XII Semana de

Actualización sobre
VIH/SI·DA

MSD
 XII SEMANA DE AcrUALIZACIÓN
Madrid,23 a125 de Septiembre de 2009
SITUACiÓN EN ESPAÑA. CONSECUENCIAS DEL
RETRASO DIAGNÓSTICO
TERESA ROBLEDO
Plan Nacional sobre el SIDA.
Ministerio de Sanidad y Política Social
La infección por VIH tiene una evolución crónica, condicionada por el
deterioro del sistema inmunitario del paciente, que en ausencia de
tratamiento lleva al desarrollo de sida y a la muerte. Aunque al
producirse la infección aparecen un conjunto de sintomas, estos son
muy inespecificos y pasan desapercibidos con frecuencia, por lo que
en muchos casos el diagnóstico de la infección se realiza cuando la
persona afectada ya ha sufrido un deterioro importante de la
inmunidad, o incluso ha desarrollado sida.
Por ello, el diagnóstico precoz de la infección por VIH es
una prioridad en España, al igual que lo es en toda Europa y en el
mundo. Sin diagnóstico, no hay acceso al tratamiento. Y sin
diagnóstico, la transmisión de la infección es mayor.
El diagnóstico precoz de la infección por VIH tiene dos
consecuencias claramente positivas: el beneficio de los pacientes y
el control de la epidemia.
Desde el punto de vista del beneficio individual, está
aceptado por la comunidad científica que el diagnóstico precoz
reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. Sin diagnóstico
no se pueden aprovechar muchas de las ventajas que la terapia
antirretroviral proporciona, que han transformado el sida en una
enfermedad crónica con una expectativa de vida potencialmente
normal. Y cual-quier persona diagnosticada de infección por VIH
tiene derecho a tratamiento gratuito y a una asistencia sanitaria de
máxima calidad (1)
Desde la perspectiva preventiva, sabemos que las
personas infectadas que desconocen su estado serológico tienen
mayor prevalencia de prácticas sexuales de riesgo que las que han
sido diagnosticadas. Sabemos también que, sin diagnóstico, las
elevadas viremias en ausencia de tratamiento aumentan la
infectividad.
Se ha estimado que la tasa de transmisión es 3,5 veces
mayor entre los que desconocen su estado serológico que entre los
ya diagnosticados. Algunos estudios indican que el 25% de los
infectados que desconoce su estado serológico es responsable del
54% de las nuevas infecciones.
Por tanto no hay duda de que las iniciativas orientadas a
promover un diagnóstico precoz se encuentran hoy entre las más
eficientes para el control de la transmisión de la infección.
1 Distintos estudios de coste-efectividad indican que el coste de tratar a los
pacientes que presentan un retraso diagnóstico puede ser un 200% más caro
que el de un paciente diagnosticado de forma precoz. Diagnosticar y tratar
precozmente a las personas con VIH puede abaratar costes al sistema sanitario.
CESA, Centro de Estudios Sociales Aplicados. el Guzmán el Bueno, 9 (28015 Madrid) - Tfno. 91 5435565
SOBRE VllI/SIDA
Hay consenso generalizado a nivel mundial en que el acceso a la
prueba y al tratamiento temprano son elementos cruciales en la
prevención de la epidemia. Las intervenciones de diagnóstico precoz
están avaladas por ONUSIDA, por la OMS o los CDC, y están
reflejadas en las prioridades de la Unión Europea, - desde el
Parlamento, la Comisión o el ECDC-. Por supuesto, están también
entre las prioridades de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida
a través del Plan Multisectorial.
En España se estima en torno al 25-30% la fracción de los
infectados que no sabe que lo está. Y además, cerca del 60% de las
infecciones se diagnostican con menos de 350 CD4, es decir, llevan
años infectados y sin tratamiento.
La detección de las personas infectadas con VIH que
desconocen su estado, lo que se ha llamado "la epidemia oculta" se
ha convertido en una prioridad para los responsables del control del
VIH en todo el mundo.
En los Estados Unidos donde se ha estudiado el problema
muy a fondo, se estima que en torno al 25% de las personas
infectadas desconocen que lo están.
En el contexto de la Región Europea de la OMS y en
particular de la Unión Europea, dentro del que se sitúa nuestro país,
también se han publicado algunas estimaciones de cual puede ser
la magnitud del problema, aunque, desafortunadamente, existen
muchos países donde no se dispone de información.
En el conjunto de la Unión Europea se estima que el
porcentaje de infectados con VIH no diagnosticados se sitúa en el
30% con un rango que va del 15% (Noruega) a más del 50%
(Polonia). En el resto de países que forman la Región Europea de la
OMS, excluyendo a la Unión Europea, la fracción no diagnosticada
se estima que alcanza el 65%.
En España se estima que en torno al 30% de las personas
infectadas con VIH no lo saben. Se han realizado varios estudios
para estudiar la situación. En un estudio anónimo y no relacionado
que se hizo entre 2000-2002 en personas que acudieron a centros
de infecciones de transmisión sexual (ITS) se encontró que entre
las personas infectadas por VIH el 38% desconocían su situación.
En estudios realizados en la Secretaría del Plan Nacional
Sobre el Sida (SPNS) se ha observado que, entre los casos de sífilis
infecciosa y gonococia desde julio de 2005 a diciembre de 2007 en
14 centros de ITS e instituciones penitencíarias, el 12,7% estaban
co-infectados con VIH y, de estos, casi el 20% desconocía su
infección al acudir a las consultas. En hombres y tras ajustar por
otras variables, se encontró que el desconocimiento de su situación
era más común en los heterosexuales que entre los homo-
bisexuales, y entre los trabajadores sexuales con respecto a los que
no lo eran, aunque el número de estos últimos era pequeño, por lo
que las estimaciones son más inestables. Por el contrario, aquellos
con ITS previas tenían mayor probabilidad de haber sido
diagnosticadas, lo que subraya la importancia de ofertar la prueba
de VIH a toda persona que consulte por cualquier ITS.
1
- Fax 91 5432626 Email: cesa@cesaconsulting.com
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Madrid,23 al25
Los sistemas de información de nuevos diagnósticos también nos
han proporcionado una información fundamental sobre las personas
que acceden tardíamente al diagnóstico. Así en el período 2003-
2007 más del 37% de las personas a las que se les diagnosticó el
VIH mostraban retraso diagnóstico.
Los análísis que se han realizado en los estudios
mencionados y en estudios de utilización del test de VIH indican que
los grupos más afectados por esta situación son: los mayores de 40
años, las personas heterosexual es, algunos grupos de ínmigrantes,
personas con menor nivel de estudios y los hombres. El mayor
retraso diagnóstico de los hombres frente a las mujeres se observa
en todos los países desarrollados, y se atribuye al hecho de que a
las mujeres embarazadas se les oferta sistemáticamente la prueba
del VIH. Esto subraya la importancia de "diseminar" y "normalizar" la
realización de la prueba del VIH.
El diagnóstico tardío conlleva gran morbilidad, mortalidad y muerte y/o progresión a sida podría ser aún menor en los
elevados costes.
Las personas infectadas con VIH que desconocen su situación no
pueden beneficiarse del tratamiento antirretroviral de alta eficacia
(TARGA). Por ello tienen mayor riesgo de desarrollar SIDA y su
mortalidad se ve aumentada de forma muy importante respecto a las
personas que acceden al diagnóstico y tratamiento eficaz temprano.
El hecho de que personas infectadas con VIH no accedan
al diagnóstico y tratamiento temprano es todavia más lamentable en
un país como España donde el diagnóstico y tratamiento de la
infección por VIH es totalmente gratuito para toda la población, y
además se realiza con total garantía de confidencialidad. Incluso
aquellas personas que deseen realizarse la prueba de forma
anónima pueden acudir a centros que la hacen de esta forma, y en
algunas CCAA existen farmacias y programas específicos donde se
les puede realizar la prueba de forma totalmente anóníma.
El coste del tratamiento y cuidado de los enfermos a los
que se les diagnostica la infección tardíamente es mucho mayor que
si se les diagnostica tempranamente.
La evídencia científica disponible respecto a los beneficios de
no demorar el diagnóstico y el consecuente tratamiento es extensa:
• El hecho de haberse realizado un diagnóstico tardío con el
consecuente ínicio de tratamiento antirretroviral con <200
CD4/~L supone una progresión a sida o muerte
significativamente mayor que en quienes lo iniciaron con cifras
201-350.
• En la cohorte PISCIS de Cataluña y Baleares el riesgo de
progresión a sida o muerte tras inicio de TARV fue
significativamente menor en los pacientes que lo iniciaron con
cifras de CD4 2:350 células/pl, que en los que empezaron entre
200-350 CD4/~L (HR = 1.85, 95% CI: 1.03 a 3.33), o <200
CD4/~L (HR = 2.97,95% CI: 1.91 a 4.63)
• En un sub-análisis de los pacientes con >350 CD4/~L del
ensayo SMART que no estaban recibiendo TARV al inicio del
estudio, los aleatorizados a demorar el TARV hasta alcanzar la
cifra de 250 CD4 /~L tuvieron mayor riesgo de enfermedades
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SOBRE VIHISIDA
de Septiembre de 2009
oportunistas y/o muerte por causas no directamente
relacionadas con sida que quienes iniciaron TARV
inmediatamente con cifras de CD4 2: 350 células'pl.
• En el ensayo clínico FIRST también se ha puesto de
manifiesto una relación entre la cífra de CD4 y el riesgo de
desarrollar enfermedades no definitorias de sida, siendo menor
el riesgo en aquellos pacientes que mantuvieron la cifra de CD4
por encima de 350 células/MI. Para los pacientes que empiezan
TARV con más de 200 CD4/~L la incidencia de enfermedades
no relacionadas con el VIH es tan frecuente como las
definitorias de sida.
• Comparado con los pacientes que empiezan TARV entre
200 y 350 CD4/~L, el riesgo de progresión está claramente
aumentado en los pacientes que empiezan TARV por debajo de
200 CD4/~L. La evidencia más reciente sugíere que el riesgo de
pacientes que empiezan TARV por encima de 350 CD4/~L.
Por todo ello, promover la reducción de la fracción sin diagnosticar
de las personas con VIH, sin vulnerar el derecho a la
confidencialidad y la voluntariedad de la prueba es un objetivo
fundamental, y se constituye en uno de nuestros objetivos
prioritarios, tal y como se contempla en el Plan Multisectorial 2008-
2012 frente a la infección por VIH y el sida en España.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓNPRE y
POSTEXPOSICIÓN, SíNTOMAS GUíA Y VACUNAS
FELIPE GARCíA
Hospital Clínic. Barcelona
El número de pacientes infectados por el VIH en todo el mundo se
aproximaba a los 40 millones de personas, basado en las
estimaciones de Joint United Nation programme on HIV/AIDS.
Aunque la morbilidad y mortalidad asociada al VIH han disminuido
sustancialmente con la introducción de terapias antirretrovirales de
alta eficacia en los Estados Unidos y Europa, no ocurre igual en los
países en desarrollo. Con la disponibilidad limitada del tratamiento
antirretroviral en la mayoría del mundo, el énfasis para combatir la
epidemia de VIH se basa en las medidas preventivas.
Desafortunadamente, estas medidas preventivas han tenido un
resultado muy limitado hasta la actualidad. Esto hace que sea
necesario realizar un esfuerzo para encontrar medidas preventivas
que puedan complementar a lo que disponemos en la actualidad. En
este resumen hablaremos de 5 medidas en las que se está
trabajando activamente en los últimos años: vacunas, microbicidas,
profilaxis preexposicion (prep), profilaxis postexposición (pep) y
detección precoz.
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Madrid, 23 al25
Actualmente el arsenal terapéutico contra la infección por VIH es
muy completo y hay perspectivas de que siga creciendo de forma
importante en los próximos años. En contraste con esta situación, la
investigación de una vacuna frente a la infección por VIH ha tenido
un éxito limitado. Las razones que explican las dificultades
asociadas con la investigación de una vacuna contra el VIH son
múltiples. La diversidad genética, la rápida tasa de replicación, y la
alta frecuencia de mutaciones inherentes al VIH son barreras
importantes para el desarrollo con éxito de una vacuna frente al VIH.
Tradicionalmente se han utilizado vacunas de virus vivos atenuados
para la prevención de infecciones (Ej. Sarampión, parotiditis o
rubéola). Estas vacunas son altamente inmunogénicas porque imitan
la infección natural tanto en la respuesta celular como humoral. Este
hecho resulta en inducción de inmunidad de por vida después de
una o dos dosis. En contraste las vacunas que utilizan organismos
muertos o subunidades no imitan la infección, y la administración de
estas vacunas induce solo una respuesta humoral. Se requieren
recuerdos periódicos para mantener anticuerpos en las
concentraciones adecuadas. Algunas de estas estrategias de
vacunas tradicionales no se pueden realizar para prevenir la
infección por VIH debido a problemas de seguridad o porque su
eficacia ha sido nula cuando se han utilizado. Por ejemplo, las
vacunas vivas atenuadas están prohibidas en humanos. El número
de ensayos clínicos que evalúan la inmunogenicidad, seguridad y
eficacia de candidatos de vacunas VIH son limitados. Mientras que
25-30 vacunas VIH preventivas están siendo evaluadas respecto a
la inmunogenicidad y seguridad en estudios fase I o fase 1-11,solo 3
vacunas han entrado en ensayos en fase 111.Estos ensayos fase 111
han intentado examinar la eficacia de la vacuna preventiva de VIH
en poblaciones de alto riesgo, dos de ellos han fracasado y del
tercero esperamos los resultados después del verano. Dados los
fracasos de estos ensayos se ha propuesto en los últimos meses
profundizar en nuestro conocimiento de la inmunopatogenia del VIH,
volver al laboratorio para investigar nuevos inmunógenos y
perfeccionar los estudios en modelos animales. Existen básicamente
dos tipos de vacunas frente a VIH en las que se está trabajando.
Primero, vacunas que intentan estimular la producción de
anticuerpos neutralizantes y que buscarian evitar la infección.
Actualmente se está trabajando activamente en este campo y,
aunque hay datos esperanzadores, no existen inmunógenos que
sean capaces de inducir anticuerpos neutralizantes que eviten la
infección ni siquiera en modelos animales. El segundo tipo de
vacunas son las que inducirian una respuesta celular especifica
frente al VIH. En las que más se trabaja son las vacunas de virus
recombinantes que utilizan virus o bacterias atenuados como
portadores de genes del VIH modificados al huésped. Esta
información genética del VIH se incorpora al genoma del vector y se
producen las proteínas del VIH. El huésped produce entonces
respuestas inmunológicas contra estas proteinas del VIH. Debido a
la falta de éxito de las vacunas capaces de inducir anticuerpos
neutralizantes, ha crecido el interés en generar vacunas capaces de
inducir respuestas mediadas por células. Ejemplos de vectores
potenciales incluye canarypox, adenovirus, vaccinia Ankara
modificado (MVA), y vaccinia atenuado (NYVAC). También se están
probando vacunas con ADN desnudo como vector, aunque su
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VIHlSIDA
de Septiembre de 2009
inmunogenicidad es escasa, la propuesta es que se den con un
esquema de "prime-boosting" junto con virus recombinantes.
En la ausencia de una vacuna segura y efectiva frente a VIH se han
propuesto otras medidas, entre ellas la utilización de microbicidas.
Estas sustancias quimicas se utilizarian bien la vagina o en la zona
del recto y desactivarian el VIH antes de que se produjera la
infección. Hasta ahora su desarrollo ha sido muy polémico porque se
ha llegado incluso a decir que su utilización podria aumentar el
riesgo de infección, sin embargo recientemente se han presentado
los datos de un producto PR02000 cuyos resultados son
prometedores.
Otras estrategias surgen de conceptos imitados de otras
enfermedades. Es conocido que la profilaxis en viajeros es eficaz
para evitar la malaria. Este concepto ha servido para plantear
estrategias similares en pacientes infectados por VIH y se
denominan profilaxis pre-exposición. Consistiría en hacer profilaxis
con antirretrovirales en aquellas personas con riesgo alto de
infección. Existen modelos animales que han probado su eficacia y
existen varios ensayos clínicos para probar su viabilidad.
El método más efectivo para prevenir la infección por el
VIH es la prevención primaria, evitando la exposición al virus. Sin
embargo en ocasiones se producen exposiciones accidentales al
VIH. En estas situaciones, como medida de prevención secundaria,
y con el objetivo de evitar el desarrollo de la infección, se ha
propuesto emplear fármacos antirretrovirales. Es lo que se conoce
como profilaxis post-exposición (PEP). Es ésta actualmente una
práctica clínica habitual en los países desarrollados, que se puede
establecer en dos contextos muy diferenciados: el ocupacional y el
no-ocupacional. La exposición no ocupacional es la que se produce
de manera accidental, incluso habiendo tomado medidas de
prevención, por vía sexual o parenteral fuera del ámbito
estrictamente sanitario. A pesar de la falta de evidencia sobre su
eficacia y efectividad, está aceptada también la PEP en algunas de
estas situaciones basándose en estudios animales, la eficacia de la
PEP ocupacional y la de la profilaxis de la transmisión materno-fetal.
A pesar de las campañas generales de prevención de la
infección por VIH realizadas en Europa desde los años 80, hay
estudios que sugieren que una significativa proporción de individuos
infectados por VIH no conocen actualmente que están infectados.
En consecuencia más de la mitad de los pacientes infectados por
VIH se presentan con una cifra de linfocitos CD4 menor de 350
células/mL que es la cifra para el inicio del tratamiento de la mayoría
de las recomendaciones. Los enfermos con una enfermedad por VIH
avanzada tienen un riesgo muy elevado de sufrir infecciones
oportunistas y tumores, por lo que un diagnóstico tardío de la
infección contribuye a una elevada morbilidad y mortalidad.
Además, a estas personas no solo les falta el cuidado y tratamiento
que precisan, sino que pueden transmitir la infección a otras
personas. La identificación y el soporte de la realización del test de
VIH a la mayor cantidad de población posible es un mensaje
importante desde el punto de vista de salud pública, ya que un
diagnóstico más temprano de la infección conduciría a una
reducción de la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados.
De hecho se ha llegado a proponer mediante un modelo matemático
que la realización del test del VIH y el tratamiento universal reduciría
 xn SEMANA DE AcrUALIZACIÓN
Madrid, 23 al25 de Septiembre de 2009
drásticamente la epidemia en los proximos 40 años. Se ha
propuesto en Europa que un sistema aceptable podría ser ofrecer
realizar la prueba VIH en pacientes que se presentan en los
sistemas de salud con enfermedades que pueden indicar la
presencia de una coinfección por VIH.
En resumen, existen estrategias innovadoras en el campo
de la prevención del VIH. Aunque la mayoría de ellas deben aún
demostrar su eficacia, dado el reto al que nos enfrentamos merece
la pena seguir investigando en este campo.
POBLACiÓN INMIGRANTE Y RETRASO EN EL
DIAGNÓSTICO
JOSÉ A. PÉREZ MOLlNA
Hospital Ramón y Caja/o Madrid
Desde mediados de los años 90 el aumento de la inmigración en
Europa, y en España concretamente, es un fenómeno creciente.
Según el avance del padrón de 2008 actualmente en nuestro país
casi cinco millones de habitantes son inmigrantes, lo que representa
un 12% de la población total. Una parte significativa de ellos
provienen de países donde la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana es mucho más frecuente que en España.
Esto hace que entre los nuevos diagnósticos de infección por el VIH
la proporción de inmigrantes haya crecido, representando en los
últimos años un tercio del total.
A pesar de que en los paises occidentales el acceso al
diagnóstico de la infección por el VIH se ha facilitado en gran
manera, todavía entre un 20-40% de los pacientes se diagnostican
tarde. Este retraso diagnóstico, que implica un deterioro grave de la
inmunidad, la presencia de enfermedades oportunistas o ambas
situaciones, además de constituir un fracaso de las estrategias
preventivas tiene consecuencias deletéreas para el paciente y la
sociedad: mayor morbimortalidad, peor recuperación inmunológica,
menor coste-eficacia del tratamiento antirretroviral, mayor tasa de
ingresos hospitalarios y mayor consumo de recursos sanitarios.
En la población inmigrante existen factores adicionales que
pueden actuar como barreras que impidan el acceso al sistema
sanitario o las estrategias de prevención, haciendo que el retraso
diagnóstico pueda ser más frecuente. Entre ellas están el
desconocimiento de los trámites administrativos, las dificultades de
comunicación, la falta de recursos económicos para servicios sin
financiación, un conocimiento insuficiente sobre la infección por el
VIH (transmisión, prevención o tratamiento), así como factores
culturales. No obstante, los estudios que se han centrado en estos
aspectos no han demostrado que en los países europeos,
mayoritariamente con sistemas sanitarios de financiación pública, la
frecuentación de los servicios de salud por parte de los inmigrantes
sea menor que la de los pacientes autóctonos. Esta tendencia sería
similar en los originarios de países desarrollados frente a los de
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SOBRE VIHISIDA
paises en vías de desarrollo, e incluso en algunos colectivos como
los latinoamericanos, la frecuentación seria mayor. En cuanto a los
al grado de información sobre la infección por el VIH en nuestro país
se comprueba que la población inmigrante, mayoritariamente
latinoamericana, tiene unos conocimientos equivalentes a la
población autóctona con unas prácticas preventivas similares. Sin
embargo, en el colectivo subsahariano el riesgo de un diagnóstico
tardío podría estar incrementado ya que la información sobre el VIH
es sustancial mente menor, además de que los factores idiomáticos o
culturales (como la mística acerca de la sangre) pueden actuar de
barreras frente al sistema sanitario.
Los datos de los estudios que han analizado el problema
del retraso diagnóstico en España, comparando los datos de
inmigrantes con los de pacientes autóctonos, no han demostrado
que esta situación sea más frecuente en los inmigrantes. La
proporción descrita, que según el tipo de definición oscila de un 25-
55% de los diagnósticos, no se diferencia significativamente entre
ambos colectivos. Sin embargo, en algunos trabajos europeos y
americanos si se detecta que el retraso del diagnóstico se asocia
con la condición de inmigrantes. En estos estudios los inmigrantes
son casi invariablemente africanos subsaharianos, donde la
condición de inmigrante probablemente sea un marcador de una
peor situación sociolaboral o situaciones de exclusión social. El
hecho de que en España no se observe esta asociación, podría
explicarse porque una proporción muy alta de los inmigrantes
infectados por el VIH son latinoamericanos y homosexuales, en los
que una mayor sensibilización con la infección por el VIH, un idioma
común y una mayor cercanía cultural facilitarían el diagnóstico
precoz. A esto hay que sumar la facilidad en el acceso al sistema
sanitario en España para los inmigrantes, especialmente en la
atención primaria y la atención prenatal. No obstante hay que tener
especial atención con los colectivos de mayor riesgo, como los
subsaharianos o los inmigrantes recién llegados que desconocen el
castellano. En estos grupos además de las medidas generales de
acceso a las pruebas diagnósticas y el consejo sanitario, hay que
aplicar medidas educativas adaptadas culturalmente.
EL PAPEL DE LOS AGENTES DE SALUD EN LA
PREVENCiÓN DE LA INFECCiÓN POR VIH
MIGUEL PÉREZ·LoZAO
Fundación Atenea. Grupo GID
La Fundación Atenea Grupo GID es una organización sin ánimo de
lucro dedicada al estudio y la intervención en las diferentes formas
de exclusión social, especialmente en problemas que afectan a la
salud. Desde 1985 trabaja en programas de prevención y atención
de drogodependencias, realiza investigaciones, desarrolla iniciativas
de integración socio-laboral y colabora con otras entidades públicas
y del tercer sector.
- Fax 915432626 - Email: cesa@cesaconsulting.com
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Madrid,23 al25
La Fundación está comprometida con los derechos sociales y de
ciudadanía, promueve el cambio social y los valores de igualdad y
fomenta las oportunidades para las personas en riesgo o en
exclusión social. Por ello, la Fundación trabaja en la formación de
agentes de salud.
Los/as agentes de salud son traductores. Son el puente
entre dos culturas: la externa (cultura médica, cultura del
funcionariado ..) y la interna: la cultura de quienes están en contacto
con el VIH. Los/as agentes de salud son personas de comunidades
en las que existe VIH que tienen conocimientos sobre salud y que
los transmiten de forma efectiva a sus iguales. Además de la
sensibilización, la prevención que los/as agentes de salud pueden
hacer, con sus palabras, con sus explicaciones, es una prevención
basada en la cercanía, en la igualdad inter pares. Los/as agentes de
salud establecen con quienes los escuchan una relación de
intercambio de conocimientos, de sentimientos, de experiencias, a
raíz de la cual se pasa a la acción conjunta. A la participación activa.
A la confianza.
Es característico de los/as agentes de salud intervenir y
buscar activamente soluciones ante problemas relacionados con la
salud en su entorno. Esa educación entre iguales contribuye a
interiorizar la información, mejora la autoestima y los sentimientos de
autoeficacia, implica a las personas en el proceso global, dotándolo
de significado y contribuye al cambio de valores y actitudes.
Esta ponencia explica los distintos roles de los/as agentes
de salud, la relevancia de su trabajo en la prevención del VIH y la
importancia de su figura en el cumplimiento de la misión de la
Fundación Atenea.
RECOMENDACIONES Y GUíAS DE GESIDA EN
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
JOSÉ LÓPEZ ALDEGUER
Hospital La Fe. Valencia
En la ponencia se detallarán las Recomendaciones recogidas en el
Documento de Consenso de Gesida / Plan Nacional sobre el Sida
respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (actualizaciónfebrero de 2009)
Objetivo: Actualizar las recomendaciones sobre el tratamiento
antirretroviral (TARV) para los adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Métodos: Estas recomendaciones se han consensuado por un panel
de expertos del Grupo de Estudio de Sida (Gesida) y del Plan
Nacional sobre el Sida (PNS). Para ello se han revisado los avances
en la fisiopatología del VIH, los resultados de eficacia y seguridad de
ensayos clínicos, estudios de cohortes y de farmacocinética
publicados en revistas bíomédicas o presentados en congresos. Se
han definido tres níveles de evidencia según la procedencia de los
datos: estudios aleatorizados (nivelA), de cohortes o de caso- control
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SOBRE VIHlSIDA
de Septiembre de 2009
(niveIB) u opiruon de expertos (niveIC). En cada una de las
situaciones se ha establecido recomendar, considerar o no
recomendar el TARV.
Resultados: El TARV con combinaciones de tres fármacos es el
tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH.
Estas pautas deben incluir 2 inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósido o nucleótido (ITIAN) y 1 inhibidor de la
transcriptasa inversa no análogo (ITINN) o 2 ITIAN y1 inhibidor de la
proteasa (IP) potenciado con ritonavir. Se recomienda iniciar el
TARV en los pacientes con infección por el VIH sintomática. En los
pacientes asintomáticos el inicio de TARV se basará en los
resultados de determinación de linfocitos CD4 (CD4/ml), en la carga
viral plasmática (CVP) y en las comorbilidades del paciente: a) si los
linfocitos CD4 son o 350 células/mi se recomienda iniciar el TARV;
b) en caso de que los linfocitos CD4 se encuentren entre 350 y 500
células/mi, se recomienda el tratamiento en los pacientes con
cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus C, hepatitis B con
criterios de tratamiento, riesgo cardiovascular elevado, neuropatia
VIH, CVP 4100.000 copias/mi o proporción de CD4 o 14%, y c) si los
linfocitos CD4 son 4500 células/mi, en general se puede diferir el
tratamiento, pero se puede considerar si se da cualquiera de las
circunstancias citadas antes. El objetivo del TARV es lograr una
CVP indetectable. La adherencia al TARV tiene un papel
fundamental en la duración de la respuesta antiviral. Las opciones
terapéuticas tras los fracasos del TARV son limitadas, pero los
nuevos fármacos aparecidos posibilitan la consecución de CVP
indetectable en pacientes multitratados. Los estudios genotípicos
son de utilidad. La toxicidad del TARV es un factor cada vez menos
limitante y sus beneficios superan los posibles perjuicios.
Conclusiones: La cifra de linfocitos CD4, la CVP y las
comorbilidades del paciente son los factores de referencia más
importantes para iniciar el TARV en pacientes asintomáticos. Por
otra parte, el número considerable de fármacos disponibles, los
métodos más sensibles de rnonitorización de la CVP y la posibilidad
de determinar las resistencias hacen que las estrategias
terapéuticas deban ser mucho más individual izadas para conseguir
en cualquier circunstancia el objetivo de CVP indetectable. La
versión extendida en castellano e inglés está accesible en la web de
Gesida hUp://www.qesida.seimc.orq o PNS
hUp://www.msc.es/ciudadanos/enfLesion es/enfT ransmisibles1sida/ho
me.htm.
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NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE
JOSEP Ma LUBRE
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Barcelona
La autorización prácticamente simultánea de varios agentes
antirretrovirales nuevos, pertenecientes a familias ya existentes pero
con espectro ampliado (etravirina, tipranavir, darunavir) o
pertenecientes a familias nuevas sin resistencia cruzada con las
anteriores (maraviroc, raltegravir, enfuvirtide) ha revolucionado por
completo el tratamiento antirretroviral de rescate en pacientes
multitratados con resistencia a varias familias de antirretrovirales.
Las tasas de respuesta completa, incluyendo supresión virológica
mantenida de la carga viral plasmática por debajo de 20-50
copias/mL, en pacientes que cumplen adecuadamente el régimen de
rescate, están ya muy próximas a las obtenidas en pacientes nai've
(que inician su primer esquema de tratamiento) con virus salvaje sin
ningún tipo de resistencia. Se ha mejorado muy sensiblemente
asimismo la tolerancia y simplicidad de estas pautas.
El tratamiento de un paciente con resistencia a múltiples
antirretrovirales debe individualizarse en cada caso. No existen
guías de tratamiento que nos indiquen las mejores combinaciones
posibles ante un paciente concreto. Las guías disponibles se limitan
a revisar la interpretación de las mutaciones de resistencia a los
fármacos para facilitar la comprensión de los genotipos de
resistencia del VI H-1.
El uso adecuado de estos nuevos fármacos requiere una
comprensión de aspectos básicos de la resistencia del VIH-1 a los
fármacos, así como de una correcta interpretación de los estudios de
resistencia del VIH-1 y del historial previo de tratamiento de cada
caso. A pesar de su elevadísimo potencial, un mal uso de estos
fármacos puede comportar pérdida de actividad de los esquemas de
rescate con adquisición de resistencia, que puede extenderse a toda
la familia antirretroviral afectada, y comprometer seriamente las
opciones de futuros esquemas de tratamiento.
Los principales estudios de rescate indican de manera
contundente en pacientes multitratados que han adquirido
resistencia a las tres familias de antirretrovirales anteriormente
existentes (análogos y no análogos inhibidores de la transcriptasa
inversa, y inhibidores de la proteasa) que los esquemas de rescate
deben incluir tres fármacos completamente activos o su equivalente.
Los datos indican claramente la existencia de diferencias
significativas en todos estos estudios entre las ramas que recibieron
3 o 2 fármacos activos, con respuesta subóptima en estos últimos.
No obstante, en la mayoria de estos estudios de rescate, los
fármacos activos fueron solo el fármaco en estudio, enfuvirtide e
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. No
existe suficiente información para conocer si en pacientes que no
tengan resistencia a estas tres clases puede obtenerse una
respuesta óptima con regímenes con menos fármacos. Asimismo, se
recomienda la inclusión en esquemas de rescate de fármacos
pertenecientes a nuevas familias sin ningún tipo de resistencia
cruzada con los recibidos anteriormente. Existe por otra parte muy
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SOBRE VIHISIDA
escasa información sobre la conducta óptima en situaciones en las
que puede disponerse simultáneamente de varios fármacos de
nuevas familias sin resistencia cruzada (p.e. raltegravir y maraviroc).
A pesar de que esto no se ha evaluado en grandes estudios
prospectivos, los datos preliminares reportados muestran tasas de
respuesta muy elevadas, incluso sin utilizar inhibidores de la
proteasa (por toxicidad o bien por resistencia adquirida), sugiriendo
que la potencia de estos tratamientos de rescate es posible que no
radique en la inclusión sistemática de inhibidores de la proteasa
(debido a su elevada barrera genética frente al desarrollo de
resistencias), sino en la inclusión de múltiples fármacos activos.
Debe reevaluarse asimismo la utilidad de continuar
incluyendo inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos cuando los resultados muestran resistencia completa
frente a los fármacos. La utilidad de la posible reducción de la fitness
viral o capacidad replicativa obtenida con estos fármacos es posible
que no redunde en realidad en una mayor eficacia en pautas
realmente supresoras que incluyan tres fármacos verdaderamente
activos.
Finalmente, los clínicos deben usar estos nuevos fármacos
con gran precaución, ya que el fracaso frente a los fármacos
disponibles actualmente, aunque muy infrecuente, puede
comprometer muy seriamente las posibles opciones de rescate a
corto plazo.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS NUEVOS
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
MIGUEL GARCíA DEL TORO
Hospital Gral. Universitario de Valencia
Sin duda, la llegada de los últimos fármacos antirretrovirales ha
supuesto el mayor avance terapéutico en el mundo de la infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde la ya lejana
aparición de los primeros inhibidores de la proteasa (IP) no
potenciados en el año 1995. Ahora, controlamos con' relativa
facilidad a pacientes multirresistentes que hasta hace 1-2 años no
podían suprimir su viremia VIH plasmática en ninguna circunstancia.
Estos denominados nuevos fármacos son como todos
conocemos cuatro: el IP potenciado darunavir (DRV) comercializado
en España ya desde 2007 y con el que ya tenemos una amplia
experiencia; los dos fármacos de nuevas dianas terapéuticas
maraviroc (MVC) que es un inhibidor del correceptor CCR5, y por
otra parte, el inhibidor de la integrasa raltegravir (RAL); por último, la
etravirina (ETR), el inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo
de nucleósido (NNRTI) de segunda generación comercializado
recientemente en Enero de este año en nuestro País.
 xn SEMANA DE AcrUALIZACIÓN
Madrid,23 al25 de Septiembre de 2009
Los cuatro fármacos han demostrado ampliamente en sus
respectivos estudios (POWER, MOTIVATE, BENCHMRK y DUET)
una eficacia muy buena en pacientes multirresistentes.
Posteriormente tenemos también datos de la gran eficacia en
pacientes naive para DRV, MVC y RAL (estudios ARTEMIS, MERIT
y STARTMRK), estando en marcha el estudio para ETR en este
contexto de pacientes. Inclusive para DRV tenemos muy buenos
datos en pacientes con resistencias escasas o intermedias (TITAN).
Paralelamente a los datos de su gran eficacia, hemos ido
conociendo su comportamiento benévolo en cuanto a la tolerancia a
todos los niveles, siendo extraordinariamente raro que ningún
paciente abandone estos fármacos por efectos secundarios graves.
Es más, cada uno de ellos sobresale especialmente en este terreno
y asi, el DRV es junto con el atazanavir el IP de mejor tolerancia
gastrointestinal y de metabolismo lipídico. Por su parte, los dos
fármacos de nuevas dianas MVC y RAL tienen un comportamiento
lipídico absolutamente neutral configurándose como la pareja más
respetuosa en este sentido. El fármaco más reciente ETR, sobresale
especialmente por no tener algunos problemas frecuentes que son
limitantes en la práctica clínica diaria para los otros dos miembros de
primera generación de su familia, efavirenz por toxicidad del sistema
nervioso central y nevirapina por potencial hipersensibilidad grave, y
además, la ETR no tiene una interacción significativa con metadona
que sí presentan sus dos predecesores.
En el terreno de las debilidades como todos los fármacos
más nuevos, es lógico que nos falten de todos ellos datos de
eficacia y seguridad a largo plazo, sobre todo particularmente en las
nuevas dianas. Pero ello no debería ser motivo para seguir
utilizando los fármacos que aunque con más experiencia y con más
datos en ese largo plazo si presentan una clara toxicidad, como por
ejemplo los análogos nucleósidos (NRTI) más clásicos con su
terrible y estigmatizadora lipoatrofia facial y de miembros, o los IP
potenciados más antiguos con un claro peor perfil metabólico e
inclusive con datos recientes de un posible aumento del riesgo
cardiovascular, independiente de todos los factores clásicos del
mismo. Son estos fármacos más tóxicos los que se deberían
posponer a fases finales de tratamiento cuando se hubiesen agotado
las demás opciones, y para ello, si somos congruentes con esta idea
no nos queda más remedio que utilizar como máximo en el primer y
segundo fallos (2° y 3er tratamiento) todos los fármacos nuevos.
En fin, esta claro que irremediablemente por las virtudes
de eficacia y tolerancia de los nuevos fármacos, aun a pesar de no
disponer de experiencia a largo plazo, hemos entrado en una nueva
era en la secuenciación del tratamiento antirretroviral y gracias a
ello, esperemos que en el futuro cada vez incorporemos menos
pacientes o idealmente ninguno al "carro" de la lipodistrofia y
multirresistencia.
CESA, Centro de Estudios Sociales Aplicados. el Guzmán el Bueno, 9 (28015 Madrid) -
SOBRE VIH/SIDA
APORTACiÓN DE LOS NUEVOS FÁRMACOS:
SEGURIDAD, INTERACCIONES
ANTONIO OCAMPO
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
En 1901 Paul Ehrlich, investigador alemán, que además de formular
la teoría de la inmunidad de cadena lateral que explica la
especificidad de la respuesta inmunológica, descubrió cerca de mil
principios activos farmacológicos entre ellos el salvarsán (activo para
la sífilis), su droga 606 a la que denominó la bala mágica con el
objetivo de describir el fármaco sin efectos adversos y de alta
eficacia. Podemos encontrar un cierto paralelismo con los
descubrimientos de Ehrlich y la infección por VIH (respuesta
inmunológica, sífilis y la búsqueda del fármaco ideal), aunque aún
estamos lejos de ese antirretroviral que se asemeje a la bala
mágica. La disponibilidad de nuevos antirretrovirales en los dos
últimos años ha permitido establecer nuevos objetivos en el control
viral y nos concede un cierto optimismo, aunque con cautela. Como
lo refleja el estudio de cohorte realizado en 2007 por Lohse y
colaboradores en que se aprecia una mortalidad equiparable a la
población VIH negativa, en los pacientes sometidos a TAR que
mantienen supresión viral y recuento de linfocitos CD4 >500
céíulaspt, durante al menos seis años. Posiblemente, estemos ante
el inicio del principio del control de esta enfermedad, sin embargo la
eficacia tanto en pacientes naives como en las terapias de rescate
no está exenta de eventos adversos y de interacciones cuya su
repercusión clínica está en algunos casos todavía por establecer.
Por lo tanto evitaremos pronunciamientos tan desafortunados, como
tras los primeros resultados de los inhibidores de la proteasa en
1998, que comparaba a la infección VIH a una enfermedad crónica
como la diabetes.
Desde la aplicación de la terapia HAART aprendimos que
la causa principal de abandono son los efectos adversos, Mocroft en
2005 establece la toxicidad como primera causa de abandono
incluso superior al fracaso viral (35% vs 3%). La seguridad de
cualquier fármaco se constata desde las fases iniciales de los
ensayos clínicos, antes de su aprobación y posteriormente en los
ensayos fase IV y principalmente en la práctica clínica. La seguridad
farmacológica se fundamenta en tres grandes pilares: los efectos
adversos precoces o tardíos, las interacciones con otros
medicamentos (farmacocinética) y su utilización en situaciones
especiales como la gestación o insuficiencia renal/hepática. En este
último año, se han comercializado nuevos agentes antirretrovirales
incluso con nuevas dianas farmacológicas: el primer inhibidor de la
integrasa (raltegravir) y un antagonista del correceptor CCR5
(maraviroc). Además se han incorporado a este arsenal terapéutico
un potente inhibidor de la proteasa (darunavir) y un nuevo inhibidor
de la transcriptasa inversa no nucleósido (etravirina) con un diferente
perfil de resistencias y de interacciones farmacológicas. La
comercialización de estos nuevos antirretrovirales se fundamentó en
los buenos resultados a nivel de eficacia antiviral y sorprende su
aceptable tolerancia y escasos efectos adversos a corto-medio
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 xn SEMANA DE ACTUALIZACIÓN
Madrid,23 al25 de Septiembre de 2009
plazo. A continuación revisaremos los datos de seguridad de estos
nuevos fármacos.
El raltegravir es el primer inhibidor de la integrasa
comercializado. Los estudios que analizaron la seguridad tanto en
pautas de rescate (BENCHMRK, Acceso expansivo) y en naives
(Protocolo 004, STARMRK), mostraron escasos efectos adversos.
En el estudio SWICTMRK, que se comparaba con aquellos que
continuaban con lopinavir/ritonavir, la eficacia antiviral fue inferior
frente a los que continuaban en la rama del inhibidor de la proteasa,
si bien, el perfil metabólico resultó mejor. Estos datos nos deben
hacer reflexionar sobre el momento y que acompañantes debemos
utilizar con este fármaco, dado su baja barrera gen ética. Tampoco
se ha asociado un mayor riesgo de cáncer, 1.7 (n= 1,039) vs
placebo 2.3 (n= 605). Uno de los escenarios del raltegravir es la
terapia de rescate, aunque actualmente la FDA lo aprueba en
naives. Dado su buena tolerancia se ha utilizado con éxito como
sustituto de la enfuvirtide (T-20). El raltegravir presenta un buen
perfil de interacciones y no precisa ajuste de dosis con la mayoria de
los fármacos de manejo habitual. Excepto cuando se administra
conjuntamente con rifampicina, carbamazepina, fenitoina o
fenobarbital, se debe duplicar la dosis. Una de las interacciones con
posible aplicación beneficiosa es la utilización conjunta con
atazanavir a dosis de 400 y 200 mg dos veces al dia que nos
permitiría realizar estrategias sin ritonavir y nucleósidos.
El maraviroc es un inhibidor del correceptor CCR5, su
utilización en la práctica clinica queda restringida al tropismo viral.
Este principio activo es substrato de la glicoproteina-p por lo que
origina diversas interacciones con otros fármacos, y exige un ajuste
de dosis en relación a los acompañantes. En los estudios MERIT y
MERIT-Es (naives) y MOTIVATE (rescate) el perfil de seguridad
comparado con el grupo placebo fue bueno, y no se apreciaron
mayor número de eventos incluido los casos de cáncer. Si bien, el
nivel de transaminasas resultó superior. En estos mismos estudios
se apreció una mayor recuperación inmunológica en los pacientes
que recibieron este fármaco.
La etravirina un nuevo inhibidor de la transcriptasa inversa
no nucleósido, de segunda generación, pero con mayor barrera
gen ética que sus antecesores. Actualmente solo poseemos datos
combinados con el darunavir. Por lo que debemos esperar los
resultados del estudio SENSE, que lo compara con el efavirenz
asociado a dos nucleósidos en pacientes naives. En los estudios
DUET, la tolerancia a nivel del sistema nervioso central y el perfil
lipídico han dado resultados muy satisfactorios. La incidencia de
rash, aunque escasa en intensidad y frecuencia, fue el principal
efecto adverso descrito. La hepatotoxicidad en los estudios DUET
oscila entre 6-7% con una tasa de suspensión del 2% en
mono/coinfectados. La etravirina presenta además en comparación
con los otros no nucleósidos una nula interacción con la metadona.
Se encuentra clasificada por la FDA en categoría B durante la
gestación.
El darunavir, tanto en los estudios con pacientes naives
como en rescate (ARTEMIS, TITAN, DUET, POWER), además de
presentar una mayor eficacia que sus comparadores, presentó una
mayor tolerabilidad en particular a nivel lipidico y digestivo. Los
estudios en monoterapia (MONET y MONOI), lo perfilan con una
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SOBRE VIH/SIDA
opción a considerar en pacientes que queremos evitar pautas con
nucleósidos. Como efectos adversos si bien, con una baja incidencia
destaca la diarrea, vómitos, nasofaringitis, erupción cutánea en
aproximadamente el 7% de los pacientes en torno al 12%. Darunavir
contiene un residuo de sulfamida; por lo que debe usarse con
precaución en pacientes con ese antecedente alérgico.
Por primera vez después de más 25 años, la efectividad y
seguridad de los nuevos antirretrovirales nos permite un cierto
optimismo. Aunque, tenemos la certeza de lo lejana que está, esa
bala mágica que postuló Erlich. Por lo que aún estamos obligados a
continuar realizando un seguimiento riguroso de nuestros pacientes
e identificar eventos adversos descritos o no en la literatura médica.
ACTUALIZACiÓN EN LlPODISTROFIA.
¿QUÉ NOS HA ENSEÑADO EL 2009?
PERE DOMINGO
Hospital Sant Pau. Barcelona
La lipodistrofia, caracterizada clínicamente por la redistribución de la
grasa corporal que aparece en pacientes con infección por VIH-1,
generalmente expuestos a tratamiento antirretroviral de combinación
(TARc) se cree que es un efecto adverso del TARc. No obstante, en
su génesis aparecen factores de riesgo que dependen del
tratamiento farmacológico, pero también factores dependientes de la
propia infección viral e incluso factores intrinsecos al huésped entre
los que tiene especial importancia los factores genéticos (en
ocasiones ligados a la etnia del paciente) o factores ambientales
como pueden ser el ejercicio físico o las variables dietéticas del
paciente. En la presente ponencia, repasaremos los aspectos virales
de la infección, algunos aspectos que dependen de la acción directa
de los fármacos antirretrovirales, con especial énfasis en aspectos
experimentales extra idos de estudios in vitro y finalmente
comentaremos datos recientes de los análogos de timidina y de
factores genéticos que modifican su metabolismo, y en
consecuencia su efecto tóxico sobre los depósitos adiposos.
Los pacientes con infección por VIH-1 tienen, comparados
con controles no infectados apareados por edad y sexo, una menor
cantidad de grasa corporal total, fenómeno que se ha repetido en
múltiples estudios. Cuando se han examinado los cambios
moleculares que subyacen a dicho hallazgo y en grasa de pacientes
con infección por VIH-1 sin tratamiento antirretroviral se ha
constatado una baja expresión de los factores de transcripción
adipogénicos (los que favorecen la diferenciación adipocitaria),
mientras que se hallan sobre expresados los antiadipogénicos e
inflamatorios, que en definitiva promuevan la pérdida de elementos
adipocitarios. Sabemos de forma aproximada que efectos tienen los
fármacos antirretrovirales de primera generación (análogos de la
timidina e inhibidores de proteasa de primera generación), tanto
sobre la diferenciación adipocitaria, como sobre la función secretoria
de los adipocitos y sobre el estado inflamatorio de los depósitos
 XII SEMANA DE ACTUALIZACIÓN
Madrid, 23 a/25 de Septiembre de 2009
adiposos, todo lo cual confluye en pérdida de elementos
adipocitarios y generación de resistencia a la insulina. Ello
clínicamente puede traducirse en lípoatrofia. Los estudios in vitro
sobre los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósido (ITINAN) han demostrado que efavirenz (EFV) tiene
capacidad antiadipogénica y proinflamatoria en comparación con
una acción prácticamente neutra sobre dichos parámetros tanto de
nevirapina (NVP) como de maraviroc (MVC). Por otra parte, la
acción de lopinavir/ritonavir sobre la adipogénesis y la secreción de
citoquinas proinflamatorias se sitúa en un punto intermedio entre lo
observado para EFV y lo observado para NVP y MVC. Con respecto
a este último, no ha podido detectarse en el contexto experimental
que MVC ejerza acción antiinflamatoria en presencia de EFV.
Se ha examinado también factores relacionados con la
concentración de fármacos a nivel intracelular. A este respecto, las
concentraciones de estavudina trifosfato en células mononucleares
de sangre periférica es significativamente superior en pacientes con
lipodistrofia con respecto a pacientes expuestos a estavudina y que
no han desarrollado cambios corporales compatibles con
lipodistrofia. Dicho incremento de concentraciones intracelulares se
halla al menos parcialmente vehiculizado por la existencia de
polimorfismos en la enzima timidilato sintasa (TS), de tal forma que
cuando existe un polimorfismo que condiciona una baja expresión de
la TS (que se correlaciona con un bajo funcionalismo enzimático),
los niveles intracelulares de d4T-TP se incrementan de forma
significativa con respecto a cuando existen polimorfismo que
condicionan una elevada expresión de la TS (y en consecuencia, un
elevado funcionalismo de la misma). Dado que el efecto tóxico de
estavudina es un problema de selectividad/especificidad, la
existencia de niveles elevados de d4T-TP condiciona un mayor
efecto tóxico, que si se desarrolla sobre el tejido adiposo puede
condicionar la pérdida de elementos adipocitarios.
En resumen, la lipodistrofia es un fenómeno multifactorial
en el que intervienen factores farmacológicos, factores virales y
factores intrínsecos al huésped que en conjunción inciden en la
pérdida de adipositos que es la base patogénica de lo que
clinicamente observamos como lipoatrofia.
LlNFOMA DE HODGKIN EN PACIENTES INFECTADOS
POR EL VIH
JUAN BERENGUER
Hospital Gral. Universitario Gregorio Marañón. Madrid
El linfoma de Hodgkin (LH) no se ha incluido hasta la fecha como
enfermedad definitoria de sida pese a que distintos estudios
epidemiológicos han observado que su incidencia, ajustada por
sexo y edad, es de 8 a 11 veces superior entre la población
infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que
entre la población general. La introducción del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha conducido a un
declinar en la morbilidad y en la mortalidad de los pacientes con
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SOBRE Vlli/SIDA
infección por el VIH, a causa del descenso de las infecciones
oportunistas y de algunas neoplasias como el Sarcoma de Kaposi,
el Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central y algunos tipos de
Linfoma no Hodgkin, neoplasias en definitiva muy relacionadas con
la inmunodepresión. Sin embargo todavia no se ha confirmado un
descenso en la incidencia de LH a tenor de los resultados del
análisis de varias cohortes en la era del TARGA.
Las series comunicadas de pacientes con LH asociado a
VIH publicadas en Europa meridional y EEUU, ha permitido definir
unas características clínicas y biológicas propias en este grupo de
población. Existe predominio en el sexo masculino, resulta más
frecuente en usuarios de drogas por vía parenteral; y suele
manifestarse en estadios avanzados (III-IV), con síntomas B y con
frecuente afección extraganglionar. Existe invasión de la médula
ósea en aproximadamente la mitad de los casos. Resulta también
frecuente la afección del hígado y del bazo. Es raro que exista
afección voluminosa del mediastino y resulta excepcional la
invasión del SNC. La mediana de linfocitos T CD4+ en el momento
del diagnóstico varía entre 100 Y 300 x 106/1; Y entre el 20 y el 30%
de los pacientes han sido diagnosticados de sida con anterioridad.
Existen pocos trabajos que hayan comparado las características de
los pacientes con VIH y LH de la era pre-TARGA con los de la era
TARGA. En este sentido, en dos estudios, la edad resultó la única
variable basal diferente entre los grupos TARGA (-) Y TARGA (+).
El diagnóstico de LH debe de ser histológico, según la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La
histología del LH tiene algunas ,p.eculiaridades en los pa~
infectados por el VIH'~en primer lugar, existe un predornfiló de las
variedades histológicas desfavorables como celularidad mixta y
depleción linfocitaria, al contrario de lo que ocurre en la población
general, en donde resultan más frecuentes los subtipos de
predominio linfocitario y esclerosis nodular. En segundo luga¡:,...se-
ecta en casi sos enoma del s . - rr. La
estadificación según la clasificación de Ann Arbor es unpo ante
para planificar el tratamiento y para establecer el pronóstico
No se conoce cuál es el tratamiento óptimo del LH en
pacientes infectados por el VIH. La mayoria de los trabajos
publicados en la era pre- TARGA eran retrospectivos y mostraban
unos resultados peores que en los pacientes inmunocompetentes,
con porcentajes de remisión completa del 40% al 80% y medianas
de supervivencia de 8 a 20 meses. En la era del TARGA también es
escasa la información sobre tratamiento de LH asociado a infección
por el VIH. Merece la pena señalar que la pauta de quimioterapia
más utilizada en la población general para el tratamiento del LH
constituida por adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina
(ABVD) ha sido también utilizada en pacientes infectados por VIH.
En la serie más amplia con 62 pacientes VIH con LH en estadios 111
ó IV tratados de manera uniforme con TARGA y ABVD, la
supervivencia libre de eventos y la supervivencia global a los 5 años
fueron 71% y 76%, respectivamente. También se han comunicado
los resultados de tres pequeños estudios prospectivos con empleo
de regímenes diferentes a ABVD como Stanford V, BEACOPP y
BEVEP.
 XII SEMANA DE AcrUALIZACIÓN
Madrid,23 al25 de Septiembre de 2009
Hasta la introducción del TARGA el pronóstico de los
pacientes infectados por VIH con LH era muy malo debido a
diferentes factores entre los que merece la pena destacar la mala
reserva medular propia de la infección avanzada por el VIH así
como la inmunodepresión de base que dificultan la administración
de quimioterapia y condicionan la aparición de enfermedades
oportunistas. Los datos procedentes de estudios en los que se ha
utilizado quimioterapia y TARGA para el tratamiento de estos
pacientes muestran que el pronóstico ha mejorado claramente y se
aproxima cada vez a lo descrito en pacientes sin infección por VIH.
En un estudio colaborativo de GESIDA y de PETHEMA comunicado
recientemente con 104 pacientes con infección por el VIH y LH, 83
de los cuales recibieron TARGA se encontró que las variables
asociadas de manera independiente a la remisión completa fueron
la cifra basal de linfocitos T CD4+ mayor de 1OO/~L, el empleo de
TARGA y el tratamiento adecuado del LH.
RIESGOS CARDIOVASCULARES DE LA
INFECCiÓN VIH y SU TRATAMIENTO
VICENTE ESTRADA
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
La eficacia del tratamiento antirretroviral en la prevención de las
complicaciones de la infección por VIH está fuera de toda duda. El
TAR disminuye de manera significativa el riesgo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia de los pacientes con
infección VIH. Desde hace varios años se conoce que los pacientes
con infección VIH presentan un incremento del riesgo
cardiovascular, manifestado principalmente por un exceso de riesgo
de sufrir infarto de miocardio. Las razones de este incremento son
múltiples, pero entre ellas destacan tres: en primer lugar, el propio
VIH es un virus que es capaz de generar una respuesta inflamatoria
que favorece un proceso de arteriosclerosis acelerada. Proteínas del
virus son capaces de generar cambios proaterogénicos en el perfil
lipidico y provocar daño endotelial y resistencia a la insulina, que son
factores de riesgo independiente para sufrir enfermedades
cardiovasculares. Desde este punto de vista el tratamiento
antirretroviral es la mejor medida de prevención de enfermedades
cardiovasculares. En segundo lugar, los pacientes con infección VIH
presentan determinados factores de riesgo cardiovasculares de los
denominados clásicos, cuya relevancia en la génesis de
arteriosclerosis está fuera de toda duda. El factor de riesgo más
importante es el tabaquismo, que afecta al 65% de los pacientes,
pero también debe considerarse el papel en ocasiones muy
relevante de la hiperlipemia y la resistencia a la insulina. Finalmente,
se ha especulado mucho en el papel de los fármacos en la génesis
de enfermedad cardiovascular. Algunos fármacos, en especial los
usados en el inicio de la epidemia, se asocian con hiperlipemia y con
resistencia a la insulina, y esto influye sin dudad en el exceso de
riesgo. Estudios epidemiológicos han encontrado una asociación
entre el uso de determinados fármacos y sufrir infarto de miocardio.
CESA, Centro de Estudios Sociales Aplicados. el Guzmán el Bueno, 9 (28015 Madrid) - Tfno. 91 543 55 65 - Fax 91 5432626 - Email: cesa@cesaconsulting.com
SOBRE VIHISIDA
La base biológica de esta asociación no ha sido aclarada todavía en
ninguno de los casos de manera plenamente convincente y algunos
de los estudios poseen sesgos que dificultan la interpretación. Hasta
no poseer más información, esta relación no debe considerarse
concluyente.
En conclusión, los pacientes con infección VIH presentan
un incremento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares,
en especial infarto de miocardio. Las causas de este incremento del
riesgo son múltiples y en muchas ocasiones son reversibles y
explicables por factores de riesgo cardiovascular clásicos
modificables. Debemos analizar el riesgo cardiovascular de nuestros
pacientes y extremar al máximo el control de los factores de riesgo
cardiovascular.
TUMORES NO SIDA EN PACIENTES VIH
EN LA ERA TARGA
PIEDAD ARAZO
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
La incidencia de neoplasias no relacionadas con el VIH ha
aumentado en los últimos 10 años superando en la actualidad a las
relacionadas con el VIH. Esta circunstancia se relaciona, entre otros
factores, con la efectividad del tratamiento antirretroviral (TAR), hoy
día disponemos de más de veinte fármacos y podemos actuar en
cuatro dianas del VIH. Estos avances se ha traducido en la
disminución de la mortalidad del paciente VIH por eventos sida y en
el aumento de la expectativa de vida de los pacientes, esto
determina la aparición de comorbilidades entre las que se
encuentran los tumores malignos.
En la actualidad, en los estudios de cohortes y
epidemiológicos, se observa que la mortalidad de los pacientes VIH
se produce más frecuentemente por procesos diferentes a la
enfermedad sida, tales como los trastornos hepáticos, enfermedad
cardiovascular, hepatopatia y tumores, presentado éstos un
aumento progresivo como causa de muerte en nuestros pacientes,
en nuestro entorno puede llegar a ser la tercera causa de muerte.
Se ha demostrado mayor incidencia de determinadas
neoplasias no sida en el paciente infectado por el VIH respecto a la
población general, entre ellos se encuentran, principalmente,~
linfoma no d kin, el cáncer de pulmón, anal, orofaríngeo, el
melanoma, testicular y epa oc rcmorna In em argo o ros umor
como _el de próstata y de m8iñarm-se objetivan hasta estos
meñtOs que tengan mayor incidencia respecto a la población
general.
Esta mayor incidencia de neoplasias no sida está
relacionada en parte por la mayor longevidad que da lugar a la
posibilidad de manifestarse los tumores diferentes a los relacionados
con el VIH (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma cerebral
primario carcinoma de cérvix invasivo), existiendo otros factores que
tienen un papel importante. ( _
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 XII SEMANA DE ACTUALIZACIÓN SOBRE VIH/SIDA
Madrid, 23 al25 de Septiembre de 2009

El abuso de tabaco es frecuente en la población VIH de tal manera Bíbliografía

que más de la mitad de los pacientes tienen este hábito lo que
puede generar mayor predisposición a la aparición de cáncer de Bonnel F, Burty C, Lewden C el al. Changes in Cancer Mortality among HIV-Inlecled
Palients: The Mortalile' 2005 Survey. Clinicallnleclious Oiseases 2009; 48:633-9.
pulmón. La elevada prevalencia de coinfección con el papilomavirus
Crum-Cianfton N, Hullsiek K, Marconia V el al. Trends in Ihe incidence 01 cancers
humano justifica la elevada y progresiva incidencia de cáncer anal. among HIV-inlecled persons and Ihe impacl 01 antiretroviral Iherapy: a 20-year
La coinfección por virus de hepatitis B o C se asocia con elevada cohortsludy. AIOS 2009,23:41-50.
mortalidad no sólo por enfermedad hepática terminal sino por la French A, Gawel S, Hershow R el al. Trends in Mortality and Causes 01 Oealh Among
Wamen Wilh HIV in Ihe Uniled Slales: A 10-Year Study. J Acquir Immune Oefic
presencia de carcinoma hepático, con un incremento en los últimos
Syndr 2009;51 :399-406.
años principalmente en países con elevada prevalencia de Grulich A. Cancer: Ihe effects 01 HIV and anlirelroviral lherapy, and implications lar
coinfección como sucede en el nuestro. early anlirelroviral Iherapy inilialian. Currenl Opinian in HIV and AIOS 2009, 4:183-
Además de los factores anteriores es muy importante el 187.
The Data Colleclion on Adverse Evenls 01 Anli-HIV Drugs (D:A:O) Sludy Group. HIV-
estado inmunológico del paciente para presentar tanto eventos sida
induced immunodeliciency and mortality Irom AIDS-defining and non-AIDS-defining
como los no sida. En un estudio de la cohorte DAD que incluye más malignancies. AIOS 2008, 22:2143-2153.
de 23.000 pacientes de Europa, USA y Australia, observan que la Palel P, Hanson O, Sullivan P el al. Incidence 01 Types 01 Cancer among HIV-
inmunosupresión se asocia claramente con la mortalidad tanto con Inlecled Persons Compared with Ihe General Populalion in Ihe Uniled Stales,
1992-2003. Ann Inlem Med. 2008;148:728-736.
eventos VIH como con tumores malignos no VIH, enfermedad
Chalurvedi A, Pleiffer R, Chang L el al. Elevaled risk 01 lung cancer among people
hepática, siendo la mínimos los eventos cuando los linfocitos CD4 wilh AIDS. AIOS 2007, 21:207-213.
eran iguales o superiores a 500/ml. Resultados de esta misma Hessol N, Holly E, Efird J el al. Anal intraepilhelial neoplasia in a multisile sludy 01
cohorte, comunicados más recientemente, se ratifica la influencia del HIV-inlecled and high-risk HIV-uninlecled women. AIOS 2009,23:59-70.
Bedimo J, McGinnis K, Ounlap M el al. Incidence 01 Non-AIDS-Oelining Malignancies
nivel de linfocitos CD4 para la aparición de todo tipo de eventos en
in HIV-Inlected Versus Noninlected Patients in Ihe HAART Era: Impact 01
el paciente infectados por el VIH y además se demuestra la relación Immunosuppression. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;00:OO~00
del tabaquismo y la coinfección por virus de hepatitis para la
aparición de tumores, sin embargo la carga viral de VIH no~
e~cionadéLCon mayor incidenCIa de neopla~ no sida. En
la cohorte de Eurosida se realizó un anausls valorando la incidencia
de enfermedades graves definidoras de sida y no sida. A partir de
una cohorte de 10.341 pacientes, identificaron 641 enfermedades
graves que definen el sida; 219 (34.5%) resultaron en muerte y 684
enfermedades graves no definidas como sida (pancreatitis,
insuficiencia hepática, enfermedad cardiovascular, tumores) de las
que 316 (46.5%) desencadenaron la muerte. La aparición de estos
eventos se asoció estrechamente con el grado de inmunosupresión.
Sin embargo en otros estudios sólo encuentran asociado a mayor
predisposición a cáncer no VIH, la edad y la raza.
Se ha comunicado que el VIH puede estar asociado con un
efecto directo que incrementa la susceptibilidad para determinadas
neoplasias. Varios genes del VIH se han relacionado la inhibición de
genes supresores de tumores (por ejemploTP53); .en estudios con
cultivos celulares se ha mostrado mayor frecuencia de alteraciones
en células de los pacientes VIH-infectados con cáncer de pulmón
respecto a los pacientes no-VIH y cáncer, y la inestabilidad genética
que produce el VIH puede tener un efecto directo en la aparición de
tumores. Se plantea también que el VIH produce un aumento de la
susceptibilidad de los tejidos a los efectos cancerígenos, por otra
parte se han detectado la presencia de factores angiogénicos que
pueden servir para facilitar el crecimiento de los tumores.
Con todas estas evidencias, en la práctica clínica, es muy
importante mantener al paciente infectado por el VIH con linfocitos
CD4 mayores de 500/ml, detectar precozmente la infección por el
papilomavirus, tratar la coinfección por virus de hepatitis C y B Y si
fracaso del tratamiento valorar periódicamente para diagnosticar de
forma precoz la aparición de hepatocarcinoma y por supuesto
fomentar en el abandono del hábito tabáquico. . _,

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