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Le sujet : Les methodes de l’examen medical d’une malade

gynecologique

La diagnose et le traitement des maladies gynecologiques sous


beaucoup de rapports dependent de l’eclaircissement correct des donnees
de l’anamnese et de l’estimation des manifestations cliniques principales
de la maladie.
L’examen medical enclut l’etude des donnees de l’anamnese et
l’examen objectif d’une malade. En recueillant l’anamnese il faut
eclaircir :
1) les donnees de passport ( le nom et le prenom, le nom
patronimique, la situation familial, la profession, les conditions du travail
et du genre de vie ) ;
2) les plaintes (ce qui a provique la malade d’appeler le docteur)
3) les maladies subies pendant l’enfance et a l’age adulte : les
maladies gynecologiques et extragenitales. On fait attention au temps de
leurs origine, au caractere de l’evolution, aux rechutes possibles et a leur
frequence ; a l’influence sur la fonction de l’appareil reproducteur, aux
operations possibles sur les organes de la cavite abdominale etc.
4) Les maladies hereditaires parmi les parents et les proches.
5) La fonction de l’appareil reproducteur : la menstruation, la
fonction secretaire, la fonction sexuelle et la fonction reproductive.
6) La fonction du systeme urino-excreteur et du rectum.
L’interrogation se termine par l’eclaircissement de l’histoire de la
maladie presente. Il faut recueillir l’information dans l’ordre
chronologique, ce qui plus tard facilite l’analyse de l’information recue.
L’age. La pathologie gynecologique a souvent la specificite d’age. Il
y a souvent des vulvo-vaginites a l’age prescolaire ; on observe la violation
des rythmes de l’evolution sexuelle, des hemorragies juveniles dans la
periode du commencement de la menarche ; les maladies inflammatoires
des organes genitaux internes, la violation de la menstruation et de la
fonction reproductive, des tumeurs benignes de l’uterus et des ovaires ont
lieu a l’age reproductif ; il y a des hemorragies uterines dysfonctionnelles,
des tumeurs benignes et malignes du systeme sexuel dans la
premenopause ; il y a des tumeurs malignes, des abaissements, des
prolapsus de l’uterus, des vaginites seniles a l’age senile. Les conditions du
travail et du genre de vie. On eclaircie les particularites de l’activite
professionelle, l’existence des nocivites de production, ( des courants de
haute frequence, des vibrations, des substances chimiques, la radiation
penetrable etc.). Les mauvaises conditiones d’habitation ( le logement
humide peu comfortable, la refrigeration ou le surchauffage plut tot apres
des accouchements et des avortements etc ) peuvent influencer
negativement la fonction du systeme sexuel. L’alimentation. La nourriture
integrale riche en vitamines, en protides, en lipides et en glucides dans
l’enfance contribuent a l’evolution correcte d’une fillette, le
commencement opportun de la menarche et plus tard de la fonction
reproductive. Pendant l’interrogation il faut eclaircir la question de
mauvaises habitudes ( la fumerie, l’alcool, les drogues, la toxicomanie ).
Les plaintes principales des malades gynecologiques sont les
douleurs, les hemorragies, les pertes blanches et la violation de la fonction
reproductive. Les plaintes les plus frequentes sont les douleurs. Le
caractere des douleurs et leur irradiation dependent de l’etat du systeme
nerveux central (SNC). Ce symptome necessite l’analyse meticuleuse.
Pendant l’interrogation on precise la localisation des douleurs, leur
caractere, l’intensite et l’irradiation. Les douleurs plus intensives se
declarent pendant la peritonite. On peut juger de l’urgence pour porter
secours selon le caractere du symptome douloureux et de la place de
l’irradiation. Plus souvent, quand il y a une pathologie gynecologique, des
douleurs sont localisees en bas de l’abdomen, dans la region lombairo-
sacree et dans les regions inguinales. Quand il y a l’hemorragie interne, on
observe des douleurs dans le rectum, dans le vagin et dans le perinee et si
l’hemorragie est plus que 500 ml, on observe les douleurs dans la region
des clavicules. Les douleurs se declarant au milieu du cycle menstruel
peuvent etre liees a l’ovulation, et aux premiers jours des menstrues – a
l’endometriose externe. Pendant l’analyse des fonctions specifiques, on fait
attention en premier lieu a la menstruation. On precise le temps de la
manifestation des premieres menstrues, la periode, quand les menstrues
sont devenues stables, la periodicite, la duree de l’hemorragie et la quantite
du sang perdu, la date des dernieres menstrues. On precise si la
menstruation a change des le commencement de la vie sexuelle, apres les
accouchements et des avortements et pendant la maladie presente. Le
commencement de la menarche dans la region moyenne de la Russie se
passe a l’age de 12-13 ans. Le commencement plut tot peut etre lie a
l’evolution sexuelle prematuree ou a l’apparition de la tumeur hormono-
active d’un ovaire. Les premieres menstrues apres 16 ans donnent la
possibilite de croire de l’infantilisme sexuel. Le rythme sexuel de la
plupart des femmes est 28-30 jours, mais il peut etre plus court – 21-26
jours. C’est aussi la norme physiologique, mais a condition qu’ils se
repetent dans des intervalles egaux. La quantite des excretions
menstruelles change de 50 ml jusqu’a 150 ml pendant tous les jours des
menstrues. Les violations de la menstruation sont : l’amenorrhee
( l’absence des menstrues ), le syndrome hypomenstruel, la menorragie, la
metrorragie et la dysmenorrhee. L’amenorrhee peut etre physiologique
( avant les premieres menstrues – avant la menarche, dans la periode de la
grossesse et de la lactation, dans la periode climateurique ), l’amenorrhee
peut etre pathologique surgeant dans la puberte et peut etre conditionnee
par l’apparition des maladies generales et gynecologiques. Le syndrome
hypomenstruel peut se manifester dans la diminution de la quantite du sang
perdu ( moins que 50 ml pour tous les jours ), dans la diminution de la
quantite des jours des menstrues jusqu’a 1-2 ( la norme est 3-7 jours ).
La menorragie est l’hemorragie pendant la periode des menstrues.
Elle peut etre non seulement abondante, mais et plus prolongee. La
menorragie peut etre conditionnee par la violation de la capacite de
l’uterus aux contractions pendant l’endomyometrite, le myome
submuqueux et intramural de l’uterus, l’endometriose et la violation de la
fonction des ovaires ( l’anovulation, le developpement incomplet du corps
jaune periodique d’un ovaire ). La metrorragie enclut les hemorragies
acycliques. La dysmenorrhee (l’algomenorrhee) est caracterisee par les
menstrues douloureuses. Elle se rencontre pendant l’hypoplasie des
organes genitaux, la position irreguliere de l’uterus ( la retroflection
fixee ), l’endometriose et des inflammations dans l’appareil reproducteur.
La fonction sexuelle. En elucidant cette question, il faut preciser le
temps du commencement de la vie sexuelle, s’il y a des douleurs
vigoureuses ; si la malade eprouve le besoin du sexe et s’elle eprouve du
plaisir sexuel, s’elle a des douleurs pendant la vie sexuelle reguliere et des
difficultes ou l’impossibilite de l’acte sexuel, s’il y a des hemorragies de
contact.
Les douleurs peuvent etre conditionnees par l’hypoplaise des organes
genitaux, par l’existence des maladies inflammatoires, par l’existence de
l’endometriose retrocervicale. Les difficultes pendant l’acte sexuel peuvent
etre provoquees par le retrecissement cicatriciel du seuil du vagin ou par
des anomalies de l’evolution de l’appareil reproducteur. Il faut preciser les
methodes de la contraception et leur effectivite.
La fonction reproductive. On eclaircie le laps du temps du
commencement de la vie sexuelle sans contraception, dans lequel la
premiere grossese est venue, on eclaircie encore le nombre des grossesses,
leur evolution et issue. On fait attention speciale au nombre des
avortements ( intentionnels ou spontanes ), dans quels termes les
avortements ont ete faits, et s’il y avaient des complications. Les lesions
traumatiques du canal de l’enfantement peuvent par consequence etre les
causes de l’apparition des maladies de fond et precancereuses du col de
l’uterus.
La fonction secretaire. Normalement, les glandes de l’appareil
reproducteur de la femme prennent part a la secretion, affecte a
l’humectation des muqueses et au soulagement de l’acte sexuel. Elles ne
doivent pas salir le sous-vetement. S’il y a des maladies gynecologiques, la
quantite des ecoulements augmente, la couleur, l’odeur et la consistance
changent. Ils commencent a salir le sous-vetement. Les excretions
pathologiques portent le nom « la leucorrhee ». Elle peut etre provoquee
par des regions differentes du systeme sexuel. La leucorrhee vestibulaire
est plus souvent la consequence des inflammations dans les regions
superieures de l’appareil reproducteur ou dans les grandes glandes du seuil
du vagin.
La leucorrhee vaginale, qui est conditionnee par l’infection locale
(l’helminthiase ) et le corps etranger ( chez les enfants ), par les fistules
genito-intestinaux et genito-urinaires est la plus frequente. Mais, la
leucorrhee vaginale peut avoir l’origine extragenital ( le diabete, les
maladies cardiovasculaires etc ). La leucorrhee uterine est aqueuse et
abondante. Elle peut avoir le caractere purulent ou sanguinolent et plus
souvent elle est conditionnee par l’inflammation, plus rare elle est
conditionnee par l’existence d’une tumeur, des polypes etc. La leucorrhee
cervicale est dense, epaisse, elle se manifeste a l’inflammation dans le
canal du col de l’uterus. Selon le caractere elle est muqueuse et purulente.
Elle est provoquee par les lesions traumatiques du col de l’uterus pendant
les accouchements ou pendant les avortements.
Les malades gynecologiques ont souvent des violations de la
fonction de la vessie et du rectum. Cela arrive pendant les inflammations,
les proces tumoraux, les abaissements et les prolapsus de l’uterus.

Les methodes de l’examen des malades gynecologiques

1) L’examen medical objectif general :


a) l’etude des types de la constitution ( normostenique, infantile,
hypersthenique, intersexuelle, asthenique ) ;
b) les indices antropometriques : la taille, la masse du corps, la
circonference de la cage thoracique a l’expiration ; l’hauteur de la position
de bout de la grande broche du hanche, la distance entre les humerus au
niveau de grandes tubercules. Le stade du developpement de l’hypoderme
depend de la fonction des glandes endocriniennes. L’affection de la region
hypothalamique est accompagnee de l’obesite, du depot de la graisse dans
la region des articulations coxales et de 1/3 superieur de l’epaule. Quand il
y a le syndrome d’Itsenco– Cushing, l’hypoderme se depose sur le visage,
sur le tronc, sur le dos et sur le ventre, et les jambes sont minces. L’obesite
climaterique est caracterisee par le depot de la graisse sur les epaules, dans
la region de 7eme vertebre cervicale et de 1 er et 2eme vertebres pectoraux,
sur la poitrine, sur le ventre et sur les cuisses.
La distribution du tegument pileux a la signification importante
clinique. On distinque :
1) la croissance dousse des cheveux du corps du foetus. Elle
disparait dans quelques jours apres la naissance ;
2) la croissance des cheveux inherente pour les femmes et les
hommes ;
3) la croissance des cheveux, qui est typique pour les femmes ou
pour les hommes.
La croissance des cheveux depend de l’activite hormonale des
ovaires, des glandes surrenales et aussi de la sensibilite des follicules
pileux a l’effet de l’androgene. La croissance excessive des cheveux porte
le nom « l’hypertrichose », mais les cheveux se trouvent dans les places
particulieres de l’organisme feminin ; l’hirsutism est une croissance des
cheveux selon le type masculin ( le visage, le cou, le sillon interpectoral,
les areoles, la linge moyenne du ventre ; le virilisme est une manifestation
des traits typiques pour l’organisme masculin. En estimant l’etat de
l’epiderme, il faut marquer la couleur. L’existence de la depigmentation est
typique pour la violation de la fonction de l’hypophyse ( l’abaissement de
la production du melanostimuline ; et l’hyperpigmentation est conditionnee
par la violation de la corticosurrenale.
2) L’etat des organes internes est determine par l’ordre ordinaire.
La palpation meticuleuse des seins et surtout de leurs superieurs quadrants
externes est obligatoire. Outre cela, on fixe leurs dimensions, la
consistance, l’etat des areoles et des mamelons. La consistance de
l’abdomen est determine par la palpation. L’etat des muscles ( intence,
mou ), l’existence des symptomes de l’irritation du peritoine, l’existance
du liquide libre et des tumeurs. La percussion et l’auscultation de
l’abdomen sont obligatoires.
3) Les examens gynecologiques speciaux :
a) Ils commencent par l’examen des organes genitaux externes,
par la fixation du degre de la manifestation et du type de la croissance des
cheveux sur le pubis et sur les grandes levres ; par l’etat du perinee,
l’existance des cicatrices et des ruptures du perinee ; l’etat de la gente
vulvaire ( ouverte, serree ) ; l’abaissement des parois vaginales. Quand on
ouvre les petites levres on fait attention a la couleur du seuil du vagin, a
l’etat de l’uretre, des canaux para-uretraux et des canaux excreteurs de
grandes glandes vestibulaires. On fait attention a l’etat de l’anus
(l’existence des fissures anales, des noeuds hemorroidals).
b) L’examen du col de l’uterus avec le speculum vaginal donne la
possibilite de determiner l’etat du vestibule externe (l’existence des
ruptures ), il donne aussi la possibilite de determiner l’existence des
tumeurs precancereuses.
c) L’exploration vaginale donne la possibilite de determiner la
capacite du vagin, l’existance des cicatrices et des exostoses du bassin
osteal, la profondeur des culs-de-sac du vagin, la consistance du col de
l’uterus, les dimensions, la position et la consistance de l’uterus et sa
mobilite. Il faut utiliser l’exploration recto-vagino-ventro-pariental, s’il y a
une tumeur dans le petit bassin. On pose le medius dans le rectum, l’index
– dans le vagin, et la main gauche est posee sur la paroi abdominale
anterieure. Cette exploration donne la possibilite non seulement determiner
l’etat de l’uterus et des annexes, mais palper le parametrium et la poche
derniere de Duglas. En terminant l’examen bimanuel on peut sonder la
cavite de l’uterus par la sonde boutonnee (determiner la longueur,
l’existence de la deformation de la cavite sous le noeud muqueux, la
longueur du col de l’uterus et l’occlusion possible du canal cervical).
d) Si on suppose l’existance de l’exsudat a l’abdomen, on peut
faire la ponction de l’abdomen par le cul-de-sac arrier du vagin. Cette
methode diagnostique est faite sous l’anesthesie local ( la solution (0,5%)
de la novocaine (2-3 ml) avec l’aiguille grosse dont la longeur est 10-12
sm.
On peut faire la colposcopie simple ou elargie ou la biopsie
simplexe ou elargie, s’il y a une pathologie du col de l’uterus. Le curettage
separe du canal du col de l’uterus et de la cavite de l’uterus donne la
possibilite de determiner l’existance d’une pathologie de l’endometre. La
biopsie de l’endometre peut etre faite a l’aide du seringue de Braun ou de
la curette .Otre cela, les maladies de fond et precancereuses du col de
l’uterus et les stades initiaux de la croissance maligne peuvent etre reveles
par l’analyse cytologique sur les cellules atypiques (CA).
Pour determiner la fonction des ovaires on utilise largement les tests
de la diagnose fonctionnelle ( la mensuration de la temperature basale, la
cytologie du frottis vaginal avec le compte de l’indice cariopycnotique, le
symptome de la pupille, le symptome de la tension du mucus cervical, le
symptome de la feuille de la fougere, la biopsie de l’endometre ).
Quand on etudie la permeabilite des trompes uterines, on utilise :
1)l’insufflation tubaire ;
2)l’hydrotubation kymographique ( on insere la solution coloree dans
la cavite de l’uterus sous la tension de 180 mm a l’aide de l’appareil
special ;
3)l’hysterosalpingographie avec la substance de contrast
hydrodissoluble ;
4)la chromohydrotubation liee avec la laparoscopie diagnostique.
Les proces inflammatoires sont les contre-indications pour ces
explorations.
Pour explorer l’etat de l’uterus et de ses annexes on utilise les
methodes radiographiques : la pneumopelvigraphie, la gynecographie
(l’hysterosalpingodraphie sur le fond du pneumoperitoine), la
phlebographie uterine. Dans les buts diagnostiques on utilise les methodes
endoscopiques modernes : la cervicoscopie, L’hysteroscopie, la
peritoniscopie. L’utilisation de la radio ( la radioscintigraphie
transabdominale et transvaginale ) donne de larges possibilites
diagnostiques. La laparotomie diagnostique est permise, si toutes les
methodes utilisees n’ont pas permis de poser le diagnostic correct.
Pour reveler les raisons de la violation de la menstruation et du degre
de l’affection de l’appareil regulatoire, on utilise les epreuves hormonales.
Dans ces buts on fait les epreuves stimulant et accablant la fonction des
chainons separes du systeme de la regulation du cycle reproductif.
L’epreuve a l’hormone releasing gonadotrope est faite , quand on
suppose l’affection de l’hypophyse ( a l’amenorrhee ). L’amenorrhee de la
genese centrale est conditionnee par l’affection de l’hypothalamus, si
l’epreuve a l’hormone-releasing montre la fonction normale.
On fait l’epreuve a l’hormone folliculostimulante pour determiner
l’etat fonctionnelle des ovaires. La synthese de l’hormone du corps jaune
periodique redouble apres sa position.
Les resultats negatifs de l’epreuve attestent l’hypoplasie primaire des
ovaires. On utilise les epreuves a la progesterone pour reveler
l’amenorrhee de la forme uterine. L’epreuve est positive, si on obtient
l’hemorragie menstruelle apres l’introduction de la progesterone (2,5%)
pendant 4-6 jours.
On fait l’epreuve aux oestrogenes et a la progesterone pour exclure
l’amenorrhee uterine.
L’epreuve avec A.C.T.H. (hormone adrenocorticotrope) est faite
pour determiner l’etat fonctionnel de la corticosurrenale. L’introduction de
l’hormon adrenocorticotrope pendant 2 jours par 40 unites provoque
l’augmentation de 17-cetosteroides dans l’urine nycthemenal, s’il y a une
genese surrenalienne de la maladie.
La consultation medico-genetique est indiquee, quand il y a des
supcons sur la pathologie genetique. Cette etude est appliquee aux malades
avec le retard du developpement sexuel, le syndrome adreno-genital,
l’amenorrhee primaire etc.
Les questions de controle

1) Comment faut-il commencer l’interrogation d’une malade ?


2) Quelles questions de la profession faut-il poser a une malade ?
3) L’indice infecteux, qu’est-ce que c’est ?
4) Quelles infections infantiles peuvent faire mal a l’appareil
folliculaire des ovaires ?
5) De quelles maladies hereditaires des parents faut-il savoir, quand on
recueillir l’anamnese ?
6) L’appareil reproducteur feminin, qu’est-ce que c’est ?
7) A quel age selon la norme commence la menstruation ?
8) La fonction secretaire, qu’est-ce que c’est ?
9) Le cycle menstruel, qu’est-ce que c’est ?
10) Les menstrues douloureuses, quel nom portent-elles ?
11) Les maladies des glandes fermees ( la glande thyroide, les glandes
surrenales ), influent-elles la menstruation ?
12) Dans quelle periode du cycle menstruel observe-t-on le syndrome de
la pupille ?
13) Les tests de la diagnose fonctionnelle, qu’est-ce que c’est ?
14) Dans quels buts utilise-on les epreuves hormonales dans la
gynecologie.
15) Quelles epreuves hormonales sont faites, quand-on eclaircit les
raisons de l’amenorrhee ?
L’augmentation de quelle hormone peut-on reveler par l’analyse de l’urine
nycthemerale aux 17-cetosteroides ?