Adaptado de Malacara et al 1997)

Utilizando uma escala de 1 a 10, onde 1 significa discordo totalmente e 10 significa

concordo totalmente, avalie cada afirmação abaixo.

Afirmação Avaliação
Você sente que perdeu o apoio do marido/esposa ou da família?
Você sente que alguns desejos ou metas foram perdidos em seu casamento
ou na família?
Você sente que já não recebe afeto de seu marido/esposa ou da família?
Você sente insatisfeito porque sua família é pequena?
Você sente um vazio deixado pelos seus filhos ou irmãos?
Você sente medo da economia familiar?
Você sente que não aproveitou as oportunidades da vida?
Você sente que desperdiçou o seu tempo?
Você sente pouco preparado para o futuro?
Você sente que sua vida perdeu propósito?
Você considera que a saída dos filhos prejudica a família?

Deutscher (1964)

1. Se você pudesse dividir sua vida em partes, qual parte você diria que foi a melhor e
qual você diria que foi a pior?
2. Como sua vida está diferente agora do que quando tinha as crianças morando na
sua casa?
3. Agora que seus filhos não estão mais morando em sua casa, você notou alguma
diferença em seu marido (esposa)?
4. Como você se sentiu quando seu último filho deixou a casa?
5. O que está diferente na sua vida hoje em comparação com dez anos atrás?