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ECG SEM NÓS

 AVISO LEGAL
Este livro digital foi escrito para fins didáticos e informativos.

Trabalhei com muito esforço e dedicação para torná-lo o mais

completo e
preciso possível, e tenho certeza que os benefícios que você terá
com esse conteúdo.

Não autorizo a comercialização nem a divulgação comercial desse

material.

Espero que faça bom proveito e absorva muito conhecimento com

este conteúdo.

Bom estudo!

Enfº Gilberto Leite

COREN/SP 368.114

ECG SEM NÓS Enfº Gilberto Leite

"ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" COREN/SP 368.114
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 RESUMO
Este material foi confeccionado por quem teve muitas
dificuldades com o eletrocardiograma, inclusive carente de
bibliografias direcionadas a prática e atuação da equipe
multidisciplinar. O autor é enfermeiro de formação e
desenvolveu uma técnica exclusiva para avaliar o exame de
ECG que será apresentada neste material.

O que chamaremos de “Análise Primária” e “Análise

Secundária” do eletrocardiograma faz alusão às abordagens
iniciais de um paciente, em ordem de prioridade, serão os
passos necessários a serem conduzidos para a correta
interpretação dos ritmos cardíacos por profissionais da
saúde não-cardiologistas.

Sobretudo este capítulo irá embasar a avaliação através dos

fundamentos primordiais em eletrofisiologia e anatomia
cardíaca, funcionamento do monitor cardíaco, execução do
exame e derivações especiais, correlação de fatores
externos com alterações eletrocardiográficas, análise das
ondas, segmentos, intervalos e complexos, alterações
comuns como bloqueios nos mais diversos segmentos do
ciclo cardíaco, sobrecargas, áreas de isquemia ou
inatividade, principais arritmias e ritmos de alarme.

ECG SEM NÓS Enfº Gilberto Leite

"ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" COREN/SP 368.114
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 O Coração
O eletrocardiograma é um exame complementar. Portanto, antes de se
avaliar o ECG é preciso ter ciência de que ele está reproduzindo, em um
traçado físico o que está acontecendo com aquele órgão em relação ao seu
posicionamento, função e movimento.
Sendo assim, poderemos interagir com o exame e inferir o que está
acontecendo com o coração examinado. Porém, para levantarmos
questionamentos pertinentes, é preciso que saibamos como o processo
fisiológico normal se dá. Por essa razão, faremos uma breve viagem para
dentro deste órgão antes de falarmos do exame que o reproduz.

Fisiologia:
Durante o repouso a musculatura esquelética
consome cerca de 1L/min (3-4 mL/min a cada
100g) de sangue. Em atividade, pode chegar aos
expressivos 20L/min (50-80 mL/min a cada 100g).
Já, a musculatura cardíaca, em repouso, consome
em torno de 225ml/min (0,7-0,8 mL/g ou 4-5% do
DC¹). Representando 300% do DC ideal para o
indivíduo.
(J.E.Hall, Tratado de Fisiologia Médica; 2017)

Ou seja, em outras palavras, poderíamos afirmar Fig 1: O coração | Fonte: Produtora Reverse

que temos coração suficiente para subsidiar até três

de nós a cada batimento. 

Contudo, esse mecanismo de compensação, além de não ser infalível, é

limitado. Isso significa dizer que caso aumente muito a demanda de oxigênio
por alguma parte específica do corpo, caso tenhamos algum problema na
relação oferta x demanda de oxigênio ou ainda, caso o próprio coração esteja
falido, o paciente poderá evoluir à óbito por hipoperfusão generalizada.

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 Exemplo, durante um estresse físico (ou emocional) intenso, ocorre o aumento
do DC em até 5x o normal!
Isso traz redução do oxigênio nos líquidos teciduais, pelo consumo excessivo da
musculatura esquelética durante atividade intensa, há vasodilatação: seja
porque as paredes dos vasos não podem manter a contração em hipóxia ou
pela liberação de substâncias vasodilatadoras: K , Ach, ATP, Ácido Lático e CO² ,
além da epinefrina que, por outro lado, tem frequentemente ligeiro efeito
vasodilatador, pois ela excita os receptores beta dos vasos, que são receptores
vasodilatadores, em contraste com os receptores vasoconstritores alfa,
excitados pela norepinefrina.

A Vasoconstrição Periférica, consegue “emprestar”

aos músculos cerca de 2L de sangue “extra”. Apenas
o CORAÇÃO e o ENCÉFALO não participam desse
empréstimo.
(J.E.Hall, Tratado de Fisiologia Médica; 2017)

Portanto, do ponto de vista da fisiologia, a relação entre oferta x demanda de

oxigênio depende exclusivamente de um bom Débito Cardíaco. Mas o que é o DC?

Fig 2: Ciclo da PA| Fonte: Produtora Reverse

Em poucas palavras, o DC seria a quantidade de sangue bombeado pelo

coração dentro de um minuto. Ou seja, o produto da Frequência Cardíaca com
o Volume Sistólico, que por sua vez é definido pela quantidade de sangue que
chega ao coração (pré-carga), a força de contração do miocárdio
(contratilidade) e a resistência dos grandes vasos à essa ejeção (pós-carga).
É o DC que define grande parte do que será a Pressão Arterial, juntamente com
a Resistência Vascular Periférica (resistência das arteríolas). Logo, só há PA para
perfundir os órgãos se o DC for satisfatório (em geral em torno de 5.100 mL/min
para adultos).

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 POTENCIAL DE AÇÃO

As células cardíacas também apresentam:

Canais rápidos de Na⁺
Canais lentos de Ca ⁺ ⁺      
Menor permeabilidade à saída do K ⁺
Fig 3: Potencial de Ação | Fonte: Produtora Reverse

Isso é diferente do que vemos em outras células musculares.

Essa inversão da polaridade da membrana plasmática, com relação as
concentrações de Sódio e Potássio dos ambientes intra e extra-celular é
que gera atividade captável pelo monitor cardíaco. Uma célula polarizada
está em repouso. Ao se despolarizar, passa ao estado de ativação. E na
repolarização repousa novamente.

Fase 0: ascensão rápida com meio IC positivo

Fase 1: recuperação rápida, entrada de Cl⁻
Fase 2: platô, entrada lenta de Na⁺ e Ca⁺⁺ e saída lenta de K⁺
Fase 3: queda rápida, saída do K⁺ Na⁺ no IC e K⁺ no EC
Fase 4: saída do Na⁺ e entrada progressiva do K ⁺

Fig 4.2: fases de ativação | Fonte: Produtora Reverse

PRA – Período Refratário Absoluto         

PRR – Período Refratário Relativo       
PSN – Período Supernormal
Fig 4.1: despolarização conforme sítio
Fonte: Produtora Reverse

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 Análise Primária do ECG
Como o exame é um dado complementar, que traduz em uma imagem de
traçado o que está se passando no coração, é preciso que saibamos
relacionar o que acontece com o coração com o que aparece no
eletrocardiograma. A isso demos o
nome de “Análise Primária do ECG”

O primeiro passo é entendermos o Ciclo

Cardíaco, ou seja, quais os caminhos que
o impulso elétrico está tomando pelo
coração, onde surgiu e para onde vai, a
fim enxergarmos esse caminho no exame
propriamente dito.

Ciclo Cardíaco:
1. Ativação do Nó Sinoatrial
2. Vias Internodais
3. Ativação do Nó Atrioventricular
4. Feixe AV (Feixe de His)
5. Ramos Direito e Esquerdo e Fibras
Fig 5: Ciclo Cardíaco | Fonte: Imagem Pública
de Purkinje
a.    Auto excitação
Todas as células têm capacidade de se auto excitar e assim deflagrar impulsos
nervosos. No entanto, é o nó sinoatrial (Nó SA) que primeiramente envia os impulsos
nervosos, assim, o limiar de auto excitação das demais células não é atingido, e o
nodo SA se repolariza mais cedo do que as demais, por ter enviado o estímulo
primeiro, dando início a um novo ciclo. Por isso é ele o nosso marcapasso fisiológico.

Em seguida, o impulso avança para o átrio direito e depois ao esquerdo, pelo feixe
de Beckman até se culminarem no nó atrioventricular (Nó AV). Ali há um breve
retardo na condução, permitindo que os átrios terminem sua contração muscular
induzida pela despolarização celular. Assim, o impulso atravessa o feixe AV (Feixe de
His) e chega aos ramos Direito e Esquerdo da via especializada de condução dos
respectivos ventrículos, levando o impulso em direção ao ápice cardíaco. Por fim as
bases ventriculares são as últimas porções a serem despolarizadas,
consequentemente contraídas, através dos estímulos das células de Purkinje.

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 É justamente isso que nós buscamos observar no eletrocardiograma. Todo
esse processo precisa estar bem definido no traçado para que possamos
interpretar adequadamente cada fase, cada movimento e cada ponto
de falha quando (e se) houver.

Fig 6: Análise Primária do ECG | Fonte: EAGLE Cursos

P = Despolarização Atrial ST = Esvaziamento Ventricular

PR = Despolarização do Nó AV T = Repolarização Ventricular
PRi = Ativação total dos Átrios U = Final da Repolar. Ventricular
QRS = Despolarização Ventricular QTi = Ativação total do Ventrículo
Ponto J = Fim da Desp. Ventricular

O papel milimetrado (1mm²) de ECG ou o Monitor Graduado, são padronizados à

velocidade de 25mm/s. Assim sendo, cada “quadradinho” demoraria 0,04s para
passar no eixo horizontal.

Logo compreendemos a importância da monitorização cardíaca durante a

sedação e emergências médicas, pois através dela é possível identificar
alterações em todas as fases do Ciclo Cardíaco e sugerir impressões diagnósticas
que inviabilizariam prosseguir com certos procedimentos.

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 Avaliação Secundária do ECG
Em geral a essa etapa da interpretação é melhor executada em um eletrocardiograma
de 12 derivações, contudo, o monitor multiparâmetros pode demonstrar quatro
derivações (três cabos periféricos) ou 7 derivações (4 cabos periféricos e um cabo
precordial “coringa”).

Fig 7: Colocação dos eletrodos e Derivações| Fonte: Imagens Públicas

O posicionamento dos eletrodos segue a nomenclatura americana padrão: RA: Right

Arm (braço direito) | LA: Left Arm (braço esquerdo) | LL: Left Leg (perna esquerda) | RL:
Right Leg (perna direita – aterramento) | C/V: Cardio/Ventricle (precordial) | CUIDADO: o
padrão de cores não é universal. Cada uma dessas derivações atua como “fotos” do
coração, em diversos pontos predeterminados. Quando o impulso elétrico vai em
direção ao eletrodo, temos uma “foto positiva” (deflexão para cima) em relação a linha
de base do ECG. Quando o impulso está fugindo do eletrodo, temos uma “foto
negativa” (deflexão para baixo).

Cada onda, complexo, intervalo e segmento

Fig 8: Traçado Normal   Fonte: Produtora Reverse

têm um padrão ideal de duração, amplitude

e morfologia em um coração saudável.
Quando isso se altera, temos manifestações
no ECG. A Análise Secundária do ECG é
justamente essa identificação.

Onda P: Positiva em DI, DII e AVF e negativa

em AVR. Com morfologia e orientações
normais e duração inferior à 0,12s, me
sugerem que o ciclo cardíaco
foi iniciado no MP fisiológico, o Nó SA

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 O intervalo PR engloba desde o início da onda P até o início da onda Q. e deve
durar de 0,12s até 0,20s. Mais demorado do que isso, significa um Bloqueio
atrioventricular de primeiro grau (BAV 1º Grau).

Fig 9: BAV 1º Grau | Fonte: arquivo pessoal

Quando há falhas na condução entre P e QRS, ou seja, quando o impulso atrial não
atinge os ventrículos, temos um bloqueio atrioventricular de segundo grau (BAV 2º
Grau). Com um intervalo PR (PRi) alargando-se, temos o BAV 2º Grau tipo I.
Quando o PRi é regular, temos o BAV 2º Grau tipo II.

Fig 10: BAV 2º Grau Tipo I (fenômeno de Wenckebach)  Fonte: arquivo pessoal

Fig 11: BAV 2º Grau Tipo II Fonte: arquivo pessoal

Contudo, quando não há qualquer relação entre as ondas P regulares e os QRS

também regulares, porém, dessincronizados entre eles e cursando com severas
bradicardias, temos um bloqueio atrioventricular de total (BAV 3º Grau / BAVT):

Fig 12: BAVT (3º Grau) | Fonte: arquivo pessoal

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Ainda na avaliação do QRS, devemos nos lembrar dos bloqueios de ramo direito (BRD)
e esquerdo (BRE). Estes apresentarão morfologia de extrassístole ventricular (R
divergente à T e QRS alargado), porém, em todos os batimentos de uma mesma
derivação, mas não nas demais derivações do ECG. Para buscar o BRE, devemos
observar DI, AVL, v5 e v6. Para buscar o BRD, devemos observar, prioritariamente a
morfologia rsR’ na derivação v1.

Cada QRS traduz-se em um batimento quando

o coração está saudável.
Portanto, ainda nesse momento, falaremos
sobre as FC muito altas, com intervalos R-R
regulares e irregulares, com QRS largo e estreito.
As taquicardias (FC maior do que 100 bpm)
podem ser divididas de acordo com sua
topografia arritmológica entre ventriculares
(QRS Largo – citadas acima ) e
supraventriculares (QRS estreito) e sua
regularidade: Fig 17: Bloqueios de Ramo
Fonte: Produtora Reverse

Fig 18: Taquicardia Supraventricular (TSV): R-R regular, ausência de onda P,

QRS estreito (menor do que 0,12s) | Fonte: arquivo pessoal

Fig 19: Fibrilação Atrial (FA): R-R irregular, ausência de onda P real, ou ondas “f”,
QRS estreito (menor do que 0,12s).  | Fonte: arquivo pessoal

Fig 20: Flutter Atrial: Geralmente irregular, ausência de onda P real, com ondas “F em
dente de serra” e QRS Estreito (menor do que 0,12s) | Fonte: arquivo pessoal

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 Após avaliarmos o QRS, devemos buscar o segmento ST, que, por natureza não
deverá apresentar qualquer manifestação elétrica, uma vez que não há passagem
de energia durante o período meramente de esvaziamento ventricular.
Quando ocorre escape de energia, o “ponto J” (momento da mudança de direção
da onda S ascendente) ficará desnivelado em relação a linha de base do eletro.

Em geral, todo supra desnivelamento do segmento ST, superior à 1mm, em mais de

uma derivação de mesma parede está relacionado a corrente de lesão isquêmica,
até que se prove o contrário. “O exame é complementar e a clínica é soberana”, há
sim pacientes que infartaram e não apresentaram a manifestação típica no ECG,
todavia, há ainda aqueles que tiveram apenas “equivalentes anginosos” (dor não
típica/ ausência de precordialgia clássica) que mantém ECG com alterações
isquêmicas confirmadas pelo cateterismo cardíaco. Sobretudo idosos, mulheres,
diabéticos, renais crônicos e hepatopatias. Portanto, lance mão da monitorização e
não menospreze os achados diagnósticos.

Fig 21: Supra ST | Fonte: Produtora Reverse

Vale lembrar que, dor precordial clássica já induz à Síndrome Coronariana Aguda, e o
ECG auxilia na diferenciação entre Angina Estável, Angina Instável, e Infarto Agudo do
Miocárdio (apresentando alterações).
Quanto a onda T, momento da repolarização ventricular, diástole ventricular e
perfusão coronariana, nota-se que ela tem cerca de 25% da amplitude do QRS e deve
sempre acompanhar a sua positividade, onde R>S ela será positiva e onda R<S ela será
negativa (aVR, v1, DIII). Quando ela se inverte pode sugerir BRE e BRD, sobrecargas
ventriculares, extrassístoles e até isquemia. Já a onda U, mais comumente observada
em v3 e v4, é o final da repolarização das fibras de Purkinje e deve ter 5% - 10% da
amplitude da onda T, de igual positividade. O eletrocardiograma sempre beneficiará o
paciente quando bem interpretado por um profissional capacitado.

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 REFERÊNCIAS

Aehlert, Barbara; ACLS : suporte avançado de vida em cardiologia; 5. ed. - Rio de Janeiro:
Elsevier, 2018.
Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção
para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde,
2a edição, 2016
BRUNNER&SUDDARTH’S; Tratado de enfermagem médico-cirúrgica, 9ªed. Guanabara
Koogan, 2002
Dubin, D. M.D.; Interpretação Rápida do ECG, EPUC, 2001
Figuinha, F.R.S; et al, 1ª ed. Manual Cardiopapers, ed Atheneu, 2017
GUYTON; A. C; Tratado de fisiologia médica, 9ª ed. Guanabara Koogan, 2017
LOPES, A. C.; Tratado de clínica médica, v.3; Ed. Roca, 2006
MARTINS, H.,S.; et al, 12ª ed. Emergências clínicas, abordagem prática. HCFMUSP, 2017
Ministério da Saúde (Br). Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília (DF):
Ministério da Saúde; 2006
Pozner CN, Martindale JL, Geyer BC. Cardicac Ressuscitation. ACP Medicine. 2012

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 AUTOR
Prof. Enf. Esp.
Gilberto Luiz Leite Filho
COREN/SP 368.114
CEO – do grupo EAGLE,

MBA em Urgência e Emergência e Especialista em UTI Adulto com ênfase em

Cardiologia; (2013)
Integrante da Equipe de SAV e SIV no SAMU-Regional Oeste – Itapevi/SP; (2014-
presente)
Instrutor de Suporte Avançado de Vida no SAMU-Regional Oeste – Itapevi/SP; (2017-
2018)
Auditor de qualidade de operadora de saúde nos maiores hospitais do Estado de
São Paulo através da MK Saúde; (2016-presente)
Docente na Pós Graduação para Enfermagem em UTI  cardiológica e Urgência e
Emergência pela FAESB / Nobre Educação - pólo: São Paulo e Sorocaba; (2014-2018)
Docente na Pós Graduação para Enfermagem via EaD pela UCAM – Universidade
Cândido Mendes, RJ. (2017-presente)
Docente na Pós Graduação para Enfermagem em Urgência e Emergência pelo IESPE
- pólo: Juiz de Fora/MG; (2020)

Instrutor ASHI nº 2838075 para:

ACLS (SAVC)
BLS (SBV),
EMR (APH),
Advanced Bleed Control, Auto-Injectors,
BFA (Primeiros Socorros)

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