépendants : le caractère
septicémique (mortalité de 25 % versus 3 %), l’exis- CONCLUSIONS
tence d’un infarctus périopératoire et la mise en place
d’un ballon de contre-pulsion [13]. Pour une équipe En dépit d’un diagnostic plus facilement évoqué
madrilène, les facteurs associés au décès étaient une qu’autrefois et du recours préférentiel aux techniques à
bactériémie, le recours à un ballon de contre-pulsion, thorax fermé, la mortalité demeure élevée. Les efforts
l’âge avancé, et une ventilation mécanique prolongée doivent donc porter en priorité sur les mesures préven-
[23]. À partir d’une cohorte de 236 malades hospitalisés tives : abandon du rasage cutané, réduction du séjour
dans le service pour médiastinite aiguë et traités primi- préhospitalier, précautions appropriées en fonction des
tivement par la technique des drains aspiratifs, nous facteurs de risque du malade tel qu’un contrôle strict de
avions déterminé par analyse multivariée quatre fac- la glycémie chez un patient diabétique, antibioprophy-
teurs présents à l’admission prédictifs du décès en réa- laxie respectant les recommandations des experts, tech-
nimation : un score de gravité général, l’âge, une niques particulières de fermeture cutanée et sternale, ou
chirurgie autre que des pontages et le nombre de encore évaluation de nouvelles mesures telle que l’éra-
défaillance d’organe à l’admission [24]. Plus intéres- dication du portage nasal de S. aureus [27-29].
sante était la prédiction au troisième jour postopéra-
toire (j3). En effet, si le malade ne nécessitait plus de RÉFÉRENCES
ventilation artificielle, le risque de décès devenait très
faible (1 % dans cette série). En revanche pour les 1 L’Ecuyer PB, Murphy D, Little JR, Fraser VJ. The epidemio-
patients qui à j3 nécessitaient toujours une assistance logy of chest and leg wound infection following cardiothoracic
ventilatoire, le risque de décès était de 50 %. Dans ce surgery. Clin Infect Dis 1996 ; 22 : 424-9.
2 Moulton MJ, Creswell LL, Mackey ME, Cox JL, Rosen-
sous-groupe de patient, deux facteurs en analyse multi- bloom M. Obesity is not a risk factor for significant adverse
variée étaient alors associés à la survenue du décès en outcomes after cardiac surgery. Circulation 1996 ; 94 : II87-
réanimation : une bactériémie soutenue définie par plus II92.
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