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Historia
Clínica N° 01
I. FILIACIÓN: TIEMPO:80MIN

a) Nombre : Oliver
b) Edad : 22 añ os
c) Sexo : Masculino
d) Raza : Mestizo
e) Idioma : Castellano
f) Nacionalidad : Peruano
g) Lugar de nacimiento : Juli – Puno
h) Fecha de nacimiento : 20 / 03 / 1998
i) Lugar de procedencia : Gregorio Albarracín - Tacna
j) Estado civil : Soltero
k) Grado de instrucción : Secundario (1ro)

HISTORIA CLÍNICA N° 01
l) Domicilio : Vista Alegre Mz 45 Lt 10 – Gregorio Albarracín - Tacna
m) Religión : Evangélico
n) Ocupación : Cobrador de servicio pú blico (combi)
o) Fecha de ingreso : ---
p) F. confección de la H.C : 04/07/2020
q) Persona responsable : Madre
r) Tipo de anamnesis : Directa
s) Elaborado por :

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

a) Tiempo de enfermedad : +/- 2 añ os
b) Forma de Inicio : Insidioso
c) Curso : Progresivo
d) Síntomas principales Tristeza
 Soledad
 Cefalea
 Escalofríos
 Deterioro del rendimiento laboral
e) Relato cronológico de la enfermedad:
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Paciente refiere inicio de su enfermedad hace 2 añ os de forma insidiosa y curso progresivo

cuando tenía 20 añ os, presentando cefalea holocraneana de tipo pulsá til, de intensidad
moderada, a la vez que escuchaba voces en su cabeza de diferentes personas (hombres,
mujeres y niñ os) que mencionaban: ”vamos a la calle, sino te mato”. Debido a esto el
paciente salía a la calle y nuevamente escuchaba voces que le decían “rá pido, rá pido”, “no
comas”, escuchaba que estas voces se burlaban de él; toda esta situació n le provocaba
mucha angustia. Ante esta situació n, la madre pensaba que el paciente estaba poseído, por lo
cual decide acudir a los chamanes y hacer limpiar la casa con distintas hierbas y rituales,
todo esto durante 2 meses, no viéndose al final ningú n resultado en la salud del paciente.

Durante la ú ltima semana antes de su ingreso el paciente comienza a sentir escalofríos en el

transcurso del día, aproximadamente de 30 minutos cada uno, los cuales le hacían tiritar el
cuerpo y van aumentando de intensidad con el paso de los días; a la vez menciona que la
cefalea se intensifica cada vez má s; ante todo esto al paciente se le impide salir a la calle,
situació n que causa mucha tristeza al paciente, cuya situació n va empeorando
progresivamente; motivo por lo cual es causa de gran preocupació n en los familiares, los
cuales deciden llevarlo al servicio de emergencia del HHUT.

f) Funciones biológicas:
 Apetito : Conservado
 Sed : Conservada (1 – 1,5l /día)
 Sueño : Disminuido, no dormía bien debido a las voces que escuchaba

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 Orina : Conservado (3-4 veces/día)
 Deposiciones : Conservadas, interdiario.

III. HISTORIA FAMILIAR

Nunca lo conoció . Segú n el paciente, el vive en Puno, pero no le

a) Padre : interesa en lo absoluto buscarlo o saber de él. Nunca le hizo falta
en su vida.
Viva, tiene 68 añ os. Recolecta botellas de plá stico para mantener
a la familia. La relació n del paciente con su madre es buena, su
b) Madre : madre siempre se ha preocupado por el, y el siente mucho
afecto hacia ella. Ambos acuden juntos a la iglesia evangélica los
domingos.
Viva, no refiere edad, la relació n con ella es buena, la visita de
c) Prima :
vez en cuando para ver televisió n en su casa.

IV. HISTORIA PERSONAL

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a) Etapa prenatal y No refiere datos claros

:
perinatal
En su primera infancia era tranquilo, medianamente
comunicativo, tenía pocos amigos, pero se relacionaba bien
b) Primera infancia :
con todos ellos, caminaba mucho por las calles, no tenía
mascotas.
: El paciente era travieso, alegre, jugaba y se comunicaba con
el resto de sus compañ eros, se llevaba bien con los
profesores y demá s personal de su institució n educativa, no
c) Infancia media
era problemá tico, ayudaba a su madre en las labores de
agricultura en las cuales ella se desempeñ aba, el paciente se
mostraba feliz con la manera en la cual llevaba su vida.
Comienza secundaria a los 15 añ os, siendo uno de los má s
mayores de su clase, sin embargo tiene una buena relació n
con sus compañ eros de clase, refiere que le gustaba jugar
futbol en los recreos y que jugaba de delantero, y su curso
preferido era comunicació n y le gustaba recitar poesía en
d) Infancia tardía :
clases y en dos oportunidades recito en frente de su saló n.
Continú a asistiendo a la iglesia los días domingo con su
madre. Dejo la secundaria a los 16 añ os antes de comenzar
el 2do añ o, no refiere causas y se bien a la ciudad de Tacna a
vivir con su tías trabajaba de heladero.
: Refiere que a los 17 añ os ya en la ciudad de Tacna comienza
a trabajar vendiendo helados, hasta los 18 añ os, sin embargo
no se interrelaciona con otras persona, pero refiere que no
le afecta, y solo se habla con sus primas, con las que tiene

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una buena relació n. Su mama llega a Tacna un añ o después y
el la acompañ a a la iglesia todos los domingos. A los 19 añ os
comienza a trabajar de cobrador en la ruta 15, no refiere por
e) Edad adulta cuanto tiempo trabajo, el paciente afirma que no toma
bebidas alcohó licas, no fuma, su ú nica diversió n es escuchar
su mú sica cumbia y jugar futbol los sá bados y domingos.
Debido al inicio de síntomas hace aproximadamente dos
añ os deja su trabajo, y deja de salir a la calle, excepto
eventualmente para ayudar a su mama a recoger botellas
ademá s refiere que sería feliz si todo volviera a ser como
antes

V. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

Vivienda propia, de material noble, cuenta con

a) Residencia física y
: todos los recursos bá sicos, excepto recojo de
comunidad
basura.
Acude a la iglesia evangélica todos los
b) Pertenencia a grupos : domingos, acompañ ado de su madre. Tiene
pocos amigos en la iglesia.
c) Miembros del grupo Vive en casa con su madre. La relació n con la
:
doméstico madre es buena, y es su ú nica fuente de afecto.
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Nunca en su vida ha tomado bebidas

alcohó licas ni ha fumado. Le gusta ayudar a
d) Hábitos sociales : los demá s, cuando tiene la posibilidad. Pero
tiene pocos amigos, pasa la mayor parte de
tiempo solo.
Actualmente se dedica a cobrador de
e) Ocupación :
combi.
Economía regular, el dinero que gana
f) Condición económica y generalmente lo gasta comiendo o comprando
:
seguridad alimentos para su casa, para apoyar a su
madre.
El paciente ansía recuperarse lo má s pronto
posible, y vivir libremente, debido a que el
ambiente en el cual se encuentra lo hace
g) Actitudes hacia la vida :
sentirse aburrido y triste, extrañ a mucho a su
madre, ademá s también debido a que quiere
trabajar como cobrador de buses.

VI. PERSONALIDAD

Dentro de los pará metros normales. El paciente

comprende adecuadamente las preguntas que
a) Inteligencia : se le formula, pero responde tardíamente, por

b) Satisfacciones
c) Habilidades especiales
d) Hábitos y empleo del tiempo
e) Estado de ánimo habitual
f) Rasgos dominantes
g) Relaciones con
personas
h) Objetivos y aspiraciones
i) Ideales
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momentos es distraído y muestra falta de
interés.
Jugar fú tbol, escuchar mú sica
: (principalmente cumbias), pasar el tiempo
que pueda con su madre
:
Trabajar, mirar televisió n, ayudar a su
:
madre en su trabajo
Refiere que generalmente se encuentra alegre,
:
actualmente está aburrido y apá tico
: Se siente optimista, pero indiferente al entorno
otras Sus relaciones con el resto son buenas,
:
poco conflictivo
Recuperarse lo má s pronto posible, se siente
: conforme con su vida y no espera cambios en
ella
Curarse de su enfermedad por completo y
:
trabajar.

VII. EDUCACIÓN
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Ha estudiado en Puno hasta el primer añ o de secundaria

.

VIII. TRABAJO

Trabajaba de heladero a los 17 añ os, durante aproximadamente 1 añ o, a los 19 añ os

comienza a trabajar de cobrador, no refiere cuanto tiempo permaneció en ese trabajo

IX. CAMBIO DE RESIDENCIA

Vivió en Puno hasta los 15 añ os, posteriormente vino a Tacna a trabajar, donde vivía su
prima.

X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Refiere no haber presentado enfermedades anteriormente, refiere que en una ocasió n

fue mordido por un perro en la cara, no siente aflicció n debido a ello. Actualmente no se
siente enfermo.

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XI. VIDA SEXUAL

Niega.

XII. HÁBITOS E INTERESES

Jugar fú tbol, escuchar mú sica y trabajar.

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La relació n con su madre es buena, el siente mucho afecto hacia ella, actualmente siente
que le hace mucha falta. La relació n con su prima es buena, la ve usualmente y
comparten momentos buenos. Refiere no haber problemas familiares.

XIV. ACTITUD PARA CON LA ENFERMEDAD

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No reconoce su problema. Se siente poco enfermo y siente ansias de salir lo antes

posible. Se siente aburrido en el nosocomio.

XV. SUEÑOS

Refiere soñ ar con su madre diciéndole que él es dado de alta por el doctor.

XVI. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

Nivel socio econó mico regular. Actualmente está bajo el cuidado de su madre. Apoya en
lo q puede a la economía familiar.

XVII. EXAMEN MENTAL

a) Porte Paciente aparenta mayor edad que su edad

cronoló gica real. Desaliñ ado. No hay
: enfermedad somá tica a primera vista, caminar y
postura que no denotan patologías.

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Presenta una manifestació n cordial a primera
vista. Se encuentra tranquilo. Su voz es firme. Se
b) Comportamiento : encuentra un poco apá tico por momentos, se le
ve poco interesado.
En general da la informació n sin problemas,
c) Actitud : cooperadora con el interrogatorio. Por
momentos presenta una actitud melancó lica
Paciente esta lú cido. La paciente se encuentra
d) Conciencia :
consciente de su episodio depresivo
La paciente presta atenció n a la entrevista
e) Atención realizada, no presenta distracciones al momento
de la entrevista.
La paciente está orientada en espacio, lugar y
f) Orientación
persona, y en tiempo.
La paciente tiene un normal uso del lenguaje,
tiene un discurso comprensible, con
g) Curso de lenguaje
expresiones faciales conservadas y de acuerdo a
la situació n.
Paciente refiere que es difícil recibir y mostrar
h) Afectividad
afectividad, siempre ha sido poco afectiva.
Tiene pensamientos incoherentes, tuvo 1 idea y
i) Pensamiento
un intento de autolisis.
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j) Percepción Escucha voces

XVIII. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

a) SIGNOS VITALES
- Temperatura : 37ºC
- Frecuencia Respiratoria : 20 rpm
- Frecuencia Cardiaca : 92 ppm
- Presión arterial : 110/60 mmHg

b) ASPECTO GENERAL
- Estado general : REG
- Estado de nutrición : REN
- Estado de hidratación : REH
- Fascies : Compuesta
- Tipo constitucional : Normosó mico
- Grado de colaboración : Lú cido y colaborador al examen

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B. EXAMEN REGIONAL

Normocéfalo, mesaticéfalo. Regiones orbitaria,

a) Cabeza : nasal, auricular, oral y orofaringe sin
particularidades.
Cilíndrico, centrado, con superficie acorde a la
b) Cuello :
edad, ausencia de IY, movilidad conservada.
Vibraciones vocales y murmullo vesicular
c) Aparato respiratorio :
conservados en ACP. No ruidos agregados.
d) Aparato cardiovascular : Se observa y se palpa choque de punta.
e) Aparato gastrointestinal : Abdomen blando depresible. RHA conservados.
f) Aparato genitourinario : PRU y PPL negativos.
g) Examen neurológico :  Estado de conciencia :
Lú cido
 Orientació n :
Orientació n en las 3 esferas
 Pares craneales : Sin
particularidades
 Funció n motora : Sin
particularidades
 Reflejos : Conservados
 Funciones sensitivas :
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Sin particularidades
 Signos de focalizació n :
Ausentes
 Signos meníngeos :
Ausentes

XIX. DIAGNÓSTICO:

1. Sindró mico
 Síndrome psicó tico
 Síndrome ansioso
 Episodio depresivo leve

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