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Réhabilitation postopératoire
M. Beaussier, S. Jaber, M. Sebbane, J.-J. Eledjam
Anesthésie-Réanimation 1
36-398-A-10 ¶ Réhabilitation postopératoire
Nutrition entérale/
Kinésithérapie alimentation précoce
AINS, antiémétiques,
précoce/intense
accélérateurs du transit
Mobilisation
rapide Habitudes, pratiques
Analgésie - ALR chirurgicales
Anesthésistes Aides-soignants
Chirurgiens Infirmières
Médecins Kinésithérapeutes
traitants
Figure 1. Les paramètres de la réhabilitation et les acteurs impliqués dans la démarche. ALR : anesthésie locorégionale ; AINS : anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Préparation psychologique
Information
Anxiété, peur
Optimisation des fonctions vitales
Score ASA >2 Réduction du stress métabolique
« Stress » métabolique Chirurgie mini-invasive
Ralentissement
Accélération
Hypothermie Normothermie
Réduction de la réaction inflammatoire
NVPO
Réduction de la durée de l’iléus réflexe
Iléus prolongé Renutrition postopératoire rapide
Perturbation du sommeil Analgésie optimale
Drains, sondes, cathéters Diminution des morphiniques
Blocs périmédullaires
Prévention NVPO
Figure 2. Les facteurs modifiant la convalescence postopératoire (d’après [3]). NVPO : nausées et vomissements postopératoires.
2 Anesthésie-Réanimation
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Thyroïdectomie
Parathryroïdectomie
Arthroscopie Endartériectomie carotidienne
Tumorectomie mammaire Néphrectomie
Cholécystectomie Résection pulmonaire
Prolapsus rectal Hystérectomie (voie abdominale)
Hystérectomie (voie vaginale) Prostatectomie radicale Résection colorectale
Cure de hernie inguinale Prothèse fémorale Chirurgie vasculaire aortique
Figure 3. Données récentes sur la durée d’hospitalisation après application d’un programme de réhabilitation postopératoire rapide (d’après H. Kehlet [7]).
Anesthésie-Réanimation 3
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certains médicaments antihypertenseurs en période périopéra- L’administration d’une antibioprophylaxie adaptée contribue
toire peut contribuer à faire diminuer la morbidité cardio- à réduire la morbidité infectieuse postopératoire. Il en est de
vasculaire [21]. même pour la prophylaxie thromboembolique et le risque de
La consultation d’anesthésie est également le moment idéal thrombose veineuse postopératoire.
pour informer le patient sur la stratégie anesthésique la plus L’hypothermie, même relativement modérée (35,5 °C),
adaptée et sur le déroulement de l’acte. Cette information, augmente l’incidence de complications cardiovasculaires chez
lorsqu’elle s’accompagne d’éléments personnalisés, peut être les patients à risque, augmente les besoins transfusionnels
considérée comme une véritable préparation psychologique à peropératoires et le risque d’infection de paroi, ralentit la
l’intervention, dont le bénéfice a été montré sur l’accélération cicatrisation et finalement aboutit à une prolongation de la
de la convalescence [22]. Le seul fait d’informer les patients sur durée d’hospitalisation [33]. L’hypothermie est un facteur de
la prise en charge analgésique, témoignant de l’intérêt porté par risque clairement identifié de prolongation de la durée de l’iléus
l’équipe médicale à ce sujet, peut diminuer de 30 % la consom- digestif postopératoire. Il existe actuellement de nombreux
mation morphinique après cholécystectomie [23]. A l’extrême, moyens pour prévenir efficacement cet événement indésirable.
lorsque cette information est délivrée avec un support audio-CD Le remplissage vasculaire retentit sur la convalescence des
associant des techniques de relaxation et de préparation patients. Il doit être envisagée selon le type de chirurgie et le
psychologique, l’intensité douloureuse ressentie est considéra- statut des patients [34]. En chirurgie ambulatoire mineure, il a
blement diminuée et le délai de reprise du transit intestinal été montré qu’un remplissage vasculaire de 2 ml kg-1 h-1 de
après chirurgie colorectale est très significativement raccourci jeûne améliorait la qualité du réveil en diminuant l’incidence de
(58 heures versus 92 heures) [24]. NVPO et de sédation résiduelle. En chirurgie orthopédique chez
Dans la période préopératoire immédiate, la durée de jeûne le patient âgé, le problème réside le plus souvent dans un déficit
ne doit pas être inutilement prolongée. Un déficit volémique hydrique préopératoire qui, s’il n’est pas compensé, augmente
la durée d’hospitalisation. En chirurgie thoracique, il est
préopératoire important, que l’on peut observer après un jeûne
maintenant bien démontré qu’un excès de remplissage vascu-
hydrique de 12 heures, retentit péjorativement sur la vitesse et
laire augmente la morbidité postopératoire et ralentit la conva-
la qualité du réveil [25]. L’accès à un volume limité de liquide
lescence. En chirurgie abdominale, le déficit hydroélectrolytique
clair (eau, jus de fruit, café, thé), jusqu’à 2 heures avant une
lié au jeûne préopératoire, à la préparation digestive, à l’évapo-
anesthésie pourrait présenter un intérêt sans pour autant
ration par la cavité abdominale (environ 125 ml h-1), à l’exsu-
augmenter le risque d’inhalation bronchique peropératoire. Un
dation plasmatique dans le champ opératoire (100 à 200 ml h-1)
apport glucidique préopératoire (boisson glucosée à 12,5 %,
et à la constitution d’œdèmes secondaires à la manipulation des
800 ml la veille au soir et 400 ml 2 heures avant l’anesthésie)
viscères, justifie d’administrer systématiquement une compen-
améliore le confort des patients (réduction de la sensation de
sation volémique, indépendamment de toute perte hémorragi-
faim et de l’anxiété préopératoire) et diminue significativement que. On considérait jusqu’à présent qu’un volume d’environ
l’incidence des NVPO sur les 24 premières heures postopératoi- 10 ml kg-1 h-1 devait être systématiquement perfusé. Plusieurs
res [26] par rapport à un groupe de patients recevant le même travaux ont montré que la réduction de l’apport volémique (à
volume d’eau. Par ailleurs, cet apport glucidique préopératoire moins de 5 ml kg-1 h-1) permettait de diminuer les complica-
a un effet bénéfique sur la régulation métabolique post- tions médicales et chirurgicales postopératoires, et d’accélérer la
opératoire en réduisant l’insulinorésistance qui caractérise cette convalescence des patients. Au travers de ces études, c’est plus
période [27]. le risque de l’excès de remplissage vasculaire que l’intérêt d’une
Des données récentes illustrent l’intérêt, même chez les stratégie restrictive qui est illustré. Une compensation volémi-
patients non dénutris, d’une « préparation nutritionnelle que trop importante, surtout si elle est basée sur des solutions
active » dans le processus de réhabilitation. La consommation cristalloïdes, entraîne des œdèmes responsables d’un défaut
préopératoire d’acides gras polyinsaturés, riches en oméga-3, d’oxygénation tissulaire, avec comme conséquences une plus
réduit la réaction inflammatoire et améliore la fonction immu- grande incidence d’infection, un défaut de cicatrisation retrouvé
nitaire après une chirurgie abdominale carcinologique [28] . même au niveau des sutures digestives, et un allongement du
L’adjonction d’arginine à ces acides gras, administrés 5 jours délai de reprise du transit intestinal. À l’inverse, une stratégie
avant une intervention de résection digestive pour cancer, restrictive trop agressive, responsable d’une hypovolémie,
diminue l’incidence des complications postopératoires (surtout retentit également négativement sur les suites postopératoires au
infectieuses) et raccourcit la durée d’hospitalisation même chez travers d’une hypoperfusion tissulaire.
des patients non dénutris [29].
Il est habituel de ne pas donner de prémédication chez les
patients inclus dans un programme de réhabilitation rapide.
Période postopératoire
L’effet anxiolytique peut être obtenu par des moyens non C’est l’incidence de complications chirurgicales postopératoi-
pharmacologiques (information, etc.) et les effets sédatifs parfois res qui conditionne le plus la durée d’hospitalisation [35] .
prolongés des benzodiazépines peuvent retentir négativement Cependant, pour une chirurgie non compliquée, le contrôle
sur la vitesse et la qualité du réveil. En revanche, l’administra- actif de nombreux facteurs, correspondant à l’application de ce
tion préopératoire de certaines molécules peut présenter un qui est fréquemment dénommé « protocole de réhabilitation
intérêt en période postopératoire. Il en est ainsi des corticoïdes active », peut raccourcir significativement la durée d’hospitali-
qui, donnés avant cholécystectomie par cœlioscopie, diminuent sation [36] . Il s’agit principalement d’obtenir une analgésie
la douleur, la fatigue postopératoire, l’incidence des NVPO et optimale en réduisant le recours aux morphiniques, de nourrir
accélèrent par conséquent la convalescence [30]. L’administration et de mobiliser rapidement les patients, de réduire les drainages
préopératoire d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) inutiles et la durée de l’iléus digestif après chirurgie abdominale.
sélectif de la cyclooxygénase 2 a un effet d’épargne morphini-
que de près de 60 % sur les 24 premières heures et améliore Contrôle de la douleur aiguë postopératoire
conjointement la douleur et la fonction ventilatoire après
Outre le confort procuré aux patients, le contrôle de la
chirurgie colorectale, sans entraîner d’effets indésirables [31]. Il
douleur postopératoire permet une meilleure mobilisation des
en est de même en chirurgie orthopédique [32].
patients et la réduction des complications cardiovasculaires et
endocrinométaboliques [37]. Une prise en charge insuffisante de
Anesthésie et réanimation peropératoires la douleur postopératoire immédiate expose au risque de
chronicisation de la douleur, avec le cortège de séquelles
Globalement, c’est par la réduction du « stress chirurgical » fonctionnelles qui lui sont associées [18]. La douleur est fré-
que l’anesthésie peut influencer la convalescence des patients. quemment retrouvée comme cause directe du retard à la reprise
De très nombreux paramètres sont à contrôler [7]. de l’activité quotidienne et professionnelle après chirurgie [38].
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française de chirurgie digestive recommande clairement de phase catabolique, permettant une reprise de l’activité physique
réserver les drainages abdominaux à des cas particuliers et ne plus précoce et plus importante [46] . La conjonction d’une
plus en mettre après anastomose colorectale intrapéritonéale. analgésie postopératoire optimale et d’une reprise plus rapide
Le délai de reprise du transit intestinal est un des paramètres des activités permet d’avoir une récupération fonctionnelle,
qui conditionnent le plus la durée d’hospitalisation après mesurée par des échelles de qualité de vie, significativement
chirurgie abdominale. La prolongation de l’iléus postopératoire améliorée jusqu’à la 6e semaine postopératoire par rapport à
au-delà de la 72e heure doit être considérée comme un événe- l’analgésie par voie intraveineuse [46].
ment presque évitable, même après chirurgie colique. Tous les Le principal problème de l’analgésie péridurale, outre son
efforts permettant de réduire la consommation de morphiniques caractère invasif, est que tous les patients ne peuvent en
se traduisent par une reprise plus rapide du transit intestinal. bénéficier, soit du fait d’une contre-indication, soit d’échecs de
L’association d’AINS permet une reprise plus rapide du transit pose, soit d’effets indésirables obligeant à l’interrompre, soit
intestinal [42]. L’analgésie péridurale utilisant des anesthésiques enfin de problèmes mécaniques (retrait du cathéter). Environ
locaux, pourvu qu’elle soit réalisée à un niveau métamérique 20 % à 30 % des péridurales ne peuvent ainsi pas être mises à
thoracique et maintenue au moins 48 heures, permet de réduire profit [94]. D’autres techniques analgésiques moins invasives,
considérablement le délai de reprise du transit [81]. Associée à la telles que l’infiltration cicatricielle continue, par le biais d’un
mobilisation, la nutrition précoce et l’usage de laxatifs, elle cathéter laissé par le chirurgien dans le site opératoire à la fin
permet une reprise normale du transit intestinal (évaluée par de l’intervention, permettent une analgésie de bonne qualité,
marqueur isotopique) 48 heures après une chirurgie colique [82]. une réduction de certains effets indésirables et un raccourcisse-
L’administration d’antagonistes de la morphine qui ne traver- ment de la durée d’hospitalisation [95].
sent pas la barrière digestive pourrait être efficace pour accélérer L’administration de morphine intrathécale pour l’analgésie
la reprise postopératoire du transit intestinal sans entraver après chirurgie abdominale est une pratique courante. La durée
l’analgésie procurée par les morphiniques [83]. Ces nouvelles de l’iléus digestif après chirurgie colorectale n’est pas raccourcie
modalités d’administration des antagonistes morphiniques font par la morphine intrathécale. Dans une population de patients
encore l’objet de recherches, mais paraissent prometteuses. âgés, cette technique ne permet pas un retour des fonctions
La prise en charge de la douleur a une influence considérable cognitives plus rapide, ni une réduction de l’incidence d’épiso-
sur les suites postopératoires de chirurgie abdominale. L’analgé- des confusionnels, ni une reprise plus rapide de la déambula-
sie péridurale est à ce jour la technique analgésique la plus tion, malgré une baisse significative de la consommation de
efficace pour soulager la douleur, et surtout la douleur à la morphine systémique par rapport à un groupe recevant unique-
mobilisation après chirurgie abdominale [84]. Le travail princeps ment de la morphine intraveineuse par patient controlled
de Liu et al. [85] montrait que le bénéfice escompté sur la analgesia (PCA) [96] . Ainsi, la morphine intrathécale après
douleur à la mobilisation est statistiquement significatif par chirurgie abdominale lourde ne présente pas d’intérêt en termes
rapport à la morphine intraveineuse sur les 48 premières heures de réhabilitation.
postopératoires. La péridurale exerce un effet bénéfique sur la
réponse métabolique à la chirurgie [86] . Cet effet n’est pas
seulement dépendant de l’efficacité analgésique. À analgésie ■ Spécificité de la réhabilitation
équivalente, il s’observe avec les anesthésiques locaux et non
avec les morphiniques, étayant l’hypothèse d’une action liée à postopératoire selon les patients
un blocage des voies neurovégétatives [87] . Après chirurgie
colique, l’administration péridurale d’anesthésiques locaux
diminue la phase catabolique et permet de positiver la balance
Sujet âgé
azotée en réduisant la fonte musculaire [88]. Les sujets âgés sont de plus en plus fréquemment opérés. La
L’efficacité de la péridurale est surtout liée à l’administration majorité de la chirurgie orthopédique prothétique et près de
d’anesthésiques locaux [85]. Une partie des effets bénéfiques de 50 % de la chirurgie colorectale s’effectuent chez des patients de
la péridurale sur les paramètres de réhabilitation pourrait être plus de 70 ans. Bien que l’état de santé de la population âgée
liée à l’effet systémique des anesthésiques locaux. Ainsi, la s’améliore, l’âge avancé reste un facteur de risque de complica-
perfusion intraveineuse de lidocaïne procure une analgésie tions postopératoires et est associé à un allongement de la durée
efficace et accélère la réhabilitation postopératoire après d’hospitalisation [97].
chirurgie abdominale majeure [89]. Les protocoles de réhabilitations utilisés dans une population
Les bénéfices de l’analgésie péridurale sur la fonction générale peuvent parfaitement s’appliquer aux sujets âgés, avec
diaphragmatique et les contraintes métaboliques ont permis des résultats tout à fait satisfaisants. C’est même dans cette
d’expliquer la réduction des complications pulmonaires posto- population que les bénéfices des techniques de chirurgies mini-
pératoires [90] et, plus globalement, de la mortalité, mise en invasives et de la mobilisation postopératoire précoce sur la
évidence dans les années 1980 chez les patients à risques [91]. convalescence paraissent les plus nets [98]. Il n’y a donc aucune
Depuis cette période, l’avancée des connaissances sur les raison de ne pas inclure de patients âgés dans les protocoles de
répercussions de la chirurgie, les progrès de la réanimation per- réhabilitation rapide.
et postopératoire et l’optimisation de la préparation des patients Les dysfonctions cognitives postopératoires et les épisodes
à l’intervention, ont diminué la part relative du bénéfice de la confusionnels, particulièrement fréquents dans cette population
péridurale sur la morbidité périopératoire globale après chirurgie âgée, peuvent anéantir tous les efforts portés à améliorer la
abdominale. Sur de grandes séries de patients, l’analgésie reprise rapide de la fonctionnalité. Outre l’âge avancé et les
péridurale n’influence plus significativement la morbidité détériorations psychomotrices préalables, certains facteurs
cardiovasculaire, la survenue de défaillance rénale et de sepsis ni favorisants peuvent être prévenus (sevrage de produits psycho-
la mortalité globale periopératoire [92] . Ceci est observé y tropes, hémorragie peropératoire nécessitant une transfusion
compris dans une population de patients ASA 3 et 4 [93]. Seule sanguine, etc.) [99]. Ni la stratégie analgésique postopératoire, ni
persiste dans ces travaux une réduction modérée, mais signifi- l’application des protocoles de réhabilitation rapide ne réduisent
cative, de l’incidence de survenue de défaillance respiratoire l’incidence des dysfonctions cognitives postopératoires.
(risque relatif : 0,7 [0,52-0,95]).
Il n’en reste pas moins que la péridurale exerce des effets
Enfant
bénéfiques sur la convalescence postopératoire après chirurgie
abdominale. Elle permet notamment une réduction importante La réhabilitation postopératoire a été moins étudiée chez
de la durée de l’iléus digestif postopératoire [48]. Par ses effets l’enfant que chez l’adulte. Comme chez l’adulte, la réduction du
métaboliques, elle diminue la fatigue postopératoire et réduit la stress opératoire diminue la morbidité postopératoire chez le
Anesthésie-Réanimation 7
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petit enfant [100] et l’emploi de l’analgésie locorégionale plutôt permet d’accélérer la récupération postopératoire. Certains
que l’analgésie par voie systémique pour contrôler la douleur paramètres sont facilement contrôlables, d’autres le sont moins
postopératoire est un facteur déterminant de la réhabilitation et obligent à modifier nos habitudes. Ces procédures nécessitent
après chirurgie cardiaque [101], chirurgie abdominale [102], ou une réflexion globale sur la prise en charge et s’intègrent dans
chirurgie majeure du rachis [103]. Il faut prendre en compte un programme qualité des établissements de santé, pouvant
d’éventuels facteurs psychologiques traumatisants (première donner lieu à des actions d’évaluation des pratiques
expérience de la douleur, séparation du milieu familial, incom- professionnelles.
préhension vis-à-vis du personnel soignant, etc.) pouvant Globalement, une analgésie postopératoire optimale, associée
retentir sur le comportement des patients durant plusieurs à une mobilisation rapide des patients et à une nutrition
semaines après l’intervention et pouvant nécessiter parfois une précoce, permettent d’accélérer la convalescence des patients.
prise en charge spécifique [104]. Initialement très centrée sur la période postopératoire, la
démarche de réhabilitation reconnaît aujourd’hui l’importance
de la préparation des patients et de la réduction du stress
■ Aspects organisationnels opératoire.
Plus que l’établissement d’un nouveau gold-standard, les
de la réhabilitation postopératoire travaux sur la réhabilitation rapide après chirurgie ont vocation
à stimuler les équipes médicochirurgicales, en montrant le
Le succès d’un protocole de réhabilitation postopératoire [105]
chemin à suivre, et à souder des liens transversaux dévolus à
tient dans une organisation spécifique des soins, centrée autour
l’amélioration des pratiques. Plus que jamais, le binôme
du patient. Des détails organisationnels peuvent entraver la
anesthésiste-chirurgien, élargi aux nutritionnistes, kinésithéra-
réussite des protocoles de réhabilitation et doivent être antici-
peutes et aux infirmières, se doit de fonctionner en parfaite
pés. Ainsi, l’absence de programmation de la structure de soins
harmonie pour assurer la qualité des soins.
de suite dès la consultation initiale peut donner lieu à des
journées d’hospitalisation inutiles.
Le patient jouant un rôle actif dans la démarche, l’informa-
tion préopératoire et le recueil de l’adhésion à la démarche sont
indispensables. L’information vis-à-vis des équipes médicales et
soignantes est également un élément clé de la réussite. “ Points importants
Compte-tenu de l’aspect multidisciplinaire de la démarche de
réhabilitation, l’implication de chacun des intervenants doit La finalité des protocoles de réhabilitation est la réduction
être protocolisée et coordonnée par un référent. de la durée d’hospitalisation.
Les équipes de rééducation fonctionnelle doivent être asso- La réhabilitation rapide peut être appliquée chez
ciées à la démarche de réhabilitation dès l’inclusion du patient pratiquement tous les patients opérés.
dans le programme. Le suivi postopératoire peut se faire soit à En période préopératoire, l’information des patients, la
l’hôpital dans le service de chirurgie ou dans un centre spécifi- préparation nutritionnelle médicamenteuse peuvent
que de réadaptation, soit en ambulatoire, à domicile par un influer sur la durée d’hospitalisation.
kinésithérapeute. Le rôle du médecin traitant dans le suivi Durant la période opératoire, la fraction d’oxygène, le
postopératoire de ces patients peut être déterminant.
remplissage vasculaire, la prévention de l’hypothermie et
La mise en place de protocoles de réhabilitation postopéra-
l’usage de produits anesthésiques d’élimination rapide
toire correspond à une démarche qualité et s’inscrit dans un
permettent un réveil précoce et de bonne qualité, ainsi
projet d’établissement. À ce titre, elle peut faire l’objet d’une
démarche d’évaluation des pratiques professionnelles, ce qui que la réduction de la morbidité postopératoire.
rend nécessaire la formalisation écrite des procédures (protocoles La base de la réhabilitation est contenue dans la période
de soins) et l’évaluation régulière de la filière de prise en charge, postopératoire. Le patient doit être bien analgésié,
mais aussi des résultats associés. mobilisé et nourri le plus rapidement possible.
■ Aspect économique .
8 Anesthésie-Réanimation
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Service des urgences, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34000 Montpellier, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Beaussier M., Jaber S., Sebbane M., Eledjam J.-J. Réhabilitation postopératoire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-398-A-10, 2010.
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