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RAPPORT D’ACTIVITES DU SITE

MOIS :…………………………………………………………….ANNEE :………………………………………………………………………………………..............


PROVINCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ZONE DE SANTE :…………………………………………………………………..AIRE DE SANTE :……………………………………………………………
SITE DE SANTE :………………………………………………………VILLAGE :……………………………………………………………………………………..
POPULATION DE L’AS :………………………………………HABITANTS POPULATION DU SITE :…………………………………HABITANTS
Moins de 5 ans 5 ans et Plus TOTAL
1. TOTAL NC AU SITE
M F M F
– NC Site/AS
– NC Site/HAS
– NC Site/HZS
– Nombre d'enfants enregistrés à l'Etat Civil
– Décès au site
2. Plaintes
– Fièvre
– Diarrhée
– Toux/Rhume
– Signe d’orientation (Signe de Danger/Signe d’Alerte/Signe de
malnutrition Agui Sévère/Autres signes)
– Fièvre + Signe d’Orientation
3. Evaluation pour Classifications des Cas
– Nombre de cas de Comptage des mouvements respiratoires
– Nombre de cas de TDR réalisés
– Nombre de cas de PB réalisés (MUAC)
4. Classifications maladies
– Pneumonie
– Toux ou Rhume
– Fièvre (TDR négatif)
– Paludisme/Malaria (TDR positif)
– Cas suspect de Paludisme/Malaria (TDR non disponible)
– Diarrhée
– Malnutrition Aiguê Sévère
5. Prise en Charge
– Nombre de cas de Paludisme/Malaria traités avec ACT
– Nombre de cas de Fièvre (TDR négatif) traités avec
– Paracétamol
– Nombre de Cas suspects de Paludisme traités avec
– Nombre de Cas de Diarrhée traités avec SRO et Zinc
– Nombre de Pneumonie traités avec Amoxycilline dispersible
– Nombre de cas de Toux ou Rhume Traités avec Miel ou Jus
– de citron dilué
Statut nutritionnels des enfants
– Nombre d'enfants de 6 mois à 59 mois avec PB sur la bande ROUGE
8. Orientation
– Nombre des cas Orientés
– Nombre de cas d'Orientation Recours au site
9. Supervision et suivi
– Nombre de supervision de l'IT au SITE
– Nombre de supervision du BCZS au SITE
– Nbre de réunion tenue avec la COMMUNAUTE
10. Planification familiale
– NC PF
– AC PF
Quantité Quantité
Nbre de jours Quantité
N Quantité Perdue Disponible à
Médicaments de rupture de Disponible à consommée
° (perimé, la fin du
Stock au SITE la fin du mois
altéré ) mois
1 SRO (Sachets)
2 Zinc Co
3 Amoxycilline dispersible (Co 250 mg)
4 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
25/67.5 mg (Nourrissons)
5 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
50/135
6 Artesunate + amodiaquine (ASAQ)
100/270
7 Artesunate suppositoire 50mg
8 Artesunate suppositoire 200mg
9 Arthemeter+ lumefantrine 20/120mg
10 Paracétamol 500mg
11 Paracétamol 100mg
12 Mebendazole (Co de 100 mg)
13 Mebendazole (Co de 500 mg)
14 Pillule orale progestatif (POP)
15 Contraceptif oral combine (COC)
INTRANTS

1 Gants Jetables
2 Préservatif Masculin
3 Préservatif Féminin
4 Colliers
5 Fiches PEC (Fiche de Prise en charge)
6 TDR (Test de Diagnostic Rapide
7 Paludisme)
8 Canevas de rapport mensuel
9 RUMER
10 Poubelle
11 Minuteur
12 Balance
13 MUAC
14 Colliers
Fait à …………../……./20……

Noms et Signature Des RECOISTES Noms de l’IT