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Réhabilitation postopératoire
M. Beaussier, S. Jaber, M. Sebbane, J.-J. Eledjam

La réhabilitation postopératoire est un ensemble de mesures visant à accélérer la convalescence des

patients après une intervention chirurgicale. Outre l’évolution des techniques chirurgicales vers des actes
de moins en moins invasifs, un certain nombre de paramètres ayant trait à la médecine périopératoire
permet de réduire les durées d’hospitalisation. Ces paramètres s’étendent de la période préopératoire
(information, préparation médicamenteuse et nutritionnelle, etc.) jusqu’à la sortie des patients. Durant
l’intervention chirurgicale, le remplissage vasculaire adapté, la prévention de l’hypothermie et l’usage
d’agents anesthésiques d’élimination rapide accélèrent le réveil et réduisent la morbidité postopératoire.
En postopératoire, les procédures de réhabilitation sont basées sur une analgésie multimodale optimale,
une renutrition et une mobilisation rapide des patients. La réhabilitation est une réflexion globale qui fait
intervenir, outre l’équipe médicale, le personnel infirmier, des nutritionnistes, des rééducateurs
fonctionnels et l’équipe sociale. L’aspect très transversal de la prise en charge rend nécessaire une
organisation spécifique des soins centrée sur le patient.
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Mots clés : Réhabilitation postopératoire ; Durée d’hospitalisation ; Période postopératoire ; Chirurgie ;

Complications ; Analgésie postopératoire ; Analgésie multimodale

Plan cence postopératoire et à toutes les actions ayant pour objectif

de l’améliorer et de l’accélérer. L’objectif final est de réduire la
¶ Introduction 1 durée d’hospitalisation sans impact négatif sur la qualité des
soins.
¶ Généralités 2
Il s’agit d’une réflexion très globale sur les pratiques périopé-
¶ Suites postopératoires : convalescence des patients 3 ratoires, prenant en compte l’évolution des techniques de la
¶ Principes généraux de la réhabilitation 3 chirurgie et de l’anesthésie, des paramètres physiologiques, des
Période préopératoire 3 notions de pharmacologie, des principes de réadaptation
Anesthésie et réanimation peropératoires 4 fonctionnelle. Ces principes sont discutés par de nombreuses
Période postopératoire 4 équipes depuis longtemps. Ils ont été particulièrement bien
¶ Spécificités de la réhabilitation selon la chirurgie 5 réfléchis par l’équipe chirurgicale danoise du Pr Henrik Kelhet,
Chirurgie cardiothoracique 5 dont le nom est associé au concept [2-4].
Chirurgie orthopédique 6 Cette démarche multidisciplinaire très volontariste permet
Chirurgie abdominale 6 d’optimiser le résultat de la chirurgie et d’en tirer le meilleur
¶ Spécificité de la réhabilitation postopératoire selon les patients 7 bénéfice. Elle fait intervenir de nombreux acteurs : les médecins
Sujet âgé 7 anesthésistes, les chirurgiens, les infirmières, les kinésithérapeu-
Enfant 7 tes et rééducateurs fonctionnels, les nutritionnistes, et nécessite
¶ Aspects organisationnels de la réhabilitation postopératoire 8 un environnement administratif et organisationnel favorable
¶ Aspect économique de la réhabilitation postopératoire 8
(Fig. 1) [5].
La convalescence des patients est un processus complexe
¶ Conclusion 8
intégrant de très nombreuses variables qui conditionnent la
récupération (Fig. 2). La qualité du geste opératoire reste bien
« The time is right for anesthesiologists to take a more active role
entendu un facteur primordial. Mais, pour un même résultat
as perioperative physicians in implementing
chirurgical, le délai de reprise d’autonomie peut varier de façon
fast-track surgery program... ».
PF White et al. 2007 [1]. importante en fonction de paramètres trop longtemps jugés
secondaires et qui prennent aujourd’hui toute leur importance,
du fait de l’exigence croissante des patients quant aux résultats
■ Introduction fonctionnels. De plus, il existe actuellement des arguments
cliniques démontrant les risques d’une prolongation inutile du
« Réhabilitation » est un terme dérivé de la langue anglaise séjour à l’hôpital. Enfin, la pression économique exercée par les
(postoperative rehabilitation) et qui fait référence à la convales- tutelles pousse à raccourcir les durées d’hospitalisation.

Anesthésie-Réanimation 1
36-398-A-10 ¶ Réhabilitation postopératoire

Nutrition entérale/
Kinésithérapie alimentation précoce
AINS, antiémétiques,
précoce/intense
accélérateurs du transit
Mobilisation
rapide Habitudes, pratiques
Analgésie - ALR chirurgicales

Récupération postopératoire rapide

Anesthésistes Aides-soignants
Chirurgiens Infirmières
Médecins Kinésithérapeutes
traitants
Figure 1. Les paramètres de la réhabilitation et les acteurs impliqués dans la démarche. ALR : anesthésie locorégionale ; AINS : anti-inflammatoires non
stéroïdiens.

Facteurs modifiant la convalescence postopératoire

Préparation psychologique
Information
Anxiété, peur
Optimisation des fonctions vitales
Score ASA >2 Réduction du stress métabolique
« Stress » métabolique Chirurgie mini-invasive
Ralentissement

Accélération

Hypothermie Normothermie
Réduction de la réaction inflammatoire
NVPO
Réduction de la durée de l’iléus réflexe
Iléus prolongé Renutrition postopératoire rapide
Perturbation du sommeil Analgésie optimale
Drains, sondes, cathéters Diminution des morphiniques
Blocs périmédullaires
Prévention NVPO
Figure 2. Les facteurs modifiant la convalescence postopératoire (d’après [3]). NVPO : nausées et vomissements postopératoires.

■ Généralités • permet une réduction significative de la morbidité postopé-

Après la publication, au début des années 1990, de résultats
préliminaires spectaculaires montrant des durées d’hospitalisa-
tion très courtes (48 heures après chirurgie colique) obtenus sur
des petites séries de patients [6], la « réhabilitation postopéra-
toire » a été considérée comme un concept expérimental réservé
à des patients sélectionnés, pris en charge dans quelques centres
spécialement organisés autour de cette pratique et particulière-
ment bien dotés en personnel. Quinze ans plus tard, avec le
recul et le nombre important de travaux s’y rapportant, la
réhabilitation postopératoire est devenue une véritable spécialité
médicale, dont l’apport dans la qualité des soins postopératoires
est reconnu [5]. Il est actuellement possible de conclure sur des
données issues de méta-analyses que l’application des concepts
de réhabilitation rapide après chirurgie colique :
• permet une réduction significative de la durée d’hospitalisa-
tion ;
• peut être appliquée chez des patients âgés et/ou ayant des
comorbidités importantes ;
• ne s’accompagne pas d’une augmentation du nombre de
réadmissions ;
ratoire (risque relatif : 0,54) par rapport aux prises en charges
conventionnelles (Fig. 3) [8].
L’application de ces concepts se heurte parfois à des habitu-
des chirurgicales et anesthésiques solidement ancrées. Même
pour des centres jugés très volontaristes sur ces protocoles,
certains paramètres restent difficiles à appliquer [9]. C’est la
raison pour laquelle il est difficile d’arriver aux durées d’hospi-
talisation préconisées par l’équipe de H. Kehlet. En France,
actuellement, la médiane de la durée d’hospitalisation après
chirurgie colique est d’environ 10 jours [10]. Le but n’est pas de
réduire brutalement cette durée d’hospitalisation à 48 heures,
mais de progresser point par point afin d’éliminer les journées
inutiles. Arrivé à une certaine durée d’hospitalisation que l’on
peut considérer comme seuil, interviennent des paramètres
sociaux et organisationnels (relais avec la médecine de ville,
hospitalisation à domicile, etc.) qui conditionnent le taux de
réadmissions [11]. Même si les objectifs doivent rester raisonna-
bles, il existe actuellement en France une marge de progression
vers la réhabilitation rapide dans pratiquement toutes les
chirurgies.

2 Anesthésie-Réanimation

Thyroïdectomie
Parathryroïdectomie
Arthroscopie Endartériectomie carotidienne
Tumorectomie mammaire Néphrectomie
Cholécystectomie Résection pulmonaire
Prolapsus rectal Hystérectomie (voie abdominale)
Hystérectomie (voie vaginale) Prostatectomie radicale
Cure de hernie inguinale Prothèse fémorale
Ambulatoire 1 - 2 jours
Figure 3. Données récentes sur la durée d’hospitalisation après application d’un programme de réhabilitation postopératoire rapide (d’après H. Kehlet
■ Suites postopératoires :
convalescence des patients
Vouloir faire un protocole de réhabilitation rapide revient à
analyser tous les facteurs contribuant à prolonger la durée
d’hospitalisation afin de tenter de les contourner. La convales-
cence des patients intègre non seulement l’incidence des
complications, mais aussi les répercussions normales de la
chirurgie et de l’anesthésie. C’est pourquoi, bien qu’il existe des
paramètres généraux, chaque protocole de réhabilitation doit
être adapté au type de chirurgie et aux répercussions spécifiques.
Par exemple, c’est la durée de l’iléus digestif après chirurgie
abdominale qui conditionne la durée d’hospitalisation, justifiant
tous les efforts portés à la réduire, alors que ce paramètre
n’intervient pratiquement pas en chirurgie orthopédique.
En milieu chirurgical, de nombreuses journées d’hospitalisa-
tion ne sont pas justifiées. Ces journées inappropriées représen-
tent, selon la chirurgie, de 15 % à 30 % des durées de séjour [12].
Elles sont surtout liées à des problèmes d’organisation du circuit
patient (attente d’examens complémentaires, attente de soins de
suite, etc.). Ceci illustre l’intérêt d’une réflexion générale sur le
circuit patient et l’organisation des soins dans la problématique
de la durée d’hospitalisation après chirurgie.
Certains facteurs paraissent surprenants et doivent être pris
en compte :
• le jour de la chirurgie, la morbidité des opérations réalisées le
vendredi était supérieure à celle observée en début de
semaine [13] ;
• la vue par la fenêtre de la chambre est également susceptible
de raccourcir la durée d’hospitalisation [14]. Pour une même
chirurgie, pratiquée par les mêmes acteurs et toutes condi-
tions égales par ailleurs (caractéristiques des patients, type
d’anesthésie, information aux patients), la consommation de
morphine et la durée d’hospitalisation sont réduites lorsque
la fenêtre donne sur un jardin arboré, par rapport à des
patients dont les chambres donnent sur un mur sombre.
La convalescence tient également compte de l’âge des
patients et des comorbidités associées. Certains facteurs peuvent
être accessibles à d’éventuelles actions correctrices, d’autres ne
le sont pas. Chez des patients âgés de plus de 65 ans opérés de
fracture de hanche, la dénutrition préopératoire ou l’anémie
postopératoire retardent la convalescence et sont susceptibles
d’être modifiés par la prise en charge [15]. En revanche, le statut
cognitif préopératoire et les séquelles motrices d’accident
vasculaire cérébral (AVC) sont indépendants de la prise en
charge, mais permettent de prévoir la prolongation de la durée
d’hospitalisation (convalescence prolongée anticipée). Il est
probable que, dans les années à venir, la prédisposition généti-
que soit aussi un des facteurs qui interviennent dans la conva-
lescence postopératoire. Ainsi, en chirurgie cardiaque, certains
génotypes impliqués dans la synthèse de protéines de l’inflam-
mation conditionnent la durée de ventilation mécanique
postopératoire [16].
Anesthésie-Réanimation
Réhabilitation postopératoire ¶ 36-398-A-10
Résection colorectale
Chirurgie vasculaire aortique
2 - 3 jours
[7]).
La prise en charge anesthésique a une influence considérable,
tant par la préparation du patient à l’intervention que par le
choix du protocole anesthésique et la gestion postopératoire de
certains événements indésirables [1]. Le champ d’influence est
trop vaste pour être détaillé. Le choix du protocole anesthésique
conditionne l’incidence de certains effets indésirables post-
opératoires susceptibles de retarder la convalescence des patients
(nausées et vomissements postopératoires [NVPO], douleur,
etc.). La qualité du réveil anesthésique est corrélée à la fonc-
tionnalité des patients jusqu’à plusieurs mois après la chirur-
gie [17]. Cette influence à long terme de la prise en charge
anesthésique s’illustre également dans l’incidence de douleurs
chroniques séquellaires après chirurgie [18] ou encore dans le
risque de récidives métastatiques à distance après chirurgie
carcinologique [19].
■ Principes généraux
de la réhabilitation
Certains principes de la réhabilitation sont communs à toutes
les chirurgies et à tous les types de patients.
Période préopératoire
Cette étape est particulièrement importante. Lors du premier
contact avec le chirurgien, les indications opératoires doivent
systématiquement prendre en compte les conséquences fonc-
tionnelles et évaluer le rapport bénéfice-risque du geste envisagé
afin d’épargner au malade une « mauvaise réhabilitation
programmée ».
Dès cette étape, se dégagent quelques critères d’échec des
stratégies de réhabilitation. Le manque d’informations sur la
chirurgie et la période périopératoire sont des facteurs pouvant
entraver l’application des protocoles de réhabilitation. La durée,
ainsi que l’intensité (par exemple avant herniorraphie) et la
répétition des crises douloureuses (par exemple avant cholécys-
tectomie) avant la chirurgie exposent aux douleurs chroniques
postopératoires et entravent par conséquent la réhabili-
tation [18].
Même s’il est évident que les antécédents médicaux des
patients retentissent sur les suites postopératoires, il est inexact
de penser que les stratégies de réhabilitation sont réservées aux
patients ASA (American Society of Anesthesiologists) 1 [20]. En
revanche, l’adhésion du patient à la démarche est absolument
indispensable afin de s’assurer de sa participation active.
Lors de la consultation préopératoire, l’anesthésiste va
pouvoir optimiser la préparation du patient et adapter la prise
médicamenteuse. L’arrêt du tabac suffisamment à l’avance, ainsi
que le sevrage de l’intoxication éthylique, accélèrent la conva-
lescence en réduisant la morbidité postopératoire [2]. Le choix
des médicaments à arrêter ou au contraire à garder durant la
période opératoire peut avoir un impact. Ainsi, la poursuite de
3
36-398-A-10 ¶ Réhabilitation postopératoire
certains médicaments antihypertenseurs en période périopéra-
toire peut contribuer à faire diminuer la morbidité cardio-
vasculaire [21].
La consultation d’anesthésie est également le moment idéal
pour informer le patient sur la stratégie anesthésique la plus
adaptée et sur le déroulement de l’acte. Cette information,
lorsqu’elle s’accompagne d’éléments personnalisés, peut être
considérée comme une véritable préparation psychologique à
l’intervention, dont le bénéfice a été montré sur l’accélération
de la convalescence [22]. Le seul fait d’informer les patients sur
la prise en charge analgésique, témoignant de l’intérêt porté par
l’équipe médicale à ce sujet, peut diminuer de 30 % la consom-
mation morphinique après cholécystectomie [23]. A l’extrême,
lorsque cette information est délivrée avec un support audio-CD
associant des techniques de relaxation et de préparation
psychologique, l’intensité douloureuse ressentie est considéra-
blement diminuée et le délai de reprise du transit intestinal
après chirurgie colorectale est très significativement raccourci
(58 heures versus 92 heures) [24].
Dans la période préopératoire immédiate, la durée de jeûne
ne doit pas être inutilement prolongée. Un déficit volémique
préopératoire important, que l’on peut observer après un jeûne
hydrique de 12 heures, retentit péjorativement sur la vitesse et
la qualité du réveil [25]. L’accès à un volume limité de liquide
clair (eau, jus de fruit, café, thé), jusqu’à 2 heures avant une
anesthésie pourrait présenter un intérêt sans pour autant
augmenter le risque d’inhalation bronchique peropératoire. Un
apport glucidique préopératoire (boisson glucosée à 12,5 %,
800 ml la veille au soir et 400 ml 2 heures avant l’anesthésie)
améliore le confort des patients (réduction de la sensation de
faim et de l’anxiété préopératoire) et diminue significativement
l’incidence des NVPO sur les 24 premières heures postopératoi-
res [26] par rapport à un groupe de patients recevant le même
volume d’eau. Par ailleurs, cet apport glucidique préopératoire
a un effet bénéfique sur la régulation métabolique post-
opératoire en réduisant l’insulinorésistance qui caractérise cette
période [27].
Des données récentes illustrent l’intérêt, même chez les
patients non dénutris, d’une « préparation nutritionnelle
active » dans le processus de réhabilitation. La consommation
préopératoire d’acides gras polyinsaturés, riches en oméga-3,
réduit la réaction inflammatoire et améliore la fonction immu-
nitaire après une chirurgie abdominale carcinologique [28] .
L’adjonction d’arginine à ces acides gras, administrés 5 jours
avant une intervention de résection digestive pour cancer,
diminue l’incidence des complications postopératoires (surtout
infectieuses) et raccourcit la durée d’hospitalisation même chez
des patients non dénutris [29].
Il est habituel de ne pas donner de prémédication chez les
patients inclus dans un programme de réhabilitation rapide.
L’effet anxiolytique peut être obtenu par des moyens non
pharmacologiques (information, etc.) et les effets sédatifs parfois
prolongés des benzodiazépines peuvent retentir négativement
sur la vitesse et la qualité du réveil. En revanche, l’administra-
tion préopératoire de certaines molécules peut présenter un
intérêt en période postopératoire. Il en est ainsi des corticoïdes
qui, donnés avant cholécystectomie par cœlioscopie, diminuent
la douleur, la fatigue postopératoire, l’incidence des NVPO et
accélèrent par conséquent la convalescence [30]. L’administration
préopératoire d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)
sélectif de la cyclooxygénase 2 a un effet d’épargne morphini-
que de près de 60 % sur les 24 premières heures et améliore
conjointement la douleur et la fonction ventilatoire après
chirurgie colorectale, sans entraîner d’effets indésirables [31]. Il
en est de même en chirurgie orthopédique [32].
Anesthésie et réanimation peropératoires
Globalement, c’est par la réduction du « stress chirurgical »
que l’anesthésie peut influencer la convalescence des patients.
De très nombreux paramètres sont à contrôler [7].
4 Anesthésie-Réanimation
L’administration d’une antibioprophylaxie adaptée contribue
à réduire la morbidité infectieuse postopératoire. Il en est de
même pour la prophylaxie thromboembolique et le risque de
thrombose veineuse postopératoire.
L’hypothermie, même relativement modérée (35,5 °C),
augmente l’incidence de complications cardiovasculaires chez
les patients à risque, augmente les besoins transfusionnels
peropératoires et le risque d’infection de paroi, ralentit la
cicatrisation et finalement aboutit à une prolongation de la
durée d’hospitalisation [33]. L’hypothermie est un facteur de
risque clairement identifié de prolongation de la durée de l’iléus
digestif postopératoire. Il existe actuellement de nombreux
moyens pour prévenir efficacement cet événement indésirable.
Le remplissage vasculaire retentit sur la convalescence des
patients. Il doit être envisagée selon le type de chirurgie et le
statut des patients [34]. En chirurgie ambulatoire mineure, il a
été montré qu’un remplissage vasculaire de 2 ml kg-1 h-1 de
jeûne améliorait la qualité du réveil en diminuant l’incidence de
NVPO et de sédation résiduelle. En chirurgie orthopédique chez
le patient âgé, le problème réside le plus souvent dans un déficit
hydrique préopératoire qui, s’il n’est pas compensé, augmente
la durée d’hospitalisation. En chirurgie thoracique, il est
maintenant bien démontré qu’un excès de remplissage vascu-
laire augmente la morbidité postopératoire et ralentit la conva-
lescence. En chirurgie abdominale, le déficit hydroélectrolytique
lié au jeûne préopératoire, à la préparation digestive, à l’évapo-
ration par la cavité abdominale (environ 125 ml h-1), à l’exsu-
dation plasmatique dans le champ opératoire (100 à 200 ml h-1)
et à la constitution d’œdèmes secondaires à la manipulation des
viscères, justifie d’administrer systématiquement une compen-
sation volémique, indépendamment de toute perte hémorragi-
que. On considérait jusqu’à présent qu’un volume d’environ
10 ml kg-1 h-1 devait être systématiquement perfusé. Plusieurs
travaux ont montré que la réduction de l’apport volémique (à
moins de 5 ml kg-1 h-1) permettait de diminuer les complica-
tions médicales et chirurgicales postopératoires, et d’accélérer la
convalescence des patients. Au travers de ces études, c’est plus
le risque de l’excès de remplissage vasculaire que l’intérêt d’une
stratégie restrictive qui est illustré. Une compensation volémi-
que trop importante, surtout si elle est basée sur des solutions
cristalloïdes, entraîne des œdèmes responsables d’un défaut
d’oxygénation tissulaire, avec comme conséquences une plus
grande incidence d’infection, un défaut de cicatrisation retrouvé
même au niveau des sutures digestives, et un allongement du
délai de reprise du transit intestinal. À l’inverse, une stratégie
restrictive trop agressive, responsable d’une hypovolémie,
retentit également négativement sur les suites postopératoires au
travers d’une hypoperfusion tissulaire.
Période postopératoire
C’est l’incidence de complications chirurgicales postopératoi-
res qui conditionne le plus la durée d’hospitalisation [35] .
Cependant, pour une chirurgie non compliquée, le contrôle
actif de nombreux facteurs, correspondant à l’application de ce
qui est fréquemment dénommé « protocole de réhabilitation
active », peut raccourcir significativement la durée d’hospitali-
sation [36] . Il s’agit principalement d’obtenir une analgésie
optimale en réduisant le recours aux morphiniques, de nourrir
et de mobiliser rapidement les patients, de réduire les drainages
inutiles et la durée de l’iléus digestif après chirurgie abdominale.
Contrôle de la douleur aiguë postopératoire
Outre le confort procuré aux patients, le contrôle de la
douleur postopératoire permet une meilleure mobilisation des
patients et la réduction des complications cardiovasculaires et
endocrinométaboliques [37]. Une prise en charge insuffisante de
la douleur postopératoire immédiate expose au risque de
chronicisation de la douleur, avec le cortège de séquelles
fonctionnelles qui lui sont associées [18]. La douleur est fré-
quemment retrouvée comme cause directe du retard à la reprise
de l’activité quotidienne et professionnelle après chirurgie [38].

Dans le cadre de la réhabilitation postopératoire, la stratégie
analgésique postopératoire doit résoudre l’équation complexe
entre le meilleur soulagement possible et le moindre recours aux
dérivés morphiniques. En effet, l’utilisation de morphiniques,
que ce soit par voie péridurale ou systémique, est associée à la
survenue d’effets indésirables retardant la convalescence des
patients. Globalement, une stratégie dite « multimodale » est
adaptée. Elle consiste à associer plusieurs molécules ou techni-
ques jouant à des niveaux différents de la transmission noci-
ceptive et exerçant un effet synergique [39] . Dans ce cadre,
l’administration conjointe d’AINS permet une épargne morphi-
nique suffisamment importante pour réduire la morbidité
postopératoire [40] . Après chirurgie abdominale, les AINS
améliorent la qualité du sommeil et accélèrent la reprise du
transit intestinal [41, 42].
C’est l’analgésie locorégionale avec des anesthésiques locaux
qui s’intègre au mieux dans cette stratégie multimodale destinée
à accélérer la convalescence postopératoire. Pour être optimale,
l’analgésie postopératoire doit être adaptée à chaque modèle
chirurgical (cf. infra). En chirurgie orthopédique, l’intérêt des
blocs nerveux périphériques a été bien démontré. En chirurgie
abdominale, c’est l’analgésie péridurale qui semble apporter le
bénéfice le plus net.
Cependant, l’analgésie seule ne suffit pas. Plus que la techni-
que analgésique par elle-même, c’est la mise à profit des
bénéfices procurés (analgésie, reprise rapide du transit intestinal,
réduction de la phase catabolique) qui permet d’accélérer la
réhabilitation des patients. Ainsi, de nombreux travaux confir-
ment que la péridurale seule, si elle n’est mise à profit
par l’application des procédures actives de réhabilitation,
n’influence pas la durée d’hospitalisation en dépit de son
efficacité analgésique [43].
Renutrition postopératoire précoce
La diète calorique, fréquemment prolongée après chirurgie
abdominale, a pour conséquences la pérennisation des réactions
cataboliques postopératoires, la fatigue et finalement la prolon-
gation de la durée d’hospitalisation [44]. La renutrition entérale
précoce, lorsqu’elle est possible, diminue la fatigue, augmente la
capacité à l’effort et contribue à raccourcir la durée d’hospitali-
sation [45, 46]. De plus, elle améliore la fonction immunitaire et
réduit les complications infectieuses postopératoires [47].
La renutrition postopératoire n’est envisageable que chez un
patient dont l’iléus postopératoire est en voie de résolution.
Cette démarche s’inscrit donc, en période postopératoire
immédiate, dans une stratégie globale visant à accélérer la
reprise du transit intestinal. Par ailleurs, une reprise rapide de
l’alimentation, en stimulant des boucles réflexes neuroendocri-
niennes activées par la mastication et l’alimentation, et qui
entraînent des contractions propulsives du tube digestif,
raccourcit directement la durée de l’iléus digestif [48]. Cette
nutrition orale précoce (dans les premières heures post-
opératoires) est possible dans environ 80 % des cas après
chirurgie abdominale et semble ne pas entraîner de complica-
tions spécifiques. Elle doit être réservée aux patients parfaite-
ment conscients et sans risque occlusif. Elle consiste le plus
souvent en un mélange liquide contenant des hydrates de
carbone et des protéines. Après chirurgie gastro-intestinale,
l’alimentation liquide par la sonde gastrique peut être commen-
cée précocement (25 ml h-1 pendant 4 heures dès la 2e heure
postopératoire, puis 100 ml h-1) sans complication et avec un
bénéfice sur la balance azotée et la vitesse de récupération
postopératoire [49]. Contrairement à une opinion largement
répandue, l’administration précoce d’acides aminés, associée à
des calories glucidolipidiques, s’accompagne d’un bilan azoté
équilibré dès la 24e heure postopératoire [50]. Ces effets bénéfi-
ques sur la balance azotée témoignent d’une meilleure préser-
vation de la masse musculaire et s’accompagnent, par
conséquent, d’une moindre fatigue postopératoire et d’une
meilleure tolérance à l’effort durant les premières semaines
postopératoires [44, 46].
Anesthésie-Réanimation
Réhabilitation postopératoire ¶ 36-398-A-10
■ Spécificités de la réhabilitation
selon la chirurgie
Chirurgie cardiothoracique
Les suites postopératoires de la chirurgie cardiaque ont
grandement évolué ces dernières années et les stratégies de fast-
track ont été adoptées, permettant une extubation précoce des
patients (dans les 6 premières heures postopératoires) et une
sortie plus rapide des unités de soins intensifs, sans que la
morbidité des patients ait été augmentée [51].
Cette prise en charge s’est développée concomitamment aux
progrès chirurgicaux, tant dans la réduction des durées opéra-
toires que dans le caractère mini-invasif, avec le développement
des circulations extracorporelles en normothermie, voire même
l’abandon de la circulation extracorporelle (CEC) dans certaines
indications [52]. Du point de vue de l’anesthésie, la modification
des habitudes de prescription a été très importante, principale-
ment en ce qui concerne la réduction des doses de morphini-
ques utilisées en peropératoire, autrefois très élevées. Le choix
de l’agent hypnotique a également une importance. Il semble
que les agents halogénés exercent un effet protecteur vis-à-vis
des conséquences de l’ischémie myocardique et soient associés
à une réduction de la morbidité postopératoire cardiovasculaire
par rapport au propofol [53]. La gestion de la douleur postopé-
ratoire après chirurgie cardiaque peut avoir un rôle dans la
convalescence. L’analgésie péridurale est très efficace. Elle réduit
l’incidence de complications pulmonaires et d’arythmies
cardiaques par rapport à une analgésie morphinique conven-
tionnelle, sans impact clair sur l’incidence de complications
cardiovasculaires ni sur la mortalité [54] . Compte tenu des
risques liés à l’anticoagulation, son intérêt reste toutefois
discuté [55]. Plus récemment, il a été montré que la perfusion
continue cicatricielle d’un anesthésique local via un cathéter
multiperforé positionné en position présternale, ou même en
sous-cutané, pouvait permettre un bénéfice analgésique signifi-
catif et une réduction de la durée d’hospitalisation des
patients [56].
La chirurgie thoracique a également beaucoup évolué ces
dernières années, avec l’avènement des techniques de vidéochi-
rurgie, dont les répercussions sur la fonction ventilatoire sont
moindres que celle de la chirurgie traditionnelle. Concernant
l’analgésie postopératoire, alors que la technique de référence
restait jusqu’alors la péridurale, il a été montré récemment que
le bloc paravertébral permettait une analgésie d’aussi bonne
qualité avec une réduction significative de l’incidence des NVPO,
de l’instabilité hémodynamique et des rétentions urinaires, tous
ces facteurs pouvant retarder la convalescence [57].
La chirurgie œsophagienne par thoracotomie est une inter-
vention très lourde entraînant un stress chirurgical majeur. La
période postopératoire est marquée par une mortalité précoce
importante (5 %), la survenue d’une défaillance respiratoire
dans 25 % des cas, de complications chirurgicales (désunion
d’anastomose) dans 10 % à 15 % des cas et de complications
cardiovasculaires dans 10 % à 25 % des cas [58]. À plus long
terme, les patients ont des répercussions fonctionnelles sévères
et souffrent d’insomnie, de dénutrition, de problèmes de transit
intestinal, avec une réinsertion sociale très faible [59]. Dans ce
contexte, il est difficile d’envisager le concept de fast-track.
Toutefois, l’usage de l’analgésie péridurale, associée à un
meilleur contrôle du remplissage vasculaire peropératoire ainsi
que la pratique de la fibroscopie bronchique en cas de problème
respiratoire, ont considérablement amélioré et accéléré la
convalescence des patients opérés de l’œsophage [60]. Certaines
équipes ont même montré qu’il était possible, en extubant le
plus vite possible et en mobilisant immédiatement les patients
grâce à une analgésie péridurale optimale, de réduire significa-
tivement, de 4 jours à 1,8 jours en moyenne, la durée de séjour
en unité de soins intensifs (USI) après résection
œsophagienne [61].
5
 36-398-A-10 ¶ Réhabilitation postopératoire
Chirurgie orthopédique
La chirurgie orthopédique peut également être considérée
comme un modèle de répercussions fonctionnelles postopéra-
toires. Le décubitus prolongé est à l’origine de complications
générales (risque thromboembolique) mais aussi locales (escar-
res, ostéolyse, amyotrophies, adhérences musculotendineuses,
etc.) qui ralentissent la convalescence. Les techniques chirurgi-
cales ont beaucoup évolué vers la simplification. Actuellement,
les abords par de très courtes incisions, sans section musculaire
ni tendineuse, permettent une accélération de la convalescence
postopératoire après chirurgie prothétique avec des résultats
fonctionnels à long terme comparables aux voies traditionnel-
les [62, 63] . Outre le développement de la chirurgie mini-
invasive, l’enjeu principal est centré sur la gestion de l’analgésie
postopératoire, qui permet une mobilisation rapide. L’analgésie
. conventionnelle par voie systémique, même correctement
appliquée, ne peut éviter des intensités douloureuses très fortes
déclenchées par la mobilisation [64].
C’est l’analgésie locorégionale, et plus encore les blocs
nerveux périphériques continus (BNPC), qui permettent une
remobilisation rapide après chirurgie [65]. En effet, malgré son
efficacité analgésique, la durée d’action d’un bloc périphérique
en injection unique est souvent trop courte pour avoir des
répercussions favorables sur la réhabilitation. Les BNPC rédui-
sent conjointement l’intensité de la douleur postopératoire et la
consommation d’opiacés, de même que l’incidence de certains
effets indésirables tels que les NVPO, la sédation et le prurit, par
rapport à une analgésie conventionnelle. Le bénéfice des BNPC
peut s’observer jusqu’à la 6e semaine postopératoire en termes
de mobilisation articulaire. Par rapport à une analgésie conven-
tionnelle comportant des opiacés, les durées d’hospitalisation
sont réduites, ainsi que les durées de séjour en centre de
réadaptation. Malgré des effets bénéfiques sur la douleur
postopératoire après chirurgie articulaire du membre inférieur,
l’analgésie péridurale ne permet pas à elle seule une accélération
de la convalescence postopératoire du fait des effets indésirables
(bloc moteur, instabilité hémodynamique, etc.) qui lui sont
associés [66].
Après chirurgie arthroscopique du genou, le bénéfice des
infiltrations intra-articulaires d’anesthésiques locaux a été
montré [67]. Il semble que l’association avec la morphine intra-
articulaire soit bénéfique. L’infiltration cicatricielle continue
après chirurgie articulaire du membre inférieur est efficace et
réduit les consommations en opiacés [68]. Il a été montré que la
combinaison d’une infiltration cicatricielle et d’une perfusion
continue intra-articulaire d’anesthésiques locaux, après chirurgie
prothétique de la hanche, permettait un bénéfice analgésique
significatif et une accélération de la convalescence post-
opératoire [11]. Cependant, cette technique de perfusion conti-
nue expose à la toxicité des anesthésiques locaux sur l’articula-
tion et ne peut être recommandée actuellement.
Dans le cadre d’une analgésie multimodale, il peut être
intéressant dans certains cas d’adjoindre une analgésie systémi-
que à l’analgésie locorégionale. Dans ce contexte, les AINS
offrent un intérêt particulier. Compte-tenu du risque hémorra-
gique, l’usage des coxibs (parécoxib) dès la phase préopératoire
paraît indiqué [32]. L’administration préopératoire de gabapen-
tine [69], ainsi que l’administration de kétamine dès la phase
opératoire [70], apportent un bénéfice analgésique postopératoire
et permettent d’améliorer la mobilisation articulaire dans les
48 premières heures après chirurgie du genou.
Chirurgie abdominale
C’est dans cette chirurgie que les principes de la réhabilita-
tion postopératoire ont été les mieux étudiés. Ce qui a été
montré dans ce modèle s’applique également à la chirurgie
gynécologique [71] et urologique abdominale [72].
La chirurgie intra-abdominale entraîne de fortes répercussions
fonctionnelles. La douleur postopératoire après laparotomie est
6 Anesthésie-Réanimation
intense, de longue durée et est majorée au moindre effort de
mobilisation ou de toux. L’ouverture de la cavité abdominale est
responsable d’un iléus digestif réflexe de plus ou moins longue
durée, ainsi que d’une dysfonction diaphragmatique. La réac-
tion endocrinométabolique est aussi particulièrement impor-
tante, conjuguant l’effet du stress opératoire et du jeûne
postopératoire. C’est aussi une chirurgie qui s’effectue souvent
chez le sujet âgé et est fréquemment carcinologique, ce qui doit
être pris en compte dans l’analyse des suites fonctionnelles.
La réhabilitation après chirurgie abdominale peut être
accélérée en associant de nombreuses mesures visant à améliorer
la douleur, à raccourcir le délai de reprise du transit intestinal,
à diminuer les répercussions endocrinométaboliques et l’inci-
dence des complications médicochirurgicales associée à cette
. chirurgie. Un contrôle optimal de l’ensemble de ces paramètres
permet de réduire considérablement les durées d’hospitalisa-
tions, même chez les patients les plus fragiles [20, 73].
De très nombreuses avancées chirurgicales ont permis de
diminuer les répercussions fonctionnelles des actes et d’accélérer
la réhabilitation postopératoire des patients [74] . Le stress
chirurgical et la genèse de la douleur sont indissociables de la
chirurgie. Le choix de la voie d’abord chirurgicale revêt une
place particulière dans la genèse de la douleur postopératoire.
Les incisions transversales sont réputées moins douloureuses
que les médianes. Il faut minimiser le décollement pariétal et
l’usage des écarteurs autostatiques. La finesse du geste technique
tient une place particulière. Le respect de l’innervation, la
délicatesse et la limitation du décollement, la protection du
tube digestif par des compresses humides, sont autant de
mesures qui permettent de diminuer la douleur postopératoire.
Au cours de la cœlioscopie, l’utilisation de pressions d’insuffla-
tion basses et l’évacuation de tout le gaz de la cavité abdomi-
nale réduisent la douleur postopératoire et la consommation
d’antalgiques.
Le caractère mini-invasif de la chirurgie cœlioscopique est
indéniable, mais son bénéfice ne doit pas être surestimé [75].
Pour ce qui est des procédures diagnostiques, l’intérêt de la
cœlioscopie ne se discute plus. Elle entraîne moins de douleur,
moins de consommation antalgique, moins de fatigue postopé-
ratoire et permet une reprise plus rapide de la déambulation.
Pour les procédures thérapeutiques lourdes, les différences entre
ces deux voies, en termes de « stress opératoire », sont fai-
bles [76]. Ainsi, à l’heure actuelle, les répercussions endocrino-
métaboliques et inflammatoires de la chirurgie colorectale sont
très comparables entre les abords cœlioscopiques et conven-
tionnels [77] . De même, la consommation de morphine, la
reprise du transit intestinal et même les durées de séjour
diffèrent peu entre les deux techniques chirurgicales [78]. Pour la
chirurgie colorectale, le bénéfice de la voie cœlioscopique par
rapport à la laparotomie conventionnelle, en termes de réhabi-
litation, disparaît quand sont appliquées des procédures de
réhabilitation actives (analgésie optimale, nutrition et mobilisa-
tion rapide, etc.) [79].
La reprise rapide de l’autonomie des patients passe par la
réduction des drainages inutiles. En particulier, l’usage systéma-
tique de la sonde d’aspiration nasogastrique, qui est une
pratique très ancrée chez les chirurgiens français [10], doit être
reconsidéré. Une récente méta-analyse a clairement montré que
son usage systématique retarde la reprise du transit intestinal,
ne réduit pas le risque de fistule digestive, mais augmente en
revanche sensiblement le risque de complications pulmonaires
postopératoires [80]. En dehors des cas particuliers de syndromes
occlusifs résiduels ou de patients très âgés, particulièrement
exposés au risque d’inhalation bronchique lors de la survenue
de vomissements, on considère que seulement environ 10 % à
20 % des patients après chirurgie colorectale ont besoin de la
pose d’une aspiration gastrique. Ce chiffre n’augmente pas
même si une renutrition entérale précoce est appliquée (cf.
supra). Il en est de même pour la sonde urinaire, qui peut le
plus souvent être retirée à la 24e heure postopératoire, même si
le patient bénéficie d’une analgésie péridurale. Enfin, la Société

française de chirurgie digestive recommande clairement de
réserver les drainages abdominaux à des cas particuliers et ne
plus en mettre après anastomose colorectale intrapéritonéale.
Le délai de reprise du transit intestinal est un des paramètres
qui conditionnent le plus la durée d’hospitalisation après
chirurgie abdominale. La prolongation de l’iléus postopératoire
au-delà de la 72e heure doit être considérée comme un événe-
ment presque évitable, même après chirurgie colique. Tous les
efforts permettant de réduire la consommation de morphiniques
se traduisent par une reprise plus rapide du transit intestinal.
L’association d’AINS permet une reprise plus rapide du transit
intestinal [42]. L’analgésie péridurale utilisant des anesthésiques
locaux, pourvu qu’elle soit réalisée à un niveau métamérique
thoracique et maintenue au moins 48 heures, permet de réduire
considérablement le délai de reprise du transit [81]. Associée à la
mobilisation, la nutrition précoce et l’usage de laxatifs, elle
permet une reprise normale du transit intestinal (évaluée par
marqueur isotopique) 48 heures après une chirurgie colique [82].
L’administration d’antagonistes de la morphine qui ne traver-
sent pas la barrière digestive pourrait être efficace pour accélérer
la reprise postopératoire du transit intestinal sans entraver
l’analgésie procurée par les morphiniques [83]. Ces nouvelles
modalités d’administration des antagonistes morphiniques font
encore l’objet de recherches, mais paraissent prometteuses.
La prise en charge de la douleur a une influence considérable
sur les suites postopératoires de chirurgie abdominale. L’analgé-
sie péridurale est à ce jour la technique analgésique la plus
efficace pour soulager la douleur, et surtout la douleur à la
mobilisation après chirurgie abdominale [84]. Le travail princeps
de Liu et al. [85] montrait que le bénéfice escompté sur la
douleur à la mobilisation est statistiquement significatif par
rapport à la morphine intraveineuse sur les 48 premières heures
postopératoires. La péridurale exerce un effet bénéfique sur la
réponse métabolique à la chirurgie [86] . Cet effet n’est pas
seulement dépendant de l’efficacité analgésique. À analgésie
équivalente, il s’observe avec les anesthésiques locaux et non
avec les morphiniques, étayant l’hypothèse d’une action liée à
un blocage des voies neurovégétatives [87] . Après chirurgie
colique, l’administration péridurale d’anesthésiques locaux
diminue la phase catabolique et permet de positiver la balance
azotée en réduisant la fonte musculaire [88].
L’efficacité de la péridurale est surtout liée à l’administration
d’anesthésiques locaux [85]. Une partie des effets bénéfiques de
la péridurale sur les paramètres de réhabilitation pourrait être
liée à l’effet systémique des anesthésiques locaux. Ainsi, la
perfusion intraveineuse de lidocaïne procure une analgésie
efficace et accélère la réhabilitation postopératoire après
chirurgie abdominale majeure [89].
Les bénéfices de l’analgésie péridurale sur la fonction
diaphragmatique et les contraintes métaboliques ont permis
d’expliquer la réduction des complications pulmonaires posto-
pératoires [90] et, plus globalement, de la mortalité, mise en
évidence dans les années 1980 chez les patients à risques [91].
Depuis cette période, l’avancée des connaissances sur les
répercussions de la chirurgie, les progrès de la réanimation per-
et postopératoire et l’optimisation de la préparation des patients
à l’intervention, ont diminué la part relative du bénéfice de la
péridurale sur la morbidité périopératoire globale après chirurgie
abdominale. Sur de grandes séries de patients, l’analgésie
péridurale n’influence plus significativement la morbidité
cardiovasculaire, la survenue de défaillance rénale et de sepsis ni
la mortalité globale periopératoire [92] . Ceci est observé y
compris dans une population de patients ASA 3 et 4 [93]. Seule
persiste dans ces travaux une réduction modérée, mais signifi-
cative, de l’incidence de survenue de défaillance respiratoire
(risque relatif : 0,7 [0,52-0,95]).
Il n’en reste pas moins que la péridurale exerce des effets
bénéfiques sur la convalescence postopératoire après chirurgie
abdominale. Elle permet notamment une réduction importante
de la durée de l’iléus digestif postopératoire [48]. Par ses effets
métaboliques, elle diminue la fatigue postopératoire et réduit la
Anesthésie-Réanimation
Réhabilitation postopératoire ¶ 36-398-A-10
phase catabolique, permettant une reprise de l’activité physique
plus précoce et plus importante [46] . La conjonction d’une
analgésie postopératoire optimale et d’une reprise plus rapide
des activités permet d’avoir une récupération fonctionnelle,
mesurée par des échelles de qualité de vie, significativement
améliorée jusqu’à la 6e semaine postopératoire par rapport à
l’analgésie par voie intraveineuse [46].
Le principal problème de l’analgésie péridurale, outre son
caractère invasif, est que tous les patients ne peuvent en
bénéficier, soit du fait d’une contre-indication, soit d’échecs de
pose, soit d’effets indésirables obligeant à l’interrompre, soit
enfin de problèmes mécaniques (retrait du cathéter). Environ
20 % à 30 % des péridurales ne peuvent ainsi pas être mises à
profit [94]. D’autres techniques analgésiques moins invasives,
telles que l’infiltration cicatricielle continue, par le biais d’un
cathéter laissé par le chirurgien dans le site opératoire à la fin
de l’intervention, permettent une analgésie de bonne qualité,
une réduction de certains effets indésirables et un raccourcisse-
ment de la durée d’hospitalisation [95].
L’administration de morphine intrathécale pour l’analgésie
après chirurgie abdominale est une pratique courante. La durée
de l’iléus digestif après chirurgie colorectale n’est pas raccourcie
par la morphine intrathécale. Dans une population de patients
âgés, cette technique ne permet pas un retour des fonctions
cognitives plus rapide, ni une réduction de l’incidence d’épiso-
des confusionnels, ni une reprise plus rapide de la déambula-
tion, malgré une baisse significative de la consommation de
morphine systémique par rapport à un groupe recevant unique-
ment de la morphine intraveineuse par patient controlled
analgesia (PCA) [96] . Ainsi, la morphine intrathécale après
chirurgie abdominale lourde ne présente pas d’intérêt en termes
de réhabilitation.
■ Spécificité de la réhabilitation
postopératoire selon les patients
Sujet âgé
Les sujets âgés sont de plus en plus fréquemment opérés. La
majorité de la chirurgie orthopédique prothétique et près de
50 % de la chirurgie colorectale s’effectuent chez des patients de
plus de 70 ans. Bien que l’état de santé de la population âgée
s’améliore, l’âge avancé reste un facteur de risque de complica-
tions postopératoires et est associé à un allongement de la durée
d’hospitalisation [97].
Les protocoles de réhabilitations utilisés dans une population
générale peuvent parfaitement s’appliquer aux sujets âgés, avec
des résultats tout à fait satisfaisants. C’est même dans cette
population que les bénéfices des techniques de chirurgies mini-
invasives et de la mobilisation postopératoire précoce sur la
convalescence paraissent les plus nets [98]. Il n’y a donc aucune
raison de ne pas inclure de patients âgés dans les protocoles de
réhabilitation rapide.
Les dysfonctions cognitives postopératoires et les épisodes
confusionnels, particulièrement fréquents dans cette population
âgée, peuvent anéantir tous les efforts portés à améliorer la
reprise rapide de la fonctionnalité. Outre l’âge avancé et les
détériorations psychomotrices préalables, certains facteurs
favorisants peuvent être prévenus (sevrage de produits psycho-
tropes, hémorragie peropératoire nécessitant une transfusion
sanguine, etc.) [99]. Ni la stratégie analgésique postopératoire, ni
l’application des protocoles de réhabilitation rapide ne réduisent
l’incidence des dysfonctions cognitives postopératoires.
Enfant
La réhabilitation postopératoire a été moins étudiée chez
l’enfant que chez l’adulte. Comme chez l’adulte, la réduction du
stress opératoire diminue la morbidité postopératoire chez le
7
36-398-A-10 ¶ Réhabilitation postopératoire
petit enfant [100] et l’emploi de l’analgésie locorégionale plutôt
que l’analgésie par voie systémique pour contrôler la douleur
postopératoire est un facteur déterminant de la réhabilitation
après chirurgie cardiaque [101], chirurgie abdominale [102], ou
chirurgie majeure du rachis [103]. Il faut prendre en compte
d’éventuels facteurs psychologiques traumatisants (première
expérience de la douleur, séparation du milieu familial, incom-
préhension vis-à-vis du personnel soignant, etc.) pouvant
retentir sur le comportement des patients durant plusieurs
semaines après l’intervention et pouvant nécessiter parfois une
prise en charge spécifique [104].
■ Aspects organisationnels
de la réhabilitation postopératoire
Le succès d’un protocole de réhabilitation postopératoire [105]
tient dans une organisation spécifique des soins, centrée autour
du patient. Des détails organisationnels peuvent entraver la
réussite des protocoles de réhabilitation et doivent être antici-
pés. Ainsi, l’absence de programmation de la structure de soins
de suite dès la consultation initiale peut donner lieu à des
journées d’hospitalisation inutiles.
Le patient jouant un rôle actif dans la démarche, l’informa-
tion préopératoire et le recueil de l’adhésion à la démarche sont
indispensables. L’information vis-à-vis des équipes médicales et
soignantes est également un élément clé de la réussite.
Compte-tenu de l’aspect multidisciplinaire de la démarche de
réhabilitation, l’implication de chacun des intervenants doit
être protocolisée et coordonnée par un référent.
Les équipes de rééducation fonctionnelle doivent être asso-
ciées à la démarche de réhabilitation dès l’inclusion du patient
dans le programme. Le suivi postopératoire peut se faire soit à
l’hôpital dans le service de chirurgie ou dans un centre spécifi-
que de réadaptation, soit en ambulatoire, à domicile par un
kinésithérapeute. Le rôle du médecin traitant dans le suivi
postopératoire de ces patients peut être déterminant.
La mise en place de protocoles de réhabilitation postopéra-
toire correspond à une démarche qualité et s’inscrit dans un
projet d’établissement. À ce titre, elle peut faire l’objet d’une
démarche d’évaluation des pratiques professionnelles, ce qui
rend nécessaire la formalisation écrite des procédures (protocoles
de soins) et l’évaluation régulière de la filière de prise en charge,
mais aussi des résultats associés.
■ Aspect économique
de la réhabilitation postopératoire
La réduction de la durée d’hospitalisation est susceptible de
générer des économies à deux conditions :
• la première est qu’elle permette une augmentation de l’acti-
vité du service ;
• la deuxième est qu’elle ne soit pas trop importante, afin de
ne pas dépasser la limite basse de la durée moyenne de séjour
(DMS) du groupe homogène de séjour (GHS), faute de quoi,
le remboursement est alors amputé de 50 %.
Un aspect économique, plus indirect mais probablement très
pertinent, concerne la réduction de l’incidence de certains effets
indésirables dont le coût de prise en charge est connu pour être
très élevé.
Enfin, même si cela est moins facilement objectivable, la
satisfaction des patients vis à vis d’une prise en charge optimi-
sée peut se traduire en notoriété et en attractivité.
■ Conclusion
Seule la protocolisation d’un ensemble de démarches cohé-
rentes, coordonnées, réfléchies et adaptées à la structure de soin
8 Anesthésie-Réanimation
permet d’accélérer la récupération postopératoire. Certains
paramètres sont facilement contrôlables, d’autres le sont moins
et obligent à modifier nos habitudes. Ces procédures nécessitent
une réflexion globale sur la prise en charge et s’intègrent dans
un programme qualité des établissements de santé, pouvant
donner lieu à des actions d’évaluation des pratiques
professionnelles.
Globalement, une analgésie postopératoire optimale, associée
à une mobilisation rapide des patients et à une nutrition
précoce, permettent d’accélérer la convalescence des patients.
Initialement très centrée sur la période postopératoire, la
démarche de réhabilitation reconnaît aujourd’hui l’importance
de la préparation des patients et de la réduction du stress
opératoire.
Plus que l’établissement d’un nouveau gold-standard, les
travaux sur la réhabilitation rapide après chirurgie ont vocation
à stimuler les équipes médicochirurgicales, en montrant le
chemin à suivre, et à souder des liens transversaux dévolus à
l’amélioration des pratiques. Plus que jamais, le binôme
anesthésiste-chirurgien, élargi aux nutritionnistes, kinésithéra-
peutes et aux infirmières, se doit de fonctionner en parfaite
harmonie pour assurer la qualité des soins.
“ Points importants
La finalité des protocoles de réhabilitation est la réduction
de la durée d’hospitalisation.
La réhabilitation rapide peut être appliquée chez
pratiquement tous les patients opérés.
En période préopératoire, l’information des patients, la
préparation nutritionnelle médicamenteuse peuvent
influer sur la durée d’hospitalisation.
Durant la période opératoire, la fraction d’oxygène, le
remplissage vasculaire, la prévention de l’hypothermie et
l’usage de produits anesthésiques d’élimination rapide
permettent un réveil précoce et de bonne qualité, ainsi
que la réduction de la morbidité postopératoire.
La base de la réhabilitation est contenue dans la période
postopératoire. Le patient doit être bien analgésié,
mobilisé et nourri le plus rapidement possible.
.
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M. Beaussier (marc.beaussier@sat.aphp.fr).
Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
Université Pierre et Marie Curie Paris 6, 11, rue Pierre-et-Marie-Curie, 75005 Paris, France.
S. Jaber.
Département d’anesthésie-réanimation B, Hôpital Saint-Éloi, 2, avenue Émile-Bertin-Sans, 34000 Montpellier, France.
M. Sebbane.
J.-J. Eledjam.
Service des urgences, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34000 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Beaussier M., Jaber S., Sebbane M., Eledjam J.-J. Réhabilitation postopératoire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-398-A-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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