Classificazione

“Visita delle Autorità in un reparto di pazienti con

colera” caricatura di J Blass
 Classificazione attuale

C
Categorie di A B Patologie
CD4 Asintomatico Sintomatico indicative di
AIDS

>500/mmc A1 B1 C1

200-
A2 B2 C2
499/mmc

<200/mmc A3 B3 C3
Clinica
 Possibili quadri clinici
‰ Pz con infezione acuta

‰ Pz asintomatico

‰ Pz con infezione opportunistica

 Pz con infezione primaria da HIV
(PHI)
‰ Difficile diagnosi: ELISA negativo o positivo
(IV generazione con rilevazione Ab e p24) con
WB indeterminato; HIV-RNA pos; CD4
variabili; ratio invertita CD4/CD8
‰ Rari casi nelle varie corti
‰ Punto cruciale per la successiva progressione
(importante per gli studi patogenetici)
‰ Trattamento non standardizzato (pro/contro)
‰ Da scarsi sintomi a “piccola AIDS”
‰ Fase ad alta contagiosità (alta VL nelle
secrezioni genitali)
 Infezione primaria : epidemiologia
‰ Stimate 7.000 nuove infezioni al giorno
(UNAIDS)
‰ In una coorte di pazienti si è stimato
che:
» 87% dei pz hanno avuto sintomi subito
dopo il contagio

97% ha richiesto una visita medica

Solo un quarto dei pazienti ha ricevuto una diagnosi corretta

 Infezione primaria
ASPETTI CLINICI ASPETTI VIROLOGICI
‰ Spesso asintomatica
‰ Carica virale elevata
‰ Sindrome mononucleosica
» Cefalea ‰ Disseminazione del
» Febbre virus negli organi
» Malessere linfatici
» Astenia ‰ ELISA e/o WB
» Mal di gola
negativo o
» Linfoadenopatia
indeterminato
» Esantema
‰ Altri segni
» Ulcerazioni mucose
» Linfopenia
» Piastrinopenia
 Infezione acuta da HIV:
segni e sintomi
‰ Febbre 96%
‰ Linfoadenopatia 74%
‰ Faringite 70%
‰ Eritema maculopapulare 70%
‰ Mialgie e artromialgie 54%
‰ Diarrea 32%
‰ Cefalea 32%
‰ Nausea e vomito 27% “piccola AIDS”
‰ Epatosplenomegalia 14%
‰ Perdita di peso 13%
‰ Ulcerazioni mucose 15%
‰ Candidosi orale 12%
‰ Sintomi neurologici vari 12%
 Classificazione

C
Categorie di A B Patologie
CD4 Asintomatico Sintomatico indicative di
AIDS

>500/mmc A1 B1 C1

200-
A2 B2 C2
499/mmc

<200/mmc A3 B3 C3
 Pz con infezione asintomatica
‰ Spesso è una diagnosi occasionale:
» Test come screening (donne in
gravidanza, carcerati)
» Test volontario per percezione del
rischio (rapporti omosessuali, rapporti
eterosessuali non protetti,
sieropositività del partner)
» Test offerto in presenza di MST (lue,
epatite acuta A, B, C, gonorrea ecc.)
Si potrebbe aumentare la diagnosi in tale fase
MIGLIORANDO l’accesso al test con campagne preventive
 ARC: AIDS-related complex

‰ Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:

» Febbre: intermittente o continua, che dura
>1 mese e non dipende da altre patologie
» Diarrea: persistente >1 mese
» Calo ponderale: >10% del peso corporeo
‰ Alterazioni degli esami di laboratorio:
» Anemia
» Leucopenia
» Trombocitopenia
» Riduzione marcata dei linfociti CD4+
‰ Infezioni opportunistiche “minori”
Dermatite seborroica
Candida albicans
Candidosi orale
Leucoplachia orale
Herpes simplex virus (HSV)
Herpes cavo orale
Herpes simplex
Herpes genitale
Herpes zoster
(VZV)
Varicella in HIV+
Angiomatosi bacillare
Condilomatosi
 Pz in progressione clinica

Boffito
AIDS Evento AIDS al momento del test o 2003
naive entro 1 o 2 mesi dopo il test Castilla
2002

Krenz
Late CD4 compresi tra 50 e 2004
presenter <200 cell/mmc Sabin
2004
 Variazione di incidenza
Brännström, 2005
60
40 Girardi, 2000
20 80,0
0
1996 2002 60,0

40,0
Castilla, 2002
40 20,0

0,0
20 1986 1995 1996 1997 1998
P = 0.001

0
1994- 1998-
1996 2000
 CARATTERISTICHE DEL
PAZIENTE ADVANCED
NAIVE

Minore Aumentata
tolleranza incidenza di
alla terapia mortalità

Elevato
rischio di
progressione
clinica
AIDS presenters: problematiche
‰ Entità del problema: aumento negli ultimi anni
‰ Fattori di rischio: sesso M, età>50 aa, immigrazione,
eterosessualità
‰ Quadro clinico: grave, IO (pneumocistosi, sarcoma di
Kaposi, TB, candidosi esofagea, wasting syndrome),
ospedalizzazione
‰ Prognosi: aumentato della mortalità di 10 volte
‰ Strategie terapeutiche
» Terapia antiretrovirale (ARV) più terapie specifiche
» Sindrome da immunoricostituzione (IRIS), tossicità
ed aderenza
» Farmacoresistenza
‰ Costi assistenziali: raddoppiati
‰ Prevenzione: aumentare l’accesso al test
Patologie opportunistiche maggiori
‰ Infezioni fungine
» Candidosi
» Criptococcosi extrapolmonare
» Istoplasmosi
» Coccidioidomicosi
» PCP (Polmonite da Pneumocystis carinii)
‰ Infezioni virali
» Citomegalovirosi disseminata o retinica
» Herpes simplex disseminato o cronico
» PML-Leucoencefalite multifocale Progressiva
Patologie opportunistiche maggiori
‰ Infezioni protozoarie
» Toxoplasmosi cerebrale
» Criptosporidiosi intestinale
» Isosporiasi intestinale
‰ Infezioni batteriche
» Polmoniti batteriche ricorrenti
» Sepsi da Salmonella recidivanti
» Micobatteriosi atipiche
» Tubercolosi
Patologie opportunistiche maggiori
‰ Neoplasie
» Sarcoma di Kaposi
» Linfomi non-Hodgkin
» Linfoma cerebrale primitivo
» Carcinoma invasivo della cervice
uterina
‰ Patologie provocate da HIV
» AIDS - dementia complex (ADC)
» Wasting Syndrome
 Principali patologie
indicative di AIDS
‰ Polmonite da ‰ Infezione da
Pneumocystis carinii Cytomegalovirus
‰ Candidosi esofagea ‰ Encefalite HIV-
correlata
‰ Toxoplasmosi
‰ Linfoma cerebrale
‰ Criptococcosi
‰ Wasting syndrome
‰ Tubercolosi ‰ Leucoencefalopatia
‰ Micobatteriosi multifocale
‰ Sarcoma di Kaposi progressiva
‰ Herpes mucocutaneo
‰ Displasia cervicale
Le infezioni
Candidosi
esofagea
Polmonite da
Penumocystis
carinii (PCP)
Cryptosporidium

Criptococcus neoformans
Cytomegalovirus
Retinite da
cytomegalovirus
Leucoencefalite
multifocale
progressiva
(PML)
Toxoplasmosi
Toxoplasmosi
Toxoplasmosi oculare
 Mycobacterium tuberculosis
Robert Koch
I tumori
 Neoplasie in HIV
‰ AIDS-definenti Virus
» Sarcoma di Kaposi KSHV
» Linfoma Non-Hodgkin EBV, KSHV,
HIV?
» Carcinoma Cervice Invasivo HPV
‰ AIDS-associati
» Malattia di Hodgkin EBV
» Leiomiosarcoma (pediatrico) EBV
» Ca. Squamoso Congiuntivale HPV
» Carcinoma Squamoso Anale HPV
Sarcoma di Kaposi
Sarcoma di
Kaposi
Sarcoma di Kaposi orale e polmonare
Linfoma
 Linfoma cerebrale
primitivo

Linfoma extradurale
Neoplasia intraepiteliale della cervice
Altre patologie HIV-correlate
Wasting syndrome
Slim disease
Slim
disease
HIV e malnutrizione
Terapia
 Antiretroviral Drug Approval:
1987 - 2003

18 TDF ENF
EFV LPV/r
16 ABC APV
14 NFV
12 RTVDLV
IDV
10 NVP
8 3TC
SQV
6
d4T
4 ddC
ddI
2 AZT
0
1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
 Ciclo del virus

Assemblaggio

HIV Nucleo
Gemmazione
Proteasi

RNA
Trascrittasi
inversa
Adesione e fusione
DNA

Uncoating
Integrazione
Trascrizione inversa
 Terapia antiretrovirale

Assemblaggio

HIV Nucleo
Gemmazione
Proteasi

RNA Trascrittasi
inversa
Adesione e fusione
DNA

Uncoating
Integrazione
Trascrizione inversa
 Terapia antiretrovirale

Assemblaggio

HIV Nucleo
Gemmazione
Proteasi

RNA
Trascrittasi
inversa
Adesione e fusione
DNA

Uncoating
Integrazione
Trascrizione inversa
 Terapia antiretrovirale

Assemblaggio

HIV Nucleo
Gemmazione
Proteasi

RNA
Trascrittasi
inversa
Adesione e fusione
DNA

Uncoating
Integrazione
Trascrizione inversa
 Terapia antiretrovirale di
combinazione

Assemblaggio

HIV Nucleo
Gemmazione
Proteasi

RNA
Trascrittasi
inversa
Adesione e fusione
DNA

Uncoating
Integrazione
Trascrizione inversa
Terapia antiretrovirale e HIV-RNA

1987: 1994: 1997:

Monoterapia Duplice terapia Triplice
(AZT) (AZT + DDI) terapia
(HAART)
Principali classi di farmaci disponibili
‰ Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, NRTI
» bloccano l’azione della trascrittasi inversa,
inserendosi al posto di un nucleoside naturale
‰ Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa,
NNRTI
» bloccano competitivamente l’azione della RT
‰ Inibitori della proteasi, IP
» bloccano l’attività della proteasi virale, che ‘taglia’ le
poliproteine producendo proteine strutturali ed enzimi
virali
‰ Inibitori dell’entrata
» inibiscono l’entrata del virus nella cellula
‰ Inibitori dell’integrasi
» Inibiscono l’integrazione del virus nel genoma cellulare
FARMACI ANTIRETROVIRALI
 Terapia ARV: problemi e obiettivi
‰ Problemi ‰ Obiettivi
» Aderenza » abbassare i costi
» Tossicità » migliorare la
» Attività anti-virale tollerabilità
» Resistenze » ridurre la tossicità
» potenziare attività
– wild type virus
– virus resistenti
» raggiungimento dei
reservoir
» nuovi targets
 Obiettivi della terapia ARV

Eradicazione del virus? Attualmente IMPOSSIBILE

Soppressione virale
MASSIMA e durevole A volte POSSIBILE

Recupero immunologico o
POSSIBILE
prevenzione dell’immunosoppressione

Miglioramento della QUALITA’ DI VITA POSSIBILE

Riduzione MORBILITA’ e MORTALITA’ POSSIBILE

HIV-correlata
 Valutazione clinica
prima dell’inizio della terapia
‰ conferma HIV+
‰ conta dei CD4 (almeno 2) e HIV-RNA
(2, se possibile)
‰ esami ematochimici (Hb/assetto
lipidico/transaminasi)
‰ screening infettivologico: VDRL, PPD,
epatiti A-B-C, toxo, CMV
‰ Rx torace
‰ visita oculistica (se CD4 <100/mmc)
‰ PAP test
‰ valutazione dell’aderenza
Quadro clinico CD4 HIV-RNA Raccomandazione

Qualsiasi Qualsiasi
Sintomi Trattare
valore valore
Qualsiasi
Asintomatico <200/mm3 Trattare
valore

>200/mm3
Qualsiasi
Asintomatico ma Offrire il trattamento
valore
<350/mm3

La maggior parte degli autori

Asintomatico >350/mm3 >55,000 consigliano di trattare, altri di
attendere

Asintomatico >500/mm3 <55,000 Si può attendere

Valori soglia: CD4<200/mmc, HIV-RNA>55000

 Quale trattamento iniziare?
‰ Tre possibilità:
» 1 NNRTI + 2 NRTI
» 1 PI + 2 NRTI
» 3 NRTI
‰ Limitati endpoints per guidare la scelta
‰ Vantaggi e svantaggi di ciascun regime
terapeutico
‰ Esigenze legate al paziente

SCELTA PONDERATA
 NRTI
‰VANTAGGI ‰ SVANTAGGI

» sempre presenti » alterazioni

nelle combinazioni metaboliche (dislipi-
terapeutiche demie, lipoatrofia)
» limitate interazioni » acidosi lattica
farmacologiche » un solo bersaglio
» possibilità di farmacologico
utilizzare
successivamente
NNRTI ed IP
 NNRTI
‰ VANTAGGI ‰ SVANTAGGI
» minor effetti sul » resistenze date da
metabolismo una singola
lipidico mutazione
» possibilità di » cross-resistenza
utilizzare di classe
successivamente » allergie, rash
gli IP » potenziali
interazioni
farmacologiche
 IP
‰ VANTAGGI ‰ SVANTAGGI

» dati di efficacia » alterazioni

comprovati anche metaboliche marcate
per CD4 molto (dislipidemie,
bassi insulino-resistenza,
» possibilità di lipodistrofia)
utilizzare » ampie interazioni
successivamente farmacologiche
gli NNRTI
 Pre-HAART
‰ Decorso della malattia rapidamente fatale
‰ Assistenza diretta principalmente al trattamento
delle infezioni opportunistiche ed alle cure palliative
‰ Qualità della vita fortemente condizionata dai
sintomi
Post-HAART
‰ Decorso della malattia ad andamento cronico
‰ Malattia comunque sempre contagiosa e potenzial-
mente letale
‰ Regimi terapeutici estremamente complessi e gravati
da numerosi effetti collaterali
‰ Sottostima del rischio di contagio
‰ Persistenza della discriminazione
Nuove problematiche legate alla HAART

resistenze
aderenza

tossicità
Resistenza
 Mutazioni di resistenza
‰ Mutazioni primarie
» Riguardano il sito attivo dell’enzima
virale
» Alterano l’interazione tra farmaco e
proteina virale

‰ Mutazioni secondarie
» Strutturalmente esterne al sito attivo
» A volte correggono alcuni difetti
indotti dalle mutazioni primarie
(mutazioni compensatorie)
Aderenza
 Terapia prescritta a G.I: (uomo, 28 anni)

RETROVIR: 1 cp la mattina
VIDEX: 1 cp la mattina
FOLINA: 1 cp la mattina
CRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO

CRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO

RETROVIR: 1 cp la sera
VIDEX: 1 cp la sera
FOLINA: 1 cp la sera
CRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO
 Aderenza: definizione
‰ Ingestione del
corretto numero di
pillole, al momento
giusto, in accordo
con le eventuali
restrizioni dietetiche
prescritte
‰ Deve derivare da un
processo decisionale
condiviso dal paziente
e dall’operatore
sanitario
 L’aderenza: un problema da
sempre
“That there is a further
large field for inquiry is
suggested by the many
tablets that can be
found scattered in the
flowerbeds surrounding
some of our hospitals”

Dixon WM, et al. Outpatient P.A.S.

therapy. Lancet 1957; 2: 871
 Caratteristiche della terapia
anti-HIV che possono
influenzare l’aderenza

‰ Trattamento costoso e di lunga durata

‰ Possibilità che l’assunzione delle
terapie faccia svelare la sieropositività
‰ Scetticismo sull’efficacia della terapia
‰ L’assunzione della terapia “ricorda” la
condizione di infezione e malattia
‰ Interferenza di alcune condizioni HIV-
correlate
 Quanta aderenza serve?
90%
80%
Pazienti (%) con VL < 400/ml

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
> 95% 90-95% 80-90% 70-80% < 70%
Aderenza (MEMS)

Paterson Ann Intern Med; 2000

 Quanta aderenza abbiamo?
100

80
79
% of Patients

60

40
39
20
22
16
0
Missed dose in past 1 Missed 1 or more Drug holiday for 1 day Missed 1 or more
day doses in past 3 days or more doses of their PI

Stone, 12th World AIDS Conference 1998

 Opinione dei medici
‰ I livelli di aderenza
secondo il giudizio del
medico sono risultati
esatti solo nel 59% dei
casi (infermieri 70%)

‰ Il 51% dei pazienti

considerati dai medici
con aderenza <80%,
presentavano in realtà Poco più del lancio di
un’aderenza >80% o una monetina!
addirittura al 95%
Paterson, Ann Intern Med 2000
 Fattori che influenzano
negativamente l’aderenza
‰ Paziente ‰ Farmaco
» Dipendenze in atto » Frequenza delle dosi
(droga e/o alcol) >2/die
» Numero di pillole
» Sesso maschile
» Tipo di farmaco
» Età giovane
» Impossibilità di assumere il
» Depressione farmaco fuori casa
» Bassi livelli educativi » Restrizioni dietetiche
» Mancanza di » Effetti collaterali
autostima ‰ Struttura sanitaria
» Ansia » Rapporto medico-paziente
» Dolore non valido
» Assenza di » Precedenti esperienze
miglioramento clinico negative con strutture
sanitarie
 Fattori associati a scarsa aderenza

Counselling, aumentare
‰ Scarso rapporto medico-paziente
numero di visite
‰ Abuso di droghe o alcool
Assistenza sociale
‰ Senza fissa dimora

‰ Disturbi mentali (specialmente Supporto psicologico,

depressione) coinvolgimento della famiglia

‰ Basso livello culturale

‰ Effetti collaterali e paura di Diminuire tossicità

questi
ONCE a DAY, STI,
‰ Regimi terapeutici complessi semplificazioni
 Interventi psicoeducativi
100 100

V L < 4 0 0 co p ie/m l
A d eren za > 9 5 %
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
4 24 48 4 24 48
Settimane Settimane
Trattati Controlli
‰ Prima dell’inizio della terapia
» motivazioni per iniziare il trattamento ed importanza dell’aderenza
» risposte ad eventuali dubbi e quesiti dei pazienti
» formulazione con il paziente di uno schema posologico
» indicazioni su come risolvere i più comuni problemi di aderenza

‰ Nelle visite di follow up

» rafforzamento dell’aderenza
» risoluzione di eventuali problemi, anche modificando lo schema terapeutico

Tuldrà, JAIDS 2000

Tossicità
 Disturbi ALLERGIE
gastrointestinali
HAART

OSTEOPOROSI LIPODISTROFIA
NAUSEA

COLICHE
RENALI

DISTURBI NEUROLOGICI

DIARREA

EPATOTOSSICITA’

OSTEPOROSI
DISTURBI MUSCOLARI
PANCREATITE
 Effetti collaterali: NRTI
‰ Abacavir: reazione da ipersensibilità, acidosi
lattica
‰ Didanosina: neuropatia periferica, acidosi
lattica, disturbi gastrointestinali, pancreatite,
‰ Stavudina: neuropatia periferica, acidosi
lattica, pancreatite,lipodistrofia,
‰ Tenofovir: disturbi gastrointestinali, acidosi
lattica, insufficienza renale
‰ Zalcitabina: neuropatia periferica, acidosi
lattica
‰ Zidovudina: disturbi gastrointestinali, acidosi
lattica, anemia
Effetti collaterali: NNRTI
‰ Delavirdina: rash, cefalea,
ipertransaminasemia
‰ Efavirenz: rash, sintomi SNC,
ipertransaminasemia, teratogenesi
‰ Nevirapina: rash, epatite e
necrosi epatica
 Effetti collaterali: IP
‰ Amprenavir: disturbi gastrointestinali, rash
‰ Indinavir: calcolosi renale, disturbi
gastrointestinali, iperbilirubinemia
‰ Lopinavir: disturbi gastrointestinali, incr.
transaminasi
‰ Nelfinavir: diarrhea
‰ Ritonavir: disturbi gastrointestinali, epatite

‰ Tutti gli IP:

» insulino-resistenza, iperglicemia e diabete
» dislipidemie e alterazione della distribuzione
del grasso corporeo
 CLINICA DELLA
LIPODISTROFIA

ACCUMULO DI GRASSO

RIDUZIONE DEL GRASSO

TALI EFFETTI COMPAIONO DOPO 1-2 ANNI DI TERAPIA

 HAART e patologie da farmaci
Rapporto rischio-beneficio

Effetti
collaterali

⇓
Rischio Tasso di mortalità
del 50%
in pazienti HIV+

Beneficio
Adapted from Grunfeld. 6th CROI; 1999; Chicago. Palella. NEJM 1998;338:853.
Prevenzione
 •Testando TUTTI i derivati
SANGUE del sangue (dal 1988 in italia
screening obbligatorio)
VIA EMATICA
“parenterale” •Sterilizzando tutti gli
strumenti invasivi

•Usando le norme di
precauzione universali per
medici e paramedici
 •Utilizzando SEMPRE e dall’inizio
del rapporto, il PRESERVATIVO in
rapporti sessuali con partner non
VIA SESSUALE
sottopostosi a TEST HIV

•Avendo rapporti sessuali con 1

SOLO partner HIV-negativo,
“fidato”

•NON avendo rapporti sessuali

(ASTINENZA)?
 •Raccomandando il TEST dell’HIV
a tutte le donne IN GRAVIDANZA

SE HIV +
VIA MATERNO-FETALE
•Terapia ANTI-HIV in gravidanza
•Parto cesareo elettivo
•NO allattamento materno
 Precauzioni universali
‰ Misure adeguate per prevenire la diffusione di
patogeni a trasmissione ematica in ambiente
ospedaliero (infezioni trasmesse da operatore a
paziente, da paziente ad operatore e da
paziente a paziente)
» Lavaggio mani
» Guanti monouso
» Camici protettivi
» Mascherine chirurgiche ed occhiali protettivi
» Protezione nei confronti di aghi e strumenti
acuminati
 Infezione occupazionale
Infermieri 53%
Laboratoristi 21%
Medici non chirurghi 9%
Ausiliari 9%
Chirurghi 1%

‰ Puntura accidentale o ferita tagliente: 80%

‰ La maggior parte degli incidenti si verifica in
corsia (58%) e in sala operatoria (13%)
‰ 5 casi di infezione acquisita durante
l’assistenza extraospedaliera
 Proposta di classificazione delle
esposizioni professionali

‰ ALTO RISCHIO
» Ferita profonda che provochi sanguinamento
spontaneo per puntura con ago cavo
utilizzato per prelievo di materiale a rischio
» Qualsiasi contaminazione con materiale di
laboratorio contenente virus concentrato
‰ A RISCHIO
» Ferita che provochi sanguinamento spontaneo
con ago o altro tagliente contaminato da
materiale biologico a rischio
» Contaminazione evidente di ferita recente e
aperta o di congiuntiva
 Proposta di classificazione delle
esposizioni professionali
‰ BASSO RISCHIO
» Ferita superficiale (senza sanguinamento
spontaneo)
» Contaminazione di ferita rimarginata o di
mucose diverse dalla congiuntiva
» Contaminazione di vasta area cutanea e/o
contatto prolungato
» Ferita da morso
» Ferita e/o contaminazione in seguito a
colluttazione
‰ RISCHIO NON DIMOSTRATO
» Contaminazione di cute integra
» Ferita con oggetti non visibilmente
contaminati
 Criteri di inclusione per la PPE
‰ La profilassi può essere offerta entro 4 ore
dall’infortunio ad operatori sanitari che
riportino un incidente:
» con materiale biologico a rischio:
– puntura o ferita con ago o altro tagliente
– contaminazione di mucose o cute lesa
– contaminazione massiva e/o prolungata o comunque
con materiale ad elevata concentrazione virale
» proveniente da pazienti con infezione
accertata da HIV:
– sangue o qualsiasi altro materiale biologico
visibilmente contentente sangue
– liquidi cerebrospinale, amniotico, sinoviale,
pericardico, pleurico, peritoneale
– sperma o secrezioni genitali femminili
– materiale di laboratorio contenente HIV
Normativa e assistenza
 Legge 135/90
‰ Interventi di prevenzione, informazione,
ricerca e sorveglianza epidemiologica
‰ Costruzione e ristrutturazione reparti di
malattie infettive e laboratori ed
integrazione degli organici di personale
‰ Ospedalizzazione diurna
‰ Assistenza domiciliare
‰ Formazione operatori sanitari
‰ Tutela dei pazienti HIV+
 Tutela della privacy
‰ Già nei primi anni dell’epidemia l’AIDS si
associa a paura, colpevolizzazione,
discriminazione e pregiudizio
‰ Gli stessi operatori socio-sanitari provavano
disagio e difficoltà nel dare soluzione ai quesiti
dei cittadini e alle problematiche sollevate dai
pazienti
‰ Approvazione di una specifica normativa per
richiamare l’attenzione su aspetti già esistenti
nell’ordinamento giuridico ma quasi “dimenticati”
di fronte all’emozione sviluppatasi
 Consenso al test
‰ Riferimenti nella Costituzione e nella
legge di istituzione del Servizio
Nazionale
‰ Principio di autodeterminazione del
paziente nel processo di diagnosi e cura
‰ Il paziente è il protagonista nella
gestione della propria salute, che resta
un suo bene personale
 Screening per HIV?
‰ Non esiste alcuna normativa che preveda
un trattamento sanitario obbligatorio
specifico per i pazienti affetti da HIV
‰ Non giuridicamente legittimo proporre di
sottoporre "routinariamente" al test per
HIV alcune categorie (chi deve essere
sottoposto ad intervento chirurgico,
donne gravide, ecc.), senza preventivo
consenso
‰ Ingiustificato anche se lo scopo fosse
tutelare la salute degli operatori
sanitari
 Obiettivi del counseling per HIV
‰ Non è proporre il test a tutti, ma…
‰ … ridurre la diffusione di HIV:
» Migliorando la percezione del rischio
» Favorendo eventuali cambiamenti
comportamentali positivi già in atto
» Fornendo informazioni ed aiutando a
prendere le decisioni
» Negoziando un piano realistico e
progressivo per ridurre ulteriormente
il rischio
 Perchè talora non si propone il
test?
‰ Paura di offendere il paziente
‰ Tempo
‰ Disagio nel parlare di sesso o droga
‰ Incapacità ad affrontare l’argomento
‰ Privacy
‰ Rischio sottovalutato
 Counseling per HIV
‰ Come iniziare a parlare di HIV?
» Stabilendo un rapporto ed affrontando
le preoccupazioni dell’interlocutore
» In un contesto di pianificazione
familiare
» Spiegare il motivo per cui si affronta
l’argomento
» Chiarire che è un servizio offerto a
chiunque
» Assicurare la confidenzialità
Prevenzione con i sieropositivi?

Ogni persona
infettata dall’HIV
è stata esposta ad
una persona
HIV positiva
 Assistenza sanitaria oggi
‰ Situazione attuale
» Persistenza di necessità di assistenza
opsedaliera intensiva per i casi più gravi
» Rilevanza delle comorbidità:
– Cardiovascolare
– Polmonare
– Ematologica
– Gastrointestinale
– Pancreatica
– Renale
– Epatopatia cronica (specie HCV+)
– Metabolica
– Tossicità dei farmaci
 Assistenza sanitaria oggi
‰ La gestione dell’infezione da HIV
necessita, ormai per definizione, di un
approccio integrato per l’attuazione del
quale è richiesta la collaborazione di
strutture assistenziali differenti e di
molteplici figure professionali
 Processo assistenziale complesso
‰ Meno episodi di degenza ordinaria
‰ Maggior ricorso ad accessi di Day
Hospital o ambulatorio
‰ Terapie estremamente costose
‰ Complesso monitoraggio clinico e di
laboratorio
‰ Costante aumento dei nuovi casi di
infezione che richiedono trattamento
‰ Le nuove diagnosi sono spesso di pazienti
già in fase di malattia conclamata
 I “rovesci” della medaglia
‰ L’AIDS ha anche provocato positivi
cambiamenti nella prevenzione,
nell’assistenza e cura dei malati, nelle
politiche sanitarie e nel rispetto dei
diritti del cittadino
» Questioni etiche
» Ricerca scientifica
» Rapporto medico-paziente
 Etica
‰ Ha sollevato nuovi problemi etici:
» rispetto della privacy e del segreto
professionale (quando ancora l'Autorità
Garante della Privacy non era stata
nemmeno programmata)
» consenso informato a cure e partecipazione
a studi sperimentali
» problematica sulla necessità di informare i
familiari o il partner del malato circa la
sieropositività
» rivalutazione dell’importanza del counselling
» diritto/dovere alle cure
» desiderio di procreazione
» richiesta d’eutanasia o di suicidio assistito
 Ricerca
‰ Non vi è altro esempio nella storia della
medicina di un trasferimento così
significativo di fondi destinati alla
ricerca, alla prevenzione, alle cure,
quale quello che si è verificato per la
lotta all'AIDS
 Qualità della vita e dell’assistenza

‰ Qualità della vita oltre che quantità di

vita
‰ Soddisfazione degli utenti, dei familiari
e degli operatori
‰ Il trattamento e la cura dell'infezione
da HIV ci hanno obbligato a considerare
ogni singolo atto medico all'interno di un
contesto sociale che contribuisce a
determinare il risultato dell'atto stesso
Spunti di riflessione
E’ un bene?
 Conclusione?
S. Agostino

‰ Ama e fa’ ciò che

vuoi

NEJM

‰ Prendi farmaci tutta

la vita e fa’ ciò che
vuoi