Vous êtes sur la page 1sur 1

ANSAMBLE MIDI GASTRONOMIE

135 Rue du Levant,


12160 Baraqueville
Tél. : 05 65 71 20 50

FICHE DE RENSEIGNEMENT

ANNEE 2020 / 2021


Joindre un justificatif de domicile

RESPONSABLE(S) ENFANT
Père Mère
Nom : ……................................................. Nom : …….................................................
Nom de jeune fille : ……………...………
Prénom …….............................................. Prénom ……..............................................
Adresse : ……............................................ Adresse : ……............................................
.................................................................... ....................................................................
Code postal : ……...................................... Code postal : ..............................................
Ville ……................................................... Ville : .........................................................
Téléphone : ................................................ Téléphone : .................................................
Mobile : …….............................................. Mobile ……...............................................
Email : …….............................................. Email : ……...............................................
Profession : .............................................. Profession : ..............................................
Téléphone : ................................................ Téléphone : ................................................

Enfant(s) Fréquentera la cantine


Nom : …….................................................  Tous les lundis
......................................................................
Prénom : ……..............................................  Tous les mardis
......................................................................  Tous les jeudis
Date de naissance :  Tous les vendredis
……..........................................................
……………………………………………..  Occasionnel
École…..................................................  Allergie
Classe  ….............................................

 Sans porc  Sans viande


Date Signature des parents: