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Les

antalgiques et antipyrétiques

Traitement de la douleur

IFSI Troyes
2015-2016

André BATISTA, 03.25.49.48.24


andre.batista@ch-troyes.fr
Pharmacien
1 CH TROYES
Plan

I/ Fièvre
II/ Douleur
III/ Processus inflammatoire
IV/ Dépister et évaluer la douleur
V/ Prise en charge de la douleur
VI/ Antalgique de niveau I
VII/ Antalgique de niveau II
VIII/ Antalgique de niveau III
IX/ Antagoniste morphinique
X/ Gaz analgésique
XI/ Traitement des douleurs neuropathiques
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Ce qu’il faut retenir :
 La classification des antalgiques par palier (OMS)

 Les principales spécialités de chaque palier

 Les propriétés pharmacologiques

 Quelques posologies maximales

 Les antidotes

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I/ Fièvre :

 Définition :
= Hyperthermie
-Elévation de la température corporelle centrale (au repos T° rectale ≥ 38°C)
-Action de substances pyrogènes (cellules de l’immunité) qui provoquent l’élévation de
la température du corps et de l’accélération du pouls.
-Réaction naturelle de l’organisme, utile pour lutter contre les agressions
-Sans gravité par elle-même.

La fièvre, indépendamment de son étiologie, est le plus souvent bénigne mais peut être
grave :
• chez le nourrisson et l'enfant de moins de 4 ans : risque de convulsions
hyperthermiques et/ou de déshydratation,
• chez la personne âgée : risque de déshydratation et de troubles du comportement,

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 Soins infirmiers :
 Surveillance :
-T° >41°C - Convulsions fébriles
-Déshydratation majeure (vomissements, diarrhée)
-Signes de détresse respiratoire (polypnée, sueur, cyanose…) ou
circulatoire (pâleur, tachycardie)
-Tableau de méningite (vomissements, troubles de la conscience, raideur de
la nuque, photosensibilité  urgence thérapeutique)
-Surveillance particulière chez enfant, personne âgée, sujet cardiaque…

 Action :
-Apports hydriques+++
-Soins hygiène corporelle (toilette fréquente, douche…)
-Retrait des épaisseurs superflues (sans laisser nourrisson nu)
-Température de la pièce 19 °C
 Réévaluer régulièrement la température chez les enfants, personnes
âgées.
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II/ La douleur :
1) Définition (International association for study of pain) :

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle


désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou
décrite en des termes évoquant une telle lésion. »

-Provoquée par un stimulus chimique, mécanique ou thermique :


Cancer, douleurs rhumatismales, douleurs provoquées (traumatologie, post op)

-La sensation douloureuse peut être influencée par plusieurs facteurs :


psychologique, sociologique, médicamenteux, âge…

-C’est une sensation subjective, difficilement quantifiable, complexe :


La douleur ne se prouve pas, elle s’éprouve

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2) Les Types de douleurs :
Douleurs aiguës / Douleurs chroniques

Douleur aigue :
 Signal d’alarme, perception d’un danger
 Lésion tissulaire, atteinte de l’intégrité physique
 Stress et une réaction émotionnelle anxieuse (peut augmenter et entretenir la
sensation douloureuse)
 Prise en charge précoce.

Douleur chronique :
 > à 3 mois malgré un traitement antalgique
 Plurifactorielles (Facteurs environnementaux, psychologiques, familiaux…)
 N’est plus un signal d’alarme (contraignante)
 Prise en charge difficile, globale et prolongée dans le temps

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3) Caractérisation du type de douleur :
 Douleurs par excès de nociception
Activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des
récepteurs périphériques (destruction tissulaire, inflammatoire, fracture, étirements musculo-
ligamentaires). Douleurs continues ou intermittentes sensibles aux antalgiques périphériques et
centraux

 Douleurs neurogènes (ou neuropathiques) :


Douleur le plus souvent chronique, peu sensible aux antalgiques, absence de dégât tissulaire
apparent. Traitements utilisés sont souvent des antidépresseurs ou antiépileptiques.
Ex : sections ou compressions de nerfs, dégénérescence de nerfs suite à une infection virale (zona,
…), les tumeurs ou les troubles métaboliques (diabète, …).

 Douleurs psychogènes
Dues à un abaissement du seuil de perception douloureuse (troubles psychiques)

 Douleurs iatrogènes
Elles surviennent lors d’un geste ou d’un soin pratiqué par acte médical, lors d’un examen…
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Quelques notions :

 Médicaments contre la fièvre = Antipyrétiques

 Médicaments qui calment la douleur = Antalgiques

 Médicaments qui atténuent ou abolissent la sensation


douloureuse = Analgésiques

 La douleur ne va pas être prise en charge de la même façon en


fonction du type de douleur.

 Etre attentif à la plainte du patient, aux changements de


comportement et à l’absence de plainte.
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III/ Processus inflammatoire :
 Le processus inflammatoire implique une série d’événements immunologiques
déclenchée par des stimuli tels que des agents infectieux, la chaleur, des réactions
antigéniques…
 Aigue => mise en place après agression extérieure, suivi d’une phase cicatrisation
 Chronique => pas de retour à l’homéostasie => csq délétères

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Actions des Prostaglandines
 Effet cardiovasculaire :
 les prostaglandines agissent sur les vaisseaux sanguins (vasoconstriction ou vasodilatation)
et jouent sur la pression artérielle. (Prostaglandine PGF2α TxA2, PGI2)
 Rôle dans l’inflammation et la perméabilité vasculaire => œdème.
 PGE2 et PGI2 induisent un érythème et une augmentation du débit sanguin local

 Effet sur la thermorégulation :


 La PGE2 joue un rôle sur les cellules de l’hypothalamus (régulation de la T° corporelle) et
vont entrainer une élévation de la température interne.

 Effet sur les nocicepteurs :


 La libération de doses élevées PGE et PGF2 peut entraîner une stimulation des
nocicepteurs = influx douloureux.

 Effet hématologique :
 Induit l’agrégation plaquettaire (TxA2)
 Inhibe l’agrégation plaquettaire (PGI2)

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IV/ Dépister et évaluer la douleur

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1) Les difficultés de l’évaluation

 Personnes peu/pas communicantes (Nv-né, personnes


âgées, psychiatrie…)

 Absence de réactivité comportementale extériorisée

 Paroles et comportements difficiles à interpréter

 Eviter de juger la plainte du patient (la réalité douloureuse


est celle ressentie par le patient).

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2) Echelles d’évaluation de la douleur
 Echelles d’auto évaluation :
 Douleur estimée par le patient communicant
 Mesure uniquement l’intensité de la douleur
(unidimensionnelles)
 Simples et reproductibles
 Permet le suivi de la douleur (réponse à un ttt…)

 Echelles d’hétéro-évaluation :
 Douleur estimée par professionnel de santé
 Chez des personnes communication difficile (Nv-né, personnes
agées…)
 Plusieurs types d’informations (multidimensionnelles)
 Plus complexe, formation sur leur bon usage.
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2) Echelles d’évaluation de la douleur
 Exemple d’Echelles auto-évaluation :

 Echelle numérique (EN) : Note de 0 « douleur absente » à 10 (ou 100)


douleur max

 Echelle des visages


Le praticien demande au patient de leur montrer le visage qui ressemble le plus à
leur sensation de douleur

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2) Echelles d’évaluation de la douleur
 Exemple d’Echelles auto-évaluation
 Echelle verbale simple (EVS) :

 Echelle visuelle analogique EVA :

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2) Echelle d’évaluation de la douleur
 Echelles d’hétéro-évaluation :

 Echelle doloplus 2 : échelle d’évaluation comportementale de la douleur


chez la personne âgée présentant des troubles de la communication. 10
items, Score > 5/30 = douleur

 Echelle Algoplus : échelle d’évaluation comportementale de la douleur


aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication
(douleurs aiguë, iatrogène)

 Echelle DAN : échelle d'évaluation de la Douleur Aiguë chez le


Nouveau-né. Utilisable jusqu'à trois mois, conçue pour mesurer la douleur
d'un geste invasif chez le nouveau-né à terme ou prématuré.

 Echelle EDIN : Echelle de Douleur et de l’Inconfort du Nouveau-né.


5 items (visage, corps, sommeil, relation, réconfort)
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V/ Prise en charge de la douleur

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1) Classification des antalgiques selon l’OMS :

 Niveau I :
Antalgiques d’action périphérique et AINS dans le traitement des douleurs
légères à modérées

 Niveau II :
Antalgiques opioïdes mineurs dans le traitement des douleurs modérées à
sévères.
Niveau II a : Opiacés d’action faible (codéine, tramadol…) seuls ou associés aux
antalgiques périphériques de niveau I.
Niveau IIb : Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine)

 Niveau III :
Antalgiques d’action centrale.
Antalgiques opioïdes majeurs = morphiniques dans le traitement des douleurs
intenses.
III a : Opiacés d’action forte per os : Morphine sulfate et chlorhydrate
III b : Morphine chlorhydrate injectable

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2) Règle d’utilisation des antalgiques (OMS)
 Evaluation régulière de la douleur (échelles EVA, EVS…)

 Adaptation du traitement en fonction du type de douleur

 La voie orale doit être privilégiée.

 Echelle de décision thérapeutique comporte 3 paliers d’analgésie.

 L’inefficacité d’un antalgique commande le passage au palier


supérieur.

 Ajustement de la posologie en fonction de l’efficacité et de


l’apparition des EI.

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Palier de l’OMS :

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VI/ Antalgiques de Niveau I de l’OMS

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Antalgiques de Niveau I de l’OMS

 Antalgiques et antipyrétiques non opioïdes

 D’action périphérique (par inhibition de synthèse des prostaglandines)

 Voie orale de première intention

 Dans le ttt des états fébriles, douleurs légères à modérées


(céphalées, douleurs dentaires, dysménorrhées, traumato, douleurs appareil
locomoteur…)

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Antalgiques de Niveau I de l’OMS

1) Paracétamol

2) Acide acétylsalicylique

3) AINS

4) Néfopam

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1) Paracétamol
utilisation en 1 ère intention (avant aspirine)
 1/ Mécanisme d’action :
 Mécanisme complexe non totalement élucidé
 Inhibition de la synthèse des prostaglandines centrales

 2/ Utilisation :
 Effet antalgique, antipyrétique (peu d’effet anti-inflammatoire)
 Les concentrations plasmatiques sont atteintes en :
 10 à 15 min après perfusion IV
 15 min avec des cp effervescent
 30 à 60 après administration orale

 Action en 20 à 60 minutes pendant 4 à 6 heures per os

 Dose maximale : Adulte : 1g/ prise, 4 grammes/24 h en 4 prises


espacées de 6 heures
(3g/24h chez Ad IR sévère ou Ad < 50 kg)

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 3/ Avantages :
 Réactions d’intolérance rares ( ≠ aspirine),
 Administration possible pendant la grossesse et l’enfant
 Possible chez les patients sous anticoagulants. (Attention chez le patient
alcoolique ou insuffisant hépatique)
 Rare interactions médicamenteuses
 Peu d’effets secondaires à doses thérapeutiques

 4/ Spécialités :
– Per os :
cp (DOLIPRANE®, DOLKO® , CLARADOL®, …),
comprimé effervescent (EFFERALGAN®…)
gélule (DAFALGAN®, DOLIPRANE®…),
lyocs (PARALYOC®)
suspension buvable (Doliprane 2,4% suspension buvable)…
– Suppositoire :
(DAFALGAN suppos® )
– IV :
PERFALGAN (réserve hospitalière) (post opératoire ou voie orale impossible),
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Intoxication au Paracétamol

Paracétamol est dégradé


par le foie

GRAVE !!

 Dose >150 mg/kg chez


l’adulte
=>dès 8.4 grammes = 1 boite
 Dose ≈ 150 mg/kg chez
l’enfant

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Intoxication au Paracétamol
 Intoxication aigue :
 Troubles digestifs ds les 24h (N,V, sueurs)
 24 à 36h patient asymptomatique (mais élévation des transaminases)
 Toxicité hépatique +++ (ds les 48h) douleur à l’hypochondre droit
(accompagné d’atteinte rénale, pancréatique…)

 Intoxication chronique :
 Ingestion de 3g/jr ts les jrs pdt 1 an pt entrainer une atteinte hépatique
pouvant se compliquer en cirrhose.

 Surveillance particulière chez insuffisant hépatique, alcoolique, mdt


hépatotoxiques

 Antidote :
 N-acétylcystéine (FLUIMUCIL ou MUCOMYST) sachet ou injectable
administration précoce < 10h
 donneur de glutathion (GSH)  élimination du NAPQI
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2) L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine

1/ Origine :

Dérivé de l’acide salicylique isolé à


partir de l’écorce de saule.

Aspirin® est le nom commercial


déposé par Baxter et vendu depuis
1899.

2/ Mode d’action :

Antalgique, antipyrétique et anti-


inflammatoire famille des salicylés

Agit par inhibition de la synthèse


des prostaglandines

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L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine
3/ Propriétés pharmacologiques

 Action antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire :


 Dose adulte : 1/ prise à 3 g/24 h en 2/3 prises
 Dose enfant 25 à 50 mg/kg/j en 4/6 prises

 Action antiagrégant plaquettaire à faible dose (≤300 mg/24 h) :


 utilisé pour angor et prévention Infarctus du myocarde au long cours :
KARDEGIC sachet 75-160-300 mg

 Affection rhumatismales à plus forte dose :


 Adulte 3 à 6 g/ 24 h à diviser en 4 prises
 Enfant >20 kg 50 à 100 mg/kg/jr à diviser en 4 prises.

4/ Aspirine et grossesse
Déconseillé pendant les 5ers mois puis CI à partir du 6ème mois (retard de la
date de l’accouchement, prolonge le travail, risque hémorragique)
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L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine
5/ Doses max et Effets secondaires
 Doses maximales adulte per os : 2 g/prise et 6 g /24 h

 Action respiratoire : hyperventilation- Risque chez l’enfant : troubles


métaboliques

 Action sur l’hémostase : Augmentation du risque hémorragique


• L’association aux anticoagulants doit être évitée
• Contre indication chez hémophiles, avant intervention chirurgicale ou si ulcère
GD

 Bourdonnement d’oreille =1ers signes de surdosage, vertiges et céphalées

 Troubles digestifs : prendre en mangeant

 Allergie (fréquente), Effet pro-allergisant et broncho-constricteur =>CI chez


asthmatique

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L’acide acétylsalicylique ou l’Aspirine
6/ Contre-indications :
 Grossesse CI > 5 mois et allaitement déconseillé
 Ulcère gastroduodénal en évolution
 Hémorragie, saignement et terrains hémorragiques
 Insuffisance cardiaque non contrôlée, hépatique ou rénale sévère
 Varicelle (chez l’enft et ado : syndrome de Reye => risque vital) !!

7/ Les spécialités :
Formes orales Adulte (certaines formes sont adaptées à l’enfant) :
-sachet (ASPEGIC®)
-cp à croquer : (ASPIRINE DU RHÔNE®)
-cp effervescent (ASPIRINE UPSA®, ALKA SELTZER®, ASPRO… )
-en association à la caféine et à l’acide ascorbique (ANTIGRIPPINE®)
-en association à la caféine et à la codéine (SEDASPIR®)
-en association avec métoclopramide dans le traitement de la migraine (MIGPRIV®) …
injectable (sel d’aspirine mieux toléré : acétylsalicylate de DL lysine)
ASPEGIC inj.
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3) Anti-inflammatoire non stéroïdien
(Par opposition aux corticoïdes = anti-inflammatoires de structure stéroïdienne)
1/ Mode d’action :
Inhibition de la synthèse des prostaglandines (inhibiteur de la cyclo-oxygénase
enzyme COX)

 Faible dose : antalgiques, antipyrétique +/- antiagrégant plaquettaire


 A + forte dose : antalgique + antipyrétique + anti inflammatoire

2/ Effets indésirables majeurs :

Toxicité gastrique (UGD, hémorragie digestive !!) => prendre pendant un repas
Rétention hydro-sodée (HTA, œdème)
Allergie : œdème de Quincke, crise d’asthme

3/ Contre-indications :
 Grossesse (1er et 3eme trimestre), allaitement
 Ulcère gastroduodénal en évolution
 Hémorragie, saignement et terrains hémorragiques
 Insuffisance hépatique ou rénale sévère
 Varicelle (syndrome de Reye : risque vital) !!
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4/ Quelques spécialités :

 2eme intention dans la douleur (1ere intention dans les rhumatismes à doses
plus élevées)

 Ibuprofène (ADVIL®, NUROFEN®, NUREFLEX®…) cp, capsule molle, cp


effervescent, cp LP, suspension buvable, gel…
Dose max Adulte : 400 mg / prise espacé de 6h pour une dose max journalière
de 1200 mg

 Kétoprofène (PROFENID®, BI PROFENID®) cp, suppo, IV (post chirurgie)

 Naproxène APRANAX® cp, sachet

 Acide méfénamique PONSTYL® (AMM aussi ds dysménorrhées) gélule

 Diclofénac VOLTARENE® cp, suppo, gel, inj

 Acéclofenac CARTREX® cp

 Acide tiaprofénique SURGAM® cp. …


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Toxicité des AINS

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4) Néfopam
1/ Mode d’action :
Agit par inhibition du recaptage de la sérotonine, dopamine et noradrénaline

2/ Propriétés pharmacologiques :
Analgésique non morphinique d’action centrale,
Pas d’effet sur système opioïde (moins de dépendance).
Dépourvu d’effet dépresseur respiratoire,
Indiqué dans les douleurs aigues (post-op).
Action puissante (1 inj de 20 mg = 10 mg de morphine SC)

3/ Spécialité et posologie :
Acupan® IV ou IM, Ad : 20 mg toutes les 4 à 6 h si besoin. (120 mg/ jr max)
Peut être bu, svt mis sur un sucre
Usage détourné : recherche d’un effet psychostimulant (euphorie, détente, antidépresseur)

4/ Contre indications :
Glaucome à angle fermé, adénome de la prostate
Effets secondaires de type atropinique : (sécheresse buccale, constipation, somnolence…)
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VII/ Antalgiques de Niveau II de l’OMS

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Antalgiques de Niveau II de l’OMS

1) Les récepteurs opioïdes

2) Antalgiques IIa :
 Codéine
 Tramadol
 Opium

3) Antalgiques IIb :
 Nalbuphine
 Buprenorphine

40
1) Récepteurs opioïdes

41
1) Récepteurs opioïdes

= Morphine

= Buprénorphine

= Naloxone

42 α = activité intrinsèque
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2) Antalgiques de Niveau II de l’OMS
 Niveau II a :
 Opiacés d’action faible (codéine, tramadol) seuls ou associés aux
antalgiques périphériques de niveau I.
 Codéine
 Tramadol
 Opium

 Niveau IIb :
 Agonistes-antagonistes morphiniques
 Nalbuphine
 Buprenorphine

 Dans le ttt des douleurs modérées à intenses ou des douleurs ne


répondant pas à l’utilisation des antalgiques de palier I
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2.1) Antalgiques IIa :
1/ Codéine :
 Propriétés :
 Dérivé semi-synthétique de la morphine
 Analgésique opioïde faible, agit par fixation aux récepteurs µ.
 Effet dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faible que la morphine
 Propriété antitussive (Néo-codion®)
 Attention suite à la réévaluation B/R il est recommandé de réserver la Codéine aux
enfant > 12 ans après échec du Paracétamol ou AINS à dose la plus faible possible
et la durée la plus courte et non recommandé chez l’enfant de 12 à 18 ans.
(métabolisation rapide de la Codéine en morphine => dose toxique voire mortelle).

 Spécialités :
 Seul : Codenfan (sirop) E : NSFP
 En association :
 Paracétamol + Codéine (Efferalgan-codéine®, Dafalgan codéine®, Klipal-codéine®…)
 Ibuprofène + Codéine (Antarène-codéine®)
 Aspirine + Codéine (Aspegic codéine®)
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2.1) Antalgiques IIa :
2/ Tramadol :
 Propriété :
 Analgésique opioïde faible,
 Agit par fixation aux récepteurs µ et par inhibition du recaptage de la Noradrénaline et
Sérotonine.

 Spécialités :
 Seul :
Contramal®, Zamudol ®, Topalgic ® cp ou cp Lp 200 mg matin et soir : 2 prises/ jr
Contramal ®, Topalgic ® Solution buvable, Inj
Monocrixo ®, Monoalgic ® cp LP jusqu’à 400 mg en une seule prise/ jr !!!

 En association :
Paracétamol + Tramadol : Zaldiar ®, Ixprim ® cp

 Interactions médicamenteuses :
 Antidépresseurs (IRS) : syndrome sérotoninergique (clonus +/- agitation ou
transpiration, hyperthermie + hypertonie musculaire…)

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2.1) Antalgiques IIa :
 Effets secondaires des antalgiques IIa :
 Constipation +++ (association d’un laxatif)
 Nausées et somnolence +++ => Attention à la conduite automobile !!
 Vomissements, prurit ++
 Dépression respiratoire
 Réactions allergiques
 Surdosage : cf tableau d’intoxication aux morphiniques.

 Contre-indications :
 Asthme
 Insuffisance Respiratoire, Hépatique
 Sevrage des toxicomanes
 Association aux agonistes-antagonistes morphiniques :
(buprenorphine, nalbuphine).

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3/ Opium :

Analgésique périphérique agissant sur les récepteurs µ.


Commercialisé en gélule ou en suppositoire associé au paracétamol

 Substance(s) active(s)
 IZALGI 500mg/25 mg gélule (Paracétamol / Opium)
 LAMALINE gélule ou suppositoire :
 PARACETAMOL 300 MG
 OPIUM PULVERISE 10 MG soit 1 MG exprimé(e) en MORPHINE BASE ANHYDRE
 CAFEINE BASE 30 MG

 Association contre-indiquée :
Agonistes-antagonistes morphiniques : nalbuphine, buprénorphine
Diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs avec risque
d'apparition d'un syndrome de sevrage

 Effets indésirables :
 Constipation, Bronchospasme, Somnolenc …
48 48
2.2) Antalgiques IIb :
AGONISTES-ANTAGONISTES MORPHINIQUES

Principe : Activation de certains récepteurs morphiniques centraux et


inactivation d’autres ; effet plafond même si les doses sont
augmentées  effet limité.

= Morphine

= Buprénorphine

= Naloxone

49 α = activité intrinsèque
Antalgiques IIb :
1) Buprénorphine (TEMGESIC ®) cp sublingual
 Propriétés :
 Agoniste-antagoniste morphinique
 Effet analgésique majeur équivalent à celui de la morphine
 Donne des dépressions respiratoires mal corrigées par la naloxone
 A posologie plus élevée est utilisé comme médicament de substitution à la morphine chez
le dépendant aux opiacés (SUBUTEX®)
 Est à prendre par voie sublinguale pour éviter le 1er passage hépatique lors d’une
prise orale qui la rend inefficace
 Ppt antagoniste morphinique => CI avec les morphiniques

 Effets indésirables :
 Hallucination
 Constipation
 Nausées, Vomissements
 Dépression respiratoire
 Rash, urticaire
50
 CI de la Buprénorphine :
 Association avec morphiniques purs
 Insuffisance hépatocellulaire grave
 Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens

 Médicament Liste I mais assimilé à stupéfiant (cf lien)

2) Nalbuphine injectable :
 Ppt agoniste-antagoniste morphinique
 Traitement des douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible
 En SC, IM ou IV
 CI avec les morphiniques purs

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VIII/ Antalgiques de Niveau III de l’OMS

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Antalgiques de Niveau III de l’OMS
 Analgésiques morphiniques, dérivés opioïdes fort (agonistes des
récepteurs µ)
 Médicaments considérés comme stupéfiants !
 Dans le ttt des douleurs intenses ou rebelles aux autres produits
(notamment des douleurs cancéreuses)

 Rappel sur les récepteurs opioïdes


 Morphine
 Les autres morphiniques :
 Hydromorphone
 Oxycodone
 Fentanyl
 PCA
 Comment utiliser les opiacés

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I/ Morphine
1/ Généralités :
Substance alcaloïde extraite de l’opium
à partir du latex du pavot
Substance opiacé de référence
Fixation sur les récepteurs « morphiniques » (opioïdes)
=>Induit les effets secondaires

2/ Propriétés pharmacologiques :

 Effet analgésique : Effet recherché


Par augmentation du seuil de perception de la douleur
Par modification de la perception douloureuse
Par diminution des réactions à la douleur
Par action à plusieurs niveaux : cérébral, médullaire et périphérique

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3/ Effets secondaires : (+++)
 Effet comportemental
Chez un malade souffrant : somnolence, euphorie, impression de bien être,
confusion, hallucinations
Chez un sujet normal : sensation désagréable : anxiété, nausées, vomissements

 Effet sur la respiration :


Dépression respiratoire et des centres de la toux : effet antitussif

 Effet oculaire :
myosis ; Pupilles punctiformes chez les toxicomanes

 Effet cardiovasculaire :
vasodilatation => hypotension orthostatique

 Effet sur appareil digestif :


diminution du péristaltisme =>Constipation +++ (ttt laxatif d’emblée)
Nausées, vomissements (stimulation directe du centre du vomissement)

 Effet spasmogène
Sur les voies biliaires =>association avec antispasmodique
Sur voies urinaires => rétention urinaire


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Prurit
4/ Contre-indications :

 Hypersensibilité au PA
 Insuffisant respiratoire, asthme sévère
 Insuffisance hépato-cellulaire
 Grossesse (entraine détresses néonatales et sevrage chez le
nv-né)

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5/ Indications et spécialités :
 Douleurs aigues :
 Morphine (chlorhydrate ou sulfate) inj en SC ou IV, durée d’action brève,
admin toutes les 4 heures.

 Douleurs chroniques :
 Morphine orale d’action immédiate (délai d’action 30 min), durée d’action
brève (4h)
 Solution buvable : Chlorhydrate de morphine (Morphine Cooper), Sulfate de
morphine (Oramorph ®)
 Gélule ou cp : Sulfate de morphine cp (Sevredol ®), gélule (Actiskenan ®)

 Morphine orale d’action prolongée (délai d’action 2h), durée d’action


longue (12h à 24 h)
 Sulfate de morphine gélule (Skenan LP ®), cp (Moscontin LP ®) 2x/jr.
 Sulfate de morphine (Kapadol LP ®) 1 x/jr.

Microgranules en gélule. Ouverture possible pour passage dans les sondes


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6/ Mode d’administration :

 Administrer régulièrement pour prévenir plutôt que guérir la douleur.


 L’efficacité du traitement ne peut être envisagée qu’après 48 heures.
 L’administration IV se fait généralement à 1 mg/h chez l’Ad (fréquence à
adapter)

Voie Délais d’action Durée d’action


SC 20 min 4à5h
IV 5 min 2à3h
IM Non recommandé car douloureuse
et pas d’effet > voie SC.
Orale d’action
30 min 4h
immédiate
Orale d’action
2à3h 12 à 24 h
prolongée

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7/ Tolérance et dépendance :

 Dépendance : psychique et physique, syndrome de sevrage à l’arrêt :


anxiété, lacrymation, toux, sueurs, insomnies, céphalées…Besoin
impératif de consommer le produit afin d’en percevoir les effets
psychiques.
Pas en thérapeutique (toxicomanie)

 Tolérance : diminution des effets lors d’administrations répétées :


nécessité d’augmenter la dose pour obtenir le même effet.
Observée à la suite de dose répétée.

=> Evaluer fréquemment l'efficacité et la tolérance, et adapter la posologie


en fonction des besoins du patient.
=> Il n'y a pas de dose maximale, tant que les effets indésirables peuvent
être contrôlés

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8/ Posologie et Titration :

 Connaître dose minimale efficace (par titration)

 La titration de la douleur par un morphinique consiste à administrer


la dose optimale analgésique tout en maîtrisant les effets secondaires.

 Elle permet de s'adapter aux besoins du patient :


 Permet d’obtenir une analgésie efficace par évaluation régulière
de l’antalgie (EVA…)
 Effet le plus rapide possible
 En limitant les effets secondaires

 Pas de limite supérieure tant que les effets secondaires sont contrôlés

60
9/ Equi-analgésie et rotation des opioïdes :
 Equi-analgésie : Outil qui permet de passer d’un opioïde à un
autre et quelle que soit la voie ou la dose d’administration.

 La rotation d’opioïdes : changement d’un opioïde par un autre et


se pratique en cas de diminution du ratio bénéfice/risque

Exemple d’équi-analgésie pour la morphine :

Voie orale Voie SC Voie IV Péridurale Intrathécale

1 mg 1/2 à 1/3 mg 1/3 à ¼ mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à


1/200 mg

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62
10/ En pratique :
Initiation
d’un traitement per os (si possible) par une titration progressive (ex : 2,5 à 30 mg
de morphine LI).
Administration d’une forme LI toutes les 4h.
Lorsque la douleur est trop intense ou réapparaît, une interdose est proposée (intervalle
min d’1 h entre 2 prises)
Association à un laxatif + anti-nauséeux.

Puis quand la dose journalière est définie, forme LP sont à privilégier (moins de prises)
Association possible d’interdoses journalières si douleurs. (1/6ème de la dose totale /24h)
Association à un laxatif + anti-nauséeux

Ex :
Morphine LP : 1 dose matin et soir à 12 h d’intervalle
+ morphine LI : 1 dose à 1/6ème dose toale journalière toutes les 4h si douleurs ou 1h avant
situation douloureuses
+laxatif en systématique + anti-nauséeux.
63
II/ AUTRES MORPHINIQUES
 Hydromorphone (SOPHIDONE®) :
 gélule LP 4 – 8 –16 ou 24 mg
 en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine. (rotation des
opioïdes)
 Equianalgésie : 4 mg de Sophidone ≈ 30 mg de morphine per os
 2 prises par 24 espacées de 12 h

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AUTRES MORPHINIQUES
 Oxycodone :
 OXYNORM ® : libération immédiate 4 à 6 prises par 24 h. Gélules 5-10
ou 20 mg et injectable
 OXYNORMORO ® : Gélules 5-10 ou 20 mg
 OXYCONTIN LP ® cp : 2 prises par 24h cp 5-10-20-40-80 mg
 Douleurs sévères ou résistantes aux autres opioïdes
 Equianalgésie : 10 mg = 20 mg morphine per os

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 Accès douloureux paroxystiques :
 exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité modérée à
sévère.
 survient sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort et
efficace. (≠ traitement de fond inadapté ou de fin de dose)
 Chez patient douleur chronique d’origine cancéreuse
 Spontanés, imprévisibles
 Le Fentanyl par voie transmuqueuse est souvent adapté chez les patients ayant
un ttt de fond optimal par opioïde

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 Fentanyl : Action antalgique

 Patch de Fentanyl (DUROGESIC®) :


 12, 25, 50 , 75 et 100 µg par 24 h
 Poser sur peau saine et sèche pendant 72 h. Ne pas
couper le patch.
 Indiqué dans les douleurs chroniques sévères
 Nécessite interdoses avec morphine inj ou
ACTISKENAN
 Si patient intolérant à la morphine ou si voie
orale/injectable impossible
 N’est pas un traitement d’initiation.

 Par voie nasale (INSTANYL®) :


 Traitement des accès douloureux paroxystique
 1 pulvérisation (50 µg) ds une narine,
à renouveler 10 min + tard si besoin.
 4 max / jr
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Fentanyl : Action antalgique

 Bâtonnets de fentanyl (ACTIQ®) :


 accès douloureux paroxystique.
 Adulte uniquement
 Dissoudre immédiatement sous eau chaude
le reste du mdt non utilisé.

 Mode d’emploi :
 Sortir l'unité d'ACTIQ du blister et placer aussitôt le comprimé d’ACTIQ dans votre bouche
 Placer le comprimé entre la joue et la gencive.
 Frottez en continu l'applicateur contre la face interne de la joue. Tournez souvent l'applicateur.
 le comprimé d'ACTIQ doit être dissout en 15 minutes
 le produit passe rapidement dans la circulation sanguine au travers de la muqueuse de la
bouche
 Ne pas sucer, croquer ou mâcher le comprimé d’ACTIQ car moins d’efficacité

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Fentanyl : Action antalgique
 Film orodispersible Breakyl® (Fentanyl)
 accès douloureux paroxystique
 douleurs chroniques d'origine cancéreuse (recevant déjà un
traitement de fond opioïde)

 Mode d’application :
Le film doit être placé dans la bouche de telle façon que la face
rose soit en contact avec la muqueuse interne de la joue.
Dissolution totale en 15 à 30 min.

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Fentanyl : Action antalgique
 Effentora® : comprimé gingivaux
 traitement des accès douloureux
paroxystiques et recevant déjà un
traitement de fond morphinique pour
des douleurs chroniques d'origine
cancéreuse.

 Mode d’administration :
 placer immédiatement dans la cavité
buccale (près d'une molaire entre la joue et
la gencive).
 Le comprimé d'Effentora ne doit pas être
sucé, mâché ou avalé,
 Laisser 14 à 25 min

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Fentanyl : Action antalgique

 Abstral® comprimé sublingual ou


gingival

 Traitement des accès douloureux


paroxystiques

 comprimés sublinguaux sont


placés directement sous la langue

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III/ PCA : « Patient Control Analgesia »
 Analgésie contrôlée par le patient : l’auto-administration intraveineuse par le
patient d’un opioïde par l’intermédiaire d’une pompe programmée par le
médecin

 permet d’obtenir rapidement la concentration plasmatique minimale efficace :


 Efficacité analgésique rapidement obtenue
 Analgésie adaptée au besoin du patient
 avec moins d’effets indésirables

 Indications :
 Douleurs instables mal contrôlée par les opioïdes du palier 3 per os ou
transdermiques
 Douleurs stables mais effets 2 aires importants malgré la rotation des opioïdes
 Voie orale impossible : trouble de la déglutition, malabsorption digestive, sub-
occlusion, carcinosepéritonéale …
 Urgence thérapeutique

72
 Exemple de PCA :

73
 Exemple de prescription de PCA :

74
IV/ Comment utiliser les opiacés
 1/ Voie d’administration
– Privilégier la voie orale. Répartition sur 24 h des prises
– Autres voies :
• Voie parentérale, transdermique si voie orale impossible
(vomissements…)
• Pompes (PCA) patient controlled analgesia : perfusion continue +
bolus, période réfractaire

 2/ Posologies
– Equianalgésie et rotation d’opioïde
• morphine 1 mg orale = ½ mg SC = 1/3 mg IV ;
• 30 mg morphine = 0.1 mg fentanyl

– Connaître les doses mini efficaces et reconnaître les signes de surdosages

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 3/ Mode d’administration
 Prévenir plutôt que calmer la douleur : administration régulière sans attendre que
le malade ne le demande (4 h formes immédiates, 12 h formes prolongées)
 Interdoses (formes immédiates) si acte douloureux, pansement…mobilisation
 Titrations
 Ne pas associer un agoniste morphine à un agoniste-antagoniste morphinique
 Ne pas associer à un antagoniste (sauf si intoxication)
 Associer un agoniste central à un agoniste périphérique (palier I)

 4/ Connaître les effets secondaires et contre indications


 Eviter les autres médicaments sédatifs ou entrainant une dépression respiratoire
 Attention aux molécules cachées sous des noms commerciaux différents
(surdosage)
 Tenir compte de l’état clinique de la personne (enfant, femme enceinte, sujet
âgé, insuffisance rénale, hépatique)

76
Réglementation des stupéfiants
5/ Règles de prescriptions :

 Prescription en toutes lettres (ex : morphine trente milligrammes matin et


soir en SC pendant sept jours)

 Sur Ordonnance sécurisée en ville (filigrane, double carré, mentions


d’identification du prescripteur (Nom, profession, signature, N° professionnel)

 Pas de chevauchement (ou expression explicite)

 Les internes ne sont pas autorisés à prescrire des stupéfiants

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6/ Condition de prescription et de délivrance :

PA Spécialité Durée max de Délivrance


prescription fractionnée

Fentanyl Bâtonnet , spray nasal 28 jrs 7 jrs

Fentanyl Patch transdermique 28 jrs 14 jrs

Hydromorphone Gélule Lp 28 jrs Non

Spécilités orales :
gélule, gelule Lp, cp, 28 jrs Non
sol buvable
Morphine
Inj sans système actif de
7 jrs Non
perfusion

Oxycodone Gélule ou cp Lp 28 jrs Non

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IX/ Antagoniste morphinique

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ANTAGONISTE MORPHINIQUE
Naloxone (NARCAN) 0,4 mg/ml solution inj
= Antidote des opiacés !!!
 Antagoniste spécifique des récepteurs morphinommétiques.
(Diminue ou supprime les effets de la morphine : dépression
respiratoire, euphorie, somnolence)

 Indications :
 Intoxication aiguë aux opiacés
 Traitement dépression respiratoire due aux opiacés

 Surveillance du patient après administration (fréquence


respiratoire…)

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X/ GAZ analgésique

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Gaz analgésique : MEOPA
 MEOPA ou Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (N2O)

 L'absorption et l'élimination sont rapides (3 min),

 pas d'effet anesthésique, il n'y a donc pas d'hypoxie, ni de dépression respiratoire ou


de perte de conscience induite.

 Indications : KALINOX®
 Analgésie au cours de l’aide médicale d’urgence (traumato, brûlés, transport de patients
algiques)
 Préparation des actes douloureux de courte durée (Ad, Enft)
 Sédation en soins dentaires (Ad et enft)

 Administration avec un masque respiratoire adapté (durée max 60 min en continu)

 CI : Traumatisme crânien, embolie gazeuse …

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XI/ Traitement des douleurs
neuropathiques

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Traitement des douleurs neuropathiques

 Anticonvulsivants :
 Neurontin (Gabapentine)
 Lyrica (Pregabaline)
 Antidépresseurs tricycliques (imipramine TOFRANIL)

 ANESTHESIQUE LOCAUX : lidocaïne

 Neurostimulateur

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Traitement des douleurs neuropathiques
 Qutenza® (capsaïcine ) 179 mg
 Patch cutané 14 cm x 20 cm
 Capsaïcine substance extraite du piment (Capsicum)

 Indication :
 douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques
 Propriétés et mode d’administration :
 Suite à une exposition à la capsaïcine, les nocicepteurs cutanés deviennent moins
sensibles à divers stimuli
 «désensibilisation» supposé être à l’origine du soulagement de la douleur.
 Application pendant 30 à 60 min de 1 à 4 patch
 1 application (répétées au bout de 90 jours si besoin)
 porter des gants en nitrile (latex protection insuffisante)
 Effets ind : brûlures, érythèmes, prurit
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Traitement des douleurs neuropathiques
 Sativex®
 ∆-9-THC et Cannabidiol
 Indication : Traitement pour le soulagement de la douleur
neuropathique en présence de sclérose en plaque.
 En pulvérisation sublinguale
 Non encore commercialisé en Fr

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Conclusion

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Rôle des infirmiers(es) :
 Savoir écouter le patient
 Reconnaître la plainte du patient et le type de douleur
 Evaluer l’intensité et l’évolution de la douleur (échelles
d’évaluation)
 Connaître les traitements et savoir les utiliser
 Connaître et surveiller les effets indésirables
 Réévaluer le patient après un traitement pour connaître
l’efficacité, effet IIr, surdosage.

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Pour aller plus loin :
 http://www.institut-upsa-
douleur.org/Media/Default/Documents/IUDTHEQUE/OUVRAGES/Sp/institut-upsa-douleur-
ouvrage-soins-palliatifs-en-equipe.pdf

 http://www.sante.gouv.fr/la-douleur.html

 http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Recommandations-Medicaments

 http://www.pediadol.org/Afssaps-Prise-en-charge.html

 Comprendre et soulager la douleur, C. Chauffour-Ader & M-C Daydé Ed Lamarre, 2012

 http://www.espaceinfirmier.fr/livres/complements-d-ouvrages/comprendre-et-soulager-la-
douleur.html

 La Douleur, guide pharmacologique et thérapeutique P. Beaulieu Ed Maloine, 2013

 CRAT : centre de référence des agents tératogènes http://www.lecrat.org/

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