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LA CLINIQUE PRIVÉE, UN OBJET DE GESTION NON IDENTIFIÉ

Jean-Pierre Claveranne, David Piovesan

Lavoisier | « Revue française de gestion »

2003/5 no 146 | pages 143 à 153


ISSN 0338-4551
Article disponible en ligne à l'adresse :
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DOSSIER
PAR JEAN-PIERRE CLAVERANNE,
DAVID PIOVESAN

La clinique
privée, un objet
de gestion
non identifié
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Cet article se propose

L
a clinique privée demeure l’un des angles morts
de montrer les spécificités
des travaux de sciences de gestion consacrés au
organisationnelles
de la clinique privée
champ des organisations de santé. Pourtant, le
française, objet secteur hospitalier privé constitue un acteur à part
de gestion non identifié entière par le poids économique qu’il représente et par la
par la théorie place qu’il occupe au sein du système de santé. Les tra-
des organisations. vaux existants se sont davantage intéressés à la transfé-
rabilité des modèles d’analyse stratégique au cas des cli-
niques privées (Saulquin, 1995 ; Béchu, 1999) ou à la
régulation macroéconomique du secteur à partir du
modèle de la « concurrence par comparaison » (Hart-
mann, 2000). La clinique privée reste ainsi un objet de
recherche peu et mal connu par les sciences de gestion.
Si depuis trente années, le champ de la santé a été investi
principalement par la sociologie et l’économie, il n’en
reste pas moins que les travaux de ces disciplines se sont
concentrés très majoritairement sur l’hôpital public
(Tscheuling et alii, 2000) et qu’ils n’ont pas reconstitué
les logiques d’action des professionnels de santé à
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l’intérieur de la clinique quand ils se sont Dans ce contexte, cet article se propose de
intéressés aux praticiens libéraux. montrer les spécificités organisation-
La clinique privée demeure un objet de ges- nelles des cliniques, d’une part, en consi-
tion étonnant tant les traits distinctifs qui la dérant celles-ci successivement comme un
fondent sont singuliers. Depuis leur nais- « nœud de contrats » et un réseau et, d’autre
sance, les cliniques privées sont un lieu d’in- part, en examinant les conséquences des
novations organisationnelles au sein duquel spécificités sur le gouvernement de ce type
les formes d’action collective ne cessent de d’organisation.
se transformer sous l’impulsion première
d’un acteur central : le médecin (Claveranne, I. – LES SPÉCIFICITÉS DE L’OBJET
Pascal et Piovesan, 2003). Ainsi, à chaque « CLINIQUE PRIVÉE1 »
histoire générationnelle de médecin, corres-
pond une nouvelle génération de forme La clinique privée est d’abord une entre-
organisationnelle. Selon une logique schum- prise de main-d’œuvre comme en témoi-
pétérienne de « création destructrice » gnent les charges de personnel qui repré-
(Schumpeter, 2001), les médecins, insatis- sentent en moyenne 50 % des charges
faits des anciens modes d’exercice, créent de d’exploitation d’une clinique privée. Par
nouvelles façons de s’organiser, de nou- ailleurs, les salariés de la clinique côtoient
veaux supports organisationnels à leur acti- une multitude de micro-entreprises gravi-
vité qui rompent d’avec les principes et les tant autour de la société d’exploitation. Ces
modes de faire anciens. Ces innovations structures indépendantes constituent bien
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organisationnelles viennent ainsi se super- souvent le support juridique de l’activité
poser les unes au-dessus des autres sans individuelle des médecins libéraux à l’inté-
pour autant supprimer les formes d’action rieur de la clinique ; elles peuvent, par
précédentes si bien que la situation d’au- ailleurs, elles-mêmes avoir des salariés.
jourd’hui correspond à un entremêlement Ainsi, la gestion des ressources humaines
de toutes les formes organisationnelles. De de la clinique s’emploie à faire travailler
cette histoire, se dégagent plusieurs idéaux- ensemble des personnels dont les
types développés par ailleurs (Claveranne, employeurs et les statuts sont différents. La
Pascal et Piovesan, 2003). Si le paysage spécificité de la clinique consacre en outre
actuel des cliniques résulte de la sédimenta- le rôle capital joué par les médecins libé-
tion de ces différentes configurations raux considérés comme des « profession-
(Mintzberg, 1998), l’invariant de ces struc- nels » (Mintzberg, 1998) ou des « hommes-
tures reste l’architecture organisationnelle clés » (Michel, 1999).
dont la complexité ressemble à un jeu de Comme dans les entreprises artisanales, la
Lego. Derrière l’apparente simplicité que le part du facteur travail dans les cliniques y
terme « clinique privée » laisse supposer, se est proportionnellement beaucoup plus
cache une multitude. développée que dans l’ensemble des autres

1. Cette analyse rencontre celle de A. Coulomb, ancien délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée
et directeur de l’ANAES, développée dans de nombreuses interventions.
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entreprises, du fait de la nature des activi- mettre en œuvre pour répondre aux nou-
tés, du caractère « surmesure » des prises en velles pratiques qu’elle induit. Si, dans les
charge, de la réticence aux processus indus- domaines informatiques et administratifs
triels. Plus de la moitié des entreprises arti- les innovations sont très variables selon les
sanales se réduisent à un seul dirigeant établissements privés, allant du simple « jeu
(Morvan, 1991). C’est le cas des premières de boulier chinois » au progiciel de gestion
cliniques privées fondées par un chirurgien intégré, la concentration de matériels de
sur une discipline le plus souvent chirurgi- plus en plus lourds et de plus en plus
cale autour d’un petit plateau technique sophistiqués en un même lieu consacre en
(une salle de bloc, quelques lits). Ce modèle revanche le rôle central du plateau tech-
organisationnel se retrouve notamment nique qui constitue bien souvent un goulet
dans les activités de fabrication de vête- d’étranglement dans la prise en charge. Dès
ments, de chaussures, de meubles. lors, l’optimisation de son fonctionnement
La clinique privée est par ailleurs une passe par la recherche de performance orga-
entreprise de haute technologie. Si les nisationnelle interne mais aussi par le par-
années 1960 ont nécessité des innovations tage du plateau technique avec d’autres
immobilières et architecturales avec la acteurs du monde de la santé.
construction de nouveaux bâtiments adap- La clinique privée est, de plus, une entre-
tés aux préceptes et aux contraintes de la prise piégée par son immobilier. Dans le
médecine moderne, les années 1970-1980 cadre de la mondialisation, les groupes
se sont caractérisées par la déconcentration modernes, confrontés à des impératifs forts
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et l’essaimage des innovations technolo- de rentabilité et de compression des coûts
giques. Bénéficiant de l’effet conjugué de la face à la concurrence, peuvent développer
miniaturisation et de l’informatisation, des stratégies de délocalisation de leurs
celles-ci se sont développées à l’initiative entreprises, en particulier dans des pays où
des disciplines médicales elles-mêmes et le coût de la main-d’œuvre est moins élevé.
ont conduit à une dispersion des innova- Les entreprises des secteurs de production
tions à l’intérieur des établissements de industrielle ont une mobilité que n’a pas la
santé. Cette phase s’estompe progressive- clinique privée. Compte tenu des coûts
ment au profit d’une troisième forme d’in- exorbitants de reconversion du bâtiment (il
novation technologique, à nouveau plus est ainsi quasiment impossible de reconver-
concentrée : les innovations technologiques tir un bâtiment hospitalier en une structure
sont désormais intégrées au sein des éta- hôtelière), excepté dans le cas de structures
blissements et partagées avec d’autres pro- construites sur des sites « exceptionnels »
fessionnels de santé (individus ou autres (notamment centre-ville et banlieues rési-
établissements) du fait des investissements dentielles aisées) et pour lesquels seul le
importants qu’elles nécessitent. La contre- coût de démolition est à prendre en consi-
partie de cette mutation technologique ne se dération, la clinique se retrouve « piégée »
situe pas seulement au niveau de la méde- par son implantation immobilière initiale.
cine et de l’amélioration des moyens de dia- En outre, une fois autorisés, implantés et
gnostic et de traitement qu’elle procure, construits, les équipements lourds sont dif-
mais aussi au niveau de l’organisation à ficilement déplaçables compte tenu du
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montant que représente l’investissement de Les premières applications de la théorie de


départ et les coûts de maintenance pour les l’agence dans le champ de l’économie de la
structures acquéreuses. santé remontent maintenant à plus de quinze
Enfin, la clinique privée ne peut définir ses ans (Mougeot, 1986 ; Rochaix-Ranson,
prix de vente. Alors qu’une entreprise peut 1986). De nombreux développements ont
élaborer une stratégie fondée sur un ajuste- été conduits visant à adapter le cadre théo-
ment entre les prix de vente et les coûts de rique initial aux spécificités du système de
production, la clinique privée est placée santé en général et du cas français en parti-
dans une situation de contrainte forte sur les culier (Bejean, 1994). Toutefois, mis à part
prix de vente. Si chaque secteur a tendance quelques cas isolés (Pauly, 1973 ; Mathy,
à insister sur sa spécificité, il nous semble 2000), l’utilisation de la théorie de l’agence
que celle du secteur hospitalier privé tient dans l’analyse des organisations de santé est
pour partie au caractère public de sa régula- restée l’exception et s’est largement concen-
tion. La quasi-totalité des paramètres de trée sur la relation médecin - patient au sein
gestion sont contrôlés. Le secteur des cli- de la médecine libérale.
niques est un secteur cogéré en dépit de la Dans ce contexte, la clinique apparaît
nature des entreprises qui le composent. alors comme un nœud de contrats entre
Comme le souligne C. Le Pen, la rentabilité les différentes parties prenantes. Ce qui
des cliniques est une « rentabilité négo- rassemble l’ensemble des relations contrac-
ciée2 » qui fait l’objet d’un compromis. tuelles en un même lieu, c’est le plateau
Parce que le financement est collectif et technique, lieu de concentration des inves-
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parce que la nature du bien « santé » rap- tissements financiers et technologiques, lieu
proche l’activité des cliniques d’une mis- d’intervention des praticiens, lieu symbo-
sion de service public, les établissements de lique aussi par la nature des activités qui y
santé privés vivent difficilement cet enca- sont exercées. Les contrats sont donc noués
drement de plus en plus contraignant. autour du plateau technique (blocs opéra-
toires, lits et places d’hospitalisation). Les
II. – LA CLINIQUE COMME principaux contrats portent sur les droits
« NŒUD DE CONTRATS » d’utilisation des capacités de production de
l’établissement : le volume de lits auquel le
La théorie de l’agence considère l’organisa- praticien accède par son entrée dans la cli-
tion comme un « nœud de contrats » (Jensen, nique figure expressément dans les contrats
1983) – auxquels certains préfèrent le de travail des médecins car il fixe implicite-
concept de « nœud d’accords » ou « nœud de ment un niveau d’activité (et donc un
traités » (Aoki et al., 1990) – écrits et/ou non revenu). De même, l’accès aux salles de
écrits, formels et/ou informels. À ce titre, les blocs opératoires constitue bien souvent un
organisations constituent « des fictions objet de négociation pour les chirurgiens.
légales qui servent comme noyau pour un Le plateau technique matérialise les rela-
ensemble de relations contractuelles entre tions nouées entre les opérateurs profes-
les individus » (Jensen et Meckiling, 1976). sionnels (les mandatés) et la direction de la

2. Cité dans Le Monde, 29 mai 2001.


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clinique (mandant). Il permet par ailleurs III. – LA CLINIQUE, DU RÉSEAU


de comprendre la relation d’agence qui À LA STRUCTURE
caractérise les rapports entre les proprié- TRANSACTIONNELLE
taires de la clinique et les dirigeants de
La complexité du design organisationnel
celle-ci comme un échange du droit d’usus
qui traverse tous les archétypes de cliniques
des autorisations d’activité et d’équipe-
(Miller, 1996) peut se comparer à un jeu de
ments attribuées par l’Agence régionale de
Lego ; l’imbrication de multiples sociétés
l’hospitalisation à la personne morale de la
(sociétés anonymes, sociétés civiles immo-
clinique.
bilières, sociétés civiles professionnelles,
L’architecture organisationnelle de la cli-
sociétés civiles de moyens, sociétés de fait,
nique privée repose ainsi sur un assem-
société d’exercice libéral, associations) aux
blage, parfois complexe et évolutif, tou-
intérêts souvent divergents, parfois contra-
jours singulier et local, d’une fonction
dictoires, faisant en effet penser à des élé-
exploitation et d’une fonction immobilier,
ments emboîtés les uns dans les autres mais
reposant toutes deux sur deux sociétés juri-
sans réelle cohérence d’ensemble (figure 1).
diquement indépendantes. Les propriétés de
En outre, peuvent encore se superposer à ce
ces deux sociétés peuvent être distinctes ou
système des mini-cliniques : pour la mater-
détenues par les mêmes personnes. À l’ori-
nité qui regroupe une société civile immo-
gine des cliniques, le capital était posses-
bilière accolée à la société civile immobi-
sion des médecins qui eux-mêmes exer-
lière de la clinique ainsi qu’une société
çaient à l’intérieur des établissements. Mais
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d’exploitation dédiée à la gestion de la
le départ à la retraite des fondateurs a
maternité ; pour des plateaux techniques
conduit à un bouleversement complet et
spécifiques (en biologie notamment). Dans
radical de la géographique du capital. Une
certaines cliniques aux montages sophisti-
des conséquences de cette transformation
qués, le simple franchissement d’une porte
s’est traduit par un éclatement et une dilu-
fait ainsi passer le visiteur, sans qu’il s’en
tion des capitaux avec, d’une part, la reprise
aperçoive, de la SCI clinique à la SCI
des successions des fondateurs et, d’autre
maternité…
part, l’entrée très fréquente d’actionnaires
La clinique constitue, par construction, un
divers, étrangers ou pas au monde des cli-
réseau informel de praticiens libéraux. En
niques (laboratoires de biologies, pharma-
effet, si l’on parle de la clinique comme
cies, notables locaux, groupements mutua-
d’un « guichet unique », il n’en reste pas
listes, groupes de cliniques ou encore
moins que la clinique n’est que le regroupe-
investisseurs individuels). Cet élargisse-
ment de praticiens libéraux qui peuvent
ment de la composition du capital des cli-
naviguer d’un établissement à un autre, ce
niques a multiplié les intérêts des action-
qui conduit à rendre poreuses les frontières
naires, associés et administrateurs ainsi que
organisationnelles de la clinique. En réalité,
les combinaisons de coalitions entre ces
cette caractéristique fondamentale pour la
derniers. Le départ à la retraite des fonda-
clinique privée contribue à faire de celle-ci
teurs a joué comme un facteur de déstabili-
un réseau par nature. La complexité d’une
sation de la clinique artisanale.
telle structure tire son origine dans le fait
148 Revue française de gestion

Figure 1
LA COMPLEXITÉ DU DESIGN DE LA CLINIQUE
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qu’un même médecin peut se retrouver trouvé éclaté entre plusieurs professionnels,
engagé dans différentes structures juridi- l’ajustement entre ces derniers s’est réalisé
quement distinctes et mues par des logiques autour et à partir des réseaux qui se sont
et des stratégies dissemblables voire même constitués au gré des compétences, des
contradictoires. Cette porosité consubstan- savoirs mais aussi d’écoles, de sensibilités
tielle maintient l’illusion d’une entité et même d’intérêts financiers » (Claveranne
unique alors même qu’elle recèle des et Pascal, 2001). C’est le paradoxe du sys-
microstructures indépendantes et auto- tème de santé d’aujourd’hui que d’avoir
nomes. Le fonctionnement de la clinique voulu instituer et réglementer des réseaux
est ainsi fondé ontologiquement sur un dans un secteur fondé consubstantiellement
mode réseau. Comme le soulignaient sur la forme réseau.
Claveranne et Pascal, la médecine moderne Dans le cas de nos cliniques, le concept de
a inventé le « village mondial » avant que le réseau peut être utilement éclairé par celui
concept connaisse le succès que l’on lui de district industriel (Marshall, 1894). À
connaît : « dès que le savoir médical s’est partir de ce concept, Piore et Sabel mon-
La clinique privée, un objet de gestion non identifié 149

trent la souplesse de l’organisation indus- compétitive » (les entreprises coopèrent


trielle de petites entreprises qui coopèrent sous l’égide d’un pilote). Les membres du
dans la réalisation d’un produit (Piore et district-réseau sont donc successivement
Sabel, 1989). Ces districts, souvent d’ori- concurrents et complémentaires, auto-
gine familiale (Beccatini, 1991), correspon- nomes et interdépendants.
dent à des zones définies localement qui Ces microfirmes italiennes constituent ainsi
abritent une concentration de plusieurs des structures transactionnelles (Fréry,
petites entreprises plus ou moins intégrées 1996 ; 1997) qui peuvent servir de miroir
et spécialisées dans une des composantes aux spécificités de la clinique. Les struc-
de la réalisation d’un produit. tures transactionnelles sont des organisa-
Comme le souligne Assens, ces entreprises tions autonomes liées par des successions
se répartissent la mission de coordination de transactions plus ou moins récur-
du processus de production à tour de rôle rentes dans le cadre d’une « chaîne de
(selon les réponses des appels d’offres) sans transactions ». Dans ce sens, la clinique
qu’aucune d’entre elles ne puissent pré- privée constitue bien une chaîne de transac-
tendre à piloter de façon permanente le sys- tions. Elle lie de façon régulière et récur-
tème en raison des limites de taille et de rente plusieurs entreprises indépendantes,
capacités de production (Assens, 1997 et de plus ou moins petite taille, dans la
1998). L’obligation de sous-traiter une par- coréalisation d’une activité de service. Elle
tie du processus de production aux autres correspond aussi à cette nébuleuse, cette
PME conduit à l’élaboration d’alliances constellation par le nombre important de
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temporaires, locales, ciblées entre les micro-entreprises qui gravitent autour de la
membres du district. On peut reconnaître société d’exploitation. Enfin, l’entité « cli-
dans ce fonctionnement des caractéristiques nique » associe autonomie des unités éco-
du mode réseau : nomiques et interdépendance par le biais
– chaque district est autonome et s’ajuste des différents flux interstructures qui les
localement dans une logique clanique ; unissent.
– aucune entreprise ne peut imposer sa stra-
tégie aux autres ; IV. – LE GOUVERNEMENT
– l’accord repose sur le volontariat ; DE LA CLINIQUE
– le périmètre du clan est flou compte tenu
des spécificités des produits et des ajuste- Cette approche fait ressortir toute la diffi-
ments temporaires réalisés ; culté de la coordination des entreprises qui
– les rapports entre entreprises sont fondés construisent « l’enveloppe de la clinique
sur des relations de concurrence/coopéra- privée » posant ainsi de façon centrale la
tion. question du gouvernement de celle-ci.
Ces caractéristiques font dire à Assens que Alors que la gouvernance englobe l’en-
« le réseau des PME italiennes transite suc- semble des mécanismes qui ont pour objet
cessivement d’une forme non supervisée et de contraindre la latitude managériale
compétitive » (les entreprises répondent à (Pérez, 2003), c’est-à-dire de contrôler
l’appel d’offres et sont en concurrence) à l’exercice des droits de décision et le gou-
« une forme supervisée et non vernement de l’entreprise (Hirigoyen et
150 Revue française de gestion

Caby, 2002), le gouvernement d’entreprise tutionnelles établies. Tel patient pourra


correspond davantage à un problème de même aller consulter tel docteur à son cabi-
coordination des efforts au sein d’une orga- net situé au sein d’une clinique sans pour
nisation résolu soit de façon coercitive, soit autant avoir de relation juridique avec la
par autodiscipline (Gomez, 1996). clinique. Le caractère informel et surtout
Le gouvernement constitue dès lors « le intuitu personnae des relations médicales
mode de résolution des conflits d’intérêts » implique une difficulté à gérer la clinique
(Charreaux, 1999) qui peuvent survenir au comme une entité homogène sur un mode
sein de la clinique privée. Il se conçoit taylorien. Il faut dès lors souligner la diffi-
comme la recherche de l’adéquation et de la culté pour le directeur, souvent non méde-
convergence entre les intérêts de la clinique cin, d’élaborer, de gérer et de maintenir des
et ceux des entreprises qui gravitent autour. stratégies relationnelles avec d’autres éta-
Une des hypothèses de l’actuel mouvement blissements, partenaires ou institutions.
de restructuration de l’hospitalisation pri- Si les normes et les contraintes s’imposent
vée consiste à considérer celui-ci comme sans distinction aux hôpitaux et aux cli-
une réponse à la question de la coordination niques, la clinique gestionnaire ne peut pas
interstructure. Les restructurations corres- organiser l’activité médicale avec une maî-
pondent alors à une recherche de trise équivalente à celle de l’hôpital public
congruence entre les intérêts de la clinique du fait de l’éclatement de l’équipe médicale
et ceux des différents intervenants. Elles en une multitude de cabinets médicaux et
visent dès lors à rendre plus efficace le gou- de sociétés de regroupement. Les praticiens
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vernement de la clinique. sont des professionnels libéraux indépen-
La structure en Lego de la clinique consacre dants pour leurs actes techniques mais aussi
le pouvoir du médecin comme « marginal- dans l’organisation générale de leur acti-
sécant » selon la définition pionnière que vité, de leurs horaires de travail ou encore
Jamous a pu donner à l’occasion d’une pour la coordination de leur activité avec
étude sociologique sur le processus de déci- celle des autres spécialistes ou des salariés
sion dans la réforme des études médicales de l’établissement. Les cliniques, obligées
(Jamous, 1968). Les individus, du fait de de gérer ces contraintes et rendues respon-
leur multi-appartenance à des organisations sables par les tribunaux des manques éven-
différentes, détiennent un capital relation- tuels de l’organisation, sont conduites à
nel à même de leur donner un pouvoir exercer une forme de tutelle sur les prati-
considérable sur les zones d’incertitude. La ciens libéraux (voir encadré « Un exemple
maîtrise des interfaces entre les segments de la divergence des logiques d’action »).
organisationnels confère au « marginal- Cet exemple illustre pleinement le non
sécant » un rôle déterminant dans les pro- recouvrement des logiques d’optimisation
cessus de décision. financière entre les stratégies déployées par
Les praticiens libéraux, souvent formés au les médecins et celles de la clinique. La cli-
sein du même CHU, continuent à entretenir nique est, par construction, une organisa-
des relations professionnelles (adressage de tion complexe qui associe des praticiens
patients notamment) intuitu personnae en libéraux (rémunérés à l’acte) de plusieurs
marge, voire en dehors, des relations insti- spécialités médicales. Les praticiens factu-
La clinique privée, un objet de gestion non identifié 151

UN EXEMPLE DE LA DIVERGENCE DES LOGIQUES D’ACTION


Le docteur Guy, médecin à la clinique des Pins, constate que le nombre de patients
venant le voir en consultation est en diminution, ce qui provoque une diminution en
corollaire de son chiffre d’affaires personnel. Celui-ci est la résultante d’un volume (le
nombre de patients) multiplié par un prix (les tarifs des consultations fixés par la nomen-
clature générale des actes professionnels). Le docteur Guy, pour maintenir son chiffre
d’affaires, élève alors le prix de ses consultations en passant du secteur 1 (remboursé
entièrement par l’assurance-maladie) au secteur 2 avec dépassement d’honoraires (rem-
boursement de l’assurance-maladie selon le taux de base, et prises en charge variables
des dépassements d’honoraires par les mutuelles). Si cette disposition a été indolore
pour le docteur Guy, en revanche, la clinique des Pins a dû supporter les conséquences
financières de ce changement : la fuite de la patientèle a provoqué, en effet, une chute
immédiate du chiffre d’affaires de la clinique.

rent directement au patient sous forme moyen de dépassements d’honoraires pour


d’honoraires le prix de leur intervention et maintenir un revenu cible alors même
reversent à la clinique une partie de leurs que ces dépassements ne sont pas ou peu
revenus ainsi gagnés sous la forme d’une remboursés par les assurances et mutuelles
redevance (généralement proportionnelle des patients. Indolore pour le praticien,
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aux montants de leurs honoraires) censée cette opération est en revanche périlleuse
couvrir le coût des moyens mis à leur dis- pour la clinique dès lors que les dépasse-
position pour l’exercice de leur art. Cohabi- ments trop élevés provoquent la fuite d’une
tent ainsi au sein d’un même système deux partie de la clientèle. Le risque est d’autant
logiques d’action différentes : d’une part, plus grand que la fuite de clientèle provo-
celle des praticiens libéraux guidée par la quée par les dépassements peut inciter le
recherche d’un chiffre d’affaires maximum, praticien à augmenter encore ses dépasse-
et, d’autre part, celle de la clinique, dont le ments pour compenser la fuite, créant ainsi
résultat final est fonction d’une optimi- un cercle vicieux. Si le comportement des
sation entre le nombre de patients (chaque praticiens non associés au capital de la cli-
patient générant un chiffre d’affaires forfai- nique peut paraître économiquement
taire sous la forme d’un prix de journée) et rationnel dans un tel contexte (il ne s’agit
la nature des actes réalisés (qui génère un ni plus ni moins que d’un comporte-
chiffre d’affaires proportionnel aux ment d’optimisation des revenus sous
nombres d’actes facturés). Un tel système, contraintes), celui des praticiens-action-
qui fonctionne parfaitement tant que le naires est en revanche paradoxal puisqu’il
nombre de patients par praticien est suffi- conduit à dégrader la rentabilité d’un outil
sant, se met à dysfonctionner dès lors que, de production dont ils sont eux-mêmes pro-
faute d’un volume de patients suffisant, un priétaires. À défaut d’être capable de
praticien augmente ses honoraires au convaincre leurs actionnaires de l’irrationa-
152 Revue française de gestion

lité économique d’une telle démarche, les marginaux mais ont permis aux acteurs de
cliniques n’ont alors d’autre solution que santé de tâtonner vers la recherche de
de tenter de limiter contractuellement le mode de collaboration plus efficaces, res-
montant des dépassements, si tant est que le pectant tout à la fois les principes de la
contrat des praticiens le permette. médecine et les nécessités modernes des
organisations.
CONCLUSION Dès lors, il est permis de penser que les
transformations organisationnelles des cli-
Par les réponses qu’elles ont apportées niques préfigurent les changements aux-
tout au long de leur histoire à la probléma- quels sera, demain, confronté l’hôpital
tique de la coordination, les cliniques pri- public, et que les innovations organisation-
vées sont devenues une fabrique d’innova- nelles qui ont émergées au sein des cli-
tions organisationnelles. Les dispositifs niques constitueront un creuset dans lequel
qui ont été imaginés restent aujourd’hui les hôpitaux pourront puiser.

BIBLIOGRAPHIE
M. Aoki, O. Williamson et B. Gustafsson, The Firm as a nexus of Treaties, London, Sage
Pub, 1990.
C. Assens, « Réseau neuronal et réseaux d’entreprises », Revue française de gestion, n° 113,
© Lavoisier | Téléchargé le 10/09/2020 sur www.cairn.info (IP: 41.78.139.4)

© Lavoisier | Téléchargé le 10/09/2020 sur www.cairn.info (IP: 41.78.139.4)


mars-mai 1997, p. 5-13.
C. Assens, La dynamique des complémentarités et des conflits dans un réseau d’entreprises,
Thèse de doctorat de gestion, Université Paris 9, 1998.
G. Beccatini, “Italian Districts: Problems and Perspectives”, International Studies of Mana-
gement and Organization, vol. 21, n° 1, 1991, p. 83-90.
T. Bechu, De la clinique à l’hôpital privé, Université de Rennes, Thèse de sciences écono-
miques, 2000.
S. Bejean, Économie du système de santé : du marché à l’organisation, Paris, Economica,
1994.
G. Charreaux, « La théorie positive de l’agence : lectures et relectures », De nouvelles théo-
ries pour gérer l’entreprise du XXIe siècle, G. Koenig (coord.), Paris, Economica, 1999,
p. 61-141.
J.-P. Claveranne et C. Pascal, « Complémentarité et réseau, de la métaphore à la pratique »,
numéro spécial « réseaux », Journal d’économie médicale, vol. 19, n° 5-6, 2001, p. 331-348.
J.-P. Claveranne, C. Pascal et D. Piovesan, « Les restructurations des cliniques privées :
radioscopie d’un secteur en mutation », Revue française des affaires sociales, vol. 3, juin-
juillet 2003, p. 55-78.
F. Fréry, « L’entreprise transactionnelle », Gérer et Comprendre, 1996, p. 66-78.
F. Fréry, « La chaîne et le réseau », Dedans, Dehors : les nouvelles frontières de l’organisa-
tion, P. Besson (coord.), éditions Vuibert, Paris, 1997, p. 23-52.
P.-Y. Gomez, Le gouvernement d’entreprise, Interéditions, Paris, 1996, p. 324-239.
La clinique privée, un objet de gestion non identifié 153

L. Hartmann, Régulation, Tarification et Incitations dans le secteur hospitalier privé, Thèse


de doctorat d’économie, Université Aix-Marseille, 2000.
G. Hirigoyen et J. Caby, La gestion des entreprises familiales, Paris, Economica, 2002.
H. Jamous, Contribution à une sociologie de la décision : la réforme des études médicales et
des structures hospitalières, Copédith, Paris, 1968, p. 344-370.
M. Jensen et W. Meckling, “Theory of The Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and
Ownership Structure”, Journal of Financial Economics, vol. 3, 1976, p. 305-360.
M. Jensen, “Organization Theory and Methodology ”, Accouting Review, vol. 58, 1983,
p. 319-339.
A. Marshall, Elements of Economics of Industry, Macmillan, Londres, 1894.
C. Mathy, La régulation hospitalière, Paris, Médica Éditions, 2000.
N. Michel, La gestion des actifs humains, le cas des hommes-clés, Thèse de doctorat de ges-
tion, Université Paris 9, 1999.
D. Miller, “Configurations Revisited”, Strategic Management Journal, vol. 17, 1996,
p. 505-512.
H. Mintzberg, Structure et dynamique des organisations, Éditions d’Organisation, Paris,
1998.
Y. Morvan, Fondements d’économie industrielle, Economica, Coll. « Gestion », Paris, 1991,
p. 74-75.
M. Mougeot, Le système de santé : centralisation ou décentralisation, Economica, Paris,
1986.
© Lavoisier | Téléchargé le 10/09/2020 sur www.cairn.info (IP: 41.78.139.4)

© Lavoisier | Téléchargé le 10/09/2020 sur www.cairn.info (IP: 41.78.139.4)


M. Pauly et M. Redish, “The Not-for-Profit Hospital as a Physician as Cooperative”, Ameri-
can Economic Review, vol. 63, 1973, p. 87-100.
R. Pérez, La gouvernance de l’entreprise, La Découverte, Paris, 2003.
M. Piore et C. Sabel, Les chemins de la prospérité, de la production de masse à la spéciali-
sation souple, Hachette, Paris, 1989.
L. Rochaix-Ranson, Asymétries informationnelles et comportement médical, Thèse de doc-
torat en sciences économiques, Université de Rennes I, 1986.
J.-Y. Saulquin, La clinique en observation : formulation d’un diagnostic en relation avec l’ef-
ficacité, Université de Poitiers, IAE, Thèse de doctorat en sciences de gestion, 1995.
J. Schumpeter, Théorie de l’évolution économique, recherches sur le profit, le crédit, l’inté-
rêt et le cycle de la conjoncture, Dalloz, Paris, 2001.
D. Tscheuling, B. Helming, M. Rost et K. Huner, « La gestion hospitalière dans la recherche
en sciences de gestion en langue française et allemande », Gestion, 2000, p. 33-54.