STATE BANK OF INDIA

Pradhan Mantri Suraksha Bima Yojana (PMSBY)
Group Personal Accident Insurance Scheme
Master Policy
: 240600422099999901 Branch Code : 4277
Number
Details of Insured
Bank Account
Insured Name : SANJEEV KUMAR KANNI : 20235579557
Number
H NO 12/3/38 NEAR ANJANEYA TEMPLE BEHIND FCI GODOWN
Insured Address : Mobile No. :
BHAGYANAGAR KINNAL ROAD KOPPAL
Date of Birth : 01­02­1988 Gender : Male
Aadhaar No. : E­mail :
PAN No. : Customer ID : 87375388782

Certificate Details
Certificate Master Policy
: SBISB04277202013209446040 : 240600422099999901
Number Number
Insured H NO 12/3/38 NEAR ANJANEYA TEMPLE BEHIND FCI GODOWN
: Mobile No. :
Address BHAGYANAGAR KINNAL ROAD KOPPAL
Coverage Name of
: 01­06­2020 : KHIRAPPA
Start Date Nominee
Coverage end Nominee
: 31­05­2021 23:59:59 : 15
Date Relationship
Date of
: 01­06­2020
Certificate

Premium Service Tax Frequency of Premium Total (Rs.) Rupees (in words) Credit Advice No. & Date

12.00 NA ANNUAL 12.00 RUPEES TWELVE ONLY SBISB04277202013209446040, 17­05­2020

Details of the coverages under the Policy: INDIVIDUAL
Sum
Coverages
Assured
Accidental Death Rs 2 Lakhs
Total and irrecoverable loss of both eyes or loss of use of both hands or feet or loss of sight of one eye and loss of use of one hand or
Rs 2 Lakhs
foot due to accident
Total and irrecoverable loss of sight of one eye or loss of use of one hand or foot due to accident Rs 1 Lakh

This is to certify that the above member is covered under the scheme of insurance effected under the above master policy. Insurance benefits are
available to the member subject to the conditions specified in the policy documents.

This is a computer generated document and does not require any signature

Note : 1) This certificate is primarily issued to create awareness about insurance affected in the life of the member. It does not confer any legal rights on
the nominee/or any other person to claim the benefits under the policy. The benefits will be payable only to the authorised person specified in the policy
and subject to the fulfilment of the conditions specified therein. 2) For informing about lodging of claims under the Scheme, please contact the bank.