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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-726-A-10

36-726-A-10

Anesthésie-réanimation pour lésions


de l’œsophage après ingestion
d’un produit caustique
J Landru
L Jacob

Résumé. – L’ingestion de produit caustique est une urgence médicochirurgicale. Il n’existe pas de conduite
spécifique à adopter en urgence, ni d’antidote. La priorité est la réalisation d’une endoscopie œso-gastro-
duodénale qui dicte la stratégie et détermine le pronostic. L’existence de lésions caustiques
trachéobronchiques est un facteur important de mortalité. La prise en charge est longue et complexe, surtout
dans les cas graves. Elle est au mieux réalisée dans un centre spécialisé pluridisciplinaire. Le traitement va de
l’abstention avec simple repos digestif à l’eosogastrectomie en urgence. Chez ces patients, les suites
opératoires sont marquées par des complications fréquentes, surtout respiratoires. Le suivi psychiatrique du
patient et sa participation active au traitement conditionnent les possibilités de traitement des séquelles.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : ingestion de caustique, œsophagectomie, œsophagoplastie.

Introduction Circonstances de survenue

L’ingestion d’un produit caustique constitue une urgence PATIENTS


médicochirurgicale peu fréquente mais potentiellement grave. Dans À titre indicatif, il est recensé 26 000 ingestions de caustique par an
les cas les plus sévères, souvent chirurgicaux, il s’agit d’une prise en aux États-Unis, dont 17 000 surviennent chez des enfants [15, 45] où il
charge médicochirurgicale et pluridisciplinaire de plusieurs mois, s’agit le plus fréquemment d’accidents [30, 35]. Chez l’adulte, en
comprenant le traitement des lésions initiales et des complications revanche, la tentative d’autolyse est majoritaire (de l’ordre de
immédiates et secondaires, ainsi que la reconstruction ultérieure 78 %) [12], survenant en moyenne vers l’âge de 40 ans [12, 35]. Au sein
éventuelle d’une anatomie oropharyngée fonctionnelle ; cette étape de cette population, il existe une discrète prédominance féminine
avec un sex-ratio de 0,8. Lorsque l’ingestion est volontaire, il existe
est essentielle pour limiter les complications respiratoires, telles que
une pathologie psychiatrique sous-jacente dans la moitié des cas [12].
les inhalations persistantes, et assurer une autonomie alimentaire.
Le plus souvent, il s’agit de patients psychotiques ou dépressifs
La rareté et la variété des situations cliniques sont des obstacles graves. Dans le reste des cas, il existe un contexte social et/ou
importants à la définition de protocoles uniformisés. Cependant, les affectif particulier de déracinement, d’isolement, de traumatisme
expériences relatées par les différentes équipes prenant en charge affectif récent ou de difficulté d’insertion.
cette pathologie ont permis de définir au cours des années sinon un
consensus, du moins une attitude générale admise par la majorité [37]. PRODUITS EN CAUSE
L’objectif thérapeutique pourra être atteint dans une structure où On considère comme caustiques toutes les substances chimiques
les différents intervenants sont disponibles dans les meilleurs délais. susceptibles de créer des lésions tissulaires du fait de leurs
Malgré une prise en charge lourde et une mise en œuvre de moyens propriétés acides, basiques ou oxydantes [34]. Les oxydants sont les
importants, le devenir de ces patients reste malheureusement plus fréquemment en cause (38 % des cas), principalement l’eau de
incertain, du fait des complications médicales et chirurgicales qui Javel [16, 17] mais aussi le permanganate de potassium (décapant
grèvent le pronostic, et du terrain psychiatrique particulier. ménager). Les bases fortes viennent ensuite (34 %), le plus souvent
associées à un agent tensioactif (Destopt) [26]. Les acides forts sont
Les ingestions de produits caustiques survenant chez les enfants
retrouvés dans 17 % des situations : il s’agit de l’acide chlorhydrique
présentent des particularités épidémiologiques et de prise en charge.
(batteries automobiles), de l’acide sulfurique (décapage industriel) [50]
Elles ne sont pas abordées dans cet article.
ou de l’acide nitrique. Plus rarement, des substances comme la
rubigine (antirouille), le white-spirit (diluant pour peintures) et le
formol sont mises en cause. Les lésions sont influencées par la
quantité de produit ingéré [35]. Cette donnée est difficile à évaluer en
Jérôme Landru : Praticien hospitalier. pratique clinique, et la notion hypothétique d’une ingestion minime
Laurent Jacob : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris,
de produit ne saurait en aucun cas dispenser d’un bilan lésionnel
France. complet. Pour les acides et les bases fortes, 150 mL (un verre) est

Toute référence à cet article doit porter la mention : Landru J et Jacob L. Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage après ingestion d’un produit caustique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-726-A-10, 2003, 7 p.

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Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
36-726-A-10 Anesthésie-Réanimation
après ingestion d’un produit caustique
considéré comme une ingestion massive. Par ailleurs, la viscosité du
Tableau I. – Stades endoscopiques des brûlures digestives.
produit (due ou non à la présence d’agents tensioactifs [21]) augmente
la durée de contact avec la muqueuse et la gravité des lésions. La Stade Lésions muqueuses
nature du caustique influence la localisation de ces dernières. Les 0 Normal
acides provoquent une nécrose par coagulation de la paroi digestive
1 Œdème, hyperhémie
qui tend à limiter la diffusion en profondeur ; l’apparition d’un
spasme pylorique entraîne une stase gastrique responsable de la 2A Ulcération superficielles, exsudat, hémorragie
2B Idem + ulcérations profondes et/ou circonférencielles
prédominance antrale des lésions [19]. Les bases fortes provoquent
une saponification des graisses et des protéines permettant une 3A Nécrose localisée
3B Nécrose étendue
diffusion en profondeur du processus destructif [35].

réalisation de l’endoscopie et impose la laparotomie d’emblée. Les


Prise en charge initiale du patient opacifications digestives n’ont pas d’indication à la phase aiguë [21,
28]
. Elles ne contribuent pas au bilan lésionnel et sont moins
AVANT L’HOSPITALISATION performantes que l’endoscopie. De plus, le risque d’inhalation
L’évolution initiale des lésions est similaire aux brûlures cutanées. bronchique est très élevé chez ces patients constamment brûlés au
La brûlure caustique débute dès l’ingestion et progresse avec le niveau du carrefour aérodigestif.
temps ; il s’agit donc d’une urgence. Sur les lieux de l’accident, il
convient de compléter l’anamnèse : notion de suicide, nature du ¶ Évaluation des lésions oto-rhino-laryngologiques
produit, association avec d’autres intoxications. Il est utile de (ORL)
conserver le flacon pour analyse toxicologique. Aucun geste Toutes les structures des voies aérodigestives peuvent être lésées.
d’urgence n’est possible à ce stade. La pose d’une sonde gastrique Quarante pour cent des patients présentent des atteintes ORL. Chez
est contre-indiquée car elle est inutile, augmente le risque de reflux ces patients, par ordre de fréquence, sont atteints : le pharynx
du caustique et celui d’une fausse route médiastinale. Il en est (100 %), l’épiglotte (100 %), les sinus piriformes (50 %), les
classiquement de même pour le lavage gastrique. Il n’existe pas aryténoïdes (8 %), et les cordes vocales (0,5 %) [18]. La clinique permet
d’antidote [10, 41]. La neutralisation est inutile et risque d’augmenter d’évoquer une atteinte ORL qui n’est pas corrélée à l’atteinte
la diffusion du produit. Toute tentative de faire vomir le patient est digestive [35, 40]. On recherche une atteinte de la cavité buccale, une
à proscrire car elle fait courir le risque de majorer les lésions dysphonie, des troubles de déglutition et une dyspnée laryngée. Une
œsophagiennes et du carrefour aérodigestif et de provoquer des détresse respiratoire peut traduire un œdème glottique ou sus-
lésions respiratoires par inhalations caustiques. Il faut ôter les glottique. La liberté des voies aériennes supérieures nécessite parfois
vêtements souillés et laver à l’eau la peau atteinte. La détresse une intubation en urgence, voire un abord transtrachéal. Une
respiratoire, même si elle est théoriquement possible, est rarement évaluation fibroscopique est effectuée secondairement. L’examen
le problème à ce stade. Elle survient le plus souvent clinique ORL est réalisé, soit lors de l’intubation au moment de
secondairement [9]. Le plus important est de transférer rapidement l’induction anesthésique, soit par fibroscopie de la filière respiratoire
la victime dans une structure adaptée, en transport médicalisé dans en cas d’abstention chirurgicale initiale. Une atteinte ORL
les cas les plus graves. responsable d’une détresse respiratoire précoce (atteinte de la
perméabilité de la filière respiratoire) est rare dans l’expérience de
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE l’hôpital Saint-Louis [37] et peu de patients sont admis intubés. Le
En dehors du bilan lésionnel spécifique, on réalise à l’admission un plus souvent le problème se pose dans un deuxième temps, après la
bilan préopératoire en vue d’une éventuelle intervention en chirurgie d’exérèse, soit par inhalations persistantes responsables de
urgence [10, 22, 40]. pneumopathies nosocomiales, soit du fait de l’œdème local.

¶ Évaluation des lésions digestives ¶ Évaluation des lésions trachéobronchiques :


critères de gravité
Il n’existe pas de parallélisme entre les lésions buccales et l’atteinte
digestive réelle [22, 34]. L’urgence est à l’endoscopie digestive. Réalisée L’épiglotte qui sert de couvercle au vestibule laryngé est une
dans les plus brefs délais, elle seule permet une évaluation fiable du « cible » fréquemment concernée. La filière trachéobronchique est
tractus digestif depuis l’oropharynx jusqu’au duodénum [22, 49]. Elle atteinte par le caustique lorsqu’il y a fausse route ou lorsqu’il s’agit
a un intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique. De d’un produit volatil. La recherche de la détresse respiratoire est
réalisation parfois difficile lors des atteintes sévères, elle sera répétée complétée par une radiographie de thorax de face et un examen des
12 à 24 heures après. Un endoscope de faible calibre mais avec canal gaz du sang artériel. L’hypoxie constitue un critère de gravité [35].
opérateur est privilégié. La survenue possible d’une perforation ou Des lésions digestives de stade égal ou supérieur à 2 impliquent la
d’une inhalation bronchique nécessite sa réalisation dans une réalisation d’une fibroscopie trachéobronchique [18] en urgence. Le
structure permettant d’opérer le patient en urgence et de mettre en diagnostic d’une atteinte respiratoire est essentiel car il conditionne
œuvre une réanimation adaptée. La morbidité n’est pas nulle. Les le pronostic immédiat. La fibroscopie permet de plus d’appréhender
risques de complications semblent pourtant faibles (environ le mécanisme lésionnel : soit il s’agit d’une inhalation avec des
1/1 000) [27, 28, 37]. Les lésions sont classées en quatre stades (tableau I). lésions diffuses trachéales ou à prédominance bronchique droite, soit
L’examen clinique s’attache à rechercher une perforation il s’agit d’un mécanisme indirect par diffusion depuis l’œsophage
œsophagienne (emphysème sous-cutané, douleur thoracique avec atteinte préférentielle de la paroi postérieure de la trachée, de
dorsale), ou gastrique (défense, contracture, disparition de la matité la carène ou des premiers centimètres de la bronche souche gauche.
préhépatique). La radiologie se limite à un cliché de thorax de face à L’endoscopie permet de classer les lésions en quatre stades
la recherche de signes de perforation (pneumomédiastin, (tableau II).
pneumothorax) et à un cliché de l’abdomen sans préparation centré Lors de l’endoscopie, on effectue si besoin des prélèvements
sur les coupoles de face. La présence de signes de perforation bactériologiques, une aspiration des sécrétions et on procède à la
évidents (pneumopéritoine, pneumomédiastin) empêche la levée d’une éventuelle atélectasie. L’évaluation des lésions

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Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
Anesthésie-Réanimation 36-726-A-10
après ingestion d’un produit caustique
panpariétale au niveau cervical et abdominal. L’œsophage cervical
Tableau II. – Stades endoscopiques des brûlures respiratoires.
est sectionné le plus bas possible pour permettre la réalisation d’une
Stade I Destruction superficielle de la muqueuse œsophagostomie de bonne qualité [7]. Une sonde de type Salem est
Stade II Destruction profonde de la muqueuse introduite dans la lumière œsophagienne cervicale et descendue
jusqu’au pylore. Cette sonde est solidarisée à l’œsophage cervical et
Stades III et IV Destruction plus ou moins profonde des couches sous-
muqueuses un drain est associé à l’ensemble. On amorce au doigt la dissection
de l’œsophage cervical jusqu’à l’orifice supérieur du thorax, puis on
tire doucement sur la sonde provoquant l’invagination de
trachéobronchiques est indispensable au choix de la thérapeutique. l’œsophage et son stripping. Le drain associé est ainsi mis en place
L’atteinte respiratoire, compte tenu du risque de perforation, sur le trajet œsophagien et extériorisé dans l’hypocondre gauche.
constitue en effet une contre-indication à l’œsophagectomie par On termine l’intervention par une œsophagostomie cervicale, une
stripping (cf infra). jéjunostomie d’alimentation, un drainage de l’hypocondre droit et
une fermeture digestive basse drainée [11, 13, 25, 27].

Place de la chirurgie en urgence ¶ Plasties trachéobronchiques


Les lésions trachéobronchiques sont les plus difficiles à traiter [13]. Il
INDICATIONS [11, 13, 27, 29, 35, 38, 42, 43] est essentiel de garder à l’esprit que le meilleur traitement est celui
Les patients avec des signes de perforation digestive sont opérés en qui évite la diffusion du caustique de l’œsophage vers le médiastin.
urgence. La présence de signes cliniques de gravité est un facteur Il ne faut donc pas laisser passer une indication d’œsophagectomie
important dans la décision d’une intervention chirurgicale, surtout dans les atteintes graves [13, 25]. L’intervention débute par une
lorsque la fibroscopie montre des stades différents en mosaïque ou exploration abdominale pour éliminer une contre-indication
est d’interprétation difficile [9, 37]. La chirurgie est indiquée en urgence (péritonite diffuse par exemple). On installe le patient en décubitus
dans les stades 3 diffus gastriques ou œsogastriques pour prévenir latéral gauche avec billot. L’incision est une thoracotomie
la diffusion médiastinale et intrapéritonéale du produit. Il faut postérolatérale droite. Une dissection minutieuse permet
rappeler que l’allongement du délai entre l’ingestion et l’œsophagectomie sans aggraver les lésions déjà existantes sur la
l’intervention est un facteur important de mortalité [11, 13, 27, 35, 43]. En trachée. La plastie pulmonaire est constituée de la partie postérieure
ce qui concerne les brûlures stades 3 de l’estomac seul, la plupart du lobe supérieur droit ou éventuellement du lobe de Nelson [44],
des équipes considèrent qu’il faut réaliser une gastrectomie totale, formant un patch. Des sutures étanches en territoire sain viennent
la perforation étant létale à très court terme. L’œsophage peut dans plaquer le parenchyme pulmonaire sur la perte de substance
de rares cas être laissé en place avec, de préférence, une anastomose trachéobronchique. La plasticité du parenchyme pulmonaire permet
sur une anse en Y dans le même temps [ 2 4 , 2 7 ] , l’exclusion à celui-ci de combler le médiastin et de se mouler sur les structures
œsophagienne exposant davantage aux complications, de type bronchiques. Un drainage médiastinal et thoracique est mis en place.
mucocèle [14]. Les lésions isolées stade 3 de l’œsophage bénéficient, Les temps abdominaux et cervicaux sont sans particularité. Dans de
en l’absence de toute atteinte de l’arbre trachéobronchique, d’une très rares cas, on peut réaliser une plastie trachéale par interposition
œsophagectomie par stripping [11]. L’existence d’une brûlure trachéale d’un lambeau de grand dorsal à pédicule axillaire dans le médiastin
et/ou bronchique est une contre-indication au stripping et impose postérieur [43]. En cas de lésions de la trachée membraneuse, on peut
une œsophagectomie par thoracotomie droite [11, 13, 43] ; une technique proposer, comme technique de sauvetage, une plastie pulmonaire
de plastie trachéobronchique est alors requise. Le bilan lésionnel sous jet-ventilation [44].
effectué lors de la laparotomie exploratrice permet de mettre en
PARTICULARITÉS ANESTHÉSIQUES
évidence des brûlures associées qu’il faudra traiter dans le même
temps. Il peut s’agir de lésions pancréatiques (duodéno- La difficulté principale est constituée par l’abord trachéal. Il s’agit
pancréatectomie céphalique), duodénales, spléniques (splénectomie) d’une intubation potentiellement difficile compte tenu des brûlures
ou coliques (colectomie en pensant à la reconstruction future). Une oropharyngées chez un patient ayant l’estomac plein. Dans ce
attitude chirurgicale maximaliste d’emblée est recommandée [8, 38] ; contexte, l’intubation vigile lors de la fibroscopie est la technique de
elle semble en effet être le gage d’un meilleur pronostic. Parfois choix. Réalisée après le bilan respiratoire, elle permet le
aucun traitement n’est possible en raison de l’importance des lésions positionnement du ballonnet en zone saine. Dans la mesure du
(2,1 % dans la série de l’Association française de chirurgie [AFC]) [12, possible, on évite toute contamination de la trachée par une sonde
50]
. Les stades 3 localisés ou inférieurs ne sont pas des indications souillée de caustique lors de l’intubation. Si un abord veineux
chirurgicales en urgence. central est nécessaire, il doit tenir compte des impératifs
chirurgicaux ; les voies sous-clavière gauche et jugulaire interne
gauche sont donc proscrites.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
Le monitorage peropératoire ne présente pas de particularité. Le
¶ « Stripping » de l’œsophage saignement reste le plus souvent très modeste du fait de l’hémostase
spontanée due à la nécrose périœsophagienne. Cependant, dans les
La technique d’exérèse chirurgicale ne relève pas de l’équipe grandes diffusions abdominales, les pertes liquidiennes et sanguines
anesthésique mais des habitudes chirurgicales. L’introduction dans peuvent être aussi élevées que dans les péritonites graves. S’agissant
les années 1980 de la chirurgie par stripping a permis, avec d’une chirurgie avec ouverture du tube digestif, on administre une
l’amélioration de la réanimation peropératoire, une réduction antibioprophylaxie active sur les germes digestifs communautaires
franche de la morbidité et de la mortalité de cette pathologie. et les anaérobies, par exemple une céphalosporine de deuxième
Il s’agit d’une œsophagectomie à thorax fermé. Le malade est génération.
installé en décubitus dorsal, la tête en hyperextension tournée vers L’analgésie postopératoire n’est pas différente de celle requise par
la droite, un billot sous les épaules. L’œsophage cervical est abordé une chirurgie sus-mésocolique traditionnelle. L’urgence et la maladie
par une incision présterno-cléido-mastoïdienne gauche. psychiatrique sous-jacente représentent une contre-indication
L’exploration abdominale est effectuée par une incision bi-sous- classique à l’utilisation des techniques d’analgésie contrôlée par le
costale [6]. L’aspect noir de la musculeuse confirme la nécrose patient.

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Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
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après ingestion d’un produit caustique
L’extubation est un temps délicat. Trop précoce, elle expose à une ont le plus de chance de guérir sans séquelles et de reprendre une
réintubation qui peut être très difficile et traumatique. On peut alimentation orale dans un délai de 3 semaines, après une
apprécier cliniquement la perméabilité de la filière aérienne en endoscopie de contrôle.
faisant respirer le patient autour de la sonde (bouchée), ballonnet
dégonflé. Le bilan ORL avant extubation permet de décider d’une
éventuelle trachéotomie. Surveillance des patients ne relevant
Comme dans toute chirurgie lourde de l’œsophage, il est pas d’une chirurgie en urgence
indispensable de réaliser une nutrition postopératoire parentérale
puis entérale. STADES 0 OU 1

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Ces patients sont surveillés en service de chirurgie. L’alimentation
orale suspendue initialement est reprise lors de la disparition de la
¶ Complications respiratoires symptomatologie douloureuse [40, 43]. La sortie est autorisée après une
consultation psychiatrique si l’ingestion est volontaire.
Les atélectasies et les pneumopathies infectieuses sont fréquentes et
L’hospitalisation est de courte durée et l’évolution est en règle
nécessitent kinésithérapie respiratoire intensive, fibroaspiration et
favorable [43]. Il s’agit d’environ 37 % des patients (enquête de l’AFC,
antibiothérapie adaptée en cas de pneumopathie. L’absence de
1995) [12].
communication entre le tractus digestif et les voies respiratoires ne
semble pas influencer l’incidence de ces pneumopathies [39]. Les
épanchements pleuraux sont fréquents [37]. Ils peuvent être aériens STADES 2 OU 3 LOCALISÉS SANS CRITÈRE DE GRAVITÉ
par effraction pleurale lors du stripping [25], ou liquidiens, secondaires La prise en charge se fait en milieu chirurgical afin de permettre une
à l’inflammation du médiastin ou à une pneumopathie. Le surveillance quotidienne. Pendant une période de 3 semaines, les
retentissement ventilatoire, surtout en cas d’épanchements phénomènes évolutifs et de cicatrisation sont à leur maximum et les
abondants, peut rendre le drainage nécessaire, en particulier risques de complications chirurgicales sont les plus importants [27]. Il
pendant la période de sevrage de la ventilation mécanique. Chez les s’agit de perforations gastriques secondaires, d’hémorragies, de
patients les plus sévèrement atteints, une incompétence du réflexe fistules gastrocoliques et de sténoses antropyloriques. Durant ces 3
de protection trachéale peut entraîner des inhalations répétées de semaines, l’alimentation orale est totalement suspendue, tant que la
salive, sources d’encombrement et d’atélectasies ; cette incompétence fibroscopie de contrôle n’a pas affirmé la guérison [27, 35, 40, 43]. Les
est favorisée par un traitement psychiatrique majeur, volontiers traitements anti-H2 n’ont pas fait la preuve de leur efficacité à ces
sédatif (neuroleptiques à fortes doses, anxiolytiques). stades de la pathologie [34].
Il est intéressant de noter que l’œsophagostomie cervicale a tendance
à se sténoser assez rapidement en postopératoire. Cette obstruction ¶ Problèmes respiratoires
de l’œsophagostomie gêne le drainage salivaire spontané. Il n’a Les lésions pharyngées peuvent évoluer vers une sténose [4, 46],
cependant pas été observé de complication médiastinale liée à cet parfois responsable d’une détresse respiratoire nécessitant une
obstacle à l’écoulement salivaire. trachéotomie. La situation est similaire à celle des patients
œsophagectomisés (cf supra). Le recours à la kinésithérapie
¶ Complications infectieuses
respiratoire ainsi qu’à la fibroscopie bronchique doit être large pour
La péritonite est toujours possible, que ce soit par continuation du lever les atélectasies rebelles et réaliser des prélèvements
processus caustique ou par fuite au niveau des sutures digestives bactériologiques.
(moignon duodénal) [25]. Un syndrome inflammatoire généralisé
(SIRS) clinique et biologique est souvent observé [37], mais il est ¶ Problèmes nutritionnels
fondamental de rechercher une origine infectieuse, notamment
pulmonaire. Les examens habituels d’imagerie (radiographies Dans l’attente de la fibroscopie œsogastrique de contrôle à 3
standards et tomodensitométries) sont d’une aide modeste car semaines, l’arrêt de l’alimentation orale rend nécessaire le recours à
d’interprétation difficile dans ce contexte de profond remaniement une nutrition artificielle. Dans ce cas, il existe également un
anatomique du médiastin postérieur. Aucun foyer septique n’est hypercatabolisme dont il faut tenir compte dans la ration calorique
découvert et, par élimination, le diagnostic de médiastinite quotidienne, avec un apport azoté suffisant (cf supra). La voie
inflammatoire est donc retenu. d’administration varie d’une équipe à l’autre : soit la voie entérale
par jéjunostomie, soit parentérale par voie veineuse centrale.
¶ Problèmes nutritionnels
¶ Problèmes psychiatriques
Privés de leur continuité digestive pendant un minimum de 3 mois,
ces patients agressés requièrent une nutrition artificielle [3]. La La plupart des patients sont psychotiques ou dépressifs graves. La
chirurgie lourde est associée à un hypercatabolisme, et la dénutrition prise en charge médicale et chirurgicale ne peut se concevoir que si
rapide altère la cicatrisation et augmente le risque infectieux [2]. La la pathologie psychiatrique est traitée. Ceci est important pour
dépense énergétique de base évaluée (règle de Harris et Benedict l’observance du traitement, nutritionnel en particulier. Il est de plus
par exemple) est corrigée par un facteur de 1 à 2 en fonction de essentiel de prévenir toute nouvelle tentative d’autolyse, par ce
l’agression (sévérité des lésions, pneumopathies, SIRS) [2]. Une mode ou par un autre, ce qui n’est pas exceptionnel.
proportion de 70 % de glucides et 30 % de lipides est admise par la
majorité des auteurs [2]. Des apports azotés de 0,2 à 0,25 g.kg-1.j-1 sont
suffisants. Les patients œsophagectomisés bénéficient en règle d’une Prise en charge des séquelles
jéjunostomie. Une nutrition entérale précoce est ainsi possible bien
que parfois difficile chez les grands psychotiques. Les patients sont Son principe est identique, que les patients soient œsophagectomisés
cependant souvent dénutris lors de la chirurgie de reconstruction. ou non.
On peut proposer une nutrition parentérale par cathéter veineux Même lorsque la chirurgie n’est pas nécessaire en urgence, la
central chez les patients les moins sévèrement atteints (stade 2) qui survenue de séquelles, tant au niveau digestif (œsophage et

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estomac) qu’au niveau ORL, reste possible. Le plus souvent se CHIRURGIE DES SÉQUELLES
développent des sténoses cicatricielles au niveau des sites lésés.
Dans le rapport de l’AFC, les patients stade 1 développent des ¶ Œsophagoplastie
lésions de sténose dans 1,5 % des cas et les stades supérieurs ou À distance de l’ingestion, on se trouve dans une situation qui va de
égaux à 2 dans 50 % des cas [12]. Chez ces patients, 33 % ont bénéficié la sténose œsophagienne serrée plus ou moins étendue à l’absence
de dilatations endoscopiques, et 67 % d’une chirurgie réparatrice d’œsophage thoracique et abdominal selon l’attitude thérapeutique
secondaire. À distance de l’œsogastrectomie, les patients doivent initiale. La plupart des patients sont candidats à l’œsophagoplastie ;
bénéficier d’un rétablissement de la continuité digestive. cette dernière est habituellement rétrosternale [13]. Dans les situations
Classiquement, cette reconstruction est indiquée au troisième rares où l’estomac reste en place, il est utilisé pour confectionner la
mois [27, 43] lorsque le larynx est intact, et au plus tôt au quatrième plastie, soit par la technique du retournement [13], soit par bipartition.
mois lorsque le larynx est atteint. Il n’est pas réalisé d’œsophagectomie de principe lors de
l’œsophagoplastie pour sténose. Celle-ci est complexe et le risque
Avant toute décision de correction des séquelles, une évaluation
néoplasique secondaire est très inférieur au risque lié à la difficulté
complète du patient est nécessaire [37]. Elle concerne en premier lieu
chirurgicale (thoracotomie, dissection difficile et hémorragique).
l’état nutritionnel : l’alimentation, le poids, les différents indices de
L’œsophage persistant est exclu et la plastie œsophagienne est
nutrition, l’état psychiatrique et la symptomatologie digestive
anastomosée au circuit digestif. Dans les autres cas (estomac absent),
(régurgitations et fausses routes). C’est à ce stade qu’un nouveau on utilise préférentiellement un transplant iléocolique droit
bilan lésionnel est nécessaire [37, 43]. Une endoscopie digestive est isopéristaltique vascularisé par l’artère colique supérieure droite [13,
réalisée pour confirmer la cicatrisation ou montrer des lésions encore 47, 48]
; la bonne vascularisation du greffon par cette dernière est
évolutives ; le résultat de cet examen dicte la conduite attestée préalablement par une épreuve de clampage de l’artère iléo-
thérapeutique : maintien du repos digestif ou traitement des colo-cæco-appendiculaire. Cette technique permet de monter au
séquelles constituées. En cas de besoin, un transit œsogas- niveau cervical un viscère de calibre proche de l’œsophage et, grâce
troduodénal renseigne sur la motricité digestive ou sur une sténose à la conservation d’une valvule de Bauhin continente, de limiter le
débutante et une endoscopie oropharyngée précise la qualité des reflux. La même technique est utilisée dans la reconstruction après
fonctions de déglutition. L’atteinte ORL influence la technique de stripping et dans la chirurgie curative des sténoses œsophagiennes.
reconstruction par œsophagoplastie. Le traitement curatif de ces La tunnellisation rétrosternale est réalisée à la main. Pendant ce
séquelles n’est entrepris que lorsque le patient n’a plus de lésions geste, il existe une compression des cavités cardiaques droites
évolutives et n’est pas dénutri de façon majeure. parfois mal tolérée. Cette éventualité justifie le monitorage de la
pression artérielle par voie sanglante permettant un suivi battement
par battement de la tolérance hémodynamique. La tunnellisation
TRAITEMENT PRÉVENTIF
permet la mesure de la longueur de transplant nécessaire. La
Les séquelles cicatricielles compromettent le pronostic fonctionnel et continuité au niveau abdominal se fait par anastomose colojéjunale,
doivent donc être prévenues. ou sur une anse en Y, ou cologastrique. Enfin on effectue une
Les traitements médicaux sont peu efficaces dans l’ensemble et n’ont anastomose iléotransverse et une fermeture des brèches
fait l’objet d’aucune évaluation méthodologiquement correcte. Seules mésentériques. La prise en charge anesthésique est celle d’une
des études prospectives réalisées chez l’enfant ont évalué la chirurgie digestive et thoracique lourde et longue. Le plus souvent,
corticothérapie [1] sans montrer d’efficacité. Chez l’adulte, il n’a pas la perte sanguine est limitée. La prise en charge de la douleur est
sans particularité et peut faire appel aux techniques d’analgésies
été mis en évidence d’effets bénéfiques des corticoïdes associés ou
locorégionales ou générales. La rachianalgésie morphinique
non à une antibiothérapie. La corticothérapie peut en outre masquer
lombaire est une bonne indication dans cette chirurgie en raison de
et majorer une complication septique [21, 28, 34]. La mise en place d’une
son absence d’effet hémodynamique. La péridurale thoracique aux
sonde nasogastrique augmente les phénomènes de reflux
anesthésiques locaux peut être utilisée. L’analgésie contrôlée par le
gastroœsophagien et l’irritation chronique [28, 43]. La D-pénicillamine
patient n’est possible que dans le cas où l’état psychiatrique de
a été expérimentée chez l’animal en prévention des sténoses avec celui-ci est stabilisé.
des résultats encourageants mais ceux-ci n’ont pas été confirmés et
rien n’est validé chez l’homme [20]. Certains préconisent l’emploi de ¶ Chirurgie des sténoses pharyngées et séquelles ORL
sucralfate pour limiter les effets du reflux sans aucune preuve de sa
réelle efficacité [41]. Les indications ne sont pas clairement définies et aucun consensus
n’existe sur ce sujet. La technique dépend du degré d’atteinte
Les sténoses œsophagiennes peuvent bénéficier, quand elles sont laryngée. Quand un sinus piriforme persiste et que la sténose est
localisées, d’une dilatation endoscopique. Celle-ci a lieu au plus tôt lâche et incomplète, on peut réaliser une pharyngotomie large
après la troisième semaine [34] chez des patients non opérés porteurs (résection du cartilage thyroïde) et anastomoser l’iléon sur le sinus
de lésions stade 2 ou 3 localisées. Les dilatations sont réalisées à piriforme [27, 46]. Ce geste est fonctionnellement satisfaisant car il est
l’aide de bougies, avec un contrôle endoscopique sous anesthésie effectué sous le plan glottique. Dans les cas où l’oropharynx, la
générale [37]. Initialement rapprochées (plurihebdomadaires), les mobilité linguale et l’épiglotte sont touchés, il existe une sténose au-
séances sont ensuite espacées en fonction du résultat fonctionnel dessus du plan des cordes vocales ; on réalise alors une
jusqu’à un rythme annuel ou semestriel [36]. Il existe un risque de œsopharyngoplastie qui utilise un transplant colique unique et qui
perforation lors des séances de dilatation ; elles sont arrêtées quand reconstitue les parois du larynx [5, 27]. Cette intervention ne peut être
les bougies présentent une trace hémorragique. Les sténoses réalisée avant le quatrième mois [13].
cicatricielles des brûlures graves sont un facteur de risque de cancer
de l’œsophage [28, 37]. La latence de plusieurs dizaines d’années COMPLICATIONS
justifie une surveillance endoscopique à vie, gage d’une découverte
précoce et d’un meilleur pronostic. Ce risque reste controversé [27, 43]. ¶ Complications respiratoires
Chez le patient œsophagectomisé ou porteur de sténoses serrées et Elles sont favorisées par l’abord thoracique. Il s’agit d’épanchements
étendues de l’œsophage, le traitement reste chirurgical. pleuraux, d’atélectasies et de pneumopathies. Le problème des

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Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
36-726-A-10 Anesthésie-Réanimation
après ingestion d’un produit caustique
inhalations est majeur lors des pharyngoplasties puisque l’anatomie Une optimisation hémodynamique fine associée à un choix ciblé des
normale n’existe plus. Cette complication grève le pronostic vital protocoles anesthésiques est peut-être une voie d’avenir pour
des patients. Au total, le tiers des œsophagoplasties et la moitié des l’amélioration des résultats [31].
pharyngoplasties présentent des complications respiratoires [37].

¶ Complications concernant la plastie


Conclusion
À la phase précoce, il peut survenir une dilatation aiguë de la plastie
intrathoracique, responsable d’une insuffisance respiratoire. Cette
La lourdeur de leur prise en charge, leurs complications itératives ne
complication est prévenue par une aspiration digestive douce, mise peuvent que pousser à développer la prévention des ingestions de
en place en peropératoire et maintenue jusqu’à reprise du transit. caustiques. L’attitude chirurgicale tend à être maximaliste d’emblée ; il
Les fistules anastomotiques cervicales sont banales (20 %) [13] et ne doit en être de même pour la réanimation (nutrition et prise en charge
motivent pas de réintervention, mais des soins locaux. Elles sont, en des complications respiratoires en particulier). Cette stratégie permet
revanche, des facteurs favorisants de sténoses ultérieures. La nécrose un meilleur pronostic vital et fonctionnel. Enfin, un effort tout
de la plastie est rare mais grave. Le tableau clinique est celui d’une particulier doit être fait pour inclure ces patients dans un suivi
médiastinite infectieuse avec un syndrome septique marqué [37]. Le psychiatrique stable.
diagnostic est fait par la reprise de la cervicotomie qui montre une
plastie nécrosée au niveau cervical. Un traitement antibiotique actif
sur les bacilles à Gram négatif et les anaérobies et l’ablation de la Points essentiels
plastie sont indispensables. • L’ingestion de produits caustiques constitue une urgence
Il se développe parfois tardivement des sténoses anastomotiques [23], médicochirurgicale.
le plus souvent cervicales, sources de dysphagie. Ces sténoses sont • Il n’existe pas d’antidote et la pose d’une sonde gastrique est
candidates à la dilatation endoscopique itérative. proscrite.
• La fibroscopie œso-gastro-duodénale en urgence constitue
¶ Facteurs favorisants l’examen clé dans le bilan initial.
• Les brûlures digestives sont classées en trois stades de gravité
Les nécroses de plastie et les fistules anastomotiques sont liées à
croissante (œdème, ulcération, nécrose).
l’état de perfusion du greffon. Ce problème est multifactoriel. Le
• L’existence d’un stade 3 endoscopique est une indication
rôle compressif de l’orifice thoracique supérieur (manubrium opératoire en urgence.
sternal) sur la plastie a été évoqué [23]. Une étude de dépistage par • Quand une œsophagectomie est nécessaire, le stripping semble
une artériographie mésentérique supérieure n’a pas mis en évidence être une technique admise par la majorité.
de relation anatomoclinique. L’étude des flux mésentériques de la • Le stripping œsophagien est contre-indiqué par l’atteinte des
plastie par des microcapteurs doppler a conforté le rôle de voies aériennes.
phénomènes ischémiques précoces dans la survenue des • Dans la chirurgie en urgence comme dans celle des séquelles,
complications (nécrose du greffon très précoce, sténose et fistule les complications respiratoires sont les plus fréquentes.
tardive) [33]. De même la ventilation en pression positive permanente • La prise en charge est longue et conditionnée par l’état
a une influence sur la perfusion du greffon par une augmentation psychiatrique du patient.
des résistances vasculaires d’aval [32].

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Anesthésie-réanimation pour lésions de l’œsophage
Anesthésie-Réanimation 36-726-A-10
après ingestion d’un produit caustique

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