Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-726-A-10

36-726-A-10

Anesthésie-réanimation pour lésions

de l’œsophage après ingestion
d’un produit caustique
J Landru
L Jacob

Résumé. – L’ingestion de produit caustique est une urgence médicochirurgicale. Il n’existe pas de conduite
spécifique à adopter en urgence, ni d’antidote. La priorité est la réalisation d’une endoscopie œso-gastro-
duodénale qui dicte la stratégie et détermine le pronostic. L’existence de lésions caustiques
trachéobronchiques est un facteur important de mortalité. La prise en charge est longue et complexe, surtout
dans les cas graves. Elle est au mieux réalisée dans un centre spécialisé pluridisciplinaire. Le traitement va de
l’abstention avec simple repos digestif à l’eosogastrectomie en urgence. Chez ces patients, les suites
opératoires sont marquées par des complications fréquentes, surtout respiratoires. Le suivi psychiatrique du
patient et sa participation active au traitement conditionnent les possibilités de traitement des séquelles.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : ingestion de caustique, œsophagectomie, œsophagoplastie.

Introduction Circonstances de survenue

L’ingestion d’un produit caustique constitue une urgence PATIENTS

médicochirurgicale peu fréquente mais potentiellement grave. Dans
les cas les plus sévères, souvent chirurgicaux, il s’agit d’une prise en
charge médicochirurgicale et pluridisciplinaire de plusieurs mois,
comprenant le traitement des lésions initiales et des complications
immédiates et secondaires, ainsi que la reconstruction ultérieure
éventuelle d’une anatomie oropharyngée fonctionnelle ; cette étape
est essentielle pour limiter les complications respiratoires, telles que
les inhalations persistantes, et assurer une autonomie alimentaire.
La rareté et la variété des situations cliniques sont des obstacles
importants à la définition de protocoles uniformisés. Cependant, les
expériences relatées par les différentes équipes prenant en charge
cette pathologie ont permis de définir au cours des années sinon un
consensus, du moins une attitude générale admise par la majorité [37].
L’objectif thérapeutique pourra être atteint dans une structure où
les différents intervenants sont disponibles dans les meilleurs délais.
Malgré une prise en charge lourde et une mise en œuvre de moyens
importants, le devenir de ces patients reste malheureusement
incertain, du fait des complications médicales et chirurgicales qui
grèvent le pronostic, et du terrain psychiatrique particulier.
Les ingestions de produits caustiques survenant chez les enfants
présentent des particularités épidémiologiques et de prise en charge.
Elles ne sont pas abordées dans cet article.
Jérôme Landru : Praticien hospitalier.
Laurent Jacob : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris,
France.
À titre indicatif, il est recensé 26 000 ingestions de caustique par an
aux États-Unis, dont 17 000 surviennent chez des enfants [15, 45] où il
s’agit le plus fréquemment d’accidents [30, 35]. Chez l’adulte, en
revanche, la tentative d’autolyse est majoritaire (de l’ordre de
78 %) [12], survenant en moyenne vers l’âge de 40 ans [12, 35]. Au sein
de cette population, il existe une discrète prédominance féminine
avec un sex-ratio de 0,8. Lorsque l’ingestion est volontaire, il existe
une pathologie psychiatrique sous-jacente dans la moitié des cas [12].
Le plus souvent, il s’agit de patients psychotiques ou dépressifs
graves. Dans le reste des cas, il existe un contexte social et/ou
affectif particulier de déracinement, d’isolement, de traumatisme
affectif récent ou de difficulté d’insertion.
PRODUITS EN CAUSE
On considère comme caustiques toutes les substances chimiques
susceptibles de créer des lésions tissulaires du fait de leurs
propriétés acides, basiques ou oxydantes [34]. Les oxydants sont les
plus fréquemment en cause (38 % des cas), principalement l’eau de
Javel [16, 17] mais aussi le permanganate de potassium (décapant
ménager). Les bases fortes viennent ensuite (34 %), le plus souvent
associées à un agent tensioactif (Destopt) [26]. Les acides forts sont
retrouvés dans 17 % des situations : il s’agit de l’acide chlorhydrique
(batteries automobiles), de l’acide sulfurique (décapage industriel) [50]
ou de l’acide nitrique. Plus rarement, des substances comme la
rubigine (antirouille), le white-spirit (diluant pour peintures) et le
formol sont mises en cause. Les lésions sont influencées par la
quantité de produit ingéré [35]. Cette donnée est difficile à évaluer en
pratique clinique, et la notion hypothétique d’une ingestion minime
de produit ne saurait en aucun cas dispenser d’un bilan lésionnel
complet. Pour les acides et les bases fortes, 150 mL (un verre) est

Toute référence à cet article doit porter la mention : Landru J et Jacob L. Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage après ingestion d’un produit caustique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-726-A-10, 2003, 7 p.

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 Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
36-726-A-10
après ingestion d’un produit caustique
considéré comme une ingestion massive. Par ailleurs, la viscosité du
produit (due ou non à la présence d’agents tensioactifs [21]) augmente
la durée de contact avec la muqueuse et la gravité des lésions. La
nature du caustique influence la localisation de ces dernières. Les
acides provoquent une nécrose par coagulation de la paroi digestive
qui tend à limiter la diffusion en profondeur ; l’apparition d’un
spasme pylorique entraîne une stase gastrique responsable de la
prédominance antrale des lésions [19]. Les bases fortes provoquent
une saponification des graisses et des protéines permettant une
diffusion en profondeur du processus destructif [35].
Prise en charge initiale du patient
AVANT L’HOSPITALISATION
L’évolution initiale des lésions est similaire aux brûlures cutanées.
La brûlure caustique débute dès l’ingestion et progresse avec le
temps ; il s’agit donc d’une urgence. Sur les lieux de l’accident, il
convient de compléter l’anamnèse : notion de suicide, nature du
produit, association avec d’autres intoxications. Il est utile de
conserver le flacon pour analyse toxicologique. Aucun geste
d’urgence n’est possible à ce stade. La pose d’une sonde gastrique
est contre-indiquée car elle est inutile, augmente le risque de reflux
du caustique et celui d’une fausse route médiastinale. Il en est
classiquement de même pour le lavage gastrique. Il n’existe pas
d’antidote [10, 41]. La neutralisation est inutile et risque d’augmenter
la diffusion du produit. Toute tentative de faire vomir le patient est
à proscrire car elle fait courir le risque de majorer les lésions
œsophagiennes et du carrefour aérodigestif et de provoquer des
lésions respiratoires par inhalations caustiques. Il faut ôter les
vêtements souillés et laver à l’eau la peau atteinte. La détresse
respiratoire, même si elle est théoriquement possible, est rarement
le problème à ce stade. Elle survient le plus souvent
secondairement [9]. Le plus important est de transférer rapidement
la victime dans une structure adaptée, en transport médicalisé dans
les cas les plus graves.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
En dehors du bilan lésionnel spécifique, on réalise à l’admission un
bilan préopératoire en vue d’une éventuelle intervention en
urgence [10, 22, 40].
¶ Évaluation des lésions digestives
Il n’existe pas de parallélisme entre les lésions buccales et l’atteinte
digestive réelle [22, 34]. L’urgence est à l’endoscopie digestive. Réalisée
dans les plus brefs délais, elle seule permet une évaluation fiable du
tractus digestif depuis l’oropharynx jusqu’au duodénum [22, 49]. Elle
a un intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique. De
réalisation parfois difficile lors des atteintes sévères, elle sera répétée
12 à 24 heures après. Un endoscope de faible calibre mais avec canal
opérateur est privilégié. La survenue possible d’une perforation ou
d’une inhalation bronchique nécessite sa réalisation dans une
structure permettant d’opérer le patient en urgence et de mettre en
œuvre une réanimation adaptée. La morbidité n’est pas nulle. Les
risques de complications semblent pourtant faibles (environ
1/1 000) [27, 28, 37]. Les lésions sont classées en quatre stades (tableau I).
L’examen clinique s’attache à rechercher une perforation
œsophagienne (emphysème sous-cutané, douleur thoracique
dorsale), ou gastrique (défense, contracture, disparition de la matité
préhépatique). La radiologie se limite à un cliché de thorax de face à
la recherche de signes de perforation (pneumomédiastin,
pneumothorax) et à un cliché de l’abdomen sans préparation centré
sur les coupoles de face. La présence de signes de perforation
évidents (pneumopéritoine, pneumomédiastin) empêche la
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Anesthésie-Réanimation
Tableau I. – Stades endoscopiques des brûlures digestives.
Stade Lésions muqueuses
0 Normal
1 Œdème, hyperhémie
2A Ulcération superficielles, exsudat, hémorragie
2B Idem + ulcérations profondes et/ou circonférencielles
3A Nécrose localisée
3B Nécrose étendue
réalisation de l’endoscopie et impose la laparotomie d’emblée. Les
opacifications digestives n’ont pas d’indication à la phase aiguë [21,
28]
. Elles ne contribuent pas au bilan lésionnel et sont moins
performantes que l’endoscopie. De plus, le risque d’inhalation
bronchique est très élevé chez ces patients constamment brûlés au
niveau du carrefour aérodigestif.
¶ Évaluation des lésions oto-rhino-laryngologiques
(ORL)
Toutes les structures des voies aérodigestives peuvent être lésées.
Quarante pour cent des patients présentent des atteintes ORL. Chez
ces patients, par ordre de fréquence, sont atteints : le pharynx
(100 %), l’épiglotte (100 %), les sinus piriformes (50 %), les
aryténoïdes (8 %), et les cordes vocales (0,5 %) [18]. La clinique permet
d’évoquer une atteinte ORL qui n’est pas corrélée à l’atteinte
digestive [35, 40]. On recherche une atteinte de la cavité buccale, une
dysphonie, des troubles de déglutition et une dyspnée laryngée. Une
détresse respiratoire peut traduire un œdème glottique ou sus-
glottique. La liberté des voies aériennes supérieures nécessite parfois
une intubation en urgence, voire un abord transtrachéal. Une
évaluation fibroscopique est effectuée secondairement. L’examen
clinique ORL est réalisé, soit lors de l’intubation au moment de
l’induction anesthésique, soit par fibroscopie de la filière respiratoire
en cas d’abstention chirurgicale initiale. Une atteinte ORL
responsable d’une détresse respiratoire précoce (atteinte de la
perméabilité de la filière respiratoire) est rare dans l’expérience de
l’hôpital Saint-Louis [37] et peu de patients sont admis intubés. Le
plus souvent le problème se pose dans un deuxième temps, après la
chirurgie d’exérèse, soit par inhalations persistantes responsables de
pneumopathies nosocomiales, soit du fait de l’œdème local.
¶ Évaluation des lésions trachéobronchiques :
critères de gravité
L’épiglotte qui sert de couvercle au vestibule laryngé est une
« cible » fréquemment concernée. La filière trachéobronchique est
atteinte par le caustique lorsqu’il y a fausse route ou lorsqu’il s’agit
d’un produit volatil. La recherche de la détresse respiratoire est
complétée par une radiographie de thorax de face et un examen des
gaz du sang artériel. L’hypoxie constitue un critère de gravité [35].
Des lésions digestives de stade égal ou supérieur à 2 impliquent la
réalisation d’une fibroscopie trachéobronchique [18] en urgence. Le
diagnostic d’une atteinte respiratoire est essentiel car il conditionne
le pronostic immédiat. La fibroscopie permet de plus d’appréhender
le mécanisme lésionnel : soit il s’agit d’une inhalation avec des
lésions diffuses trachéales ou à prédominance bronchique droite, soit
il s’agit d’un mécanisme indirect par diffusion depuis l’œsophage
avec atteinte préférentielle de la paroi postérieure de la trachée, de
la carène ou des premiers centimètres de la bronche souche gauche.
L’endoscopie permet de classer les lésions en quatre stades
(tableau II).
Lors de l’endoscopie, on effectue si besoin des prélèvements
bactériologiques, une aspiration des sécrétions et on procède à la
levée d’une éventuelle atélectasie. L’évaluation des lésions
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Anesthésie-Réanimation
après ingestion d’un produit caustique
Tableau II. – Stades endoscopiques des brûlures respiratoires.
Stade I Destruction superficielle de la muqueuse
Stade II Destruction profonde de la muqueuse
Stades III et IV Destruction plus ou moins profonde des couches sous-
muqueuses
trachéobronchiques est indispensable au choix de la thérapeutique.
L’atteinte respiratoire, compte tenu du risque de perforation,
constitue en effet une contre-indication à l’œsophagectomie par
stripping (cf infra).
Place de la chirurgie en urgence
INDICATIONS [11, 13, 27, 29, 35, 38, 42, 43]
Les patients avec des signes de perforation digestive sont opérés en
urgence. La présence de signes cliniques de gravité est un facteur
important dans la décision d’une intervention chirurgicale, surtout
lorsque la fibroscopie montre des stades différents en mosaïque ou
est d’interprétation difficile [9, 37]. La chirurgie est indiquée en urgence
dans les stades 3 diffus gastriques ou œsogastriques pour prévenir
la diffusion médiastinale et intrapéritonéale du produit. Il faut
rappeler que l’allongement du délai entre l’ingestion et
l’intervention est un facteur important de mortalité [11, 13, 27, 35, 43]. En
ce qui concerne les brûlures stades 3 de l’estomac seul, la plupart
des équipes considèrent qu’il faut réaliser une gastrectomie totale,
la perforation étant létale à très court terme. L’œsophage peut dans
de rares cas être laissé en place avec, de préférence, une anastomose
sur une anse en Y dans le même temps [ 2 4 , 2 7 ] , l’exclusion
œsophagienne exposant davantage aux complications, de type
mucocèle [14]. Les lésions isolées stade 3 de l’œsophage bénéficient,
en l’absence de toute atteinte de l’arbre trachéobronchique, d’une
œsophagectomie par stripping [11]. L’existence d’une brûlure trachéale
et/ou bronchique est une contre-indication au stripping et impose
une œsophagectomie par thoracotomie droite [11, 13, 43] ; une technique
de plastie trachéobronchique est alors requise. Le bilan lésionnel
effectué lors de la laparotomie exploratrice permet de mettre en
évidence des brûlures associées qu’il faudra traiter dans le même
temps. Il peut s’agir de lésions pancréatiques (duodéno-
pancréatectomie céphalique), duodénales, spléniques (splénectomie)
ou coliques (colectomie en pensant à la reconstruction future). Une
attitude chirurgicale maximaliste d’emblée est recommandée [8, 38] ;
elle semble en effet être le gage d’un meilleur pronostic. Parfois
aucun traitement n’est possible en raison de l’importance des lésions
(2,1 % dans la série de l’Association française de chirurgie [AFC]) [12,
50]
. Les stades 3 localisés ou inférieurs ne sont pas des indications
chirurgicales en urgence.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
¶ « Stripping » de l’œsophage
La technique d’exérèse chirurgicale ne relève pas de l’équipe
anesthésique mais des habitudes chirurgicales. L’introduction dans
les années 1980 de la chirurgie par stripping a permis, avec
l’amélioration de la réanimation peropératoire, une réduction
franche de la morbidité et de la mortalité de cette pathologie.
Il s’agit d’une œsophagectomie à thorax fermé. Le malade est
installé en décubitus dorsal, la tête en hyperextension tournée vers
la droite, un billot sous les épaules. L’œsophage cervical est abordé
par une incision présterno-cléido-mastoïdienne gauche.
L’exploration abdominale est effectuée par une incision bi-sous-
costale [6]. L’aspect noir de la musculeuse confirme la nécrose
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panpariétale au niveau cervical et abdominal. L’œsophage cervical
est sectionné le plus bas possible pour permettre la réalisation d’une
œsophagostomie de bonne qualité [7]. Une sonde de type Salem est
introduite dans la lumière œsophagienne cervicale et descendue
jusqu’au pylore. Cette sonde est solidarisée à l’œsophage cervical et
un drain est associé à l’ensemble. On amorce au doigt la dissection
de l’œsophage cervical jusqu’à l’orifice supérieur du thorax, puis on
tire doucement sur la sonde provoquant l’invagination de
l’œsophage et son stripping. Le drain associé est ainsi mis en place
sur le trajet œsophagien et extériorisé dans l’hypocondre gauche.
On termine l’intervention par une œsophagostomie cervicale, une
jéjunostomie d’alimentation, un drainage de l’hypocondre droit et
une fermeture digestive basse drainée [11, 13, 25, 27].
¶ Plasties trachéobronchiques
Les lésions trachéobronchiques sont les plus difficiles à traiter [13]. Il
est essentiel de garder à l’esprit que le meilleur traitement est celui
qui évite la diffusion du caustique de l’œsophage vers le médiastin.
Il ne faut donc pas laisser passer une indication d’œsophagectomie
dans les atteintes graves [13, 25]. L’intervention débute par une
exploration abdominale pour éliminer une contre-indication
(péritonite diffuse par exemple). On installe le patient en décubitus
latéral gauche avec billot. L’incision est une thoracotomie
postérolatérale droite. Une dissection minutieuse permet
l’œsophagectomie sans aggraver les lésions déjà existantes sur la
trachée. La plastie pulmonaire est constituée de la partie postérieure
du lobe supérieur droit ou éventuellement du lobe de Nelson [44],
formant un patch. Des sutures étanches en territoire sain viennent
plaquer le parenchyme pulmonaire sur la perte de substance
trachéobronchique. La plasticité du parenchyme pulmonaire permet
à celui-ci de combler le médiastin et de se mouler sur les structures
bronchiques. Un drainage médiastinal et thoracique est mis en place.
Les temps abdominaux et cervicaux sont sans particularité. Dans de
très rares cas, on peut réaliser une plastie trachéale par interposition
d’un lambeau de grand dorsal à pédicule axillaire dans le médiastin
postérieur [43]. En cas de lésions de la trachée membraneuse, on peut
proposer, comme technique de sauvetage, une plastie pulmonaire
sous jet-ventilation [44].
PARTICULARITÉS ANESTHÉSIQUES
La difficulté principale est constituée par l’abord trachéal. Il s’agit
d’une intubation potentiellement difficile compte tenu des brûlures
oropharyngées chez un patient ayant l’estomac plein. Dans ce
contexte, l’intubation vigile lors de la fibroscopie est la technique de
choix. Réalisée après le bilan respiratoire, elle permet le
positionnement du ballonnet en zone saine. Dans la mesure du
possible, on évite toute contamination de la trachée par une sonde
souillée de caustique lors de l’intubation. Si un abord veineux
central est nécessaire, il doit tenir compte des impératifs
chirurgicaux ; les voies sous-clavière gauche et jugulaire interne
gauche sont donc proscrites.
Le monitorage peropératoire ne présente pas de particularité. Le
saignement reste le plus souvent très modeste du fait de l’hémostase
spontanée due à la nécrose périœsophagienne. Cependant, dans les
grandes diffusions abdominales, les pertes liquidiennes et sanguines
peuvent être aussi élevées que dans les péritonites graves. S’agissant
d’une chirurgie avec ouverture du tube digestif, on administre une
antibioprophylaxie active sur les germes digestifs communautaires
et les anaérobies, par exemple une céphalosporine de deuxième
génération.
L’analgésie postopératoire n’est pas différente de celle requise par
une chirurgie sus-mésocolique traditionnelle. L’urgence et la maladie
psychiatrique sous-jacente représentent une contre-indication
classique à l’utilisation des techniques d’analgésie contrôlée par le
patient.
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après ingestion d’un produit caustique
L’extubation est un temps délicat. Trop précoce, elle expose à une
réintubation qui peut être très difficile et traumatique. On peut
apprécier cliniquement la perméabilité de la filière aérienne en
faisant respirer le patient autour de la sonde (bouchée), ballonnet
dégonflé. Le bilan ORL avant extubation permet de décider d’une
éventuelle trachéotomie.
Comme dans toute chirurgie lourde de l’œsophage, il est
indispensable de réaliser une nutrition postopératoire parentérale
puis entérale.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
¶ Complications respiratoires
Les atélectasies et les pneumopathies infectieuses sont fréquentes et
nécessitent kinésithérapie respiratoire intensive, fibroaspiration et
antibiothérapie adaptée en cas de pneumopathie. L’absence de
communication entre le tractus digestif et les voies respiratoires ne
semble pas influencer l’incidence de ces pneumopathies [39]. Les
épanchements pleuraux sont fréquents [37]. Ils peuvent être aériens
par effraction pleurale lors du stripping [25], ou liquidiens, secondaires
à l’inflammation du médiastin ou à une pneumopathie. Le
retentissement ventilatoire, surtout en cas d’épanchements
abondants, peut rendre le drainage nécessaire, en particulier
pendant la période de sevrage de la ventilation mécanique. Chez les
patients les plus sévèrement atteints, une incompétence du réflexe
de protection trachéale peut entraîner des inhalations répétées de
salive, sources d’encombrement et d’atélectasies ; cette incompétence
est favorisée par un traitement psychiatrique majeur, volontiers
sédatif (neuroleptiques à fortes doses, anxiolytiques).
Il est intéressant de noter que l’œsophagostomie cervicale a tendance
à se sténoser assez rapidement en postopératoire. Cette obstruction
de l’œsophagostomie gêne le drainage salivaire spontané. Il n’a
cependant pas été observé de complication médiastinale liée à cet
obstacle à l’écoulement salivaire.
¶ Complications infectieuses
La péritonite est toujours possible, que ce soit par continuation du
processus caustique ou par fuite au niveau des sutures digestives
(moignon duodénal) [25]. Un syndrome inflammatoire généralisé
(SIRS) clinique et biologique est souvent observé [37], mais il est
fondamental de rechercher une origine infectieuse, notamment
pulmonaire. Les examens habituels d’imagerie (radiographies
standards et tomodensitométries) sont d’une aide modeste car
d’interprétation difficile dans ce contexte de profond remaniement
anatomique du médiastin postérieur. Aucun foyer septique n’est
découvert et, par élimination, le diagnostic de médiastinite
inflammatoire est donc retenu.
¶ Problèmes nutritionnels
Privés de leur continuité digestive pendant un minimum de 3 mois,
ces patients agressés requièrent une nutrition artificielle [3]. La
chirurgie lourde est associée à un hypercatabolisme, et la dénutrition
rapide altère la cicatrisation et augmente le risque infectieux [2]. La
dépense énergétique de base évaluée (règle de Harris et Benedict
par exemple) est corrigée par un facteur de 1 à 2 en fonction de
l’agression (sévérité des lésions, pneumopathies, SIRS) [2]. Une
proportion de 70 % de glucides et 30 % de lipides est admise par la
majorité des auteurs [2]. Des apports azotés de 0,2 à 0,25 g.kg-1.j-1 sont
suffisants. Les patients œsophagectomisés bénéficient en règle d’une
jéjunostomie. Une nutrition entérale précoce est ainsi possible bien
que parfois difficile chez les grands psychotiques. Les patients sont
cependant souvent dénutris lors de la chirurgie de reconstruction.
On peut proposer une nutrition parentérale par cathéter veineux
central chez les patients les moins sévèrement atteints (stade 2) qui
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Anesthésie-Réanimation
ont le plus de chance de guérir sans séquelles et de reprendre une
alimentation orale dans un délai de 3 semaines, après une
endoscopie de contrôle.
Surveillance des patients ne relevant
pas d’une chirurgie en urgence
STADES 0 OU 1
Ces patients sont surveillés en service de chirurgie. L’alimentation
orale suspendue initialement est reprise lors de la disparition de la
symptomatologie douloureuse [40, 43]. La sortie est autorisée après une
consultation psychiatrique si l’ingestion est volontaire.
L’hospitalisation est de courte durée et l’évolution est en règle
favorable [43]. Il s’agit d’environ 37 % des patients (enquête de l’AFC,
1995) [12].
STADES 2 OU 3 LOCALISÉS SANS CRITÈRE DE GRAVITÉ
La prise en charge se fait en milieu chirurgical afin de permettre une
surveillance quotidienne. Pendant une période de 3 semaines, les
phénomènes évolutifs et de cicatrisation sont à leur maximum et les
risques de complications chirurgicales sont les plus importants [27]. Il
s’agit de perforations gastriques secondaires, d’hémorragies, de
fistules gastrocoliques et de sténoses antropyloriques. Durant ces 3
semaines, l’alimentation orale est totalement suspendue, tant que la
fibroscopie de contrôle n’a pas affirmé la guérison [27, 35, 40, 43]. Les
traitements anti-H2 n’ont pas fait la preuve de leur efficacité à ces
stades de la pathologie [34].
¶ Problèmes respiratoires
Les lésions pharyngées peuvent évoluer vers une sténose [4, 46],
parfois responsable d’une détresse respiratoire nécessitant une
trachéotomie. La situation est similaire à celle des patients
œsophagectomisés (cf supra). Le recours à la kinésithérapie
respiratoire ainsi qu’à la fibroscopie bronchique doit être large pour
lever les atélectasies rebelles et réaliser des prélèvements
bactériologiques.
¶ Problèmes nutritionnels
Dans l’attente de la fibroscopie œsogastrique de contrôle à 3
semaines, l’arrêt de l’alimentation orale rend nécessaire le recours à
une nutrition artificielle. Dans ce cas, il existe également un
hypercatabolisme dont il faut tenir compte dans la ration calorique
quotidienne, avec un apport azoté suffisant (cf supra). La voie
d’administration varie d’une équipe à l’autre : soit la voie entérale
par jéjunostomie, soit parentérale par voie veineuse centrale.
¶ Problèmes psychiatriques
La plupart des patients sont psychotiques ou dépressifs graves. La
prise en charge médicale et chirurgicale ne peut se concevoir que si
la pathologie psychiatrique est traitée. Ceci est important pour
l’observance du traitement, nutritionnel en particulier. Il est de plus
essentiel de prévenir toute nouvelle tentative d’autolyse, par ce
mode ou par un autre, ce qui n’est pas exceptionnel.
Prise en charge des séquelles
Son principe est identique, que les patients soient œsophagectomisés
ou non.
Même lorsque la chirurgie n’est pas nécessaire en urgence, la
survenue de séquelles, tant au niveau digestif (œsophage et
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Anesthésie-Réanimation
après ingestion d’un produit caustique
estomac) qu’au niveau ORL, reste possible. Le plus souvent se
développent des sténoses cicatricielles au niveau des sites lésés.
Dans le rapport de l’AFC, les patients stade 1 développent des
lésions de sténose dans 1,5 % des cas et les stades supérieurs ou
égaux à 2 dans 50 % des cas [12]. Chez ces patients, 33 % ont bénéficié
de dilatations endoscopiques, et 67 % d’une chirurgie réparatrice
secondaire. À distance de l’œsogastrectomie, les patients doivent
bénéficier d’un rétablissement de la continuité digestive.
Classiquement, cette reconstruction est indiquée au troisième
mois [27, 43] lorsque le larynx est intact, et au plus tôt au quatrième
mois lorsque le larynx est atteint.
Avant toute décision de correction des séquelles, une évaluation
complète du patient est nécessaire [37]. Elle concerne en premier lieu
l’état nutritionnel : l’alimentation, le poids, les différents indices de
nutrition, l’état psychiatrique et la symptomatologie digestive
(régurgitations et fausses routes). C’est à ce stade qu’un nouveau
bilan lésionnel est nécessaire [37, 43]. Une endoscopie digestive est
réalisée pour confirmer la cicatrisation ou montrer des lésions encore
évolutives ; le résultat de cet examen dicte la conduite
thérapeutique : maintien du repos digestif ou traitement des
séquelles constituées. En cas de besoin, un transit œsogas-
troduodénal renseigne sur la motricité digestive ou sur une sténose
débutante et une endoscopie oropharyngée précise la qualité des
fonctions de déglutition. L’atteinte ORL influence la technique de
reconstruction par œsophagoplastie. Le traitement curatif de ces
séquelles n’est entrepris que lorsque le patient n’a plus de lésions
évolutives et n’est pas dénutri de façon majeure.
TRAITEMENT PRÉVENTIF
Les séquelles cicatricielles compromettent le pronostic fonctionnel et
doivent donc être prévenues.
Les traitements médicaux sont peu efficaces dans l’ensemble et n’ont
fait l’objet d’aucune évaluation méthodologiquement correcte. Seules
des études prospectives réalisées chez l’enfant ont évalué la
corticothérapie [1] sans montrer d’efficacité. Chez l’adulte, il n’a pas
été mis en évidence d’effets bénéfiques des corticoïdes associés ou
non à une antibiothérapie. La corticothérapie peut en outre masquer
et majorer une complication septique [21, 28, 34]. La mise en place d’une
sonde nasogastrique augmente les phénomènes de reflux
gastroœsophagien et l’irritation chronique [28, 43]. La D-pénicillamine
a été expérimentée chez l’animal en prévention des sténoses avec
des résultats encourageants mais ceux-ci n’ont pas été confirmés et
rien n’est validé chez l’homme [20]. Certains préconisent l’emploi de
sucralfate pour limiter les effets du reflux sans aucune preuve de sa
réelle efficacité [41].
Les sténoses œsophagiennes peuvent bénéficier, quand elles sont
localisées, d’une dilatation endoscopique. Celle-ci a lieu au plus tôt
après la troisième semaine [34] chez des patients non opérés porteurs
de lésions stade 2 ou 3 localisées. Les dilatations sont réalisées à
l’aide de bougies, avec un contrôle endoscopique sous anesthésie
générale [37]. Initialement rapprochées (plurihebdomadaires), les
séances sont ensuite espacées en fonction du résultat fonctionnel
jusqu’à un rythme annuel ou semestriel [36]. Il existe un risque de
perforation lors des séances de dilatation ; elles sont arrêtées quand
les bougies présentent une trace hémorragique. Les sténoses
cicatricielles des brûlures graves sont un facteur de risque de cancer
de l’œsophage [28, 37]. La latence de plusieurs dizaines d’années
justifie une surveillance endoscopique à vie, gage d’une découverte
précoce et d’un meilleur pronostic. Ce risque reste controversé [27, 43].
Chez le patient œsophagectomisé ou porteur de sténoses serrées et
étendues de l’œsophage, le traitement reste chirurgical.
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CHIRURGIE DES SÉQUELLES
¶ Œsophagoplastie
À distance de l’ingestion, on se trouve dans une situation qui va de
la sténose œsophagienne serrée plus ou moins étendue à l’absence
d’œsophage thoracique et abdominal selon l’attitude thérapeutique
initiale. La plupart des patients sont candidats à l’œsophagoplastie ;
cette dernière est habituellement rétrosternale [13]. Dans les situations
rares où l’estomac reste en place, il est utilisé pour confectionner la
plastie, soit par la technique du retournement [13], soit par bipartition.
Il n’est pas réalisé d’œsophagectomie de principe lors de
l’œsophagoplastie pour sténose. Celle-ci est complexe et le risque
néoplasique secondaire est très inférieur au risque lié à la difficulté
chirurgicale (thoracotomie, dissection difficile et hémorragique).
L’œsophage persistant est exclu et la plastie œsophagienne est
anastomosée au circuit digestif. Dans les autres cas (estomac absent),
on utilise préférentiellement un transplant iléocolique droit
isopéristaltique vascularisé par l’artère colique supérieure droite [13,
47, 48]
; la bonne vascularisation du greffon par cette dernière est
attestée préalablement par une épreuve de clampage de l’artère iléo-
colo-cæco-appendiculaire. Cette technique permet de monter au
niveau cervical un viscère de calibre proche de l’œsophage et, grâce
à la conservation d’une valvule de Bauhin continente, de limiter le
reflux. La même technique est utilisée dans la reconstruction après
stripping et dans la chirurgie curative des sténoses œsophagiennes.
La tunnellisation rétrosternale est réalisée à la main. Pendant ce
geste, il existe une compression des cavités cardiaques droites
parfois mal tolérée. Cette éventualité justifie le monitorage de la
pression artérielle par voie sanglante permettant un suivi battement
par battement de la tolérance hémodynamique. La tunnellisation
permet la mesure de la longueur de transplant nécessaire. La
continuité au niveau abdominal se fait par anastomose colojéjunale,
ou sur une anse en Y, ou cologastrique. Enfin on effectue une
anastomose iléotransverse et une fermeture des brèches
mésentériques. La prise en charge anesthésique est celle d’une
chirurgie digestive et thoracique lourde et longue. Le plus souvent,
la perte sanguine est limitée. La prise en charge de la douleur est
sans particularité et peut faire appel aux techniques d’analgésies
locorégionales ou générales. La rachianalgésie morphinique
lombaire est une bonne indication dans cette chirurgie en raison de
son absence d’effet hémodynamique. La péridurale thoracique aux
anesthésiques locaux peut être utilisée. L’analgésie contrôlée par le
patient n’est possible que dans le cas où l’état psychiatrique de
celui-ci est stabilisé.
¶ Chirurgie des sténoses pharyngées et séquelles ORL
Les indications ne sont pas clairement définies et aucun consensus
n’existe sur ce sujet. La technique dépend du degré d’atteinte
laryngée. Quand un sinus piriforme persiste et que la sténose est
lâche et incomplète, on peut réaliser une pharyngotomie large
(résection du cartilage thyroïde) et anastomoser l’iléon sur le sinus
piriforme [27, 46]. Ce geste est fonctionnellement satisfaisant car il est
effectué sous le plan glottique. Dans les cas où l’oropharynx, la
mobilité linguale et l’épiglotte sont touchés, il existe une sténose au-
dessus du plan des cordes vocales ; on réalise alors une
œsopharyngoplastie qui utilise un transplant colique unique et qui
reconstitue les parois du larynx [5, 27]. Cette intervention ne peut être
réalisée avant le quatrième mois [13].
COMPLICATIONS
¶ Complications respiratoires
Elles sont favorisées par l’abord thoracique. Il s’agit d’épanchements
pleuraux, d’atélectasies et de pneumopathies. Le problème des
 Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
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après ingestion d’un produit caustique
inhalations est majeur lors des pharyngoplasties puisque l’anatomie
normale n’existe plus. Cette complication grève le pronostic vital
des patients. Au total, le tiers des œsophagoplasties et la moitié des
pharyngoplasties présentent des complications respiratoires [37].
¶ Complications concernant la plastie
À la phase précoce, il peut survenir une dilatation aiguë de la plastie
intrathoracique, responsable d’une insuffisance respiratoire. Cette
complication est prévenue par une aspiration digestive douce, mise
en place en peropératoire et maintenue jusqu’à reprise du transit.
Les fistules anastomotiques cervicales sont banales (20 %) [13] et ne
motivent pas de réintervention, mais des soins locaux. Elles sont, en
revanche, des facteurs favorisants de sténoses ultérieures. La nécrose
de la plastie est rare mais grave. Le tableau clinique est celui d’une
médiastinite infectieuse avec un syndrome septique marqué [37]. Le
diagnostic est fait par la reprise de la cervicotomie qui montre une
plastie nécrosée au niveau cervical. Un traitement antibiotique actif
sur les bacilles à Gram négatif et les anaérobies et l’ablation de la
plastie sont indispensables.
Il se développe parfois tardivement des sténoses anastomotiques [23],
le plus souvent cervicales, sources de dysphagie. Ces sténoses sont
candidates à la dilatation endoscopique itérative.
¶ Facteurs favorisants
Les nécroses de plastie et les fistules anastomotiques sont liées à
l’état de perfusion du greffon. Ce problème est multifactoriel. Le
rôle compressif de l’orifice thoracique supérieur (manubrium
sternal) sur la plastie a été évoqué [23]. Une étude de dépistage par
une artériographie mésentérique supérieure n’a pas mis en évidence
de relation anatomoclinique. L’étude des flux mésentériques de la
plastie par des microcapteurs doppler a conforté le rôle de
phénomènes ischémiques précoces dans la survenue des
complications (nécrose du greffon très précoce, sténose et fistule
tardive) [33]. De même la ventilation en pression positive permanente
a une influence sur la perfusion du greffon par une augmentation
des résistances vasculaires d’aval [32].
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Anesthésie-Réanimation
Une optimisation hémodynamique fine associée à un choix ciblé des
protocoles anesthésiques est peut-être une voie d’avenir pour
l’amélioration des résultats [31].
Conclusion
La lourdeur de leur prise en charge, leurs complications itératives ne
peuvent que pousser à développer la prévention des ingestions de
caustiques. L’attitude chirurgicale tend à être maximaliste d’emblée ; il
doit en être de même pour la réanimation (nutrition et prise en charge
des complications respiratoires en particulier). Cette stratégie permet
un meilleur pronostic vital et fonctionnel. Enfin, un effort tout
particulier doit être fait pour inclure ces patients dans un suivi
psychiatrique stable.
Points essentiels
• L’ingestion de produits caustiques constitue une urgence
médicochirurgicale.
• Il n’existe pas d’antidote et la pose d’une sonde gastrique est
proscrite.
• La fibroscopie œso-gastro-duodénale en urgence constitue
l’examen clé dans le bilan initial.
• Les brûlures digestives sont classées en trois stades de gravité
croissante (œdème, ulcération, nécrose).
• L’existence d’un stade 3 endoscopique est une indication
opératoire en urgence.
• Quand une œsophagectomie est nécessaire, le stripping semble
être une technique admise par la majorité.
• Le stripping œsophagien est contre-indiqué par l’atteinte des
voies aériennes.
• Dans la chirurgie en urgence comme dans celle des séquelles,
les complications respiratoires sont les plus fréquentes.
• La prise en charge est longue et conditionnée par l’état
psychiatrique du patient.
 Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
Anesthésie-Réanimation
après ingestion d’un produit caustique
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